Hanche douloureuse mécanique

Hanche douloureuse
mécanique ?
3 étapes
1 Eliminer ce qui n’est pas
mécanique
 2 Reconnaître l’origine articulaire de
la douleur
 3 Analyser une douleur de la région ne
trouvant pas son origine dans la coxofémorale

10/03/2012
2
• l’examen clinique
•
• puis de la radiographie (de face
faux profil de Lequesne , profil
chirurgical)
Démarche diagnostique
en fonction de
• Puis de la biologie
• Enfin des examens
complémentaires (scinti scanner
IRM)
1 Il existe une
limitation des
mouvements de la
hanche : il s'agit
d'une pathologie
articulaire coxofémorale.
La radiographie n'est pas
parlante =biologie NFS CRP
La radiographie est parlante
(rx de face et faux-profil) :
• coxarthrose,ostéonécrose
…
1° Si syndrome inflammatoire : coxite
probable ;.
2° Il n'y a pas de syndrome
inflammatoire : faire une scintigraphie
osseuse qui confirme l’atteinte coxo
fémorale
IRM conseillée : diagnostic d'ostéonécrose, algodystrophie, fissure,
synovite villonodulaire, chondromatose.... au stade pré-radiologique
2. Il n'y a pas de
limitation douloureuse
de la hanche
une pathologie
périarticulaire
tendineuse
L'EXAMEN
CLINIQUE
(Palpation
Mobilisation
Contre résistance
Examen du Rachis)
oriente vers
ou vers des
douleurs
projetées à la
hanche
2. Il n'y a pas de
limitation
douloureuse de la
hanche
L'EXAMEN CLINIQUE
Examen neurologique
Examen Locorégional
oriente vers
Pathologie
canalaire
Radiculaire ou
tronculaire
Pathol gynéco
, herniaire
I) Pathologies articulaires
de la coxo fémorale
10/03/2012
7
Devant quels signes on
évoquera la hanche:
1.
2.
3.
4.
Localisation de la douleur
Troubles articulaires
Boiterie
Confirmation radiographique
1. Localisation de la douleur
LA DOULEUR DE HANCHE EST
TYPIQUEMENT
Au pli de l’aine +++
Elle irradie
1. Vers la cuisse face antérieure
2. La fesse
3. Le grand trochanter
MAIS JAMAIS VERS LA CRETE ILIAQUE
2) Troubles articulaires :
attitudes vicieuses / Raideur
Inspection :
Attitudes vicieuses visibles :
1. de face :
une attitude « hanchée » porter le poids du
corps préférentiellement sur le membre
inférieur non douloureux
2. de profil : flessum de hanche + salutation du
tronc ( attitude compensatrice du flessum) +
hyperlordose
ENRAIDISSEMENT (schéma dit
capsulaire) EN



FLEXION (perte de l’extension)
ABDuction et
ROTation EXTerne. (perte de la rot interne)
Troubles articulaires : douleur à la
mobilisation (tests classique de la coxo
fémorale)
SIGNE DE
LA FLEXION CROISEE
Douleur en
flexion + adduction + RI
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12
Tests de mobilité : douleur à la
mobilisation en rotation
DOULEUR EN ROTATION
hanche et genou fléchis à 90°
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13
Autres tests de mobilisation
douloureuse




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Signe de la clé
Test de Patrick
Manœuvre de Thomas
Syndrome clinostatique
14
Signe de la clé

mouvements
alternatifs de
rotation interne et
de rotation externe
hanche en
extension =>
limitation
douloureuse
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15
Test de Patrick

Malade en DD, flexion hanche et genou
à 90° puis imprimer une abduction et
une rotation externe qui amène le genou
vers le plan de la table d’examen.
L’apparition d’une douleur dans l’aine
est en faveur d’une coxopathie (ou
atteinte sacro iliaque)
10/03/2012
16
Manœuvre de Thomas

