Les Branches Cutanées Dorsales des Racines Spinales entre TH3
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2000-2001 UNIVERSITE DE NANTES Les Branches Cutanées Dorsales des Racines Spinales entre TH3 etTH12 Par Roux Mathieu LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Pr. J. LEBORGNE Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. D. DUVEAU Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT 1 1 Introduction 2 Introduction La présente étude anatomique des branches cutanées dorsales des racines dorsales spinales de TH3 à TH12 a pour but de répondre à une question : ces branches rejoignent-elles toutes le plan cutané superficiel ? Les interrogations et les incertitudes sont nombreuses concernant les étages supérieurs (branches au-dessus de TH3) et inférieurs (branches sous TH12) et font actuellement l'objet d'études approfondies. Aussi nous a-t-il paru intéressant dans ce contexte de confirmer ou d'infirmer l'idée selon laquelle les branches dorsales de TH3 à TH12 ont toutes une terminaison cutanée. 3 2 Rappels anatomiques 4 2 Rappels anatomiques (cf réf 1, 3, 4, 5, 6) 2.1 Les muscles du dos Légendes : 1 muscle sterno-cléïdo–mastoïdien 2 muscle trapèze 3 muscle deltoïde 4 muscle infra-épineux 5 muscle petit rond 6 muscle grand rond 7 muscle grand rhomboïde 8 muscle grand dorsal 9 muscle oblique externe 10 fascia thoraco-lombaire (vue postérieure d'après Kamina) 1 le plan superficiel 5 Muscles dentelés postérieurs : (vue postérieure d'après Kamina) 1 muscle dentelé postérieur supérieur 2 aponévrose intermédiaire des muscles dentelés postérieurs 3 muscle dentelé postérieur inférieur 4 2ème côte 5 5ème côte 6 9ème côte 7 12ème côte 2 le plan intermédiaire 6 Muscles splénius (vue postérieure d'après Kamina) 1 muscle épineux 2 muscle ilio-costal (rouge) 3 muscle ilio-costal des lombes 4 muscle épineux du cou 5 muscle épineux de la tête 6 muscle ilio-costal du cou 7 muscle épineux du thorax 8 muscle ilio-costal du thorax 9 muscle ilio-costal des lombes 3 le plan profond 7 Muscle longissimus Muscles érecteurs du rachis (vue postérieure d'après Kamina) (vue postérieure d'après Kamina) 1 muscle longissimus de la tête 2 muscle longissimus du cou 1 muscle épineux 4-5-7-du cou, de la tête, du thorax 2 muscle ilio-costal 3-6-8-9-des lombes, du cou, du thorax, des lombes 3 muscle longissimus du thorax 3 le plan profond 8 Les muscles intertransversaires épineux : 1-le muscle semi-épineux Muscles semi-épineux du cou (1) et du thorax (2) Muscles semi-épineux de la tête Légendes : 1 ligament nucal 2 portion médiale 3 portion latérale 4 ligne nucale supérieure 5 ligne nucale inférieure 2-les muscles multifides 3-les muscles rotateurs du rachis Les muscles inter-épineux Les muscles intertransversaires 3 le plan profond 9 Rappel : les nerfs rachidiens sont au nombre de 31 paires : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées, 5 coccygiennes. Jusqu'au septième nerf cervical, les nerfs portent le nom et le numéro de la vertèbre située au-dessous de leur émergence. A partir du premier nerf dorsal, ils portent ceux de la vertèbre située au-dessous. Le nerf rachidien, ses racines et ses branches de division Les branches postérieures dorsales. Le foramen intervertébral 2.2 Configuration de la moelle épinière 10 Les dermatomes de la face postérieure du corps Le chevauchement des territoires radiculaires 2.3 L'innervation sensitive 11 3 Dissections 12 3 Dissections 3.1 Matériel et méthodes (cf réf 2) 3.11 Matériel 2 dissections ont été réalisées. Pour la première dissection : un sujet masculin adulte formolé a été utilisé. Pour la deuxième dissection : un sujet féminin adulte formolé a été utilisé. Le matériel de dissection utilisé a été : • • • • • • des ciseaux droits des ciseaux courbes un bistouri n°4 avec des lames de 23 des pinces à disséquer de différentes tailles (de 160 à 250 mm) des curettes de différentes tailles une pince Linston 3.12 Méthodes Pour les deux dissections, un abord postérieur de la région dorsale a