Carcinomes infiltrants Corrélations morphologiques et biologiques Les cancers du sein BRCA1 et BRCA2 20% Cas sporadiques ~ 85% Cas héréditaires ~ 15% Mutations rares : TP53 PTEN … "BRCAXs" 80% Prédisposition génétique mais sans contexte familial évocateur Glande mammaire normale Unité ductulo-terminale Cellule myoépithéliale basale Cellule épithéliale luminale Cytoplasme : KRT7, KRT8/18, KRT5/6/14, E-cadhérine, MUC1, KIT, Bcl2 Cytoplasme : actine musculaire lisse, KRT5/6/14, CD10, p-cadherine, EGFR, cavéolines 1 et 2, osteonectine, maspine, calponine, 1 et 6 intégrines, 4intégrine, laminine1, FGF Noyau : RO, RP, GATA3 Noyau : p63 Membrane basale Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires Acinus et canaux normaux : 5 types de cellules Cellule mammaire normale à potentiel de différenciation Cellule CK5/6+ Cellule précurseur glandulaire CK5/6+ et CK8/18+ Cellule glandulaire différenciée CK5/6- et CK8/18+ Cellule précurseur myoépithéliale CK5/6+ et Smooth Actine + Cellule myoépithéliale différenciée CK5/6- et Smooth Actine + Boecker , 2002, J of Pathol, 198, 458-467 Classification OMS – 2002-2003 Carcinomes infiltrants : 21 types, 75 à 80% des carcinomes dépistés par mammographie a.Carcinome infiltrant de type non spécifique ( canalaire TNS) b.Carcinome lobulaire infiltrant c.Carcinome tubuleux d.Carcinome médullaire e.Carcinomes produisant de la mucine f.Carcinome cribriforme infiltrant g.Carcinomes endocrines du sein e.Carcinome métaplasique f.Carcinome apocrine g.Carcinome à cellules riches en lipides k.Carcinome sécrétant (juvénile) l.Carcinome adénoïde kystique m.Carcinome à cellules acineuses n.Carcinome à cellules claires (riches en glycogène) o.Carcinome mammaire avec cellules géantes ostéoclastiques p.Carcinome mammaire avec faits choriocarcinomateux q.Carcinome oncocytique r.Tumeurs mélanocytaires s.Carcinome sébacé t.Carcinome micropapillaire infiltrant u.Carcinome mucoépidermoïde Carcinomes infiltrants du sein Types histologiques • Canalaires • Lobulaires • Autres 70 à 75% 10 à 15 % 15 % • Bon pronostic : • tubuleux, mucineux, cribriforme, sécrétant juvénile, adénoïde kystique • Mauvais pronostic loco-régional ou général : • micropapillaire, métaplasiques • Forme particulière : médullaires Carcinome canalaire infiltrant • Présentation clinique : • masse palpable 70% • dépistage mammographique • Age médian : 56 ans • Bilatéralité : 6 à 8 % des cas • Emboles vasculaires : 20 à 27% des cas • Atteinte ganglionnaire axillaire : 20 à 50% • Aspects mammographiques : Masse spiculée visible sur toutes les incidences Carcinome de type canalaire (CCI) ou de type non spécifique Carcinome in situ 70 à 80 % des cas Classification selon le grade histopronostique de Elston et Ellis • scores 3 à 5 = grade I 29% des CCI • scores 6, 7 = grade II 41% des CCI • scores 8, 9 = grade III 30% des CCI Elston C, Ellis I, Histopathology 1991, 19: 403-410 Blamey et al ONCOPOOL, Eur J Cancer 2010 Classification des CCI par les profils d’expression Classes moléculaires Récepteurs Oestrogènes Basal-like ERBB2 Récepteurs Oestrogènes + Luminal A, B, C Pronostic défavorable Sorlie et al, PNAS 2001 Morphologie des carcinomes infiltrants de type basal-like Carcinome in situ de type basal-like 6 % des carcinomes in situ Phénotype Basal-like en pratique clinique Pas de définition internationale reconnue +++ 100 % des cas RO 0% CK5/6+ 62% RP 0% EGFR ERBB2 0% 57% KIT+ 29 % Critères de Nielsen