VOIES D’ABORD DE LA HANCHE L'articulation de la hanche est une articulation profonde ; les voies d'abord qui sont décrites respectent les éléments nerveux et vasculaires. Le choix de la voie d'abord, en dehors d'indications particulières, est lié aux habitudes chirurgicales. I. Abord antérieur (HUETER) Cette voie donne un bon jour sur l'aile iliaque et l'articulation de la hanche. Installation : Le patient est installé en décubitus dorsal, sur table ordinaire, avec un coussin sous la fesse homolatérale et un appui trochantérien controlatéral. Le champ opératoire comprend les trois quarts antérieurs de la crête iliaque, le membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'incision cutanée longe la crête iliaque (2 cm au-dessous de sa projection cutanée), sur une longueur proportionnelle à l'accès souhaité, en regard de l'épine iliaque antérosupérieure, l'incision se porte vers le bas en direction du bord externe de la patella sur 15 cm . Exposition chirurgicale On cherche sous l'aponévrose superficielle l'espace libre entre les muscles sartorius en dedans et tenseur du fascia lata en dehors La gaine du tenseur est incisée et le bord interne du muscle dégagé laissant en dedans le nerf cutané latéral de la cuisse La dissection entre les deux muscles s'effectue au doigt jusqu'à l'épine iliaque antérosupérieure ; elle est poursuivie au bistouri le long de la crête iliaque On obtient un plan de clivage continu vertical séparant le muscle sartorius et l'aile iliaque en dedans des muscles tenseur du fascia lata et fessiers en dehors. L'exposition de la partie médiale de la capsule est obtenue en dégageant à la rugine des fibres charnues de l'iliopsoas. La capsulotomie est alors réalisée puis la hanche est luxée en rotation externe. Réparation s'effectue en trois plans : ● un plan profond situé sous l'aponévrose du muscle tenseur du fascia lata : si possible, la capsule est suturée ; ● un plan intermédiaire : il s'agit de l'aponévrose du muscletenseur du fascia lata,; ● un plan superficiel, qui correspond à la fermeture des tissus sous-cutanés et de la peau Risques Le nerf cutané latéral de la cuisse peut être lésé lors de l'abord Indications Les principales indications sont : les butées osseuses, l'arthroplastie de hanche et les prélèvements de greffons corticospongieux au niveau de l'aile iliaque. II. Abord antérolatéral (waston-jones) Cette voie donne un bon jour sur le grand trochanter, la face antérieure du col fémoral et l'articulation de la hanche. Technique installation : Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire avec un coussin sous la fesse, parfois sur table orthopédique pour garder un décubitus dorsal strict. Le membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'incision comprend, à partir du sommet du grand trochanter, deux segments : un segment antérieur arciforme s'arrêtant 2 cm au-dessous et en arrière de l'épine iliaque antérosupérieure et un segment latéral horizontal d'une dizaine de centimètres en regard de la région sous-trochantérienne . Exposition chirurgicale L'aponévrose superficielle est incisée vers le bas à partir du grand trochanter dans l'axe de l'ouverture cutanée, puis vers le haut en longeant le bord postérieur du muscle tenseur du fascia lata. Ce muscle est récliné vers l'avant, le muscle moyen fessier vers l'arrière. Une fois la capsulotomie réalisée, la luxation de l'articulation se fera en rotation externe et forte adduction. Risques Le risque de lésion du nerf glutéal supérieur Indications Les principales indications sont l'arthroplastie de hanche et les ostéotomies fémorales proximales. III. Abord latéral La voie transglutéale permet l'abord de l'articulation de la hanche en respectant la continuité longitudinale des muscles abducteurs. installation :Le patient est installé en en décubitus latéral sur une table orthopédique, stabilisé par trois appuis : un pubien, un sacré et un thoracique. Le membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'incision cutanée rectiligne est centrée sur le grand trochanter ; longue de 15 à 20 cm, elle dépasse le sommet du grand trochanter de 6 cm environ. Exposition chirurgicale Le tractus iliotibial du fascia lata est incisé dans le sens de ses fibres jusqu'au sommet du grand trochanter, puis l'incision du fascia glutéal découvre le muscle grand fessier qui est dissocié aux ciseaux fermés. Les muscles moyen fessier et vaste latéral sont repérés respectivement de bas en haut (Fig. 7.5. La capsulotomie permet de luxer l'articulation en forte adduction et rotation externe. Variante Le patient peut être installé en décubitus dorsal, le grand trochanter doit alors déborder latéralement la table pour dégager les muscles de la fesse. Risques avant passe le nerf fémoral. Indications L'indication principale est l'arthroplastie de hanche. IV. Abord postérolatéral (MOORE) La voie postérolatérale est l'approche habituelle de la hanche, elle permet de donner un bon jour sur le fémur proximal en respectant le moyen fessier ; cependant, l'abord de l'acétabulum reste limité. Installation Le patient est installé sur une table ordinaire en décubitus latéral strict, puis stabilisé par trois appuis : un pubien, un sacré, un thoracique. Le membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'incision cutanée comprend à partir du sommet du grand trochanter deux segments : un segment latéral de 3 à 5 cm parallèle à la diaphyse fémorale et un segment postérieur de 5 à 10 cm oblique en haut et en arrière vers l'épine iliaque postéro-inférieure Après exposition, le tractus iliotibial est fendu longitudinalement dans l'axe de l'incision cutanée ; la discision se poursuit en arrière à l'aide de ciseaux fermés dans l'axe des fibres du muscle du grand fessier. Après réalisation de l'hémostase des artérioles, les muscles pelvitrochantériens puis la capsule sont sectionnés le long de leurs insertions trochantériennes. La luxation de l'articulation s'effectue en rotation interne. Risques La lésion du nerf sciatique reste le risque anatomique majeur de cet abord. Indications Les indications principales sont les arthroplasties de hanches. Abord postérieur ( KOCHER- LANGENBECK) Cette voie permet l'abord de la face postérieure de la hanche en passant à travers le muscle grand fessier. installation Deux types d'installation sont possibles : ● le patient est installé en décubitus ventral, deux coussins sous le sternum et les épaules, et un coussin transversal sous les deux crêtes iliaques ; ● le patient est installé en en décubitus latéral sur une table orthopédique stabilisé par trois appuis : un pubien, un sacré et un thoracique. L'incision cutanée comporte deux segments à partir du sommet du grand trochanter : un segment proximal oblique en haut et en dedans vers l'épine iliaque postérosupérieure sur environ 8 cm et un segment distal vertical, longeant l'axe du fémur sur 10 à 12 cm Exposition chirurgicale Le tractus iliotibial du fascia lata est incisé dans le sens de ses fibres jusqu'au sommet du grand trochanter, où l'incision du fascia se prolonge dans la direction des fibres du muscle grand fessier . Le plan musculaire du muscle grand fessier est dissocié jusqu'à l'épine iliaque postérosupérieure . les pelvitrochonteriens , préalablement repérés sur un fil puis sectionnés à 1 cm de leur insertion fémorale Risques Les risques de cet abord sont multiples : ● le nerf sciatique ● le pédicule fessier supérieur; ● l'artère circonflexe iliaque médiale Indications Cette voie d'abord permet l'abord de la colonne postérieure de l'acétabulum et un contrôle de la surface quadrilatère jusqu'à la ligne arquée en avant. Ses principales indications sont les fractures postérieures du cotyle.
