Physiologie articulaire - Membre supérieur (Kapandji)

Am L KAPANDJI
PHVSIOll.06 l IE
AR"FICUILAIRIE
0
6e édition
Épaule
Coude
Pronosupination
Poignet
Main
MALOINE
A.I. KAPANDJI
Anoen interne des Hôpitaux de Paris
Ancien chef de clinique chirurgicale a la faculté de mMecine de Paris
Assistant des Hôpitaux de Paris
Membre de la Société française d'orthopédie et de traumatologie
Président 87-88 de la Société française de chirurgie de la main (GEM)
Membre de la Société américaine et de la Société italienne de chirurgie de la main
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE
SCHÉMAS COMMENTÉS DE MÉCANIQUE HUMAINE
Préface du Professeur Raoul Tubiana
1
6• édition
1.
2.
3.
4.
5.
Épaule
Coude
Prono-supination
Poignet
Main
805 dessins originaux de l'auteur
M ALOINE
27, rue de l'École-de-Médecine - 75006 Paris - France
2005
( 'hl'/ Il· ml'ml' l•tlih·ur :
I.A. Kapamlji . / 'h.1·,·iolnJ.:Ϋ' t1rtic 11/aire tmm· 2. Mcmhrc tnfêricur. es~ édition. nouveau tiragcJ. 2004
I.A. Kap;rndji. P/11:,·ioltl).:.ù ' articula in· tt>mt• J . Tronc et rnc his. (5' édition. nouveau tirage ). 2004
I.A. K~p~ndji. /Jc·s.''"'·" de· main. 1989
DESSINS
Conception et réalisation: A.I. Kapandji .([email protected])
Adaptation gra phique à l'édition : C. Martinet
Mise en page :
!.r;ê~~.
Le Code de la propriété intellectuelle n'autorisant, aux termes de l'article L 122-5 2~ et Je alinéas, que les copies ou reproduc·
lions srrictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation colleclive. et, d' autre pan. que les analyses et les courtes citations dans le but d'exemple ou d'illustration. toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle.
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priélé inlellectuelle).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les
articles L 335-2 et suivants du CPI.
Tous droits de reproduction. d' adaptation et de traduction réservés pour tous pays.
0 2005, Éditions Maloine, 27, rue de !'École-de-Médecine, 75006 Paris, France.
Dépôt légal: mai 2005 - ISBN 2 224 02647 1
Achevé d' imprimer par Bookprint, Espagne.
Préface
c·est un honneur pour moi de préfacer la 6~ édition de Physiologie Articulaire d' Adalbert Kapandji. Déjà traduit en onze langues. Adalbert Kapandji est probablement l'auteur médical français vivant le plus lu à l"êtranger.
Cette nouvelle édition. cons idérablement enrichi e et rendue encore plus attrayante par l'emploi de la couleur.
s'adresse à un vaste public. Elle intéressera non seulement les chirurgiens orthopédistes. qui en sont les premiers bénéficiaires, mais aussi l'ensemble du corps médical. les kinés ithérapeutes. les étudiants en anatomie.
et tous ceux que les merveilleux engrenages de la mécanique humaine intriguent, ou qui sont sensibles à l'harmonie des corps.
J'admire depuis bien longtemps le travail d"Adalbert Kapandji. Grâce à ses connaissances chirurgicales et biomécaniques, il a modernisé et revivifié ranatomie traditionnelle en lui apportant un éclairage fonctionnel et
un support scientifique.
Doué d'un véritable sens artistique, il a su illustrer ses textes d ' innombrables dessins facilitant leur compréhension et rendant l'apprentissage de la Biomécanique plus plaisant. ce qui leur a valu un succès éducatif partout reconnu.
Adalbert Kapandji a réalisé cette œuvre considérable en solitaire. sans l'appui d"institutions académiques ou
universitaires, ce qui prouve qu'en matière de recherche et d'enseignement, et peut-être aussi dans d'autres
domaines, le cadre, aussi utile puisse-t-il être. a moins d'importance que la valeur individuelle.
Professeur Raoul Tubiana
Membre de l'Académie de chirurgie
Fondateur de la Société française de chirurgie de la main (G.E.M.)
Directeur de l'Institut de la Main
Ancien Président de la Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main
Avertissement à la sixième édition
Depuis sa première édition. remontant maintenant à plus de trente-cinq ans. J'intérêl suscité par ce livre ne s'est
pas démenti. que ce soit auprès des médecins e1 chirurgie ns. qu'auprès des kinésithérapcutcs-rééducateurs ~t
des os.réopathcs. ~a car~ière .à l"êt~ngcr r~pose sur d~x traductions. non seuleme nt dans les principales langues
curopccnncs. mais aussi en ppona1s et meme en corcen . .
li faut cependant reconnairre que les connaissances é vo luent. ainsi que les techniques d 'édition . C'est pourquo·1
il a semblé j udicieux. tant à l'auteur qu'à l'éditeur. d 'entreprendre la refonte complète de cet ouvrage.
Cette édirion marquera sans doute une nouvelle naissance. car le texte et les schémas ont été e nrichis et su _
tout. 1o us les dessins et schémas on1 é1é mis en couleurs. ce qui les rend encore plus vivants et attractifs. Ce~
représente un gros travail. rendu possible par l'informatique. ..
a
Nous espérons donc qu'une nouvelle jeunesse s'ouvre devant cet ouvrage devenu un classique universellem
connu et apprécié.
ent
VIII
Table des matières
Chapitre 1 L'épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Physiologie de l"épaulc ..
La flexion-ex tension Cl l'adduction
I:abduction .. . ..
Rotation du bras sur son axe longitudinal
Flexion-extensio n horizontale
Mouvement de circumduc tion . . ...... .. . .
Cotatio n des mouvements de l'épaule ............ . .
Le <c paradoxe » de Codman
Mouvements d'exploration globale de l'épaule
. . . ....... .. .
Le complexe articulaire de l'épaule ............ . . . . .. ..... .
Les surfaces articulaires de l'articulation scapu lo-huméra le
Tête humérale .. .. ........... .
Cavité g lénoïde de !"omoplate
Bourrelet glénoïdien
Centres instantanés de rotation .............. • .
L"appareil capsulo-ligamentaire de !"épaule
Le tendon du long biceps intra·articulaire
Rôle du ligament g lé no-huméral
Lors de l'abduction .
Lors de la rotation sur l'axe longitudina l ............. . .. • .... • ..
Le ligament coraco-huméral dans la flexion-extension
La coaptation musculaire de l'épaule
(( L'articulation sous-dehoïdienne »
<( L'articula tion scapulo-thoracique »
Mouveme nts de la ceinture scapula ire
Les mo uvements réels de la scapulo-tho racique
L'articulation stemo-costo-claviculaire .
Les mouvements ........... .. . .
L'articulation acromio-claviculaire . .
. . • . .. . . .• .
Rô le des ligaments coraco-claviculaires .......... .•. . .... .. .....•.
Muscles mote urs de la ceinture scapulaire
Le sus-épineux et l'abduction
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
24
24
24
26
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30
32
32
32
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36
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40
42
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48
50
54
56
60
··· ···· · ······ ·· ···· ··
Physiologie de l'r1blluction
Rùk Ju dchoïJc .....
Rô le Jcs muscles rotateurs ..
Rûlc du .supm·,\/Jilwt11s ...
Les 1ruis temps de l':1bduc1ion
PrL"micr temps de l"abduclion : de 0° à 60°
Dcuxit:mc temps de l'abduction : de 60 ° à 120° .
Trois ième temps de l'abduction : de 120° à 180°
Les trois remps de la ne.~ion ..
Premier temps de la Oexion : de 0° à 50-60°
Deuxième 1cmps de la Oexion: de 60 ° à 120°
TroisiCmc remps de la nexion : de 120° à 180° .
Muscles rorateurs
L'adduction e t l'extension ..
La mesure « hippocratique>) de la flexion et de l'abduction .
62
62
64
64
. ..... . ..... 66
66
66
66
68
68
68
68
70
72
74
Chapitre 2 Le coude . . . . . . . . .. .... . .... . .. ...... . ... . ... . ....... . . 76
L'articulation de flexion-extension
Fonction d 'êloignement et de rapprochement de la main
Les surfaces articulaires
Paleue humérale ....
Les ligaments du coude
La tète rad iale
La lrochlée humérale
Cas le plus fréquenl
Cas le moins fréquent .
Cas rare .
Les limitations de la flexion-extension .
Les muscles moteurs de la flexion
Les muscles moteurs de l'extension .. .
Les facteurs de coaptation articulaire
Résistance à la traction long itudinale .
Résistance à la pression longitudinale . .
La coaptation en flexion .
Le Syndrome d 'Essex-Lopresli . .
L'amplitude des mouvemenls du coude
Les re péres cliniques de l'articulaiion du coude
Efficacité des g roupes néchisseur et extenseur
Position fonctionnelle e t posiiion d'immobilisation
Force relative des muscles ....
76
78
80
82
84
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88
88
88
88
90
92
94
96
96
96
96
96
98
... .. .. . . ....... . ... . .... . . . . . .. 100
. . .. - .. • .•.. • . • . . . . • . . .. .. • ........... 102
. . • .. ..• .. • . • . • .. - .• . • . •• . . . . . . 102
. ... .. • ....•.... • . • .. . .• . . ...... • . . ... . . 102
Chapitre 3 La prono-supination . . . . .. ...... . • .... . .... . ....... . ... . .104
C onditio ns de mesure de la prono-supination
... 106
Utililé de la pro no-supin::1tion ..
Le cadre radio-ulnaire
Disposition générale .
La m embrane in ter-osseuse
. .• IOK
.... 11 0
. ...... 110
.........................
Ana1omic physiologique de l'artic ulation radio-ulna ire supCricurc . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomie physio logique d e l"art icula1ion radio-ulna ire infé rieure
A rchitecture e l constitution mécanique d e l'extrémité inférie ure du cubitus
. . . 1 12
. 116
11 8
. 118
Constitution de la radio-ulnaire inférieure . . .............. . ... ... .......... . • .. . .. . . . . .. . J 20
Dynamique de l'articulation radio-cubitale supérie ure et I.R.C.I. ...... . .. •.
