FR-BE PRESCRIPTION OXYGENE LONGUE DUREE
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☐ ☐ FORMULAIRE DE PRESCRIPTION Oxygénothérapie de longue durée Initial Renouvellement Selon les lignes directrices de la Société Suisse de Pneumologie (SSP) A) Indications générales (remplir complètement s.v.pl.) Nom / Prénom: __________________________ Sexe: _____________ Adresse: __________________________ Date de naissance: _____________ NPA / Lieu: __________________________ No AVS: _____________ Téléphone: __________________________ Ass. Invalidité: _____________ Profession: __________________________ CM-No membre: _____________ Caisse maladie: __________________________ Section: _____________ B) Diagnostique principal 00 10 20 30 REPORTER LE CODE SELON LA LISTE Maladie pulmonaire obstructive 01 bronchite chronique, emphysème 02 asthme Maladie pulmonaire restrictive (Fibrose, pneumoconiose, silicose, post-tabac, etc.) 40 50 Troubles respiratoires du sommeil Maladie neuromusculaire 90 C) Résultats d’examens obligatoires S YMPTOME Fonctions pulmonaires : Labo : : _____ Maladie vasculaire (hypertension pulmonaire) Maladie cardiaque (cœur pulmonaire, malformation ou insuffisance cardiaque. Autre maladie (Cancer, mucoviscidose, hypoventilation alvéolaire. Dysplasie bronchique.) Autre 60 DE CŒUR PULMONAIRE CHRONIQUE Date : : CV : ____% valeur théorique ☐ en mm Hg ☐ En kPa Hémoglobine : ______ g% ☐ OUI ☐ NON FEV1____% valeur théorique Hématocrite : ______% Gaz sanguine : (Sous conditions cliniques stables) Date PaO2 PaCO2 SaO2 (1) au repos / sans O2 (2) après > 30 Min. O2 (3) test d’effort standardisé (sans O2) (4) test d’effort standardisé (avec O2) __________ __________ __________ __________ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ (3) et (4) obligatoire pour l’oxygène liquide D) Prescription Durée: ☐ ☐ OXYGENE LIQUIDE _________ heures / jour Débit O2 au repos: Mobilité: _________ heures / jour (hors du domicile) Mobile avec: Mode d’application : __________________ Remarques: CONCENTRATEUR D’OXYGENE ___________ l/min Débit O2 à l’effort: ___________ l/min _____________________ Valve économiseuse: Argument pour Valve économiseuse: ______________ _________________________________ __________________________________________________________ E) Prescription pour prestations de conseils ☐ Conseils et Soins Oui (valable pour 1 année) (Contrôle sur place, rapport au médecin) Après 10 mois SOS OXYGENE SA vous fera parvenir la demande pour le renouvellement de la prescription. ☐ Non F) Médecin prescripteur Cachet / Signature : Pneumologue prescripteur: ___________________________ Date de début de traitement : ___________________________ Date de la prescription: ___________________________ Médecin traitant: ___________________________ Pneumologue responsable : ___________________________ Prescription à: (avec Numéro de concordat): SOS OXYGENE (Suisse) SA Agentur Bern – Galgenfeldweg 13 e CH-3006 BERN Tel. : 031 376 00 00 - Fax : 031 376 00 02 – [email protected]
