Uvéites et médecine générale 10 points à retenir Antoine BRÉZIN [email protected] Hôpital Cochin Paris Uvéite : définition • Étymologie : inflammation de l’uvée (iris, corps ciliaire, choroïde) • Aujourd’hui, synonyme de toute forme d’inflammation intra-oculaire, y compris d’origine infectieuse 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique Rougeur Douleur Baisse d'Acuité Visuelle Tonus oculaire Pupille Hémorragie sous-conjonctivale Oui Non Non Normal Normale Épisclérite Oui Non Non Normal Normale Sclérite Oui Oui Non Normal Normale Conjonctivite Oui Non Non Normal Normale Oui Oui Normal Normale Oui Abaissé, normal ou augmenté Normale ou déformée (synéchies) (souvent rose) Kératite Oui (généralement intense) Uvéite Oui Oui (si uvéite antérieure) (selon l'intensité de l'uvéite) Rougeur Douleur Baisse Tonus oculaire d'Acuité Visuelle Pupille Glaucome par fermeture de l’angle Oui Intense Oui Très élevé 1/2 mydriase aréflexique Glaucome chronique Non Non Non Modérément élevé Normale (sauf stade terminal) Occlusion de la Veine Centrale de la Rétine Non Non Oui Normal Normale Occlusion de Non Non Totale Normal Réflexe l'Artère Centrale de la Rétine photo-moteur aboli Décollement de Rétine Non Non Oui, si macula soulevée Diminué ou normal Normale Neuropathie Optique Non Étiologies Oui Normal Réflexe inflammatoires : douleur rétro-bulbaire, lors de la mobilisation du globe photo-moteur diminué Uvéite et spondylarthropathie B27+ QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. QuickTime™ and a BMP decompressor are needed to see this picture. 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique PRÉVENTION DES SYNÉCHIES QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Traitement topique Dexamethasone X 6-12 Atropine x2 QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique Uvéite chronique Uvéite aiguë, poussées 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique Uvéite postérieure (exemple : maladie des griffes du chat) 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique ETIOLOGIE DES UVÉITES GRANULOMATEUSES • Sarcoïdose • Sclérose en plaques • Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada • Rectocolite hémorragique • Ophtalmie sympathique • Uvéites phacoantigéniques • Toxoplasmose, Toxocarose • Syphilis, Maladie de Lyme, Tuberculose, Lèpre, Brucellose • Uvéites associées à l'HTLV-1 • Uvéites médicamenteuses Mais, toutes ces étiologies peuvent aussi avoir une présentation NON granulomateuse ! 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Uvéites : 10 % des causes de cécités légales dans les pays riches L’œdème maculaire conditionne le pronostic Analyse précise de l’œdème maculaire en O.C.T. 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique Cyclite hétérochromique de Fuchs : une uvéite isolée Maladie de Birdshot : une uvéite postérieure auto-immune isolée 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique Uvéite Origine infectieuse Systémique Oculaire seule Origine inflammatoire Systémique Oculaire seule Pseudo-uvéite (néoplasies, corps étranger méconnu,…) QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Candidose oculaire chez un toxicomane Toxocarose QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Toxoplasmose oculaire Nécrose rétinienne aiguë (ARN) à VZV Uvéite liée à HTLV-1 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique Principes du traitement topique des uvéites antérieures - Début précoce du traitement par dexaméthasone et atropine - Fréquence initiale d’instillation élevée (dexaméthasone x 6-12, atropine x 2) - Décroissance lente 1. Maladie systémique + œil rouge : penser à l’uvéite 2. Urgence : prévenir les synéchies 3. Mode évolutif variable : chronique / aigu 4. Localisation variable : antérieure/intermédiaire/postérieure 5. Recherches étiologiques : selon sémiologie 6. Pronostic : selon œdème maculaire 7. Etiologies oculaires isolées ou systémiques 8. Etiologies infectieuses ou inflammatoires 9. Uvéite antérieure : traitement topique 10. Uvéite postérieure : traitement systémique + …… Exemple : Maladie de Behçet Méthodes thérapeutiques Bolus methylprednisolone I.V. Corticothérapie per os Azathioprine ou autre immunosuppresseur Colchicine Aspirine Nouveaux traitements (interféron, anti-TNF…)