AtoutBio feuille de renseignements

GENETIQUE POST NATALE
Feuille de renseignements à joindre OBLIGATOIREMENT à la
demande
FE-ADMRECEP-006 Date d’application : 12/12/2013
70, rue Stanislas 54000 NANCY Tél. [phone] Fax: [phone]
Rendez-vous: 03.83.37.70.72 Résultats: 03.83.37.70.80  Cytogénétique: 03.83.37.70.86
email : [e-mail]  N° inscription 54 - 12
Date :
Heure du prélèvement :
PATIENT :
- NOM:
- Prénom
- Adresse :
- Date de Naissance :
- Tél :
- N° Sécurité Sociale :
- Centre de Sécurité Sociale ou adresse caisse privée le cas échéant :
- Mutuelle complémentaire :
Régime :  local  général
Nature de l’échantillon :  sang héparine  EDTA  autres
-ANALYSE DEMANDÉE :
Cytogénétique :  Caryotype sanguin
Diagnostic rapide d’une aneuploïdie
Micro délétion
Sexe chromosomique
Biologie moléculaire :  Mucoviscidose :
Origine géographique(renseignement obligatoire) ……………………….
Micro délétion de l’Y
Hémochromatose C282Y H63D S65C
Autres ………………………..
- STATUT DU SUJET :  grossesse en cours
 Traitements médicamenteux (préciser) …………………………………
Greffe de moelle Transfusion <3 jours
Restriction si le sujet a eu une greffe de moelle ou une transfusion (<3 jours) : Analyse non
réalisable
-INDICATIONS : (renseignements obligatoires)
- ANTECEDENT PERSONNEL : …………………………………………………………………………………………….
- SIGNES CLINIQUES : ...…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
- ANTECEDENTS FAMILIAUX : ………………………………………………………………………………………
-MÉDECIN PRESCRIPTEUR : Nom :
Adresse :
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