13/10/2014 MARTIN Pierre L2 CR : Victor CHABBERT

ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
13/10/2014
MARTIN Pierre L2
CR : Victor CHABBERT
ANATOMIE
Pr. Brunet
20 pages
Les parois antéro-latérales
Plan
A. La sangle abdominale
I. Particularités
II. Organogénèse
III. Rôles de la sangle abdominale
B. Muscles des parois latérales
I. Muscle oblique externe (ancien muscle grand oblique)
II. Muscle oblique interne (ancien muscle petit oblique)
III. Muscle transverse
C. Muscles de la paroi antérieure : Les muscles grands droits
D. Points de faiblesse : les différentes hernies.
Les parois antéro-latérales de l'abdomen, c'est à dire la paroi antérieure et les deux parois droite et gauche,
constituent la sangle abdominale.
C'est une parie importante de l'anatomie du corps humaine, car elle possède un certain nombre de zones de
faiblesse qui peuvent être à l'origine de pathologies.
1/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
A. La sangle abdominale
I. Particularités
Vue antérieure de la sangle abdominale :
Légende :
1. Processus xiphoïde du sternum
2. Dernier rebord costal.
3. Muscle grand droit
4. Ligne blanche
5. Orientation des fibres du muscle
transverse
6. Orientation des fibres du muscle
oblique interne
7. Orientation des fibres du muscle
oblique externe
8. Anneau ombilical.
9. Canal inguinal
10. Orifice externe du canal inguinal
11. Orifice crural
12.Ligne de Spiegel
13. Epine iliaque antéro-supérieure,
palpable.
14. Ligne de Malgaine
15. Pubis, palpable.
La sangle abdominale se caractérise par la présence, de part et d'autre de la ligne médiane, des muscles grands
droits de l'abdomen qui vont des reliefs costaux au pubis. Ils sont donc situés parallèlement l'un à l'autre et de
façon paramédiane. Ces muscles jouent un rôle important dans la flexion du tronc en avant, ou antéflexion.
Ces muscles délimitent une zone verticale et médiane (en 4 ) : c'est la ligne blanche de l'abdomen, formée par
l'extension des gaines des muscles de la sangle abdominale. Elle est dite blanche car c'est une formation
essentiellement aponévrotique et assez mal vascularisée, ce qui va avoir une incidence sur la cicatrisation de la
sangle abdominale. La ligne blanche présente en elle-même des zones de faiblesse, car ce croisement des
gaines musculaires peut se faire de façon incomplète Si cette fusion se fait de facon incomplète et lâche, on
aura, à la naissance une ligne blanche perforée de petits trous ou hernies, qui vont s'agrandir avec la croissance,
appelées les hernies de la ligne blanche, situées en grande majorité au-dessus de l'ombilic (ressenties par le
sujet sous forme d'un craquement lors d'un effort de soulèvement).
De chaque côté de la ligne médiane, on retrouve aussi trois types de muscles différents dans leur orientation,
très peu épais, bien moins que les muscles grands droits, et qui se disposent de telle manière qu'ils forment une
sorte de grillage musculaire, qui augmente la solidité de l'ensemble. Ces muscles sont, de la superficie vers la
profondeur : le muscle oblique externe ( ou grand oblique ) ; le muscle oblique interne (ou petit oblique ) et
le muscle transverse. Avec les muscles grands droits, ces muscles forment une masse musculaire paramédiale.
2/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
L'orifice ombilical est aussi un orifice naturel. Lorsque le cordon ombilical sèche, il cicatrise en se retractant ce
qui laisse un petit anneau (l'anneau ou orifice ombilical) dont le diamètre est égal à 5 mm. En cas de mauvaise
cicatrisation du cordon ombilical, l'anneau ombilical peut, sous l'effet des pressions, s'agrandir jusqu'à 20 mm et
être à l'origine de la hernie ombilicale, donc de type congénitale.
Une autre pathologie généralement rencontrée est l'écartement trop important des muscles grands droits l'un de
l'autre, on parle de diastasis des muscles droits. Ainsi, lors de l'examen du sujet présentant une diastasis des
droits, la peau sur toute la hauteur du processus xiphoïde jusqu'à l'ombilic va se bomber à la contraction
abdominale. Cette anomalie est située typiquement au-dessus de l'ombilic.