. .. 122
Dynamique de l'artic ulat ion radio-cubitale inférieure
. . . 124
L'axe de prono-supinatio n . . . .
. . .. .... . .. . ... . . . .
. ... 128
La congruence simultanée des deux articulations radio-ulnaires . . ... . • . . ... . .
. . . . . . ... . •.. . .. 132
Les muscles moteurs de la prono-supination
. . 134
Muscles moteurs de la supination
.. . .• . . •. . .•. . ... 134
Muscles moteurs de la pronation
... 134
Pourquoi l'avant-bras comporte-t-il deux os?
136
Les perturbations mécaniques de la prono-supination
. 140
Les fractures des deux os de l'avant-bras
. . . . . .. . • . . ... 140
Les luxations des articulations radio-ulnaires
140
Les effets du racourcissement relatif du radius
140
Suppléances et position de fonction ..
144
La position de fonction .
. 144
Test du serveur ..... .
. . 144
Chapitre 4 Le poignet . . .. . .. . . ... . . .. .... .... . . . .. .. ... .. . .... . . . .146
Définition des mouvements du poignet
Amplitude des mouvemen1s du poigne! ..... . ...... . . .
Mouvemenl d"abduclion-adduclion
Mouvements de fl exion-extension
Mouvements passifs de fl exion-extension
Le mouvement de circumduction ... .
.. 148
. . 150
150
. .. .. 150
150
.. . . •.. • . • . •..• .. . . . .•.... • . .... . .. . 152
Le complexe articulaire du poigne! . ....... . . . . .... . ....... . .... . . . . .... . .. . . . . . . .... • . . . . 154
J.:articulation radio-carpienne
. .. . ... 154
J.:articulalion médio-carpienne . ..
.. . 158
Les ligaments de la radio· et de la média-carpienne
. ... 160
Rôle s1abilisa1eur des ligamenls .. . ... ... . .
. 164
. .. 164
Stabilisation dans le plan fronial ....•. • . . . . .... .
Siabilisation dans le plan sagittal ..... . . . . . . . ... . . .. •. • . . .... . .. .• . . .. .. . . • . .. . . . . . .... 166
1 n t.ly m11111t.ltll' llll c:1rpc ...
t'o lnnm.· tlu 'icn11- lun:11rc
t. '11lnnnc du :-.c:iphuïdc ..
D y n:11111quc t.h1 ~carhoïdc •.
Lc couple.· :-.t.·:1phoïJ c )licrni-l11nain.:
1 c i.:;irJX' à g~,um.'.- tnc v:inah lc . .
L':1txhu.:11on-adJuc1i1111
Dy nanuqut.' J e la rangée proximale
Lt.• S\:g rncnl 1111cn.:alé- .
Dynam iqu1:.· d e 1 ·~1dduc1 ion-abducti on
Dynamique de la lk xion-cx rcnsion
MCcanismc de lknkc .
La 1r:msmission du couple de pro no-supination .
Le poignet considéré comme un cardan .
Notio ns s ur la patho logie traumatique
Les muscles moteurs du po ignet .
Ac tions des muscles moteurs du poigne!
····· ··· ········· ········ ··· ·
. 168
,,,~
l 7(J
. .... ........... . 172
. 174
176
. ... 176
.. 178
181)
. .. 182
... 184
... 184
. . . • . • • . . ... • . . . 186
. . . .. . . . .. 186
. 190
..... 192
. ... 194
Chapitre 5 La main . .. ...... .. . . • ... . . . . . .. .. .. .. . .... ... . ... . .... 198
La facultë de préhension de la main ....• . .. . ..
Architec ture d e la main ...
.... . 200
. ... 204
. . . .. . .... . . . . .. 208
Le massif carpien
...... . .. . . . . .... . 210
Le c re usement de la paume
.. 212
Les articulations métacarpo·phalangienncs
.. 216
L'appareil fi bre ux d es articulations métacarpo·phalangiennes
.. ... 220
L"amplitude des mouvements des articulations métacaq>0·phalangicnnes
. .. 222
Les articulations inter·phalangiennes ...
.. 226
Coulisses e t gaines des te ndons fléchisseurs
. 230
Les tendons des longs fl échi sseurs des doigts
.... 234
Les tendons des muscles extenseurs des doigts
. . .. 238
Muscles interosseux et lombricaux . .
. . 242
L"extension des do igts .
. .. .. 242
L"extenseur commun .. .. .. . ............. . .. . .. • ..•.. . . .. . •....
.. 242
Les inte rosseux
... 242
Les lo mbricaux
Les attitudes pathologiques de la main et des doigts ... . . • ..•. • • . •.. • .... , . . . . . . • . ...•.... .
.246
Les muscles de l'é minence hypothé nar
. • . • .... • .... • .•.... ... 248
Sur le plan physiologique .... .
• ....•.... •.• .... • . •..... 248
Le pouce ..................... .
. . . .. ...... ........ ... 250
L' opposition du pouce . ......... .
. .. • ...... . .......... 252
Géométrie de l'opposition du pouce
. . .. ... .... • .... •....... • . •. .. • .• • ..... 256
XII
t
•
L"articulation 1r::1péLo-mé1::1carpicnnc ....... . ....•. • .
Topographie des surfuccs . .. . .. . ..... . • . .
Coap1::11ion .
Rô le des ligamcnls
Géométrie des surfaces . .............. . . .... . , .
La rotation sur l'axe longitudinr1l
. 25X
. . 25k
. . 26/J
. 262
. .... 264
.... 268
Les mouvcmcn1s du premier métacarpien .. _ ............. ......... . .... ... . .
. ... 26k
La cotation des mouvcmcnls du premier mé1acarpicn .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . 272
La radiographie de la trapézo-métacarpicnne el le système trnpézicn
. 274
. 276
Les caractéristiques morphologiques et fonctionnelles de la trapézo-métacarpicnne
L'articulation métacarpo-phalangicnnc du pouce
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . 278
Les mouvements dans la métacarpo-phalangiennc du pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 282
Les mouvements d'inc linaison-rota tion de la métacarpo-phalangicnnc .... . . . . . . . .. . •. . _. . .... 284
L"inter-phalangicnne du pouce
. . .. . ... .. . ... ... .. . .. .. . .. . ... .
Les muscles mote urs du pouce .
Les actions des musc les extrinsèques du pouce .
. ... .. 286
. .. . 288
. 292
Actio ns du groupe interne des muscles thénariens, ou e ncore muscles sésamoïdiens internes . . .. . . 294
Actions du g ro upe externe des muscles thénariens .. ..... . .. . . ..... .
. . .. . .. ... ... 296
L'opposition du pouce . .. . ........... .. .. . . . _. .. . .. . . ... . .. .• . .•.• .
. ... 298
La composante de pro nation
.. _.... •. ... • .
. ... 302
L'opposition et la contre-opposition
..... .... 304
Les modes de prêhension ....
... . . . ... . .. •. . . .
. 308
La préhension proprement dite
.... 308
Prises avec la pesanteur .... .
. . . 322
Les prises-plus-action .. .
Les percussions - Le contact - Le geste
Positions de fonction et d'immobilisation
Mains amputées et mains-fictions ............ . .. .. .
Motric itê et sensibilité du membre supérieur .. ...... .. .
Tests moteurs et territoires sensitifs du membre supérieur
La pulpe des doigts . . . . . . . . . . . . .
. ... . ....... .
Trois tests mote urs de la main
La main de !"homme .....
Index ............. .
Bibliographie . . .
. . ... .... .
Modèle mécanique de main à découper et monter .
. ... 324
.. 326
. 328
. .. ... 332
. . .. . 334
. .. 336
... 336
. . 338
..... 340
. . 342
. . 346
. . 349
XIII
1
Physiologie de l'épaule
L'êpaulc. artil'ululion prm:imull' du 1m:mbrc supéric:ur 1l·1g . 1. p. 9 J. est la 1J1us m obile de ioules les artic ulations du corps hum:1in.
Ellè po:-.sëJ c trois degrés dl· lihL•rtf (l 1g . 2 ). cc qui
lui pcrntl" I <l'orienter Je membre supérie ur par rapport
:m.x t rois plans dl' J'espac('. gr:itc ù trois axes principaux :
1) Axt• transversa l. contenu dans un plan frontal :
il autorise les mouvements de flex ion-extension
cxc!cu1és dans un p lan sag itta l (Fig . 3 ct 4 p. 13 ).
2) Axe antéro-posté rieu r. conlcnu dans un plan sagi1tol :
îl pcnnc1 les mouvemenis d'abduct ion (le membre
supérieur s'êcartc du plan de symêtrie du corps) et
d'adduclion (le membre supérieur se rapproche du
plan de symétrie) effectués dans un plan frontal
(Fig. 7. ~. 9. 10 p. 15 1.
3 J Axe vertical . déterminé par l'intersection du plan
sagittal e t du pl ~m fronta l:
il commande les mouvements de flexion et d'extens ion exécutés dans un plan horizonta l, le bras étant
en abduction à 90°. aussi appelés flexion-extension
horizon1ale ( Fig. 17. 18. 19 p. 19 ).
L'a xe lonj.!itudina l de l' humérus 4 ~uton ...c la rot<Jtiun ex terne/ interne du bras et du membre supérieur
sui vant deux modes distincts:
J)
La rotation ' 'olontaire (ou e ncore (( rota1ion adjoinlc » de Mac_~ona i ll) qui utilise le tro ~siêmc degré d e libcrtc 1Fig. 11. 12 . 13 p. 17 J cl n cs1 possible que dans les articulations à trois axes <les
énarthroses ). Elle résulte de la contraction des muscles rotateurs:
2) La rotation a utomatique fou encore « rotation
conjo inte H de Mac Conaill ) qui apparait sans aucune action volontaire dans les articulations à
de u x axes ou bien encore dans les articulations a
trois axes lorsqu'elles sont uti lisées comme des articulations à deux axes. Nous en re pa rlerons plus
loin à propos du« paradoxe» de Codman (p. 25).
