Les Nerfs Digitaux Plantaires
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES Les Nerfs Digitaux Plantaires Par David Guillaume LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : · · · · · · · · · · · · · Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Dr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES Les Nerfs Digitaux Plantaires Par David Guillaume LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : · · · · · · · · · · · · · Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Dr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS En préambule à ce mémoire je souhaite adresser mes remerciements à Monsieur le Professeur Antoine HAMEL, pour sa disponibilité, son écoute, et ses conseils relatifs aux dissections et à l’orientation de mes recherches. Mes remerciements s’adressent également à Messieurs les Professeurs ROGEZ, ROBERT, ARMSTRONG, et le Docteur Olivier HAMEL, qui à travers leurs enseignements ont su me transmettre leur passion pour l’anatomie. Je souhaite également remercier Messieurs LAGIER et BLIN pour leur soutien et leur sympathie, sans quoi les dissections au laboratoire d’anatomie ne seraient pas les mêmes. Enfin j’adresse mes plus sincères remerciements à ma famille et mes amis qui m’on soutenu et encouragé afin de mener à bien la réalisation de ce mémoire. 3 PLAN : I. INTRODUCTION II. RAPPELS ANATOMIQUES 1/ Origine 2/ Trajets et rôles 3/ Vascularisation III. p.5 p.6 p.7 p.12 MATERIELS ET METHODE 1/ Matériels 2/ Méthode 3/ Objectif des dissections p.13 p.13 p.14 IV. RESULTATS p.15 V. PATHOLOGIE et DISCUSSION 1/ Remarques sur les résultats 2/Pathologie : Le névrome de Morton p.23 p.24 VI. CONCLUSION p.26 VII. REFERENCES p.27 4 I. INTRODUCTION : Les nerfs digitaux plantaires sont des ramifications issues des nerfs plantaires, branches terminales du nerf tibial postérieur. Ces rameaux nerveux mixtes ont un rôle important à la fois sensitif et moteur en assurant la motricité des muscles intrinsèques de la plante du pied (fléchisseurs). On remarque des similitudes entre l’anatomie de la plante de pied de l’homme (espèce plantigrade : reposant sur la plante en station érigée) et de l’animal, exemple du chien (espèce digigrade : marchant sur les doigts). Les deux espèces sont posturalement différentes, bipède pour l’homme et quadrupède pour le chien, mais possèdent néanmoins la même cartographie nerveuse au niveau de la région plantaire. De plus dans le pied chez l’homme les nerfs plantaires ont un rôle et une disposition similaires aux nerfs de la paume de la main: on peut donc comparer le nerf médian au nerf plantaire interne, et le nerf cubital au nerf plantaire externe. Cette similitude est un vestige de l’évolution, témoignant du passage du stade quadrupède au stade bipède. Les nerfs digitaux plantaires sont le siège de pathologies comme le névrome de Morton, ou peuvent être victime, via les nerfs plantaire, du syndrome du canal tarsien. Ce mémoire aura pour but d’établir le trajet des nerfs, leurs rôles ainsi que leur implication dans la pathologie. Les nerfs digitaux plantaires sont des nerfs intermédiaires dans la répartition nerveuse de la plante du pied. J’ai donc décidé de mener mon étude sur les nerfs digitaux plantaires en accordant une attention toute particulière aux structures leur donnant naissance : les nerfs plantaires médial et latéral, ainsi que leurs bifurcations terminales innervant les orteils : les rameaux collatéraux plantaires. 