Prise en charge des bursites septiques : diagnostic et traitement

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G Model
Revue du rhumatisme xxx (2018) xxx–xxx
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Mise au
point
Prise en charge des bursites septiques夽
Christian Lormeaua,∗, Grégoire Cormierb, Johanna Sigauxc,d,e, Cédric Arvieuxf,g,
Luca
Semeranoc,d,e
aService
de rhumatologie, centre hospitalier de Niort, 40, avenue Charles de Gaulle, 79021 Niort, France
bService
de rhumatologie, centre hospitalier départemental Vendée, boulevard Stéphane-Moreau, 85928 La Roche-sur-Yon, France
cInserm
UMR 1125, 1, rue de Chablis, 93017 Bobigny, France
dUniversité
Paris 13, Sorbonne Paris cité, 1, rue de Chablis, 93017 Bobigny, France
eService
de rhumatologie,
groupe
hospitalier Avicenne
Jean-Verdier-René-Muret, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), 125, rue de Stalingrad,
93017
Bobigny, France
fClinique
des maladies infectieuses, CHU de Rennes-Pontchaillou, rue Henri-Le-Guilloux, 35043 Rennes, France
gCentre
de référence en infections ostéoarticulaires complexes du Grand Ouest (CRIOGO), CHU de Rennes, 35043 Rennes cedex, France
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article :
Accepté
le 9 septembre 2018
Disponible
sur Internet le xxx
Mots clés :
Bursite
Infection
Antibiothérapie
Échographie
Bursectomie
r é s u m é
Les bursites septiques superficielles, notamment olécraniennes et patellaires, sont des pathologies
fréquentes,
mais
dont l’incidence
n’est pas parfaitement connue. Le diagnostic clinique de bursite super-
ficielle
est simple, mais confirmer l’origine septique impose le plus souvent une ponction afin d’analyser
le
liquide bursal.
L’échographie facilite le diagnostic et permet de guider le geste de ponction. Le prin-
cipal
germe responsable des bursites septiques superficielles est Staphylococcus aureus, en cause dans
près
de 80 % des cas. Les bursites septiques profondes sont rares et source de retard diagnostique. La
prise
en charge des bursites septiques est hétérogène. Les disparités de traitement selon les centres
sont
fréquentes,
en particulier lors du recours à la chirurgie. Des études contrôlées sont nécessaires afin
d’établir
des recommandations pour homogénéiser les protocoles de traitement antibiotique et préciser
les
indications de la chirurgie.
©
2018 Soci´ et´ e Franc¸ aise de Rhumatologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
1. Introduction
Les bursites sont un motif fréquent de recours aux soins,
notamment
aux urgences. Les bourses olécraniennes et patellaires,
superficielles
et exposées, sont les plus fréquemment atteintes
[1]. Environ un tiers des bursites olécraniennes et patellaires sont
d’origine
septique [2]. L’incidence des bursites olécraniennes et
patellaires
est estimée à 0,1 pour 1000 habitants par an [2]. Les
bursites
septiques olécraniennes et patellaires représentent quant
à
elles entre 0,01 % et 0,1 % des motifs d’hospitalisations [1]. Cepen-
dant,
ces chiffres sous-estiment probablement la fréquence réelle
des
bursites septiques, car seules les formes les plus séères néces-
sitent
une hospitalisation [1,3].
La
prise en charge des bursites septiques est très hétéro-
gène
en raison de l’absence de recommandations concernant
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.10.006.
夽Ne
pas utiliser, pour citation, la référence franc¸ aise de cet article, mais la réfé-
rence
anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (C. Lormeau).
l’antibiothérapie et le traitement chirurgical. Après un rappel ana-
tomique,
clinique et bactériologique, cette revue de la littérature
précisera
les données actuelles sur le traitement médical et chirur-
gical
des bursites septiques superficielles.
1.1. Facteurs de risque
Dans 80 % des cas, les bursites surviennent chez des hommes,
âgés
de 40 à 60 ans [3]. Cette prédominance masculine est expli-
quée
par les traumatismes ou les microtraumatismes répétés qui
peuvent
survenir lors d’un travail manuel ou des loisirs [4]. Une
étude
a ainsi mis en évidence une augmentation de l’incidence des
bursites
septiques olécraniennes durant l’été en raison des activités
extérieures
[4]. La contamination des bourses superficielles se fait
habituellement
par voie percutanée : inoculation directe lors d’un
traumatisme,
voire d’une ponction/infiltration ou propagation à
partir
d’une infection cutanée [5]. L’infection par voie hématogène
des
bourses superficielles reste exceptionnelle du fait de leur
faible
vascularisation [3,6]. Les bursites septiques profondes sont
beaucoup
plus rares, trompeuses et source de retard diagnostique
[5,6].
