URGENCES 2008 Chapitre 104 Prise en charge paramédicale en urgence des accidents vasculaires cérébraux. La filière de prise en charge hospitalière co-fondateurs M. CADEL 1, J.-M. MINGUET 2, S. TAILLANDER 3, C. BUFFET 4 1. Introduction L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue le motif de recours neurologique le plus fréquent aux urgences. C’est une urgence médicale absolue. L’admission rapide dans une structure adaptée type Unité Neuro-Vasculaire (UNV) éventuellement via les Urgences, est un facteur essentiel reconnu dans le pronostic ultérieur du patient. Tout ceci implique une bonne coordination entre les différents acteurs : Centre 15, SMUR, structure des Urgences, UNV. Aux Urgences, l’Infirmier Diplômé d’État (IDE) joue un rôle important dans l’accueil, la réalisation des mesures d’urgence, le recueil d’informations et la surveillance du patient victime d’un AVC. 2. Définition Dans le langage populaire, un AVC est appelé « attaque » ou « congestion cérébrale ». Par définition, l’AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux. 1. Infirmier. 2. Chef de Service. 3. Cadre de Santé. 4. Infirmière. Correspondance : Structure des Urgences, centre hospitalier de la Dracénie, route de Montferrat, 83830 Draguignan. Tél. : 04 94 60 50 62. E-mail : [email protected] PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 971 URGENCES 2008 co-fondateurs C’est une affection cérébrale aiguë qui évolue en quelques heures voire quelques minutes vers une pathologie neurologique plus ou moins importante mais avec néanmoins une possibilité de régression. 3. Quelques chiffres – 500 000 personnes atteintes en France. – 150 000 AVC chaque année soit 1 toutes les 4 min. – 3e cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers. – 1re cause de handicap non traumatique chez l’adulte. – La mortalité est d’environ 50 %. – La mortalité diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en charge rapide. Après un AVC : – 1 sur 5 décède dans le mois qui suit. – 3/4 des survivants en gardent des séquelles définitives. – 1 sur 3 devient dépendant. – 1 sur 4 ne reprendra jamais une activité professionnelle. – 1/4 des patients ayant fait un AVC sont dépressifs. L’AVC ne frappe pas que les personnes âgées puisque chaque année 10 000 à 15 000 personnes de moins de 45 ans en pleine activité voient leur vie bouleversée par un AVC. 4. Les différents types d’AVC – 80 % des AVC sont ischémiques : ils sont dus à l’athérosclérose (durcissement de la paroi vasculaire). Le diabétique et l’hypertendu en sont les sujets à risque puisque ces maladies entraînent un épaississement de la paroi des artérioles cérébrales jusqu’à l’occlusion. Dans tous les cas d’infarctus cérébral, il existe une mort neuronale liée à un manque d’apport d’oxygène. La récupération n’est possible qu’avec le temps et la rééducation. Après imagerie médicale (scanner, imagerie à résonance magnétique – IRM), les AVC ischémiques peuvent être traités par fibrinolyse dans les trois premières heures suivant l’apparition des symptômes afin de permettre une reperfusion cérébrale. Le patient doit répondre à des critères d’éligibilité très stricts. En cas de contre-indication, le traitement par aspirine est institué. 972 ■ AVC URGENCES 2008 – 15 % des AVC sont hémorragiques : ils surviennent après la rupture d’une artère. On rencontre le plus souvent des hémorragies méningées mais aussi des hématomes intra- cérébraux par rupture de micro-anévrismes. Dans certains cas une neurochirurgie est indiquée après artériographie. Le facteur de risque le plus courant est l’hypertension artérielle (HTA) mais on peut aussi rencontrer des malformations congénitales artérielles ou des tumeurs cérébrales. La complication la plus importante est l’envahissement d’un ventricule cérébral (cavité du cerveau contenant habituellement du liquide céphalorachidien) par du sang, entraînant ce que l’on appelle une inondation ventriculaire visible au scanner. – 5 % des AVC sont des embolies cérébrales : une plaque d’athérome peut se détacher de la paroi d’un gros vaisseau et produire une embolie donc entraîner l’obstruction d’une artère du cerveau. – Cas particulier de l’accident ischémique transitoire (AIT) : ce type d’accident correspond à une anomalie d’irrigation cérébrale de courte durée. Dans ce cas, on peut rencontrer des pertes de connaissance passagères durant quelques heures. Entre ces périodes l’examen neurologique apparaît normal. Les symptômes régressent en moins de 24 heures. Le patient n’a pas de séquelle. Ce sont les mêmes mécanismes et les mêmes causes que les AVC