Dr Maxime ROSETTI SAMU/SMUR 10 SDIS 10 [email protected] Généralités Fréquent De Bénin à Gravissime 20% décès d’origine traumatique = Liés a trauma thoracique = 2ème cause de décès après Traumatisme Crânien Rarement isolé= 30% Trauma Tho chez Polytraumatisé Généralités Thorax = Plusieurs structures différentes Parois Thoracique Plèvre Poumons Médiastin (Cœur, Gros vaisseaux,...) Mortalité précoce (immédiate ou <1h) ou tardive (plusieurs jours) Généralités Types de traumatisme: Direct / Indirect (décélération brutale++) Pénétrant (Couteau, balistique,..) / Non pénétrant Blast / Expiration à Glotte fermée Traumatisme Ouvert / Fermé Généralités Rarement isolé, polytraumatismes associés++ Forte cinétique++, Décélération brutale++ Proportion des AVP diminuée (Ceinture++, plus d’impact dans le volant...) Chute de grande hauteur Blast ANATOMIE Paroi Thoracique Paroi Thoracique Plèvre Poumons Poumons Diaphragme Médiastin Radiographie Rapide, possible « au lit du patient » Peu irradiant (Rayon X) Poumon/épanchemen t/Plèvre visibles Mauvaise vision du médiastin/Vaisseaux Scanner Thoracique Plus long Irradiant++, Nécessite injection Produits de contraste iodés Très bonne vision parenchyme et Médiastin/Vaisseaux++ (Dissection aortique, Embolie pulmonaire,…) Echographie Tendance à se démocratiser Echo: très mauvais examen pour le poumon Rapide, utilisable « au lit du patient » et en pré-hospitalier Intérêt limité à quelques pathologie, mais utile++ en urgence Physiopathologie 2 grandes fonctions atteintes: Ventilation Lésion directe des poumons/voies respiratoires Altération de la mécanique ventilatoire Circulation Atteinte de la pompe cardiaque Hémorragie massive Diminution du retour veineux PATHOLOGIES Paroi Plèvre Poumon Médiastin PAROI Fracture de côtes Isolée / Multiples Douloureuse Possible lésion d’organe sous- jacent Lésion Foie et Rate pour côtes flottantes Risque: Hypoventilation Surinfection à distance Fracture de côtes Isolée: Douleur++, peu grave Multiples: Hypoventilation=> Surinfection a distance Antalgie++ SURVEILLANCE+++ (surtout personnes âgée et fragiles) Volet costal Volet costal = Fracture « bifocale » de côte Trouble++ de la mécanique ventilatoire Mouvement paradoxal Traitement chirurgical (Ostéosynthèse) fréquent Atteinte Costale Antalgie++ (Morphine++) Surveillance (domicile ou hospitalisation) Attention personne âgée et insuffisant respiratoire Kiné respiratoire++ (RespiFlow) Surveillance surinfection Toux / Crachats Fièvre Dyspnée / Chute SpO2 Rupture Diaphragmatique Peu fréquent Traumatisme violent++ Rupture Muscle, plèvre et péritoine 2 mécanismes: Hyperpression Abdominale Déchirure du diaphragme Traitement chirurgical++ PNEUMOTHORAX Spontané ou Post-traumatique = Présence d’air donc la plèvre => Perte d’adhérence entre poumon et paroi thoracique =« Collapsus » du poumon PLEVRE Retour à l’Etat d’équilibre = Fin d’expiration (CRF) Poumon Paroi Thoracique Diaphragme Etat d’équilibre si pas de plèvre Poumon Paroi Thoracique Diaphragme PNEUMOTHORAX Gravité variable++++ Complet/incomplet Fermé / Ouvert (=« Soufflant ») Compressif+++++ => URGENCE VITALE PNEUMOTHORAX INCOMPLET Décollement partiel du poumon Généralement peu grave (douleur surtout) Surveillance ou drainage (dépend tolérance et volume) PNEUMOTHORAX COMPLET Poumon « collabé » = Pas de ventilation possible du poumon Peu donner détresse respiratoire immédiate Infection à court terme Drainage obligatoire PNEUMOTHORAX SUFFOCANT Urgence Vitale++++ L’air entre dans la plèvre, ne ressort pas => Augmentation pression dans le thorax => Compression du cœur, des gros vaisseaux et autre poumon = « Tamponnade gazeuse » PNEUMOTHORAX Douleur thoracique Possible dyspnée (gène respiratoire) Saturation (SpO2) Fréquence Respiratoire Emphysème sous cutané = Air sous la peau ++ en cas d’origine traumatique « crépitements » à la palpation Tamponnade gazeuse = Choc cardiogénique (défaut de retour veineux + défaut de la pompe cardiaque) Tachycardie et hypotension+++ https://slideplayer.fr/slide/459503/ EXSUFFLATION En urgence, d’un pneumothorax suffocant (= Compressif) A l’aiguille (KT Orange) Permet de diminuer pression intra- thoracique en attendant drainage THORACOSTOMIE Littéralement « Ouverture du thorax » Incision au scalpel Puis ouverture de la plèvre « au doigt » Si échec exsufflation Systématique et bilatéral, sur ACR post-traumatique non récupéré Pansement « 3 côtés » sur l’ouverture DAINAGE THORACIQUE Mise en place d’un drain dan la cavité pleurale En aspiration Objectif: Retirer l’air / Sang / Liquide de la cavité Rétablir l’adhérence poumon/paroi thoracique DRAINAGE THORACIQUE Plusieurs taille/calibre de drain : Fonction épanchement a drainer (Sang, Pus, Air,...) Asepsie CHIRURGICALE (stérile++) Patient scopé durant la procédure Sédation adaptée si non intubé DRAINAGE THORACIQUE Voie axillaire++ (thoracostomie++) 4ème espace intercostal Ligne axillaire moyenne Voie antérieure (exsufflation++) 2ème espace intercostal Ligne médio-claviculaire DRAINAGE THORACIQUE https://www.youtube.com/watch?v=DcB7MZFyq-w&ab_channel=MEDICS4MEDICSFrancais DRAINAGE THORACIQUE Contrôle radio systématique (vérifie bonne position du drain) Mise en aspiration Fixation à la peau au fil Pansement stérile DRAIN THORACIQUE Surveillance Fréquemment en soins continus initialement, possible en service de médecine classique Surveillance douleur et point d’insertion (surinfection, état cutané) « Production » du drain: Sang, Pus, Liquide, « Bullage » si air ON NE CLAMPE JAMAIS UN DRAIN THORACIQUE: Si transport, soit laissé sur cassette, soit valve de Heimlich (sinon risque d’apparition de pneumothorax suffocant!!) HEMOTHORAX = Présence de sang dans la plèvre Lésion de la paroi ou du poumon De faible abondance (100-200ml) à cataclysmique et choc hémorragique Drainage systématique HEMOTHORAX Faible abondance : Drainage simple Surveillance simple Chirurgie si ne cède pas Abondant / Choc hémorragique : Chirurgie urgente+++ => Arrêt hémorragie Peut rapidement devenir compressif++ « AutoTransfusion » de sauvetage (rare+++++, transfusion du sang de l’hémothorax drainé), permet de gagner du temps jusqu’au bloc POUMON CONTUSION PULMONAIRE = Hématome du parenchyme pulmonaire Aggravation rapide en 24-48h => Surveillance hospitalière++ Gravité quand >20% du poumon total Surinfection++ Hypoventilation= Pas d’échange Air/Sang dans les alvéoles contuses MEDIASTIN CONTUSION MYOCARDIQUE = Hématome du muscle cardiaque Trouble du rythme cardiaque: Immédiat ou A distance Surveillance scopée 48h ECG++ à la prise en charge d’un traumatisme thoracique TAMPONNADE CARDIAQUE = Epanchement péricardique, qui comprime les ventricule Péricarde = Sac fibreux, inextensible, qui entoure le cœur Si épanchement dans le péricarde: Augmentation de pression dans le « sac », donc compression des ventricules = Impossible de remplir les ventricules = Diminution débit cardiaque = Choc cardiogénique TAMPONNADE TAMPONNADE Echographie cardiaque = Examen de référence Rapide / Réalisable en Pré-Hospitalier / Au lit du patient TAMPONNADE URGENCE VITALE Choc Cardiogénique, avec décès rapide TTT = Ponction péricardique à l’aiguille (=sauvetage), en attendant bloc opératoire RUPTURE AORTIQUE =Gravissime+++ >90% décès sur place Mécanisme de « cisaillement » (Aorte descendante fixe, Crosse aortique mobile) Liée à décélération brutale++ Isthme Aortique = Point de Faiblesse Scanner systématique suite accident forte cinétique DISSECTION AORTIQUE Peu fréquente Possiblement post-traumatique, mais plus souvent liée à Hypertension++ Souvent, douleur thoracique qui « se déplace », descend dans le dos Création d’un « Faux chenal » Risque surtout ischémique: Bas débit d’organe liée à obstruction d’artère (AVC, Infarctus, insuffisance rénale,…) AU TOTAL Gravité variable (Fracture de côte, rupture aortique) Geste d’urgence immédiat++ (Exsufflation, Tamponnade) Parfois aggravation secondaire (Volet costal, Contusion) Parfois difficultés diagnostique (Lésion Isthme Aortique) SURVEILLANCE hospitalière+++++++++