et al (CCR 2004) Orlando et al, Ann Oncol, 2005 Jacquemier et al, J Pathol 2006 100% spécificité Vincent-Salomon et al, B Can Res 2007 Pinilla-Rodriguez et al, Am J Surg Path 2007 78% sensibilité Kreike et al, B Can Res, 2007 Cheang et al CCR, 2008 Identification des BLC par immunohistochimie • Parmi tous les CCI : 10% BLC • Parmi les CCI, grade III : 20% BLC • Parmi les CCI, grade III, RO- : 56% BLC • Parmi les patientes mutées BRCA1 : 85% BLC Carcinomes basal-likes (BLC) Particularités cliniques • Sites métastatiques différents des non-BLC : – – – – Cerveau et poumons + fréquents Os et foie – fréquents Plusieurs sites métastatiques en même temps Moins de métastase ganglionnaire • Délai plus court d’apparition • Plus fréquent chez les femmes pré-ménopausées et d’origine Africaine/Américaine • Réponse à la chimiothérapie néoadjuvante : 28 à 45% Luck et al, Clin Oncol, 2007 Fullford 2006 Rodriguez-Pinilla, 2006 CCR Millikan, Breast Cancer Res and treat 2007 Rouzier et al, CCR 2005 Carey et al CCR 2007 Rakha et al CCR 2009 Rennecke et al JCO 2010 Profil métastatique des carcinomes infiltrants (canalaires) en fonction du type moléculaire Méta os et foie = luminal et HER2 Méta cerveau et poumons = ER- (HER2+ et BLC) Rennecke et al JCO 2010 Carcinomes «Basal-like» en pratique : quand employer ce terme? • Pour un carcinome infiltrant : – de type canalaire indifférencié – de grade III – phénotype : • RO 0%, RP 0% HER2 0% = « TRIPLE ZERO » avec • expression des cytokératines 5/6/14 ou EGFR ou KIT – Cut-off des marqueurs > 0 ou 10% de cellules positives • Essais cliniques en cours essai BEATRICE (avastin), essais avec inhibiteurs de PARP, anti EGFR • Meilleure sensibilité au cisplatine Cheang et al CCR 2008 Silver et al; JCO 2010 Vincent-Salomon et al , Bulletin du Cancer 2010 Triple négatifs = Basal-like • TN : 19,4% des cas marqueurs BLC – • Non TN : 7,3% des cas marqueurs BLC + Tan et al, Br Can Res and TTT 2007 • 34% des TN non BLC Bidard et al , Annals of Oncology 2007 Rakha et al, 2009 CCR Kennecke et al, 2010 JCO Spectre morphologique des carcinomes triples négatifs 17% des carcinomes mammaires Secrétants juvéniles Basal-like Triples négatifs Médullaires Adénoïdes kystiques Métaplasiques Spectre morphologique des carcinomes triples négatifs 17% des carcinomes mammaires Secrétants juvéniles BRCA1-like sporadique Triples négatifs BRCA1 Médullaires Adénoïdes kystiques Métaplasiques Carcinome MEDULLAIRE • Rare < 2% des carcinomes mammaires mais 10% des carcinomes BRCA1 • Masse arrondie, lobulée, assez bien limitée • Macroscopie : tumeur molle, beige, grise de contours arrondis, hémorragie et kystisation nécrotique • Reproductibilité des critères histologiques difficile – Architecture syncitiale >75% – Caractère bien limité complet microscopique – Infiltrat mononucléé modéré à marqué – Atypies nucléaires modérées à marquées – Absence de structure glandulaire – Pas de composante in situ • Meilleur pronostic (radio/chimiosensibilité , stroma lymphoïde) Breast Cancer Linkage Consortium, Lancet 1997 Ellis IO et al, WHO classification, 2002 Longacre et al, Mod Path , 2006 Carcinome MEDULLAIRE Immunophenotype « BASAL-LIKE » RO CK5/6 RP EGFR ERBB2 CK8/18 CK14 TP53 KIT Diagnostic différentiel médullaire / basal-like • Critères morphologiques : – Absence de stroma myofibroblastique (AML négative dans les fibroblastes peu nombreux du stroma) – Expression de la CK5/6 médullaire >>> basal-like • Profil génomique différent : – – – – Nombreuses altérations+++ Gain du 10p+++ (53%), 9p, 16q Perte du 4p Amplicons 1q, 8p, 10p, 12p Bertucci et al Can Res May 2006 Vincent-Salomon et al, Breast Canc Res 2007 Basal-like Médullaire Bertucci, F. et al. Cancer Res 2006;66:4636-4644 Copyright ©2006 American Association for Cancer Research Marquage anti-alpha-smooth-actine Basal-like Stroma actine musculaire lisse positive Médullaire Stroma très peu abondant AML - Bertucci, Can Res 2006 EMBO Mol Medicine in press 2010 Carcinome médullaire atypique Fréquence des types moléculaires définis par immunohistochimie luminal A= RO + et / ou RP + et Ki67 <14% ou grade I ou II avec index mitotique bas luminal B = RO + et / ou RP + Ki-67 > 14% ou grade II index mitotique fort ou grade III luminal/HER2 = RO + et ou RP + et HER2 + HER2 = RO- et HER2+ basal-like = RO 0% et RP 0% et HER2 0 et EGFR + et /ou and CK5/6 + “Triple-negative (TN) tumors that did not express EGFR or CK5/6 were considered = TN non basal” Sur 3726 patientes : Luminal A 44%; Luminal B 24%; Luminal HER2 6,5%; BLC 9,8%; TN non BCL 8,5% Kennecke et al JCO 2010 Carcinome adénoïde kystique • Tumeur très rare • Identique tumeurs des glandes salivaires • Phenotype basal RO- RP- HER2- CK5/6+, CK8/18+ p63+, AML+ • Forte expression de KIT, sans mutation • Pas d’évolution métastatique, survie prolongée • Risque de rechute loco-régionale Azoulay et al, Mod Path 2005 KIT Sur microbiopsies: Dc différentiel avec sphérulose collagène AML CK5/6 CK8/18 p63 Carcinomes LOBULAIRES infiltrants Macroscopie • Masse irrégulière et mal définie • Taille supérieure : CLI 19% > 5cm / CCI 12% > 5cm CLI CCI Présentation clinique • Age : – age median 45 à 57 ans ( = CCI) – 2% des carcinomes du sein avant 35ans – 11% après 75 ans • Examen clinique : – – – – Épaississement vague ou induration du sein Rétraction cutanée et du mamelon En position centrale Pas de Paget • Cancer Controlatéral : risque supérieur que les CCI (RR=1.5 à 1.8) (metachrone ou synchrone ) • Multicentricité : 31% (x2 supérieure aux CCI) Aspects radiologiques Mammographie • distortion architecturale • microcalcifications non fréquente • lesion non visible sur ttes les vues • taille difficile à évaluer Echographie • masse hypoéchogène irrégulière, • ombre postérieure IRM Meilleure évaluation de la multifocalité et de la taille CLI : Aspects histologiques • Aspects spécifiques > 90% de la tumeur • type classique • variants : aspects architecturaux alveolaire massif aspects mixtes aspects cytologiques pleomorphique cellules en bague à chaton en commun : absence de cohesion intercellulaire CLI classique CLI classique Travées d’une seule épaisseur de cellules Carcinome lobulaire in situ associé dans 60 à 90% des cas Emboles intravasculaires péritumoraux taux faibles : < 5 à 17% des cas Atteinte ganglionnaire axillaire des CLI • ~ 40% de N+ • Parfois cellules isolées dans les sinus • IHC avec anticorps anti KL1: – non recommandé – utile en cas de doute avec des histiocytes KL1 Variant alvéolaire Variant massif CLI variant pléomorphe Cellules non cohésives, grade nucléaire 3, Nombre de mitoses plus élevé ( 2.5 à > 10 mitoses /10 x g400) CLI variant à cellules en bague à chaton Bleu Alcian Cellules isolées renfermant une vacuole intracytoplasmique qui refoule le noyau CLI immunophénotype- caractéristiques biologiques CLI CCI RO + 86-95% 61-75% RP + 75% 75% 0 - 5% 15 - 30% Ki67 + 10% 17% Bcl2 +++ + + (RO+) 46% 12% 22% 30% HER 2 + Mutations PI3KCA TP53 E-cadherine Gene: chromosome16 en q22.1, gène supresseur de tumeur Protéine: transmembranaire, adhérence inter-cellulaire E-cadherin p120ctn catenin -catenin or plakoglobin -catenin F-actin Schéma adapté de van Roy E-cadherine dans les CLI Contrôle positif interne Absence d’expression dans 80 à 100% E-cadherine dans les CCI Diminution du marquage dans 30 à 60% des cas Quand utiliser la E-cadhérine ? • Non requise pour la définition des CLI • Dans les cas présentant des aspects histologiques équivoques (traitement néoadjuvant) • Distinction des variants des CCI pleomorphe, massif et alvéolaire • Pour identifier les carcinomes mixtes CLI + CCI et le carcinome tubulo-lobulaire Pronostic des CLI Grade histologique (Elston and Ellis) grade I (12%) grade II (76%) grade III (12%) Tubes : Pléomorphisme nucléaire : 3 1, 2 >> 3 Mitoses : 1 >> 2 >>> 3 Pronostic des CLI • Déterminé par – Statut ganglionnaire – Taille tumorale – Grade histopronostique Rakha et al, Breast Can Res and TTT 2007 Profil métastatique des CLI Sites préférentiels • os • tube digestif • ovaires • uterus • méninges • autres (peau, péritoine, plèvre …) CLI : métastase gastrique CK 7 Biopsie fundique RO Carcinomes mixtes canalaires et lobulaires 2 à 5% des carcinomes mammaires De 10 à 49% de la surface tumorale de type canalaire CCI CLI Carcinome tubulo-lobulaire: variant des CLI ? ou carcinome mixte ? KL1 glandes d’une seule épaisseur de cellules + cellules isolées ou en travées d’une seule épaisseur de cellules Les ILC sont différents des IDC luminaux Analyse génomique Gruel et al EJC in press 2010 Les ILC sont différents des IDC luminaux Analyse transcriptomique Korkola et al, Cancer Res, 2003 Zhao et al, Mol Biol Cell, 2004 Bertucci et al, Oncogene 2008 Gruel et al, EJC, in press 2010 Weigelt et al J Pathol 2010 CARCINOMES INFILTRANTS DE BON PRONOSTIC 90% de survie à 10 ans Critères morphologiques stricts Carcinome TUBULEUX • Fréquence : 4 à 7% • Age médian : 60 à 70 ans • Détection: 60 – 70% lésion mammographique, spiculée • Taille moyenne : 10 mm (<1cm dans 59% des cas) • Macroscopie : identique à celle des CCI (consistance dure) Carcinome TUBULEUX Histologie ~ 100 % de la surface tumorale – tubes : d’une seule épaisseur de cellules, sans cellule myoépithéliale, ovoïdes, contours anguleux, lumières ouvertes – cellules : noyaux de bas grade, polarisés autour de la lumière pôle apical sécrétoire Lésions associées – > 50% des cas : CIS bas grade nucléaire – lésions de métaplasie cylindrique – < 50% des cas : CLIS Carcinome TUBULEUX Carcinome TUBULEUX p63 ASA Carcinome TUBULEUX • Profil biologique : carcinome bien différencié : – RO + : 98 à 100% – RP + : 60 à 70% – HER2 0% • Anomalies cytogénétiques : – Perte fréquente du 16q et rare du 17p Carcinome TUBULEUX pronostic • Atteinte ganglionnaire axillaire : – 0 à 18% – Dépend de la taille (>1cm) • Meilleur pronostic / aux carcinomes canalaires infiltrants, – NSABP 06 : meilleure survie à 10 ans chez les N- (analyse multivariée) – métastase à 10 ans – tubuleux : 0 à 1% – carcinome grade I : 6% à 10% • survie globale à 10ans • carcinome grade I 88 % • Tubuleux 94% à 99% Goldstein et al Am J Clin Pathol 2004 Liu et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Rakha et al JCO 2010 Carcinome tubuleux Diagnostic différentiel • Cicatrice radiaire • Adénoses, adénose microglandulaire • CCI bien différencié