Insuffisance rénale aiguë
La complication la plus commune des rhabdomyolyses est l’insuffisance
rénale aiguë. Il s’agit d’une nécrose tubulaire dont la réversibilité complète est
la règle. L’hypovolémie et les interactions entre myoglobine filtrée et tubule
rénal en représentent probablement les déterminants principaux [ 39 , 40 ].
Chez l’homme comme sur les modèles expérimentaux animaux, l’atteinte
morphologique rénale se caractérise par la formation de précipités de
myoglobine intratubulaires distaux et d’une nécrose tubulaire proximale avec
détachement des cellules tubulaires de leur lame basale.
L’hypovolémie, les médiateurs de l’inflammation, la production d’endothéline
[ 41 ] et l’inhibition de l’eNOS au profit d’iNOS tubulaire [ 42 ] vont contribuer
à une vasoconstriction rénale marquée. Cette vasoconstriction va entraîner
une augmentation de la réabsorption de la myoglobine par les cellules
tubulaires proximales, et favoriser la formation de dépôts tubulaires de
myoglobine. La participation de ces dépôts tubulaires à l’insuffisance rénale
est discutée. Elle pourrait intervenir essentiellement en augmentant la
réabsorption de la myoglobine par les cellules tubulaires. La précipitation de
dépôts de myoglobine dans le tubule est favorisée par sa concentration dans
celui-ci et le pH de l’urine. La myoglobine précipite à 90 % lorsque le pH de
l’urine est inférieur à 5. La myoglobine réabsorbée dans les cellules
tubulaires est considérée comme très toxique pour celles-ci. Elle pourrait agir
soit par la formation de radicaux libres via l’oxydation de Fe 2 + en Fe 3
+ générant un radical hydroxyle, soit en fragilisant directement les
membranes phospholipidiques par peroxydation lipidique [ 43 ]. Enfin,
l’hyperphosphorémie et l’hyperuricémie peuvent contribuer à l’aggravation
des lésions. D’un point de vue pratique, Ward [ 4 ] a pu montrer que les
signes d’hypovolémie (hypotension, déshydratation) et l’intensité des signes
biologiques de lyse (kaliémie, phosphorémie, CPK) prédisaient le risque de
survenue de l’insuffisance rénale. Des études plus récentes ont confirmé le
lien entre le taux de CPK et le risque d’insuffisance rénale dans des
populations de rhabdomyolyses traumatiques [ 44 , 45 ]. Enfin, une
créatininémie d’admission inférieure à 17 mg·L − 1 serait un bon prédicteur de
l’absence de développement d’insuffisance rénale nécessitant une
hémodialyse [ 46 ]. Deux importantes cohortes [ 5 , 6 ] de rhabdomyolyses
d’origines très diverses montrent qu’au-delà du taux de CPK, l’étiologie et le
terrain jouent un rôle considérable : la prévalence de l’insuffisance rénale
aiguë reste faible dans les formes liées à l’exercice musculaire, aux
myopathies, myosites, prise de statines, contrairement aux formes
traumatiques, postopératoires ou survenant sur des comorbidités associées.
Syndrome des loges, complications vasculonerveuses et autres
complications
Les autres complications des rhabdomyolyses sont d’ordre vasculo-nerveux :
si les lésions d’ischémie distale sont possibles, elles demeurent
exceptionnelles hors rhabdomyolyses traumatiques. En revanche, les
atteintes neurologiques périphériques sont plus fréquentes, liées soit aux
phénomènes posturaux ayant pu conduire à la rhabdomyolyse, soit au
syndrome des loges musculaires. Des atteintes hépatiques et des
coagulations intravasculaires disséminées (CIVD) ont été décrites dans les
formes sévères.