Malade en DD, la flexion de la hanche
saine supprime la lordose lombaire et
fait apparaître un flessum controlatéral
(hanche/genou) .
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17
Syndrome clinostatique

impossibilité de décoller et de maintenir la
jambe tendue à moins de 30° (à noter que au
delà de 30 °conservation du maintien)
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18
3) Boiterie
Marche équilibrée
Symétrie
Bassin horizontal
Boiterie (Trendelenbourg)
4) Confirmation radiographique
Hanche de face
Avec coxométrie
Faux profil de
Lequesne
Avec
coxométrie
Coxarthrose : pincement, condensation, géodes , ostéophytes
Associations : Coxarthrose et nécrose
Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la
tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et
ostéophytes)
II) Tendinopathies
de la hanche
10/03/2012
23

La triade classique
Palpation
 test isométrique contrarié plus palpation
 Manœuvre d’étirement


N’est pas toujours évidente au niveau de la
hanche
Diagnostic de ‘’facilité’’ chez le sportif qui vient rechercher la
confirmation de sa propre évaluation, la tendinopathie de
hanche peut être un piège diagnostique (faux +) qui justifie
souvent des examens complémentaires pour ne pas se tromper.
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24



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Radiographie standard numérisée
Recherche de calcifications, de
remaniements osseux au point
d’insertion, d’arrachement osseux
Echographie
De première intention
Aléatoire chez le sujet obèse
pour les tendons profonds
IRM
Imagerie de référence notamment
autour de la hanche
25





Exercice physique intense : sursollicitation, faute
d’entrainement
Raideur musculaire
Erreurs alimentaires : déshydratation, ingestion
exagérée de protides
Mauvaise hygiène buccodentaire
Problèmes de statique: troubles posturaux,
désordres ostéopathiques, inégalité de longueur
des membres
10/03/2012
26
Anatomie
Innervé par le nerf crural(L1L2L3L4)

Fonction
Flexion de hanche / extension du rachis lombaire/IL si
action unilatérale
rôle postural en position debout et à la marche
Sollicité lors de la course,danse,haltérophilie,frappe
de balle
10/03/2012
27

Symptomes
Douleur à la face antérieure de la hanche, de la
cuisse,
parfois abdominale
Aggravée lors du passage de la position assise à la
position debout
Examen clinique
Tendinopathie pure : palpation difficile test
isométrique positif manœuvre d’étirement positive
A différencier :

Du Ressaut antérieur: passage du tendon de
l’iliopsoas sur l’éminence pectinée : bursite
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28
Ressaut du Psoas
10/03/2012
29
Anatomie
Innervé par le nerf crural(L2 L3 L4)
 Fonction
Flexion abduction rotation latérale
de hanche
 Symptomes
Douleur cuisse
 Examen clinique
Douleur au niveau de l’EIAS du corps musculaire (test
isométrique +palpation)

10/03/2012
30
Anatomie
Innervé par le nerf fessier supérieur
 Fonction
Flexion abduction rotation médiale de hanche
Stabilisateur du bassin (fait partie du « deltoide fessier »
 Symptomes : douleur externe « batarde »
A différencier d’une ténobursite trochantérienne
ressaut externe
 Examen clinique
Test isométrique (Abd+rot médiale de hanche) et douleur à
l’étirement (extension et adduction de hanche) + recherche
du ressaut
10/03/2012

31
Ressaut du TFL





passage du tenseur du fascia
lata sur le grand trochanter au
niveau de son bord postérieur
habituellement indolore, il peut
s'exprimer douloureusement
lorsqu'il existe une bursite
associée sous le tenseur
Visualisable
Le claquement audible n'est
pas constant
Plus fréquent que le ressaut
du PI
10/03/2012
Ressaut du TFL lors du balayage
Sur le grand trochanter
32
Anatomie
Innervés par le nerf fessier supérieur
(L4 L5 S1)
Présence d’une bourse séreuse
entre le tendon du G medius et
le grand trochanter,entre les
tendons des G medius et
G minimus
 Fonction
G medius:abducteur de hanche,stabilisateur du bassin en
position unipodale
G minimus:rotateur médiale de hanche en synergie avec le TFL