Des bursites ischiatiques septiques ont été rapportées chez
des
patients blessés médullaires ou lors d’activités qui augmentent
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2018.09.010
1169-8330/©
2018 Soci´ et´ e Franc¸ aise de Rhumatologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
REVRHU-4989; No. of Pages 7

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2 C. Lormeau et al. / Revue du rhumatisme xxx (2018) xxx–xxx
la pression locale comme le tissage [5,7]. La contamination des
bourses
profondes peut également être iatrogène, après injection
de
corticoïdes dans les bourses sous-acromio-deltoïdiennes ou
trochantériennes
[8,9]. En l’absence de cause évidente, l’infection
d’une
bourse profonde doit être considérée comme d’origine
hématogène
ou secondaire à la propagation d’un site septique de
contiguïté
comme une arthrite, une ostéomyélite ou une infection
des
parties molles [6]. Des facteurs généraux peuvent augmenter
le
risque d’infection des bourses séreuses : le diabète, l’alcoolisme
chronique,
la corticothérapie ou la polyarthrite rhumatoïde [3,10].
Le
pourcentage de patients ayant au moins une comorbidité varie,
dans
la littérature, de 33 à 74 % [2,3]. Une association entre bursites
septiques
et inhibiteurs de protéases prescrits dans le traitement
de
l’hépatite C a été suggérée [11]. Enfin, plusieurs cas de bursites
septiques
chez des patients infectés par le VIH ont été rapportés,
mais
l’augmentation du risque d’infection des bourses séreuses
dans
cette population n’est pas démontrée [5,12].
1.2. Rappels anatomiques
Les bourses séreuses sont des cavités extra-articulaires qui per-
mettent
de
diminuer les
frottements entre les tissus mous et un
relief
osseux [13]. Elles sont constituées de tissu conjonctif et tapis-
sées
de
cellules synoviales
[13]. On distingue les bourses séreuses
superficielles
(olécraniennes, pré- ou infrapatellaires. . .) et pro-
fondes
(ischiatiques,
sous-acromiales, rétro-calcanéennes. . .). Les
bourses
superficielles apparaissent après la naissance (entre l’âge
de
7
à 10 ans, par exemple, pour la bourse olécranienne) et sont
inconstantes
[14,15]. Il existe également des bourses adventicielles,
qui
résultent de frottements excessifs des tissus mous sur l’os et
sont
dépourvues de paroi synoviale [15]. Un exemple classique de
bourse
adventicielle est la bourse satellite d’un hallux valgus. Le
nombre
de bourses séreuses de l’organisme est important, estimé à
plus
de 150, mais il est variable en raison de la formation éventuelle
de
bourses adventicielles et du caractère inconstant de certaines
bourses
superficielles [1,16].
L’appareil
extenseur du genou comporte trois bourses séreuses :
la
bourse prépatellaire et les bourses infrapatellaires superficielles
et
profondes (Fig. 1). La bourse infrapatellaire superficielle est
inconstante,
observée chez 55 % des sujets dans une étude [17].
Lorsqu’elle
est présente, elle se situe en superficie du tiers dis-
tal
du tendon patellaire, et peut parfois communiquer avec la
bourse
prépatellaire [17,18]. Certaines bourses séreuses peuvent
communiquer
avec l’articulation adjacente, comme la bourse de
l’ilio-psoas,
la bourse commune du gastrocnémien médial et du
semi-membraneux
[15]. La distension de celle-ci correspond au
kyste
poplité (ou de Baker). Une communication entre la bourse
infrapatellaire
profonde et le genou ne fait pas consensus [15,18].