été préféré. Une incision a été pratiquée au niveau de la ligne médiane (ligne des épineuses) et deux autres incisions perpendiculaires à la première aux étages cervical et lombaire ont été réalisées. Un repérage préalable du niveau vertébral auquel nous étions grâce au processus épineux proéminent de C7 a été effectué. Ce premier repérage a été confirmé dans les deux cas en fin de dissection par la présence de la douzième côte. 13 Pour le premier sujet : La peau est réséquée au bistouri suite à un échec de dissection plus fine au ciseau du plan cutané qui aurait permis une individualisation des nerfs rejoignant la peau. L'idée est alors de retrouver ces nerfs soit au niveau de l'aponévrose thoraco-lombaire (pour les nerfs les plus hauts situés) soit au niveau du corps adipeux sous-cutané qui sera éliminé avec toute l'attention nécessaire afin de retrouver ces nerfs. Les nerfs retrouvés à ce niveau sont considérés comme rejoignant le plan cutané superficiel. Il est à noter que la différenciation des branches latérales et médiales m'a posé quelques problèmes m'amenant à réaliser une dissection plus large que ce qui était prévu au départ. Cependant cette différenciation était pour moi plus une motivation supplémentaire qu'une nécessité dans le cadre de ce mémoire. Une autre difficulté importante : distinguer les rameaux sensitifs des rameaux moteurs (et/ou végétatif) au fil de la dissection et reconnaître le niveau auquel je me situais. (et ce malgré les points de repère évoqué plus haut). Je me suis efforcé de suivre les branches nerveuses dorsales depuis leur émergence jusqu'à leur origine rachidienne afin de pouvoir les identifier. J'ai donc été amené à suivre leur trajet intra-musculaire, chose qui n'a pas toujours été aisée, les branches nerveuses étant relativement fines (1 mm de diamètre au maximum). La curiosité m'a de plus poussé à réaliser une laminectomie afin de constater de visu l'anatomie de la moelle épinière. L'objectif de cette dissection, outre le problème posé par le sujet en lui-même, était de réaliser une dissection propre en essayant de retrouver un maximum de rameaux nerveux superficiels et de les suivre tous simultanément à travers les différentes couches musculaires, ce qui explique qu'elle a été longue. J'ai été relativement satisfait par le résultat visuel de cette dissection. Pour le deuxième sujet : J'ai préféré pour la deuxième dissection retrouver les racines nerveuses à leur origine puis les suivre jusqu'à leur terminaison cutanée. Pour ce faire, l'incision cutanée était la même que pour la première dissection, cependant elle s'est avérée ne pas être exactement au niveau de la 14 ligne des épineuses et seules les racines de l'hémicorps droit ont pu être disséquées valablement (seules quatre racines de l'hémicorps gauche ont pu être disséquées jusqu'à leur terminaison cutanée). Les muscles paravertébraux ont été ensuite réclinés latéralement par rapport aux épines vertébrales et une laminectomie a été réalisée. Les racines nerveuses ont donc été visualisées très rapidement et la partie la plus difficile de cette dissection pouvait commencer : les rapports étroits entre les branches nerveuses postérieures et les pédicules vertébraux à la sortie du foramen intervertébral m'ont imposé la plus grande prudence afin de ne pas léser les racines nerveuses. Suivre ces branches nerveuses à travers les différents plans musculaires a été plus facile que pour la première dissection. Le but essentiel de cette deuxième dissection était de répondre de façon formelle à la question de ce mémoire ; aussi la dissection a été certainement moins soignée que la première et a été également réalisée beaucoup plus rapidement. Si le résultat visuel est moins satisfaisant que pour la première dissection, elle a le mérite d'apporter une réponse plus sûre à la question de ce mémoire. 