C1-Les otites séro-muqueuses: état actuel

5EME CONGRÈS NATIONAL DE LA SAONORL
OTITES SÉRO-MUQUEUSES:
ÉTAT ACTUEL
C.DJEBBAR M.HASBELLAOUI B.OUAZAR A.SAHEB
SERVICE ORL-CCF CHU DE TIZI -OUZOU
OSM
Effusion dans les cavités de l’oreille moyenne > 3 semaines
Absence de signes inflammatoires aigus
Membrane tympanique normale.
Anatomo-pathologie: inflammation et la métaplasie de l’épithélium d’oreille moyenne*.
*JM Triglia 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-085-A-30
EPIDEMIOLOGIE
-95% des cas entre 1 et 10 ans.
-Sexe ratio 1
-Bilatéralité : 80 %.
-Saison : période automno-hivernale
-Race blanche plus exposés
DIAGNOSTIC
Hypoacousie:
chez l’enfant: air distrait, mauvais rendement scolaire, augmente le volume sonore de la
télévision, ne répond pas quand on l’appelle d’une pièce à l’autre.
Chez le tout petit : retard de langage.
Autophonie; Otalgie; Acouphènes; Sensation de plénitude de
l’oreille.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
V
G
Impédance : courbe B
P-
0
P+
FACTEURS DECLANCHANTS
PHYSIOPATHOLOGIE
Ex vacuo
Inflammation
et exsudat
1ére étape: Obstruction de la
trompe d'Eustache
2ème étape: hypopression
dans la caisse
3ème étape: rétention
séreuse partielle
4ème étape: rétention
séro-muqueuse complète
hypoxie
Hypo
pression et
rétraction
Œdème et
transsudat
Obstruction
tubaire
METAPLASIE MUCIPARE
L’inflammation serait le facteur causal essentiel sinon unique de l’OSM,
Le facteur déclenchant serait une infection virale ou bactérienne des voies respiratoires
supérieures
Initiant un processus inflammatoire chronique entrainant une métaplasie mucipare.
OSM décrite comme un emballement d’une réaction inflammatoire
PCR
1980
Détection d’ADN et d’ARNm de bactéries dans des effusions dont la culture était négative.
Des agents pathogènes vivants étaient bien présents dans l’OSM.
Ainsi preuve a été faite de la nature infectieuse des OSM.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.
HELICOBACTER PYLORI – RGO???
MICROSCOPE ELECTRONIQUE
1990: mise en évidence des débris microbiens.
2006 que Hall Stoodley et al. :
◦ bactéries vivantes sur des biopsies de muqueuse de l’OM dans 92% des prélèvements.
◦ Technique de FISH*: co-infection au niveau de la muqueuse.
En 2008, Coates et al. :
◦ Infection intracellulaire de la muqueuse de l’oreille moyenne.
◦ Bactéries dans les vacuoles de cellules à mucus.
◦ Ce mucus libéré à la surface muqueuse, contribue à la persistance de l’effusion.
*FISH:(anticorps fluorescent)
MICROSCOPE ELECTRONIQUE
En 2010, Thornton et al. : biofilms bactériens et/ou d’infection intracellulaire par des germes
otopathogènes dans 82% des cas.
BIOFILM (H. INFLUENZAE ET S. PNEUMONIAE)
BIOFILMS INTRACELLULAIRES
BIOFILM
communauté de microorganismes adhérant entre eux, fixée à une surface, et caractérisée par la
sécrétion d'une matrice adhésive et protectrice constituée de polysaccharides
(peptidoglycanes, cellulose) imbibée d'eau.
Ils sont naturellement résistants aux antibiotiques et sont à l’origine de nombreuses
infections chroniques
BIOFILM
La formation du biofilm est contrôlée par des signaux dits de cellule-à-cellule, et des mécanismes dits de
quorum sensing, ou perception du quota, basés sur le principe de masse critique.
FAUT-IL TRAITER?
La plupart des OSM guérissent spontanément et beaucoup sont pauci symptomatiques.
QUAND FAUT-IL TRAITER?
◦ OSM avec rétraction importante du tympan
◦ OSM bilatérales avec hypoacousie marquée retentissant sur la vie (retard de
langage, difficultés scolaires, perte auditive supérieure ou égale à 30 dB),
◦ responsables d’OMA récidivantes
◦ L’American Academy of Pediatrics recommande dans les OSM « bénignes »,
c’est-à-dire sans critère prédictif de durée longue, une période d’observation
de 3 mois avant tout traitement agressif.
CORTICOÏDES
Les seuls qui ont fait la preuve d’une efficacité sont les corticostéroïdes per os.
prédnisolone 1 mg/kg/j le matin pendant 7 jours.
Contrôle à un mois après pour s’assurer de l’efficacité pérenne du traitement et de l’absence de
surdité de perception sous-jacente.
Associés à des antibiotiques permettrait la résolution plus rapide de l’OSM.
USA: la corticothérapie n’est tout simplement pas recommandée ou réservée aux cas de refus
de la chirurgie.
ANTIBIOTIQUES
L’étude Cochrane, après analyse de 23 études comportant 3027 enfants, n’a pas
mis en évidence de bénéfice de l’utilisation d’antibiotiques sur l’audition ni sur le
taux de pose d’ATT
Les recommandations américaines de médecine générale publiées en 2004
stipulent que le traitement antibiotique ne se justifie pas.
