Guide de prescription psychiatrique pendant la grossesse

ARTICLE IN PRESS
G Model
ENCEP-1591; No. of Pages 14
L’Encéphale xxx (xxxx) xxx–xxx
Disponible
en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Revue de la
littérature
Guide de prescription psychiatrique pendant la grossesse, le
postpartum
et l’allaitement
A guide to psychiatric prescribing in pregnancy, postpartum and breastfeeding
H. Bottemannea,∗,b,c, L. Jolyb,d, H. Javelote, F. Ferrerib,d,1, P. Fossatia,b,1
aDepartment
of psychiatry, Pitié-Salpêtrière hospital, DMU Neuroscience, Sorbonne university, Assistance Publique–hôpitaux de Paris (AP–HP), Paris,
France
bParis
Brain
Institute –
institut
du Cerveau, Inserm, CNRS, Sorbonne university, Paris, France
cSorbonne
university, department of philosophy, SND Research Unit, UMR 8011, CNRS, Paris, France
dDepartment
of psychiatry, Saint-Antoine hospital, DMU neuroscience, Sorbonne university, Assistance Publique–hôpitaux de Paris (AP–HP), Paris, France
eCREPP
(Centre de Ressources et d’Expertise en PsychoPharmacologie), établissement public de santé Alsace Nord, Brumath, France
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article :
Rec¸
u le 8 juillet 2022
Accepté
le 16 aoˆ ut 2022
Disponible
sur Internet le xxx
Mots clés :
Psychopharmacologie
Périnatal
Grossesse
Allaitement
Néonatologie
Post-partum
r é s u m é
La psychopharmacologie périnatale est une spécialité émergente se développant progressivement aux
côtés
de la
psychiatrie
périnatale. La prise en charge des troubles psychiatriques pendant la période péri-
natale
est un défi pour les praticiens de la périnatalité en raison des multiples changements survenant
pendant
cette
période
cruciale. La méconnaissance des données de la psychopharmacologie périnatale
peut
favoriser un défaut de soins psychiques périnataux par crainte d’effets indésirables des traitements
psychotropes
sur la mère et le nourrisson pendant la grossesse et le postpartum. Pourtant, les risques
liés
à une prise en charge insuffisante de la santé psychique sont majeurs, impactant à la fois la santé
psychique
et
physique de la mère et du nourrisson. Dans cet article, nous proposons un guide de prescrip-
tion
de psychopharmacologie périnatale à l’usage des cliniciens de la périnatalité, fondé sur les preuves
scientifiques
disponibles et les recommandations internationales et nationales. Nous y proposons un
processus
de prise de décision formalisé sur des heuristiques simples afin d’aider le clinicien à prescrire
les
psychotropes
pendant la période périnatale.
©
2022
L’Enc´ ephale, Paris.
Keywords:
Psychopharmacology
Perinatal
Pregnancy
Breastfeeding
Neonatology
Post-partum
a b s t r a c t
Perinatal psychopharmacology is an emerging specialty that is gradually developing alongside perinatal
psychiatry.
The management of psychiatric disorders during the perinatal period is a challenge for per-
inatal
practitioners due to the multiple changes occurring during this crucial period. This little-known
specialty
still suffers from inappropriate considerations on the impact of psychotropic treatments on the
mother
and the infant during pregnancy and postpartum, which can promote a deficiency in perinatal
psychic
care. However, the risks associated with insufficient management of mental health are major,
impacting
both the mental and physical health of the mother and the infant. In this paper, we propose a
perinatal
psychopharmacology prescription guide based on available scientific evidence and internatio-
nal
and national recommendations. We thus propose a decision-making process formalized on simple
heuristics
in order to help the clinician to prescribe psychotropic drugs during the perinatal period.
©
2022 L’Enc´ ephale, Paris.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (H. Bottemanne).
1Co-last
authorship.
https://doi.org/10.1016/j.encep.2022.08.017
0013-7006/©
2022 L’Enc´ ephale, Paris.
Pour
citer cet article : Bottemanne H, et al, Guide de prescription psychiatrique pendant la grossesse, le postpartum et l’allaitement,
Encéphale,
https://doi.org/10.1016/j.encep.2022.08.017

ARTICLE IN PRESS
G Model
ENCEP-1591; No. of Pages 14
H.