15 3.2 Dissections et résultats 3.2.1 La première dissection A) Le plan superficiel Une incision cutanée au bistouri est réalisée le long du plan de coupe décrit précédemment. Le fascia superficiel du dos, couche fibro graisseuse épaisse, est ensuite retiré. Les fascias des muscles trapèze et grand dorsal sont disséqués de l'extérieur vers l'intérieur et cette dissection permet la mise en évidence de rameaux nerveux sensitifs se terminant en éventail à ce niveau notamment pour TH7 et TH8. Aponévrose du trapèze rameau nerveux Th8 rameau nerveux cutané latéral du rameau dorsal du nerf spinal G Th7 m ilio-costal du thorax Peau réséquée latéralement m trapèze m rhomboïde m grand dorsal 16 Les fascias sont ensuite tous retirés. Les rameaux visualisés sont : Th5, Th6, Th7, Th8, Th9 et Th10. (rameaux cutanés médiaux des rameaux dorsaux des nerfs spinaux Th5 et Th6 uniquement à droite et rameaux latéraux Th7 à Th10 des deux côtés). NB : seront utilisées pour toutes les légendes des photos du mémoire les abréviations suivantes : - RCL=rameau cutané latéral des rameaux dorsaux des nerfs spinaux - RCM=rameau cutané médial des rameaux dorsaux des nerfs spinaux - BDRD=branche dorsale de la racine dorsale RCM Th5 RCM Th6 RCL Th7 RCL Th8 peau réclinée latéralement muscle ilio-costal muscle grand dorsal aponévrose thoraco-lombaire RCL Th10 RCL Th9 17 Le trapèze, muscle puissant et volumineux du dos est alors partiellement retiré et on remarque que les nerfs qui ont traversé le trapèze au niveau de son tiers interne par rapport à la ligne des épineuses ont une direction oblique vers le haut et l'intérieur et sont au contact direct de la face inférieure de ce muscle jusqu'à leur émergence à travers les muscles érecteurs du rachis. Pendant cette dissection on remarque la présence de filets moteurs des branches dorsales innervant le trapèze. Ces filets nerveux moteurs appartiennent pour les branches comprises entre Th3 et Th6 aux rameaux latéraux des branches dorsales et aux rameaux internes des branches dorsales de Th7 à Th12.Il est bon de noter que la différence entre les branches sensitives découvertes précédemment et motrices (ou proprioceptives) n'est pas toujours évidente à faire Sont également retirés certains muscles érecteurs du rachis : le muscle ilio-costal et le muscle longissimus. La visualisation de tous les nerfs est désormais possible. BDRD Th2 BDRD Th3 BDRD Th4 BDRD Th5 BDRD Th6 BDRD Th7 BDRD Th8 muscle intercostal externe BDRD Th9 BDRD Th10 BDRD Th11 BDRD Th12 18 B Le plan profond Nous avons vu que certains muscles érecteurs du rachis ont été supprimés. Suivre les nerfs à travers les muscles para-vertébraux (m épineux, semi-épineux, m rotateurs du rachis, m inter-épineux et inter-transversaires) n'est pas toujours évident. Cependant les nerfs trouvés en début de dissection sont conservés. La différentiation des rameaux latéraux et internes est d'autant plus difficile qu'il s'agit pour moi de la première dissection de ce type. Les muscles para-vertébraux sont finalement retirés. La sortie de la racine postérieure à travers le foramen intervertébral est ainsi parfaitement visualisée. La racine antérieure est pour sa part très difficile à observer. BDRD Th3 BDRD Th4 muscle intercostal externe BDRD Th6 BDRD Th5 BDRD Th8 BDRD Th9 BDRD Th10 côte n°10 BDRD Th11 côte n°11 BDRD Th12 Épines d'une vertèbre thoracique Lame vertébrale Ligament inter-épineux 19 BDRD Th3 BDRD Th4 BDRD Th5 BDRD Th6 BDRD Th7 BDRD Th8 BDRD Th9 BDRD Th10 BDRD Th11 RCL Th12 Une laminectomie est réalisée afin de voir les racines dorsales constituant avec les racines ventrales les nerfs rachidiens. Le ganglion rachidien de forme ovoïde présent sur la racine dorsale est également visualisé. Pour ce faire la duremère a été retirée. J'ai cependant été étonné par la longueur et la trajectoire de la douzième branche thoracique ; mon incision cutanée distale pourtant pratiquée dans la région lombaire ne m'a pas permis de suivre son chemin de façon bilatérale. (le rameau nerveux du côté gauche a été sectionné) Seul celui du côté droit a échappé à l'incision cutanée et a pu être disséqué jusqu'à sa terminaison. 