Du fait de sa constitution et de l'existence d'une zone de transition entre les muscles grands droits et les muscles
obliques, la sangle abdominale présente une autre zone de faiblesse importante, notamment chez le sujet âgé :
c'est la ligne de Spiegel, située à l'intersection des muscles droits et des muscles obliques de l'abdomen (en 12).
Au niveau de cette ligne, les lignes d'action créées par la contraction des muscles obliques externes, obliques
internes et transverses d'une part et par les muscles grands droits d'autre part, ne sont pas additionnelles mais
contradictoires.
Chez un homme DEBOUT, on peut repérer une ligne, tendue de l'épine iliaque antéro-supérieure (relief toujours
palapable) au pubis (aussi toujours palpable), c'est la ligne de Malgaine. Cette ligne de Malgaine trace sur la
peau la région importante appelée région inguino-crurale chez l'homme. En effet, au-dessus de cette ligne on
va trouver l'orifice externe du canal inguinal, alors que l'orifice interne, profond de ce canal va se situer plus
en haut et en dedans. Le canal inguinal amène chez l'homme au testicule ses vaisseaux, et ramène vers le petit
bassin (ou pelvis) les veines et le conduit déférent. Au-dessous de la ligne de Malgaine se situe l'orifice crural,
qui est une petite zone de faiblesse, où l'on peut rencontrer, comme pour l'orifice inguinal, l'issue d'anses
intestinales (car le canal s'est anormalement agrandit) qui viennent sous la peau pour former la hernie
inguinale ou la hernie crurale.
Ces deux zones, l'orifice externe du canal inguinal et l'orifice du canal crural sont des zones de faiblesse
importantes.
Statistiquement (dans plus de 80% des cas) la hernie crurale sera retrouvée chez la femme et la hernie
inguinale sera une pathologie retrouvée chez l'homme dans plus de 9 cas sur 10.
Les hernies ombilicales, inguinales, ou encore crurales se déclenchent souvent avec la gestation (elles sont
dites con genitus ou congénitales ).
Ces processus pathologiques se font petit à petit et sont dûs à la présence d'une zone de défaillance, présente
depuis la naissance, au niveau de la sangle abdominale.
Les hernies congénitales sont différentes des fragilisations de la sangle abdominale provoquée le plus souvent
par coup de bistouri du chirurgien : on dit alors qu'elles sont acquises.
Les hernies sont des modifications pathologiques de la paroi abdominale au niveau d'un orifice naturel.
3/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
II. Organogenèse
Coupe de la sangle abdominale :
Légende
1. corps vertébral
2. sclérotomes = ébauches cartilagineuses,
puis osseuses qui viennent entourer le tube
neural (futur moelle
spinale)
3. somites
4. intestin
5. épimère
6. ébauches des muscles para-vertebraux
(érecteurs du rachis)
7. hypomère
8. ébauche des muscles grand oblique ; petit
oblique et transverse
9. masse musculaire à l'origine du muscle
grand droit de l'abdomen
10. S.P. = Sac Péritonéal
Le fœtus, à la quatrième semaine du développement, est « coupé » en tranches horizontales appelées les
métamères, au niveau de la région cervicale, mais aussi au niveau de la région du tronc et jusqu'en bas du
fœtus, de sorte qu'à chaque métamère correspond un sclérotome. Les sclérotomes sont des ébauches osseuses
qui formeront des noyaux d'ossification pour les vertèbres, et les côtes dans la région thoracique.
Les sclérotomes envoient des prolongements latéraux pour donner : d'abord, le corps vertébral, puis des
ébauches latéro-postèrieures épineuses ce qui fait apparaître la future vertèbre.
Ces ébauches latérales et épineuses sont nécessaires pour les points d'ancrages des différents muscles dorsaux.
De chaque côté de ces ébauches sclérotomiales et de la ligne médiane, se situent les somites qui sont des
ébauches musculaires, qui donneront notamment les muscles intercostaux (qui sont des myotomes, en regard
desquels apparaissent des dermatomes). Ces somites vont se séparer et vont envoyer deux masses
musculaires :
–
Une formation musculaire postérieure, qui se dirige vers le haut, vers les apophyses transverse et vers
le processus épineux. Cette masse musculaire postérieure est appelée MASSE EPIMERIQUE.
