Leishmanioses viscerales_Dr Morand

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CAS CLINIQUECAS CLINIQUE
Monsieur C., 52 ans, Major / Armée de TerreMonsieur C., 52 ans, Major / Armée de Terre
Admission en Médecine HIA Robert Picqué, fin janvier Admission en Médecine HIA Robert Picqué, fin janvier
2008.2008.
Fièvre prolongée / fin novembre 2007Fièvre prolongée / fin novembre 2007
Anarchique (38Anarchique (38°° à 40à 40°°), désarticulée, prédominance ), désarticulée, prédominance
nocturne.nocturne.
Traitement (paracétamol, Salecylés) peu efficaces.Traitement (paracétamol, Salecylés) peu efficaces.
Sueurs nocturnes, frissons…Sueurs nocturnes, frissons…
Altération de l’état général :Altération de l’état général : asthénieasthénie
amaigrissement 4 kgamaigrissement 4 kg
Appétit conservéAppétit conservé
Retour d’un séjour de 2 ans, en famille, à Djibouti début Retour d’un séjour de 2 ans, en famille, à Djibouti début
juillet 2007.juillet 2007.
Antécédents Antécédents -- TerrainTerrain
 suivi / coloscopie / colopathie suivi / coloscopie / colopathie –– polypespolypes
 DyslipidémieDyslipidémie
 HTA essentielle. Traitement : ISOPTINE 240 LP (1/jour)HTA essentielle. Traitement : ISOPTINE 240 LP (1/jour)
 «« AllergieAllergie » /» / MacrolidesMacrolides
 Absence d’habitudes toxiquesAbsence d’habitudes toxiques
 Séjours «Séjours « outreoutre--mermer » multiples» multiples
 1977 : Sahara Algérien1977 : Sahara Algérien
 1990 : Tunisie1990 : Tunisie
 1991 : RCA1991 : RCA
 2000 : Macédoine2000 : Macédoine
 2002 : Bosnie2002 : Bosnie
 2005 : Kosovo2005 : Kosovo
 20052005--2007 : Djibouti2007 : Djibouti
 Statut vaccinal réglementaire conformeStatut vaccinal réglementaire conforme
 Animal domestique / chien / suivi vétérinaireAnimal domestique / chien / suivi vétérinaire
Examen CliniqueExamen Clinique
 CCourbe Thermique : Fièvreourbe Thermique : Fièvre oscillant entre 38 et 39oscillant entre 38 et 39°°55
 Poids : 98 kgPoids : 98 kg
Taille : 1m87Taille : 1m87
IMC : 27,5IMC : 27,5
 Sensibilité douloureuse modérée : Fosse iliaque droite et Hypochondre droitSensibilité douloureuse modérée : Fosse iliaque droite et Hypochondre droit
 HépatomégalieHépatomégalie modérée, homogène non induréemodérée, homogène non indurée
Absence de douleurs à l’ébranlement ou percussionAbsence de douleurs à l’ébranlement ou percussion
 Absence de signe de MurphyAbsence de signe de Murphy
 Absence de défense ou de contracture abdominaleAbsence de défense ou de contracture abdominale
 SplénomégalieSplénomégalie modérée, homogène, non douloureusemodérée, homogène, non douloureuse
 Absence d’AdénopathiesAbsence d’Adénopathies
 Absence d’ictèreAbsence d’ictère
 Pâleur cutanéoPâleur cutanéo--muqueusemuqueuse
 Examen cardioExamen cardio--vasculaire normal : absence de souffle ou de frottementvasculaire normal : absence de souffle ou de frottement
 Examen pleuroExamen pleuro--pulmonaire normal…pulmonaire normal…
ECGECG : normal: normal
Examens biologiquesExamens biologiques
 Syndrome inflammatoire :Syndrome inflammatoire :
CRP : 70 mg/lCRP : 70 mg/l
VS : 100 mm la 1VS : 100 mm la 1èreère heureheure
Fibrinogène : 6 g/lFibrinogène : 6 g/l
 PancytopéniePancytopénie
 Hémoglobinémie : 10,3 g/dlHémoglobinémie : 10,3 g/dl
 Anémie Normocytaire Normochrome non régénérativeAnémie Normocytaire Normochrome non régénérative
 Absence d’HémolyseAbsence d’Hémolyse
 Neutropénie : 600/mm3Neutropénie : 600/mm3
 Thrombopénie : 100000/mm3Thrombopénie : 100000/mm3
 Hyper gammaHyper gamma--globulinémie polyclonale / IgGglobulinémie polyclonale / IgG
 Hyperprotidémie : 90 g/lHyperprotidémie : 90 g/l
 BilansBilans hépatohépato--pancréatique pancréatique
rénal rénal NormalitéNormalité
ionique ionique
phosphocalciquephosphocalcique
Examens ComplémentairesExamens Complémentaires
 Radiographie thoracique normaleRadiographie thoracique normale
 Scanner thoracoScanner thoraco--abdominoabdomino--pelvien / contrastepelvien / contraste
 Adénopathies / hile hépatiqueAdénopathies / hile hépatique
 Adénopathies / coeliomésentériquesAdénopathies / coeliomésentériques
 HépatoHépato--splénomégalie homogènesplénomégalie homogène
 Flèche hépatique droite : 23 cmFlèche hépatique droite : 23 cm
 Rate : 19,5 cm de plus grand axeRate : 19,5 cm de plus grand axe
 Absence d’autre anomalie / organes pleins ou creux Absence d’autre anomalie / organes pleins ou creux
intraintra--abdominauxabdominaux