1.3. Diagnostic clinique
Les signes fonctionnels d’une bursite septique superficielle sont
une
douleur et une gêne fonctionnelle dont l’intensité peut être
variable
[16]. L’examen physique retrouve une tuméfaction de la
bourse,
une augmentation de la chaleur locale et un érythème
cutané
; mais cet aspect n’est pas caractéristique d’une cause sep-
tique
[2,3]. Dans le cas des bursites profondes, l’examen physique
est
encore moins spécifique et dépend de la localisation [16]. La
fièvre
est en faveur d’une cause septique, mais elle est inconstante,
présente
dans 20 à 77 % des cas [3].
Il
peut être difficile de faire cliniquement la différence entre une
bursite
septique et une bursite microcristalline, rhumatismale ou
post-traumatique
[2]. L’épanchement bursal, l’érythème cutané et
la
douleur ne sont pas suffisamment discriminants [1]. De même,
la
fièvre ou les dermabrasions ne sont pas assez sensibles et spé-
cifiques
pour confirmer le diagnostic de bursite septique [3]. Dans
une revue de la littérature portant sur 55 publications, Baumbach
et
al. concluent que la cause de la bursite ne peut être détermi-
née
avec certitude par l’examen clinique [2]. Le risque de confusion
est
encore plus grand lorsqu’il s’agit d’une rare bursite fongique qui
peut
mimer une pathologie mécanique et dont l’évolution peut être
chronique.
Une revue de la littérature ayant pour sujet les bursites
à
candida montre que 6 des 10 cas rapportés évoluaient depuis 4 à
18
mois ; parmi ces 10 patients, 4 n’étaient pas immunodéprimés
[19].
Le
manque de spécificité de l’examen clinique impose, pour
la
plupart des auteurs, de réaliser une ponction afin d’analyser le
liquide
bursal et de confirmer l’infection [1,2,5]. Certaines équipes
conseillent
de traiter les formes douteuses de bursites comme des
bursites
septiques jusqu’aux résultats bactériologiques [5]. Cepen-
dant,
dans les bursites septiques de formes peu sévères, l’intérêt
d’une
ponction systématique n’est pas consensuel [20]. En effet,
l’antibiothérapie
probabiliste est efficace dans la grande majorité
des
cas et
la mise en évidence du germe ne semble pas modifier
le
traitement antibiotique ni l’évolution clinique [21]. La ponc-
tion
et
l’analyse du liquide bursal ne sont donc pas effectuées par
tous
les auteurs. Ainsi, dans une étude rétrospective sur 118 cas
de
bursites
septiques olécraniennes traitées en ambulatoire, une
ponction
exploratrice n’a été réalisée que dans 38 % des cas [4]. Cette
approche
a
été critiquée en raison du risque d’erreur de diagnos-
tic
et de traitement antibiotique non justifié [3]. La ponction d’une
bourse
séreuse est un geste qui doit être parfaitement maîtrisé par
l’opérateur,
car une ponction trop profonde pourrait se compliquer
d’une
arthrite septique [16]. Certains proposent de renouveler les
ponctions
jusqu’à négativation des cultures du liquide bursal ou
assèchement
de la bourse [2,6].
La
confusion entre une bursite septique et une arthrite sep-
tique
n’est pas exceptionnelle. Un examen clinique attentif permet
habituellement
de distinguer les deux pathologies : au cours d’une
bursite,
les mouvements passifs de l’articulation sous-jacente sont
possibles
alors que dans une arthrite septique, l’impotence fonc-
tionnelle
est majeure et il existe un épanchement intra-articulaire
[22]. Le principal diagnostic différentiel de la bursite septique est
l’érysipèle,
mais celui-ci ne s’accompagne pas d’épanchement bur-
sal
[20]. Les deux pathologies peuvent être associées ; une bursite
septique
peut se compliquer d’un érysipèle et l’inverse est aussi
possible
[22–24].
2. Microbiologie
Environ 80 % des bursites septiques sont dues à Staphylococcus
aureus
[4,5,25–27]. En Europe, il s’agit dans la très grande majo-
rité
des cas de staphylocoques sensibles à la méticilline. Une étude
suisse
sur 343 cas de bursites septiques (olécraniennes et patel-
laires)
confirme que Staphylococcus aureus est le germe le plus
souvent
en cause (retrouvé chez 217 patients) ; seuls 3 cas étaient
dus
à un staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM)
[28].