ischémiques. L’AIT est le signe avant-coureur de l’infarctus cérébral, puisque 22 % des patients ayant fait un AIT vont avoir un AVC constitué dans les 5 ans. 5. Rôle de l’IDE 5.1. L’accueil L’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) est informée par le médecin du service ou par le Centre 15 de l’arrivée d’un patient en ambulance simple ou accompagné du service mobile d’urgence et de rRéanimation (SMUR). Dans le cas où le patient arrive par ambulance, après une évaluation rapide des fonctions vitales (FC, TA, SpO2, température) et une évaluation clinique (troubles de la conscience, recherche d’une hémiplégie, bouche déviée, …), l’IOA détermine la priorité (1 ou 2). Attention, il est important, dans le cas des troubles de la conscience, de réaliser une glycémie capillaire (dextro) afin d’éliminer toute hypoglycémie. A cet instant, le patient est dirigé de préférence en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV). Cette salle aura été préalablement préparée et vérifiée. Dans le cas où le patient est médicalisé par le SMUR, il est immédiatement dirigé vers la SAUV ou en imagerie médicale directement suivant le cas. PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 973 co-fondateurs URGENCES 2008 co-fondateurs L’IOA procède dans le même temps au recueil d’informations auprès de la famille ou de l’entourage (circonstances, antécédents, traitements en cours et surtout l’heure de début des symptômes). Tous ces renseignements sont consignés dans le dossier de soins ou sur la fiche IOA. L’IOA a également pour rôle d’informer, d’écouter et de rassurer la famille du patient pris en charge. 5.2. L’évaluation du patient En salle de soins, les premiers gestes d’urgence sont d’apprécier les différentes fonctions lors du bilan vital du patient. – La fonction neurologique : Il est nécessaire d’apprécier l’état neurologique du patient : est-il conscient, inconscient ? Réactif, aréactif ? Cette évaluation est réalisée à l’aide d’une échelle spécialisée (score de Glasgow, …). Apprécier le niveau de vigilance (échelle NIHSS). Détecter la présence de convulsions. Le patient présente-t-il une hémiplégie et quelle est sa répartition (main, bras, membre inférieur) ? Présente-t-il un signe flagrant (patient « qui fume la pipe », lèvre inférieur qui « pend », déviation de la tête du coté de la lésion) ? Une hémiparésie ? Présente-t-il des troubles associés (troubles de la vision, aphasie, dysarthrie, anosognosie, troubles de la déglutition, troubles sphinctériens) ? – La fonction ventilatoire : Noter le rythme, la fréquence respiratoire (FR) et la saturation en oxygène. Apprécier l’état de coloration cutanée et rechercher une cyanose. Déceler les signes de lutte, les sueurs, … – La fonction circulatoire : Relever la pression artérielle (PA), le rythme et la fréquence cardiaque (FC). Rechercher la présence de marbrures. 5.3. L’installation Le patient est installé en SAUV. Le personnel nécessaire minimum est composé d’un médecin, d’un IDE, d’un AS. Le matériel utilisé en cas de réanimation éventuelle est placé à proximité du malade et prêt à être utilisé : chariot d’urgence, aspiration murale, BAVU, … Avant toute chose, il est indispensable d’effectuer un déshabillage complet. Le malade est placé sous monitorage avec cardioscope. La mesure de la FC, PA, SpO2, FR, est programmée à intervalles réguliers dans un premier temps, puis espacée par la suite en fonction de l’évolution du patient. Il est procédé au 974 ■ AVC URGENCES 2008 contrôle du score de Glasgow, de la température corporelle, de la glycémie capillaire. Tous ces relevés sont notés dans le dossier de soin. Placer le malade dans une position adaptée afin de prévenir toute complication : surélever la tête pour prévenir les troubles de la déglutition et les encombrements très souvent causes de pneumopathies. Il est recommandé de l’installer buste incliné à trente degrés. Surélever le membre supérieur concerné par une hémiplégie à l’aide d’un coussin. En attente de l’examen médical, le patient est laissé strictement à jeun et au repos. Penser pour la sécurité du malade à installer les barrières à la fin des soins. 5.4. Les actions complémentaires Simultanément pendant l’examen médical, des actions sur prescription sont réalisées par l’IDE. Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre avec du sérum physiologique (pour permettre l’injection en imagerie) et réalisation du bilan biologique (NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, CRP, bilan hépatique). Réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) 17 dérivations. Administration d’oxygène aux lunettes ou au masque en fonction de la saturation en oxygène. Une gazométrie artérielle est effectuée en cas de suspicion d’hypoxie. En cas de troubles de la vigilance, il est indispensable d’assurer la liberté des voies aériennes. Pour ce faire, enlever les appareils dentaires mais aussi tout corps étranger ou sécrétions à l’aide de l’aspiration trachéo-bronchique. Si nécessaire, il est pratiqué la pose d’une canule de Guédel adaptée à la morphologie du patient. Une sonde naso-gastrique est également posée pour limiter le risque de vomissement et d’inhalation. Ne pas hésiter en cas de vomissements importants à placer le patient en position latérale de sécurité. Le patient est préparé en vue des examens radiologiques (scanner, IRM, échocardiographie, …). Tout au long de la prise en charge aux urgences, l’IDE, en collaboration avec l’aide-soignant, réalise des actions de son rôle propre auprès du patient : soins de nursing, prévention d’escarres, … Bien sûr, tous les soins réalisés sont retranscris dans le dossier de soins. 5.5. La mise en place de la thérapeutique Après prescription médicale, l’IDE administre les différentes thérapeutiques nécessaires aux patients : médicaments spécifiques, antalgiques, antibiotiques, … L’IDE est également chargé d’en assurer la surveillance. PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 975 co-fondateurs URGENCES 2008 co-fondateurs 5.6. La prise en charge de la douleur Il est important d’évaluer le stimulus douloureux du patient à l’aide des différents moyens à disposition : EVA (0/100), EVS (0/4), EN (0/10). Même en cas de troubles de la communication, il est nécessaire d’évaluer la douleur. Dans ce cas on utilise l’échelle Doloplus 2 ou ECPA. Les différentes évaluations sont notées dans le dossier de soins tout au long de la prise en charge. 5.7. La surveillance L’IDE assure la surveillance du patient et relève les différentes évolutions. Il signale les modifications au médecin en cas d’aggravation mais aussi d’amélioration des différentes fonctions du patient. Il faut surveiller : – la liberté des voies aériennes ; – l’état neurologique et les fonctions vitales ; – les constantes qui sont relevées à intervalles réguliers ; – la glycémie et signaler toute hyperglycémie supérieure à 10 mmol. Dans ce cas elle est traitée sur protocole médical ; – la température et toute hyperthermie supérieure à 37, 5 ˚C sont signalées au médecin ; – la tension artérielle : lors de la phase aiguë de l’AVC, il est recommandé, si un traitement par fibrinolyse est instauré, de maintenir une Tension Artérielle (TA) inférieure à 185/110. Un traitement par fibrinolyse n’est pas indiqué en cas d’HTA supérieure à 220/120 et/ou si apparition de complications menaçantes ; – la diurèse est quantifiée. Il faut déceler l’apparition d’un éventuel globe vésical. Dans ce cas, une sonde à demeure sera posée ; – les troubles de la déglutition afin de prévenir les pneumopathies d’inhalation (toujours prévoir une aspiration prête à proximité du patient) ; – les complications de décubitus en mobilisant si possible le patient en fonction de son état. Les éléments de surveillance sont consignés dans le dossier de soins du patient. Il est impératif d’apporter une relation d’aide, une écoute attentive, car le facteur stress est très important dans ce type de pathologie. Le patient doit être rassuré en permanence en fonction de l’état de son déficit. Si le patient ne peut s’exprimer, s’assurer qu’il a bien compris ce qu’on lui fait ! Il faut comprendre que le malade découvre un déficit, un handicap et qu’il s’inquiète pour son avenir à court et long termes. 976 ■ AVC URGENCES 2008 co-fondateurs 5.8. L’information des familles L’IDE doit expliquer aux familles le déroulement des soins et des examens en cours. Elle doit les informer du devenir du patient en complément de l’information médicale, ainsi que du transfert du patient dans une autre structure de soins de l’hôpital ou dans un autre établissement. 6. Les différentes filières de prise en charge hospitalère Il existe différentes filières de prise en charge des patients victimes d’AVC en fonction des possibilités des hôpitaux. Ces filières dépendent du plateau technique, de la compétence pour réaliser le traitement adapté (fibrinolyse) et enfin sur la présence ou non d’une structure spécialisée type UNV recommandée dans cette pathologie. 