La position de r éfé rence est définie comme suit:
Le membre supé rieur est pendant le long du corps. vertica lement. si bien que l'axe longitudinal de l'humérus 4 coïncide avec l'axe vertical 3. Dans la position
d'abduction à 90°. l'axe longitudinal 4 coïncide avec
l'axe transversal 1. Dans la pos ition de flexion à 90°.
il coïncide avec l'axe antéro-postfaieur 2.
L'épaule est donc bien une articulation à trois axes
princ ipaux e t il trois degrés de liberté, l"axe longitudinal de l' humérus pouvant coïncider avec l'un d'eux ou
bien se s ituer dans une position intermédiaire quelcon·
que pour autoriser le mouvement de rotation
externe/ interne.
Fig. 2
La flexion-extension et l'adduction
Les mo~vc 1:1en ts de flexion-extension (Fig. 3. 4. 5. 6)
sont cxecutes dans un plan sagi ttal (Plan A. Fig. 20
p. 21 ). a utour d'un axe l'ransversal (Axe 1. Fil!. 2) :
Extens ion : mouvement de fa ible amplitude 45 à
so
0
:
Flexion : mouvement de grande amplitude 180°:
note~ ~ue la. mê!'le posit ion de flex ion à 180° peut
aussi erre defimc comme une abduction à 180°. à
la rotation longitudina le près (voir plus loin au paradoxe de Codman).
On e m p l ~ ie souvent. et à ton, les termes d'antépulsion
~o ur flex ~on et de rêt ropulsion pour extension. Prêtant
a. .confusion avec les mouvements du moignon de
1 epaule_d?ns le plan horizontal (Fig. 14. 15. 16 p. 17),
11 est preferable de ne pas les utiliser pour les mouve·
ments du membre supérieur.
6
Les mo uvements d 'adduction (Fig. 5. 6) s'effectuent
dans le plan frontal à pa:1i ~ de la pos!tion_de référence
(adduction absolue), mais ils sont mecan1quement im.
possibles en raison de la présence du tronc.
Cependa nt, à partir de la positio_n .de.référence, rad.
duction n 'est possible que combmee a :
• Une extension ( f ig. 5): adduction très faible:
• Une fl exion (Fig. 6): l'adduction atteint 30 it 45• _
À partir d ' une position q uelconq ue en abduction, !'ad.
duction, dite alors « adduction relative », est toujours
possible. dans le plan frontal, jusqu'à la position de référence .
f
Fig. 3
Fig.5
Fig. 4
Fig. 6
L'abduction
L·abduction (l 1g. 7. X. lJ. Il}). mou ve ment qu i écarte
le mcmbn: supérieur du tronc. est exécutée dans un
plan front al f Pbn Il. t-1g. 20 ). autour d ' un a xe an·
téro-postforie ur (A \1..' 2. h g. 2 ).
L':1111pli1udc de l'abduc1ion atteint 180° : Je bras est
venica l au-dessus du tronc (Fig. 101.
D<'';JX remarques:
• A partir de 90°, l'abduction rapproche le membre
su~éricur du plan de symétrie du corps. et devient
stricto sensu une adduction.
La ~os iti o n fina le d'abduc tion 180° peut aussi ê tre
auemte par un mo uve ment de nexion de 180°.
8
Du point de vue des ac~ions ~usculai rcs_ ~t du JCU ar1iculairc. l'abduction. a partir de la position de rêfércncc t h g. 7). passe par trois stad es :
1) Abductio n de 0° jusqu'a 60° ( Fig. 8 ) qui peut s'effectuer uniquement dans la scapulo-huméra le ;
2) Abduction de 60° à 120° (fig. 9) qui nécessite la
participation de la scapulo-thorac1quc ;
3) Abduction de 120° a 180° ( Fig. 10) qui utilise. Outre la scapulo-humérale c~ l_a scap~lo-thoracique,
l'inc linaison du tro nc du cote oppose.
Noter que l'abduction pure. décrite unique ment dans
le plan fronta l, para llèle au plan d'appui dorsa l. est un
mouvement assez peu us ité. Par contre, l'abduction
combinée à une certa ine ne xio n. c'est-à-dire l'èlêvation du bras dans le plan de l'omopla te. formant un
angle de 30° en avant du plan frontal. est le mouvement phys iologique le plus utilisé. en particulier pour
porter la main â la nuque o u à la bouche. Ce plan correspond à la position d'é quilibre des muscles de
l'épaule (Fig. 22).
--
~
Fig. 7
Fig. 9
Fig. 8
Fig. 10,,.
Rotation du bras sur son axe longitudinal
Rotation du bras dans la scapulo-humèrale
La mt a1i~111 du b ras ~u r ~o n .ixc longiwdi nal ! Axe 3.
hg ~I p<.·u1 s \ .· tli..·ctucr c..·n n ' imporlc q uelle position
de l'épaule. C 'csl la rotation ~·nlontaire ou adjointe
des :irt1l·ula1io ns ;] 1rois axes cl trois degrés de liberté.
On ~o~c l ' Cttc rolation habitm: llcmcn1 dans la posilion
de rcfc:rcncc d u bras pendant vertica lement le long du
corps (l·1g. 1 l. 12. IJ : \UC ~ufXTh:urc ) .
a)
Position de référence (Fig. 11 ), dite de ro lation externe-interne 0° : po ur mesurer l'amplitude de ces
mouvements de rotation. le coude est obligatoire-
ment Oêchi il 90°. l'avant-bras étant alo rs contenu
d~n s le plan sagittal. Sans cette précaution, à l'am-
pl11ude des rnouvcmen1s d e rotation externe-interne
du bras s 'ajo ute rait celle des mouvements de pronosupina 1ion de r avant-bras.
Cette pos it ion de ré férence. avant-bras contenu dans
un plan sagittal. est prise de façon pure ment arbit~a! re . En pratique. la position de départ la plus utihsee. parce qu'e lle correspond à l'é quilibre des rotate ur~. _e st en rotation inte rne de 30° par rapport à
la pos1t1on de référence. la main se trouvant alors
devant le tronc. On po urrait l'appeler la position de
référence physiologique.
bl Rotarion exrerne (Fig. 12 ): son amplitude est de
80°: e lle n ·aneint jamais 90°. Ceue amplitude 10ta le de 80° est rarement utilisée dans cette position.
bras venica l le long du corps. Par conrre. la ro1a11on externe la plus utilisée. donc la plus imponan1e
fon~t_1onne ll ement. est le secte ur compris entre la
pos111o n de réference physio logique (rorarion interne 30°) e l la pos ition de réference c lassique (rotatio n 0°).
10
- --
-
- - - -- - -
-
cl Kolation interne (Fi g. 13): son amplitude C\t de
100 à 110°. Muis po ur l'atteindre, il fout néCC'\\aircmcnt faire passer l'avant-bras derrière le tronc.
cc qui combine un certain degré d 'cxtc_n s1on de
J'êpaulc. La liberté ~c cc .mo uve~cnt est indispensable pour que la main puisse atteind re le dos. C'est
la condition de l'hygiène périnéale postêricurc.
Quant aux 90 premiers .degr~s de rota~ion interne.
ils s 'accompagnent obligatoire ment d une flexion
de l'épaule tant que la main rcs~e en av~nt du tronc.
Les muscles moteurs de la rotation lo ng1tudinale seront é tudiés plus loin. Quant à la rotation longitudinale du bras dans les positions autre s q ue celle de
référence. e lle ne peut être cotée de façon précise
que dans un système de coordonnées polaires
(Fig. 24 1 ou par le 1es1 du meridien ( Fig. 251. Pour
chaque positîon. les musc le s rotateurs interviennent
de façon différente. certains perdent leur action r0tatrice alors que d'autres l'acquièrent. Ceci n'est
qu'un des exemples de la loi de l' im•ersion des actions musculaires suivant la position.
Mouvements du moignon de l'épaule
dans le plan horizontal
Ces mouvements mettent en jeu l'a rtic ulation scapulo-thoracique ( Fig. 14. 15. 16):
a) Position de référence ( Fig. 14);
b) Ré rroposition du moignon de l'épaule (Fig. 15):
c) Anléposition du moignon de l'épaule (FiQ. 161.
À noter que l'amplitude de J"a nléposition ~SI plus
g rande que celle de la rerroposilion.
M ise en jeu musculaire:
Anléposition : pec1oralis majo r. pectoralis m inor.
serra tus.
Rétroposition : rhomboïdeus. trape=ius ( faisceau
tran sversa l). fatissimus dorsi.
0
Fig. 12
30"
Fig. 13
Flexion-extension horizontale
c· est le mou vement du membre supérieur (fig. 17. 18.
ltJJ dans k p la n hori.m nlal cPlan C. Fig . 20) et autour
d' un axe vcrlica l. o u plus cxac1crncn1 d'une success ion d'axes vcnic:wx cnr le mo uvement s"effectue non
seulement dans la scapu lo -humé rale ( Axe 4, Fic. 21
mais aussi dans la scapulo-thoracique.
-
a) ~osilion dr r éffren ce (Fig. 18 ): le membre supérieur est en abduction 90°. dans le p lan fronta l, ce
qui me t en jeu les muscles suivanls:
Deltoïdeus (..:sscnticl l cin~nt le fai sceau acromîal
Il l. Fig. 10 1);
S11prtl-spinaw s:
Trape=ius : fai sceaux s upérieurs (acromial et clavicula ire) et inférieur (tuberc ulaire), serra/us major.
b) F lexio n horizontale ( Fig. 17 ). mouvement combin ant la nexion et r adduction de 140° d'amplitude,
11 met en jeu les muscles suivants:
De/toideus faisceaux antéro-interne 1 et antéro-externe 11 dans une propo rtion variable entre eux et
avec le faisceau Ill ·
c) Extension horizont a le f Fig. 1_9 J. m~u vc"!'cnt çombinant l'extension et l'adduction d amplitude plus
lirnitêc â 30-40°, il met enj_c u les muscles !.Uivams:
D elwfrieus fai sceaux postero -extcm es I V et v et
postéro-intcrnes VI et VII d~ns une proportion variable entre eux c l avec le faisceau 111 ;
Supra-spinatus. infra-spinatus .:
Teres major et minor. rhombo1~eus ;
Trapezius : faisceau épineux s'ajoutant aux deux autres:
Latissimus dorsi en antagonisme-synergie avec Je
deltoideus q ui annule l'importante composante
d ' adduction du grand dorsal.
t.: a mplitude g lobale de ce mo uve ment de flexi on-extension horizontale atteint presque 180°. De la position extrême antérieure à la position extrême postCrieure o n voit entrer e n action successivement. comme
lors d ' une gamme sur un clavier, les diffé rents faisceaux du deltoïde11s (p. 69) qui est bie n le muscle principal de ce mouvement.
lnfra-scapularis: .