5 II. RAPPELS ANATOMIQUES: 1) Origines : L’origine première des nerfs digitaux plantaires se situe dans le plexus lombosacré. Ce plexus constitue, à partir des racines lombaires L4, L5, et sacrées S1, S2, S3 le nerf sciatique, cheminant à la partie postérieure de la cuisse. Il se divise au niveau du creux poplité et donne notamment naissance au nerf tibial postérieur, nerf mixte. Le nerf tibial postérieur gagne le tunnel du tarse et se divise en nerfs plantaires médial et latéral qui donneront les nerfs digitaux plantaires. Ce sont des nerfs à la fois sensitifs et moteurs : en effet, ils prennent en charge la sensibilité des deux tiers antérieurs de la plante du pied (très importants pour la marche), et sont moteurs pour les muscles intrinsèques de la plante du pied. Ainsi depuis l’extrémité distale de la jambe jusqu'au pied, le nerf tibial et ses branches de division (nerf plantaire médial et latéral) traversent des tunnels ostéofibreux ayant pour rôle la protection des nerfs. Cependant un certain nombre de processus pathologiques (tumoraux, inflammatoires et traumatiques) peuvent entrainer une compression de ses branches au niveau de la cheville et du pied. De la même façon les variations anatomiques des structures satellites aux nerfs peuvent également comprimer les branches. Nerf sciatique Nerf tibial postérieur Nerf tibial postérieur Nerf tibial postérieur Nerfs plantaire 6 2) Trajet et rôles : Avant de donner naissance aux nerfs digitaux plantaires, les nerfs plantaires abandonnés par le nerf tibial, passent dans le canal tarsien. Ils sont accompagnés par l’artère et les veines tibiales postérieures ainsi que les tendons des muscles long fléchisseur de l’hallux, long fléchisseur des orteils et tibial postérieur. Dans le canal les nerfs plantaires sont contenus dans une loge avec les vaisseaux plantaires, en position médiale, alors que les tendons sont dans une loge qui leur est propre, située plus profondément. Le nerf plantaire médial : a. Trajet : Plus volumineux que le plantaire externe, il passe dans la gouttière calcanéenne (canal fibreux), puis il chemine à la limite de la région plantaire moyenne et plantaire interne, entre le muscle court fléchisseur propre de l’hallux en dedans, et le court fléchisseur commun des orteils en dehors. Il abandonne alors le premier nerf digital plantaire interne de l’hallux, le plus long des nerfs digitaux plantaires qui est satellite d’une branche artérielle. Puis il traverse l’aponévrose du muscle court fléchisseur commun des orteils pour se loger dans la même gaine dont il longe le bord interne. Enfin au niveau des extrémités postérieures des os métatarsiens il se divise en trois branches digitales plantaires. Parfois il existe une quatrième branche qui s’anastomose avec le nerf plantaire externe. 1er nerf digital plantaire : Sa bifurcation est très postérieure et la plus précoce. Ce nerf est le plus volumineux. Il sort d’un canal formé par le muscle cout fléchisseur de l’hallux puis longe le coté interne du tendon du muscle long fléchisseur des orteils, et gagne le bord interne et inférieur de l’articulation métatarsophalangienne. Il continue son trajet pour gagner la deuxième phalange du gros orteil en se ramifiant. Nerf plantaire latéral Nerf plantaire médial 1ier nerf digital plantaire 7 2ème nerf digital plantaire : Il longe le bord externe du tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux, passe entre les articulations métatarsophalangiennes des deux premiers orteils. Il se divise ensuite en deux rameaux secondaires qui vont former le nerf collatéral externe de l’hallux et le nerf collatéral interne du deuxième orteil. 3ème nerf digital plantaire : Moins volumineux que le précèdent, il a un trajet plus intero-externe au-dessus du tendon du long fléchisseur du deuxième orteil, dont il croise la direction. Il se divise enfin au niveau des articulations métatarsophalangiennes pour donner à son tour deux branches collatérales : le nerf collatéral plantaire externe du deuxième orteil et le nerf collatéral plantaire interne du troisième orteil. 