10/03/2012
33
Symptomes
Le début est aigu ou progressif
Déclenchement lors de la marche
la montée des escaliers, l’appui direct notamment la nuit
A différencier d’une névralgie sciatique ou crurale,
une coxopathie,un DIM de la charnière dorso-lombaire

Examen clinique
Douleur à la pression sus trochantérienne, aggravée en abduction genou
fléchi
Douleur à l’étirement (add de hanche)
Test isométrique contrarié (tendinopathie « pure » du MF est rare) chez les
adeptes des salles de muscu qui travaillent le MF en dynamique (femmes)

10/03/2012
34
Anatomie
Innervé par le nerf fessier supérieur
Présence d’une bourse séreuse

Fonction
Extension de hanche
Role postural en position debout
lors de la pratique de la course,des
sauts,de la natation(crawl),de l’haltérophilie

10/03/2012
35
Symptomes
Douleur fessière lors de la position assise
prolongée
A différencier pathologie sacro iliaque

Examen clinique
Palpation facile
Test isométrique contrarié : Douleur lors l’extension
de hanche (genou fléchi)
Manœuvre d’étirement : flexion de hanche est
douloureuse

10/03/2012
36

anatomie
Innervé par les nerfs sacrés S1 S2
Importance des rapports avec le nerf sciatique (nombreuses
variations)
10/03/2012
37
Fonction
Rotation latérale de hanche en extension /Abduction
de hanche en flexion 90°

Symptomes douleurs fessières (Fréquente lors
de la pratique du cyclisme) A différencier d’une
névralgie sciatique tronquée, d’une coxopathie
d’une dysfonction sacroiliaque

Examen clinique
Palpation possible surtout insertion
Test isométriques contrarié : douleur en RE contrariée
ET/OU
en abduction et flexion 90°
Manœuvre d’étirement positive : douleur en
adduction,rotation interne du membre inférieur en
extension (facile en DL)

10/03/2012
38
Anatomie
Innervés par le nerf sciatique
 Fonction
Extenseurs de hanche en synergie
avec le gluteus maximus
 Symptomes
Fréquent dans trauma direct
Douleur fessière irradiant dans le
territoire sciatique aggravée en position
assise prolongée la marche et course en
montée
 Examen clinique
Douleur à la palpation notamment au niveau de l’ischion
Test isométrique contrarié (extenseur hanche genou étendu)
Manœuvre d’étirement : Douleur lors de la recherche du signe
de LASEGUE
10/03/2012
39


Anatomie :
s’insére sur l’EIAI inner vation L3L4

Fonction
Extenseur de hanche

Symptomes
Douleur antérieure de cuisse

Examen clinique

• Palpation


• Tests isometriques (en flexion de hanche et en
extension de genou)
Manœuvre d’étirement (extension de hanche + flexion
de genou)
10/03/2012

40
Anatomie
3 plans:
-profond: adductor magnus
-moyen:adductor brevis
-superficiel:gracilis,pectineus
adductor longus
 Fonction
Stabilisation pelvienne dans les plans sagittal et frontal
en synergie avec les muscles fessiers
Adduction de hanche mais aussi rotation médiale (en flexion de
0 à 60°) extension (en flexion > 60°)

10/03/2012
41
Symptomes
Tendinite ‘’spécifique’’ du monde sportif :
-football(shoot)
-danse gymnastique(grand écart)
-patinage
-course
-équitation
Début progressif le plus souvent
A différencier d’une fracture de fatigue
d’une coxarthrose, d’une pubalgie

Examen clinique
Douleur à la palpation notamment au point d’insertion
pubien ou ischiatique
Douleur lors de la contraction isométrique
en adduction de hanche + flexion de genou
Douleur à l’étirement en abduction-flexion de hanche

10/03/2012
42
III) Arrachements apophysaires de
l’enfant


Jusqu’à preuve du contraire considérer chez
l’enfant en cas de traumatisme que tout
diagnostic de « tendinopathie » est un
arrachement osseux potentiel
Demander systématiquement une
radiographie
10/03/2012
43
Clinique des décollements
apophysaires