Pectoralis major et minor, serratus.
12
?
o·
Fig. JS
Mouvement de circumduction
L:i cin.· umduction combine les mouvements élêmcnaulour des trois axes (Fig. 20). poussés à leur
maximum d 'ampl i1udè. Le bras dessine alors dans
l'espace une surface conique : le cône de circumduction. Son sommet est situé au centre théorique de
l'épau le. son côté est ëgal à la longueur du membre
supêr.icur. 1~1ais sa base. loin d'être un cône régulier.
esl dcformee par la présence du tronc. Ce cône délimite dans l'espace un secteur sphé rique d ~accessibi­
li lé. à l'in1Crieur duquel la main peut saisir les objets.
sans déplace ment du tronc. pour éventuellement les
poncr à la bouche.
Le schéma montre en rouge la trajectoire de l'extrémité des doigts : c'est la base du cône de c ircumduction. déformée par la prêsence du corps.
L~s trois plans de référence orthogonaux (perpendiculaires entre eux ) se croisent en un point situé au cent re de l'épaule. On les nomme :
Plan sagittal A. ou plutôt para-sag ittal, puisque le
vrai plan sagittal passe par l'axe longitudinal du
corps. C'est le plan de la flexion-extension ;
Plan fronta l 8 , parallè le au plan d'appui dorsal, ou
coronal (pour les anglophones). C'est le plan d 'abduction-adduction ;
Plan t ra nsver sa l C, perpendicu laire à l'axe du
corps. C'est le plan de la flexi on-extension horizontale. c·est-à-dire restant dans le plan horizontal.
Partant de la position de référence. membre supérieur
pendant le long du corps. la trajectoire parcourt successivement les secteurs Ill - Il - VI - V - IV À l' intérieur du cône, le membre s upérieur peut explorer le
secteur 1. Les secteurs VII et VIII (non figurés) sont
cependant accessibles grâce à la fl exion du coude.
Ainsi, la main peut-elle atteindre tous les points du
corps, ce qui. pour le toilettage. nous avantage beaucoup par rapport aux animaux.
1a i rè~
La f1Cchc rouge qui prolonge la di~ection du br~ indique l'axe du cône de. ~ircumducllo~. et corr;~pond
sensiblement à la pos1t1on de foncllon de 1 epaule
cFig. 21 ), aussi position d ~équilibre des .muscles pêrianiculaires. c'est pourquoi clic est adoptee comme p~
siton d ' immobilisation dans les fractures de !"épaule
et du membre supérieur. Cette position du bras est située dans le secteur IV. qui mérite le nom de secteur
d ' accessibilité préférentielle . Elle répond à la nécessité de garder les mains qui travai llent ~ous contrôle
de la vue ( Fig. 22 ). Le recoupement partiel et en a\'ant
du tronc des deux secteurs d 'accessibi lité des membres supérieurs obéit à la n:'ême ~écessit~: permenre
aux deux mains de travailler s1multanement. sous
contrôle de la vision stérCoscopique, qui représente
elle aussi le recoupement, sur un secteur de 90°, du
champ visuel des deux yeux.
Les champs visuels et les secteurs d' accessibilité se
recouvrent donc presque exactement de la même façon.
Cette disposition n'a Cté rendue possible, au cours de
la phylogénèse, que grâce à la migration vers le bas
du trou occipital qui est postérieur sur le crâne des quadrupèdes. Ainsi, la face se trouve être dirigée vers
l'avant, par rapport à un rachis cervical vertical, et le
regard peut avoir une direction perpendiculaire à l'axe
du corps. alors que chez les quadrupèdes. il est dirigé
dans l'axe du corps.
VI
11
V
"··········••.
Ill
IV
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Cotation des mouvements de l'épaule
La Ctll :Hion d 1.:s mouvemen ts cl th:s posi1îo ns des articulai ions ~'1 trois axes c1 1rois degrés de libcrtC. spécia lc mc111 en cc qui co ncerne l'Cp:rnlc. rencontre des difficultés c n raison de ccrla incs a mbiguïtCs. Pa r
exemple. si l"on dCfinil l 'abduc1ion comme un mo uveme nt d'êcartc mcnt du membre supérie ur par ra pport
?LI pla n de symCtric d u corps. ceci n' est valable que
Jusq u '~i 90°. car cnsuire li: me mbre supérie ur se rapproche du plan de symêtric : o n devrait a lo rs parler
d 'adducrion. cc qui n'est pas le c:1s. en pratique. pour
respecter la continuité du mouvement.
La co1a1ion de la rotatio n lo ng itudina le est encore plus
ardue. S'i l est encore faci le de coter un mouvement
dans les pla ns de ré férence. cela devient plus difficile
dans les secte urs inrermédiaires. Il fa udrai t do nner au
moins deux coordonnêcs soit e n util isant un système
de coordonnées rectang ula ires. soit un systè me de
coordo nnées polaires.
D~n s le systèm e d e coordonnées rectang ula ires
(Fig. 23 ). o n mesure l'angle sous leque l se projette le
b~as P sur les trois plans de ré fére nce, frontal F, sag ittal S e l trans versa l T . Les coo rdo nnées scala ires X,
Y et Z . définissent sans ambig uïté le point P sur la
sphè re do nt Je centre coïncide avec ce lui de J'épaule.
Da ns ce systè me , il est impossible de prendre en
comple la ro1a1ion longirudina le du bras.
Le systè me de coor données po laires 1Fig. 24) o u az imutales. util isé par les navigateurs, perme t de c ote r la
rotatio n long itudina le du bras. Co mme sur Je globe terrestre. la posit io n du point P est dc!finie par de ux angles:
L'angle a qui correspond à la longitude : c 'est l' angle d'antépulsion ;
L'angle fl qui correspond à la latitude : c ' esl l'ang le de fl exion .
16
A noter que J eux a ng les suffi:,c~t. -:'u lieu de r.. ,10
aurail pu prendre l'ang.lc ·1. ~roJct;ll~n Jan' le plan
frontal. q ui défi nit a ussi la lalltudc. L av<tntagc de cc
sys1èmc est q ue g râce â_l'angle ~'· ou <t~glc de cap
dans la ma rine. on conna it la ro rn11on longnud malc du
bras.
Cc système esl donc plus précis ~t plus complet que
le premier : c"est même le sc~ I qui permette de reprêscntcr le cône de c ircumd uctio n sous la forme d' une
trajectoire fermée sur la sur:ace de la sphè re. comme
le périple circ ulaire d'un navire sur la surface du g lobe.
Cependant, sa com plexité, po~~ ~ n p rofa ~e de la navigation fait qu ' il n'est pas ut1hse en pratique .
Il existe cependant un moyen de cote r la rotation longitudinale du bras en n'importe que lle position par
rapport à la posit io n de rc!férence. c'est d'utiliser l'artifice d u reto ur à la pos it ion de référence par le mé.
ridien ( fig. 25 ): à partir, par exemple. de la position
d u bras qui permet de se coiffer. On fait parcourir au
coude le chemin vertic al direct vers la position de rê·
férence, c 'est-3-dîrc le mé ridien du point de départ. Si
l 'on a pris soin de n' effectuer auc une ro tatio n volonta ire du bras au cours de ce mouveme nt de descente
o n se retro uve en position de ré fc!rence o ù l'on peui
coter la rotation longirudinale suivant les c ritères habitue ls: ici, e lle est proche de la ro ta tion externe maximum.c'est-à-dire 30°. C 'est un a rtifice que j'ai personne llement mis au point.
1
17
Le « paradoxe » de Codman
L;i m a nœuvn• d e Codman ( h g. 26 :'1 JOJ s'c ffccluc
dc la fo1,·011 suivante;
à part ir de l.i position de r~fércm:c (Fig. 26 profil
1..'I '!.7 1:11..· l.: ). membre s upérieur pe nda nt le long du
corps. pouci: en avant A\ e t p:.iumc en dedans;
le llll'mbrc supêrieur est d ' abord porté en abduct ion
dc + l80° 1F1c. 2X l:
panant de- cc'itc pos îrîon verticale. la paume regardant en dehors. le membre supérieur effectue une
extens ion de - 180°. dans le plan sagitta l ( Fig. 29) :
il <.'St a insi ramcnC dans sa position initiale (Fig. 30)
le long du corps. mais la paume << regarde » mai nlcnant en dehors et le pouce est dirigé vers l'arriè re.
Ceci a êtê perçu comme un paradoxe par Codman.
car comment expl iquer q ue g râce â deux mouvemen ts s uccessifs d 'abduction et d'extension. de
180° chacun. il se produise un changement d ·orientation de la paume de 180° '!
En réalité. il s'agit d·une r otatio n interne automa tique d u me mbre supérie ur sur son axe lo ngitudina l. q ue
M a c Conaill appelle rotation conj ointe. telle qu"elle
existe dans les articulations à deux axes et deux de grés de liberk Elle s"explique par la géo m étrie
courbe. comme l'a montré Riem a nn. sur une surface
s phérique. Depuis Euclide. on sait que dans un plan.
la somme des angles d' un triang le est égale à « deux
droits ». soit 180°. Si s ur une sphè re (une o range par
exemple . -. ) on decoupe un triangle. forme par les deux
mérid ie ns 0 et 90°. et lim ité e n bas par l'équate ur
(Fig. 3 1), o n obtient une « pyramide » dont la base
courbe (Fig. 32 ) est triang ula ire. mais dans ce ca s. la
somme des a ng les de cc triang le est supérieure à 180°.
puisqu'elle additio nne trois ang le s droits. soit 270°.