Enfin, il faut signaler le risque d’infection musculaire, quasi inexistant en cas
de rhabdomyolyse « fermée », mais beaucoup plus préoccupant lorsque les
lésions sont ouvertes (par exemple, après aponévrotomie). L’infection d’un
muscle partiellement nécrotique peut en effet mettre en jeu le pronostic vital.
Ce risque potentiel s’applique surtout aux rhabdomyolyses traumatiques et
aux formes posturales sévères.
Mesures thérapeutiques
Le traitement à mettre en œuvre est très variable selon les circonstances.
Les formes modérées, pauci- ou asymptomatiques de rhabdomyolyse
guérissent spontanément en l’absence de mesures thérapeutiques
agressives ; à l’inverse, les rhabdomyolyses traumatiques relèvent d’une
prise en charge spécialisée.
Idéalement, le traitement devrait assurer la restauration rapide d’un volume
circulatoire adéquat, maîtriser une hyperkaliémie éventuelle, corriger les
facteurs qui pourraient aggraver la vasoconstriction rénale et accroître
l’élimination de myoglobine afin de diminuer les effets toxiques de la
myoglobine sur le tubule proximal. Cela explique que les fondements
historiques du traitement préventif de l’insuffisance rénale aiguë associent
remplissage vasculaire, diurétiques et alcalinisants [ 47 ].
En 1984, Ron et al. [ 48 ] démontrèrent chez sept jeunes patients victimes
d’un syndrome d’écrasement que la correction très précoce de la volémie et
sa poursuite durant la phase hospitalière permettaient de prévenir
l’insuffisance rénale aiguë. Ce travail ainsi que celui d’Eneas et Schoenfeld
effectué sur 20 patients [ 49 ] conduisirent à la recommandation par Better et
Stein [ 50 ] de la perfusion d’environ 1,5 litre de sérum physiologique pendant
la période de désincarcération , suivie dès stabilisation hémodynamique et
reprise d’une diurèse d’un mélange de soluté glucosé et de cristalloïdes,
additionné de mannitol et de bicarbonate de sodium (pour 1 000 mL de
sérum glucosé à 5 %, ajout de 110 mmol de Na, 70 mmol de Cl, 40 mmol de
bicarbonate et 10 g de mannitol à 20 %). Cette diurèse osmotique alcaline
doit entraîner une diurèse d’au moins 300 mL·h − 1 . Des volumes totaux de
12 000 mL par jour pendant 2 à 3 jours sont nécessaires pour obtenir une
telle diurèse. Cette politique conduit à un excédent hydrique net au cours des
48 premières heures de traitement ; dans l’expérience des auteurs de cette
méthode, cette surcharge ne semble pas entraîner d’inconvénient, eu égard
aux bénéfices rénaux. L’intérêt de ces deux études non contrôlées a été au
moins de démontrer l’intérêt de la précocité de l’intervention, notamment du
remplissage vasculaire, ce qui a été confirmé ensuite dans plusieurs études
ayant fait l’objet d’une récente revue systématique [ 51 ]. L’applicabilité de
cette méthode aux rhabdomyolyses non traumatiques ou à des patients à
fonction cardiovasculaire ou respiratoire précaire n’a jamais été validée. Il
semble néanmoins raisonnable d’entreprendre un remplissage vasculaire
d’autant plus précoce et quantitativement important que la rhabdomyolyse est
sévère et vue précocement. Cela nécessite une surveillance stricte en
réanimation. Chez les personnes âgées, il paraît prudent de réduire le
volume perfusé. À la phase d’anurie installée, ce protocole devient sans
doute illusoire et probablement délétère.
Les intérêts respectifs de la recharge volémique, de l’alcalinisation et du
mannitol n’ont jamais été évalués dans des études méthodologiquement
appropriées. Bien que l’alcalinisation des urines jusqu’à obtention d’un pH
urinaire à 6,5 soit recommandée par de nombreux auteurs, son utilité réelle
sur la prévention de l’insuffisance rénale chez un patient ayant par ailleurs
une diurèse abondante n’est actuellement pas prouvée [ 39 , 45 ]. Elle
expose de plus à un risque d’alcalose systémique et de surcharge sodée.