Carcinome MUCINEUX • Fréquence : – purs : 2,5% – composante mucineuse : 5 % • Age médian : 70 à 80 ans • Anomalie mammographique : 30 à 70% des cas • Aspect mammographique : masse mal définie ou lobulée, microcalcifications rares • Taille moyenne : 3cm • Aspect macroscopique: masse bien limitée, souple, gélatineuse Carcinome MUCINEUX Histologie : • Tumeur produisant de la mucine en quantité variable • Cellules tumorales en petits amas, cordons, papilles disposées dans de la mucine extracellulaire, sur > 90% de la surface tumorale. • Cellularité variable • Cellules : grade nucléaire faible ou intermédiaire • CIS souvent associé Carcinome MUCINEUX Carcinome mucineux Carcinome MUCINEUX • Profil biologique : – – – – RO + : 86 à 92 % RP + : 63 à 68% HER2 – dans la majorité des cas MUC2 et MUC6 plus spécifiques du carcinome mucineux (Mod Pathol 2005 Rakha et al) • Différentiation neuroendocrine : 73% des cas meilleur pronostic (Mod Pathol 2004 Tse et al) • Anomalies génétiques : – moins nombreuses que dans les CCI – Mucineux purs : sont diploïdes Diagnostic différentiel du carcinome mucineux Lésion de type mucocèle Présence de cellules myoépithéliales Carcinome MUCINEUX pronostic • Métastases axillaires : – 3-15% mucineux purs – 33- 46% mixtes • Meilleur pronostic que les CCI , – 20 ans de recul – 3356 « mucineux » : 25% de décès – 117 163 « canalaire » : 58% de décès Northridge, J Clin Epidemiol 1997, 50, 283-290 Carcinomes de mauvais pronostic Carcinome micropapillaire (< 4% des cas) Tumeur mammaire Carcinome micropapillaire Embole 60 - 90 % Carcinome micropapillaire Métastase axillaire 72 à 95% grade III de 30 à 87% des cas 70% de récidive 43% de décès Immunophénotype des carcinomes micropapillaires RO RP HER2 CK7 CK5/6 , EGFR, c-KIT + 56% + 40% + 21% + - Au pole apical inversé MUC1 + E-cadherine VEGF-C / VEFGR3 fortement exprimés (rôle EV?) Forte densité vasculaire Pettinato et al, Am J Clin Pathol, 2004 Li et al Pathol Int, May 2006 Kim et al, Arch Pathol Lab Med, 2005 Gong et al Histopathology 2005 E-cadhérine MUC1/CA15 3 ERBB2 Altérations génétiques des carcinomes micropapillaires • Par CGH classique : – 100% 8p– 88% 8q+ • Par puces CGH : – 8p+/8q – 16p+/ 16q– Nombreux amplicons (chr 17q, 20q) Thor AD , Human Pathol 2002 Marchio et al J Pathol 2008 Données U830 INSERM I CURIE Carcinomes METAPLASIQUES • grande taille, liée à une croissance rapide, • contours radiologiques souvent nets • association à du CIS • sarcomes : infiltrant en périphérie • rareté des métastases ganglionnaires • plus mauvais pronostic que les CCI controversé Carcinomes métaplasiques Caractéristiques anatomo-cliniques • • • • Age: 55 ans Imagerie: lésion bien limitée Taille: 3-4 cm Métastases au diagnostic : 8,6% // 2% des CCI • • • • Contours bien limités mais infiltration du tissu adipeux Présence de lésions associées de CIS +++ Carcinomes de grade 2 ou 3 (66% //41% des CCI) Activité mitotique élevée • Localisation ganglionnaire métastatique (5-25%) • Localisation métastatique (poumons) 21-46% • Survie Globale à 5 ans 28-68% Carter et al AJSP 2006 Jung et al, Br Can Res and TTT Carcinomes métaplasiques 1% tumeurs malignes infiltrantes mammaires Classification OMS 2002 Tumeurs biphasiques = carcinosarcome Composante glandulaire ou épidermoïde + contingent métaplasique : - cellules fusiformes - tissus hétérologues osseux /cartilagineux, ostéosarcome, chondrosarcome, liposarcome, rhabdomyosarcome Tumeurs