4ème nerf digital plantaire : Très oblique en dehors, il croise le tendon du fléchisseur du troisième orteil et se divise également en deux nerfs collatéraux. Le premier va constituer le nerf collatéral externe du troisième orteil et le second va quant à lui donner le nerf collatéral interne du quatrième orteil. Ce dernier peut dans certains cas délivrer un filet nerveux qui s’anastomose avec le nerf plantaire externe. Rameau collatéral plantaire 5ème nerf digital plantaire 4ème nerf digital plantaire 6ème nerf digital plantaire 3ème nerf digital plantaire 2ème nerf digital Rameau inconstant, anastomose nerf plantaire médial/latéral 1ier nerf digital plantaire Nerf plantaire mdial Nerf plantaire latéral 8 b. Rôles : On peut classer les nerfs digitaux plantaires issus du nerf plantaire médial ainsi que leurs rameaux en trois grandes catégories : les nerfs à destinée cutané qui ont un rôle principalement sensitif, les nerfs et rameaux musculaires qui ont un rôle moteur, et enfin des filets nerveux à destinée articulaire. Les rameaux cutanés : Les nerfs collatéraux plantaires de l’hallux, du deuxième orteil, du troisième orteil, ainsi que le nerf collatéral interne du quatrième orteil issus de la bifurcation des nerfs digitaux plantaires (à l’exception du collatéral interne de l’hallux né directement du nerf plantaire médial) sont tous des rameaux cutanés au coté interne de la plante du pied. Ils ont pour rôle d’assurer la sensibilité des trois-quarts antéromédiaux de la plante du pied, de la pulpe des orteils ainsi que de la palette unguéale par les rameaux dorsaux. La sensibilité de ces zones sera convoyée par les racines lombaires 4 et 5. De plus les rameaux collatéraux se divisent en dessous de la deuxième articulation phalangienne en deux rameaux, l’un dorsal ou unguéal, et l’autre plantaire. Rameau dorsal/unguéal Rameau collatéral plantaire Rameau plantaire Distributions des rameaux collatéraux plantaire. Les rameaux musculaires : les nerfs digitaux plantaires issus du nerf plantaire médial vont abandonner des rameaux nerveux moteurs pour les muscles de la région interne du pied : - Muscle court fléchisseur propre de l’hallux - Muscle fléchisseur commun des orteils - Muscles interosseux du premier espace - Deux muscles lombricaux internes Les rameaux articulaires : les nerfs digitaux plantaires abandonnent également des rameaux nerveux à destinée articulaire pour les articulations tarsiennes, tarso-metatarsiennes, metatarsophalangiennes et interphalangiennes. 9 Le nerf plantaire latéral : a. Trajet : Moins volumineux que son homologue, il se situe également dans la gouttière calcanéenne, diverge du nerf plantaire médial et passe à travers le muscle court fléchisseur des orteils, accompagné des vaisseaux plantaire interne. Il chemine de haut en bas, et de dedans en dehors entre le muscle court fléchisseur et l’accessoire du long fléchisseur. Il adopte un trajet postéro-antérieur et se divise en deux branches, l’une superficielle et l’autre profonde. Il abandonne sa première branche, volumineuse, qui se porte horizontalement de dedans en dehors, passe sous l’accessoire du long fléchisseur des orteils, puis s’enfonce dans le muscle abducteur du petit orteil. Il fournit également une branche nerveuse pour le muscle accessoire du long fléchisseur commun. Il bifurque ensuite en branche terminale superficielle et profonde. La branche terminale superficielle qui est la continuation du tronc se divise en deux rameaux externe et interne, qui correspondent respectivement au 5ème et 6ème nerfs digitaux plantaires. 5ème nerf digital plantaire : Il longe le bord externe du tendon du court fléchisseur du quatrième orteil, puis le croise par dessus avant de bifurquer en deux nerfs collatéraux. Un nerf collatéral externe du quatrième orteil, et un nerf collatéral interne du cinquième orteil. Il peut également dans certains cas laisser échapper un rameau anastomotique avec le nerf plantaire médial. 