L’utilisation du mannitol est en théorie séduisante : sur des modèles
expérimentaux, celui-ci accroît la diurèse et l’excrétion de l’hème, joue le rôle
d’un vasodilatateur, sert de piège à radicaux libres et réduit la pression
intracompartimentale [ 39 ]. Son utilisation nécessite cependant une
surveillance rigoureuse de l’état hydro-électrolytique (mesure du trou
osmolaire) et cardiovasculaire. Cependant, l’étude clinique rétrospective
d’une cohorte de 1 771 patients ayant une rhabdomyolyse traumatique
n’apporte aucun argument en faveur de son efficacité, en association avec
l’alcalinisation, par comparaison au remplissage seul [ 45 ]. Les diurétiques
de l’anse sont théoriquement délétères par l’acidification urinaire qu’ils
entraînent.
L’utilisation de sels de calcium n’est recommandée qu’en cas de
manifestations tétaniques ou d’hyperkaliémie menaçante à la phase initiale.
En effet, l’apport calcique peut aggraver les lésions cellulaires et favoriser la
précipitation de calcium tissulaire [ 52 ]. Le traitement préventif ou curatif de
l’hyperkaliémie n’offre aucune particularité si ce n’est que, dans les formes
graves, le recours rapide à l’épuration extrarénale est la règle pour s’assurer
d’un contrôle durable de celle-ci.
Certaines techniques d’épuration extrarénale comme l’hémodiafiltration
continue [ 53 ] ou les échanges plasmatiques [ 54 ] peuvent réduire
rapidement le taux de myoglobine circulante. Elles n’ont pas, dans l’état
actuel des choses, fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de
l’insuffisance rénale ; on est cependant souvent amené à utiliser rapidement
une technique d’hémodialyse séquentielle ou continue pour maîtriser une
hyperkaliémie sévère. Dans l’avenir, les substances antioxydantes ayant
montré des résultats favorables chez l’animal mériteraient des essais
cliniques chez l’homme [ 55 ].
Le traitement local des formes graves de rhabdomyolyse entraînant un
œdème musculaire important est discuté. Les indications d’aponévrotomies
doivent être très parcimonieuses [ 7 , 50 , 56 ] et se limiter aux situations où
elles peuvent entraîner un bénéfice : ischémie distale franche vue avant la
12 e heure et pression intracompartimentale supérieure à 40 mm Hg. Les
risques liés à des aponévrotomies ou interventions inopportunes sont le
saignement local souvent difficile à contrôler – ne devant en aucun cas
rassurer sur la vitalité musculaire – et surtout l’infection secondaire du muscle
nécrosé. Enfin, lorsque des lésions cutanées et ostéoarticulaires locales
majeures sont associées, l’amputation doit être discutée d’autant plus
précocement que le risque vital est patent.
Conclusion
Les rhabdomyolyses représentent une pathologie très répandue, de gravité
variable, dominée par le risque de nécrose tubulaire. Elles restent d’ailleurs
mieux cernées par leurs conséquences communes que par leurs modes
étiologiques qui sont très divers. L’absence de physiopathologie univoque et
certaine rend leur prévention ou leur prise en charge précoce difficile. La
connaissance des situations à risque de rhabdomyolyse permet cependant
un dépistage biologique simple, qui doit, dans les formes sévères, conduire à
tenter de prévenir l’insuffisance rénale avec d’autant plus d’efficacité que
cette prévention, reposant essentiellement sur le remplissage vasculaire,
sera mise en œuvre précocement. Dans les formes posturales et
traumatiques où l’atteinte musculaire est souvent au premier plan, le bénéfice
des gestes de libération des masses musculaires doit être soigneusement
pesé eu égard aux risques parfois majeurs encourus.
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