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Diagnostic EtiologiqueDiagnostic Etiologique
 Fièvre hectique, anarchiqueFièvre hectique, anarchique
 HépatoHépato--splénomégaliesplénomégalie
 Pâleur cutanéoPâleur cutanéo--muqueusemuqueuse
 PancytopéniePancytopénie
 Syndrome inflammatoireSyndrome inflammatoire
 Hyper gammaHyper gamma--globulinémie IgGglobulinémie IgG
Diagnostic EtiologiqueDiagnostic Etiologique
 InfectionsInfections
 Eliminer :Eliminer :
 sepsis / bactéries pyogènessepsis / bactéries pyogènes
 Fièvre TyphoïdeFièvre Typhoïde
 Viroses : MNI, CMVViroses : MNI, CMV
 Tuberculose des organes hématopoïétiquesTuberculose des organes hématopoïétiques
 BrucelloseBrucellose
 Endocardite d’OslerEndocardite d’Osler
 ParasitosesParasitoses ::
 PaludismePaludisme plasmodium falciparumplasmodium falciparum
plasmodium vivaxplasmodium vivax
(prophylaxie / Doxypalu*)(prophylaxie / Doxypalu*)
 Amibiase HépatiqueAmibiase Hépatique
 Leishmaniose viscéraleLeishmaniose viscérale……
 Hémopathies Hémopathies malignes :malignes :
 Lymphomes…Lymphomes…
 Leucémies : «Leucémies : « leucémie à tricholeucocytesleucémie à tricholeucocytes »»
Diagnostic / Leishmaniose viscéraleDiagnostic / Leishmaniose viscérale
 MyélogrammeMyélogramme (et B.O.M.)(et B.O.M.)
 Présence de très nombreuses Leishmanies, sur le frottis Présence de très nombreuses Leishmanies, sur le frottis
médullairemédullaire
«« Formes amastigotes extra et intra cellulairesFormes amastigotes extra et intra cellulaires » : » :
macrophages…macrophages…
 B.O.M.B.O.M.
 Nombreuses petites formations intra cytoplasmiques Nombreuses petites formations intra cytoplasmiques
arrondies de 2 à 4 µ au sein du cytoplasme des histiocytes = arrondies de 2 à 4 µ au sein du cytoplasme des histiocytes =
«« corps de Leshmancorps de Leshman »»
 P.C.R. / prélèvement médullaireP.C.R. / prélèvement médullaire
LV Infantum !LV Infantum !
 Absence de coinfection VIHAbsence de coinfection VIH
EXAMEN DIRECT / MICROSCOPE EXAMEN DIRECT / MICROSCOPE
 Formes Formes AmastigotesAmastigotes en position intraen position intra--
macrophagiques mais plus souvent macrophagiques mais plus souvent
extracellulaire (2 à 5 µ)extracellulaire (2 à 5 µ)
 «« Appariement d’un Appariement d’un noyaunoyau rond ou ovalaire, rond ou ovalaire,
pourpre et d’un pourpre et d’un kinétoplastekinétoplaste punctiforme ou punctiforme ou
bacilliforme, pourpre plus foncébacilliforme, pourpre plus foncé
«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV

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«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV
«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV
«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV

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SEROLOGIE DE LA LEISHMANIOSESEROLOGIE DE LA LEISHMANIOSE
 Immunofluorescence indirecte (IFI Immunofluorescence indirecte (IFI ––
BIOMERIEUX)BIOMERIEUX)
 Titre : 640 > 160Titre : 640 > 160
DiagnosticDiagnostic
Infection LV Infantum
Contamination à DJIBOUTIContamination à DJIBOUTI ? Peu vraisemblable…? Peu vraisemblable…
ContaminationContamination
Bassin MéditerranéenBassin Méditerranéen
Séjour d’une semaine en juillet 2007 : Séjour d’une semaine en juillet 2007 :
Provence Provence –– Côte d’AzurCôte d’Azur
 «« Absence d’ImmunoAbsence d’Immuno--DépressionDépression »»
Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique
 ANTIMONIES PENTAVALENTS :ANTIMONIES PENTAVALENTS :
 Antimoniate de Méglumine : Antimoniate de Méglumine : GlucantimeGlucantime 20 mg 20 mg SbvSbv / kg / / kg /
jour, voie jour, voie intramusculaireintramusculaire : : quatre semainesquatre semaines
 Ampoule = 1,5 grammes = 405 mg AntimoineAmpoule = 1,5 grammes = 405 mg Antimoine
 Posologie 20 mg / kg / jour antimoine sans dépasser 850 Posologie 20 mg / kg / jour antimoine sans dépasser 850
mg antimoinemg antimoine
3 g3 g / jour IM Glucantime/ jour IM Glucantime
SurveillanceSurveillance / / Toxicité hépatiqueToxicité hépatique
PancréatitePancréatite
«« CytopéniesCytopénies »»
Toxicité cardiaqueToxicité cardiaque
EvolutionEvolution
 EvolutionEvolution clinique rapidement favorable / clinique rapidement favorable /
environ une semaineenviron une semaine
 Normalisation Normalisation BiologiqueBiologique / / HématologiqueHématologique : :
environ un moisenviron un mois
 «« Myélogramme : normalitéMyélogramme : normalité »»
LEISHMANIOSE VISCERALELEISHMANIOSE VISCERALE
Anatomopathologiste militaire écossais William Anatomopathologiste militaire écossais William
Boog LEISHMAN : 1901Boog LEISHMAN : 1901
Maladies communes / Homme, certains Maladies communes / Homme, certains
mammifèresmammifères
RéticuloRéticulo--endothéliose parasitaireendothéliose parasitaire
Protozoaires flagellés : genre LeishmaniaProtozoaires flagellés : genre Leishmania
TRANSMISSIONTRANSMISSION
 Piqûre, douloureuse, du PHLEBOTOME Piqûre, douloureuse, du PHLEBOTOME
femelle; petit diptère hématophage, 2 à 4 mm.femelle; petit diptère hématophage, 2 à 4 mm.
 Aspect : «Aspect : « très petit moustique velu; ailes très petit moustique velu; ailes
lancéolées, relevées au reposlancéolées, relevées au repos »…»…
 Activité surtout VespéroActivité surtout Vespéro--nocturnenocturne
 Perannuelle / Régions Inter tropicalesPerannuelle / Régions Inter tropicales
 Eté / Régions Tempérées Hémisphère NordEté / Régions Tempérées Hémisphère Nord
 Biotopes humides, riches en matières Biotopes humides, riches en matières
organiques / larves de phlébotome.organiques / larves de phlébotome.
 Clapiers, poulaillers, terriers, trous d’arbres…Clapiers, poulaillers, terriers, trous d’arbres…

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RESERVOIRRESERVOIR
«« Deux typesDeux types » de Leishmanioses » de Leishmanioses
ViscéralesViscérales (LV)(LV)
 L. INFANTUML. INFANTUM
 L. DONOVANIL. DONOVANI
RESERVOIR (suite)RESERVOIR (suite)
 L.V. ZoonotiqueL.V. Zoonotique : : L. InfantumL. Infantum
 Réservoir : Réservoir :
 Canidés : Canidés : chienchien… Un animal séropositif sur deux, … Un animal séropositif sur deux,
asymptomatique.asymptomatique.
 Maladie mortelle : Maladie mortelle :
 incubation 3 à 7 moisincubation 3 à 7 mois
 Syndrome cutané : aires dépilées, desquamation, ulcérationsSyndrome cutané : aires dépilées, desquamation, ulcérations
 Chronicité : anorexie, fièvre irrégulière, apathie, polypnée, Chronicité : anorexie, fièvre irrégulière, apathie, polypnée,
pâleur, amaigrissementpâleur, amaigrissement
 GéographieGéographie
 Bassin MéditerranéenBassin Méditerranéen ((endémoendémo--sporadiquesporadique))
 ChineChine
 PakistanPakistan
 Amérique Latine Amérique Latine (Brésil : «(Brésil : « L.ChagasiL.Chagasi »)»)