6.1. Si UNV à proximité La structure des urgences réalisera le conditionnement. Si le patient doit bénéficier d’un traitement spécifique, il est transféré dans l’UNV afin de poursuivre les examens approfondis, d’assurer la surveillance, le suivi des complications et organiser les soins de suite. Une concertation entre les médecins des urgences et les médecins de l’UNV sera engagée selon une procédure spécifique afin d’orienter le patient dans cette unité dans le délai le plus court possible. 6.2. Si pas de service spécialisé à proximité La structure des urgences effectue les premiers examens et détermine si le patient est éligible à la thrombolyse selon des critères très stricts. L’imagerie médicale (scanographie, remnographie) est télétransmise à un neurologue d’astreinte dans une UNV pouvant accueillir le malade. Parallèlement, un contact est pris avec le Centre 15 afin d’organiser le transfert dans les meilleurs délais. Le patient est conditionné par l’équipe des urgences dans l’attente du moyen (médicalisé ou non) chargé du transfert. 6.3. Le cas du centre hospitalier de la Dracénie Draguignan, sous-préfecture du Var, compte 35 000 habitants, et son centre hospitalier couvre un secteur de 110 000 habitants. Plus de 200 patients victimes d’AVC sont reçus chaque année par notre structure d’urgences (269 en 2006), dont 70 % sont d’origine ischémique, et près de 50 % régulés par le Centre 15. PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 977 URGENCES 2008 co-fondateurs Notre centre hospitalier est très éloigné des trois centres autorisés dans la région à pratiquer la fibrinolyse dans les AVC ischémiques puisque les délais de transferts sont de : – 100 min pour l’hôpital d’instruction des aArmées (HIA) Sainte Anne à Toulon. – 115 min pour le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice. – 125 min pour le CHU de Marseille. De ce fait, seul un petit nombre de personnes victimes d’un AVC et éligibles à la fibrinolyse pris en charge dans notre service peuvent bénéficier de ce traitement. En janvier 2004, le SAMU départemental (SAMU 83) a mis en place une procédure de prise en charge des AVC éligibles à la fibrinolyse : La régulation est centrée sur l’éligibilité à la fibrinolyse reposant sur : – le respect des contre-indications de la fibrinolyse ; – l’indication clinique basée sur la symptomatologie (score NIHSS) ; = en résumé : « Hémiplégie dont la conscience est conservée … ». L’envoi d’un médecin SMUR est effectué dans deux cas : – si la situation est douteuse pour coter le score NIHSS ; – si le patient est situé à plus de 45 min des établissements hospitaliers de Toulon afin de prélever le bilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS, coagulation) et de mettre en place une voie veineuse de calibre suffisant (≥ 18 G) pour permettre l’injection en imagerie. Deux possibilités : – si le patient est non éligible il est adressé sur la structure d’urgences de proximité possédant une tomodensitométrie (TDM) ; – si le patient est éligible choisir une orientation pour le patient en s’assurant de l’accord de la structure susceptible de réaliser une fibrinolyse, et en privilégiant la rapidité : ambulance Centre 15, non médicalisée sauf cas d’espèce. Évaluation des résultats de 2004 à 2006 : Au niveau départemental : – 3 906 régulations pour AVC ou AIT ; – 448 patients orientés vers une UNV, (dont 281 médicalisés par un SMUR). Pour le secteur de la Dracénie : – 29 patients orientés vers une UNV (dont 7 médicalisés par un SMUR) ; – 3 AVC fibrinolysés en 36 mois… Cause principale de non éligibilité : le délai de transfert ! 978 ■ AVC URGENCES 2008 co-fondateurs Quelle solution proposer ? Le centre hospitalier de la Dracénie dispose : – d’une TDM et d’une IRM « fonctionnelles » H24 ; – de la télémédecine (avec les neurochirurgiens de Nice et de Toulon) ; – d’un neurologue, favorable à cette démarche ; – de cardiologues réalisant des échographies cardiaques (± ETO) et des échoDopplers des vaisseaux du cou, de jour comme de nuit ; – d’urgentistes pratiquant la fibrinolyse des infarctus du myocarde, tant en préhospitalier qu’aux urgences (dans le respect des indications, et surtout des contre-indications de ce traitement), dont deux sont inscrits au DIU d’urgences neuro-vasculaires ; – d’un service de réanimation, et d’une unité de surveillance continue ; – d’un SMUR secondaire fonctionnel H24. Une « difficulté » : – la motivation actuelle des radiologues du fait de l’absence d’implication thérapeutique immédiate … Après concertation avec le médecin responsable de l’unité neurovasculaire du CHU de Nice, il a été envisagé la création d’un réseau interdépartemental de télémédecine pour les AVC (téléstroke), entre les urgences et un neurologue d’astreinte, ayant la possibilité, depuis son lieu de travail ou de son domicile, de voir et d’examiner, à distance, un patient par l’intermédiaire d’une caméra et d’un médecin réalisant les consignes demandées, avec transmission d’images scanographiques et/ou remnographiques, afin de décider de l’indication d’une fibrinolyse. La fibrinolyse serait alors réalisée aux urgences, et le patient hospitalisé dans le service de réanimation – surveillance continue. L’absence de service de neurochirurgie dans l’établissement pourrait être supplée par la possibilité d’un transfert immédiat par l’équipe de SMUR secondaire… Cela constitue une décision pluridisciplinaire impliquant une volonté forte de tous les acteurs. 