Bottemanne et al. L’Encéphale xxx (xxxx) xxx–xxx
Introduction
La psychopharmacologie périnatale est une spécialité en essor,
se
développant progressivement aux cotés de la psychiatrie péri-
natale.
La prise en charge des troubles psychiatriques pendant la
période
périnatale, définie comme la période allant de la conception
à
un an après l’accouchement, constitue un défi pour les prati-
ciens
de la périnatalité, englobant des considérations cliniques,
scientifiques,
et éthiques transversales [1]. La période périnatale
constitue
une phase de transition majeure entrainant de multiples
changements
morphologiques, hormonaux, familiaux et psychique
Ces
changements participent à fragiliser la santé mentale pendant
cette
période cruciale, et compliquent la prise en charge phar-
macologique
des troubles psychiatriques périnataux. Par ailleurs,
les
changements physiologiques et pharmacocinétiques pendant
la
grossesse et le postpartum entrainent des changements dans le
métabolisme
des psychotropes, si bien que les patientes qui étaient
auparavant
stabilisées présentent
un risque accru de décompensa-
tion
pendant la période périnatale.
À
ces
difficultés, s’ajoutent des a priori sur les psychotropes,
un
déficit de connaissances et de formation des professionnels de
la
périnatalité
en psychopharmacologie périnatale. Certains cli-
niciens
pensent par exemple que les psychotropes doivent être
systématiquement
interrompus
pendant la grossesse, ou qu’ils sont
contre-indiqués
avec l’allaitement [2]. Ces croyances médicales
inadaptées
peuvent limiter l’accès aux soins et la bonne conduite
d’un
traitement psychotrope chez des patientes qui en nécessite-
raient.
Elles participent à une prise en charge déficiente des troubles
psychiques
pendant la période périnatale et provoquent des phéno-
mènes
ambigus de discrimination, notamment concernant l’accès à
l’allaitement.
On estime ainsi qu’environ 85 % des femmes enceintes
souffrant
de trouble psychique ne rec¸ oivent pas les soins adéquats
pour
leur pathologie durant la période périnatale [1,3].
La
question de l’allaitement est particulièrement au cœur des
considérations
éthiques pour la prise en charge des troubles psy-
chiques
périnataux : l’allaitement est parfois contre indiqué par
des
équipes, ou formellement déconseillé, chez des patientes pre-
nant
des psychotropes compatibles avec l’allaitement, malgré des
recommandations
rassurantes émises par les institutions scien-
tifiques
internationales ou nationale franc¸ aise comme le CRAT
(centre
de référence sur les agents tératogènes) ou la Société Marcé
[4]. Dans ces situations, le risque de stigmatisation peut amener cer-
taines
femmes souffrant de troubles psychiques à dissimuler leurs
symptômes
auprès des professionnels de la périnatalité, au risque
de
se mettre en difficulté.
Pourtant,
la santé mentale maternelle est une priorité absolue
de
santé publique. En France, le suicide maternel est la première
cause
de mortalité maternelle à partir du 43ejour du postpartum,
et
la deuxième cause du 1er au 43ejour du postpartum [5]. Cette
prévalence
est à peu près comparable dans les nations à revenu
élevé,
estimé aux alentours de 5 à 20 % des décès maternels, et
autour
de 1 à 5 % dans les pays à revenu faible et intermédiaire en
raison
de la prévalence plus élevée des autres causes de mortalité
[6]. Ces suicides interviennent majoritairement dans des contextes
de
dépression du postpartum non diagnostiquées et insuffisam-
ment
prises en charge, ainsi que lors de décompensation de troubles
de
l’humeur ou de troubles psychotiques déjà connus.
En
dehors de ces risques dramatiques pour la mère, la défi-
cience
de prise en charge des troubles psychiques entraine des
conséquences
fœtales et néonatales. En cas de décompensation
maternelle,
l’apparition de conduites à risque chez la mère peut
par
exemple entrainer une exposition du fœtus à certains toxiques.
Par
ailleurs, les troubles psychiatriques périnataux modifient signi-
ficativement
l’activité des principaux axes endocriniens impliqués
dans
la grossesse. En particulier, l’exposition à des taux élevés de
cortisol
pendant la grossesse a des effets délétères sur les différents
paramètres obstétricaux avec des risques majorés de prématu-
rité,
de retard de croissance intra-utérin et des poids de naissance
inférieurs.
Une décompensation psychiatrique du postpartum fait
courir
des risques considérables de troubles des interactions pré-
coces
provoqués par les troubles du comportement maternel,
pouvant
aller de la négligence à la maltraitance voir au néonati-
cide.