6ème nerf digital plantaire : Très oblique en dehors, il passe en dessous du muscle court fléchisseur du 5ème orteil. Il croise obliquement le tendon du muscle court abducteur, puis il longe le bord externe de l’articulation metatarsophalangienne et forme le nerf collatéral externe du cinquième orteil. Il fournit un grand nombre de nerfs cutanés, ainsi que des branches pour les muscles : court fléchisseur du petit orteil et interosseux du quatrième espace. Il abandonnera également des branches articulaires. 10 b. Rôles : Comme son homologue médial il assure la sensibilité de la plante du pied par des rameaux cutanés ainsi que la motricité par ses branches motrices et donne des filets nerveux à destinée articulaire. Les rameaux cutanés : Ils vont assurer l’innervation sensitive cutanée du coté antérolatéral de la plante du pied, au troisième orteil. Le nerf plantaire latéral peut donner une branche réalisant une anastomose avec le nerf plantaire médial pour former le rameau collatéral plantaire externe du troisième orteil. Le cinquième nerf digital plantaire donne pour le quatrième orteil les rameaux collatéral externe, et pour le 5ème orteil le rameau collatéral interne. Le sixième nerf digital plantaire donne uniquement le rameau collatéral externe du cinquième orteil. Les rameaux musculaires : Les nerfs digitaux plantaires issus du nerf plantaire latéral vont abandonner des rameaux nerveux moteurs pour les muscles : -accessoire du muscle long fléchisseur commun -abducteur du cinquième orteil -court fléchisseur du cinquième orteil -abducteur oblique et transverse de l’hallux -interosseux des 2ème, 3ème et 4ème espaces -lombricaux externes 1: Nerf plantaire médial (L4 L5) 2: Nerf plantaire latéral (S1 S2) 3: Rameau calcanéen (S1 S2) 11 3) Vascularisation : a. Artérielle La vascularisation de la plante du pied est assurée par l’artère tibiale postérieure qui se divise en une artère plantaire interne et une artère plantaire externe après son passage retro malléolaire interne. -Artère plantaire interne : Elle nait sous la voute du calcanéum, elle est plus petite que son homologue externe. Elle se dirige horizontalement d’arrière en avant entre l’adducteur et le court fléchisseur du gros orteil et fournit des branches osseuses, articulaires et musculaires. Elle va s’épuiser dans les muscles de l’hallux et former l’artère collatérale interne du premier orteil. Elle fournit des rameaux pour l’articulation tibio-tarsienne, les articulations du tarse, les muscles adducteur et court fléchisseur de l’hallux, fléchisseur commun des orteils, ainsi que dans les tissus cellulaires et les téguments environnant. On peut observer des rameaux réalisant une anastomose avec des rameaux de l’artère pédieuse à la face interne du pied. -Artère plantaire externe : Se porte en bas et en dehors dans la gouttière du calcanéum et passe entre les muscles court fléchisseur commun des orteils et l’accessoire au long fléchisseur commun des orteils. Elle se dirige ensuite vers l’abducteur du petit orteil jusqu'à ‘extrémité postérieur du 5ème os métatarsien. Puis elle réalise une courbure à concavité postérieure allant jusqu’au premier espace inter métatarsien ou elle s’anastomose avec la pédieuse. Cette courbure appelée arcade plantaire se situe entre l’extrémité postérieure des os métatarsiens et l’abducteur oblique de l’hallux. Elle fournit des branches calcanéennes et musculaires, ainsi que des branches fines issues de la convexité de l’arcade plantaire formant les branches collatérales plantaires pour la vascularisation des articulations tarso-métatarsiennes. Elle fournit également les perforantes postérieures qui traverse l’espace inter métatarsien pour communiquer avec les inter-osseuses dorsales. La terminaison de la pédieuse