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Les infections sexuellement transmissibles
Chapitre 12
I) Epidémiologie
250 millions de personnes / an dans le monde sont touchées par les IST.
Les conséquences ne sont pas négligeables : les IST engagent le pronostic fonctionnel (stérilité
post-salpingite) et le pronostic vital (SIDA).
Les co-infections sont fréquentes ; les micro-organismes transmissibles par voie sexuelle qui
n’induisent pas de symptômes génitaux sont importants : hépatite B, VIH.
Les facteurs de risques sont variés : âge, multiplicité des partenaires sexuels, homosexualité
masculine, toxicomanie.
II) Circonstances de découverte des infections génitales basses
Signes évocateurs :
Homme : écoulement urétral, brûlure urétrale, balanite, balanoposthite.
Femme : leucorrhée, prurit, douleur spontanée, cervicite.
Pour les deux sexes : ulcération génitale, adénopathies, anorectite (proctite), végétation
vénériennes, examens systématique.
Signes associés parfois trompeurs :
Homme : hématospermie, phimosis, complication loco-régionale (épididymite, prostatite,
orchite).
Femme : dyspareunie, œdème vulvaire, complication loco-régionale (endométrite, salpingite,
syndrome inflammatoire pelvien, pelvipéritonite).
Pour les deux sexes : syndrome urétral (brûlure mictionnelle, dysurie, pollakiurie, leucoyturie
entre 103 et 105/ mm2) cystalgie à urines claires (mêmes signes cliniques dans leucocyturie).
III) Principales localisation extra génitales des MST (sauf syphilis)
Localisation, lésion
Œil
Conjonctivite
Ulcération cornéenne
Bouche, lèvre, pharynx
Chancre
Pharyngite
Peau
Eruption maculopapuleuse
Erythème polymorphe
Agent pathogène
N Gonorrhoeae, C Trachomatis
H Simplex
N Gonorrhoeae
C Trachomatis
N Gonorrhoeae
H Simplex, C Trachomatis
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Capsule hépatique
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Articulation
Arthrite suppurée
Arthrite réactionnelle
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Méninges
Méningite lymphocytaire
Méningite purulente
Cœur
Endocardite
Rein
Lithiase urinaire
C Trachomatis, N Gonorrhoeae
N Gonorrhoeae
C Trachomatis
U Urealycum, N Gonorrhoeae
H Simplex
N Gonorrhoeae
N Gonorrhoeae
U Urealycum
IV) Comment mieux les diagnostiquer et les traiter ?
1- Evoquer une MST devant des signes évocateurs :
 D’infection génitale basse ou haute.
 De diffusion extra-génitale de l’agent infectieux.
2- Toute suspicion de MST doit être confirmée :
 Pour redresser un diagnostic ou une antibiothérapie.
 Pour suivre l’épidémiologie des MST.
3- Les traitements anti-infectieux ne suffisent pas :
 L’importance des règles d’hygiène.
 Contrôle biologique de la guérison.
 Dépistage des partenaires.
4- Importance de la connaissance épidémiologique de la prévention des MST.
V) Règles associées au traitement des MST
Microbiologiques
Prélèvement avant thérapeutique anti-infectieuse.
Vérification microbiologique de la guérison.
Epidémiologiques
Traitement du ou des partenaires.
Abstinence ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et après vérification microbiologique
de la guérison.
Recherche d’infection(s) associée(s) par sérologie : syphilis, infection à VIH, hépatite B.
1) Urétrites, cervicites
Chlamidia Trachomatis.
Neisseria Gonorrhoeae.
-
Sont les agents les plus fréquemment en cause en France.
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-
Sont associés dans 15% des cas.
a) Chlamydia Trachomatis
Bactériologie
 Bactérie a parasitisme intracellulaire.
 Strictement humain.
 Largement rependue (10à 20 % de la population mondiale).
 Inhibe la fusion phagosome-lysosome.
 Cycle de réplication à l’intérieur du cytoplasme des cellules hôtes.
 Forment des inclusions caractéristiques à l’intérieur des cellules hautes.
 Tropisme marqué pour les épithéliums génitaux et oculaires
Manifestations cliniques
Chez l’homme :
- Urétrite subaiguë.
- Ecoulement peu abondant, clair, à renforcement matinal, peu douloureux :
 30% asymptomatique.
 25% gène urétrale ou pelvienne.
 20% goutte matinale isolée.
 3 à 10% urétrite aiguë à incubation courte.
- Complications loco-régionales :
 Prostatites.
 Epididymites.
 Rétrécissements urétraux.
Chez la femme :
- Cervicite latente.
- Le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite.
- Parfois :
 Leucorrhée sanguinolente.
 Syndrome dysurie-pollakiurie.
 Cystite à urines claires.
 Révélée par une complication de type :
o Salpingite (avec risque de stérilité tubaire, de grossesse
ectopique, de douleurs pelviennes).
o Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Manifestations cliniques extra-génitales
Contamination pharyngée : souvent asymptomatiques.
Contamination anale : asymptomatique, ano-rectites.
Autres (conjonctivite, érythème polymorphe).
Diagnostic biologique
Mise en évidence du germe :
- Recherche de la bactérie par grattage cellulaire = frottis.
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-
Urètre chez l’homme.
Urètre et endocol chez la femme.
Diagnostic sérologique :
- Recherche d’anticorps dirigé contre la bactérie dans le sérum.
- Technique le plus sensible.
