PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DES CANCERS DU SEIN PRIMO

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DES CANCERS DU SEIN PRIMO-‐MALADIE ( Pr ROCHE ) La radiologie permet la classiﬁcation ACR ACR3: anomalie probablement bénigne ACR6: lésion maligne ACR4: contour manqué, pulvérisations pulvérulentes évoquent la malignité L’échographie recherche des formes irrégulières, un contour anguleux, un axe vertical, un halo péri lésionnel. La biopsie conduit au diagnostic et au pronostic de la maladie écho guidée lorsqu’il s’agit d’une masse stéréotaxique si micro calciﬁcations permet l’immuno histo chimie de la tumeur L’ IRM ne doit pas retarder le diagnostic technique très sensible avec des faux positifs et des faux négatifs, discordance de taille, réalisée entre J3 et J15 du cycle. Peu d’indications: population à risque, mutations génétiques, risque familial TRAITEMENTS MEDICAUX DES CANCERS DU SEIN ? Néoadjuvant: maladie inopérable chirurgie conservatrice par réduction tumorale Adjuvant : critères de décision: taille ana path, immuno histo chimie, présence de ganglions, âge, comorbidité. Hormonothérapie : RE et/ou RP + : TAMOXIFENE ( périménopause ) anti aromatases ( ménopause ), risque d’ostéopénie. Chimiothérapie: tumeurs proliférantes, de haut grade, ou sans RH et HER2 6 à 8 cycles, durée 6 mois. Risque infectieux ++ Thérapeutique ciblée: sur l’expression antigénique HER2 ( péjoratif ): ERCEPTINE, toutes les 3 semaines, 1 an. Surveillance cardiaque. Nécessité d’une RCP Survie: cancer inﬂammatoire, absence de récepteur ou d’expression: 50 % à 5 ans. cancer avec récepteurs + 1 ganglion : 90% à 5 ans PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CANCERS DU SEIN Traitement conservateur: lésions infracliniques CIS , CCI < 3 mm taux de récidive < 1% si radiothérapie associée obligation d’une marge de résection de 3 mm; si marges positives: 10 à 25 % de rechute, élargissement ou mastectomie. du ganglion sentinelle Mastectomie: CCI pt2 évite la radiothérapie, ou tumeur externe N-‐ choix de la patiente Exploration ganglionnaire: curage reste la règle sur les CCIS ganglion sentinelle si CCIS < 2 mm 50% des CCIS récidivent en CCI Reconstruction mammaire : immédiate ou à distance ( ne retarde pas le traitement adjuvant ). RADIOTHERAPIE DES CANCERS DU SEIN Indications: obligation dans le traitement conservateur ( 1% récidive / an ) 2° cible: chaîne ganglionnaire interne mastectomie: tissus sous-‐cutanés Techniques: repérage par scanner, ordinateur. durée de 5 semaines hypo fractionnée, diminue le nombre de séances partielle ( autour de la lésion ) RECHERCHE Sur le site de Langlade en 2014 Tendance à établir un proﬁl tumoral personnalisé et des tests pronostiques -‐  Proﬁl génomique -‐  ARN -‐  Voies métaboliques Classiﬁcation moléculaire RE + RE -‐ HER2 + Basal like Mauvais pronostic GESTION DU RISQUE INFECTIEUX CHEZ LE SUJET FRAGILE Traitement par anti TNF dans la PCR et SPA -‐ évaluation du risque tuberculeux ( IDR > 5 mm, RIFIMA 2 mois ) -‐ infections chroniques ( BPCO ) -‐ sérologies hépatites B, C, VIH -‐ vaccinations à jour + anti grippale et anti pneumococcique -‐ infections bactériennes: dentaires, cutanées En cas d’infection: arrêt du traitement, antibiotiques, reprise 10 jours après. Cytopénies auto-‐immunes Purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-‐ immune. Traitées en première intention par corticothérapie 1 mg/kg/j, 1 mois à 1 an Ou par splénectomie, Rituximab, cicosporine. Protocoles de vaccination contre pneumocoque: PREVENAR puis PNEUMO 23. Pas de vaccin vivant atténué. Traitement des infections: AMOX ou C3G Risque infectieux dans les maladies systémiques Lupus: trouble immunitaire Myosite : fausses routes Atteinte pulmonaires : maladie de Wegener ( pneumocystis ), ﬁbrose pulmonaire ( bactéries pyogènes ) Terrain: âge, diabète, alcool, insuﬃsance