7. Rôle de l’IDE dans le conditionnement du patient en vue d’un transfert interhospitalier Le transfert entre la structure des urgences et le service spécialisé (UNV) receveur est organisé par le Centre 15. Celui-ci recherche la place adaptée à la pathologie et détermine le vecteur engagé. L’IDE est chargé avec le médecin, de conditionner le patient afin de permettre le transfert dans les meilleures conditions de sécurité possible, en respectant le principe : « Ce qui peut être fait pendant, doit être fait avant ! ». PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 979 URGENCES 2008 co-fondateurs Le patient est équipé avec : – un monitorage complet (FC, PA, SpO2) ; – une VVP de bon calibre (18G) avec une rampe multi-robinets afin de permettre une éventuelle injection durant le transport ; – une SNG en siphonage avec un sac de recueil ; – une sonde urinaire si nécessaire ; – oxygénothérapie aux lunettes et au masque (prévoir bouteille O2 pleine pour les transfert sur brancard et jusqu’au véhicule) ; – couverture ou couverture de survie afin de préserver la température corporelle ; – prévoir un change complet pour éviter tout désagrément. L’IDE rassemble tous les documents constituant le dossier du patient : – données administratives (attention de bien transmettre les coordonnées de la famille) ; – imageries médicales (scanner, IRM, cliché pulmonaire, …) ; – résultats des examens biologiques ; – documents (ECG…) ; – copie du dossier médical ; – copie du dossier infirmier. Le transfert est réalisé, en fonction du choix du Centre 15, par une ambulance simple, une équipe SMUR, ou une IDE. En effet, le transport infirmier interhospitalier (TIIH), est une solution dont pourront disposer les SAMU dans l’avenir. Le décret n˚ 2006-576 du 22 mai 2006, relatif à la médecine d’urgence permet ce type de transport. Celui-ci est organisé par les établissements de santé en liaison avec le SAMU. Dans ce cas, l’infirmier assurera la surveillance du patient pendant le transport, comme il l’assure actuellement dans la structure des urgences. 8. Conclusion L’AVC est une pathologie fréquente et pourvoyeuse de lourds handicaps, nécessitant une prise en charge rapide. De ce fait, l’IOA joue un rôle très important dans l’orientation de ces patients. La réactivité des équipes des urgences et la coordination entre les services sont indispensables pour offrir le plus de chances possibles grâce à une thérapeutique adaptée. Le facteur temps demeure le facteur essentiel : « Time is brain ! ». Le TIIH constitue une solution alternative entre le transport simple par ambulance et le moyen médicalisé, qui peut trouver toute sa pertinence dans la prise en charge de ce type de patient et permettre en outre une valorisation de notre profession ... 980 ■ AVC URGENCES 2008 co-fondateurs Références bibliographiques 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n˚ 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Recommandations de l’ANAES concernant la prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC. Aspects médicaux. Septembre 2002. Recommandations de l’ANAES concernant la prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC. Aspects paramédicaux. Juin 2002. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie. Prise en charge initiale des personnes ayant fait un AVC : prise en charge paramédicale dans le service d’hospitalisation. HAS. Juin 2005. Urgences Médico-Chirurgicales de l’adulte. 2e édition. P. Carli, B. Riou, C. Telion. Edition Arnette. Décret n˚ 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d’urgence et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). « Accident vasculaire ischémique cérébral : de la régulation à l’accuei ». 6e Journées du COPACAMU – Marseille 2007. Dr J.-M. Minguet. Association France AVC. www.franceavc.com Site Vulgaris Médical. www.vulgaris.médical.com PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 981
