Cours: Douleur abdominale, diarrhée, constipation, dyspepsie

ED: td haut/bas (douleur abdo, diarrhée, constipation, dyspepsie
Mise en situation: Patient venu avec des douleurs abdominale
1- Caractériser la douleur
→ A.D.R.E.S.S.A.I.T
A: accompagné par (vmts, nausées, arret de gaz, arret de matière?) !
D: Durée (depuis qq jours est plus grave que chronique)
R: Rythmicité (pendant qq jours, intervalle de douleur pdt qq jours et libre qq jour = suspecter cause
ulcère)!
E: Etat general (AGE)
S: Siège + irradiation
S: Soulagée par (antalgique? position chien de fusil ?, aliments?)!
A: Aggravée par (médicaments? position? aliments?) !
I: Intensité
T: Type (brulure, coup de poignard, pesanteur, torsion ?) !
2- Siège de la douleur
LA DOULEUR ABDO REPRÉSENTE 20% DES MOTIFS DE CONSULTATIONS DE MÉDECINE
GÉNÉRALE
COMMENT ORIENT-ON LA DOULEUR ?
Épigastre et hypochondre droite
→ Douleur gastrique ? !
"- rythmé par alimentation ? !
"- douleur ↗ = dyspepsie, gastroparésie, cancer !
"- douleur ↘ = ulcère, gastrite, cancer !
Ex: quand je prends ibuprofène, j’ai horriblement mal à l’estomac !
Quand je prends omeprazole, je n’ai plus mal !
→ Douleur hépato-biliaire ? !
"- Test le signe de Murphy à inspiration profonde! !
- douleur hypochondre droit irradiant vers l’épaule (irradiation scapulaire)
"- douleur progressive, brutale intense permanente !
"- douleur ↗ après les repas riches ?!
Ex: j’ai mal à droite, quand je respire, sous les cotes !
Douleur hépato-biliaire a 3 entités pathologique
Colique hépatique
Cholecystite
Angiocholite
Accompagné par
Possibles vmts
Possibles vmts
Possible vmts!
Ictère cholestatique !
Urines foncées !
Selles décolorées
Durée
<6h
>6h
>24h
Rythmicité
En crise, à début et fin
brutal
Ne cede pas
Ne cede pas
Etat general
Non altéré
Fièvre
Altéré avec fièvre voir
défaillance !
hémodynamique !
Ictère
Siège
Epigastre, HCD,
irradiation scapulaire
droite
//
//
Page of 1 5

Épigastrique
→ Douleur RGO, pense à la “triade”
- pyrosis
- régurgitation acides
- syndrome postural
→ Douleur pancréatique
- épigastrique à irradiation postérieur, ↗ par la conso d’alcool, alimentation++++
"- en cas chronique la douleur peut être sourde !
"- position soulageant: chien de fusil !
Mise en situation
1- jeune homme, 20 ans, douleur abdo depuis 3 mois, qui va souvent à la salle et se sent en forme
→ pense à demander ce qu’il mange, fait attention aux JUNK-FOOD!
→ cause très fréquente chez les sujets jeunes !
→ a-t-il des constipation ? !
→ en absence des signes de gravité = pas d’examen complémentaire → on lui dit de consulter
diététicienne !
2- 23 ans, homme, mal au ventre depuis 3 mois, va à la salle 6h/semaine
→ faire le signe de CARNETT+++!
"1. Le médecin appuie sur l’endroit douloureux du ventre.!
"2. Ensuite, il demande au patient de contracter ses abdominaux (par exemple : lever la tête ou les
jambes en position allongée).!
"3. Il réappuie au même endroit pendant que les muscles sont contractés.!
Si la douleur augmente → test positif
→ La douleur vient probablement des muscles ou de la paroi abdominale (pas des organes internes)!
Si la douleur diminue ou reste stable → test négatif
→ La douleur est probablement interne (comme une appendicite, colite, etc.)!
=> Xylocaïne, repos nécessaire !
3- Homme, 53 ans, mal au ventre depuis 3 mois
→ age >50ans, amaigrissement? , rectorragies? = signes d’alarme!
→ diarrhée ? !
→ recherche ATCD perso ou familiale d’adénome ou de cancer de colôn !
→ ATCD MICI colique !
4- 45 ans, serveuse, mal au ventre depuis 2 ans
→ prendre-t-elle des AINS? (Advil, Nurofen, Voltarene, Ibuprofene, Apranax, Brufen, Flextor) !
"→ la prise chronique des AINS ↗ le risque ulcères gastro-duodénaux, de gastrite, de dyspepsie
intense, d’hémorragie digestive !
"→ ulcère concerne tout le long du td, grêle ou colôn (ex: colite aux AINS) !
Soulagée par
Chien de fusil!
Antalgique niveau 1 !
Antispasmodiques
Chien de fusil !
Antalgique niveau 1-2
Chien de fusil !
Antalgique 2-3
Aggravé par
Inspiration profonde et
alimentation
//
//
Intensité
Montée rapide en
intensité avec un plateau!
Puis un relâchement
quand la colique cede
Montée rapide en
intensite avec un plateau
Montee rapide en
intensité avec un plateau
et une douleur très
intense
Type
Coup de poignard
//
//
Page of 2 5