–
Une formation musculaire antérieure, appelée MASSE HYPOMERIQUE. Elle se dirige vers l'avant et
latéralement et se divise rapidement en trois filets musculaires mais qui vont s'arrêter dans leur
progression pour laisser place à la formation musculaire du muscle grand droit en avant. Les trois
couches formeront l'ensemble des futurs muscles oblique externe, oblique interne et transverse.Toute
cette masse musculaire va devoir entourer et renforcer le sac péritonéal.
4/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
De plus, on peut noter qu'à chaque métamère correspond une artère intercostale venant de l'aorte, et correspond
aussi un nerf intercostal précis.
Les sclérotomes de la région thoracique vont permettre la formation des côtes. Ainsi, de par la position
métamérique des muscles, les muscles intercostaux, situés en regard de L1 jusqu'à L5 vont fusionner du fait de
l'absence de côtes. La fusion de ces cinq muscles permet la formation des muscles oblique externe, oblique
interne et transverse, et donc de la sangle abdominale, de telle manière qu'on peut considérer la zone à partir de
la dernière côte jusqu'à la crête iliaque comme un dernier espace intercostal.
Coupe de la sangle abdominale :
Légende
1. muscle grand droit
2. de dedans en dehors : muscle
transverse ; muscle oblique interne ;
Muscle oblique externe
3. muscle psoas, dont l'insertion se fait
sur le corps vertebral et les processus
transverses
4. muscle trapèze
5. muscle carré des lombes, situe juste
en arrière du rein (il le repousse en
avant)
6. muscles para-vertebraux qui
comblent la gouttière vertébrale
7. rein droit
8. vertébré lombaire
9. P.A = Paroi Antérieure
10. P.L = Paroi Latérale
11. P.P = Paroi Postérieure ou paroi
lombaire située en regard du rein
12. S.P = Sac Péritonéal
III. Rôles de la sangle abdominale
Les muscles de la sangle abdominale ont un rôle important dans la statique du tronc. Les muscles grands
droits ont un rôle de fléchisseurs du tronc, alors que les muscles latéraux (oblique externe, oblique interne et
transverse) ont un rôle de stabilisateur du tronc.
La paroi lombaire se distingue de la sangle abdominale qui elle se caractérise, à l'exception des muscles grands
droits, par la finesse des éléments qui la constituent (muscles transverse, obliques interne et externe).
5/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Vue latérale de la région troncale basse:
Légende
1. Sternum
2. Muscles grands droits (fléchisseurs du tronc)
3. Axe de la force de traction des muscles grands droits.
4. Muscle transverse de l'abdomen
5. Orientation du muscle oblique externe
6. Orientation du muscle oblique interne
7. Balance représentant les rapports de force entre les
muscles fléchisseurs et érecteurs du rachis.
8. Côte
9. Muscles para-rachiens, extenseurs du tronc.
10. Axe de la force de traction des muscles extenseurs
du rachis.
11. Crête iliaque.
Les muscles extenseurs du rachis et les muscles grands droits de l'abdomen sont des muscles verticaux. Ils
s'opposent les uns aux autres.
Les muscles grand obliques, petit obliques et transverses sont interposés entre eux et assurent la statique latérale
du tronc.
Par conséquent, il y a au final un équilibre qui se produit entre les muscles fléchisseurs du tronc (les grands
droits) et les muscles extenseurs du rachis : il y a équilibre des forces. On observe ainsi une courbe rachidienne
avec une cyphose thoracique et une lordose lombaire peu prononcées.
Cet équilibre disparaît lorsque l'un des facteurs, les muscle rachidiens ou ceux de la sangle abdominale,
s'affaiblissent ou se relâchent.
Vue latérale de la région troncale basse chez le sujet âgé :
Légende
1. Balance représentant les rapports de force entre les
muscles fléchisseurs et érecteurs du rachis.
