Syphilis : du diagnostic au traitement

CNR Syphilis
Laboratoire Départemental de Seine-Saint-Denis
Conseil Général de Seine-Saint-Denis
41, Avenue de Verdun
93140 Bondy
Laboratoire Associé
Service de Dermatologie – Vénéréologie
Hôpital Cochin – Pavillon Gustave
8, rue Méchain – Etage 4, porte 405
75014 Paris
Dr. Anne BIANCHI
23/06/2009
Pr. Nicolas DUPIN / Dr. Philippe GRANGE
Laboratoire départemental 93
CNR syphilis
SYPHILIS : histoire naturelle et traitement en fonction
de la phase de latence
ou bien de la phase clinique
séroconversion
Chancre
Syphilis
primaire
10-90 jours
post
infection :
21 jours
Latente précoce < 1 an
Syphilis secondaire
dans 1\3 des cas
Latente tardive > 1 an ou que l’on ne
peut pas dater
Syphilis tertiaire dans
10% des cas
> 1 an
1 an
1
1
2
3
Benzathine pénicilline G injection IM de 2,4
Millions d’unités
Tests de diagnostic sérologique
VDRL : Veneral Disease Research Laboratory
RPR : Rapid plasma reagin
TNT
Test Non Tréponémique
TT
Test
Tréponémique
TPHA : Treponema Pallidum Hemagglutination Assay
TPPA : Treponema pallidum Particle Agglutination test
FTA ABS : Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test
EIA : Enzymoimmunoassay
Elisa : Enzyme-linked immunosorbent assay
WB : Western Blot
ILA : Immunoline assay
IB : Immuno Blot
TPI treponema pallidum immobilisation =
test de Nelson qui ne se fait plus
TNT CLASSIQUES PEU
COUTEUX
VDRL-RPR
Encore incontournable
Lecture subjective : en France (CQN) 10 à
15% des biologistes rendent un résultat faux
positif lorsque le TPHA est positif
Non automatisable
Pas de traçabilité
TT CLASSIQUES PEU
COUTEUX
TPHA
FTA -Abs
TPHA problèmes de sensibilité et
spécificité inter lot (réactovigilance)
Rarement automatisé
Pas de traçabilité
De moins en moins utilisé
Lecture subjective
Diagnostic biologique en FRANCE
LESION
non
oui
Fond Noir
POSITIF
TNT(VDRL) et TT(TPHA)
Réactions
négatives
En cas de suspicion clinique
syphilis précoce traitement
et contrôle sérologique 2
semaines après
Discordants
Confirmer une syphilis débutante,
un faux positif (VDRL positif), une
cicatrice sérologique (TT positif)
par un contrôle sérologique
à au moins 2 semaines
Traitement
Réactions
Positives
Titrage et second TT
Réactions
Positives
Traitement
Le diagnostic de syphilis doit être systématiquement
évoqué devant:
une ulcération génitale, buccale ou anale
chancres primaires typiques
Section-MST-SIDA
Diagnostic biologique de certitude
Détection directe de T.pallidum
• Microscope à fond noir (1909)
• IFD-TP (1960)
• Hybridation moléculaire DNA
• PCR
Sérologies
• Négatives
• Dissociées
Détection directe de T.pallidum
(Microscope à fond noir)
• Diagnostic
immédiat et
traitement
• Pas de transport
possible
• Peu sensible sur
lésion traitée
• Non spécifique dans
la bouche
Cibles :
Lipoprotéine 47-kDa
T. pallidum
Glycoprotéine B
HSV
ARNr 16S
H. ducreyi
295 lésions génitales
Faux positifs M-PCR ??
Éruption cutanée de la syphilis secondaire
pouvant mimer une toxidermie ou une virose
Section-MST-SIDA
Lésions buccales évocatrices de
syphilis secondaire:
- plaques fauchées
- érosions
- perlèche unilatérale
Section-MST-SIDA
Syphilis secondaire :
diagnostic sérologique
• Marqueurs sériques : titres très
élevés
TT (TPHA, ELISA..) et TNT
(VDRL…) au plafond
Syphilis tertiaire
• Marqueurs sériques : ré-ascension
des anticorps à titre variable
• Est-il possible d’avoir une syphilis
tertiaire avec un VDRL négatif?
Personnes à risque
Recommandations pour le
dépistage de la syphilis par
la Haute Autorité de Santé.
