Regard clinique sur le phénomène du suicide au Québec chez les 5 à

Regard clinique sur le phénomène du
suicide au Québec chez les 5 à 17 ans
Johanne Renaud, MD, MSc, FRCPC
Psychiatre de l’enfance et de l’adolescence
Clinique des troubles dépressifs section jeunesse
Centre Standard Life pour les avancées en prévention de la
dépression et du suicide chez les jeunes
Institut Douglas, Université McGill
Le mercredi 15 octobre 2014
OBJECTIFS
COMPRENDRE:
Démystifier les comportements suicidaires,
automutilatoires et à risque – réviser les
facteurs de risque et facteurs de protection
PRÉVENIR:
Mieux identifier les signes de détresse, de
dépression et autres troubles
AIDER:
Utiliser les ressources en soutien à une
intervention efficace auprès des jeunes à
risque
Comprendre
Spécificités pédopsychiatriques et apport
systémique
Rôle essentiel de l’environnement
 Influence d’autant plus importante que l’enfant est plus jeune
 en particulier des parents
 et du milieu (milieu de garde, école: primaire, secondaire, collégiale, universitaire
ou professionnelle)
Développement
 Processus non continu impliquant différents secteurs (biologique, socio-affectif,
intellectuel)
 Notion d’étapes indispensables à la compréhension des symptômes : modalités
adaptatives ou rupture pathologique
Comprendre
Du normal au pathologique
Difficultés du diagnostic
Le grand dilemme de la pédopsychiatrie :
 Crainte de stigmatisation liée au diagnostic
 Risque de négation du handicap, du déficit ou de la pathologie
Indications et contre-indications des interventions thérapeutiques
Place de la prévention
Prévenir
Les faits à propos de la maladie mentale
chez les enfants et les adolescents
Age de début:
 Troubles anxieux: à 6 ans
 Troubles du comportement: à 11 ans
 Troubles de l’humeur: à 13 ans
 Troubles liés à l’abus de substances: à 15 ans
Modèle de compréhension du suicide
Événements traumatisants dans l’enfance
Biological and
Patrons
Geneticbiologiques
factors
et génétiques
Médiateurs, p.ex.
Traits de personnalité
Comportements impulsifs/agressifs
Événements de vie
adverses
Facteurs sociaux
Modérateurs
p.ex. Sexe
Dépression majeure
Abus d’alcool ou de substances
Suicide
Prévenir
Les faits à propos de la maladie mentale
chez les adolescents
• En ordre décroissant :
•
•
•
•
troubles anxieux (31,9%)
troubles du comportement (19,1%)
troubles de l’humeur (14,3%)
trouble d’usage de substances (11,4%)
• 40% des jeunes avaient deux troubles à la fois
Prévenir
Les faits à propos de la dépression chez les
jeunes
La dépression chez les jeunes n’est pas rare
La dépression “court” dans les familles
La dépression chez les jeunes peut conduire à:





Une altération du fonctionnement académique et social
De l’auto-mutilation
De l’auto-médication
Un risque accru de dépression à l’âge adulte
Au suicide (2ème plus importante cause de décès à l’adolescence et
3ème chez les enfants)
Suicide chez les 10 à 19 ans
au Canada (1982 à 2006)
CMAJ 2012
Épidémiologie du suicide chez les
garçons/hommes au Québec
Épidémiologie du suicide chez les
filles/femmes au Québec
Prévenir
Tentative de suicide
En 2011 aux États-Unis, chez les 10 à 17 ans:
•
2,4% (dans les 12 mois précédents):
•
•
7,8%
•
•
geste suicidaire résultant en des blessures, emposionnement ou
intoxication, requérant l’attention d’un médecin ou d’un infirmier;
étudiants ayant fait une ou plusieurs tentatives;
12,8%
•
étudiants ayant élaboré un plan suicidaire défini sans faire de geste.
Prévenir
Tentative de suicide et visite à l’urgence
En 2009 aux États-Unis, chez les 10 à 17 ans:
•
9,834,267 visites à l’urgence;
•
700,755 visites pour raison psychiatrique; (7% des visites
à l’urgence)
•
128,456 visites pour blessures envers soi-même (1,3%
des visites à l’urgence; 18% des visites psychiatriques)
Prévenir
Automutilation
Autant que 1 sur 4 adolescents
Se couper est la forme la plus fréquente
L’automutilation est très addictive
Il existe 2 principales raisons:
↗ Se blesser pour ressentir la douleur, se punir
↗ Se blesser pour soulager/diminuer les
émotions négatives
↗ Pour faire comme les autres, ~tendance~
Prévenir
Les faits à propos de la dépression chez les
jeunes
Dépression majeure
Enfants: 2%
Adolescents: 4-8%
Prévalence à vie: 20%
50% des adultes: 1er épisode avant l’âge de 20 ans
Comprendre
Diagnostic différentiel de la dépression
↗Tristesse normale, colère
↗Crise de l’adolescence
↗Trouble de l’adaptation avec humeur triste , deuil
Comprendre
Diagnostic différentiel de la dépression
↗Problème de consommation de substances
↗Problèmes médicaux (traumas crâniens, mono,
autres)
Comprendre
Diagnostic différentiel
 Troubles de l’humeur:
↗Dépression majeure
↗Maladie affective bipolaire
↗Maladie affective (épisode mixte)
↗Dysthymie (dépression mineure au long cours)
↗Dépression secondaire à un trouble anxieux, à de
l’anorexie-boulimie, autre
Prévenir

Transitions de l’école élémentaire
au secondaire et du secondaire au
collégial sont des périodes à
risque pour plusieurs “tweens” et
“teens”

Être à l’affût des signes de
dépression ou de trouble bipolaire

Ne pas arrêter la thérapie ou la
médication au début d’une
nouvelle année scolaire ou lors de
transition
Prévenir
SIGNAUX D’ALARME DE DÉPRESSION










Tristesse inhabituelle, irritabilité ou acting-out
Perte d’intérêt dans les activités appréciées auparavant
Changements dans l’appétit ou le poids
Variations majeures dans les habitudes de sommeil (en
particulier, dormir plus)
Léthargie ou diminution d’énergie
Sentiments d’être inutile, désespoir ou culpabilité
Diminution de la performance académique
Consommation accrue d’alcool et/ou drogues
Douleurs et malaises sans cause physique
Symptômes psychotiques souvent cachés
Prévenir
adulte vs. adolescent(e)
 Humeur triste ou perte d’intérêt ou
de plaisir dans presque toutes les
activités
 Humeur triste, irritabilité ou perte de
plaisir dans la plupart des activités
quotidiennes
 Diminution d’appétit ou de poids
 Trop manger, augmentation du poids
 Diminution du sommeil
 Augmentation du sommeil
 Léthargie ou agitation
 Léthargie, diminution de l’énergie
 Diminution de la libido
 Peu d’impact sur la sexualité
 Environnement social a un petit rôle
 Réactivité à l’environnement social
Signaux d’alerte
Jeune à risque I
Parle de suicide – je vais me tuer – je ne serai plus longtemps un
problème pour vous
Parle de mourir ou écrit à propos de la mort, dessins morbides
Augmentation de consommation d’alcool ou de drogues
Se sent inutile ou désespéré
Se retire de son réseau social
Changements d’humeur (mood swings)
Signaux d’alerte
Jeune à risque II
Changement de routine, incluant les patterns de sommeil et
d’habitudes alimentaires
Agit de manière imprudente ou agressive
Donne ses biens personnels ou fait de l’ordre dans ses choses
alors que cela ne fait pas de sens pour les proches
Développe des changements de personnalité ou bien devient
sévèrement anxieux ou agité
Coupures ou brûlures inexpliquées
Prévenir
Les faits à propos du risque suicidaire
GARÇONS plus à risque que le FILLES
Chez les garçons:




Tentative de suicide antérieure
Age de 16 et plus
Association avec trouble de l’humeur
Association avec abus de substances
Chez les filles:
 Troubles de l’humeur
 Tentative de suicide antérieure
RISQUE IMMÉDIAT est prédit par agitation et dépression majeure
Facteurs de risque versus facteurs de protection
comportements suicidaires / suicides complétés
Facteurs prédisposant
-
Facteurs contribuant
Facteurs individuels
Dépression, problèmes
psychiatriques
Facteurs génétiques ou biologiques
Conception de la mort et du suicide
plus ou moins mature
Lacunes dans la capacité à résoudre
des problèmes
Pauvreté du langage
Facteurs familiaux
Facteurs sociaux
-
Facteurs précipitant
Impulsivité, hyper-sensibilité
Abus sexuel ou physique
Maladie physique chronique
Facteurs de protection
Échec personnel
Humiliation
Traumatisme individuel
(intimidation, rupture)
Orientation sexuelle
Identité de genre
Faible estime de soi
Désespoir
Tempérament facile
Facilité, adaptation à résoudre des
problèmes
Capacité à exprimer son vécu et ses
émotions
Antécédents suicidaires familiaux
Conflits persistants
Perturbation au niveau des
Instabilité des relations
interactions précoces parents/enfant
Relation de violence et d’abus
Isolement social et aliénation
Absences de liens significatifs
Décès d’un parent, surtout par
suicide
Séparation divorce
Climat chaleureux
Rôles et limites clairs
Sentiment d’appartenance
Entraide
Aptitude des parents à entendre la
souffrance de l’enfant (validation)
Acceptabilité, banalisation du suicide
Échec et absentéisme scolaire
Attitude négative envers l’école ou le
travail scolaire
Décès d’une célébrité par suicide
Intimidation en milieu scolaire
Espoir en l’avenir
Connaissance des ressources de
santé et de services sociaux
et/accessibilité
Spiritualité
Expériences positives à l’école et au
travail (incluant bonnes relations
sociales avec pairs)
Bon voisinage
Traitement de l’information
dramatisé, surinvesti par les médias
Accessibilité aux moyens létaux
Ressources peu accessibles
Sans ressource, pauvreté,
dépendance
Prévenir
Une évaluation approfondie
 Une évaluation est essentielle
 Présents ou absents, les parents sont toujours là
 Évaluation psychologique peut offrir un éclairage sur
les pistes de traitement
 L’évolution clinique va nous aider à clarifier le
diagnostic
Prévenir
Problèmes concomitants à la dépression
 Trouble de l’hyperactivité avec déficit de l’attention, troubles
oppositionnels
 Troubles de l’apprentissage
 Troubles anxieux (anxiété de séparation, phobie sociale)
 Situation possible d’abus sexuel/abus physique
 Problème médical
Programme et stratégies de prévention
Cibles des interventions en prévention du suicide
Tiré de Mann et al., 2005
Aider
Traitement de la dépression chez les jeunes
Approches psychoéducatives pour les enfants, les
adolescents et leurs parents.
Psychothérapie (différents types: cognitivocomportementale, interpersonnelle)
Pharmacothérapie
Cas clinique: Jimmy, 7 ans
American Psychiatric Association Press
Jimmy, 7 ans
• Le jeune est amené à la clinique par sa mère, qui dit que son fils est
triste et se plaint tout le temps d’être malade.
• Il vit avec ses parents, son jeune frère et sa grand-mère.
• Décrit par la mère comme un enfant qui n’a jamais été vraiment
content et qui ne voulait pas jouer avec les autres enfants.
• Se plaignait déjà de problèmes physiques depuis la garderie (maux
de tête, d’estomac), qui étaient plus intenses le matin au moment
d’aller à l’école.
• Les résultats des examens médicaux sont normaux tout comme
l’électroencéphalogramme .
Jimmy, 7 ans
• Le jeune est en 2ème année primaire et a des difficultés à faire son
travail scolaire, alors que sa première année s’est bien passée.
• Il prend beaucoup de temps pour faire ses devoirs et a le sentiment
qu’il doit les refaire plusieurs fois, afin qu’ils soient « parfaits ».
• En raison de ses maux de ventre, il lui est difficile de se rendre à
l’école le matin.
• S’il a la permission de rester à la maison, il s’inquiète d’être en
retard dans son travail scolaire; lorsqu’il est à l’école, il est incapable
