Item n° 106 : Tuberculose

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Item n° 106 : Tuberculose
OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques
II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
INTRODUCTION
 Tuberculose humaine : infection à mycobactéries (bacilles acido-alcoolo-résistants ou BAAR), à multiplication intra- et extracellulaire, croissance
lente et métabolisme aérobie strict, du complexe tuberculosis :
- Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch [BK])
- plus rarement Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.
 Troisième cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde, touchant surtout les populations en situation de précarité et/ou dans les pays
en développement :
- Incidence élevée en Afrique (surtout subsaharienne), Amérique latine, Asie, pays d’Europe Centrale et de l’Est
- Incidence en France : 9 cas/100 000 (facteurs de risque : infection VIH, traitement corticoïde, ou immunodépresseur, anti-TNF, précarité socio-éco-
nomique, milieu carcéral, provenance d’un pays de forte endémie).
 Transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’un patient excréteur de BK (d’autant plus si l’examen direct de l’expectoration ou des tubages
gastriques est positif).
 Primo-infection tuberculeuse (Fig. 1) :
- pénétration du bacille par voie aérienne jusqu’au parenchyme pulmonaire
- phagocytose par les macrophages qui se transforment en cellules épithélioïdes avec formation d’un granulome centré par de la nécrose
caséeuse
• avec destruction des mycobactéries, calcification du granulome = guérison (90 % des cas)
• ou persistance des mycobactéries se multipliant très lentement en raison d'une pression partielle d’oxygène insuffisante (= quiescentes)
= infection tuberculeuse latente (10 % des cas, plus si immunodépression)
- réaction ganglionnaire satellite (complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse)
 Si infection tuberculeuse latente, risque de tuberculose maladie
- incapacité du granulome à limiter la multiplication des mycobactéries
- multiplication bactérienne se développant dans les espaces alvéolaires, ou dans les macrophages infectés avec diffusion aux ganglions
régionaux
- puis par voie lymphatique ou hématogène vers les tissus (apex pulmonaire, reins, corps vertébraux, épiphyse des os longs, méninges).
F106-1 Histoire naturelle simplifiée de la tuberculose humaine
Miliaire, tuberculose
extrapulmonaire
Tuberculose pulmonaire
commune
Sujet contagieux
Sujet contaminé
Primoinfection tuberculeuse
Voie aérienne
90 %
Voie hématogène/lymphatique Voie bronchogène
10 %
Guérison Infection tuberculeuse
latente
Tuberculose maladie
- Soit précoce < 2 ans
- Soit réactivation tardive

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Item 106
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IDIAGNOSTIQUER UNE TUBERCULOSE THORACIQUE ET CONNAÎTRE LES LOCALISATIONS
EXTRATHORACIQUES
 Dans toutes les formes cliniques, la démarche diagnostique comporte
- la recherche d’un contexte épidémiologique évocateur (contage tuberculeux, infection VIH, traitement corticoïde, ou immunodépresseur, anti-
TNF, précarité socio-économique, milieu carcéral, provenance d’un pays de forte endémie)
- une enquête familiale et/ou dans l'entourage professionnel ou scolaire.
 Un test sérologique VIH doit être systématiquement proposé.
1. Primo-infection tuberculeuse
1-1. Clinique
 Incubation 1 à 3 mois
 Plusieurs formes cliniques :
- asymptomatique le plus souvent
- fièvre modérée, altération minime de l'état général, signes évocateurs inconstants (érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, pleu-
résie sérofibrineuse).
1-2. Examens complémentaires
 Virage (apparition d’une positivité) de l’IDR à la tuberculine (Cf. infra).
 Radiographie thoracique (et scanner si nécessaire) :
- adénopathie médiastinale, ou interbronchique, ou latérotrachéale
- nodule la plupart du temps non visible
- épanchement pleural rare.
 BK jamais isolé dans l'expectoration.
1-3. Évolution
 Guérison spontanée dans 90 % des cas en l’absence d’immunodépression.
 Possibles séquelles radiologiques : calcification du nodule et/ou du ganglion hilaire.