2. Muscles extenseurs du rachis.
3. Muscles grands droits, fléchisseurs du tronc, affaiblis
4. Rachis
6/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Au cours du vieillissement : les muscles de la sangle abdominale se détendent et le ventre est dit ''en besace'' ce
qui attire l'abdomen vers l'avant. Par compensation, on observe une exagération de la lordose lombaire («
hyperlordose lombaire compensatrice ») et de la cyphose thoracique. Il y a donc un déséquilibre des forces car
les muscles extenseurs du rachis ne sont pas capables de compenser le relâchement des muscles fléchisseurs du
tronc (muscles grands droits de la sangle abdominale).
Il y a donc un effet de compensation du rachis thoracique et lombaire sur une sangle abdominale déficiente.
La sangle abdominale a plusieurs rôles :
–
Elle joue un rôle essentiel dans la protection des viscères de l'abdomen, c'est à dire du tube digestif et
des glandes annexes. En effet contrairement à la paroi thoracique qui est semi-rigide, solide et peu
mobile, pour assurer la protection d'éléments importants et fragiles comme les poumons et le cœur
notamment, la paroi musculaire de la sangle abdominale est souple, mobile et fine (son épaisseur est
inférieure à un doigt). Elle doit garder une grande mobilité pour nous permettre d'assurer les
mouvements de flexion, extension et rotation du tronc, tout en maintenant une certaine tonicité pour la
protection des viscères. Cette tonicité se traduit notamment par la contraction des muscles de la sangle
abdominale lors d'un coup porté au ventre (ex : ceinture de sécurité, …). Elle doit donc, malgrè sa
finesse et sa souplesse, permettre le maintient des viscères dans le sac péritonéal. La tonicité de la
sangle abdominale doit être conservée toute au long de la vie, sinon elle perd son rôle protecteur.
–
Elle modifie en permanence les pressions intra-péritonéales grâce encore à sa tonicité, et a donc un rôle
majeur sur le transit intestinal en permettant le maintient du péristaltisme intestinal.
–
Elle va jouer un rôle majeur dans le mécanisme physiologique de la toux. Lorsque l'on tousse, la sangle
abdominale se contracte violemment, ce qui induit une augmentation brusque de la pression intrapéritonéale qui agit sur les deux coupoles diaphragmatiques, qui remontent donc vers le haut.
–
Elle participe au temps expiratoire de la ventilation : en effet, on peut repousser le diaphragme vers le
haut et exercer un flux gazeux intra-thoracique. Ceci est plus courant chez l'homme où la ventilation
prédominante est abdominale, alors que chez la femme la ventilation est majoritairement thoracique.
–
Elle participe activement et durablement à la statique du tronc (vu en détail ci-dessus) : elle a un rôle
majeur dans la mobilisation du rachis (en cas de défaillance de la sangle abdominale, on observe des
hyperlordoses et des cyphoses thoraciques).
7/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
B. Muscles des parois latérales
I. Muscle oblique externe (ancien muscle grand oblique)
Les fibres musculaires striées de ce muscle sont orientées en bas et en avant.
Ce muscle recouvre pratiquement toute la paroi latérale de l'abdomen.
Vue latérale du tronc :
Légende
1. Tendon inférieur du muscle grand pectoral.
2. Aponévrose du muscle oblique externe qui
vient entourer le muscle grand droit.
3. Muscle grand droit.
4. Muscle grand dentelé du thorax situé à
proximité des faisceaux musculaires du
muscle oblique externe.
5. Côte
6. Muscle oblique externe avec ses faisceaux
musculaires sur les 6 dernières côtes.
7. Orientation des fibres du muscle oblique
externe.
8. Crête iliaque.
9. Aponévrose du muscle oblique externe.
Les faisceaux musculaires sont séparés par de petits espaces, et se prolongent par une aponévrose qui va se
détacher à la partie antérieure de l'os coxal pour former un pilier du canal inguinal.
Les fibres aponévrotiques du muscle oblique externe vont aussi servir d'enveloppe, de corset aux muscles
grands droits.
La sangle abdominale a des interconnections importantes avec des muscles de la paroi thoracique et en
particulier avec le tendon inférieur du muscle grand pectoral. Ce tendon vient se terminer sur l'aponévrose du
muscle oblique externe.