2007
Suspicion de syphilis congénitale
Dépistage systématique chez la
femme enceinte
Personnes à risque :
1. signe clinique évocateur
2. comportement sexuel à risque
SYPHILIS
homosexuels VIH+ ou –
hétérosexuels avec partenaires multiples inconnus
infection sexuellement transmissible
3.Migrants? Prisonniers?
• la syphilis touche presque exclusivement
les homosexuels masculins dont beaucoup sont infectés
par le VIH (48.6%)
•La syphilis est une maladie hautement contagieuse,50 à 75 % de
transmission, à partir des lésions primaires (chancre génital, anal,
buccal, ces 2 derniers passant le plus souvent inaperçus)
ou secondaires (plaques muqueuses buccales, génitales et anales).
La contamination peut donc se faire
lors de tous rapports sexuels y compris la fellation
Syphilis latente précoce :
diagnostic sérologique
• Marqueurs sériques : titres très
élevés
TT (TPHA, ELISA..) et TNT
(VDRL…)
Problème des recontaminations avant
négativation du VDRL
• La recherche d’IgM n’apporte rien
• Proposer de suivre régulièrement
la sérologie surtout le VDRL
SYPHILIS
Dépistage systématique chez la
femme enceinte
POPULATION à prévalence = 0.005 % (femme enceintes)
pour un nombre de 1.000.000 dépistages faits par an
Nomenclature
JO 11 octobre 2005
• Dépistage : B20
2 réactions VDRL ou RPR et TPHA ou
EIA ou FTA abs
• Titrage : B40 (non cumulable avec le B20) en cas de
réaction positive ou dissociée sur
chaque réaction
TT répondant mieux aux
normes de qualité
EIA
Adapté aux grandes séries. Réalisation et
lecture automatisée (CTS). Traçabilité
Spécificité de 98% {afssaps 2005} à 100%
{afssaps 2005} {MHRA 2004}
Sensibilité de 94 à 100% {afssaps 2005} {MHRA
2004}
Strategies de dépistage
• Royaume Unis : TT en première intention
• Etats Unis : TNT en première intention
Dépistage chez la femme
enceinte
Stratégie actuelle
5 300 000 €
X3
EIA à la place du TPHA
15 700 000 €
Sérologie tréponémique : faux positifs
VDRL (1% en France)
• Transitoire : grossesse, MNI,
tuberculose, toxoplasmose,
paludisme, varicelle,
Mycoplasma pneumoniae,
borrélioses….
• Chronique : maladies autoimmunes (LED,
sclérodermies…)
dysprotéinémies (myélomes,
Waldenström... )…
Faire une recherche d ’anticorps
antiphospholipides : la présence de
ces anticorps est associée à un
risque thrombotique augmenté et à
la survenue d ’avortements à
répétition
TPHA
• Souvent transitoire et d ’origine
non identifiée
• Réaction croisée avec la maladie
de
Lyme
(rare),
la
lèpre
lépromateuse…
FTA-abs
• Réaction croisée avec la maladie
de Lyme
• Présence de facteurs rhumatoïdes
• Présence d ’anticorps anti-DNA
POPULATION à prévalence = 0.005 % (femme enceintes)
pour un nombre de 1.000.000 dépistages faits par an
(50 cas dans cette population)
Dans les populations ou la
prévalence est faible même
un tests très spécifique à une
VPP faible et tout résultat
positif doit être confirmé par
tests de confirmation
Nomenclature
JO 11 octobre 2005
• Dépistage : B20
2 réactions VDRL ou RPR et TPHA ou EIA ou FTA abs
• Titrage : B40 (non cumulable avec le B20) en cas de réaction
positive ou dissociée sur chaque réaction
• Test de confirmation des IgG : B180
par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG
• En cas de sérologie positive recherche des IgM B60
• Test de confirmation des IgM : B180 par immunoempreinte ou immuno-blot IgG
Cryofracture en microscopie électronique
Analyse par Western blot
des
protéines membranaires
Tp47
bmp
Ultrastucture de T.
pallidum
- membrane externe (OM)
- membrane cytoplasmique (CM),
- fine couche de peptidoglycanna (pg)
- flagelles periplasmique (Ef).