Imaginez m:.iintcnanl une e1: pé rience .de ~cnsfc, tbut
fail fantaisi ste (Fig. 34 )._ co~ mc a1~a 11 a e n faire
Einstein : vous panez du ~.le. Sud ~r~ll devant vous,
vers le Nord le long du mend1cn
1 arvcnu ~u pôle
Nord vous redescendez vers le pole Su~ en suivant Je
méridien oo. mais sans tourner_v?us-me~c .de 9W' . en
marchant ((en crabe ». s ur le cote - cc qui. 11 faut bien
l'avouer. est très mal comn:10de pour pa rcourir
20000 km ! En a rrivant. après bie n des efforts, au pôle
Sud vous vous retrouverez dos à dos avec votre positio n de départ: vous aurez effectuê. s_ans vous en rendre compte, une rotation sur vous-meme de 180° ! Et
vo us aurez ainsi expérimenté la rotation conjointe de
Mac Conaill ! En géométrie courbe. c'est l' addition
de deux triangles tri-rectang les (Fig. 331. dont la
somme des angles de 6 foi s 90° soit 540°. depasse de
180° la valeur de 360° de la somme des angles des
de ux triangles. dans le plan! Voilâ donc d'où est soni
ce demi-to ur que vous avez e ffectué s ur vous-même !
Ma is. normalement , l'épaule ne fonct ionne pas de
cette façon, car après deux cycles com plets, e lle devrait avoir « to urné » de 360°. ce qui est physiologiquement impossible. C'est pourquo i l'epaule. comme
la hanche. est une articulation à trois axes, et trois deg res de liberte: e lle possède une rotation long itudinale volontaire. celle que Mac Conaill appelle la rotatio n adjointe. Au total. l'epaule peut effectuer des
cycles successifs, à l'infini. co mme dans la natation.
qu ·on appelle cycles ergonomiques. parce qu"à chaque instant. sa rotation adjointe compense e t annule sa
rotation conjointe. Le« paradoxe » de Codman n'apparait q ue lorsque l'é paule est utilisée com me une articulation à de ux axes. où la rotatio n adjo inte ne vient
pas compenser la rotation conjo inte.
On peut donc dire que le Paradoxe de Codman est un
faux paradoxe ... Et l'o n comprend a lors pourquoi les
articulations de la racine des membres comportent
trois degrés de liberte . afin de ne pas être limitees par
la rotatio n conjointe lo rs de l'orientation du membn:
dans r espace.
:1
?O .
Fig. 26
Fig. 27
Fig.30
Fig.31
Fig. 32
Fig. 34
Fig. 33
19
Mouvements d'exploration globale
de l'épaule
En prallquc. ccrt:i ins rnouvcm1.:n1s pcrmcuc nt de fai re
une 0011111: ~valu~ll i o n de l;.1 fonc tio n de J'é pau le , moun .· mcnts de la v ie cour;.m1c comm e: se coi ffer. enfiler
/~1 m anche d ' une vcslc o u d ' un pardessus. se gratte r la
nuq uL· o u le dos .. .
Ccpcnd;.1111. il cs1possible d' utiliser une manœuvrc. lcs
anglo phones dira ient un lest : l'épreuve du point triple ou « triple poim rest >>. Celle épreuve dCcoule de
la c?nsta ratio n q ue. c hez le sujet normal. la main peut
a~l crndrc ~ur la face postérieure de l'omo plate o pposec un point triple pa r lrois voies différentes (Fig. 35 ).
Cc ~c hé ma fi~lirc e n pointilles bleus la traj ectoire de
la c1_rcumduc11o n et les trois familles de trajecto ires
possibles po ur attei ndre le po int triple:
• En bleu clair. la voie antérieure contro-latérale C .
passant par le côlé o pposé de la tê te:
En vert . la voie antérieure homo-latérale H. passant du même cô1é que l'épaule:
En rouge. la voie postCrieure P. directement vers le
dos. du même côtê.
Les points atteints par l'extré mité des doigts dans chacu~c de ces voies sont repé rés en cinq stades, le stade
5 e~ant com mun aux lrois voies: c'est Je point triple
(po int rouge). s itue s ur l'omoplate opposee.
20
La voie ancérieure concro-latérale ( f· 1g. 36 .. dc l;u,;c
a la bo uche 1. c?ntmuc ~ur
l'orei lle opposée 2. puis la nuque 3, le trapczc ..i et en.
fi n l'omoplate 5. Elle évalue l' adduction (ou fl exion)
horizontale.
La voie a ntérieure homo-latérale ( Fig. 37: d~ do~)
passe par les rnémes stades. mais du ~ême c~té : la
bouche 1. l'oreille 2. la nuque 3. le trapeze 4 et 1 omoplate 5. Elle évalue la rotation externe_. qui est a son
maximum pour le stade 5. S ur ce schcma, les deux
voies homo-latêrale et posté rieure sont combinées.
La voie postérieure (Fig. 38 ) comme.nec sur la fesse
1. continue sur la région sacrée 2, puis les lombes 3.
la pointe de l'omo plate 4 e t e nfin l'omoplate 5. Elle
évalue la rotation inte rne q ui est à son maximum
pour Je point triple. Le stade initial 1 est très important: c·est Je minimum nécessaire pour !"hygiène perinéale postérieure. qui conditionne l' autonomie du su·
jet. Sur ce schéma. les deux voies conrro-latérale et
postérieure sont combinées.
Le résultat de cette épreuve dépend, bien évidemment.
de l' intégrité du coude. C'est donc aussi un moyen
d ' exploration globale du membre s upérie ur.
cl JX: de <lo..; 1 commence
l
.... ----....
21
Le complexe articulaire de l'épaule
L'ép~1t1IL' llL' "'Omportc pas une seule art ic ulatio n. mais
cinc1 q ui formi:nl Il· t·omplen a rticula ire de J'épaule
( h g. JlJ). donl nous veno ns de définir les mouvements
au n_ivca~ du membre supérieur. C es cinq articulations
se n:parllsscnl en deux groupes:
• Pr<'mier g roupe : deux articulations:
1) Artic ula lion scapulo-humérale
A rticulation vraie au sens anatomique (contact de
d~ux s~rf1.~ccs d~ g lisscme nl cartilagi neuses).
C e~1 1 an_1culat1on la plus impo rtante de cc groupe.
2) Arh cula t1on sous-deltoïdienne o u <~ deuxième articulation de l'épaule))
C,e n'est pas une artic ulation au sens a natomique ;
c _est cepe nda nt une ;irt iculatio n au sens phys iolo~1que. car elle comporte deux surfaces glissant
1 une par rapport à l'autre. Cette sous-deltoïdienne
est mécan iquement liée à la scapulo-humérale: tout
mouvement dans la scapulo-humérale entraine un
mouvement dans la sous-deltoïdie nne.
De uxiè me groupe : trois a rticula tions:
3) A rtic ulation scapulo-thoracique
~à en~ore. il s'agit d'une articulation au sens physrolog1que et non anatomique. C'est l'articulation
la plu_s importante du groupe, cependant elle ne peut
f~nct1onn er sans les deux autres qui lui sont mécaniquement liées.
4) Articulation acromio-claviculaire
Articulation vraie. située à l'extrémité externe de la
clavicule.
5) Articulation s te rno-costo-claviculaire
Artic ulation vraie s ituée à l'extré mité interne de la
clavicule.
22
Au tot:.11. on peut ~chémati scr ai ns i le complexe artic ulaire de l'épaule :
Premier groupe :
. .
Une artic ulai ion vraie et pnnc1pale : la scapulo-huméralc et une articulation u fausse »et associée : la
sous-deltoïdienne.
De uxième groupe :
. .
Une arti culat i o n ~< fausse» et pnnc1pale: la scapulothoracique et deux articulations vraies et associées:
l'acromio-claviculaire et la ste rno-costo-claviculaire.
Dans c hacun des deux gro upes, les a rticulations sont
mécaniquement liées. c'est-à-dire qu'elles fonctionnent obligatoirement e n mê me te.m~s. En p~atique, les
deux groupes fonctionne nt a ussi s1multanement, suivant des proportions variables au cours des mouveme nts. On peut donc dire que les cinq aniculations du
complexe anic ulaire de l'é paule fonctionnent simultanément et dans des proportions variables d' un groupe
à l'autre.
t
t
23
Les surfaces articulaires
de l'articulation scapulo-humérale
~ urfacc s
sphériq_ul.'s ,
1.: :.irat: téris1iqucs
d"u nc
c narr hrosc..·. do nc ~1r11cula 1 ion ù tro is a xes c 1 â trois dcgr~~ de l1hcrté ( h t:. 1~ l.
Elle CSI nanquéc de deux _sai lli.c!! !!Ur lcsquc llc ...
sèrent les muscles pé ri-an 1c.ula1 rc~ :
• Petite 1ubérosîté ou trochin. en avant :
• Grosse tubérosité o u trochiter en dehors.
!<.'in-
Tê te h umérale
Oril·n1éc en haul. en dedans et l.'O a rrière 1Fig. -lO). on
l':1ss1111 ik à un ricrs de s phé rc de 30 mm de rayon. En
r1.' al11 ~. C~ llc sph~rc csl loin d 'ê1rc régu liê rc puisque
so n d1amc1rc vcr11c al csl plus g rand <le 3 à 4 mm que
son Jia m ~t rc :1n1é ro-postéricur. En o utre. sur une
coupe w r1 ico-frontalc. on cons1:11e que son rayon de
co~ rburc décroît légèremen t de ha ut en bas et qu' il
cx1st<: non pas un centre de courbure. mais une serie
Cavité glénoïde de l' omoplate
S it uée â l'a ngle supéro-exte rne du corps de l'omoplate
( Fig. 4 11. e lle est o rie ntée en deho rs. e n avant et légèrement e n haut. Elle est concave dans les deux sens
(vertical e t trans vcrs~I J. ma is sa con~~v i té est_ irrégulière e t moins marquee que la convex ue de la tete. Elle
est bordée par Je rebord g lénoïdien. sai llan t. mais interrompu par l'échancrure g~én~ïdienne â sa partie antéro-supérieurc. Elle est mo ins etendue que la surface
de centres de courbure alignés suivant une spira le.