de faire son travail et ressent du désespoir par rapport à sa
situation.
Jimmy, 7 ans
• Pour affronter sa journée à l’école, Jimmy a demandé à sa mère de
lui écrire la note suivante: « Tu ne quitteras pas l’école aujourd’hui.
Si tu sens que tu dois faire plusieurs fois tes travaux, fais juste de
ton mieux. Ne te soucie pas du temps et ça passera vite .»
• Il est dépendant de ses parents et devient tyrannique.
• Il a peur que ses parents rentrent tard ou que quelque chose leur
arrive quand il n’est pas avec eux.
• Dans les deux dernières semaines, il a demandé à son jeune frère
de dormir avec lui parce qu’il avait peur de dormir seul.
Jimmy, 7 ans
• La mère de Jimmy dit qu’il est plus déprimé depuis les
derniers mois.
• Il dit se sentir trop fatigué pour faire quoi que ce soit, ne
trouve aucun intérêt ni plaisir à jouer, son appétit a diminué.
• Il a de la difficulté à s’endormir et se réveille souvent pendant
la nuit.
• Il a verbalisé des propos suicidaires il y a 3 semaines, et
aujourd’hui, il a même dit qu’il pourrait se tirer une balle à
son professeur.
Jimmy, 7 ans
•
•
•
•
Développement
Sa mère serait tombée enceinte peu de temps après le début
de son union.
Elle ne se sentait pas prête à avoir un enfant.
Elle a souffert d’hypertension pendant sa grossesse.
Elle se mettait souvent en colère.
Jimmy, 7 ans
• L’accouchement a été compliqué à cause de l’hypertension et
Jimmy aurait eu quelques complications au moment de la
naissance.
• L’enfant aurait souvent vomi pendant les deux premières
semaines de vie.
• Jimmy a aussi mouillé son lit plus longtemps que les autres
enfants mais cela est rétabli maintenant (énurésie nocturne).
Jimmy, 7 ans
• Au cours de l’entrevue, Jimmy accepte que sa mère soit vue
dans une salle différente, mais au bout de 20 minutes, il
devient bouleversé, commence à pleurer et insiste qu’on le
ramène auprès de sa mère.
• Il voulait s’asseoir devant la salle où était sa mère, pendant
que la porte était ouverte pour qu’il puisse la voir.
• Il n’a pas pu compléter le questionnaire qui lui a été remis en
début d’évaluation.
Jimmy, 7 ans
•
•
•
Il pensait qu’il devait avoir un questionnaire parfaitement
rempli et a demandé à le ramener à la maison pour le
terminer.
Il est devenu très inquiet de ne pouvoir compléter le
questionnaire.
Il a insisté pour le rapporter à la maison, malgré le fait qu’on
lui ait dit qu’il n’était pas nécessaire de le faire.
Vignette 1
Jimmy
1. Quels sont les enjeux?
2. Comment vous y prenez-vous?
Cas clinique: Clara, 17 ans.
American Psychiatric Association Press
Vignette 2
Clara
•
•
Adolescente référée pour une évaluation suite à une
intoxication médicamenteuse dans un contexte
suicidaire.
Ce soir là, la jeune avait eu une chicane avec sa
mère à propos d’une demande de commander une
pizza au restaurant…
Vignette 2
Clara
•
Son père a déjà fait un épisode dépressif à
l’adolescence.
Vignette 2
Clara
•
•
•
La jeune se souvient que sa mère lui avait dit qu’elle était
gâtée et lui avait demandé si elle serait plus heureuse
d’aller vivre ailleurs.
La jeune, se sentant rejetée, alla à sa chambre, écrivit
une note indiquant qu’elle vivait une « dépression »,
aimait ses parents, mais n’arrivait plus à communiquer
avec eux.
Elle demandait que ses animaux de verre favoris soit
remis à sa meilleure amie.
Vignette 2
Clara
•
•
•
•
Les parents, qui étaient partis au cinéma, ont retrouvé leur
fille dans un état comateux dans son lit à leur arrivée;
immédiatement, ils ont appelé le 911.
Ces derniers mois, la jeune est souvent en pleurs, a perdu
tout intérêt pour ses amis, son école et ses activités sociales.
Elle mange de plus en plus et a pris du poids récemment.
Les parents se plaignent que leur fille ne veut que dormir, ne
veut jamais sortir avec ses amis ou aider dans la maison.
Sa meilleure amie s’est inquiétée de voir des marques sur son
avant-bras gauche et voulait aller voir son professeur, mais
hésitait.
Vignette 2
Clara
•
•
•
•
•
La jeune rapporte être de plus en plus fatiguée, ne plus
se sentir capable de sortir du lit.
Elle est heureuse lorsque son petit ami vient la voir,
mais cela ne dure pas.
