1 BILAN DE VOTRE ACTIVITÉ JEUNESSE DANS LE CADRE DU PROJET EVEIL Organisme parrain de l’activité : Nom de l’organisme : Nom de la personne responsable : Coordonnées (adresse, ville, code postal) : Téléphone : Adresse courriel : Le titre de l’activité : 1. L’activité a-t-elle été modifiée depuis la demande de financement ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, expliquez de quelle façon : Dépôt de projets pour EVEIL – Hiver et printemps 2014 2 2. Période/date de sa réalisation ? 3. Endroit de la réalisation/diffusion réalisée ? 4. Votre activité atteint-elle les objectifs visés au départ ? Expliquez : 5. Quels sont les résultats et les impacts de votre activité dans la communauté? Expliquez : 6. Quel a été le rayonnement réel de votre activité (nombre de jeunes rejoints – âge – secteur touché) ? 7. Quels sont les bons coups de votre activité ? Dépôt de projets pour EVEIL – Hiver et printemps 2014 3 8. Quelles sont les embûches que vous avez rencontrées ainsi que les solutions trouvées (s’il y a) ? 9. Croyez-vous être en mesure de reproduire cette activité dans votre milieu dans les prochaines années? Expliquez : 10. Autres éléments que vous aimeriez partager au projet EVEIL ? Signature de la personne responsable Date Dépôt de projets pour EVEIL – Hiver et printemps 2014 4 États des dépenses de votre projet Sources de financement Dépenses de l'organisme parrain (monétaire et nonDépenses associées au monétaire) financement d’EVEIL *Minimum de Dépenses Budget Total 20%* Dépenses liées aux ressources humaines Salaires N/A - $ - $ Frais de déplacement N/A - $ - $ Repas N/A - $ - $ Communications N/A - $ - $ - $ - $ - $ - $ - $ - $ Autres dépenses (précisez) : Sous-total Dépenses liées à l’implication et à la participation des jeunes Frais de déplacement - $ - $ - $ Repas - $ - $ - $ Fournitures et équipements - $ - $ - $ Locations diverses - $ - $ - $ Promotion/publicité - $ - $ - $ - $ - $ - $ - $ - $ - $ Sous-total - $ - $ - $ TOTAL (addition des deux sous-totaux) - $ - $ - $ Services professionnels (précisez) : Autres dépenses (précisez) : Montant prévu au départ : Total des dépenses réalisées : Excédant/Déficit de l’activité : Dépôt de projets pour EVEIL – Hiver et printemps 2014 5 Informations supplémentaires Nous vous invitons à nous remettre ce bilan un mois après la réalisation complète de votre activité. Veuillez retourner ce formulaire à l’adresse suivante : Projet EVEIL 5955, rue St-Laurent, suite 205 Lévis, Québec G6V 3P5 [email protected] Télécopieur : 418-834-3950 Si vous avez des questions concernant ce bilan, vous pouvez contacter Stéphanie Roy (chargée du projet EVEIL) au 418-834-0155 ou par courriel au [email protected]. Un grand merci pour votre participation ! - Comité de suivi du projet EVEIL La mise en place de ces activités jeunesse dans notre communauté a été possible grâce à la précieuse contribution financière du Centre de santé et de services sociaux Alphonse-Desjardins ainsi que du Forum Jeunesse régional de Chaudière-Appalaches. Dépôt de projets pour EVEIL – Hiver et printemps 2014