monophasiques - épidermoide - cellules fusiformes Carcinomes métaplasiques Diagnostics différentiels •Sarcomes primitifs mammaires •Tumeurs phyllodes, •Tumeurs fibreuses bénignes, fibromatose •Mélanome •Cicatrice (biopsie, chirurgie) Diagnostic différentiel Devant une prolifération à cellules fusiformes malignes carcinome métaplasique ou sarcome ? recherche d’une différenciation épithéliale : • expression de cytokératines ( focale ++) KL1, CK5/6/14/17, 34beta E12, CK8/18, CK7, • p63 + dans environ 50% des cas • E-cadhérine, EMA • AML + dans 70% des cas. Diagnostic positif • Après avoir éliminé un carcinome métaplasique : • Le diagnostic d’une lésion à cellules fusiformes du sein repose sur – l’aspect morphologique +++ – l’immunophénotype • Panel d’anticorps : CD34, vimentine, Fc VIII, AML, CD31, CD 68, desmine • Diagnostics les + fréquents : – Tumeur phyllode (intérêt sur microbiopsie du CD34 et Bcl2+ dans les phyllodes) – Fibromatose ( immunohistochimie inutile) – Myofibroblastome (desmine+, CD34 +, vimentine+, ASA+/-) – Fasciite nodulaire (AML+/-, CD68 qq cellules +) – Angiosarcome (CD31 +, Fc VIII+, CD34 + ) – PASH (CD34 +, CD31-, Fc VIII-) Immunophénotype et altérations génétiques des carcinomes métaplasiques • Triple négatifs : RO RP HER2 dans >80% des cas • CytoKératine ~ 100% avec CK14 ou CK5/6 ou KL1 • • • • EMA ASA P63 PS100 10-20% 70-80% 50% 10% • 76% EGFR+ (dont 37% EGFR amplifié) • Analyse génomique fine des deux contingents : mêmes altérations clonales dans la majorité des cas. Reis Filho et al, Breast Cancer Research, 2005 Geyer et al, J Pathol 2010 KL1 Kératine de haut poids moléculaire Cytokeratine 7 vimentine Carcinome apocrine • Pas de signification pronostique (pour l’instant) • Différenciation apocrine associée aux autres types – Dans 12 à 57% des canalaires – Cytoplasme éosinophile granulaire, noyaux centraux nucléolés • Immunophénotype : – – – – Bcl2- RO et RPERBB2 + ( jusqu’à 50% des cas) GCDFP15 + Récepteur aux Androgènes + • Entité moléculaire RO- et R aux androgènes + avec gènes communs aux tumeurs ERBB2 activées Farmer et al, Oncogene 2005 O’Malley Histopathology 2008 Nouvelle classification des canalaires • RO+ (LUMINAL A et B) – Bas grade : faible prolifération , Blc2 +, p53 non mutée • Canalaire (de la métaplasie cylindrique atypique au carcinome canalaire de bas grade RO+, cribrifome, tubuleux) – Haut grade forte prolifération, +/-p53 mutée • Luminal B /BRCA2, canalaire de grade 2 et 3/ ERBB2 • RO– d’origine épithéliale (cellule progénitrice) • Haut grade : forte prolifération, Bcl2-, p53 mutée (BRCA1 like / Basal-like) – D’origine cellule progénitrice CK5/6+ et CK8/18 +/Basal like et tumeur du spectre Médullaires , BRCA1, Métaplasique - D’origine cellule luminale: ERBB2 - D’origine ?: Apocrine – d’origine myoépithéliale : adénoïde kystique Carcinomes claudines low • RO négatifs • Up-régulation – de marqueurs de cellules souches : CD44+/CD24– de l’EMT : • Vimentine • SNAIL, SLUG, TWIST • Down regulation de E-cadhérine • Pas de mutation de PI3KCA (9/19 PI3KCA mutation dans les métaplasiques) • Gènes down régulés très similaires à ceux downrégulés dans les carcinomes métaplasiques (protein transport, intracellular transport, transport, male meiosis, and ubiquitindependent protein catabolism) • Gènes up-régulés : : ALK, crystallin g, TWIST1 Henessy et al Can Res 2009 Henessy et al Can Res 2009 Henessy et al Can Res 2009 Prat & Perou Mol Oncol 2010