Les enfants exposés ont plus de risque de présenter des retards
de
développement moteur et neurocognitif, en particulier dans la
communication
non verbale et la motricité fine.
Malgré
ces risques, la psychopharmacologie périnatale est
encore
un domaine majoritairement inexploité. Pourtant, des
recommandations
de bonne pratique de prescription existent,
fondées
sur une approche rationnelle et appuyées sur des
preuves
scientifiques et des considérations éthiques, intégrant
conjointement
le bien-être maternel, fœtal et néonatal [7]. Ces
recommandations
sont encore partielles, et souvent basées sur des
études
avec un niveau de preuve faible à modéré en raison des dif-
ficultés
méthodologiques inhérentes
à la recherche en périnatalité.
Mais
la recherche liée aux psychotropes pendant la grossesse et
le
postpartum
évolue constamment, et se nourrit de travaux issus
de
l’embryogenèse, des neurosciences périnatales, de pharmaco-
épidémiologie,
et
de la psychopharmacologie.
Dans
cet article, nous proposons un guide de prescription
de
psychopharmacologie
périnatale à l’usage des cliniciens et
professionnels
de la périnatalité, fondé sur les recommanda-
tions
internationales et nationales. Nous proposons également
un
processus formalisé de prise de décision édifié sur des
heuristiques
simples afin d’aider le clinicien à prescrire les
psychotropes
pendant la période périnatale. Pour ce guide de
prescription,
nous n’avons pas intégré la nomenclature NBN
(neuroscience-based
nomenclature) fondée sur les mécanismes
d’action
pharmacologique, mais nous avons conservé une classifi-
cation
traditionnelle des psychotropes différenciant des molécules
antidépressives,
anxiolytiques, antipsychotiques, et thymorégula-
trices.
Cet article ne s’intéressera pas aux traitements du trouble
déficitaire
d’attention avec hyperactivité (TDAH), dont les psy-
chostimulants,
et aux traitements des addictions. L’ensemble des
éléments
que nous proposons constitue une trame pour améliorer
la
prise en charge des troubles psychiques pendant la période péri-
natale.
Ils sont toutefois susceptibles d’évoluer au fur et à mesure
des
nouvelles connaissances acquises en psychopharmacologie
périnatale,
et devront être adaptés aux évolutions scientifiques
futures.
Recommandations générales de bonne pratique
Prise de décision en psychopharmacologie périnatale
L’introduction, la poursuite, ou l’arrêt d’un traitement psycho-
trope
pendant la période périnatale est une décision complexe.
Des
arbres décisionnels formalisés peuvent être proposés au clini-
cien
afin de guider son choix, fondé sur des heuristiques simples
de
bonne pratique en psychopharmacologie périnatale. Chaque
décision
doit être individualisée en fonction des caractéristiques
cliniques
et des attentes de la patiente. Les recommandations
peuvent
par ailleurs évoluer au gré des données scientifiques dis-
ponibles.
Pour
guider la décision psychopharmacologique périnatale, le
choix
dépend avant tout d’une balance bénéfice-risque opposant
les
risques
associés à la pathologie psychiatrique non traitée aux
effets
indésirables du traitement. Cette balance oppose les :
•risques
de type 1 associés au trouble psychiatrique sur la mère,
le
fœtus, et le nourrisson ;
2

ARTICLE IN PRESS
G Model
ENCEP-1591; No. of Pages 14
H.
Bottemanne et al. L’Encéphale xxx (xxxx) xxx–xxx
Tableau
1
Synthèse
des paramètres impliqués dans l’algorithme de décision en psychopharmacologie périnatale.
Paramètres impliqués dans le risque Variables à évaluer pour la décision
Risques
de type 1 Maternels Décompensation
psychiatrique Étape
1 : Évaluer les risques associés au trouble psychiatrique
pour
poser l’indication du traitement psychotrope.
Diagnostic
psychiatrique, sévérité des symptômes aiguë,
instabilité
du
trouble, antécédent d’hospitalisation, antécédent
de
tentative de suicide, psychotraumatisme, toxicomanie,
précarité
sociale, isolement social, minorité, violence familiale,
terme
de la grossesse, grossesse à haut risque
Risque
suicidaire
Complications
obstétricales
Déficience
fonctionnelle
Rupture
socioprofessionnelle
Fœtaux Prématurité
Petit
poids de naissance
Trouble
du développement
Néonataux Mauvaise
adaptation néonatale
Retard
des acquisitions
Risque
de négligence
maternelle
Risques
de type 2 Maternels Mauvaise
tolérance générale Étape
2 : Évaluer les données disponibles sur l’innocuité des
traitements
psychotrope considérés pour l’indication.