anastomosée avec la plantaire externe représente la perforée du premier espace. Les artères collatérales plantaires se distribuent de la même manière qu’à la main, elles sont cependant moins volumineuses. Branche collatérale plantaire Artère plantaire interne Artère tibiale postérieur Arcade plantaire Artère plantaire externe 12 b. Veineuse La circulation veineuse comprend un réseau profond est un réseau superficiel. -Le réseau profond est calqué sur le réseau artériel. -Le réseau superficiel chemine dans le tissu cellulaire sous-cutané est ce collectées dans les veines Saphènes. La grande veine saphène fait suite à la veine marginale médiale en avant de la malléole médiale. Elle remonte à la face médiale de la jambe et se jette dans la veine fémorale. La petite veine saphène fait suite à la veine marginale latérale en arrière de la malléole latéral. Elle remonte en dehors du tendon calcanéen et se jette dans la veine poplitée au-dessus de la fausse poplitée. III. MATERIELS ET METHODE: 1) Matériels : Instruments : -porte lame N° 3 et 4 -ciseaux à bouts droits et à bouts courbes -écarteurs -pince à disséquer à bouts courbes, pince fines et à peau -scie -lunettes grossissantes -microscope électronique ZEISS Sujet : sujet masculin de 79 ans, frais Prélèvement des deux pieds par section tibio-fibulaire au-dessus de la cheville. 2) Méthode : Première dissection : résection de la peau de la plante par une incision longitudinale médiale, puis résection de la graisse sous cutanée et des tissus fibro-adipeux afin de dégager l’aponévrose plantaire. J’ai rencontré des difficultés dans cette première étape. En effet lors de la résection de la graisse et du tissu fibreux j’ai sectionné les nerfs digitaux plantaire cinq et six au niveau de l’articulation metatarsophalangienne. De plus je n’ai pas réussi à conserver les rameaux articulaires et cutanés des nerfs plantaires lors de la résection de l’aponévrose plantaire. J’ai également lésé des fibres du nerf plantaire externe lors de la résection totale du muscle court fléchisseur commun des orteils. De plus l’utilisation excessive du porte lame dans ces étapes a été source de fréquentes lésions involontaire dans mon travail. Il m’a donc semblé plus judicieux de suivre le trajet des nerfs depuis la malléole interne pour ma seconde pièce. 13 Deuxième dissection : Suite aux lésions involontaires lors de la première dissection j’ai entrepris de suivre le nerf tibial postérieur à son entrée dans le canal du tarse et ainsi suivre sa bifurcation en nerfs plantaires externe et interne. J’ai donc réalisé une incision puis une résection de la peau et de la graisse sous cutanée retro malléolaire interne au niveau du canal du tarse. J’ai pu localiser sous le rétinaculum des fléchisseurs la bifurcation du nerf tibial postérieur dans la même loge que les vaisseaux plantaires, les tendons du long fléchisseur propre de l’hallux, du muscle long fléchisseur des orteils et tibial postérieur étant dans une loge différente et plus profonde en position antérieur par rapport aux nerfs. J’ai finalement pu ainsi suivre chaque branche nerveuse et reséquer les tissu fibro-adipeux plantaire et l’aponévrose tout en suivant les nerfs, j’ai ainsi limité les erreurs lors de cette étape de mon travail. Après dissection de la plante du pied et mis à jour des structures recherchées j’ai réalisé la dissection sous microscope des orteils, en suivant les nerfs collatéraux repérés préalablement lors de la bifurcation des nerfs digitaux plantaires associés. 3) Objectif de dissection : L’objectif était de mettre en évidence que les nerfs plantaires donnent naissances aux nerfs digitaux plantaires proprement dits puis aux rameaux collatéraux plantaires, d’observer les structures adjacentes, et leurs vascularisations. 