20 BDRD Th4 BDRD Th5 BDRD Th6 BDRD Th7 BDRD Th8 BDRD Th9 Muscle intercostal externe BDRD Th10 BDRD Th11 douzième côte BDRD Th12 BDRD Th4 BDRD Th5 BDRD Th6 BDRD Th7 BDRD Th8 BDRD Th9 dure-mère BDRD Th10 BDRD Th11 BDRD TH12 Muscle grand dorsal en CT 21 Résultat de cette première dissection : Le résultat de cette première dissection m'a un peu déçu car si la certitude de retrouver un contingent important de rameaux nerveux traversant le plan musculaire superficiel était acquise, il restait cependant un doute quant à la terminaison effective cutanée de ces rameaux qui ont été retrouvés en majorité au niveau de l'aponévrose thoraco-lombaire. Les rameaux retrouvés en superficie étaient compris entre Th5 et Th12. Cependant on retrouve deux points positifs avant d'aborder la deuxième dissection : • la prise en charge des territoires cutanés semble être répartie de façon égale entre les dix paires de nerfs disséqués avec un diamètre équivalent de la troisième à la douzième racine dorsale thoracique. • la métamérisation à l'étage thoracique semble être parfaitement respectée. J'ai effectivement constaté que chaque racine nerveuse était accompagnée à son origine d'une artère (branche de l'artère dorsale) et d'un lacis veineux ce qui conforte cette idée de métamérisation parfaite à l'étage thoracique (concernant les racines comprises entre Th3 et Th12). 22 3.2.2 La deuxième dissection Pour cette deuxième dissection, les incisions cutanées sont les mêmes que pour la première dissection. Cependant la ligne des épineuses est beaucoup moins facile à repérer sur ce second sujet du fait d'une épaisse couche graisseuse sous-cutanée. L'incision s'avère être ainsi trop latérale ce qui implique une dissection essentiellement de l'hémicorps droit, certains rameaux nerveux gauche ayant été lésés. (cependant ce n'est qu'en disséquant que je me suis rendu compte de cet état de fait.) Les muscles para-vertébraux sont réclinés latéralement par rapport aux épines vertébrales (cf photo en bas à gauche) et une laminectomie est réalisée (cf photo en bas à droite). couche graisseuse sous-cutanée importante surface cutanée départ d'une racine rachidienne dure mère ligament inter-épineux et épine vertébrale lame vertébrale 23 La moelle épinière et le départ des nerfs rachidiens sont alors visualisés. Il est à noter que les différents plans musculaires sont relativement difficiles à différencier en CT. Cette dissection me permet d'observer la trajectoire des rameaux dorsaux spinaux : la séparation entre les rameaux spinaux, dorsaux et ventraux réalise un angle aigu avec un rameau dorsal qui se dirige en arrière traversant un orifice ostéofibreux qui rend la dissection du nerf particulièrement difficile. Cet orifice est limité en haut par l'apophyse transverse sus-jacente, en bas par le col de la côte sous-jacente, en dedans par le bord de l'apophyse articulaire supérieur, en dehors par le ligament transverso-costal supérieur. Le nerf à ce niveau est en contact du plan articulaire postérieur et nous verrons dans la partie consacrée aux applications cliniques que cette disposition peut être à l'origine de compression du nerf. Le rameau dorsal se sépare alors pour donner une branche latérale et une branche interne difficiles à différencier. La branche interne traverse alors les muscles paravertébraux. La dissection à ce niveau n'est pas évidente car le nerf est accompagné d'une branche de l'artère spinale dorsale et d'un lacis veineux important. J'ai été surpris par un rapport très étroit entre les nerfs et les éléments vasculaires rendant l'individualisation du rameau nerveux particulièrement difficile. La traversée des muscles rhomboïdes trapèze et grand dorsal est beaucoup plus aisée. peau tissu fibro-graisseux sous-cutané terminaison du rameau cutané rameau interne de la branche dorsale du nerf rachidien La photo ci-dessus permet de parfaitement visualiser la terminaison cutanée des rameaux dorsaux. On voit ici un rameau (il s'agit dans ce cas précis du RCM Th3) se rattacher directement à la peau et se perdre en une multitude de filets nerveux sensitifs extrêmement fins dans le plan graisseux sous-cutané. 