Ce détail anatomique a un intérêt important. En cas d'inflammation de la plèvre, à l'origine d'une pleurésie, il y
a une réaction inflammatoire qui se propage très rapidement ( la plèvre étant une séreuse, richement innervée) à
la paroi thoracique. Les muscles intercostaux et les muscles grand pectoraux sont alors irrités. L'irritation du
grand pectoral se propage jusqu'à son tendon, ce qui provoque, par réflexe, la contraction voire la contracture
du muscle oblique externe, ce qui peut être interpréter comme une fausse contracture de péritonite.
Cette contraction réflexe de la sangle abdominale est due à la coexistence du tendon inférieur du grand pectoral
avec le muscle oblique externe.
8/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
II. Muscle oblique interne (ancien muscle petit oblique)
Ce muscle est moins épais et a un trajet opposé au muscle oblique externe. Il est orienté en haut et en dedans
(vers le thorax), ce qui créé un croisement des fibres musculaires en lattes de parquet, augmentant la solidité de
ces muscles même si leur épaisseur est moindre.
Les insertions postérieures du muscle oblique interne se font au niveau de deux aponévroses : une qui comble
l'échancrure située à la partie la plus postérieure de la crête iliaque et une plus large, dite aponévrose lombaire
qui recouvre tous les muscles postérieurs .
L'aponévrose lombaire est une zone d'attache importante du muscle oblique interne.
Vue latérale du tronc
Légende
1. Sternum
2. Côte
3. Aponévrose du muscle oblique interne.
4. Orientation des fibres du muscle oblique interne.
5. Muscle oblique interne.
6. Aponévrose lombaire.
7. Aponévrose comblant l'échancrure située à la partie
la plus postérieure de la crête iliaque.
8. Crête iliaque.
9/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
III. Muscle transverse
Ses fibres musculaires sont orientées transversalement (horizontalement).
L'aponévrose lombaire est le point d'ancrage postérieur principal de ce muscle.
Vue latérale du tronc
Légende
1. Sternum.
2. Côte.
3. Aponévrose du muscle transverse.
4. Orientation des fibres du muscle transverse.
5. Aponévrose lombaire.
6. Muscle transverse.
7. Crête iliaque.
C. Muscles de la paroi antérieure : Les muscles grands droits :
Ces muscles sont situés de part et d'autre de la ligne médiane ainsi que de l'anneau ombilical. Ils sont
caracterisés par la présence de digitations assez importantes au niveau du processus xyphoïde et des dernières
cotes. A partir de ces digitations, les fibres musculaires vont se disposer de part et d'autre de la ligne médiane
pour se terminer au niveau de l'épine du pubis ou elles
forment un tendon.
Vue de face
Légende
1. Sternum.
2. Côte.
3. Muscle grand droit.
4. Gaine des muscles grands droits.
5. Ombilic.
6. Anse iliaque.
7. Symphyse pubienne.
8. Artère épigastrique.
9. Rameaux latéraux de l'artère épigastrique.
10. Artère thoracique interne.
10/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Les muscles grands droits vont présenter un certain nombre de particularités :
–
Ils s'insèrent sur les côtes et les cartilages costaux en haut par des insertions tendineuses. Ils se terminent
par un tendon en bas au niveau l'épine du pubis.
–
Lorsque l'on rappelle l'organogénèse, on note bien que le muscle grand droit ne va pas échapper à la
métamérisation. Il va se comporter comme un empilage de myomères, de bourgeons musculaires au
niveau de chaque somite qui vont devenir des sortes de franges musculaires pour former un muscle
vertical multigastrique, à l'aspect caractéristique de tablettes de chocolat.
Entre les deux muscles grands droits se trouve la ligne blanche de l'abdomen, d'une épaisseur d'environ 10 mm.
Cette ligne blanche correspond à l'intersection tendineuse des différentes aponévroses des muscles obliques.
Ces muscles grands droits de l'abdomen sont aussi caractéristiques par leur apport vasculaire.
Naissant de l'artère iliaque externe, une artère importante passe derrière ce muscle pour aller rejoindre
l'artère thoracique interne avec laquelle elle s'anastomose à plein canal : c'est l'artère épigastrique.