La prise chronique des médicaments pour réduire l’acidité de l’estomac sans surveillance
(Oméprazole, Gasvicon, Maalox), cela peut conduire à
"→ Rebond acide plus fort si on arrête brutalement!
"→ douleurs abdo, ballonnement !
"→ ↗ risque d’infections digestive (Clostridium difficile) et infection pulmonaires (pneumonie) !
"→ carence magnésium + B12 !
"→ ↗ risque ostéoporose !
5- femme/homme, 36 ans, avec des douleurs abdos, et diarrhée >15ans, ↗ par le stress, alternant
avec phase normale, alternant avec constipation
Il faut avoir 2 “reflexes” cliniques en tete: !
"1- maladie coeliaque !
"2- MICI !
=> Endoscopie conseillé dans le cadre de l’intestin irritable, surtout si présent: !
"- AGE !
"- signes d’alarmes !
"- de modification des symptomes par rapport aux symptomes habituels !
Dyspepsie “mauvaise digestion”
=> c’est un ensemble des signes cliniques rapportés au td haut et l’estomac !
Ex de survenue: une ingestion rapide d’une repas trop volumineux et trop riche peut conduire à la sensation
de dyspepsie post-prandial !
La diarrhée/pas des diarrhées
≥3 selles très molle à liquide/jours !
Aiguë → <2 semaines !
Modérée → 2-4 semaines!
Page of 3 5