Base
de données du CRAT, InfantRisk Center, Center for
Women’s
Mental Health at Massachusetts General Hospital
(MGH),
LactMed, MotherToBaby, Motherisk, ou les
recommandations
de bonnes pratiques NICE, Reprotox,
PERISCOPE,
Postpartum
Support International
Interaction
médicamenteuses
Incompatibilité
de l’allaitement
Fœtaux Tératogénicité
Trouble
du développement
Prématurité
Néonataux Imprégnation
néonatale
Sevrage
néonatal
Séquelles
neurocognitives
•risques
de type 2 associés au traitement du trouble sur la mère,
le
fœtus, et le nourrisson.
Les
risques associés au trouble psychiatrique sont à évaluer en
priorité
chez la mère : décompensation du trouble, risque auto ou
hétéro-agressif,
rupture sociale et professionnelle, mais également
chez
le fœtus : prématurité, retard de développement, complica-
tions
de la grossesse, troubles du neurodéveloppement. Les risques
associés
au traitement peuvent comprendre essentiellement : la
tératogénicité,
les complications néonatales, les troubles du neu-
rodéveloppement.
Les
recommandations actuelles conseillent de limiter au maxi-
mum
le risque de type 1 pendant la période périnatale, notamment
lorsque
les données scientifiques sont rassurantes pour les risques
de
type 2 (Voir le Tableau 1 pour un résumé des risques). Lorsque
plusieurs
traitements équivalents sont disponibles, l’algorithme
pourra
faire intervenir des variables psychopharmacologiques
comme
l’antériorité d’efficacité de traitement spécifique pour la
patiente,
et la connaissance sur le profil de tolérance générale du
traitement,
en privilégiant celui qui sera présumé le mieux toléré
à
la fois par la mère et par le fœtus. L’algorithme de traitement
consiste
ainsi :
•étape
1 : évaluer les risques associés au trouble psychiatrique afin
de
poser l’indication d’un traitement psychotrope ;
•étape
2 : évaluer les données disponibles concernant l’innocuité
des
différents traitements psychotropes considérés pour
l’indication
;
•étape
3 : Opter pour le traitement psychotrope avec le meilleur
profil
de tolérance materno-fœtal et d’efficacité pendant la
période
périnatale.
Ce
processus de décision thérapeutique est avant tout un pro-
cessus
de décision partagée : la femme est pleinement actrice de la
décision
psychopharmacologique, et doit être impliquée à toutes
les
étapes du processus de décision. Cette nécessité est double :
non
seulement elle participe à rassurer la patiente sur les effets
indésirables
potentiels induits par le traitement, mais elle renforce
l’adhésion
au traitement, limitant le risque de mauvaise obser-
vance,
de mésusage
ou d’arrêt inopiné. Le ou la conjoint(e) de la
femme
enceinte doit également être intégré dans ce processus
de
décision, et des consultations de couple sont recommandées.
Ce
processus de décision partagée est aujourd’hui au cœur des
recommandations générales en pharmacologie et plus largement
en
médecine, avec des visées d’autonomisation et de responsabili-
sation
du patient.
Un
entretien pré-thérapeutique est systématique avant toute
administration
de psychotrope permettant d’exposer clairement
les
risques de type 1 et de type 2 motivant la décision thérapeutique.
Cet
entretien peut explorer les croyances du patient en termes de
santé
et apporter des éléments de psychoéducation préliminaires.
Les
principes de l’entretien motivationnel peuvent être mobili-
sés
lorsque des facteurs émotionnels intrinsèques sont détectés,
et
impactent les décisions du patient. La prescription peut par
ailleurs
être repoussée à une consultation ultérieure afin de laisser
un
temps de réflexion et d’élaboration.
La
consultation préconceptionnelle ou prénatale précoce est à
ce
titre une priorité de santé publique pour la psychiatrie périna-
tale.