L'artère épigastrique vascularise richement le muscle grand droit par l'arrière, ainsi elle permet beaucoup
d'artifices en chirurgie plastique. Le muscle grand droit est souvent utilisé dans la plastie musculaire dans le
pelvis (exemple : reconstitution de la paroi postérieure du vagin) et ce du fait de sa mobilité à l'intérieur de sa
gaine et de sa vascularisation qui est très riche.
Sa vascularisation se fait par deux courants : un courant supérieur via l'artère thoracique interne et un courant
inférieur via l'artère épigastrique. On retrouve donc une anastomose entre le courant artériel pariétal thoracique
et abdominal.
Comme les muscles oblique interne, oblique externe et transverse, les muscles grands droits de l'abdomen sont
engainés par un cornet : c'est la gaine des muscles droits.
Un muscle n'a de force que si sa contraction est canalisée par la gaine rigide autour de lui.
Si il y a une effraction au niveau de la gaine, il se produit comme un hernie et le muscle perd de sa puissance.
Donc la gaine des muscles grands droits à un rôle important dans la dynamique du rachis.
Cependant, cette gaine est constituée par l'apport des muscles oblique externe, interne et transverse, elle est en
effet l'emprunt des aponévroses ou tendons terminaux de ces muscles. Ces aponévroses poursuivent leur
chemin et engainent ainsi le muscle grand droit.
Cette gaine est donc un prolongement des muscles obliques et transverse.
11/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Coupe para-sagittale de l'abdomen :
Cette coupe permet de mettre en évidence la zone située à l'arrière des muscles grands droits qui est dépourvue
d'aponévrose. C'est une zone fragilisée, on l'appelle l'arcade de Douglas, c'est à cet endroit que s'arrête le
recouvrement des muscles grands droits de l'abdomen par les aponévroses des muscles obliques et transverse à
la jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la sangle abdominale.
Légende :
1. Sternum.
2. Muscle grand droit.
3. Aponévrose du muscle grand droit.
4. Projection de l'ombilic.
5. Pubis
6. Arcade de Douglas.
Coupes représentant la gaine des muscles droits :
→ Coupe A = coupe supérieure de la sangle abdominale
Légende
1. muscle grand droit de l'abdomen
2. fascia transversalis
3. de dedans en dehors : muscle transverse,
muscle oblique interne, Muscle oblique
externe
4. aponévrose du muscle transverse
5. aponévrose du muscle oblique interne
(noter que les feuillets se séparent)
6. aponévrose du Muscle oblique externe
7. C.P = Cavité Péritonéale
12/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
→ Coupe B = coupe du quart inférieure de la sangle abdominale
Légende
1. muscle grand droit : sa face postérieure est
ici dépourvue d'aponévrose
2. aponévrose du muscle transverse
3. aponévrose du muscle oblique interne
4. aponévrose du Muscle oblique externe
5. fascia transversalis
6. de dedans en dehors : muscle transverse,
muscle oblique interne, muscle oblique externe
Les aponévroses des muscles obliques et transverse engaine le muscle correspondant et fusionne avec
l'aponévrose opposée.
La ligne blanche est la zone où se rencontrent et se fixent en croisillon les aponévroses des muscles larges de
l'abdomen.
A. Les points de faiblesse : Les différentes hernies :
Chez l'homme, le cordon spermatique parcourt le
canal inguinal, canal qui est pratiquement
inexistant chez la femme.
L'orifice inguinal est situé dans la région anterolatérale de l'abdomen :
Légende
1. Projection des côtes.
2. Orifice profond du canal inguinal.
3. Canal inguinal.
4. Orifice externe du canal inguinal (situe à la
jonction du tiers medial et des 2 tiers lateraux de la
ligne de Malgaine).
canal inguinal contenant le cordon spermatique
lequel est composé du conduit déférent, des veines
qui remontent et des artères qui descendent
5. Orientation du canal inguinal.
6. Ligne de Malgaine qui correspond en
profondeur à l'arcade fémorale.
7. Orifice crurale.
8. Epine iliaque antéro-supérieure.
13/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Le canal inguinal chemine au sein de la sangle abdominale. Son trajet se fait obliquement en arrière et en
dehors ; le canal inguinal est donc orienté en haut et en dehors. Ce qui signifie que l'orifice profond est situé
plus en dehors que l'orifice externe.