C'est donc lorsq ue la part ie s upérieure de la tê te hum~rale est e n contact avec la g lène que la zo ne d'appui cs1 la plus Ctendue et l'articu la1ion la plus stable.
d'a utan! plus qu 'alors le s faisceaux moyen e t inferieur
du ligament g léno-hurnêra l so nt te ndus. Cette positio n
d' abduc1ion à 9 0 () correspo nd à la positio n de verrouil lage ou dose-packed position de M:ic Conaill.
C'est un fibro-cartîlage annulai re b appliqué sur le re-
So~ . ax~ f~nne avec J'axe diaphysaire un ang le dit
Triangulaire à la coupe. il possède tro is faces:
<~ d mcllna 1son » de 135°. et. avec le plan fro ntal. un
a ngle d it « de déclina ison >• de 30°.
~ l i e est séparée du reste de !"épi physe supérieure de
1 humerus par le col anatomique. do nt le plan est in-
cline à 45° sur !"horizontale (angle supplémentaire de
!"ang le d'inc linaison).
24
-
de la tête humérale .
Bourrelet glénoïdien
bord glénoïdien, qui comble !"échancrure glénoidienne , mais s urtout augme nte sa conc avité et rétablit
ainsi la cong ruence (coï nc idence ) des surfaces articula ires.
Une face interne. insérée sur le rebord g lénol.dien :
Une face périphérique donnant insertion à des fibres de la capsule:
Une face centrale (ou axiale) dont le cartilage est
en continuité avec celui de la g lè ne osse use. et qui
e st e n contact ave c la tê te humérale.
!
Fig. 40
Fig. 41
Fig. 42
25
Centres instantanés de rotation
Le cc ntr1.· de cuurbun: d'une surface a rticu laire ne
coïnc1<lc pas oblig:11oircmcn1 avec Je centre de rotation
1..·ar. o utre la forme dc la s urface. intcrvicn m.:nt le jeu
mi:c:aniqul· de l"ar1ic ul~1 tion. la tens ion des ligaments
1..·1 la conlrac tion des muscles.
En cc qui conccrni: la tête huméra le , il n"cxiste pas.
~om mc_ on ~1 pu le croire longtemps en assimilant sa
forme a une po rtion de sphère. un centre fixe et immuable lors du mou vement mais. comme l'ont mon-
1ré les travaux de Fischer et coll., une série de centres
instantanés de rotation (C. l.R.) qui correspo ndent au
c~nlrc d u m~u vcment effectué e ntre de ux positions
trcs proches 1 une de l'autre. Ces points sont déte rminés par analyse sur ordinateur sur une série de radiog raphies success ives.
Ainsi. lors du mouvement d'abduction. considéré
comme plan. c'est-à-dire en ne conservant que la comf>C>Sa.nte de ro tation de l'humérus dans le plan fro ntal.
11 ~xisre de ux groupemenrs de C.l.R. ( Fig. 43: rête humera le de face) e ntre lesquels apparaît une disc onlin~ité 3-4 jusq~ ïci encore inexpliquée de façon certaine. Le pre mier g roupeme nt se situe dans un «cercle
de dispers ion » C 1 situé près de la partie inféro-interne
de la tête huméra le. dont le centre est le barycentre des
C. I. R. e t do nt le rayon est la moyenne des distances
du barycentre à c haque C. l.R. Le deuxième groupement. se. trouve dans un autre <' centre de dispersion »
C2. situe dans la moitié supérieure de la tê te. Les deux
cercles sont séparés pa r la d iscontinuité.
26
Pour le mouvement d'abducrion. la .;;~apulo-humérale
peut alors ê tre assim.ilée (Fig. 44 : tete humérale de
focc ) à deux articulations:
.
..
,
Lors du début du mo uvement JUsqu a 50 ', la rotation de la tête humérale s'effectue autour d' un point
situé quelque part dans le cercle C 1 :
Lors de la fin de l'abductio n de 50 à 90°, le centre
de rotation est situé dans le cerc le C 2 ;
Autour de 50° se produit la disco ntin uité du mouvement dont le centre se situe nettement en haut et
en dedans de la tête.
Lors du mouveme nt de flaion (Fig. 45: vue externe)
la même ana lyse montre quïl n'y a pas de discontinuité notable dans la traj ectoire des C . l.R .. ce qui correspond à un seul « cercle de d ispe rsion » centré a la
pa rtie in férie ure de la tête à égale distance des deux
bords.
Enfin, lors du mo uvement de rotatio n longitudinale
( Fig. 46: vue supérieure ). le « nuage » ou cercle de
dispersion se situe à l'aplomb de la corticale diaphysai re interne et à égale distance des deux bords de la
tête.
~
90'
c,
so·
Fig. 43
~
o·
Fig.44
Fig. 46
Fig. 45
27
L'appareil capsulo-ligamentaire
de l'épaule
L':1pparl'll c~psulo-ligumcnwin: de l'épaule csl suffi-
~:11111nl'nl lùchc
pour pamcllrc s:i
grand~ mobilitC. Il
n\:!o<I dtHl\.' pas ~ uffis~in t . ù lui seul. pour assurer sa coap1:it1on.
Pour monlrcr les surfacrs a rlic ulaircs et l'appareil
capsulain• (h g . ..n . ..JX . ...JlJ. 50. tfapr~·s Rou \ ièrd.
l"artil· ulalion a é té ouverte cl les deux parties ont é1é
n.:to urnécs de pan c.·1 d 'autre :
la
\' U C'
interne de l'extrémité supérieure de l'humé-
rus (Fig. ..J 7) montre :
La tête humé rale. entourée d'une collerette capsulaire 1 sur laquelle
Les fre1111/u l'Op.'(u/œ 2, soulèvent des replis sous
son pùlc inférieur ;
Le faisceau s upé rie ur du ligame nt gléno-huméral -' épaissit la capsule dans sa partie s upërieure ;
Le tendon du captif /011g 11m du biceps brachii 3
(long biceps) apparaît sectionné:
De mê me. le tendon du suhscapularis 5 (sous-scapu laire) a é tê sectionné près de son insertion trochiniennc.
La vue externe de l'omoplate (Fig. 48) montre :
La cavité glé noïde 2. entourée du /abrum (bourrelet g lé noïdien). qui passe <c en pont» au-dessus de
l'fc hancrure glénoïdienne ;
Le tendon du long biceps 3. ici sectionné, s'insère
sur le tubercule s us-glénoïdien et, par deux contin-
gents de fibres. participe à la formation du bourrele t glénoïdicn. Ce tendon est donc intra-capsulaire;
La capsule 8 est renforcée par des ligaments:
le 1igament coraco-huméral 7;
- le ligament gléno-huméral (Fig. 49) avec ses trois
faisceaux: s upérieur 9. moyen 10, et inférieur
Il ;
L'apophyse coracoïde se profile en arrière-plan.
l'épine de l'omoplate JO a été sectionnée;
Le tubercule sous-glénoïdien ( 11, Fig. 48) donne
insertion au cap111 lo11g11m du triceps brachii (long
triceps). qui est ainsi extra-capsulaire.
Sur une \ ' U<' antérieure de r~rticulation o ig ~11
les ligaments anléric urs appa.ra1sscn~ clairement . k
Le ligament cor~co-h~~~ra_I 3. cten_du de la Cf.4.
coïdc 2 au 1 r~c~1tc r. o~ s mscrc aussi le tupra-sp,.
natus 4 (sus-cp1ncux) .
L'écart entre le~ deux inse~i.ons du liga1!lcnt coraCG.
humëral. const1tu~. ave~ 1.echancru_re inter-tuber~
s itaîrc, J'o rifi~ e d entree .mtra-artac~laire du ten.
don du long biceps 6, apres son chcmmemcnt da
la gouttière intcr-tubéros~taire transformCe en
lisse bicipitale par le hgame nt huméral transverse 6 :
Le ligament glé n o-humé~al . avec ses trois faisceaux: supérieur 1. sus~gleno-s~s-~u.méra\. moyen
co:
JO. sus-gléno-pré-humeral et mfeTleur Il . p.;.
z
gléno-sous-huméral . L' ensemble dessine un étal "
à la face antérieure de la capsule. Entre ces tro·'15
fai sceaux. on décrit deux points faibles:
- )e foramen de Weitbrecht 12 :
- et Je foramen de Rouvière 13 ;
- Je tendon du long triceps 14.
Une vue postérie ur~ de l'arti~ulatioo ou,·ertr
(Fig. 50), montre parfaitement les ligaments. après rC·
section de la tète hu~éral e. La laxité capsulaire per.
met. sur Je cadavre. d ecarter les surfaces aniculail'C!
d'au moins 3 cm :
Les faisceaux moye n 2 et inférieur 3 du Jigamen
gléno-huméral sont vus par leur face profonde. Tou
en haut. se s in1e le faisceau supérieur. ainsi que 1
ligament coraco-huméral 4. auquel est annexé J,
ligament coraco-glénoïdien (non figure ). sans roi
mécanique ;
À la partie haute passe la partie intra-articulair
du tendon du long biceps 6 ;
En dedans apparait la cavité glénoïde 7. renfon:i
du bourrelet glénoïdien 8 ;
En dehors. sur le trochiter s 'insèrent les trois mu
cles péri-articulaires postérieurs:
- Je s11pra-spi11atus 11 (sus-épineux) ;
- l'i11fra-spi11a111s 12 (sous-épineux) et;
- le teres 111i11or 13 (petit rond).
