LES ASCITES Pr T. HACHEMI Sce CHIRURGIE GENERALE CHU DOUERA I DEFINITION : L’ascite se définit par le présence d’1 épanchement liquidien dans la cavité péritonéale. • Ce liquide est le plus souvent jaune citrin. * il peut être coloré en vert par la bile en cas d’ictère. * il peut être hématique. (non hémorragique:carcinose P) * il peut être laiteux ou crémeux : ascite chyleuse. (obstruction du canal thoracique) - 1 épanchement sanguin pure (hémopéritoine) n’est pas 1 ascite. - 1 épanchement purulent pure (péritonite) n’est pas 1 ascite. L’ascite peut être libre ou cloisonnée, formant des logettes séparées par des adhérences péritonéales (entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal) Pression oncotique (osmotique ) / pression hydrostatique Pr Hydrost ↘ Pr hydrost ↗↗ Pr Oncot ↘↘ Liquide Pr Oncot ↗ La physiologie des compartiments liquidiens obéit à la loi de Starling, qui régit les échanges plasmatiques : Un liquide se dirige d’un milieu à Pr hydrostatique élevée vers un milieu à Pr hydrostatique basse, et d’un milieu à Pr oncotique basse vers un milieu à Pr oncotique élevée. Physiologie : • Liquide péritonéal provient du milieu interstitiel au niveau foie, qui dans un premier temps, franchit la paroi des capillaires sinusoïdes, puis déversé à travers la capsule de Glisson. Ce liquide interstitiel est riche en protides. Il est réabsorbé au niveau des vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux, essentiellement au niveau des capillaires lymphatiques sous-diaphragmatiques. (ce liquide permet le glissement des viscères entre eux). • On comprend ainsi aisément que la formation d’une ascite pathologique résulte d’un déséquilibre entre production et résorption. Les capacités physiologiques de résorption d’un épanchement péritonéal étant limitées à 600 ml. Les principaux mécanismes de formation de l’ascite sont : • 1– un excès de production du liquide péritonéal. (R-) • 2 – une gêne à la résorption du liquide péritonéal. (R+) • 3– la rupture intra péritonéale d’un conduit liquidien. Définitions : 1- Un transsudat : est la sortie du liquide des vaisseaux vers le milieu interstitiel, d’origine mécanique et non inflammatoire. C’est dans les retentions hydriques. (Stase vasculaire) : exemple : IC, IR, HTP, Sd Néphrotique. (hyper production du liquide) Le liquide est pauvre en protéines et en leucocytes. (R- négatif) 2- Un Exsudat : est la sortie du liquide séreux, dû à une modification de la perméabilité de la membrane, consécutive à une inflammation. Exemple : tuberculose péritonéale. Ou compression des canaux ex : carcinose péritonéale. (défaut d’absorption périto-) Le liquide est riche en protéines et de leucocytes. (R+ positif) Physiopathologie : • 2 types de mécanisme des ascites : 1- soit d’origine inflammatoire. 2- soit d’origine mécanique. 1- Les ascites inflammatoires : dues à 1 irritation du péritoine : - Tuberculose péritonéale. - Carcinose péritonéale. (Nodules métastatiques sur le péritoine P et V d’un Kc intra ABD - kc estomac -colon -ovaire…) 2- Les ascites mécaniques : - Dues à 1 rétention hydrique, entrant dans le cadre des œdèmes généralisés (Anasarque) d’origine rénale ou cardiaq. - Secondaire à 1 ↗ pression dans système porte : HTP. Ascite et Syndrome néphrotique : Dans le contexte du syndrome néphrotique, l’ascite peut se produire en raison de la perte significative de protéines, en particulier l’albumine, dans l’urine1. L’albumine (ALB) est une protéine qui aide à retenir le liquide dans les vaisseaux sanguins. Lorsque les niveaux d’ALB dans le sang diminuent, le liquide peut passer des vaisseaux sanguins dans l’espace interstitiel, provoquant un œdème (gonflement). Si cet œdème devient sévère, le liquide peut s’accumuler dans la cavité abdominale, provoquant une ascite. Etude sémiologique : A – Les Ascites Libres : (pas de cloisons) 3 types d’ascite selon l’abondance du liquide: - Grande Abondance - Moyenne Abondance - Petite Abondance 1) Ascite de moyenne abondance : a- Les signes fonctionnels : sont discrets. malade consulte pour ↗ du volume de son ABD, l’obligeant à desserrer sa ceinture. Peut rapporter 1 sensation de pression ou de tiraillement dans les flancs ou qlq DLR lombaires. b- Les signes physiques : * inspection: ABD ↗ de volume. - ABD pointé en avant (en obusier): ascite récente à développement rapide. - ABD retombant sur le pubis (en besace – bissacs) : ascite ancienne à développement lente. - Le ventre s’étale réalisant l’aspect de ventre de batracien. L’ombilic +/- déplissé, la peau tendue, Position Couchée amincie et luisante, 