Conséquence : Le canal inguinal s’examine sur un patient debout. Le doigt coiffé du testicule recherche l'orifice
externe du canal inguinal et si ce canal reste perméable (lors d'une pathologie), le doigt pénètre alors en haut et
en dehors de la sangle abdominale (suivant son trajet).
Son orifice externe se situe au-dessus de la ligne de Malgaine. Donc toute tuméfaction au-dessus de la ligne
de Malgaine correspond à une hernie inguinale.
Plan superficiel du canal inguinal (1er plan)
Légende
1. Arcade fémorale.
2. Muscle oblique externe : pilier postérieur
(de Colles)
3. Muscle oblique externe : pilier interne
4. Muscle oblique externe : pilier externe
5. Orifice externe du canal inguinal
6. Ensemble représentant les vaisseaux et
conduits spermatiques.
7. Symphyse pubienne.
8. Foramen obturé.
La partie la plus basse du muscle oblique externe se termine par un tendon qui suit l'arcade fémorale. L'arcade
fémorale n'est rien d'autre que de l'aponévrose la plus externe du muscle oblique externe.
Les digitations des aponévroses du muscle oblique externe vont donner les piliers interne et externe de l'orifice
externe du canal inguinal.
Entre ces deux piliers, il existe des ponts fibreux qui vont rapprocher les piliers interne et externe (composés de
fibres arciformes) et permettre ainsi que ces piliers ne s'écartent pas trop l'un de l'autre.
Si ces fibres sont absentes, les piliers restent trop écartés l'un de l'autre : on a une distasis des piliers pouvant
être à l'origine d'une hernie inguinale.
Un troisième pilier est issu de l'aponévrose du muscle oblique externe : ce pilier dépasse la ligne médiane et
passe du côté opposé formant le pilier postérieure (pilier de Colles).
14/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Plan intermediaire du canal inguinal (vue de face)
Légende
1. Muscle transverse.
2. Muscle oblique interne.
3. Muscle grand droit de l'abdomen.
4. Arcade fémorale.
5. Symphyse pubienne.
15/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Plan profond (vue postérieure)
Légende
1. Arcade de Douglas, donnant une lame descendante qui va encorbeiller, entourer l'orifice profond du canal
inguinal.
2. Orifice profond du canal inguinal.
3. Arcade fémorale.
4. Ligne blanche.
5. Muscle grand droit.
6. Orifice crural (bordé en dedans par un épaississement en lame de couteau de la bandelette ilio-pectinée).
7. Ligament de Hesselbach, épaississement latéral du tendon du muscle grand droit de l'abdomen.
8. Artère épigastrique, qui va monter en arrière des muscles grands droits.
9. Artère ombilicale.
10. Artère obturatrice.
11. Artère iliaque externe, qui deviendra l'artère fémorale.
12. Veine iliaque externe, issue de la veine fémorale.
13. Foramen obturé.
14. Symphyse pubienne.
16/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
L'orifice crural, situé en profondeur, est beaucoup plus petit que l'orifice profond du canal inguinal. Néanmoins
il peut quelquefois s'agrandir progressivement tout au long de la vie et réussir à pincer une petite anse de
l'intestin grêle, ce qui donne une hernie crurale, beaucoup plus fréquent chez la femme.
Il existe une proximité de l'artère épigastrique avec l'orifice profond du canal inguinal. D'où le risque de plaies
de cette artère lors d'une réparation chirurgicale de l'orifice crural qui est profond.
Il existe un espace entre l'artère épigastrique et l'artère vesicale qui peut s'élargir progressivement chez le sujet
âgé. Cet espace va s'agrandir au cours du vieillissement car les fibres musculaires de la sangle abdominale vont
s'atrophier, se relâcher, laissant apparaître un orifice qui va croître et être ici à l'origine de hernies directes.
Ces hernies directes s'opposent à la hernie oblique externe .
La hernie oblique externe, qui s’examine sur le trajet du cordon spermatique, est une hernie congénitale.
La hernie directe, située en dedans, est acquise, liée au vieillissement des fibres musculaires qui s'atrophient.