 Complications :
- troubles ventilatoires, bronchectasies
- tuberculose maladie :
• tuberculose pulmonaire commune par dissémination bronchique à partir de la fistulisation d’un ganglion
 Dissémination hématogène (immunodéprimé, nourrisson) : miliaire pulmonaire, méningite, atteinte osseuse.
2. Infection tuberculeuse latente
2-1. Asymptomatique
2-2. Diagnostic
2-2-1. IDR à la tuberculine
 Réaction d’hypersensibilité retardée, apparaissant 6 à 12 semaines après contact avec les antigènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis
mais aussi BCG).
 Cinq unités (0,1 ml) de tuberculine (Tubertest®) injectées par voie intradermique stricte.
 Lecture 72 heures plus tard (moyenne des diamètres d’induration en millimètres).
Chez le sujet immunocompétent
 Sont en faveur d’une tuberculose infection :
- sujet vacciné par le BCG depuis moins de 10 ans : un diamètre > 10 mm (surtout si > 15mm, car un diamètre de moins de 15 mm peut être en rapport
avec une réaction au BCG)
- sujet vacciné par le BCG > 10 ans : surtout si > 10 mm car un diamètre d’induration entre 5 et 10 mm peut correspondre à une réaction au BCG
- sujet non vacciné par le BCG, diamètre > 5 mm
- chez tout vacciné par le BCG, virage tuberculinique (augmentation d’au moins 5 mm entre 2 IDR réalisées à un intervalle supérieur à 2 mois), plutôt
en faveur d’une primo-infection récente
- une IDR négative n’élimine pas de façon certaine le diagnostic de tuberculose.
Chez le sujet immunodéprimé
 Il faut envisager la possibilité d’une infection tuberculeuse latente, avec ou sans tuberculose-maladie, lorsque le diamètre de l'induration est ≥ 5 mm.
 Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose.
2-2-2. Tests interféron (ELISpot®, Quantiféron®)
 Validés chez l’adulte immunocompétent pour le dépistage et diagnostic d’infection tuberculeuse latente
- en cas de traitement par anti-TNF alpha
- en aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
- dans l’enquête autour d’un cas de tuberculose
- pour les personnels de santé à l’embauche.
 Non influencés par une vaccination antérieure par le BCG

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3. Tuberculose pulmonaire commune (tableau)
4. Tuberculose miliaire (tableau)
5. Tuberculoses extrapulmonaires (tableau)
Forme Épidémiologie -
physiopathologie Clinique Examens complémentaires Évolution - Complications
3. Tuberculose
pulmonaire
commune
- Due à la dissémination par
voie bronchique de bacilles
à partir du nodule de primo-
infection
- Atteinte préférentielle des
lobes les mieux ventilés
(sommets et segments
postérieurs)
- Forme la plus productrice
de bacilles, source de
transmission à l’entourage
- Toux prolongée, expectoration
mucopurulente ou hémoptoïque
- Douleurs thoraciques peu
fréquentes
- Dyspnée si forme évoluée ou
atteinte pleurale
- Signes généraux :
amaigrissement, asthénie,
fièvre souvent vespérale, sueurs
nocturnes
- Radio du thorax : Infiltrats des sommets
uni- ou bilatéraux, évocateurs ++ si excavés ;
caverne unique ou multiple ; nodule isolé
(tuberculome)
- IDR tuberculine positive voire phlycténulaire,
sauf si immunodépression (Cf. texte)
- Diagnostic de certitude = bactériologique :
isolement de BAAR
- Prélèvements :
. sécrétions bronchiques : expectorations
si toux productive (3 j de suite), tubages
gastriques le matin à jeun (3 j de suite) si
le sujet n’expectore pas, LBA si nécessaire
(si crachats négatifs à l'examen direc) avec
tubage le lendemain
. hémocultures sur milieu spécial (IsolatorTM)
en cas d’immunodépression
. prélèvements biopsiques
- Techniques :
. examen direct (coloration de Ziehl-Neelsen,
coloration par l’auramine)
. culture sur milieu de Lowenstein-Jensen
ou milieux liquides (plus rapide), avec
identification et antibiogramme
. détection de M. tuberculosis par PCR
. étude impérative de la sensibilité in vitro aux
antituberculeux majeurs
. Histologie : granulomes épithélioïdes et
gigantocellulaires avec nécrose caséeuse
Évolution
- Si non traitée :
. mortelle dans 50 % des cas
. guérison spontanée dans 25 %
des cas
. évolution chronique dans 25 %
des cas
Complications : tuberculose
miliaire (dissémination
hématogène vers différents
organes (poumons, rein,
foie, méninges, péricarde,
avec formation de multiples
granulomes de la taille d’un grain
de mil).