Les patientes ayant des troubles psychiatriques préexistants
à
la grossesse devraient systématiquement pouvoir bénéficier
d’une
consultation de ce type avec un psychiatre spécialiste de la
périnatalité
de préférence trois mois avant le début d’une gros-
sesse
programmée (et de manière obligatoire si un traitement
contre-indiqué
avec la grossesse est prescrit) ou dès les pre-
mières
semaines d’aménorrhée afin d’adapter la prise en charge
pharmacologique,
et de profiter des conseils appropriés. Cette
consultation
est en mesure de tempérer les arrêts inadaptés de
traitements
psychotropes qui surviennent parfois en amont d’une
grossesse,
notamment en raison d’une mauvaise évaluation de
la
balance entre les risques de type 1 et 2. Chez ces patientes
qui
arrêtent les médicaments avant la grossesse ou au début
de
la grossesse, la recrudescence symptomatique est générale-
ment
plus difficile à contrôler et le risque de décompensation est
majoré.
Malgré
ces recommandations générales de bonne pratique, il est
crucial
d’adapter le degré de décision partagée à la clinique : cer-
tains
symptômes aigus retrouvés dans les troubles psychotiques
ou
de l’humeur brouillent les capacités maternelles de jugement,
et
rendent plus difficile l’obtention d’un consentement éclairé
pour
l’introduction d’un traitement. Par ailleurs, les patientes
souffrant
de trouble anxieux peuvent préférer s’en remettre com-
plètement
au clinicien pour la décision thérapeutique, en évitant
de
s’exposer à
l’incertitude épistémique inhérente au concept de
balance
bénéfice-risque. Il importe ainsi au praticien d’équilibrer
le
processus de décision partagée à la situation clinique à laquelle
il
fait face.
3

ARTICLE IN PRESS
G Model
ENCEP-1591; No. of Pages 14
H.
Bottemanne et al. L’Encéphale xxx (xxxx) xxx–xxx
Modulation de la posologie pendant la période périnatale
La première règle de la prescription psychopharmacologique
pendant
la période périnatale consiste à ne pas sous-doser les
traitements.
Le biais de prescription de traitement à des posolo-
gies
sous-thérapeutiques est particulièrement fort pendant cette
période,
principalement en raison de la crainte d’effets indésirables
des
traitements sur la grossesse ou le fœtus associé à la persistance
de
croyances médicales inadaptées des praticiens en périnatalité.
Mais
il existe aussi pendant la grossesse des modifications
physiologiques
intrinsèques modifiant la biodisponibilité du trai-
tement
[8]. Ces changements indirects du métabolisme et de la
disponibilité
du traitement impacte la stabilité des troubles psy-
chiatriques
pendant la grossesse, et pourrait constituer l’un des
facteurs
de décompensation. Ces modifications périnatales de la
biodisponibilité
du traitement sont notamment provoquées par les
modifications
pharmacocinétiques (absorption, distribution, méta-
bolisme,
élimination) périnatales
:
•les
modifications de l’absorption avec la diminution de l’acidité
gastrique,
de la
vidange gastro-intestinale ;
•l’augmentation
du volume de distribution provoquée par
l’augmentation
du volume
sanguin circulant ;
•la
diminution de la concentration plasmatique d’albumine à
70–80
% des valeurs normales ;
•l’augmentation
du taux de filtration glomérulaire d’environ 50 %
dès
le
1er trimestre avec diminution au cours des 3 dernières
semaines
et retour à la norme juste après l’accouchement.
•les
modifications de voies enzymatiques impliquées dans le
métabolisme
hépatique, notamment une diminution de l’activité
du
CYP1A2 et du CYP2C19, une augmentation de l’activité du
CYP2C9,
du CYP2D6 et du CYP3A4 ainsi que de l’UGT1A4 et de
l’UGT2B7
;
•l’augmentation
du taux de filtration glomérulaire ;
•les
changements hormonaux périnataux ;
En
lien notamment avec l’augmentation du volume de distri-
bution,
il peut ainsi être nécessaire d’augmenter les posologies
pendant
la période périnatale, afin de maintenir une concentra-
tion
plasmatique dans l’index thérapeutique. La surveillance des
taux
circulants des traitements avec une marge thérapeutique
étroite
comme le Lithium (Téralithe®) ou les thymorégulateurs
antiépileptiques
comme la Lamotrigine (Lamictal®) est impor-
tante.