Aux États-Unis, les bursites septiques à SARM sont plus fré-
quentes
[3]. Une équipe de Boston confirme ces données dans
un
travail récent portant sur 44 bursites septiques ; un staphy-
locoque
était retrouvé chez 39 patients et dans 7 cas il s’agissait
d’un
SARM [27]. Deux observations de bursites septiques sous-
acromiales
à SARM ont été publiées en 2015 au Royaume-Uni, mais
après
injections locales de corticoïdes [8]. Les streptocoques sont
ensuite
les germes les plus fréquemment en cause [3,5,28]. Plus
rarement,
il peut s’agir de staphylocoques à coagulase négative,
d’entérocoques,
d’Escherichia coli, de Pseudomonas aeruginosa, de
germes
anaérobies [5,20,25]. Des infections polymicrobiennes sont
possibles
dans environ 10 % des cas [5]. Les mycobactéries atypiques
sont
rarement responsables d’infections des bourses séreuses. Le
plus
souvent, l’infection survient en cas d’immunodépression, mais

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C. Lormeau et al. / Revue du rhumatisme xxx (2018) xxx–xxx 3
Fig.
1. Bourses séreuses antérieures et médiales du genou.
plusieurs observations ont été rapportées chez des sujets immu-
nocompétents
[29]. Les bursites trochantériennes tuberculeuses
sont
classiques, mais rares et représentent moins de 2 % des
atteintes
ostéoarticulaires de la tuberculose [30]. La présentation
clinique
est souvent trompeuse et l’évolution insidieuse, ce qui
peut
entraîner un retard de diagnostic. Bien que l’incidence de la
tuberculose
diminue lentement dans le monde, des observations
de
bursites trochantériennes tuberculeuses sont encore réguliè-
rement
publiées [30]. De fac¸ on anecdotique, des infections des
bourses
séreuses à Brucella, à Propionibacterium acnes, à Prototheca,
à
Roussoella percutanea et des bursites syphilitiques ont été rappor-
tées
[31–35].
3. Bilan diagnostique
Lors de la prise en charge d’une bursite septique superficielle,
des
radiographies standard de l’articulation adjacente dans les deux
plans
sont conseillées [2,3,36,37]. Certains auteurs considèrent que
les
radiographies ne doivent pas être systématiques s’il s’agit une
bursite
superficielle évidente, sauf en cas de suspicion de corps
étranger
ou lors d’un traumatisme [38]. Les radiographies mettent
en
évidence un épaississement des tissus mous et un effacement
des
plans graisseux [36]. Elles permettent de déceler un corps
étranger,
des anomalies de la corticale osseuse comme des enthéso-
phytes,
fréquemment constatés lors de bursites olécraniennes [3].
Plus
rarement, des bulles gazeuses peuvent être observées sur les
radiographies
lors d’infections à germes producteurs de gaz [37].
L’échographie
présente plusieurs avantages pour le diagnos-
tic
et la prise en charge des bursites septiques [2,36,37,39,40].
Cet
examen confirme la tuméfaction de la bourse, la présence
Fig. 2. Échographie d’une bursite septique prépatellaire en coupe longitudinale.
L’épanchement
bursal est anéchogène (astérisque) ; il est associé à une hypertrophie
synoviale
(tête de flèche).
d’un épanchement, d’un œdème péri-bursal, d’un épaississement
pariétal
ou d’une inflammation des parties molles (Fig. 2) [37].
L’échographie
peut également révéler l’existence d’un corps étran-
ger
et permet de rechercher des éléments associés utiles au
diagnostic
différentiel : présence d’un tophus, d’un nodule rhu-
matoïde
ou de calcifications [40]. L’épanchement d’une bursite
septique
peut être épais et échogène et parfois confondu avec une
hypertrophie
synoviale de la bourse [37]. Le caractère compres-
sible
et mobilisable de l’image, l’absence d’hyperhémie au doppler
puissance
plaident en faveur d’un épanchement [15]. En revanche,
l’échographie
ne permet pas de distinguer une bursite septique
d’une
bursite microcristalline, rhumatismale ou post-traumatique
chronique
[37,41]. Le rare aspect de bursite en « grains de riz »,
lié
à des petites formations échogènes disséminées au sein de la

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4 C. Lormeau et al. / Revue du rhumatisme xxx (2018) xxx–xxx
Fig. 3. Ponction d’une bursite septique prépatellaire, par voie longitudinale, dans
l’axe
de la sonde. L’aiguille
(tête de
flèche) est au sein
de l’épanchement bursal
(astérisque).
bourse, est évocateur d’une bursite tuberculeuse, mais n’est pas
spécifique
; il
peut également être observé au cours de la poly-
arthrite
rhumatoïde [37,39,41]. Les bulles de gaz peuvent être
visualisées
en échographie
et ont un aspect de foyers échogènes
[39]. L’échographie permet de faciliter la ponction du liquide bur-
sal,
soit après
écho-repérage, soit lors d’un écho-guidage (Fig. 3)
[36,42].