- Si traitée :
. guérison quasi constante
sous traitement adapté et
correctement suivi
4. Tuberculose
miliaire Survenue soit peu après la primo-infection, soit en phase
terminale d’une tuberculose
chronique non traitée
Fièvre prolongée, sueurs
nocturnes, syndrome de détresse
respiratoire aiguë, signes
neuroméningés (nourrissons++),
péricardite
- Radio du thorax : Images micronodulaires (1 à
2 mm) disséminées régulièrement, bilatérales
- Biologie : pancytopénie, cholestase
anictérique.
IDR souvent négative.
- Mise en évidence des BAAR par culture +++
ou par examen direct :
. produits de sécrétions bronchiques
. biopsies des tissus infectés
. hémocultures sur milieu spécial (IsolatorTM)
Mortalité imputable
essentiellement à un retard au
diagnostic
5. Formes
extrapulmonaires
(liste non exhaustive,
par ordre de fréquence)
25 % des cas de tuberculose
en France (plus si
immunodépression – VIH)
- Dans tous les cas,
. importance du bilan d’extension +++
. importance de l’histologie (granulome
épithélioïde et gigantocellulaire)
Tuberculose
ganglionnaire Localisations cervicales les plus fréquentes
Adénopathies souvent
volumineuses, diffuses, pouvant
fistuliser à la peau
- Ponction à l’aiguille fine ou de préférence
biopsie
- Mise en évidence de BAAR à l’examen direct
du pus et en culture
Fistule
Tuberculose osseuse Par contiguïté, dissémination
hématogène ou lymphatique
Spondylodiscite tuberculeuse ou
mal de Pott : ± abcès froids
- Radiographie osseuse, IRM
- Ponction-biopsie avec mise en évidence de
granulome et culture positive dans 50 %
des cas
- Déformations rachidiennes
sévères
- Tassements vertébraux
- Paraplégie
Pleurésie
tuberculeuse
Rare en France (< 10 % des
pleurésies)
Satellite d’une primo-infection
(jeunes adultes++) ou de
l’extension locale d’une
réactivation tuberculeuse
pulmonaire
Évolution le plus souvent
insidieuse ; syndrome pleurétique
(toux, douleur pleurale)
- Opacité pleurale à la radiographie de thorax
- scanner
- IDR fortement positive (sauf en cas
d’immunodépression)
- Ponction pleurale : liquide clair, exsudatif, à
prédominance lymphocytaire (500 à 2 500
éléments, 90 % de lymphocytes) ; recherche
de BAAR habituellement négative à l’ED et
positive dans < 50 % des cas en culture ; PCR
de faible sensibilité
- Biopsie pleurale (examen histologique et
culture)
- Fibrose pleurale

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Forme Épidémiologie -
physiopathologie Clinique Examens complémentaires Évolution - Complications
Péricardite
tuberculeuse
- Rare en France Évolution subaiguë ; fièvre, signes
fonctionnels d’épanchement
péricardique, dyspnée, frottement
péricardique dans 50 % des
cas, parfois symptomatologie
de tamponnade (urgence
thérapeutique).
- Anomalies ECG diffuses, concordant dans
toutes les dérivations, dans 90 % des cas (Cf.