1 CVC tjr est recherchée. Position Debout • Percussion : signe fidèle et capital : c’est la matité sous ombilicale qui est franche, hydrique, déclive, siégeant surtout dans les flancs et l’hypogastre à limite sup concave vers le haut, mobile avec les changements de positions du malade. (c’est 1 ascite libre par opposition à l’ascite cloisonnée qui est non mobile avec les changements de positions. En damier) - 1 sonorité péri ombilicale : (ascite de moy abondance). Au total : l’ascite est : A– déclive B– mobile C– concave vers le haut D– avec un tympanisme péri ombilical. • Palpation : difficile de palper des organes dans 1 ascite. * le foie ou la rate hypertrophiés ou 1 masse intraABD → Signe de Glaçon. * signe de flot : combinaison entre palpation et percussion. Témoignant d’1 ascite libre. * les touchés pelviens : - chez la femme : *les culs de sac sont refoulés, bombés, rénitents.*l’utérus abaissé et très mobile. - chez l’homme : cul de sac de Douglas refoulé bombé et rénitent. 2) Ascite de grande abondance : a – Les signes fonctionnels : très marqués, dus surtout à la gène par la grd quantité du liquide. On aura : dyspnée, palpitation, constipation et oligurie. b – Les signes physiques : l’ascite est évidente. -inspection: * l’ABD est énorme. *l’ombilic déplissé, retourné en « doigt de gant ». *la peau tendue, amincie luisante avec des vergetures - On peut avoir des œdèmes des membres inf, organes génitaux ext et CVC par compression VCI par l’ascite. • Percussion: matité de tout l’ABD, franche, hydrique et non déclive. • Palpation : - résistance extrême. - Pas de signe de glaçon - Pas de signe de Flot - les culs de sac sont bombés et rénitents. Les signes accompagnateurs sont ceux d’intolérance dus à la compression des organes intra thoraciques: cyanose, pouls filent, TA basse, bruits du cœur assourdis et rapides. C.A.T. En urgence : la ponction évacuatrice lente et prudente s’impose pour soulager le patient. La ponction d’ascite : • 3- Les ascites de petite abondance : Dc difficile - inspection et palpation sont négatives. - percussion : difficilement retrouve 1 matité déclive et mobile au niveau des flancs. le cul de sac est légèrement rénitent. Le Dc est affirmé par la ponction exploratrice. C’est surtout l’échographie exploratrice. B- Les ascites cloisonnées : Donnent la sensation d’1 empâtement. Diagnostic différentiel : 1- Obésité : *l’ABD est uniformément arrondi. *l’ombilic est profondément enfoui dans la paroi. (N. déplissé) *le tissu adipeux est reparti sur tout le corps. 2- Météorisme : ABD ↗ de volume mais avec 1 tympanisme (N. matité) 3- Globe vésical : donnant 1matité sous ombilicale sensible à limite sup concave vers le bas. 4- Gros Kyste de l’ovaire : à développement ABD. *matité médiane ou latéralisée à limite sup vers le haut. *absence de déplissement de l’ombilic. *persistance de la sonorité lombaire en position ½ assise. *signe de la règle +. Diagnostic étiologique : • Repose sur: 1- l’interrogatoire : ATCD. (problème cardiaq, néphro,foie 2- l’examen clinique : CVC. Signe d’I C. angiomes stellaires 3- la ponction d’ascite : Les résultats : * Transsudat : pauvre en Protéines ˂ 30g/l = Rivalta Négatif. (mécanique) * Exsudat : riche en protéines ˃ 30 g/l = Rivalta Positif. (inflammatoire) * ECB : 1 Etude cytologique : numération des GB, lymphocytes, Ȼ malignes. 2 Recherche de B K. (baclle de Kokh) = tuberculose. Diagnostic étiologique : • Dans les pays occidentaux, les pathologies tumorales et cardiaques sont dominantes, tandis que les pays en voie de développement sont concernés surtout par les pathologies infectieuses, surtout la tuberculose Les différentes causes : • A- ascites inflammatoires : exsudat . 1- Ascites tuberculeuses: - Cytologie: liquide prédominance lymphocytaire - Laparoscopie : Péritoine inflammatoire parsemé de fins granulations blanchâtres. + Biopsies 2- Ascite cancéreuse : Carcinose Péritonéale d’un cancer digestif ou génital chez la femme - Ponction : Ȼ malignes dans le liquide d’ascite. - laparoscopie : les granulations de taille différente. (nodules de carcinose = métastases péritonéales)+ Biopsies • B- Les ascites mécaniques : transsudat. ces ascites sont tjr associées à des œdèmes des membres inf réalisant le Syndrome œdèmato-ascitique. * HTP due à une Cirrhose * Insuffisance Rénale : ou synd néphrotique. * insuffisance Cardiaque : Dte ou globale * exception seule pour les ascites des HTP où on n’a pas des OMI Les ascites les plus fréquentes : Ascites cirrhotiques, cancéreuses, tuberculeuses, insuf- cardiaques, Sd néphrotique.