L’imagerie
par
résonance magnétique (IRM) est rarement indi-
quée
dans le diagnostic des bursites septiques superficielles, mais
peut
être
utile dans certaines formes sévères à la recherche d’un
abcès,
voire d’une ostéite [43]. Cependant, l’IRM n’est pas plus
performante
que l’échographie pour différencier une bursite infec-
tieuse
d’une bursite aseptique [37,39,43]. La présence de bulles
gazeuses,
vides de signal sur toutes les séquences IRM, est en faveur
d’une
origine septique [39].
Dans
le cas de bursites profondes, le scanner et/ou l’IRM sont
justifiés
pour confirmer la présence d’un épanchement bursal, d’un
éventuel
abcès ou d’une atteinte osseuse ou articulaire associée
(Fig.
4) [44].
L’aspect
macroscopique du liquide bursal oriente le diagnostic
étiologique.
Un liquide citrin ou hémorragique est en faveur d’une
bursite
aseptique, un liquide puriforme évoque une cause septique
[2]. La cellularité du liquide bursal est généralement plus élevée
lors
d’une infection, mais il n’existe pas de valeur seuil consen-
suelle
permettant de distinguer avec certitude les deux étiologies.
Une
revue de la littérature sur les bursites olécraniennes a mon-
tré
que les taux de globules blancs du liquide bursal sont compris
entre
690 à 418 000/mm3dans les bursites septiques et entre 50 à
10
000/mm3dans les bursites aseptiques [3]. Un travail portant
sur
36 bursites (olécraniennes et patellaires) conclut que la valeur
seuil
de 2000 leucocytes/mm3aurait une sensibilité et une spéci-
ficité
respectivement de 94 et 79 % pour le diagnostic de bursite
septique
; mais l’intervalle de confiance est large [45].
Lorsque
des cristaux d’urate de sodium sont visibles dans le
liquide
bursal, la mise en culture reste nécessaire, car une crise
de
goutte peut survenir de fac¸ on simultanée à une infection
bactérienne
[5,40,46]. De ce fait, il est conseillé de poursuivre
l’antibiothérapie
jusqu’au résultat des cultures du liquide de ponc-
tion
[20]. Les bursites à cristaux de pyrophosphate de calcium sont
très
rares et à notre connaissance aucun cas d’infection bactérienne
concomitante
n’a été rapportée [47].
La
rentabilité des hémocultures est faible ; une bactériémie
étant
relativement rare dans les bursites septiques superficielles.
Selon
les études, les hémocultures sont positives dans 4 à 30 %
des
cas [6,28,48]. Les résultats de l’examen direct du liquide bur-
sal
par la coloration de Gram sont encore plus variables ; positifs
dans
15 à 100 % des cas selon les travaux [10,44]. Lorsque les
études
concernent les bursites septiques olécraniennes, l’examen
direct est positif dans la moitié à deux tiers des cas [3,5]. Les
cultures
du liquide de bursites septiques permettent d’identifier
la
bactérie causale dans 67 % à 100 % des cas [6,25,28,45,49,50].
L’ensemencement
du liquide de ponction dans des flacons
d’hémocultures
pourrait augmenter la rentabilité des cultures.
Ainsi
dans la petite série de Stell et al. (17 bursites septiques) cette
technique
permettait d’identifier le germe dans 100 % des cas [45].
4. Antibiothérapie
Il n’existe pas de recommandations des sociétés savantes
concernant
le traitement des bursites septiques. Une étude suisse,
publiée
en 2013, qui a consisté à adresser à des infectiologues et des
chirurgiens
un questionnaire sur cette pathologie a montré qu’il
existe
une grande hétérogénéité de prises en charge [51].
Devant
une suspicion de bursite infectieuse, une antibiothé-
rapie
probabiliste, active
sur le staphylocoque et le streptocoque,
est
conseillée, idéalement après ponction de la bourse [2,3,49].
