Tendinopathie Tendinopathie, bursite et infiltrations cortisonées

Tendinopathie,
Tendinopathie,
bursite et infiltrations
cortisonées
{
Papadopoulos, Platon MD FRCSC, CSPQ
Chirurgie orthopédique
30 mars 2011
Objectifs
1- Revoir la physiopathologie de la
tendinopathie et de la bursite irritative
2- Identifier les principes de traitements usuels
des tendinopathies et des bursites
3- Exécuter les techniques d’infiltrations
cortisonées courantes (épaule, épicondyle latéral
et genou)
Bourse:
• Sac tapissé d’une membrane identique à la
synoviale.
• Localisé autour d’une articulation ou là où
peau, tendon ou muscle bouge sur une
proéminence osseuse.
• Fonction: diminuer la friction et protéger les
structures délicates de la pression
environnante.
Bourse (suite):
• Les bourses sont identiques aux gaines
tendineuses et membranes synoviales des
articulations.
• Elles sont assujetties aux mêmes insultes:
1)Trauma
2) Infections pyogènes: aigues ou
chroniques
3)Inflammation due à des cristaux tels que:
goutte, calcium ou arthrite rhumatoïde
Bourse (suite):
• 140 bourses présentes dans le corps humain.
• On distingue 2 types:
1) Présentes normalement, par exemple, la
bourse rotulienne ou olécrânienne ;
2) Les bursites réactives causées par un
trauma répétitif ou une friction et pression
constante, par exemple, sur un oignon
• À noter que les pathologies retrouvées sont
essentiellement identiques dans les deux types
de bourses.
Bursites et tendinites
• Sont essentiellement des inflammations autour
des structures reliant les muscles aux os.
• Sites plus fréquents sont autour de l’épaule,
coude, poignet, hanche, genou et cheville.
• La douleur associée à la tendinite et la bursite
est localisée au pourtour d’une articulation.
Elle est le plus souvent causée par une
surutilisation.
• On la retrouve plus souvent chez les personnes
actives.
Bursites et tendinites (suite)
• L’ American College of Rhumathology définit une
tendinite comme étant une inflammation
(rougeur, douleur, enflement) d’un tendon.
• Un tendon sert évidemment comme attache du
muscle à l’os.
• De la même façon, une bursite est une
inflammation d’une bourse: un sac rempli de
liquide qui agit comme cousin entre soit un
muscle et un tendon ou un muscle et l’os.
Bursites et tendinites (suite)
• Les symptômes d’une bursite ou d’une
tendinite sont identiques: douleur et raideur qui
s’aggravent avec le mouvement (la douleur peut
être essentiellement nocturne).
Exemple d’une bursite
prépatellaire
http://www.bursitis.ws/Knee-Bursitis.html
Bursite trochantérienne
http://www.bursitis.ws/HipBursitis.html
Bursite sous-acromiale
http://www.bursitis.ws/Shoulderbursitis.html
Bursite olécranienne
Causes:
• Surutilisation la plus fréquente (stress
répétitif)
• Trauma
• Arthrite inflammatoire, rhumatoïde, goutte,
etc.
• Diabète
• Infection
• Les tendinites et bursites peuvent se
manifester dans la plupart des parties du
corps, de la tête aux pieds.
Traitement:
• Dépend de :
1) La cause
2) La pathologie sous-jacente
• Il est médical dans la majorité des cas.
• Il faut éliminer des maladies systémiques telles
que goutte ou autres.
• Il faut identifier causes de traumatisme local ou
d’irritant, par exemple, changement de posture
au travail.
Traitement (suite):
•
•
•
•
•
•
Modalités locales : chaleur humide, etc.
Repos
Élévation
Coussins protecteurs
Immobilisation
Traitement chirurgical: aspiration, injection avec
médicament, incision, drainage, excision de
bourse cliniquement épaissie ou infectée,
excision de proéminence osseuse sous-jacente.
Bursite infectée:
• Identification de l’organisme si possible
• Antibiotique approprié, pansement compressif
après aspiration, drainage chirurgical au besoin.
Bursite traumatique:
• Répond habituellement favorablement à un
traitement conservateur: glace, repos, antiinflammatoire, protection avec support,
occasionnellement aspiration et injection.
Sites les plus communs:
1- Épaules:
• Anatomie plutôt compliquée (muscles, tendons,
ligaments).
• La tendinite et la bursite sont les problèmes les
plus fréquents à l’épaule:
- Accrochage (« impingement »):
pathophysiologie de l’accrochage:
inflammation des tendons de la coiffe qui
accrochent en dessous de l’acromion. La
tendinite et l’accrochage sont accompagnés par
une inflammation de la bourse sous-acromiale.
• L’usage répétitif, surtout en haut de l’épaule,
sont les causes les plus fréquentes de
l’irritation de la bourse sous-acromiale.