Des dosages réguliers, mensuels ou trimestriels, peuvent être
proposés
pour suivre les profils pharmacocinétiques de ces traite-
ments
pendant la grossesse. S’il n’existe pas de recommandations
systématisées
de dosage (ou Suivi Pharmacologique Théraptique,
STP),
une pratique croissante retenue dans certaines consulta-
tions
préconceptionnelles consiste à proposer un contrôle avant la
grossesse,
afin de connaître la/les concentration(s) plasmatique(s)
des
psychotropes stabilisantes chez la patiente en pré-partum, et
de
réaliser des contrôles une fois par trimestre et face à toute
déstabilisation
thymique durant la grossesse. Ces dosages s’avèrent
particulièrement
indiqués pour les psychotropes bénéficiant du
meilleur
niveau de preuve sur la pertinence de leur dosage dans
la
littérature [9].
Il
sera également préférable d’utiliser une monothérapie psy-
chotrope
en évitant les combinaisons de stratégies thérapeutiques,
quitte
encore une fois à augmenter la posologie d’un traitement,
en
restant dans les doses de l’AMM (autorisation de mise sur
le
marche) et à arrêter les autres lorsqu’ils appartiennent à la
même
classe thérapeutique ou sont prescrits dans la même indi-
cation.
Dans la dépression avec caractéristiques anxieuses, par
exemple,
on privilégiera une posologie adaptée d’antidépresseurs
sérotoninergiques à visée anxiolytique, en évitant d’y associer une
benzodiazépine
d’appoint.
Intégration de l’allaitement dans le processus de décision
La question de l’allaitement maternel est une dimension
majeure
de la psychopharmacologie périnatale, malheureusement
souvent
délaissée au profit des dimensions de tératogénicité.
Contrairement
à la dimension irréparable de la tératogénèse, la
dimension
facultative de l’allaitement maternel participe à son rang
inférieur
dans le processus médical de décision psychopharmacolo-
gique.
D’autant plus que la recherche sur l’impact des psychotropes
sur
le nourrisson via l’allaitement est encore plus limitée que celle
des
traitements pendant la grossesse [10]. Ces phénomènes parti-
cipent
parfois à réduire injustement les possibilités d’allaitement
dans
la prise en charge psychiatrique périnatale.
Pourtant,
des données rassurantes sont aujourd’hui disponibles
sur
plusieurs traitements
psychotropes, considérant à la fois la
balance
des risques de type 1 et 2 que nous avons détaillé pré-
cédemment,
et
les bénéfices reconnus de l’allaitement pour la
parentalité
et le développement néonatal. Des données claires et
accessibles
sur
la compatibilité d’un traitement avec l’allaitement
peuvent
être trouvées en France sur le site du CRAT, et à
l’international
sur
les bases de données MotherToBaby, LactMed,
ReproTox,
ou InfantRisk Center. Certaines équipes commencent à
proposer
un dosage des psychotropes dans le lait maternel pour
affiner
les recommandations sur l’allaitement maternel avec psy-
chotropes
[11].
Il
existe ainsi de plus en plus de recommandations visant à
soutenir
l’allaitement maternel avec l’utilisation de psychotropes
adaptés
à l’allaitement, chez les patientes qui souhaitent allaiter
[10]. Ces recommandations doivent être considérées individuel-
lement
en fonction de la situation clinique, et ne pas mener
à
des injonctions normatives sur l’allaitement. La décision de
l’allaitement
dans les conditions cliniques n’impliquant pas de
contre-indications
formalisées n’est pas une décision partagée :
c’est
une décision maternelle, éclairée par les conseils des profes-
sionnels
de la périnatalité. Cette exigence est importante à la fois
pour
les professionnels tentés par des injonctions pour ou contre
l’allaitement
trop appuyées.
Ces
précautions sont d’autant plus importantes qu’il existe une
grande
variabilité interindividuelle, et intertemporelle chez un
même
individu, du taux d’excrétion des traitements psychotropes
dans
le lait maternel. La composition du lait maternel change
progressivement
au cours du postpartum, et les caractéristiques
métaboliques
des nourrissons se transforment également au cours
de
leur croissance. Les facteurs pharmacocinétiques qui impactent
le
taux d’excrétion des traitements psychotropes dans le lait mater-
nel
comprennent [12,13] :
•la
biodisponibilité du traitement chez la mère ;
•la
demi-vie du traitement ;
•la
taille moléculaire du traitement ;
•la
solubilité lipidique du traitement ;
•le
taux de liaison aux protéines plasmatiques.