24 Départ du rameau ventral du nerf rachidien rameau interne moteur de la branche dorsale de la racine dorsale du nerf spinal terminaison cutanée rameau latéral cutané de la branche dorsale de la racine dorsale du nerf rachidien Sur la photo ci-dessus nous pouvons nous rendre de compte de trois éléments importants. Le premier est la terminaison cutanée d'une branche cutanée latérale d'un rameau dorsal (il s'agit ici du rameau nerveux droit Th11). Le deuxième est la présence d'une branche interne qui n'a pas été disséquée jusqu'à la peau (sa terminaison était musculaire il s'agit donc d'un rameau moteur ou proprioceptif). Enfin le troisième élément est le trajet relativement long de cette branche distale qui se termine à la frontière de la région dorsale et glutéale. Visualisation des racines dorsales cutanées du côté droit RCM Th6 RCL Th7 RCL Th10 RCL Th11 RCL Th12 RCL Th9 Dure mère Branche motrice interne départ d'un nerf rachidien du sac dural 25 Visualisation des racines dorsales cutanées du côté droit comprises entre Th3 et Th6 RCM Th6 RCM Th3 RCM Th4 RCM Th5 Dure mère Visualisation des racines dorsales cutanées du côté gauche : tissu graisseux sous-cutané aponévrose superficielle terminaison cutanée de RCL de Th11 terminaison cutanée de RCL de Th12 26 Sur ces trois photos, nous nous rendons compte que l'ensemble des nerfs qui nous intéressent ont bien une terminaison cutanée avec toutefois un doute concernant les racines Th4 et Th5. Ces racines sur ce sujet sont particulièrement courtes mais je les ai suivies à travers leur trajet intra-musculaire et si leur terminaison est bien superficielle le doute quant à leur innervation cutanée reste toutefois permis. Résultat de la deuxième dissection Finalement le bilan de cette deuxième dissection, même si elle s'avère moins satisfaisante que la première sur le plan esthétique, est largement positif puisque l'ensemble des rameaux cutanés dorsaux compris entre Th3 et Th12 de l'hémicorps droit de ce deuxième sujet ont pu être individualisés et suivis jusqu'à leurs terminaisons cutanées (avec cependant un doute concernant Th4 et Th5). Ces branches rejoignent donc toutes le plan cutané superficiel. On note également, comme l'ont décrit Dejerine ou Lazorthes, une verticalisation importante des rameaux dorsaux de haut en bas avec notamment les rameaux Th11 et Th12 dont le territoire d'innervation est relativement éloigné de leur émergence rachidienne (cf rappel anatomique : innervation sensitive et schéma des dermatomes de la face postérieure du corps). 27 3.3 Discussion L'hypothèse de départ formulée par Lazorthes dans "Le système nerveux périphérique" (référence 5) et retrouvée dans des publications plus récentes telle que celle de Aizawa (cf réf 10) était que la métamérisation à l'étage thoracique des branches dorsales de Th3 à Th12 était parfaitement respectée et qu'aucun hiatus n'était observé. C'est à la même conclusion que je suis arrivé en insistant particulièrement sur le fait que ces racines sont systématiquement accompagnées par une artère et un lacis veineux confortant cette idée de métamérisation respectée. La seule incertitude concerne les branches Th4 et Th5 qui possèdent un trajet particulièrement court et dont la terminaison cutanée était moins évidente que pour les autres rameaux. Je ne peux malheureusement pas m'avancer plus en ce qui concerne la prise en charge par les rameaux médiaux ou latéraux de la sensibilité dorsale (classiquement : la moitié supérieure de la sensibilité du dos est prise en charge par les rameaux médiaux des branches dorsales de Th3 à Th6 et la moitié inférieure par les rameaux latéraux des branches dorsales de Th7 à Th12). Comme le montre la représentation schématique des dermatomes de la face postérieure du corps (cf rappel anatomique), il existe une verticalisation des territoires sensitifs dorsaux. J'ai effectivement retrouvé cette verticalisation importante des rameaux cutanés dorsaux avec un rameau Th12 dont la terminaison cutanée a été retrouvée dans la région lombaire basse à la limite de la région glutéale. 