La hernie directe va d'avant en arrière.
Meme schéma avec la vessie :
Légende
1. Muscle grand droit en avant de la
vessie.
2. Vessie.
3. Ensemble représentant l'artère
funiculaire, l'artère vésiculaire et le
conduit déférent, (qui va venir
latéralement puis passer en-dessous de la
vessie pour se terminer dans la prostate).
4. Orifice profond du canal inguinal.
5. Symphyse pubienne.
La vessie va colmater en avant l'espace entre les deux muscles grands droits. Elle est bordée en avant par
l'artère ombilicale.
Les artères funiculaire et vésiculaire, le conduit déférent, les veines et les nerfs associés comblent l'orifice
profond du canal inguinal. Physiologiquement, cet orifice ne donne pas de place au passage d'une anse
intestinale. Sauf que le problème va se poser lorsque l'on assiste à la descente testiculaire durant la vie fœtale.
17/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
Schéma du scrotum :
Légende
1. péritoine
2. aponévrose du muscle oblique interne
3. aponévrose du muscle oblique externe
5. cordon spermatique
6. arcade de Douglas
7. aponévrose du muscle grand droit
8. fascia transversalis
9. ligament de Cloquet
Organogénèse du canal inguinal :
Chez le fœtus, au niveau du mésonéphros, le futur testicule est relié au fond de la bourse par le ligament
scrotal, ou Gubernaculum Testis, d'une longueur d'environ 0,5 mm. Au fur et à mesure que l'embryon grandit, la
cavité abdominale s'agrandit et le testicule « descend » à travers la sangle abdominale pour aller se loger dans le
scrotum.. La gelée cœlomique va se disposer de telle manière que le sac péritonéal, qui a entouré le testicule
durant la vie fœtale, va accompagner la descente du testicule pour former la vaginale du testicule, qui
communique avec le sac péritonéal par le canal péritonéo-vaginal. Puis la vaginale testiculaire (qui est une
séreuse) va se fermer, et il ne restera que le ligament de Cloquet comme vestige, sorte de cicatrice du canal
péritonéo-vaginal.
Chez près d'un tiers de la population, il n'y a pas de fermeture de la séreuse et donc à la naissance, ces sujets
présentent encore un canal péritonéo-vaginal ouvert, en communication avec le canal inguinal. Ceci ne pose
aucun problème dans les premières années de la vie. A partir de la puberté, sous l'effet des pressions
abdominales, le canal peritonéo-vaginal va progressivement s'agrandir, pour former un orifice capable de laisser
passer une anse intestinale, qui peut se bloquer dans le canal péritonéo-vaginal pour former une hernie
inguinale ressentie comme une petite boule sous la peau. Quand les muscle entourant le canal péritonéovaginal se relâchent, l'hernie peut se retirer toute seule ou avec une simple pression effectuée par le doigt du
sujet.
Il se peut aussi que cette anse intestinale reste bloquée dans le canal, la hernie peut alors conduire à une
occlusion intestinale, c'est ce qu'on appelle la hernie étranglée.
Parfois la hernie s'étrangle pendant un jour ou deux et puis se débloque et ressort du canal péritonéo-vaginal,
c'est la hernie entourée, qui pourra mener à une hernie étranglée.
18/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
On pourra décrire des hernies inguinales qui vont se limiter à l'orifice profond du canal inguinal, des hernies
qui descendront jusqu'à l'orifice externe, et puis qui descendent à la partie supérieure du cordon
spermatique, ce sont les hernies funiculaires, jusqu'à des hernies qui descendent jusque dans la bourse qui
coiffent le testicule, appelées hernies complètes ou inguino-scrotales.
Schéma du scrotum avec persistance du canal péritonéo-vaginal (30 à 40% des hommes) :
Légende :
1.
2. Péritoine
3. Canal péritonéo-vaginal
4. Vaginale testiculaire
5. Testicule
6. Scrotum
Note du CR : respect aux deux ronéotypeurs de lundi matin Marie GOUILLOUD et Pierre MARTIN, les cours
étaient vraiment durs à prendre mais vous avez géré malgré la semaine d'inté !!!
19/20
ANATOMIE – Les parois antéro-latérales
20/20