• Douleur exquise
• Rénitence du groupe musculaire concerné
• Testing isométrique insupportable
• Palpation d’un défect ou d’une crépitation
• Ecchymose = secondairement
10/03/2012
44
Traitement des décollements
apophysaires



• Simple = mise au repos
mais réalisation parfois + problématique
• Décharge en fonction de la douleur
• Sollicitation progressive en rééducation
10/03/2012
45
Principales localisation des
décollement apophysaires





• E.I.A.S (couturier TFL)
• E.I.A.I (droit fémoral)
• Ischion (ischio jambiers)
• Petit trochanter (psoas iliaque)
• Symphyse pubienne (adducteurs)
10/03/2012
46
Arrachements apophysaires EIAS EIAI
Muscles :
Couturier (sartorius) et
TFL
Muscle : droit fémoral
47
Arrachements ischion /pubis
Ischio jambiers
Gracile
10/03/2012
48
IV Pubalgie du sportif
49
Pubalgie du sportif

Pathologie de surcharge
du bassin caractérisée
par une triple atteinte
structurelle
Arthropathie pubienne
 Tendinopathie des
adducteurs
 Insuffisance pariétale
abdominale

50
Pubalgie : facteurs mécaniques
favorisants





Hyper lordose et antéversion du bassin
Raideur des psoas iliaques du quadriceps
fémoral
ILMI
Lésion ostéopathique du bassin et du pied et
troubles statiques et dynamiques pouvant
retentir sur le bassin et le rachis
Déficience du système de l’aplomb (ex
syndrome postural fin)
51
DIAGNOSTIC CLINIQUE







DOULEUR DE LOCALISATION PUBIENNE ET
INGUINALE
DOULEUR A LA PALPATION SUR LES INSERTIONS DES
ADDUCTEURS
DOULEUR A LA PALPATION ET A LA MOBILISATION DE
LA SYMPHYSE PUBIENNE
DOULEUR - BEANCE A LA PALPATION DE L’ANNEAU
INGUINAL EXTERNE
SIGNE DE MALGAINE
DOULEUR AU TESTING ISOMETRIQUE DES
ADDUCTEURS
DOULEUR A L’ETIREMENT MUSCULAIRE DES
ADDUCTEURS
52
Testing des adducteurs
10/03/2012
53
Testing de la symphyse pubienne
palpation Impaction Cisaillement
10/03/2012
54
Testing de la paroi abdominale
10/03/2012
55
Signe de MALGAINE
56
Testing des orifices inguinaux
Impulsion
10/03/2012
57
BILAN CLINIQUE

TROUBLES STATIQUES
LORDOSE ANTEVERSION DU BASSIN
ILMI VARUS des MI

INSUFFISANCE VRAI DES OBLIQUES

LESIONS OSTEOPATHIQUES BASSIN

DERANGEMENT DE LA CHARNIERE DORSO LOMBAIRE
(fausse pubalgie pathologie intriquée)

RAIDEUR PSOAS - QUADRICEPS - ISCHIO

TROUBLES STATIQUES ET POSTURAUX pouvant
retentir sur le bassin et le rachis
58
BILAN PARACLINIQUE

Triple objectif
Confirmation du diagnostic et
surtout éliminer les autres causes
de douleur pubienne
 Faire un bilan de gravité
notamment pour les lésions
tendineuses et ostéo-articulaires
 Faire un bilan objectif des facteurs
favorisants

59
Pubalgie et paraclinique

Tendinopathies des adducteurs
Échographie (diagnostic + et de gravité)
 IRM (suspicion de gravité)


Arthropathie pubienne
Radiographies standards (attention pas de
corrélation rx clinique)
 Biologie si doute
 IRM



Insuffisance pariétale : ras
Facteurs favorisants

Au moins rx du bassin debout
60
Radiographies
Dystatie du bassin
61
Bec osseux
Condensation des berges
Pincement de l’interligne
Arthropathie pubienne dégénérative
62
Intérêt de
l’IRM
Intérêt +++ au diagnostic de gravité et pronostic
de la pubalgie

