inconforts digestifs

INCONFORTS
DIGESTIFS ?
L’expertise nutritionnelle partagée
Document réservé exclusivement à l’usage du corps médical et paramédical
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QUE FAIRE FACE AUX

1 – À L’ORIGINE DES INCONFORTS : L’IMMATURITÉ DIGESTIVE DU NOURRISSON 4
La maturation de la motricité digestive 5
Les sécrétions enzymatiques et la digestion 5
La mise en place du microbiote et son rôle 6
2 – COMMENT SOULAGER LES TROUBLES DIGESTIFS BÉNINS DU NOURRISSON ? 9
Les coliques 10
Les rejets physiologiques 14
L’association de troubles digestifs des sphères haute et basse 16
La nutrition constitue désormais
un élément important de l’arsenal
thérapeutique utilisable chez les
enfants, et ce, grâce à une meilleure
connaissance de la physiologie
digestive. En effet, il apparaît
aujourd’hui clairement que l’immaturité
de la fonction digestive explique en
grande partie les troubles intestinaux
durant les premiers mois de vie. La
maturation digestive, qui concerne à
la fois la motricité du système digestif,
les sécrétions enzymatiques et la mise
en place du microbiote, est en effet
un processus plus ou moins long.
Face aux symptômes engendrés par
cette immaturité, la prise en charge
médicamenteuse ne donne pas
toujours de bons résultats et peut
parfois générer des effets indésirables.
Mieux vaut donc accompagner
le processus physiologique de
maturation digestive avec des
mesures thérapeutiques à moindre
potentialité toxique, telle qu’une
solution nutritionnelle qui constitue une
alternative séduisante, autant pour les
parents que pour le pédiatre.
Le champ d’actions de la nutrition
chez le nourrisson est large, allant
du traitement de divers troubles
gastro-intestinaux à la prévention du
syndrome métabolique à l’âge adulte.
Rappelons toutefois que, parmi les
solutions offertes, l’allaitement maternel
exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois restera
toujours la meilleure option pour les
bébés pouvant être allaités. À défaut,
les préparations pour nourrissons
qui s’inspirent du lait maternel sont
à privilégier, et une large gamme
de laits infantiles, variant de par leur
composition ou leur procédé de
fabrication, permet de limiter les divers
troubles fonctionnels digestifs rencontrés
chez de nombreux nourrissons. Colique,
constipation, régurgitation ou même
allergie, à chacun de ces troubles
correspond en effet des préparations
spéciques faisant appel à diverses
techniques, telles que la fermentation,
l’épaississement, l’adjonction d’une
activité lactasique, etc.
Les différents troubles digestifs sont
somme toute bénins mais responsables
d’inconforts majeurs chez le nourrisson,
d’angoisse chez les parents et parfois
de stress chez le pédiatre. « Que faire
face aux inconforts digestifs ? » est
une monographie très pratique
indiquant une attitude raisonnée,
basée sur la clinique, permettant
d’éviter des explorations et la
prescription de médicaments inutiles,
et résumant les messages clés à
communiquer aux parents an de
les aider à mieux comprendre les
symptômes présentés par leur enfant.
Les principaux bénéciaires seront au
nal les bébés qui retrouveront une
meilleure qualité de vie.
Pr Annick ROBINSON, Présidente de
la Société Malgache de Pédiatrie.
Dr Ryad JOOMYE, Président de
la Paediatric Society, Ile Maurice.