28 4 Applications cliniques 29 4 Applications cliniques 4.1 L'arthrose costo-vertébrale (cf réf 12) C'est une pathologie relativement peu fréquente ne concernant évidemment que l'étage thoracique, parfois aussi l'étage lombaire (présence de fausses côtes). L'articulation costo-vertébrale est une double arthrodie. Le contact étroit entre cette articulation et le nerf rachidien à cet endroit explique que dans la majorité des cas les patients atteints par ce type d'arthrose souffrent de dorsalgies intercostales unilatérales, ce qui est expliqué par une agression du nerf par cette arthrose, agression des branches cutanées dorsale et ventrale (nerfs intercostaux latéraux et antérieurs). Ces douleurs unilatérales respectant le territoire métamérique du nerf agressé sont en faveur d'une distribution métamérique respectée de la région dorsale. L'arthrose, comme nous pouvons le constater sur la radiographie standard du rachis dorsal de face, est parfaitement reconnue par une opacité costo-vertébrale et costo-transversaire étagée. 30 Nous constatons sur la scintigraphie osseuse au technetium un foyer d'hyperfixation unique paravertébrale gauche révélateur de l'arthrose costovertébrale. Enfin, sur une coupe tomodensitométrique, l'arthrose costovertébrale est reconnue par un pincement articulaire prononcé, une condensation sous-chondrale et des ostéophytes antérieurs. 31 5 Conclusion 32 Conclusion Les branches dorsales (rameaux internes ou externes de celles-ci) des racines dorsales des nerfs rachidiens compris entre Th3 et Th12, après un trajet essentiellement intramusculaire (muscles érecteurs du rachis puis muscles trapèze ou grand dorsal), ont toutes une terminaison cutanée confirmant l'idée d'une métamérisation respectée en ce qui concerne l'étage thoracique. Cette métamérisation nerveuse est confirmée par une distribution vasculaire parallèle à la distribution nerveuse avec une incertitude cependant pour les racines Th4 et Th5 même s'il semble qu'elles finissent au niveau du plan cutané superficiel. (Th5 retrouvé en superficie lors de la première dissection) 33 6 Bibliographie 34 Référence 1 ROUVIERE H. "Anatomie humaine, descriptive et topographique", 7e édition, tome 2 Référence 2 ROUVIERE H. "Précis d'anatomie et de dissection", édition MASSON Référence 3 KAMINA P. "Anatomie : introduction à la clinique", volume 11 : Dos et thorax, édition MALOINE Référence 4 KAMINA P. "Anatomie : introduction à la clinique", volume 3 : Myologie des membres, édition MALOINE Référence 5 LAZORTHES G. "Le système nerveux périphérique", édition MASSON Référence 6 GOUAZE A. "Neuroanatomie clinique", 4e édition, édition Expansion scientifique française Référence 7 ROHEN J. W. – YOKOCHI C. "Anatomie humaine : Atlas photographique systématique et topographique", édition n° 3, édition MALOINE Référence 8 LAZORTHES G., ZADEH J., GALY E., ROUX P., "Le territoire cutané des branches postérieures des nerfs cervicaux et des premiers nerfs dorsaux. Révision du schéma de DEJERINE", Bulletin de l'association des anatomistes, 1986, volume 70, pages 37-38 Référence 9 LAZORTHES G., GUILHEAU A., ZADEH J. "La constitution des branches postérieures des nerfs rachidiens", Bulletin de l'association des anatomistes, 1986, volume 70, pages 35-36 Référence 10 AIZAWA Y., KUMOKI K. "The courses and the segmental origins of the cutaneous branches of the thorasic dorsal rami", Kaibogaku Zasshi, 1996, volume 71, pages 195-210 Référence 11 MAIGNE J. Y., MAIGNE R. and GUERIN-SURVILLE H. "Upper thoracic dorsal rami: anatomic study of their medial cutaneous branches", Seng Radiol anat, 1991, volume 13, pages 109-112 Référence 12 ROUX CH., BENHAMOU C. L., GERVAIS T. "Arthrose costovertébrale révélée par des douleurs pseudo viscérales", Revue du rhumatisme, 1989, volume 56, pages 191-195 35 36