AUTO-INSUFFLATIONS
En 2006, une revue Cochrane a évalué l’efficacité des auto-insufflations tubaires dans la prise en
charge des OSM sur six études*.
Il a été constaté une amélioration du tympanogramme ou de l’audiométrie avec un risque relatif
d’amélioration (RRA) évalué à 2,47 dans le premier mois et 2,20 au delà.
Une analyse par sous-groupe montre un effet significatif de l’utilisation de la poire nasale de
Politzer (RRA à 7,7 en dessous d’un mois, 2,25 au-delà).
Peu d’effets secondaires ont été répertoriés.
*Perera R, Haynes J, Glasziou P et al. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD006285.
RÉÉDUCATION TUBAIRE
Type de traitement
95 patients*
CHU DE TIZI-OUZOU
17 patients
rééducation tubaire seule
40% de guérison
63%
l’association rééducation tubaire et
traitement médical
60% de guérison
40 %
traitement médical seul
28%de guérison
Deggouj et al
* (rev laryngale 1994 ,rééducation tubaire nodales ,bilan perspectives )
Indications des aérateurs trans tympaniques (ATT)
-OSM de plus de 3 mois avec signes cliniques.
-Surdité de transmission marquée avec retentissement.
-OSM récidivante.
-Tendance à la rétraction tympanique.
-Episodes de réchauffement (OMA récidivante).
Résultats
amélioration sur l'audition est quasi immédiate*
Les otites séromuqueuses Doi : 10.1016/j.aorl.2006.10.007 P. Tran Ba Huy, E. Sauvaget, F. Portier
Thèse les otites séro muqueuses aspects cliniques, évolutifs et prise en charge thérapeutique Pr YAZIBENE (hôpital KOUBA) 2013
amélioration de l’audition dans 97,5% à 15jrs et dans 95% à 3 mois.
Les effets secondaires:
◦ Tympanosclérose
◦ Perforation résiduelle
◦ Otorrhées sur aérateurs
Ablation des ATT
◦ Absence d’expulsion spontanée de l’ATT après 2-3 ans,
◦ ATT unilatéral en place chez un enfant dont l’oreille controlatérale ne présente
plus d’OSM depuis au moins un hiver,
◦ otorrhée chronique par l’ATT malgré un traitement bien conduit
◦ réaction inflammatoire importante au contact de l’ATT,
◦ Obstruction de l’ATT par du cérumen non résolue après instillation de gouttes.
ADÉNOÏDECTOMIE
OU
CORTICOTHERAPIE LOCALE
La corticothérapie locale (nasale) permet de réduire considérablement le volume des végétations
adénoïdiennes.
L’adénoïdectomie: levée de l’obstruction rhinopharyngée, élimination de réservoir des biofilms
bactériens que constitue les végétations adénoïdiennes.
le bénéfice sur l’audition reste faible: 22% et 29% à 6 et 12 mois par rapport à la pose d’un ATT
et un gain faible de moins de 5 dB sur l’audition.
ADÉNOÏDECTOMIE
ATTITUDE FRANÇAISE:
◦ adénoïdectomie seule aux
nourrissons de moins de 18 mois
◦ pose d’ATT associée à
l’adénoïdectomie au delà de cet âge.
ATTITUDE NORD-AMÉRICAINE:
◦ ATT seuls en première intention
◦ adénoïdectomie, en l’absence de
pathologie obstructive, aux récidives
après chute des ATT associée à une
repose.
ANOMALIES DU VOILES DU PALAIS
-Les fentes palatines
-Les divisions vélaires sous-muqueuses,
-Les séquences de Robin (glossoptose, rétrognathisme, fente vélopalatine),
-Les cranio facio sténoses (maladie de Crouzon…)
Une réparation précoce du voile ne permettrait pas de prévenir la constitution d’une OSM .
SYNDROME DE DI
GEORGE
Faciès caractéristique: racine
du nez étroite, petite
bouche, discret
hypertélorisme, aspect
recouvrant des hélix.
Aspects caractéristiques du
labyrinthe en scanner :
hypoplasie des canaux semicirculaires,
Tour basal de la cochlée
étroit
La micro délétion 22q11.2
Malformation cardiaque
Malformation laryngée
Hypoparathyroidie avec hypocalcémie
Retard psychomoteur
Prise en charge des OSM
• pose d’aérateurs : bénéfice à court terme sur l’audition
• bénéfice de l’adénoïdectomie sur l’OSM, mais pas sur l’audition
• corticoïdes oraux peuvent entrainer la résolution plus rapide de l’OSM
• pas d’indication au traitement antibiotique
• place de l’auto insufflation tubaire à définir
CONCLUSION
La persistance d’infection intracellulaire est nouveau pour l’oreille moyenne et
serait responsable des infections récidivantes.
La présence de biofilm permet d’expliquer l’inefficacité des traitements actuels
dans la prévention ces infections.
D’où le besoin de développer des stratégies alternatives afin de cibler les
traitements à la fois sur les biofilms existants et sur l’infection intracellulaire de
la muqueuse de l’oreille moyenne.