104 cadel prise en c harge paramedicale de l'avc

971
URGENCES
200
co-fondateurs
8
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
1. Infirmier.
2. Chef de Service.
3. Cadre de Santé.
4. Infirmière.
Correspondance : Structure des Urgences, centre hospitalier de la Dracénie, route de Montferrat,
83830 Draguignan. Tél. : [phone]. E-mail : [email protected]
1. Introduction
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue le motif de recours neurologique
le plus fréquent aux urgences. C’est une urgence médicale absolue.
L’admission rapide dans une structure adaptée type Unité Neuro-Vasculaire
(UNV) éventuellement via les Urgences, est un facteur essentiel reconnu dans le
pronostic ultérieur du patient.
Tout ceci implique une bonne coordination entre les différents acteurs : Centre
15, SMUR, structure des Urgences, UNV.
Aux Urgences, l’Infirmier Diplômé d’État (IDE) joue un rôle important dans
l’accueil, la réalisation des mesures d’urgence, le recueil d’informations et la
surveillance du patient victime d’un AVC.
2. Définition
Dans le langage populaire, un AVC est appelé « attaque » ou « congestion
cérébrale ». Par définition, l’AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire
à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux.
Chapitre
104
Prise en charge paramédicale
en urgence des accidents
vasculaires cérébraux.
La filière de prise en charge hospitalière
M. C ADEL
1
, J.-M. M INGUET
2
, S. T AILLANDER
3
, C. B UFFET
4

URGENCES
200
co-fondateurs
8
972
■ AVC
C’est une affection cérébrale aiguë qui évolue en quelques heures voire quelques
minutes vers une pathologie neurologique plus ou moins importante mais avec
néanmoins une possibilité de régression.
3. Quelques chiffres
– 500 000 personnes atteintes en France.
– 150 000 AVC chaque année soit 1 toutes les 4 min.
– 3
e
cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers.
– 1
re
cause de handicap non traumatique chez l’adulte.
– La mortalité est d’environ 50 %.
– La mortalité diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en
charge rapide.
Après un AVC :
– 1 sur 5 décède dans le mois qui suit.
– 3/4 des survivants en gardent des séquelles définitives.
– 1 sur 3 devient dépendant.
– 1 sur 4 ne reprendra jamais une activité professionnelle.
– 1/4 des patients ayant fait un AVC sont dépressifs.
L’AVC ne frappe pas que les personnes âgées puisque chaque année 10 000 à
15 000 personnes de moins de 45 ans en pleine activité voient leur vie boule-
versée par un AVC.
4. Les différents types d’AVC
– 80 % des AVC sont ischémiques : ils sont dus à l’athérosclérose (durcisse-
ment de la paroi vasculaire). Le diabétique et l’hypertendu en sont les sujets à
risque puisque ces maladies entraînent un épaississement de la paroi des arté-
rioles cérébrales jusqu’à l’occlusion.
Dans tous les cas d’infarctus cérébral, il existe une mort neuronale liée à un
manque d’apport d’oxygène. La récupération n’est possible qu’avec le temps et
la rééducation.
Après imagerie médicale (scanner, imagerie à résonance magnétique – IRM), les
AVC ischémiques peuvent être traités par fibrinolyse dans les trois premières
heures suivant l’apparition des symptômes afin de permettre une reperfusion
cérébrale. Le patient doit répondre à des critères d’éligibilité très stricts. En cas
de contre-indication, le traitement par aspirine est institué.

973
URGENCES
200
co-fondateurs
8
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
– 15 % des AVC sont hémorragiques : ils surviennent après la rupture d’une
artère. On rencontre le plus souvent des hémorragies méningées mais aussi des
hématomes intra- cérébraux par rupture de micro-anévrismes. Dans certains cas
une neurochirurgie est indiquée après artériographie.
Le facteur de risque le plus courant est l’hypertension artérielle (HTA) mais on
peut aussi rencontrer des malformations congénitales artérielles ou des tumeurs
cérébrales.
La complication la plus importante est l’envahissement d’un ventricule cérébral
(cavité du cerveau contenant habituellement du liquide céphalorachidien) par du
sang, entraînant ce que l’on appelle une inondation ventriculaire visible au
scanner.
– 5 % des AVC sont des embolies cérébrales : une plaque d’athérome peut
se détacher de la paroi d’un gros vaisseau et produire une embolie donc
entraîner l’obstruction d’une artère du cerveau.
– Cas particulier de l’accident ischémique transitoire (AIT) : ce type
d’accident correspond à une anomalie d’irrigation cérébrale de courte durée.
Dans ce cas, on peut rencontrer des pertes de connaissance passagères durant
quelques heures. Entre ces périodes l’examen neurologique apparaît normal.
Les symptômes régressent en moins de 24 heures. Le patient n’a pas de séquelle.
Ce sont les mêmes mécanismes et les mêmes causes que les AVC ischémiques.
L’AIT est le signe avant-coureur de l’infarctus cérébral, puisque 22 % des
patients ayant fait un AIT vont avoir un AVC constitué dans les 5 ans.
5. Rôle de l’IDE
5.1. L’accueil
L’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) est informée par le médecin du
service ou par le Centre 15 de l’arrivée d’un patient en ambulance simple ou
accompagné du service mobile d’urgence et de rRéanimation (SMUR).
Dans le cas où le patient arrive par ambulance, après une évaluation rapide des
fonctions vitales (FC, TA, SpO2, température) et une évaluation clinique (troubles
de la conscience, recherche d’une hémiplégie, bouche déviée, …), l’IOA déter-
mine la priorité (1 ou 2).
Attention, il est important, dans le cas des troubles de la conscience, de réaliser
une glycémie capillaire (dextro) afin d’éliminer toute hypoglycémie. A cet instant,
le patient est dirigé de préférence en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV).
Cette salle aura été préalablement préparée et vérifiée.
Dans le cas où le patient est médicalisé par le SMUR, il est immédiatement dirigé
vers la SAUV ou en imagerie médicale directement suivant le cas.