- Séroconversion témoigne d’une primo-infection.
b) Neisseria Gonorrhoeae
Bactériologie
- Diplocoques à cocci à gramm négatif.
- Très fragile, nécessitant des milieux riches pour être cultivé.
- Strictement humain.
- Largement répandue (10 à 20% de la population mondiale).
- Position intra-cellulaire.
Epidémiologie
2ème cause d’urétrite en France.
Manifestations cliniques
Chez l’homme :
- Urétrite aiguë.
- Ecoulement purulent, jaunâtre, brûlures mictionnelles +/- balanite.
- 6% porteurs asymptomatiques.
- 5% forme subaiguë.
- Complications loco-régionales :
 Prostatites.
 Epididymites.
 Rétrécissements urétraux.
Chez la femme :
- Cervicite.
- Le plus souvent asymptomatique (60 à 90%).
- Signes frustres :
 Leucorrhées jaunâtres non douloureuses.
 Vulvo-vaginite.
- Complications de type :
 Locales = bartholinite.
 Loco-régionales = endométrite, salpingite, pelvipéritonite, Fitz-Hugh-Curtis.
Manifestations cliniques extra-génitales
Contamination pharyngées et anorectales souvent asymptomatiques.
Conjonctivite : exceptionnelle chez l’adulte, prévenue chez le nouveau-né par collyre Nitrate
d’argent
Gonococcémie : fièvre, signes cutanée, signes articulaires.
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Diagnostic biologique
Mise en évidence du germe +++ :
- Recherche de la bactérie par écouvillonnage.
- Méat et urètre chez l’homme.
- Endocol et orifice glandulaire (Bartholin) chez la femme
- Mise en évidence de cocci à gram négatif à l’examen direct.
- Intérêt de la culture pour isoler la bactérie et réaliser un antibiogramme.
2) Ulcérations cutanéo-muqueuses
Ulcération : perte de substance au niveaux cutané ou muqueux.
Chancre : ulcération consistant une porte d’entrée d’une maladie qui peut diffuser dans tout
l’organisme.
Herpes Simplex Virus type 2.
Treponema Pallidum.
Haemophylus Ducreti.
-
Sont les agents les plus fréquemment en cause en France.
a) Herpes Simplex Virus type 2
Manifestations cliniques
Chez l’homme : balanite, balanoposthite, urétrite, anorectite.
Portage asymptomatique très fréquent.
Chez la femme : vulvite bulbeuse et douloureuse.
Svt accompagné de fièvre, d’adénopathies inguinales.
Svt récurrentes.
Virologie
Virus à ADN enveloppé très fragile.
Strictement humain.
Transmissions par contacts cutanéo-muqueux directs.
Propagation le long des troncs nerveux vers la peau.
Diagnostic biologique
Culture virale à partir d’un écouvillon mais peut d’intérêt.
Sérologie inutile.
Diagnostic avant tout clinique.
Ttt
Zovirax * ou Zelitrex *
10j lors de la primo-infection.
5j lors des récurrences.
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b) Treponema Pallidium
Bactériologie
Strictement humain.
Bactérie.
Transmission par contact vénérien.
Responsable de la syphilis primaire, secondaire et tertiaire.
Manifestations cliniques de la Syphilis primaire
Chancre :
- Apparition après incubation de 3 semaines.
- Indolore, unique, bien limitée, lisse, reposant sur une base indurée.
Adénopathie satellite :
- Inguinale, uni ou bilatérale, non inflammatoire (indolore et froide).
Cicatrisation en 1 mois mais persistance de l’induration et de l’adénopathie.
Evolution vers la syphilis secondaire.
Manifestations cliniques de la Syphilis secondaire
Dissémination bactériémique de la maladie.
Expression cutanée prédominante.
Polymorphisme des signes cliniques.
Diagnostic différentiel difficile (dermite séborrhéique, psoriasis, varicelle, toxidermie …).
Roséole :
- Avec collier de vénus -> 1ère floraison.
- Eruption non prurigineuse, souvent discrète, avec intervalle de peau saine.
Syphylides :
- 2ème floraison .
- Papules squameuses diffuses prédominantes au niveau palmo-plantaires et du tronc.
Alopécie :
- En clairière.
- Disparition spontanée mais évolution vers la syphilis tertiaire.
Diagnostic
Mise en évidence de l’agent à partir d’un prélèvement de sérosité au microscope à fond noir.
Sérologie.
A qui proposer systématiquement une sérologie syphilitique ?
En cas de suspicion clinique de syphilis.
Devant toute MST.
En cas de contage récent ou ancien (partenaire infecté).
Régulièrement en cas de sexualité a risque.
c) Haemophilus Ducreyi
= chancre mou.
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Dû à un bacille à gramm négatif.
Incubation courte 4 à 10 jours.
Manifestations cliniques
Ulcérations multiples, douloureuses non indurées, sales.
Adénite inguinale inflammatoire pouvant se fistuliser.
Diagnostic
Direct à partir du prélèvement par grattage des berges de la lésion.
Importance de la culture pour adapter le ttt antibiotique.
Ttt minute
Utilisation des fluoroquinolones ou des C3G (IM).
Prévention +++
Prévention primaire :
- Diminution du nb de partenaires sexuels.
- Utilisation de préservatifs.
Prévention secondaire :
- Dépistage et ttt précoce des sujets infectés et de leur partenaire.
- Importance du dialogue entre le patient et le médecin concernant les pratiques sexuelles et
leurs risques.
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