Les déformations restrictives
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Diapo 1 CHIRURGIE DU RACHIS Indications et évolution des techniques Pierre ROUSSOULY Lyon Octobre 2003 Diapo 2 Les scolioses Les déformations scoliotiques ont la réputation d’altérer la fonction ventilatoire. Dans la plupart des cas - scolioses idiopathiques ou dégénératives il n’en est rien. Diapo 3 Les déformations restrictives Les seules scolioses qui ont un risque d’insuffisance ventilatoire restrictive sont les scolioses thoraciques graves. Diapo 4 Les déformations restrictives • Angulation > 90° • • • Déformation majeure du thorax Gibbosité aiguë Raideur costale Diapo 5 Les déformations restrictives Scolioses restrictives • Anciennes scolioses idiopathiques infantiles • Congénitales • Recklinghausen • Marfan Diapo 6 Les déformations restrictives Cyphoses Mal de Pott Spondylarthrite ankylosante Diapo 7 Maladies neuro-musculaires avec insuffisance respiratoire associée à une scoliose • • • • • IMC Tétraplègie Spina bifida Polyomyélite Myopathie Diapo 8 Les déformations restrictives Objectifs du traitement chirurgical 1. Stopper l’évolution déformante 1. Améliorer la déformation 1. Améliorer la ventilation ? Diapo 9 Les déformations restrictives Objectifs du traitement chirurgical Améliorer la ventilation ? – Amélioration du volume thoracique ? – Amélioration du jeu costal ? – Amélioration certaine du jeu diaphragmatique (colonne lombaire ouverte, abdomen déplié) Diapo 10 Les maladies neuro-musculaires • L’insuffisance respiratoire est suspectée mais souvent non mesurable (patient non coopératif) • La fonction ventilatoire est altérée par le problème paralytique mais il y a une déformation scoliotique associée • La déformation peut, peu à peu, aggraver la respiration (surtout en thoraco lombaire) Intérêt de la chirurgie de redressement avec l’espoir d’améliorer la respiration abdominale et diaphragmatique. Diapo 11 Stratégie thérapeutique Préparation pré opératoire ? • Restrictifs – Avec diminution modérée de la capacité vitale • Chirurgie d’emblée – Avec diminution importante de la capacité vitale • Préparation pré op : halo + travail respiratoire Cela ne favorisera pas une plus grande réduction orthopédique mais donnera une meilleure qualité respiratoire après l’intervention Diapo 12 Stratégie thérapeutique Voie d’abord antérieure associée ? • Restrictifs Chez les grands insuffisants respiratoires : libération et arthrodèse antérieure possible en fonction de l’état général et de l’âge (service de réanimation en post op) Restrictifs moyens : libération antérieure (avec ou sans matériel), réduction et stabilisation par voie postérieure. Cyphose : pas le choix, voie antérieure Diapo 13 Stratégie thérapeutique • Neuro-musculaires Contre-indication de voie antérieure par l’anesthésiste -diaphragme faible, complications dues à la morphine, difficulté pour extuber le patient (trachéotomie), risque d’aggravation de la maladie neuro-musculaire et de perte de l’autonomie ventilatoire… Voie d’abord postérieure, plus longue Chez le jeune enfant : risque d’aggravation de la greffe avec la croissance (effet vilebrequin) Pas de halo (IMC : spastique – Myopathe : hypotonique) Chirurgie rapidement, sans préparation Diapo 14 TECHNIQUES CHIRURGICALES • Voie antérieure – Thoracotomie – Thoracolombotomie – Lombotomie – Thoracoscopie ? Diapo 15 TECHNIQUES CHIRURGICALES • Voie postérieure • • • • • Segmentaire Multiprises Crochets stabilisés Vis pédiculaires Fils sous lammaires possibles (Luque) Diapo 16 INDICATIONS CONTRE INDICATIONS Grand restrictif adulte : Contre indications – Limite au delà de 30 ans. La colonne est enraidie, enkystée. Grosse déformation et pas de réduction thoracique évidente. Réduction lombaire ou thoraco lombaire – Après 55 ans : pas de chirurgie. Uniquement rééducation, assistance ventilatoire, hygiène de vie (ne pas grossir…) On n’en voit pratiquement plus parce que pris en charge plus jeune Diapo 17 INDICATIONS CONTRE INDICATIONS Grosse déformation jeune Il faut tout faire • • • • Préparation pré op Libération antérieure Instrumentation postérieure Geste esthétique si nécessaire – Thoracoplastie – Prothèse mammaire Une stabilisation de la colonne entraîne une respiration Diapo 18 INDICATIONS CONTRE INDICATIONS Maladie neuro musculaire Contre indication de voie antérieure Réduction par voie postérieure visant une position assise confortable Ne pas chercher à faire du zèle Améliorer la vie quotidienne mais éviter le risque vital.