Elle prend occasionnellement de l’alcool, ne prend pas
de drogue.
Alors qu’elle est brillante, elle se sent dévalorisée, peu
intelligente, moins intéressante que ses frères et sœurs.
Elle est prise entre ses deux parents, qu’elle perçoit
comme l’empêchant de devenir autonome, de
développer sa confiance en elle, par leurs conseils.
Vignette 2
Clara
Dépression majeure, premier épisode
– Caractéristiques atypiques chez les adolescents:
• Réactivité de l’humeur
• Gain de poids important ou augmentation de l’appétit
• Hypersomnie
• Fatigue importante
• Confits, sensibilité au rejet.
La jeune est retournée à l’école deux semaines plus
tard
Vignette 2
Clara
1. Quels sont les enjeux?
2. Comment vous y prenez-vous?
Mesures à prendre I
Si danger immédiat: 911
Amener la personne à l’urgence médicale
Contacter une ligne d’aide téléphonique
En parler avec le/la jeune
Poser des questions sur ses intentions
Ne pas s’engager à garder le secret
Ne pas juger, prendre le temps de bien écouter
Ne pas minimiser la gravité de ses problèmes
Mesures à prendre II
Ne pas se mettre en colère contre le/la jeune
Le/la rassurer qu’il/elle compte pour vous
Lui rappeler qu’il ou elle peut passer à travers la situation, et que
vous allez l’aider
Demander à un collègue de vous aider
Habituellement, une demande d’évaluation au CSSS
(psychosociale) ou en psychologie, sinon en urgence ou
médecine ou en psychiatrie pour vérifier les problèmes de santé
physique et mentale
Mesures à prendre III
Les intervenants vont avoir besoin des informations complètes
sur l’ensemble des difficultés: enfant/adolescent, parents,
personnes proches du jeune, rapports scolaires, évaluations
précédentes médicales et psychiatriques.
Mesures à prendre IV
Aller chercher l’information sur la dépression/sur la crise
suicidaire (si le/la jeune ne se sent pas bien, est anxieux ou
triste, posez-lui des questions).
Être attentif (rechercher les signaux d’alerte), écouter ce que
le/la jeune dit et prendre au sérieux le risque suicidaire; ne pas
sous-estimer le risque en considérant que c’est du mélodrame.
Partager ses émotions (lui montrer que cela peut arriver d’être
triste, dépassé, etc.).
Mesures à prendre V
Décourager l’isolement (encourager le jeune à être avec ses amis
et sa famille); s’il ou elle ne veut pas, ne pas pousser.
Encourager l’activité physique (même une activité légère peut
aider à diminuer les symptômes dépressifs.
Soutenir le plan de traitement proposé par l’équipe scolaire,
médicale, psychosociale ou psychiatrique – et faire des activités
récréatives pour vivre des succès.
Mesures à prendre VI
À la maison, les parents devraient entreposer les armes à feu, les
médicaments, l’alcool ou autres substances en sécurité.
Étude chez les professeurs I
•
•
•
•
•
Importance de mieux connaître le domaine de la santé
mentale chez les jeunes, les comportements suicidaires
Préparation à toute crise pouvant survenir chez un étudiant
Préparation au retour d’un étudiant à la suite d’une tentative
de suicide
Importance des liens positifs que les étudiants ont avec les
conseillers et intervenants psychosociaux dans leur école
Appui des professeurs en cas de besoin auprès de leurs
collègues psychosociaux (plus proches des étudiants en
difficulté)
Bichanan & Harris, 2014
Étude chez les professeurs II
• Importance d’adopter des politiques ou des programmes
développés spécifiquement pour adresser la problématique des
comportements suicidaires chez les jeunes
• Importance de l’implantation et la connaissance de tels
programmes/politiques pour les professeurs et intervenants en
milieu scolaire
• Meilleure identification des signaux d’alarme et des risques chez les
étudiants
• Meilleure intervention en cas de crise et accès à du soutien
supplémentaire lorsque requis (émotions d’anxiété, de tristesse,
d’incertitude/enjeux de confidentialité).
Aide
 CSSS de votre secteur, intervenants psychosociaux,
médecins généralistes/pédiatres
 Ressources hospitalières, pédopsychiatres
 Clinique sur les troubles dépressifs (Centre Standard Life/Institut
Douglas)
 Salles d’urgence
 Lignes téléphoniques, centres de crise