Fig.47
Fig. 48
856214
Fig.49
29
Le tendon du long biceps intra-articulaire
Sur UHl' t'UUPl' frontail' de r a rriculation scapulohumfrah.· 1l1~ ~ 1. d ' J1in.•, Rt1U\ 11:r1..·J on peut voir :
• Les irrêgula rilés de la l·avité glénoïde osseuse sonl
lh)yécs d:ms le cartilage glénoïdicn 1:
Le.: boum:kl glénoïJic n 2 ~1pprofond it la cav ité glénoïde: cependant l"cmboi1cmcn1 de cette ar1icula-
1ion csl foi bic, cc qui explique la fréquence des luxations. Dans sa partie s upérieure 3 le bourrelet
g lénoïùicn n \:st pas complètement fixé: son bord
ccnlral tranchnlll est li bre dans la cavité :i la ma-
nière d 'un ménisque;
Dans la pos ition de référence. la partie supérieure
de la capsule ..a est rendue. alors que l'inférieure 5
est plissée: cc t< lâche »capsulaire et le « déroulement » des ji-fmula caps11/ae 6 permettent I ' abduction :
Le tendon de la longue portion du biceps 7 s'insère
sur le tubercule s us-glénoïdien et sur le pôle supérie ur du bourrelet glénoïdien. Pour sortir de l'artic ulat ion par !"échancrure inter-tubérositaire 8. il
glisse sous la capsule ·'S ur une coupe sagittale du pôle supé rieur de la capsule (Fig. 51J. on distingue:
• Dans la cavité a rt iculaire, le te ndon du long biceps
peut contracter ra pports avec la synoviale suivant
trois dispositions différentes:
1) Appliqué contre la face profonde de la capsule c
par la synoviale s ;
2) La synoviale forme de ux petits culs-de-sac entre la
capsule et le te ndon qui se trouve ains i relié à la
capsule par une fine c loison synoviale appelée
méso-tendon ;
3) Les deux c uls-de-sac se sont rejoints et effacés, le
te ndon es t libre. mais e ntouré par un feuillet synovial.
En règle. ces trois dis pos itions s'observent de dedans
e~ dehors à mesure qu' on s'éloigne de l' insertion te ndine use. Mais, dans tous les cas le tendon bien
qu' intra-capsulaire reste
extra-sy~ovial.
sait maintenant que le tendon du long biccp<o.
u; ri>le important dans la physiologie tt lapa{·~
0
logie de l'épa ule.
<>
Lorsque le biceps se contrac te ~our i;;o~lcver un ob tt
lourd ses deux chefs assurent s1~ultancmcm la c l
tation de l 'épaul~: .la courte portion soulêve l'h:t
rus par rapport a 1 ?mopl~te. en prena nt appui sur la
coracoïde. elle empcc~e ainsi avec les au.trcs musclt!
longitudinaux (long tnccps. coraco brach1al, delt ~de
la luxation de la tête. humér~le vers I.e bas. Simul~ne~
me nt. la longue por11~n ap.phque la te~e humérale dans
la glè ne ; ceci est part1cullerem cnt vrai lors de l'abd
tion de l'épaule 1Fig. 53) car le long biceps fait .~:;
partie des abducteurs.
.
.
Lorsqu ' il est rompu, la force d abduc tion diminue de
20%.
Le degré de te nsion i.nitiale du long biceps dépend de
la longueur du chem1.n parcouru dans sa portion hori.
zontale intra~articula1re. Cette longueur est maxim
en posi~ion intermédi~ire~ (Fig . 56. vu~ ~upérieure~:
en rotation externe (Fig. )4): 1 efficacue de la longue
portion est alor.s la i:_lus gran.d e ..Au contraire. en rota.
tion interne (~1g._ 5) >. I.e traiet mira-articulaire est le
plus court et 1 efficac1te du .l o~g b1cep~ est minimum.
On comprend aussi, e n cons1derant la reflexion du ten.
don du long biceps au niveau de l'échancrure inter-tubérositaire. qu'il s ubisse en ce point une grande fati·
gue mécanique à laquelle il ne peut résister que si sa
trophicité est excellente d'autant plus qu'il n'est pas
doté d' un sésamoïde e n ce point critique. Si avec l'âge
survient la dégéné rescence des fibres collagènes. ,;
tendon finit par se rompre dans sa portion intra-artic ulaire à l'e ntrée de la coulisse bicipitale à l'occasion
d'un effort parfois minime, réalisant un tableau clini.
que bien caracté ristique au cours des périarthrites sca.
pulo-humérales.
4
3
1
c
s
Fig. 52
Fig. SI
Fig. 54
Fig. 53
31
Rôle du ligament gléno-huméral
lors de l'abduction
a) Position de référence tF1g. 57>: les faisceaux
moyen (vert c l:1ir) c l inférieur (vcn foncé) d u ligament.
b) L~rs de l'abduction (Fig. 58). on voit se tendre les
foi.sceaux m.oyen et inférieur du ligame nt gléno-hurnera l. tandis que le foi sceau supé rieur et le ligament coraco-huméral - non figurés ici - se déten?ent . La lension max imum des ligaments. associée
a la p lus grande surface possible de contact d es cartilages artic u la ires (le rayon de courbure de la tête
humer~ l c est légèrement plus grand en haut qu ·en
bas) _f?Hde l'abduction la position de verrouillage
de 1 epaule. la c/ose-packed position de Mac
Conaill.
Autre facteur de limitation. le trochiter vient buter
contre la partie supérieure de la ~lène et du bourrelet
glénoïdien. Cette butée ~st retarde~ par la :otation externe qui e fface le troch iter en arn e rc e n fin d 'abduction. présent~ sous ~a v?û~e acr~mio-c~r~coïdienne
l'écha nc rure mtertubcros1ta1re et detend legercmem le
fa isceau inférieur du ligament gléno-huméral. Lamp litude de l'abduction est a lors de 90° .
Lorsque l' abduction s'effectue en n exion de 30°, dans
le p lan du corps de l'omoplate, la mise en tension du
ligament gléno-huméral est retar~ée, ce qui permet à
l'abduction d 'au eind rc une amplitude de 11 0° dans la
scapulo-humérale.
lors de la rotation sur l'axe longitudinal
a) La rotation externe (Fig. 59) tend les trois faisceaux du lig ament g lé no-huméral.
b) La rotation interne (Fig. 60) les détend.
Fig. 57
Fig. 59
Fig. 60
33
Le ligament coraco-huméral
dans la flexion-extension
Sur une vue schématique externe de la scapulo-humér~llc. on voit la 1cnsio n relative des de ux faisceaux du
ligament comco-humérnl :
a) Position de référence (Fig. 6 1) montrant le ligament coraco-humé rnl avec ses deux fai sceaux troc hi~Cric n (vert fon cé J en arri ère et trochinien (vert
cla ir) e n avant.
34
b) Lors de )"extension ~F~g. 62). la tens ion prédomine
sur Je fai sceau troch m1en.
cJ Lors de la Oexion (Fig.. 63). la 1ension predomint
sur le faisceau troch1tenen.
La rotation interne. de l'humérus surve~ant en fi n de
flexion détend les ligaments cora~o et gleno-humêraux
et permet une plus grande amplitude du mouvernem.
'
Fig. 61
35
La coaptation musculaire de l'épaule
En r:11:-.on de ' " grand1.: mo hll ité. la coapla lion d e
l'l·pituk m.• pt·ut l·tn• a ssumfr pa r l l'S S('Uls liganu·nls : l";u.:1ion c.k musdl•s coa 1>1cur s lui csl imJi5.P'-'n:-.ablc. lis M: n: p:1rt1.s.scn1 en de ux groupes:
11 Li..· s ro:tplt•urs tra n nc rsau~ . qui du fait de leur d ircclinn. appliqu ...·111 la 11.":11: humér;_i lc sur lu glène de
l 'omopl;1h.' ( l 1g
(1..i .
Sur une vue liiupéric u re 1l1g M,,, Je.., mu-.clc\ prêtt~kmmi: nt dté., sont retrouves: ' "pra-.,pmutu\ ' ' u""
Cpincux) 1 au-dc:..:..u~ de l"art icu!ation. de mémc que
le tendon du ,·aput lrmgum du h1cep\ hruchu Oongue
portion du biccp:.. bra~hial) ~· Ils co nstituent la <' garde
s upérieure ,, de l"art1cula t1on.
h5 . M1 1:
2 1 Les .co:tph.• urs loni.:itudinaux 1Fig . 6 7. 6~). qu i
s~1u11c1111cn1 le mcmhrc supérieur et s'opposent ;] la
luxatio n vers le bas lors du port de Jo urdes c harges
supportées par la main : i ls <c ramèn cn1 >> la têt e hu-
méra le en fr1n; de la glène. Le syndrome de
~< l'l•paule ballante » est rêalisè lorsqu' ils sont insuffisants ou paralysês. Par contre. lorsqu'ils sont
prêdomin;:in1s. la lu.xalion vers le haut de la tête hum~ral c est contn:i:arrée par l'action de <c recentrage .. des coapreurs transversaux.
11 c.xiste donc une rela tion d ' a ntagonis me-synergie
cn1re ces dcu.x g roupes musc ulaires.
Sur une v ue postérieure (Fig. 6·H. les muscles coap·
t eurs trans\•ersa ux so nt au no mbre de trois:
1) Le supru-.,·pifwtus (sus-épine ux) 1. insérC dans la
fosse sus-épineuse de !"omoplate et se terminant sur
la facette supérieu re du trochiter ;
2 ) L" il~fra-spinams (sous-êpineux) 3. inséré sur la partie haute de la fosse s us -épineuse. e t se terminant
sur la face uc poste ra-s upéri eure du trochiter :
3) Le terex minor (petit rond) 4. insérC sur la partie
basse de la fosse sus-épineuse. et se terminant sur
la facette postéro-inférieurc du trochiter.
S ur une vue antérieure 1Fig. 65). on disting ue:
Le :mpra-spinatus 1, déjà vu ;
Le .m bscapularis (sous-scapulaire) 2. muscle pui ssant.
inséré dans to ute la fosse anté rieure de l'omoplate e t
se terminant sur le trochin :
Le tendon du cap111 /011g11111 du biceps hraclrii (longue
Sur une \ ' UC posté rieure f Fig. 6 7 ). les muscles coaptcurs longitud inaux sont au nombre de trois :
1) Le deltoïde11s (de ltoïde) 8. avec ses deux faisceaux
latêrnl 8 et postérie ur 8' : il <( remonte » la téte humérale lors de l'abduction :
2) Le tritep.\· brachii (triceps ) par sa long ue portion
(caput !ongum) 7, q ui se fi~e sur ~e tuber~u le sousg lénoïdien de l'omoplate : 11. ramen: la tete humérale face à la glène lors de 1 extension d u coude.