14 IV. RESULTATS: Les dissections m’on permit de mettre en évidence les nerfs digitaux plantaires, ainsi que les nerfs plantaires médial et latéral leurs donnant naissance, leurs branches terminales et leurs ramifications : les rameaux collatéraux plantaire. L’ordre de présentation des clichés suit l’ordre chronologique des dissections. 1) Le canal du tarse : Inferieur Antérieur Sous le rétinaculum des fléchisseurs les nerfs et les vaisseaux sont situés dans une loge qui leur est propre, en arrière de celle des tendons des muscles. On observe la bifurcation du nerf tibial postérieur en deux nerfs plantaires : médial et latéral. Court fléchisseur Nerf des orteils plantaire latéral Nerf plantaire médial Graisse sous cutanée Tendon du long fléchisseur de l’hallux Inferieur Nerf tibial postérieur Antérieur Tendon du long fléchisseur des orteils 15 2) Bifurcation du nerf tibial postérieur : Latéral Antérieur Le muscle court fléchisseur des orteils a été sectionné au niveau de son insertion calcanéenne et récliné en avant pour pouvoir observer le trajet du nerf plantaire latéral. Les vaisseaux plantaires ont été réséqués pour permettre une meilleure observation de ce dernier. Muscle court fléchisseur 6ème nerf digital plantaire Nef plantaire latéral Nerf plantaire médial 5ème nerf digital plantaire Latéral Antérieur 2ème 3ème 4ème nerf digitaux plantaire 16 3) Emergence plantaire du nerf plantaire médial : Latéral Antérieur On observe sur ce cliché le trajet initial du nerf plantaire médial directement après sa sortie du canal tarsien. Il abandonne une branche motrice pour le muscle court fléchisseur des orteils, et le premier nerf digital plantaire. Médialement à ce dernier on observe les vaisseaux plantaires. Branche motrice pour le court fléchisseur Muscle court fléchisseur des orteils Vaisseaux plantaires Premier nerf digital plantaire Latéral Antérieur Nerf plantaire médial 17 4) Branche motrice du nerf plantaire médial : Médial Postérieur Mise en évidence de l’innervation motrice du muscle court fléchisseur des orteils par le nerf plantaire médial. Nerf plantaire médial 1er nerf digital plantaire Calcanéum 2èmè nerf digital plantaire 3ème nerf digital plantaire Court fléchisseur commun Médial Postérieur 4èmè nerf digital plantaire 5ème nerf digital plantaire 6ème nerf digital plantaire Aponévrose plantaire externe 18 5) Trajet des nerfs digitaux plantaires : Latéral Anterieur Ce cliché permet de montrer le trajet des nerfs digitaux plantaires depuis leur naissance du nerf plantaire médial ou latéral jusqu'à leurs bifurcations métatarsophalangiennes en rameaux collatéraux plantaires. 5ème nef digital plantaire 6ème nerf digital plantaire 4ème nerf digital plantaire Court fléchisseur des orteils Nerf plantaire médial 2ème nerf digital plantaire 3ème nerf digital plantaire Latéral Rameau collatéral plantaire externe Anterieur 1ier nerf digital plantaire Rameau collatéral plantaire médial de l’hallux 19 6) Bifurcation des nerfs digitaux plantaire : Posterieur Latéral Cette dissection permet de voir les bifurcations des nerfs digitaux plantaires en rameaux collatéraux plantaires. Les nerfs digitaux plantaires se divisent en regard des articulations métatarsophalangiennes en deux rameaux collatéraux plantaire interne et externe pour deux orteils, à l’exception du premier et du dernier nerf digital plantaire qui ne se divisent pas. 2ème nerf digital plantaire Rameau collatéral plantaire médial Rameau collatéral plantaire externe de l’hallux 4ème nerf digital plantaire Rameau collatéral plantaire interne du 2ème orteil 3ème nerf digital plantaire Rameau articulaire Rameau collatéral plantaire externe du 2ème orteil Posterieur Latéral Ramifications distales 20 7) Les rameaux collatéraux plantaires : Médial Antérieur Les rameaux collatéraux plantaires se ramifient au niveau de l’articulation inter-phalangienne, et au niveau distal de la pulpe du pied. Ils sont accompagnés par une artériole satellite. J’ai rencontré des difficultés pour mettre en évidence les rameaux dorsaux. 