63
Zone scléreuse avec oedème
enthésite
Élargissement de
la fente centrale
64
Forme avec œdème du spongieux
65
66
Traitement des
pubalgies (du sportif)
67
Médical
antalgiques ains infiltrations
mésothérapie
rééducation
ostéopathie
orthèses plantaires
reprogrammation posturale
Chirurgical
si insuffisance pariétale
CHIRURGIE de la hernie inguinale
SUTURE
PARIETALE
selon
SHOULDICE
NESOVIC
69
V) Pathologies mécaniques des
sacro iliaques






Blocage entorse ? Souvent incriminées, rarement
responsables :
Les surfaces articulaires sont complexes :
•Mobilite physiologique de la sacro-iliaque : 1° a 5°
•Mouvements physiologiques conjoints avec :
- le rachis lombaire
- la symphyse pubienne
10/03/2012
70
Examen clinique des sacro iliaques













A) Signes fonctionnels
– Mode de déclenchement
• +++ chute en arrière avec choc direct sur le bassin (surf, skate)
• "ratage" de marche genou en extension
• tir au but avec impact du pied sur le sol
B) Douleur a la palpation de la sacro-iliaque
C) Tests de mobilisation spécifiques
- impaction des ailes iliaques en DL
- écartement des ailes iliaques en DD
-Compression directe en DV
• Mobilisation sacro-iliaque (test de Patrick)
.maneuvres de Rotes Quérol, Gaenslen,
.Restriction de mobilité (piedallu)
71
Écartement en DD
Rapprochement en DL
10/03/2012
72
Palpation directe
Compression en DV
Test de Patrick
10/03/2012
73
Test en cisaillement (Gaenslen)


10/03/2012
Flexion de la hanche, côté non douloureux, maintenue par le patient
• Mobilisation en extension de l’autre hanche par l’examinateur, qui
bloque par ailleurs l’aile iliaque
74
Test en cisaillement
extension - adduction de hanche

Patient en décubitus ventral, l'examinateur maintient en
extension /adduction le membre inférieur du coté
douloureux et appuie sur l'aile iliaque
10/03/2012
75
Test de Rotes Querol :

appui unipodal du sujet, l'examinateur cherche à
provoquer une douleur en appuyant sur les deux
épaules
10/03/2012
76
Test en cisaillement vertical

10/03/2012
Patient en décubitus dorsal, l'examinateur exerce
une poussée verticale sur le coté douloureux par
l’intermédiaire de la cuisse du patient
77
Testv de flexion debout
Piedallu
10/03/2012
78
• Bilan paraclinique





– radiologie
– scanner
– IRM
• Scintigraphie
• Biologie (diagnostic d’élimination) : (FN VS
HLA)
10/03/2012
79
VI) Fractures de Fatigues de la
hanche et du bassin
10/03/2012
80
Fracture de fatigue du col fémoral




10/03/2012
Diagnostic difficile au stade précoce ,
pathologie sous estimée mais potentiel de
gravité de ces fractures
Risque fonctionnel secondaire
les forces de compression touchent la
concavité du col fémoral, ou sa partie
interne
Les forces de distraction touchent la
convexité du col fémoral
81
Signes cliniques





Siège antérieur pli de l’aine parfois fesse
trochanter parfois genou
Début progressif contexte sportif atraumatique
Parfois douleur brutale avec attitude antalgique
(en faveur fracture déplacée)
Douleur appui monopodal au sautillement
Signes cliniques d’une coxopathie : douleur
flexion croisée signe clinostatique
10/03/2012
82
Imagerie du col fémoral
10/03/2012
83
Fracture de fatigue du cadre
obturateur






Tableau clinique trompeur :
Douleur pubienne ou inguinale
Douleur à la palpation
Douleur écartement des ailes iliaques (DD)
Douleur impaction des ailes iliaques (DL)
Douleur au testing des adducteurs
84
Fracture de fatigue du
cadre obturateur
Rx
IRM
scintigraphie
85
Fracture de fatigue du sacrum