Chroniques → >4 semaines !
NB: presque TOUS les médicaments peuvent donner la diarrhée !
Cause: souvent c’est une infection virale
Examen à faire:
→ coproculture pour rechercher Clostridium difficile!
→ rectosigmoidoscopie (courte sans anesthésie générale)!
Evaluer la gravité de la diarrhée par:
→ NFS, CRP, IONO, CREATININE
Car risque hypokalémie → cramps, risque cv !
insuffisance rénale fonctionnelle → perte trop d’eau !
2 diagnostics différentiels de diarrhée chronique:
→ FAUSSE DIARRHÉE
Il faut demander “avez-vous, les jours qui précèdent ce que vous appelez la diarrhée, une période de
plusieurs jours sans aller à la selle?” !
→ Incontinence anale : perte involontaire de selles
Il faut demander “avez-vous des pertes non contrôlées, de matières fécales?”!
Définitions de la constipation → 1er cause c’est l’hygiène alimentaire
→ <3 selles/ semaines !
→ efforts de poussée non productifs !
→ émissions de scyballes (types 1 sur l’échelle de bristol) !
→ Poids du sells <35g/j !
Définition moderne: Critère de ROME IV
Durant au moins 3 mois durant les 6 derniers mois, présence au moins 2 critères suivant: !
→ efforts de poussées >25% du temps !
→ selles dures <25% !
→ sensation d’évacuation rectale incomplète >25% !
→ manoeuvre lors de l’évacuation >25% !
→ <3 selles/semaines !
La notion “Constipation Symptome” c’est une constipation qui est “symptôme révélateur d’une maladie
organique” → cancer colique qui obstrue la lumière colique
- apparition récente, altération de l’état général, signes d’alarmes
à la ≠ de la constipation idiopathique
Mécanismes:
Soit progression trop lente de matière dans le colôn !
→ constipation de progression ou de transit (30-40%)
"- anomalie de la motricité colique !
"- selles rares, peu fréquentes (bristol 2) !
"- diminution du besoin !
Soit le trouble de l’évacuation des selles !
→ constipation terminale 60-70%
"- trouble d’évacuation !
"- selles difficile (bristol 1) !
"- besoin présent !
"- sensation d’évacuation incomplète !
Syndrome dyschésique = trouble d’évacuation lié à des
obstacles:
- fonctionnels: anime (contraction paradoxale)
- anatomique: trouble de la statique pelvienne
(prolapsus, rectocèle) #
Page of 4 5

Les méthodes d’explorations
Comment explorer une constipation ? En cas suspicion de la constipation symptôme ?
→ interrogatoire + TR + endoscopie
- TR, intérêt ?
→ incapacité à contracter les muscles abdominaux
→ incapacité à relaxer le sphincter anal
→ contraction paradoxale du sphincter anal
→ absence de mobilité périnéale
→ recherche une sténose anale ou rectale basse
Chez les jeunes sans signe de gravité, on traite différemment:
→ règles hygiéno-diététiques
- alimentation verié équilibrée (fibres 15-20g/j)
- eau riches en magnésium sont laxatives
- faire du sport
Attention, on ne dit jamais au patient de “faire du sport” car ça ne traite pas la constipation et n’accélère
pas de transit mais ça fait partie de la santé générale → on peut dire “qu’avec du sport, votre transit sera
plus simple”
- ne pas réprimer les sensations de besoins
On ne demande pas de faire les coloscopie chez les patient jeune (34ans par exemple, c’est jeune)
Comment mesurer le temps de transit ? On fait l’examen dans des cas sévère, pas en première
intention
1- ingestion de particules solides radio-opaques indigestibles “pellets”, tous les jours pdt 6 jours !
2- ASP (J7)!
"→ si accumulation dans le rectum → constipation terminale !
"→ on compte les particules restantes !
3- Taux transit colôn normal <67h !
Manométrie anorectal (examen dynamique pour capter les contractions du sphincter anal lors des
efforts d’expulsions” !
→ c’est un examen pour détecter une anisme ou dysinergie abdomino pelvienne ou les troubles de la
statiques pelviennes = contraction paradoxale de l’anus lors des efforts de poussées qui bloque
l’évacuation des selles (sự co thắt nghịch lý của anus) !
Pour apprécier les rapports anatomiques du périnée au repos et lors des efforts poussées
→ Défécographie, ou déféco-IRM
Dolichocolon = terme inventé pour dire que le colôn “trop long” mais en réalité c’est pas pathologique, pas
de ttt, les medecin ont inventé ça quand on je sait pas quoi dire au patient
Traitement → il faut toujours privilégier les laxatifs osmotiques
L’effet apparait à 24 ou 48h !
Il ne faut pas: !
→ automédicament par des laxatifs irritantes en vente libre (bisacodyl) ou par les aisance “à la base des
planes” (séné, rhubarbe) !
→ car ces tisanes contiennes des anthraquinones qui sont toxique pour le colôn sur le long terme et donne
la maladie des laxatifs qui peut entrainer une constipation plus important ou une mélanose colique
Page of 5 5