1ier nerf digital plantaire Branche sensitive de la pulpe 2ème nerf digital plantaire Médial Antérieur Rameau collatéral plantaire médial du 2ème orteil Rameau collatéral plantaire latéral de l’hallux 21 7bis) Rameaux collatéraux plantaire et artériole satellite : Latéral Antérieur Mise en évidence des ramifications terminales des rameaux collatéraux plantaires de l’hallux, avec leurs artérioles satellites. Rameau collatéral plantaire latéral de l’hallux Artériole collatéral plantaire latérale Rameau collatéral plantaire médial de l’hallux Artériole collatéral plantaire médial Latéral Antérieur 22 V. PATHOLOGIE ET DISCUSSION: 1) Remarques sur les résultats : L’étude des nerfs digitaux plantaires réalisée suit leur description dans la littérature. J’ai effectué la dissection des bifurcations des nerfs digitaux plantaire en rameaux collatéraux plantaires de la seconde pièce à l’aide d’un microscope électronique. J’ai cependant rencontré des difficultés dans la mise en évidence des rameaux articulaires à destinée dorsale au niveau des articulations inter-phalangiennes. Les deux pieds disséqués ne m’ont pas permis de mettre en évidence la branche anastomotique entre le nerf plantaire latéral et le nerf plantaire médial souvent décrites dans la littérature. Sur ma deuxième dissection j’ai pu observer un vaisseau à destinée de la pulpe du pied prenant son origine à la face dorsal du pied et contournant la base de la première phalange du troisième orteil. Cette particularité n’a été mise en évidence que pour cet orteil. 23 2) Pathologie : Le névrome de Morton a) Historique et définition: Le névrome de Morton se définit comme un syndrome douloureux aigu localisé habituellement au niveau du 3e espace intermétatarsien. On doit la description clinique actuelle à Thomas G. Morton en 1876, bien que Durlacher et Civini cité par Viladot l’aient décrite auparavant. Th. Morton le décrivait comme « une affection particulière et douloureuse de la 4ème articulation métatarsophalangienne ». b) Caractéristique de la douleur : La douleur est décrite par le patient comme une douleur intense, siégeant habituellement au niveau du troisième espace intermétatarsien, irradiant les orteils et obligeant souvent le patient à s’arrêter dans la rue pour se déchausser et se masser le pied. Cette douleur est volontiers à type de sensation de courant électrique se propageant dans les orteils, souvent dans le quatrième orteil. Parfois elle peut être accentuée avec le froid, souvent ressentie dans une chaussure serrée. Les skieurs sont parfois obligés de desserrer leur chaussure en cours de descente. c) Examen clinique : Lors de la palpation, le praticien peut sentir une induration située dans l’espace intermetatarsien responsable de la douleur, mais le plus évocateur reste la reproduction de la douleur par la compression de la structure comme dans une chaussure serrée. d) Examen paraclinique : Il est possible de réaliser des imageries : - Radio standard: Peu contributive, elle sert à l’analyse des déformations osseuses. - Echographie: L’échographie spécialisée confirme l’existence d’un névrome (ou d’une bursite), le mesure et élimine d’autres pathologies de l’avant-pied pouvant contre-indiquer l'infiltration. Echographie et IRM d’un névrome du 3ème espace intermétatarsien. 