3. Corticotherapie substitutive et therapeutique

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Corticothérapie substitutive et thérapeutique
I. Rappels corticostéroïdes surrénaliens:
- Hormones de 2 types principaux :
 Glucocorticoïdes = métabolisme cellulaire/glucose
 Minéralocorticoïdes = régulation du bilan hydrosodé
- Les glucocorticoïdes physiologiques : hydrocortisone avec un rythme circadien
 Transport pas la transcortine = forme libre disponible pour actions sur des R IC
- Minéralocorticoïdes physiologique = aldostérone
II. Mécanismes d’action des glucocorticoïdes
- Action sur des R IC (nucléaires) :
 Effet pas interaction avec les promoteurs de gènes cibles  transcription de ces gènes
 R cytoplasmiques libres + stéroïdes  changement de conformation  le complexe ligand
– R est transporté dans le noyau  interaction avec l’ADN avec pour conséquence des
modifications de synthèse de protéines
- Effets :
 Métaboliques : augmentation de la glycémie, d’où leur nom, catabolisme protéique,
lipolyse avec redistribution des graisses
 Cellulaires : stimulation des cellules souches hématopoïétiques, des ostéoblastes
 Généraux : défense vis-à-vis des « agressions »
 Minéralocorticoïdes : rétention hydrosodée, perte de K
III. Corticoïdes indiqués dans l’insuffisance surrénalienne
Hydrocortisone :
 30 mg/ jour avec un régime appauvri en sel
 Pour le TTT de l’insuffisance surrénale chronique
 Dose à évaluer, à majorer si stress, maladie intercurrente dont maladie infectieuse,
traumatisme, intervention chirurgicale
- Pas d’EI si dose physiologique substitutive (mais risque insuffisance surrénalienne aigue à
l’arrêt du TTT)
- Surdosage : signes hypercorticisme
 Prise de poids, obésité, HTA, amyotrophie, hypokaliémie, hyperglycémie  diminuer la
dose
Fludrocortisone (VO) et Désoxycortone (IM)
 Effet minéralocorticoïdes : réabsorption de Na et élimination de potassium
- Indications :
 Insuffisance surrénale chronique si associée à une insuffisance minéralocorticoïde
insuffisamment contrôlée par les glucocorticoïdes
 IS aigue si fuite sodée persistante et en l’absence d’hypokaliémie
 TTT au long cours de l’hyperplasie congénitale des surrénales
- Adaptation des doses selon la PA, K, Na, ARP
- EI seulement si surdosage : hypokaliémie avec rétention hydrosodée puis HTA
- Interactions déconseillées : médicaments torsadogènes (Amiodarone, sotalol, NL)
IV. Anticortisoliques
Métyrapone :
- Inhibiteur de la synthèse de cortisol et de l’aldostérone par la CS

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- Teste à la métyrapone = exploration de la sécrétion d’ACT dans l’exploration des syndromes de
Cushing
- TTT des syndromes de Cushing
V. Corticoïdes de synthèse
- TTT largement utilisés en thérapeutique pour leur propriétés anti-inflammatoires (par inhibition de
la PLase A2), antiallergiques, immunosuppressives
1. Propriétés :
- Tous les glucocorticoïdes ont une activité hormonale :
 Régulations métaboliques : métabolisme protidoglucidique
 Mise au repos des surrénales : freinage hypothalamo-hypophysaire
- Molécules : Prednisone, hydrocortisone, prédnisolone, Budésonide
Utilisable par voie IV :
- Méthylprednisolone
- Bétaméthasone
- Dexaméthasone
Utilisation par voie IV avec effet prolongée :
- Bétaméthasone
- Méthylprednisolone
- Triamcinolone
2. Mécanisme d’action
- Tous les médicaments glucocorticoïdes ont un mécanisme d’action commun
- Ils agissent en modulant l’expression génique d’un certain nombre de protéines impliquées dans la
réaction inflammatoire
- Cette action passe par la fixation au R des glucocorticoïdes présents hors stimulation dans le
cytosol
- Cette fixation entraine la translocation du R du cytosol vers le noyau de la cellule
3. Pharmocinétique
- Résorption
 Les glucocorticoïdes sont bien résorbés par voie digestive
 Leur vitesse de résorption varie selon la structure chimique
 Sous forme d’esters hydrosolubles, ils peuvent être administrés par voie parentérale
 En application locale, ils diffusent facilement dans le reste de l’organisme, ce qui peut
entrainer des effets secondaires d’origine systémique
- Transport :
 Transcortine
- Biotransformation :
 Le cortisol est presque complétement biotransformé, essentiellement dans le foie
- Elimination :
 Les corticoïdes sont éliminés sous forme de dérivés inactifs dans les urines
4. Propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives
- Cytokines : inhibition de la transcription des cytokines pro-inflammatoires
- Médiateurs de l’inflammation :
 Diminution de l’A arachidonique par la synthèse de lipocortine-1 qui possède une activité
anti-phospholipase 2
- Molécules d’adhésion :
 Inhibition de leur expression
- Cellules sanguines de la lignée blanche :
 Macrophages : diminution différentions et activités anti-infectieuses
 PNN : augmentation des PNN circulants, inhibition de l’adhésion, fonctions peu altérées