rénale, état dentaire, intertrigo, diverticulose, infections urinaires, insuﬃsance cardio respiratoire Médicaments: corticothérapie dès 5 mg immunosuppresseurs: ENDOXAN , IMUREL, METHO. thérapies ciblées : anti TNF, MABTHERA, KINERET… Infections à pyogènes, pulmonaires, urinaires, digestives, tissus mous, septicémies. Prévention: état dentaire, traitement des infections localisées, vaccination anti pneumococcique ( PREVENAR, PNEUMO 23, grippe ), éducation du patient. Signes de gravité: extrémités froides, marbrures, polypnées. Tuberculose: pas de règle dans le traitement préventif (3 mois de bithérapie ?) Pneumocystose: BACTRIM Gestion du risque infectieux en ambulatoire au cours de l’aplasie fébrile Insuﬃsance de production des cellules sanguines post chimiothérapie anticancéreuse +++ hémopathie débutante agranulocytose médicamenteuse Risque majeur: PNN < 0,5G/l Episode fébrile: T° > 38° à deux reprises en 2 h, ou > 38°5 une seule fois Prise en charge de l’aplasie en ambulatoire nécessite une évaluation et estimation de la durée d’aplasie ( < 7 j pour une chimio ): Clinique: cathéters centraux, localisations cutanées, pulmonaires, digestives, urinaires. Signes de gravité (choc): hypotension, tachycardie, marbrures, oligurie, dyspnée. Traitement: possible si patient coopérant, voie orale possible, absence de gravité Bi AB: CEFUROXIME 500 X 2 + OFLOXACINE 200 X2 , 7 j Réévaluation dans les 48 h: hospitalisation si apyrexie non obtenue Pr MARCHOU Nouveau calendrier vaccinal 2013 2 mois DTCaP-‐Hib-‐Hépatite B + PCV 4 mois DTCaP-‐Hib-‐Hépatite B + PCV 11 mois DTCaP-‐Hib-‐Hépatite B + PCV 12 mois ROR (1) + MenC conjugué 16-‐18 mois ROR (2) 6 ans DTCaP 11-‐13 ans dTcaP + HPV (11-‐ 14 ans ﬁlles) 25 ans dTcaP (un rappel ca à l’âge adulte ….) 45 ans dTP 65 ans dTP + grippe 75 ans puis tous les 10 ans dTP + grippe But: acquérir une immunité individuelle et collective L’ALTRUISME EST UN EGOÏSME RAISONNE PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE ( Dr ARBUS ) Distinction entre maladies neuro-‐dégénératives et psychiatriques Anamnèse, réévaluation des traitements Distinction entre maladie mentale et santé mentale Dépression vraie ( épisode dépressif majeur ) et symptomatologie dépressive Outils utiles: questionnaires ? 13% des sujets âgés sont traités par antidépresseur (AD) 5 situations problématiques: insomnie, dépression, anxiété, troubles du comportement des syndromes démentiels, dépendances aux BZD. Les AD donnés à bonnes doses, progressives, suﬃsamment longtemps IRS par prédilection, avec surveillance ECG ( QT ): SEROPLEX ( 5, 10,20 ), EFFEXOR, NORSET, ZOLOFT ( non inhibiteur enzymatique). Arrêt 1 an après la rémission. Les neuroleptiques: de 2° génération, ZYPREXA ( 5 ), RISPERDAL ( 0,5X2), LOXAPAC 50 mg po ou 25 mg IM dans l’urgence, puis 10 à 20 gouttes X 2 DEPONEX chez le parkinsonien ( surveillance FNS ). Chercher une cause somatique à l’agitation : alcool, environnement, fécalome ?? Liaison directe ente anxiété et maladie neuro-‐dégénérative: le délire interprétatif est un mode d’entrée. DEPISTAGE DE L’INSUFFISANCE RENALE Polémiques sur la méthode de mesure de la clairance et ses limites MDRD et CKD EPI, incertitude chez les sujets âgés Déﬁnition: -‐ stade 1 : cl > 90 -‐ stade 2: 60< cl <90 -‐ stade 3: IR modérée 30< cl< 60 -‐ stade 4: IR sévère 15< cl 30 -‐stade 5: IR terminale < 15 Etiologies: -‐ néphropathies glomérulaires 20% -‐ néphropathies interstitielles 15 % -‐ néphropathies héréditaires 10% -‐ néphropathies vasculaires 20 % -‐ néphropathies diabétiques 25 à 30 % Points forts: -‐ savoir identiﬁer une situation aigüe: protéinurie + hématurie -‐ rôle ambigu des IEC: surveillance créat. dans les 4 premiers jours néphroprotecteurs en chronique -‐ éviter les facteurs de décompensation: infections, déshydratation, iatrogénie ( iode, AINS, aminosides, lithium )