• Symptômes:
1. Douleur progressive avec difficulté à se
coucher sur l’épaule concernée
2. Mouvement douloureux
• Diagnostic: examen physique + tests
diagnostics
• Traitement initial: repos, anti-inflammatoire,
physiothérapie
Sites les plus communs (suite)
2- Coudes
• Épicondylite latérale (tennis elbow):
- ensemble de pathologies autour de l’aspect
latéral du coude. L’incidence augmente à la 5e
décennie (identique chez les deux sexes).
- survient lors d’activités qui requièrent une
pronation et supination répétitives avec le
coude en extension.
- microdéchirure à l’origine de l’extenseur
radial court (aussi le long extenseur radial du
carpe et l’extenseur commun des doigts
peuvent être atteints)
- d’habitude le point douloureux est à 5mm en
avant et en distal de portion moyenne de
l’épicondyle externe
- Diagnostic différentiel: pathologie intraarticulaire du coude (ostéochondrite,
arthrose du coude), instabilité
- Le diagnostic différentiel le plus commun est
un syndrome du canal radial qui est une
compression du nerf interosseux postérieur
(les douleurs sont dans ce cas-ci distales à
l’épicondyle)
- Traitement: repos, modalité, physiothérapie,
infiltration, orthèse.
- 5% ne répondent pas à un traitement
conservateur
2- Coudes (suite)
• Épicondylite interne:
- Pathologie identique à l’épicondylite externe
- Plus difficile à traiter
- L’origine du fléchisseur radial du carpe +
pronateur rond qui sont atteints moins
fréquemment les fléchisseurs superficiels
des doigts et le fléchisseur cubital du carpe
- Diagnostic différentiel: névrite du cubital,
instabilité collatérale interne.
- Pathophysiologie: activités qui mettent le
coude en valgus
- Examen physique: douleur et sensibilité à
l’épicondyle interne qui augmentent avec
une pronation de l’avant-bras et flexion du
poignet.
- Sensibilité maximale à 5mm en latéral et
distal de la portion moyenne de
l’épicondyle.
- Traitement: conservateur, antiinflammatoires, physiothérapie, infiltration,
chirurgie pour cas réfractaires.
Sites les plus communs (suite)
3- Hanches
• Bursite trochantérienne:
- Directement latérale au gros trochanter
- Couverte du tenseur du fascia lata et du
vaste externe
- Lubrifie et coussine pour permettre aux
muscles de bouger autour du gros
trochanter
- Coussine aussi les tendons gluteus, medius
et minimus
- Douleurs causées par un changement
d’activité et reliées à des problèmes
bioméchaniques au membres inférieurs
- Peut être d’origine post-traumatique
- Douleurs surviennent sur flexion de la hanche
,en montant et descendant des marches
- Douleurs nocturnes, surtout en se couchant
sur le côté atteint
Infiltration cortisonée
• L’inflammation est une réaction du corps à
l’insulte. Les particules libérées agissent comme
antigènes stimulant une réaction immunologique
non spécifique et la prolifération de leucocytes.
• Les leucocytes facilitent la phagocytose et aident
à se débarrasser des cellules endommagées.
• Augmentation du flot sanguin local pour
transporter les polymorphes, macrophages et
protéines plasmatiques.
• Ainsi, l’infiltration des tissus par ces produits
cause la rougeur, l’œdème et les douleurs qui
caractérisent l’inflammation
• Pathophysiologie de la réaction inflammatoire:
- La douleur et la sensibilité nous font penser à
protéger la partie douloureuse.
- Malheureusement la réaction devient
contreproductive, puisque l’inflammation
cause de l’irritation, des points douloureux et
du tissu cicatriciel dans les muscles ou
articulations et empêche un retour à la
fonction normale.
• Causes:
- Trauma
- Entorse musculaire
- Polyarthrite
- Arthrite dégénérative
- Tendinite
- Bursite
- Néoplasie
- Maladie systémique
• Mode d’action des corticoïdes:
- Atténuent la réaction inflammatoire par
réduction de la dilatation capillaire et de la
perméabilité vasculaire, ce qui empêche
l’accumulation des polymorphes et
macrophages et la production de kinines
vasoactives
- Empêchent le relâchement d’ enzymes
destructeurs qui attaquent les débris
tissulaires, détruisant les tissus normaux
- Empêche le relâchement d’acide
arachidonique des phospholipides, ce qui
diminue la formation des prostaglandines
qui contribuent à la réaction inflammatoire
Évaluation du patient
• L’histoire et l’examen physique sont d’une
importance primordiale, par exemple, une
douleur sévère et intense suggère une réaction
aigue traumatique avec une inflammation
marquée.
• Douleur faible indique une inflammation modérée
suggérant un problème de surutilisation
chronique.
• Douleur qui irradie avec picotements,
engourdissement, etc. suggère une irritation
nerveuse.