Diagnostic difficile pathologie sous estimée fausse
lombalgie
Touchent les coureurs à pied (endurance) et les sujets
âgés ostéoporotiques
Alternance de force de compression et de cisaillement
au cours de la course
Alternance de contraintes antéro-postérieures
respectivement par les ligaments sacroiliaque et le
muscle pyramidal en avant, puis le muscle grand
fessier en arrière.
86
Signes cliniques




Diagnostic difficile signes trompeurs
Douleur mécanique de la fesse chez un
sportif
Douleur à la palpation du sacrum
Tests « sacro iliaques » positifs
10/03/2012
87
Imagerie SCINTI TDM IRM
10/03/2012
88
VII) Conflit antérieur de hanche
10/03/2012
89
Mécanisme

Prédisposition anatomique +
activités à risque

anomalie morpho fémorale
Effet came
 Asphéricité tête fémorale


anomalie morpho acétabulaire
Effet pince
 Rétroversion cotyle/ excés de
couverture
10/03/2012

90
Signes cliniques



Douleur coxo fémorale
Douleur provoquée à la
flexion croisée
Signe clinostatique
10/03/2012
91
Signes rx du conflit
10/03/2012
92
IRM : signes du conflit

Impaction brutale de l’acétabulum par le col
fémoral (effet de came)
93
VIII) Douleurs neurogènes
10/03/2012
94
Syndrome du pyramidal





Rare en fait
Compression du sciatique
Possible si anomalie morphologique (hypertrophie) ou
choc direct sur la fesse avec hématome compressif
Mime une sciatique tronquée S1 non impulsive à la toux
Tests :
 Lasègue en add + RI
 Test de Frieberg
 Test de Pace et Nagle
10/03/2012
95
Manœuvre de Freiberg
Manœuvre de Pace et Nagle
10/03/2012
96
Syndrome du pyramidal
TDM / IRM
 EMG +/- signes de dénervation
chronique du muscle pyramidal , des
muscles fessiers voire des muscles
distaux .
– Pas d’anomalie sur les muscles
paraspinaux
– Confirme l’atteinte nerveuse
tronculaire et non radiculaire
•
10/03/2012
97
Les syndromes canalaires
Ilio inguinal
Génito-fémoral
Ilio-hypogastrique
98
Méralgie paresthésique











10/03/2012
Atteinte nerf fémoro-cutané au niveau EIAS ( traverse
extrémité
externe de l'arcade fémorale)
• Microtraumatique (locaux : microtraumatismes par
corsets,
vêtements trop serrés ; déformation du bassin ou des membres
inférieurs …)
• Spontanée
• Troubles sensitifs :
• Dysesthésies, paresthésies en raquette à la face externe de
la cuisse,
• Hypoesthésie ou une anesthésie ± dépilation
• Traitement : Med +++ (chirurgie)
99
IX) Douleurs projetées d’origines
rachidiennes
10/03/2012
100
Douleur projetée d’origine
rachidienne (dérangement
charnière dorso lombaire)


La branche antérieure de la racine T12
entraine une pathologie douloureuse projetée
au niveau du pubis et de l’aine
Diagnostic clinique

Recherche d’un dérangement D12 L1
101
Douleur projetée
rachidienne D12 L1
dermalgie
+ Myalgie des droits
102
X) Douleurs projetées d’origines
pelviennes

10/03/2012
Ne pas les oublier
103
XI) Syndromes myofasciaux et
douleurs référées à la hanche
10/03/2012
104
Syndrome myofascial du carré des
lombes (douleur projetée)



Tableau clinique des douleurs
référées similaire du
syndrome D12 L1
Mais ras au niveau
segmentaire et positivités des
points détentes du muscle
carré des lombes
Rechercher une ILMI
105
Conclusion

3 grandes pathologies
(coxopathie/tendinopathies/douleur rachidienne
D12 L1) mais ne pas oublier les autres
étiologies
10/03/2012
106