Sommaire
Éditorial
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1 – À L’ORIGINE DES INCONFORTS : L’IMMATURITÉ DIGESTIVE DU NOURRISSON 4
La maturation de la motricité digestive 5
Les sécrétions enzymatiques et la digestion 5
La mise en place du microbiote et son rôle 6
2 – COMMENT SOULAGER LES TROUBLES DIGESTIFS BÉNINS DU NOURRISSON ? 9
Les coliques 10
Les rejets physiologiques 14
L’association de troubles digestifs des sphères haute et basse 16
3 – QUELLE PRISE EN CHARGE POUR LES TROUBLES DIGESTIFS SÉVÈRES ? 18
Les régurgitations sévères et le reux gastro-œsophagien 18
La constipation 20
La diarrhée 21
CONCLUSION 22
ARBRES DÉCISIONNELS 24
RÉFÉRENCES 26
Introduction
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Les troubles fonctionnels intestinaux sont extrêmement fré-
quents dans les premiers mois de la vie et représentent
donc un motif fréquent de consultation en pédiatrie. L’enfant
pleure beaucoup, est très irritable et s’agite, sans être calmé par
le fait de manger ou d’être bercé ou câliné par ses parents. Des
signes gastro-intestinaux peuvent être associés : gaz, régurgitations
et éructations, selles anormalement fréquentes ou, au contraire,
constipation. À l’exception de la constipation qui peut apparaître
au moment de la diversication alimentaire, ces signes apparaissent
généralement à partir de la deuxième ou de la troisième semaine
de vie, durent pendant six à huit semaines et – pour la plupart –
disparaissent progressivement autour de l’âge de trois à quatre mois
avec une répartition identique chez les garçons et les lles.
Les troubles digestifs du nourrisson sont le plus souvent bénins et
transitoires. Ils sont principalement imputables à un facteur physio-
logique : l’immaturité du système digestif. En effet, si le nouveau-
né peut absorber, dès la naissance, les nutriments nécessaires à
sa croissance et à son développement, de nombreux éléments
poursuivent leur développement au cours des premiers mois de
vie. Ainsi, l’anatomie du tube digestif va évoluer, de même que les
mécanismes de digestion et d’absorption des nutriments ou les
capacités fonctionnelles de l’appareil digestif. C’est également au
cours de cette période que la ore intestinale, désormais qualiée
de microbiote intestinal, va se mettre en place.
Dans l’immense majorité des cas, les troubles digestifs qui ré-
sultent de cette immaturité digestive (régurgitations et coliques
notamment) sont sans gravité, mais gênants pour l’enfant et
anxiogènes pour les parents. Parfois, l’inconfort digestif peut aus-
si relever de troubles plus sévères, rares, mais qu’il est essentiel
de repérer (reux gastro-œsophagien pathologique, allergie aux
protéines de lait de vache, intolérance congénitale au lactose),
ou d’une mauvaise évacuation des selles pouvant engendrer de
graves complications (constipation, diarrhée).
Quelle que soit la situation, la prise en charge se doit d’être adaptée
et progressive. En effet, de nombreuses mesures non médicamen-
teuses (hygiéno-diététiques) permettent d’enrayer ces troubles en
préservant l’enfant des éventuels effets adverses de la pharmaco-
logie. Ce document a pour objectif de rappeler les causes des incon-
forts digestifs du nourrisson et de présenter ces différentes mesures
an de vous accompagner dans leur prise en charge.
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À l’origine des inconforts :
l’immaturité digestive
du nourrisson
L’IMMATURITÉ DIGESTIVE DU NOUVEAU-NÉ ET DU NOURRISSON RELÈVE DE MÉCANISMES COMPLEXES
ET INTRIQUÉS, FONCTIONNELS ET IMMUNITAIRES, CE QUI EXPLIQUE QU’ELLE PUISSE ÊTRE À L’ORIGINE
DE TROUBLES DIGESTIFS DANS LES PREMIERS MOIS DE LA VIE.
La première mission du tube
digestif est déjà complexe. La
digestion met en œuvre six grandes
étapes : l’ingestion des aliments ;
la propulsion du bol alimentaire
grâce aux mouvements
péristaltiques des différents
segments du tube digestif ; la
digestion mécanique, qui permet
la fragmentation physique des
aliments et leur imprégnation
par les différents sucs digestifs ;
la digestion chimique qui, sous
l’action des enzymes, permet
la dégradation des aliments
en nutriments ; l’absorption
de ces nutriments au niveau
de la muqueuse du tube digestif,
qui passent alors dans la circulation
sanguine ; la défécation ou
élimination des résidus non
digestibles.
Chez le nouveau-né, l’immaturité
des organes digestifs perturbe
la progression des aliments et
leur transformation en nutriments.
En outre, le tube digestif constitue
également un organe immunitaire
essentiel dont le développement
est en étroite relation avec la mise
en place et l’équilibre du microbiote
intestinal.