Examen physique
• Localisation de la douleur avec sévérité de la
réaction
• Déterminer si l’inflammation est dans le muscle,
tendon ou articulation
• Point douloureux (« trigger point »)
Examen radiologique
• Plus ou moins bénéfique : la symptomatologie
clinique précède les changements radiologiques
• Radiographie utile dans les cas de trauma ou si
suspicion de dépôt calcaire
Examens sanguins
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•
Décompte cellulaire
Étude chimique
Vitesse de sédimentation
Facteur rhumatoïde
Acide urique
Traitement
• Approche multidisciplinaire:
1- AINS ou prednisone orale
2- Narcotiques (ex.: Elavil) pour une période
limitée
3- Repos
4- Modalité locale, immobilisation
5- Physiothérapie
6- Infiltration
Infiltration
• Indications pour infiltration:
- Synovite
- Ostéoarthrite
- Bursite
- Tendinite
- Goutte
- Arthrite rhumatoïde
- Points douloureux dans les muscles
(« trigger point)
- Tunnel carpien
- Fasciite
- Kyste synovial
Précautions
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•
•
•
•
•
Articulation Charcot
Infection
Tumeur
Immunosuppression
Dyscrasie sanguine
Prothèse
Tendinopathie patellaire, achilienne
Qu’advient-il de la cortisone
Qu’advientintra--articulaire
intra
articulaire??
• Pas complètement clair
• Peut être détectée dans le liquide synovial jusqu’à
48h après l’injection
• L’absorption et le métabolisme dépendent de la
solubilité du produit. ( Triamcinolone
hexacétonide, Aristopan , est le moins soluble)
•L’absorption systémique peut survenir et est
proportionnelle à la solubilité du produit.
• Une étude a démontré que 40mg de Dépomédrol
(Acétate de méthylprednisolone) est suffisant pour
supprimer la fonction rénale pour 7 jours; d’où le
principe de suggérer de diminuer les activités après
l’injection, ce qui pourrait théoriquement prévenir la
« fuite » des stéroïdes en extraarticulaire.
Effet thérapeutique des
corticoïdes en intraintra-articulaire
• Inhibition de la synthèse de prostaglandines
• Atténuation de l’activité de la collagénase et
d’autres enzymes
• Le mécanisme d’action principal est mal compris
• Une étude (Saxon et al.) a montré que, chez
l’animal, une injection cortisonée intra-articulaire
fait diminuer la production de l’interleukine 1 et
de facteur de nécrose tumorale ainsi que des
protéases qui normalement peuvent détruire le
cartilage
Complications locales de
l’infiltration cortisonée
Hyperglycémie transitoire
Douleurs locales (post-injection flare)
« Flushing » et douleur cutanée
Infection
Atrophie sous-cutanée
Dépigmentation de la peau
Rupture tendineuse
Calcifications péri-articulaires (disparaissent
d’habitude spontanément)
• Réactions allergiques allant jusqu’à l’anaphylaxie
•
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•
•
•
•
•
Précautions
• Risques de toxicité pouvant dégrader le cartilage
articulaire
• Avec infiltrations rapprochées et répétitives, des
destructions articulaires ont été décrites
•Donc, espacer infiltrations et ne pas dépasser deux
à trois par année
Approches pour l’infiltration
• Diminuer l’inconfort autant que possible:
- Anesthésie locale
- Choix de l’aiguille
- Infiltration séparée de l’anesthésie
• Diminuer les complications:
- Préparation de la peau
- Éviter structures vitales ou dangereuses
- Changement d’aiguille
Techniques d’infiltration
• Espace sous-acromial:
-Palper le bout de l’acromion en postérieur et
aller à mi-distance avec la tête humérale et
diriger l’aiguille vers la coracoïde (il ne devrait
pas y avoir de résistance dans ce trajet)
• Genou:
- Infiltration plus facile du côté interne
- Palper la portion interne et inférieure de la
rotule
- Aller entre fémur et rotule en dirigeant
l’aiguille vers le centre de la rotule
• Coude:
- Tennis elbow: aller à 1cm en supérieur et distal
à l’épicondyle externe
• Tunnel carpien:
- Poignet en dorsiflexion: aller dans l’espace
entre le palmaire long et le fléchisseur radial
du carpe
- L’aiguille angulée à 45° en direction du majeur
• Bursite trochantérienne:
- Patient couché sur le côté opposé
- Identifier le point de sensibilité maximale qui
est d’habitude le rebord postérieur et inférieur
du gros trochanter
Coude
http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2097.html
Épaule
Approches antérieure et postérieure pour la
glénohumérale
http://www.aafp.org/afp/2003/0315/p1271.html
Approche pour acromioclaviculaire
Approche pour bourse sous-acromiale
Approche pour bourse scapulo-thoracique
Approche pour gouttière bicipitale
http://www.aafp.org/afp/2003/0315/p1271.html
Genou
Infiltration intra-articulaire
approche latérale
Infiltration bande ilio-tibiale
Infiltration de la bourse des tendons de la
patte d’oie
http://www.aafp.org/afp/2003/0515/p2147.html
Infiltration de bourse prépatellaire
Infiltration de la bourse trocantérienne
http://www.aafp.org/afp/2003/0515/p2147.html
Merci de votre attention