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 PNE, PNB et mastocytes
 Lymphocytes : diminution des Ly circulants
 LT : inhibition production prolifération, fonctions LT-helper, suppresseurs et cytotoxiques
- Cellules endothéliales :
 Diminution de la perméabilité vasculaire et activation des cellules endothéliales, inhibition
de l’afflux des leucocytes
- Fibroblastes :
 Diminution de la prolifération
 Diminution de la production protéines
5. Effets pharmacodynamiques et EI
Effets pharmacodynamiques
Effets indésirables
Effets anti-inflammatoires
Diminue les inflammations aigues et
chroniques
Opposition au rôle bénéfique de l’inflammation
physiologique : favorisent la survenue d’infections et
ralentissent la cicatrisation
Effets immunodépresseurs :
Leur action aboutit à une dépression de
l’immunité humorale et cellulaire
Favorisent la survenue d’infections localisées ou
généralisées
Effets hormonaux : résiduels des propriétés
des hormones cortico-surrénaliennes :
- RC de l’axe hypophyso-surrénalien
- Effets métaboliques
- Effets osseux : fragilisation de l’os
Administration prolongée entraine :
- Syndrome cushingoïde
- Diminution Musculaire
- Diabète
- Rétention d’eau et Na, Œdème, hypokaliémie et
HTA
- Troubles osseux : ostéoporose
- Fractures
- Troubles psychiques : euphorie, excitation, confusion, dépression
- Troubles digestifs : ulcère gastro-intestinal
- Corticoïdes inhalés :
 Raucité dans la voix, candidose buccale
 Prévention par rinçage bouche et chambre inhalation
- Effets secondaires cutanés
- Ostéoporose :
 Diminution de l’absorption intestinale
 Augmentation de l’élimination rénale du Ca
 Effet inhibiteur sur le métabolisme ostéoblastique
- Amyotrophie et myopathie cortisonique
- Ostéonécrose aseptique (tête fémorale +++)
- Oculaires :
 Cataracte postérieures
 Aggravation glaucome
- Psychiatriques :
 Fréquent
 Promotionnel à la dose
 Euphorie
 Décompensation grave
- Retard de croissance :
 Chez l’enfant et adolescent
 Mécanisme multifactoriel

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- Immunosuppression :
 Risque infectieux
 TB ou mycobactéries atypiques
- Accidents de sevrage et hypocortisolisme endogène à l’arrêt du TTT :
 Insuffisance surrénalien aigue
 Reprise évolutive de l’affection initiale
 HTIC
6. Effets utiles en cliniques :
- Effets anti-inflammatoires
 Limite la symptomatologie inflammatoire d’un certains d’organe
- Action antiallergique
- Effets immunosuppresseurs
7. Indications
- Hors insuffisance surrénalienne
- En urgence :
 Œdème anaphylactique sévère : Œdème de Quinche, urticaire géant
 Eta de mal asthmatique
 Vascularite aigue
- Affections AI
- Transplantation organe
- Asthme sévère
- Affections rhumatismales : RAA, PA
- Protocole de chimiothérapie anti-K
8. Indications
- Pas de corticothérapie dans les infections bactériennes et virales (Herpes et varicelle)
- Grossesse, allaitement
9. Mesures préventives des EI
- Alimentaire :
 Régime désodé
 Pauvre en glucides, lipides
 Riche en protéines, calcium et K
- Prévention de l’ostéoporose :
 Ostéodensitométrie M0 et M6
 Activité physique
 Apport de Ca et vitamine D
- Prise de préférence le matin
Modalités arrêt :
- Diminution progressive
- Eviter la rechute et le rebond
VI. Corticothérapies locales
- Corticoïdes inhalés :
 Molécules : béclométasone, dexaméthasone, Budésonide
 Technique d’inhalation : aérosol-doseur avec ou sans chambre d’inhalation
- EI :
 Locaux : raucité dans la voie, candidose buccale
 Systémiques : limités, ostéoporose, retard de croissance ….

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- Dermocorticoïdes
 4 classes de très fort à faibles en fonction de
o La vasoconstriction cutanée corrélée à l’effet anti-inflammatoire
o Les essais cliniques comparatifs
 Effets recherché : effet anti-inflammatoire, parfois effet atrophiant
Effets indésirables :
o Atrophie cutanée : épidermique, dermique, hypodermique
o Dermites du visage
o Infections cutanées
o Effets secondaires oculaires
 EI systémiques :
o Idem corticothérapie générale au maximum
- Corticoïdes par voie articulaire :
 Administration locale de suspensions miro-cristallines de corticoïdes d’effet prolongé et
puissants
 Avantages : concentration élevée au voisinage du point d’injection
o Indiqués dans les processus inflammatoires localisés
 Inconvénients :
o Risque infectieux  arthrite septique
o Torpide car masqué par les corticoïdes
o Pronostic fonctionnel sévère si retard de diagnostic  asepsie stricte
 Action général des corticoïdes :
o Du fait de la diffusion même EI