L’administration
rapide
de l’antibiothérapie permet de réduire le
temps
nécessaire à la stérilisation du liquide bursal [6,52]. Les don-
nées
de
la littérature ne sont pas consensuelles concernant la voie
d’administration,
la durée et le choix de l’antibiotique. Ho et Su
ont
publié
une classification des bursites septiques (olécraniennes
et
patellaires) selon leur sévérité qui permet de guider la prise en
charge
et notamment le traitement antibiotique (Tableau 1) [52].
Cette
classification ne tient pas compte des comorbidités pouvant
affecter
la guérison ou la réponse immunitaire comme le diabète
ou
la polyarthrite rhumatoïde. D’autres auteurs ont donc proposé
de
la modifier en augmentant d’un stade en cas de comorbidité
associée
[53]. En effet, l’antibiothérapie prescrite par voie orale
s’accompagne
d’un taux d’échec plus élevé que par voie veineuse
lorsque
le patient est immunodéprimé [10,48]. Garcia-Porrua et al.
ont
de plus montré que la durée de l’antibiothérapie devait être plus
longue
chez les patients immunodéprimés pour obtenir la guérison
[6].
Le
traitement antibiotique est donc habituellement adapté à
la
sévérité de la présentation clinique et aux comorbidités du
patient.
Lorsqu’il s’agit de bursites septiques légères à modérées et
en
l’absence d’immunodépression, un traitement antibiotique oral
est
proposé [2,5,10,49]. En cas d’immunodépression ou de signes
systémiques
d’infection, une hospitalisation et une administration
initialement
intraveineuse de l’antibiotique sont recommandées
[1,2,5,6,10,49]. Toutefois, le fait de différencier l’efficacité du traite-
ment
antibiotique selon son administration orale ou intraveineuse
repose
sur des études déjà anciennes et qui ne prennent pas en
compte
la biodisponibilité de la molécule [54]. Ainsi, la clindamy-
cine,
assez peu prescrite en France dans cette indication, a une très
bonne
biodisponibilité par voie orale [55].
Le
choix de l’antibiotique diffère selon les pays et les équipes.
Des
auteurs allemands et autrichiens, proposent de fac¸ on pro-
babiliste
une pénicilline résistante aux pénicillinases ou une
céphalosporine
de première génération [2]. Dans une étude pros-
pective
suisse récente, ayant inclus 164 patients hospitalisés pour
bursite
septique, les antibiotiques les plus fréquemment prescrits
étaient
par ordre décroissant : l’amoxicilline/acide clavulanique,
suivis
par la cefuroxime puis la clindamycine [56]. Un travail rétros-
pectif
espagnol sur 82 cas, dont 25 ont rec¸ u de la cloxacilline en
monothérapie,
a démontré l’efficacité du traitement des formes
sévères
de bursites septiques avec cet antibiotique à la posolo-
gie
de 2 grammes toutes les 4 heures en intraveineux jusqu’à
l’amélioration
puis 1 gramme toutes les 6 heures par voie orale
jusqu’à
la guérison [49]. Le guide américain Sanford, qui fait réfé-
rence
en matière de traitement des maladies infectieuses, propose
une
pénicilline M ou la cefazoline en cas de staphylocoque sensible
à
la méticilline [57].

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C. Lormeau et al. / Revue du rhumatisme xxx (2018) xxx–xxx 5
Fig. 4. Bursite trochantérienne tuberculeuse en scanner avec ostéite (astérisque) et fistule cutanée (tête de flèche).
Tableau 1
Classification
des bursites septiques selon leur sévérité (adapté de Ho et Su [52]).
Type de bursite
septique Traitement
Sévère Infection étendue avec érysipèle intense ou plaie infectée Hospitalisation et antibiothérapie par voie veineuse
Signes
systémiques : fièvre, frissons, hyperleucocytose > 10 000/mm3
Modérée Inflammation locale modérément sévère, avec ou sans plaie cutanée
mineure
et signes systémiques
Antibiothérapie
orale et suivi en externe
Légère
Inflammation locale légère à modérée, habituellement sans lésion
cutanée
ou signes systémiques
Antibiothérapie
orale et suivi en externe
La durée de l’antibiothérapie est, elle aussi, variable dans la lit-
térature.