Item 274)
- Radiographie du thorax : élargissement de la
silhouette cardiaque
- Échographie cardiaque (abondance /
retentissement)
- Culture du liquide péricardique positive dans
50 % des cas
- Tamponnade,
- Péricardite chronique
constrictive
Méningite
tuberculeuse
- Début progressif précédé d’une
altération de l’état général
- Syndrome méningé
- Rhombencéphalite
- Déficits focaux
- Hyponatrémie (fréquente) (SIADH)
- Ponction lombaire : méningite lymphocytaire
avec hyperprotéinorachie et franche
hypoglycorachie, hypochlorurachie
- Rarement isolement de BAAR à l’examen
direct
- Culture du LCR
- Mortalité plus importante chez
les sujets de moins de 5 ans,
de plus de 50 ans, si évolution
depuis plus de 2 mois
- Décès ou séquelles
neurologiques sévères dans
50 % des cas avec déficits
focaux, hémiplégie ou paraplégie
Tuberculose rénale - Fréquente mais souvent
asymptomatique – à évoquer
et rechercher devant une
leucocyturie aseptique à
l’ECBU standard
- Asymptomatique, dysurie,
douleurs des flancs
- Urines, 3 jours de suite, si possible avec
restriction hydrique, prélèvement sur la
totalité de la miction du matin (80 à 90 % de
positivité en culture)
- Hydronéphrose
- Dissémination génitale
- Néphrite interstitielle
granulomateuse
- Rétraction vésicale
Tuberculose génitale - Souvent satellite d’une
atteinte rénale (homme) ou
hématogène (femme)
- Homme : prostatite,
épididymite ; masse scrotale
- Femme : troubles menstruels,
douleur abdominale
- Homme : calcifications de l’épididyme ou de
la prostate ; diagnostic chirurgical
- Femme : culture sur menstruations ou frottis
cervicaux (faible rentabilité), diagnostic
chirurgical
- Stérilité
Tuberculose digestive - Par déglutition de sécrétions
tuberculeuses
- Toutes localisations possibles :
- Œsophage (fistule, sténose)
- Iléocæcale : douleur, anorexie,
diarrhée, obstruction,
hémorragie
- Fibroscopie œsogastroduodénale,
colonoscopie
- Tuberculose péritonéale
Tuberculose laryngée - Rare, par contamination
aérienne ou hématogène
- Ulcération douloureuse
épiglotte, pharynx, bouche
- Toux, dysphagie, odynophagie,
wheezing
- Prélèvement local
II ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
1. Traitements antituberculeux disponibles
1-1. Rappel
 Mycobactéries capables de se multiplier en intra- ou extracellulaire, et au sein du caséum.
 Résistance aux antituberculeux par mutation chromosomique avec une probabilité de survenue élevée (1/106), d’où la nécessité d’utiliser une asso-
ciation d’antituberculeux dans la plupart des cas.
1-2. Antituberculeux de première ligne
Réservés aux traitements préventifs ou curatifs des infections à BK sensible : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol.
Rifampicine
(Rifadine®, Rimactan®)Isoniazide
(Rimifon®)Pyrazinamide (Pirilène®)Éthambutol (Myambutol®, Dexambutol®)
Mode d’action Inhibition de l’ARN polymérase ; bactéricide Bactéricide Bactéricide
Inactif sur M. bovis
Blocage de la synthèse de l’ARN ;
bactériostatique
Activité sur bacilles :
- intracellulaires
- extracellulaires
- intra-caséeux
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
Diffusion Bonne dans les méninges, l’os, les ganglions,
le poumon
Bonne diffusion tissulaire Bonne diffusion tissulaire Bonne diffusion tissulaire
Toxicité - Rares cas d’hépatite allergique
- Cytolyse hépatique
- Hypersensibilité (syndrome pseudogrippal,
syndrome respiratoire allergique,
thrombopénie, anémie hémolytique,
insuffisance rénale aiguë)
- Coloration des urines et des lentilles souples
en rouge
- Intolérance digestive
- Cytolyse hépatique
- Neuropathies distales
- Agitation, délire
- Acné, gynécomastie
- Lupus induit
- Algodystrophie
- Intolérance digestive
- Hépatite toxique
- Exanthème
- Hyperuricémie
- Névrite optique rétrobulbaire
- Insuffisance rénale (rare)

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Rifampicine
(Rifadine®, Rimactan®)Isoniazide
(Rimifon®)Pyrazinamide (Pirilène®)Éthambutol (Myambutol®, Dexambutol®)
Interactions
médicamenteuses
Inducteur enzymatique : diminution de
l’activité de nombreux autres traitements
- Anesthésiques généraux
halogénés (cytolyse hépatique),
- Risque de surdosage de certains
antiépileptiques
- -
Contre-indications - Porphyrie,
- Insuffisance hépatique majeure
- Hypersensibilité aux rifamycines
Grossesse - Névrite optique rétrobulbaire, *
insuffisance rénale sévère
Surveillance –
précautions d’emploi
Transaminases
Interactions médicamenteuses (en
particulier annule l’effet contraceptif des
œstroprogestatifs)
- Examen des réflexes
- Transaminases
- Éthylisme, dénutrition : associer
vitamine B6
- Transaminases
- Uricémie
- Fonction rénale
- FO, champ visuel et vision des
couleurs
1-3. Formes combinées
Associant 2 ou 3 antituberculeux majeurs :
 Rifinah® = Rifampicine + isoniazide
 Rifater® = Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide.