Comme
pour l’algorithme de prescription pendant la grossesse,
l’allaitement
maternel en présence d’un traitement psychotrope
doit
mettre en balance les risques de type 1 et de type 2, avec un
accent
particulier sur le désir maternel d’allaitement qui doit être
respecté
dès lors qu’il n’existe pas de contre-indications claires.
Le
praticien pourra ainsi rechercher les informations validant
l’innocuité,
ou alertant sur les dangers, liés à l’allaitement sous trai-
tement
avec le psychotrope considéré. Il est crucial de considérer
que
l’innocuité d’un traitement pendant la grossesse ne garantit par
son
innocuité pour l’allaitement maternel : dans les synthèses de
4

ARTICLE IN PRESS
G Model
ENCEP-1591; No. of Pages 14
H.
Bottemanne et al. L’Encéphale xxx (xxxx) xxx–xxx
Tableau
2
Synthèse
des grands principes de prescription en psychiatrie périnatale.
Principes de prescription en psychiatrie périnatale
Adaptation
du traitement
pour toutes les grossesses
Privilégier
monothérapie,
posologie minimale efficace
Associer
la patiente et le conjoint à la décision
Adapter
la posologie (fin de grossesse, Postpartum)
Doser
les traitements lorsque c’est possible
En
cas de découverte de grossesse sous traitement
Ne
pas arrêter
brutalement le traitement
Dater
la grossesse
Faire
le lien avec l’obstétricien
En
cas d’arrêt du traitement pendant la grossesse
Poursuivre
un suivi psychiatrique
Proposer
des consultations régulières
Assurer
une
prise en
charge pluridisciplinaire
Choix
du
traitement en prenant en
compte
Réponse
antérieure
Souhait
d’allaiter
Terme
de la grossesse
Données
de
la littérature sur l’innocuité
Risque
de symptômes en néonatal (sevrage, demie vie)
recommandations
de prescription que nous avons éditées dans les
chapitres
suivants, nous distinguons ainsi les différentes périodes
(trimestres
1, 2, 3, et allaitement) (Tableau 2). Les éléments pré-
sentés
dans les chapitres suivants, s’appuient, lorsqu’ils ne sont
pas
indexés directement à une référence, sur un croisement des
données
fournies par : l’ANSM (Agence nationale de sécurité du
médicament
et des produits de santé), la FDA (Food and Drug Admi-
nistration),
le CRAT (centre de reference sur les agents teratogènes)
et
la base LactMed, principalement. Ces éléments conduisent à un
classement
des différents psychotropes (Figs. 1–4) qui prend en
compte,
au-delà du risque individuel du traitement, la possibilité de
réorienter
vers un médicament mieux toléré ou mieux évalué dans
la
même indication. Ces données peuvent être considérées comme
valides
à la date de publication de l’article, mais doivent impérati-
vement
faire l’objet d’une mise en perspective avec les nouvelles
données
de la littérature et les informations réglementaires four-
nies
par les agences et les sites de références, pour une utilisation
ultérieure.
Antidépresseurs
L’utilisation des molécules antidépressives sérotoninergiques
ou
monoaminergiques pendant la période périnatale est trans-
diagnostique,
en partie en raison de la large cible d’action de ces
traitements.
Chacune des indications est associée à des posolo-
gies
d’administration différentes, qui peuvent également varier
selon
les patientes. Parmi les traitements monoaminergiques,
on
retrouve principalement les inhibiteurs sélectifs de la recap-
ture
de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de
la
sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa), les imipraminiques
(majoritairement
tricycliques), les inhibiteurs de la monoamine
oxydase
(IMAO), les antidépresseurs noradrénergiques et séroto-
ninergiques
spécifiques (ANaSS ; Mirtazapine et Miansérine) et les
modulateurs
et stimulateurs de la sérotonine (MSS ou nouveaux
agents
multimodaux, comme la Vortioxétine). Des traitements non
monoaminergiques
de nouvelle génération comme la Kétamine
(Spravato®)
ou la Brexanolone (non commercialisé en France, mais
disponible
aux USA sous le nom de Zulresso®) sont également dis-
ponibles,
et souvent qualifiés de « traitements d’action rapide »
[14].
Les traitements monoaminergiques les plus classiques sont
majoritairement
prescrit dans les contextes de :
•dépression
prénatale ou du postpartum ;
•troubles
anxieux et de stress post-traumatique ;
•troubles
obsessionnels-compulsifs périnataux.
