PIP Cas Cliniques

GA PIP de Dr INGABIRE Thierry Cas cliniques
1.Dengue chez un français métropolitaine au retour des Antilles : cas
clinique
Observation
Un jeune homme, âgé de 24 ans, de nationalité française, étudiant, consulte pour une fièvre à
40°C, des frissons, des douleurs diffuses (céphalées, arthro-myalgies).
L’interrogatoire apprend qu’il vient de faire un séjour touristique de deux mois à la
Martinique et qu’il est rentré depuis 4 jours en France métropolitaine. Au milieu de son
séjour, il a passé une semaine en Guyane française. Quarante-huit heures après son retour de
Martinique est survenu un syndrome pseudo-grippal avec embarras gastrique fébrile,
douleurs diffuses, en particulier douleurs lors des mouvements des yeux.
A l’examen clinique, on note une hyperémie conjonctivale avec un faciès vultueux, un
exanthème fait de macules siégeant au niveau du tronc et des extrémités des membres, avec
quelques pétéchies au niveau des pieds. Il n’y a ni adénomégalie, ni hépatomégalie, ni
splénomégalie. La conscience est normale. Il n’y a pas de syndrome méningé. La tension
artérielle est à 130/80 mmHg, le pouls à 96/mn.
Il a été vacciné, avant son départ, contre les hépatites A et B, la fièvre typhoïde et la fièvre
jaune. Il a suivi une chimioprophylaxie antipalustre par LARIAMâ depuis son séjour en
Guyane et depuis son retour.
Examens paracliniques :
VSH : 22 mm à la première heure ; CRP : 25 mg/l
NFS : globules rouges : 5.480.000/mm3, taux d’Hb : 15,6 g/dl, VGM : 84µ3 ;
globules blancs : 2 100/mm3, polynucléaires neutrophiles : 57%, lymphocytes : 33%,
monocytes : 8% ; plaquettes : 56 000/mm3.
ASAT : 23 UI/l, ALAT : 30 UI/l.
Créatininémie : 92 µmol/l
Examen des urines : protéinurie : 0,05 g/l, glycosurie : négative ; examen direct : flore
microbienne nulle ; cultures stériles.
Radiographie thoracique : ITN
Quel est votre diagnostic ?
Sur quels éléments cliniques et/ou biologiques, appuyez-vous ce diagnostic ?
Quels sont les examens complémentaires pour affirmer ce diagnostic ?

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Quelles sont les complications à craindre de cette maladie ?
Quel est le traitement ?
Quelle est la prévention ?
Discussion
Chez ce jeune adulte revenant d’un séjour dans les Antilles, mais aussi en Guyane Française,
sous chimioprophylaxie antipalustre, on élimine cependant d’emblée un accès palustre par le
frottis sanguin et la goutte épaisse qui sont négatifs. L’absence de cytolyse hépatique et de
syndrome rénal sont contre une leptospirose.
En fait, l’une des principales causes du syndrome fébrile observé au retour d’un séjour en
zone tropicale est la dengue ou les syndromes dengue-like.
Le diagnostic sera apporté ici par la mise en évidence d’IgM spécifiques anti-DEN (il s’agit
d’anti-DEN-2) en ELISA.
La dengue est une arbovirose due à un flavivirus, transmise par la piqûre d’un moustique
femelle du genre Aedes, Aedes aegypti en zone urbaine, Aedes. albopictus en zone rurale, qui
ont une aire de répartition mondiale, touchant les cinq continents. Les épidémies de dengue
sont, en partie, consécutives à la baisse de lutte antivectorielle
La dengue sévit en Asie du sud-est, en Australie, en Océanie, dans l’Océan indien, dans les
Caraïbes, en Amérique (du sud-est des USA an nord de l’Argentine), en Afrique
subsaharienne. Les départements et territoires français d’outre-mer sont tous endémique :
Nouvelle-Calédonie, Martinique, Guyane, Guadeloupe, Polynésie française, Mayotte, La
Réunion.
Il existe 4 sérotypes distincts du virus de la dengue : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
D’autres arboviroses donnent une symptomatologie identique (syndromes dengue-like), en
particulier en Afrique, en Asie et actuellement dans l’Océan indien le virus Chikungunya, et
il est impossible cliniquement de les distinguer. De plus, il y a des formes frustres purement
fébriles et des formes inapparentes
La dengue classique est caractérisée par :
- une incubation de 7 jours en moyenne (1 à 14 jours),
- une période d’invasion avec fièvre > 38,5°C d’apparition brutale, frissons, malaise général,
céphalées frontales, myalgies, arthralgies, douleurs lors des mouvements des yeux quasi-
pathognomoniques (par myalgies des muscles oculomoteurs), des nausées et des
vomissements, une éruption cutanée,
- une rémission avec chute de la fièvre, donnant à la courbe fébrile un aspect biphasique,
- une période d’état avec reprise de la symptomatologie.