Immuno-empreinte syphilis
streptavidine
Niveau 3+
Niveau 1+
Niveau + ou TpN47
TpN17
TpN15
TmpA
NEGATIF
POSITIF
Antigènes recombinants :
protéines immunodominantes
de la membrane
Peptide synthétique :
protéine trans-membranaire
INDETERMINE
Recherche d’IgM
• Bien documentée dans la syphilis fœtale et
néonatale
• Manque de sensibilité et spécificité du WB
ou de l’ ELISA
• Performances s’améliorent
Rawstron and all. Evaluation of a Treponema pallidum-specific IgM enzyme immonoassay and Treponema
pallidum western blot antibody detection in the diagnosis of maternal and congenital syphilis. Sex. Transm
Dis 2004 ; 31 (2) : 123-6
La PCR ou la sérologie ne peuvent
toujours pas différentier les
tréponématoses
T. pallidum pallidum
T. pallidum pertenue
T. pallidum endemicum
T. pallidum carateum
Syphilis
Yaws
Bejel
Pinta
Peut-on faire la différence entre
une syphilis active et une syphilis
bien traitée?
• Détection de T. pallidum
dans le sang
41% sensibilité
• Cible gène
tp47
• Nested-PCR
• Cible : bmp (39-kDa membrane protein)
Acute symptomatic neurosyphilis
Chronic neurosyphilis
Test d’avidité des IgG de T.
pallidum
• Une étude
• Les premiers résultats montre qu’avant 4 à
5 mois il existe une différence entre
syphilis primaire et latente précoce.
• Au delà de 5 mois on ne peut différencier
une syphilis active d’une syphilis
correctement traitée
Schmidt B. Affinity maturation of specific immunoglobulin G antibodies in syphilis serology. 22nd IUSTIEurope. Int Journal of STD and AIDS Vol 17 Supplement 1 2006
TT de diagnostic rapide
TDR
AU LABORATOIRE SUR SERUM
Adapté au résultats coup par coup, mais
lecture subjective. Pas de traçabilité
Spécificité de 93 à 98 % {WHO 2003}
Spécificité de 94 à 98 % {afssaps 2005}
Sensibilité de 84 à 97 % {WHO 2003}
Sensibilité de 76 à 98 % {afssaps 2005}
Conclusions :
il nous manque des marqueurs
fiables pour
 Différencier avec certitude une syphilis
latente d’une cicatrice sérologique
 Différencier la syphilis des
tréponématoses endémiques
Traitement
Faisceaux d’arguments cliniques et
biologiques
Donner un « certificat » au patient
SYPHILIS
Bien qu'un diagnostic basé sur des données purement historiques soit toujours discutable, il est fort
probable que les personnages historiques suivants - classés par leur date de naissance - aient été
victimes de la maladie. Les personnes signalées par une typographie en gras ont soit fait part de
leur maladie dans leur journal intime, soit été formellement identifiés comme malades.
•1451 Christophe Colomb
•1470 Charles VIII de France
•1471 Albrecht Dürer
•1485 Hernán Cortés
•1491 Henri VIII d'Angleterre et cinq de ses épouses
•1492 le pape Alexandre VI
•1494 François Ier de France
•1516 Marie Ire d'Angleterre, fille d'Henri VIII
•1530 Ivan le Terrible
•1533 Élisabeth Ire d'Angleterre
•1537 Édouard VI d'Angleterre fils d'Henri VIII
•1606 William Davenant
•1756 Wolfgang Amadeus Mozart
•1769 Napoléon Ier
•1770 Ludwig van Beethoven
•1774 Meriwether Lewis
•1782 Niccolò Paganini
•1797 Franz Schubert
•1797 Gaetano Donizetti
•1797 Heinrich Heine
•1809 Abraham Lincoln
•1809 Charles Darwin
•1809 Edgar Allan Poe
•1818 Mary Todd Lincoln
•1810 Robert Schumann
•1821 Fedor Dostoïevski
•1821 Charles Baudelaire
•1828 Léon Tolstoï
•1832 Edouard Manet
•1844 Friedrich Nietzsche
(diagnostic contesté)
•1848 Paul Gauguin
•1864 Henri de Toulouse-Lautrec
•1868 Scott Joplin
•1870 Lénine
•1880 Gustave Flaubert
•1879 Joseph Staline
•1882 James Joyce
•1889 Adolf Hitler
•1891 Henry Miller
•1899 Al Capone
•1909 Howard Hughes
•1850 Guy de Maupassant
et un certain nombre d'actrices
•1853 Vincent Van Gogh
qu'il fréquenta
•1854 Arthur Rimbaud
•1854 Oscar Wilde
•1856 Woodrow Wilson
•1862 Georges Feydeau
•1911 Randolph Churchill
•1928 Idi Amin Dada
•1932-1972 Les patients de
l‘étude Tuskegee sur la syphilis