L’indication principale est représentée par la dépression mater-
nelle,
l’un des fléaux de la période périnatale avec une prévalence
estimée
entre 10 à 20 % sur la période allant de la grossesse au
postpartum.
La dépression du postpartum est la forme la plus pro-
blématique
de dépression maternelle, en partie en raison de la
déficience
du dépistage pendant cette période où les soins médi-
caux
s’amenuisent. Que ce soit en prénatal ou en postpartum, les
stratégies
thérapeutiques de la dépression maternelle sont majo-
ritairement
équivalentes, à l’exception de l’utilisation possible des
traitements
antidépresseurs d’action rapide comme la Kétamine
ou
les neurostéroides (Brexanolone) dans le postpartum. On pres-
crira
en première intention la Sertraline (Zoloft®) ou la Paroxétine
(Deroxat®)
[15], mais des inhibiteurs de la recapture de la séro-
tonine
et de la noradrénaline comme la Venlafaxine (Effexor®)
pourront
aussi être utilisés parmi les alternatives, notamment en
cas
de résistance aux ISRS de première ligne.
Les
troubles anxieux pendant la période périnatale peuvent
également
faire l’objet
d’une prescription d’un antidépresseur
sérotoninergique
ou sérotoninergique et noradrénergique, notam-
ment
lorsqu’ils
entrainent des troubles fonctionnels ou instinctuels
comme
l’insomnie, la fatigue, l’agitation maternelle ou encore des
ruminations
prospectives
invalidantes. La persistance de symp-
tômes
anxieux non traités pendant la grossesse constitue un facteur
de
risque
majeur de développer une dépression maternelle, notam-
ment
dans la période du postpartum. À ce titre, les symptômes
anxieux
périnataux ne doivent pas être banalisés, et sont une indi-
cation
claire à un traitement sérotoninergique comme la Sertraline
ou
la Paroxétine en première intention [15].
Environ
10 % des femmes enceintes et en post-partum pré-
sentent
également des symptômes de stress aigu ou de trouble
de
stress post-traumatique (SSPT) [16]. Une partie de ces symp-
tômes
sont notamment associés aux soins ou événements de la
grossesse,
notamment au choc de l’accouchement prématuré et de
la
césarienne en urgence, ou à des troubles obstétricaux comme
la
prééclampsie, l’hyperémèse gravidique, ou l’hémorragie de la
délivrance.
Par ailleurs, les souvenirs traumatiques associés aux
antécédents
de psychotraumatismes, d’abus sexuels et de vio-
lences
peuvent être réactivés pendant la période. Les symptômes
de
stress aigu et post-traumatique, qu’ils soient liés ou non à la
période
périnatale, peuvent aussi faire l’objet d’une prescription
d’antidépresseurs
sérotoninergiques, en privilégiant la Sertraline
et
la Paroxétine [15].
Enfin,
le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) consti-
tue
la quatrième grande catégorie indiquant la prescription
d’antidépresseurs
sérotoninergiques. Les symptômes de TOC sont
fréquents
pendant la période périnatale, estimés aux alentours de
5
à 10 %, même chez les femmes n’ayant jamais eu de sympto-
matologie
antérieure. L’un des symptômes les plus fréquents est
la
phobie d’impulsion avec pensées intrusives hétéro-agressives
focalisées
sur le nourrisson. Chez les patientes souffrant déjà d’un
TOC
antérieur, le trouble est fréquemment décompensé pendant
la
grossesse, et peut nécessiter l’augmentation de posologie du
traitement.
On favorisera en première intention un traitement
sérotoninergique
comme la Sertraline ou la Paroxétine, encore une
fois,
en visant idéalement la posologie maximale de l’AMM pour
optimiser
les chances de réussite du traitement (ou à défaut la
posologie
maximale tolérée) [15].
Pour
l’ensemble des troubles détaillés, les molécules antidépres-
sives
recommandées en première intention sont la Sertraline et
la
Paroxétine [15]. Ces deux molécules ont un profil d’efficacité
et
de tolérance adapté pendant la grossesse et le postpartum,
avec
l’avantage de pouvoir être utilisée sans danger pendant
l’allaitement
en raison d’un faible passage dans le lait maternel.
Environ
30 % des nouveau-nés présentent des signes mineurs
de
mauvaise adaptation néonatale qui sont en général sponta-
nément
réversibles et ne nécessitent ainsi pas de surveillance
5