1-4. Antituberculeux de deuxième ligne
Réservés à la prise en charge de la tuberculose liée au BK multirésistant : aminosides (streptomycine, amikacine), fluoroquinolones systémiques (moxi-
floxacine), rifabutine (Ansatipine®), clofazimine (Lamprène®), ethionamide, cyclosérine, capréomycine, thiacétazone (A.T.U.).
2. Attitude thérapeutique
2-1. Primo-infection tuberculeuse
2-1-1. Indications du traitement
 PIT avec symptômes cliniques et/ou radiologiques :
- traitement curatif identique à celui de la tuberculose pulmonaire-maladie.
 PIT asymptomatique (clinique et radiologie) :
- discussion au cas par cas
- chimioprophylaxie antituberculeuse systématique chez :
• enfants et adolescents en contact étroit avec patient tuberculeux bacillifère
• virage de l’IDR tuberculine.
2-1-2. Modalités du traitement
Cf. infra tuberculose pulmonaire – maladie
2-2. Infection tuberculeuse latente découverte à distance de la primo-infection
2-2-1. Indications du traitement
 Nécessité d’éliminer au préalable une tuberculose maladie par la recherche de signes généraux, de signes radiologiques et la recherche de BK.
 Selon les résultats de l’IDR chez les patients cliniquement asymptomatiques, enfants et adultes, avec radiographie thoracique normale ou images
séquellaires de PIT dans l’enquête autour d’un cas :
- immunodéprimé (ex. corticothérapie prolongée, immunodépresseur, anticorps anti-TNF, infection à VIH, greffe d’organe, etc.) IDR positive selon
statut vaccinal pour le BCG ou test interféron positif, ou contact avec sujet bacillifère
- immunocompétent et non vacciné par le BCG avec IDR > 5 mm
- immunocompétent et vacciné par le BCG datant de plus de 10 ans : IDR > 10 mm.
- immunocompétent et vacciné par le BCG datant de moins de 10 ans : IDR > 15 mm.
2-2-2. Modalités du traitement
Trois schémas thérapeutiques possibles :
 isoniazide en monothérapie pendant 6 mois
 rifampicine et isoniazide pendant 3 mois
 rifampicine et pyrazinamide pendant 2 mois (en deuxième intention en raison du risque de toxicité hépatique).
2-3. Tuberculose maladie
2-3-1. Indications du traitement
Diagnostic de tuberculose maladie (active) confirmé ou fortement suspecté.
2-3.2. Modalités du traitement
 La sensibilité in vitro aux antituberculeux majeurs de tout BK isolé doit être testée systématiquement
 Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit être hospitalisé et placé en «Isolement Respiratoire» :
- chambre individuelle, porte fermée
- chambre à pression négative, à défaut aération suffisante de la chambre
- déplacements du malade en dehors de la chambre limités au maximum
- le malade doit également porter un masque de protection type «chirurgical» pour toute visite dans sa chambre, ou en cas de déplacement
- tout personnel soignant ou visiteur doit porter un masque spécial type FFP2 pour tout séjour dans la chambre