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L’évolution est spontanément favorable, la durée totale de la maladie est d’environ une
semaine, suivie d’une convalescence longue, avec une asthénie marquée. La guérison est
obtenue sans séquelles.
Dengue d’importaon : principaux syndrome et signes cliniques
- Fièvre : 100% - Hypotension artérielle :
28%
- Asthénie : 65% - Bradycardie relave : 28%
- Céphalées : 59% - Signes neurologiques : 22%
- Courbatures : 59% - Microadénopathies : 20%
- Signes cutanés : 59% - Hémorragies muqueuses : 16%
- Myalgies : 54% - Splénomégalie : 5%
- Signes digesfs : 50%
- Thrombopénie : 84%
- Leucopénie : 59%
A côté de la dengue classique, des formes graves, parfois mortelles, font toute la gravité de la
maladie. Ce sont des formes hémorragiques, hépaques et neurologiques. La dengue hémorragique
(DH), dont la fréquence actuelle est partout signalée au cours des grandes poussées épidémiques, en
parculier chez l’enfant de 2 à 14 ans, survient entre le 3e et le 5e jour, au moment de la chute de
température. Elle se caractérise par des hémorragies cutanées et muqueuses et par des hémorragies
internes, surtout digesves. Elle peut être cause d’un syndrome de choc (DSC) de survenue brutale
au moment de l’apyrexie. La mortalité, qui est de 1 à 5% dans le DH, est de 20% dans DSC (mort en
moins de 24 heures).
La DH survient à l’occasion d’une deuxième infecon et serait en rapport avec un phénomène de
facilitaon de l’infecon des monocytes par des ancorps circulants issus d’une première dengue.
Critères de diagnosc clinique et biologique de la DH (OMS, 1986)

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Dengue hémorragique
1. Fièvre. Début brutal : forte et sans rémission durant 5 à 7 jours
2. Manifestations hémorragiques. Au moins, signe du lacet positif et éventuellement les
phénomènes suivants : pétéchies, purpura, ecchymoses, épistaxis, gingivorragies,
hématémèses et/ou méléna
3. Hépatomégalie
4 Thrombopénie < 100 000/mm3
5. Hémoconcentration : hématocrite augmenté d’au moins 20% (fuite plasmatique)
Dengue avec syndrome de choc
1. Tous les critères de Dengue hémorragique +
2. Hypotension ou pincement de la différentielle
Le diagnostic biologique de la dengue est effectué par diverses techniques : mise en évidence
des IgM, séroconversion sur 2 sérums prélevés à 15 jours d’intervalle, isolement du virus,
PCR.
Le traitement de la dengue classique est symptomatique : repos, réhydratation orale,
antalgiques, antipyrétiques : paracétamol (attention à l’acide acétylsalicylique compte-tenu du
risque hémorragique).
La prévention repose sur la lutte antivectorielle contre les Aedes (sprays insecticides toute la
journée, les Aèdes piquant la journée à la différence des Anophèles qui ne piquent que la
nuit). Il n’a pas actuellement de vaccin disponible. Des vaccins sont à l’étude, mais les 4
types différents de virus de la dengue rend leur mise au point difficile.

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Il faut particulièrement surveiller les voyageurs ayant déjà fait une dengue et présentant un
deuxième épisode, vu le risque hémorragique. Il n’y a pas d’immunité croisée entre les 4
types de virus.
Le malade présenté n’avait jamais été hors de France métropolitaine et n’avait donc pas été
en contact auparavant avec un des virus de la dengue. Il n’y avait donc pas théoriquement de
risque de dengue hémorragique. Cependant, une surveillance clinique et biologique a été faite
vu la présence de quelques pétéchies à l’examen clinique : TA, signe du lacet, plaquettes,
hématocrite ont été surveillés tous les jours. L’évolution a été favorable sous traitement
symptomatique.