Observation type – Gynéco-obstétrique : modèle d'examen clinique

Observation type – Gynéco-obstétrique
1. Identité et motif d'admission
Il s'agit d'une patiente âgée de ( ) ans, originaire de ( ) et demeurant à ( ) ; GsRH ( ), AgHBs ( ).
Admise pour ( ) ou référée de centre ?
2. ATCD personnels
Gynéco
•Ménarche :
•DDR :
•Cycle :
• – Régulier ?
–Durée ?
–L'abondance ?
–Notion d'utilisation de contraception ? Quel type ? Et en quelle année ? Et combien de fois ?
Obstétricaux : G? P? A?
Si plusieurs grossesses il faut détailler, par exemple : G5 P5 A0
•1re grossesse : en 2008, menée à terme, suivie avec ( ), sans maladie intercurrente,
accouchement par voie basse, né de sexe (F) en bonne santé.
•2e grossesse : idem le précédent.
•3e grossesse : - - - - -
•- - - - -
Médicaux
Diabète ? ; HTA ? ; asthme ? ; tuberculose ? ; autre ?
Chirurgicaux
Intervention ? Quel type et en quelle année ?
3. Histoire de la grossesse en cours
•G spontanée, suivie avec (sage-femme et gynécologue) ou mal suivie ; avec (4 CPN) ? et ( )
échographie précisée le terme ( ? SA), ou selon la patiente combien de mois ?
•Bilan déjà fait durant la G, si disponible il faut le citer :
• – GsRH = ; AgHBs =
–Glycémie à jeun =
–Les sérologies = VIH = ? ; toxo ?
–Dernière écho ? Faite en quel mois et montre quoi ?
4. Examen général
Paramètres
•TA =

•FC =
•FR =
•SpO2 =
•BU (bandelette urinaire) =
•HU = hauteur utérine
•T° =
Constatations
•Patiente consciente, apyrétique
•Eupnéique
•Muqueuse pâle
•État général moyen ?
•État d'hydratation
•Mollet souple ?
•OMI ?
5. Examen gynéco
•Seins : symétriques ; pas de rétraction du mamelon ; pas de signes d'inflammation (rougeur,
douleur, chaud, œdème) ; pas d'adénopathie axillaire ni sus-claviculaire.
•Vulvo-vaginal : écoulement ? prurit ? signes d'inflammation ?
•Spéculum : non fait.
•TV :
• – Col ouvert ou fermé
–Post ou Ant
–Si ouvert, combien de doigts
–Score de Bishop : D + + 1
6. Examen digestif
Abdomen souple d'aspect gravide en dehors de CU.
7. Examen cardio-pulmonaire
•Champs pulmonaires libres
•BDC au débit ou 4 foyers pas de BSA
•Pouls périphériques bien perçus
8. Résumé syndromique
Patiente âgée de ( ), originaire à ( ) et demeure à ( ), GsRH = , AgHBs ; HIV = ?
Admise pour ( ) ou référée de centre pour ( ), G mon fœtal de ( ) SA. G? P? A0.
À l'examen :
•Sd ?

•Consciente, TA = , T° = , FC =
•Abd d'aspect gravide
•TV =
•RCF :
•BU =
•Dextro
9. Les hypothèses diagnostiques
Par exemple : devant vomissement incoercible,
1. Diabète inaugural (acido-cétose)
•Argument épidémio : ATCD (–)
•Argument clinique : vomissements ; sd polyurie-polydipsie ; soif, asthénie
•On demande : dextro + BU
2. Vomissement gravidique
•Argument épidémio : état de G, 1er trimestre
•Argument clinique : vomissements incoercibles
3. - - - - -
— Ahmedy