URGENCES
200
co-fondateurs
8
974
■ AVC
L’IOA procède dans le même temps au recueil d’informations auprès de la
famille ou de l’entourage (circonstances, antécédents, traitements en cours et
surtout l’heure de début des symptômes ). Tous ces renseignements sont
consignés dans le dossier de soins ou sur la fiche IOA.
L’IOA a également pour rôle d’informer, d’écouter et de rassurer la famille du
patient pris en charge.
5.2. L’évaluation du patient
En salle de soins, les premiers gestes d’urgence sont d’apprécier les différentes
fonctions lors du bilan vital du patient.
– La fonction neurologique :
Il est nécessaire d’apprécier l’état neurologique du patient : est-il conscient,
inconscient ? Réactif, aréactif ? Cette évaluation est réalisée à l’aide d’une
échelle spécialisée (score de Glasgow, …).
Apprécier le niveau de vigilance (échelle NIHSS).
Détecter la présence de convulsions.
Le patient présente-t-il une hémiplégie et quelle est sa répartition (main, bras,
membre inférieur) ? Présente-t-il un signe flagrant (patient « qui fume la pipe »,
lèvre inférieur qui « pend », déviation de la tête du coté de la lésion) ? Une
hémiparésie ? Présente-t-il des troubles associés (troubles de la vision, aphasie,
dysarthrie, anosognosie, troubles de la déglutition, troubles sphinctériens) ?
– La fonction ventilatoire :
Noter le rythme, la fréquence respiratoire (FR) et la saturation en oxygène.
Apprécier l’état de coloration cutanée et rechercher une cyanose.
Déceler les signes de lutte, les sueurs, …
– La fonction circulatoire :
Relever la pression artérielle (PA), le rythme et la fréquence cardiaque (FC).
Rechercher la présence de marbrures.
5.3. L’installation
Le patient est installé en SAUV. Le personnel nécessaire minimum est composé
d’un médecin, d’un IDE, d’un AS. Le matériel utilisé en cas de réanimation éven-
tuelle est placé à proximité du malade et prêt à être utilisé : chariot d’urgence,
aspiration murale, BAVU, …
Avant toute chose, il est indispensable d’effectuer un déshabillage complet. Le
malade est placé sous monitorage avec cardioscope. La mesure de la FC, PA,
SpO
2
, FR, est programmée à intervalles réguliers dans un premier temps, puis
espacée par la suite en fonction de l’évolution du patient. Il est procédé au

975
URGENCES
200
co-fondateurs
8
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
contrôle du score de Glasgow, de la température corporelle, de la glycémie capil-
laire. Tous ces relevés sont notés dans le dossier de soin.
Placer le malade dans une position adaptée afin de prévenir toute complication :
surélever la tête pour prévenir les troubles de la déglutition et les encombre-
ments très souvent causes de pneumopathies. Il est recommandé de l’installer
buste incliné à trente degrés. Surélever le membre supérieur concerné par une
hémiplégie à l’aide d’un coussin.
En attente de l’examen médical, le patient est laissé strictement à jeun et au
repos. Penser pour la sécurité du malade à installer les barrières à la fin des soins.
5.4. Les actions complémentaires
Simultanément pendant l’examen médical, des actions sur prescription sont
réalisées par l’IDE.
Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre avec du sérum physiologi-
que (pour permettre l’injection en imagerie) et réalisation du bilan biologique
(NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, CRP, bilan hépa-
tique).
Réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) 17 dérivations.
Administration d’oxygène aux lunettes ou au masque en fonction de la
saturation en oxygène. Une gazométrie artérielle est effectuée en cas de
suspicion d’hypoxie.
En cas de troubles de la vigilance, il est indispensable d’assurer la liberté des
voies aériennes. Pour ce faire, enlever les appareils dentaires mais aussi tout
corps étranger ou sécrétions à l’aide de l’aspiration trachéo-bronchique. Si
nécessaire, il est pratiqué la pose d’une canule de Guédel adaptée à la morpho-
logie du patient. Une sonde naso-gastrique est également posée pour limiter le
risque de vomissement et d’inhalation. Ne pas hésiter en cas de vomissements
importants à placer le patient en position latérale de sécurité. Le patient est pré-
paré en vue des examens radiologiques (scanner, IRM, échocardiographie, …).
Tout au long de la prise en charge aux urgences, l’IDE, en collaboration avec
l’aide-soignant, réalise des actions de son rôle propre auprès du patient : soins
de nursing, prévention d’escarres, … Bien sûr, tous les soins réalisés sont
retranscris dans le dossier de soins.
5.5. La mise en place de la thérapeutique
Après prescription médicale, l’IDE administre les différentes thérapeutiques néces-
saires aux patients : médicaments spécifiques, antalgiques, antibiotiques, …
L’IDE est également chargé d’en assurer la surveillance.