(par ex.: Tel-Aide, Suicide Action Montréal, etc.)
 Programmes dans les écoles, services de consultation

(par ex.: Solidaires pour la vie, Réseau ado, etc.)
Conclusion
 Plusieurs types de réactions et dépressions
 Ne pas attendre que le problème se règle tout seul
 Considérer les troubles concomitants
 Prendre cette condition au sérieux étant donné les
implications au long cours
 Détecter les jeunes à risque
Conclusion

Évaluer minutieusement les jeunes en situation de crise
ou ceux qui se retirent de leurs activités habituelles

Travailler en équipe, sous supervision

Élaborer une alliance thérapeutique

Assurer un suivi

Intégrer la famille et les amis proches dans le plan
d’intervention et l’offre de service
Références

Facts for Families: Normal Adolescent Development Part I-II (AACAP, 2011)

Tips for Talking with Adolescents (APA, 2002)

Depression in Children and Adolescents: Information for Parents and
Educators (Cash, 2004)

Practice parameters for the assessment and treatment of children and
adolescents with depressive disorders (AACAP, 2007)

Update from Texas Consensus Conference Panel on medication treatment
of childhood major depressive disorder (Hughes et al., 2007)

Teachers’ experiences of working with students who have attempted
suicide and returned to the classroom. Revue canadienne de l’éducation.
37:2 (Bichanan & Harris, 2014).
Remerciements
Jeunes et leurs familles
Réseau Québécois de la recherche sur le suicide —
Fonds de la recherche en santé du Québec
Groupe McGill d’Études sur le Suicide
Intervenants et professionnels oeuvrant auprès des jeunes,
milieu scolaire, social, médical
Remerciements
Centre Standard Life pour les avancées en prévention de la
dépression et du suicide chez les jeunes
Questions?