Or, cet écosystème bactérien
s’implante dès les premières
heures de vie de l’enfant et son
développement durera plusieurs
mois. Son équilibre n’est donc pas
optimal durant cette période [1].
4

5
> LA MATURATION DE LA MOTRICITÉ DIGESTIVE
Chez le nouveau-né, le lait (unique aliment)
subit une succession d’événements coordon-
nés qui s’enchaînent en trois phases – orale,
pharyngée et œsophagienne –, avant d’entrer
dans l’estomac puis dans l’intestin grêle.
Des obstacles dus à des immaturités anato-
miques ou fonctionnelles peuvent survenir à
chacune de ces étapes [2-4].
La succion
Le réexe de succion est efcace dès les pre-
mières heures de vie et s’avère maximum à
l’âge de 3 mois. Il associe des mouvements
de préhension, de succion, avec de larges
mouvements de la langue et de déglutition. La
qualité, la vitesse et la puissance de succion sont
variables et dépendent, en ce qui concerne
l’allaitement par une préparation infantile, de
nombreux facteurs, tels que la forme de la tétine,
le diamètre de l’orice ou la viscosité du lait.
La motricité de l’œsophage
Il peut exister, chez certains nourrissons, une
immaturité du sphincter inférieur de l’œso-
phage se traduisant, soit par une diminution
du tonus de base, soit par des relaxations inap-
propriées. “L’étanchéité” du cardia n’est alors
plus assurée. Parallèlement, il peut exister un
ralentissement de la vidange gastrique.
La vidange gastrique
Chez le nouveau-né, l’évacuation gastrique est
plus rapide que chez l’adulte, d’où la nécessité
de multiplier le nombre de repas au cours de
la journée. La vidange gastrique est liée avant
tout à la taille de l’estomac, qui varie de 5-7 ml
à 45-60 ml au cours de la première semaine de
l’enfant, ainsi qu’à la composition du lait. Le lait
maternel est évacué plus rapidement que les
laits infantiles. Il existe en outre une variabilité
interindividuelle importante de cette vidange
gastrique. À charge calorique égale, la nature
des protéines conditionne également l’éva-
cuation gastrique : la caséine la ralentit tandis
que les protéines solubles la favorisent.
La motricité de l’intestin grêle
Les ondes péristaltiques sont souvent plus
rapides et plus irrégulières, les selles plus molles,
plus fréquentes et liées au type d’alimentation :
de 5 à 6 selles par jour, grumeleuses, jaune d’or,
avec le lait maternel ; de 2 à 6 selles par jour, de
consistance intermédiaire, parfois très molles,
avec une formule infantile. Il existe donc une
grande variabilité d’aspect et de fréquence
des selles chez l’enfant. L’essentiel reste que
l’enfant grandisse bien.
> LES SÉCRÉTIONS ENZYMATIQUES ET LA DIGESTION
Parallèlement à cette immaturité motrice, il
existe une certaine immaturité enzymatique
du système digestif du nouveau-né [4]. Ses
sécrétions gastriques, pancréatiques et
biliaires sont faibles, ce qui peut entraîner des
difcultés plus ou moins importantes de diges-
tion des macronutriments et une diminution
de l’absorption intestinale des nutriments.
La digestion des glucides
Le lait maternel mature contient 75 g/L de glu-
cides, dont environ 63 g/L de lactose [5] - pour
lequel le nourrisson dispose d’un équipement
enzymatique adapté (cf. page suivante) - et
10 à 20 g/L d’oligosaccharides [6]. Les laits
infantiles, qui s’en inspirent pour la plupart, pré-
sentent des prols glucidiques plus variables :
lactose et, pour certains, maltodextrines et/ou
une fraction d’amidon pour les laits épaissis.
Le prématuré et le nouveau-né sont capables
de bien digérer et d’absorber ces glucides
grâce à l’alpha-amylase salivaire et à la gluco-
amylase intestinale, malgré un déficit quasi
complet d’activité de l’amylase pancréatique.
Cependant, le nourrisson possède une capa-
cité fermentaire limitée du fait d’un microbiote
intestinal en cours de développement, ce qui
contribue à limiter sa capacité à digérer le lac-
tose (cf. page 6).
5