Un traitement de 12 jours a été proposé par Ho et al. [46].
Cette
équipe a montré que le traitement antibiotique permettait
de
stériliser le liquide bursal en 4 jours en moyenne et que tous les
patients
étaient guéris lorsque le traitement était poursuivi 5 jours
supplémentaires
après la négativation des cultures [52]. La plu-
part
des auteurs adaptent la durée de l’antibiothérapie à l’évolution
de
la bursite et proposent une durée moyenne de 2 à 3 semaines.
Dans
les bursites septiques légères à modérées, une antibiothérapie
orale
de 2 semaines est proposée [2,5,10,49]. Lorsqu’il s’agit d’une
forme
sévère
ou d’un patient immunodéprimé, une hospitalisation
est
recommandée et les antibiotiques sont administrés par voie vei-
neuse
pendant 4 à 10 jours, suivis d’une antibiothérapie orale pour
une
durée moyenne de 2 semaines [1,2,4–6,10,49].
Il
n’existe pas de consensus concernant la durée de
l’antibiothérapie
prescrite après traitement chirurgical d’une
bursite
septique. Certains auteurs considèrent que beaucoup
de
cliniciens prescrivent une antibiothérapie plus longue que
nécessaire
dans cette situation [28,49,51,56]. Ainsi, dans une
étude
rétrospective sur 343 bursites septiques olécraniennes
et
patellaires, dont 91 % ont été traitées chirurgicalement, les
auteurs
concluent qu’un traitement antibiotique de 7 jours est
aussi
efficace qu’un traitement de 14 ou 21 jours [28]. Il s’agit
dans
ce travail de formes sévères de bursites qui avaient été
hospitalisées,
mais les patients n’étaient pas immunodéprimés.
La
même équipe a publié une étude prospective randomisée,
précédemment
citée, qui a inclus 164 bursites septiques traitées
par
bursectomie confirmant qu’un traitement antibiotique de
7
jours est efficace [56]. Une antibiothérapie de 7 jours après
traitement
chirurgical d’une bursite septique serait donc suffisante
en
l’absence d’immunodépression [2]. Réduire la durée des trai-
tements
antibiotiques, lorsque c’est possible, est en effet un des
moyens
de lutte contre l’antibiorésistance [58].
5. Traitement chirurgical
La place du traitement chirurgical des bursites septiques n’est
pas
clairement codifiée. La chirurgie est le plus souvent proposée
en
deuxième intention devant une bursite réfractaire ou récidi-
vante
[2,4,5,22]. Pourtant, l’enquête réalisée en Suisse a montré
que
85 % des infectiologues et des chirurgiens privilégiaient un
traitement
chirurgical d’emblée devant une bursite septique olé-
cranienne
ou prépatellaire [51]. La chirurgie est parfois conseillée
en
première intention par certains auteurs en cas de signes
sévères
d’infection,
de complications cutanées, de corps étrangers,
d’immunodépression
ou lorsque le drainage à l’aiguille n’est pas
possible
[2,6,49,53].
Les
résultats du traitement chirurgical varient selon les études.
Dans
l’étude suisse, déjà citée, portant sur 164 bursites septiques
modérées
à sévères (130 olécraniennes et 34 prépatellaires) le taux
d’échec
de la bursectomie — réalisée d’emblée — était de 13 %
[56]. Une revue de la littérature sur les bursites olécraniennes et
patellaires
retrouve un taux d’échec de 20 % dans les suites d’une
bursectomie
contre 0 à 14 % en cas de traitement médical [2].
Par
ailleurs, ce travail montre que la chirurgie entraîne davantage
de
complications. Une revue systématique portant sur 29 études
de
bursites olécraniennes (dont 15 septiques) suggère également
une
moindre efficacité du traitement chirurgical et un plus grand
nombre
de complications [26]. Ces deux publications s’appuient
sur
des études de faible puissance, mais plaident pour une prise en
charge
médicale en première intention.
La
technique chirurgicale la plus classique est l’incision-
drainage,
mais certains chirurgiens réalisent une bursectomie [3,5].
Les
principales complications de la chirurgie sont le retard de
cicatrisation,
les douleurs cicatricielles, l’hypoesthésie locale et les
récidives
[2]. Des symptômes postopératoires (douleurs, limitation
d’amplitude
du genou, perte de force au membre supérieur) ont été