AtoutBio feuille de renseignements

GENETIQUE POST NATALE
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FE-ADMRECEP-006
Date d’application : 12/12/2013
Date :
Heure du prélèvement :
PATIENT :
- NOM:
- Prénom
- Adresse :
- Date de Naissance :
- Tél :
- N° Sécurité Sociale :
- Centre de Sécurité Sociale ou adresse caisse privée le cas échéant :
- Mutuelle complémentaire :
Régime :
local
général
Nature de l’échantillon :
sang héparine
EDTA
- ANALYSE DEMANDÉE :
Cytogénétique :
autres
Caryotype sanguin
Diagnostic rapide d’une aneuploïdie
Micro délétion
Sexe chromosomique
Biologie moléculaire :
Mucoviscidose :
Origine géographique (renseignement obligatoire) ……………………….
Micro délétion de l’Y
Hémochromatose C282Y H63D S65C
Autres ………………………..
- STATUT DU SUJET :
grossesse en cours
Traitements médicamenteux (préciser) …………………………………
Greffe de moelle
Transfusion <3 jours
Restriction si le sujet a eu une greffe de moelle ou une transfusion (<3 jours) : Analyse non
réalisable
- INDICATIONS : (renseignements obligatoires)
- ANTECEDENT PERSONNEL : …………………………………………………………………………………………….
- SIGNES CLINIQUES : ...…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
- ANTECEDENTS FAMILIAUX :
………………………………………………………………………………………
- MÉDECIN PRESCRIPTEUR : Nom :
Adresse :
70, rue Stanislas 54000 NANCY Tél. 03.83.37.70.70 Fax: 03.83.37.70.71
Rendez-vous: 03.83.37.70.72 Résultats: 03.83.37.70.80 Cytogénétique: 03.83.37.70.86
email : [email protected] N° inscription 54 - 12
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Feuille de renseignements à joindre OBLIGATOIREMENT à la
demande
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