24 -IRM : Réalisée si l'échographie est peu contributive, ou en cas de doute sur le diagnostique. e) Etiologies : Un névrome est une cicatrice sur un nerf (œdème sur l’endonèvre). Le névrome de Morton est une inflammation du nerf entre deux os metatarsiens. Il s'agit donc d'une petite tumeur bénigne du nerf, qui lorsqu'elle se trouve comprimée dans une chaussure serrée ou lorsque le pied est en tension sur une pédale de voiture, entraîne une douleur. Le névrome de Morton est la conséquence de la compression de la partie distale des nerfs digitaux plantaires, principalement du 4ème à 75%, ou 3ème nerf digital plantaire. Il résulte d’une compression par les têtes des os métatarsien, souvent lors de l’affaissement de l’arche transversal du pied, au même titre que des prédispositions génétique, ou une trop grosse prise de poids. f) Traitement : Initialement le but du traitement est de soulager la douleur, par l’utilisation d’orthèses plantaires (semelles) avec appui rétrocapital (renflement à l’arrière des têtes métatarsiennes) souvent très efficace, ainsi que l’observation de bonne règles hygiénodiététiques (chaussage, et perte de poids). Ensuite il est proposé une infiltration de l’espace intermétatarsien incriminé, avec des dérivés cortisoné. Enfin on réalisera un traitement chirurgical, après échec d’un traitement adapté d’au moins 6 mois. g) Techniques chirurgicales : -La neurolyse : Il s'agit de la libération du nerf comprimé (comme le canal carpien à la main). Elle supprime la douleur violente mais peut laisser persister un inconfort pendant parfois 2 ans ; c’est la première intervention recommandée. Le résultat peut être insuffisant ; une récidive à long terme reste possible. On peut la réaliser classiquement, en ouvrant entre les orteils à la face dorsale du pied, par méthode percutanée en sectionnant par une incision de 2mm le ligament responsable de la striction, ou encore par méthode endoscopique, en contrôlant par la vue cette section. 25 -La chirurgie percutanée combinant neurolyse et ostéotomie : Neurolyse et ostéotomie des 3ème et 4ème métatarsiens (parfois aussi du 2ème) pour régler les appuis antérieurs ; c’est actuellement la technique la plus logique en cas de troubles statiques de l’avant-pied intriqués. -La neurectomie : La résection du nerf est une solution ultime ; elle entraîne une anesthésie des orteils concernés. Elle peut se compliquer d’un névrome cicatriciel sur la tranche de section du nerf et nécessiter une reprise chirurgicale. V. CONCLUSION: Après ce travail de recherche et de dissection, on peut mesurer l’importance de ce nerf dans l'anatomie par ses rôles moteurs et sensitifs mais également dans la pathologie pour malades souffrant du névrome de Morton. Les étiologies du névrome de Morton restent de nos jours relativement méconnues, c’est pourquoi j’ai trouvé très enrichissant d’avoir eu l’occasion d’approfondir ce sujet, en espérant des avancées significatives en prévention et thérapeutique pour les années à venir. 26 V. BIBLIOGRAPHIE: (1) M. Bouysset, Pathologie ostéo-articulaire du pied et de la cheville, 3ème édition, Springer. (2) J. Bogousslavsky et JM. Léger, JL.Mas, Neuropathies Périphériques, les mononeuropathies, volume 3, traité de neurologie, Pierre Bouche, doin. (3) JA. Fort, Anatomie descriptive et dissection : contenant un précis d’embryologie, avec la structure microscopique des organes et celle des tissus, A.Delahaye(Paris). (4) J. Achille, De la voûte plantaire et du pied creux congénital par malformation osseuses, H.Jouve(Paris). (5) A. Bouchard, HE. Beaunis, Nouveaux éléments d’anatomie descriptive et d’embryologie, JB. Baillière et fils(Paris). (6) L. Hirschfeld, JB. Leveillé, Névrologie du système nerveux et des organes des sens de l’homme avec leurs mode de répartition, JB Baillière(Paris). (7) A. Mellal, Application pratique de l’anatomie humaine tome 2-Appareils de relation, EPU édition pubbook université. (8) D. Uzenot, S. Cantiniaux, Jean Pouget, Syndrome canalaire entre hanche et pied, Revue du rhumatisme, volume 74, issue 4, April 2007. (9) J. Cruveilhier, Anatomie descriptive tome second, M. Cans et compagne. 27