Sur une v ue anté rieure (Fig. 68 ). les muscles coapteurs lo ng itudina ux sont plus nombreux. cenains
précédemment cités:
1) Le deltoide11s (deltoïde) 8. avec ses deux faisceaux
lalêra l 8 et antérieur. c lavicula ire (non figure):
2) Le tendon du caput long um d u bicep s bracl1ii (longue portion du biceps brachial) S. mais aussi sa
courte portion (caput bre,·e ). qui sïnsère sur J"apophyse coracoïde. à côté d u coracobrachia/is ( coraco-brachial) 6. Il ramène la tête humérale vers le
haut lors de la flexion du coude et de !"épaule:
3) Le pectoralis major par sa pars clm •icu/aris 9 (faîsceau claviculaire du grand pectoral). qui prolonge
!"action du faisceau antérieur du deltoïde: mais il
est surtout néchisseur et adducteur de l'épaule.
La prédominance des coaptcurs longitudinaux peut. à
ve-
long terme. « user » les musc les de la « coiffe ».
ritables coussiru· entre la tê te et l'acromion. et même
aboutir à la rupture de certains d "entre e ux. en parti-
culier le sus-épineux : la tête humérale vient alors bu-
portion du biceps brachial) 5. qui s"insère sur le tubercule sus-glénoïdien de !"omoplate. et du fai t de sa ré-
ter directem ent sur la face inférieure de r acromion et
du ligament acromio-coracoïdien. créant les douleurs
fl exion dans l'éc hancrure in1er-tubérositaire. j o ue un
de ce qu"on appelait classiq uement la péri-arthrite scapulo-humérale. et qu"on désigne mainte nant sous le
nom de « syndrome de rupture de la coiffe des ro-
rôle essent iel de coaptat ion transversale. par un« effet
de rappel » s imultané avec la flex ion du coude, donc
le soulèvement d' une charge par la main.
36
tateurs ».
t
i
Fig. 64
Fig. 65
Fig. 66
37
« L'articulation sous-deltoïdienne »
Il s·~1gi1 en n::1 lité d ' une (( fausse a rticulation » ne
cnmpor1:1n1 ras d..: s urfoC\.'S ~irt icu lain:s cartilagineuses. m:1is cons1i1uéc du s imple plan de glissement ccllulcu x entre la f;.tcc profonde du de/toïcleus et la
'' coiffe des rotateurs n. oU certains ont pu voir une
bourse s(•r<"usc focili1ant le g lissement.
L"articularion sous-deltoïdienne << oun·rte » ( F1!.!. 69
d'apr~:.., Rlltl\ 1l·rc1. :1près avoir scc1ion nê transver~ale­
mcnt Cl raba1tu k delwïcle11s 1, montre la face pro-
fo nde d u plan de glisseme nt. la<' coiffe des rotateurs»
d.c l'ê~a ul c, conslituéc par l'extrémité supCricurc de
1 humcrus 2. sur laquelle vie nnent s ïnsérer :
• Le s11prt1-spi11atus (sus-épineux) J :
L'i11fra-.'JJi11a111s (sous-épineux) .i :
Le œres minor (petit rond) 5 et par devant, Je subscapularis (sous-scapulaire) non visible sur cette
vue :
Le t~ ndon du biceps brachii caput /ongum ( longue
portion du biceps). visible au-dessus et au-dessous
~e la coulisse bici pitale 9 pénëtre dans l'articulallon.
La section du deltoïdeus a ouvert la bourse sére use.
dont on voit la coupe 7.
Ce plan de g lissement se prolonge en avant par le tendon d~ - cora~o-biceps (coracobrachialis) qui représente 1 msert 1on commune sur !"apophyse coracoïde
de la courte portion du bice ps 13 et du coraco-brachial
l-1. constituant 1~1 ,, garde ant_~ricurc ,, de l' aniclJldlion. On distingue aussi en arncrc le te ndon de la hmguc por1ion du triceps 6 (triceps hrochii cupia ltm.
gum).
.
Le fonctionne ment de ces muscles peut ctrc apprtciê
sur deux coupes fronta les de l ' articulation de
l'é paule : l"une e n position de réfCrencc. bras vertical
le long du corps ( ~i g. 70 1. !"autre en abduction. bras
à l'horizontale 1Fig. 7 11.
Sur la première 1Fig. 70). on reconnaît les muscles prëcédcmment ci1és. ainsi que la coupe de l' articulation
scapulo-humérale 8. avec le bourrelet glénoïdien et
le r écessus capsulaire inférieur. La bourse séreuse
sous-deltoïdienne 7 s ïnterpose entre le deltoïdeus et
l'extrémité supérieure de l'humérus.
Sur la seconde (Fig. 7 1), rabduction due à la contraction du supra-spinatus (sus-épineux) 3 et du deltoïdeu.s
J a fait linéralement « rouler » ou glisser la bourse
séreuse 7. dont les deux feuillets glissent l' un par rapport à l'autre. La coupe de l' articulation scapulo-humérale 8 montre la mise e n tension d u récessus capsula ire inférieur dont la redondance, la surabondance
est nécessaire à une amplitude normale d ' abduction d~
l'e paule. On consta te a ussi que le tendon de la longue
portion du triceps 6 (triceps brachii cap111 longum).
maintenant sous tension. constitue la garde infé rieure
de la scapulo-humérale.
Fig. 69
Fig. 70
Fig. 71
39
« L'articulation scapulo-thoracique »
11 s'agi 1 enture d ' une t• ra usse articulation » ne comr or1a n1 pas dc surface~ :1rticulaircs can ilagi nc uscs.
mais t·onstiluéc cette fois-ci de deux plans de glisscmenr cd lull'ux comme cela apparait sur une coupe
hori~ontale du thorax 1F 1i;. T!. ).
L_c cotl• gauche de l a coupe rnonl rc l e vol ume 1hora~·1quc , nvcc ln section oblique des côtes e t des musc les
1~11crc~s1au x . Les mures é léments squelettiques sont
1 humcrus. sur h:qucl s 'attache le pec.:tora/is major
(grand pectoral ). flanqué en dehors par le delroïdeus
(~choïdc). Avec_ sa forme contournée. la coupe de
1 omop l ~Hc (en Jaune) apparait doublée en avant du
s11hscap11/aris (sous-scapulaire). et e n arrière. de l'infra-spinatus ( sous-épineux). du teres mi11or (petit
rond) et du teres major (grand rond). c·est Je serraws
major (grand dente lé). lame musculaire s "étendant du
bord inte rne de 1'omoplate à la paroi laté rale du thorax. qu i crée deux espaces celluleux de glissement :
• L"tspace omo-serra tique 1. compris entre !"omoplate. matelassée du subscapularis et le serratus major lui-même :
L' espace thoraco o u pariéto-serratique 2. compris
e ntre la paro i thoracique et le serratus major.
Le côlé droit de la cou pe révëlc l'architecture fon clionnelle de la cei nture scapulaire :
L"omoplate est comprise dans un plan formant un
a ngle de 30° avec le pla n d "appui do r~I. parallelc
au plan frontal. Cet a ngle représente le plan phvsio logique d·abduction de l'épa ule ;
·
La clavicule. qui bien que conto urnée en S italique.
est oblique en arriëre e t en deho rs suivant une direction formant elle aussi un angle d e 30° avec le
plan frontal. Elle s'articule en avant et en dedans
avec le sternum. par l'articulation sterno-costoclaviculaire. et en dehors et en arrière avec l"omoplate par l' a rtic ulatio n acromio-claviculaire :
L'angle formé entre la c lavicule et l'omoplate est
donc de 60°. ouvert en dedans . ceci dans la position de ré fé rence. mais il peut varier suivant les
mouvements de la ce inture scapulaire.
Sur une vue posté rieure du squelette thoracique et de
la ceinture scapulaire (Fig. 73), on a l'habitude de représenter l'omoplate comme s i e lle était comprise dans
un plan frontal. En réalité. l'obliquité de son plan devrait la faire figurer e n perspective. En position normale, l'omo plate s'éte nd e n hauteur. de la 2e à la 7c
côte. Son angle supéro-inte me correspond â la l tt épineuse dorsale. L'extrémité inte rne de son Cpine est au
niveau de la 3c épineuse. Son bord interne. ou spinal,
est distant de 5 à 6 c m de la ligne des épineuses. Son
angle inférieur est dista nt de 7 cm de la ligne des epineuses.
Fig. 72
Fig. 73
41
Mouvements de la ceinture scapulaire
On distingue :t111.1ly1i,1ucmcnt 1rois types de mouvcmcnis de l'omoplate. donc de la ceinture scapulaire :
des mouvcmcnls de latéra li1é. des mouvements vcrti1.:aux et des mouvements de rotation. dits (( de
sonnc11c u. En réali1é. ces trois types de mouvements
son! toujours associés en tre eux j des degrés divers.
Sur une coupe horizontale ( Fig . 74}. on constate que
~e s mouv~mcnts latëraux de l'omoplate sont asservis
a la rotat ion de la clavicule autour de l'articulation
s1crno-costo-c laviculairc. grâce à la mobilité de l'artic ulation ac romio-claviculairc.
Lorsque l'épaule est portée en arrière. dans un mouvement de rétro-pulsion (moitié droite de la
coupe). la direction de la clavicule est. de ce fait,
plus oblique en arriére. et l'angle omo-claviculaire
augmente jusqu'à 70°.
Lorsque l'épaule est portée en avant. dans un mouveme nt d'anté-pulsion (moitié gauche de la coupe).
la clavicule devient plus(< fronta le» (moins de 30°),
le plan de 1'omoplate se rapproche de la direction
sagittale. l'angle omo-clavicula îre a tendance à diminuer. à se fermer. au-dessous de 60° et la glène
te~d à s'orienter vers l'avant. C'est alors que le diametre transversal est le plus la rge.
Entre ces deux pos itions extrêmes. le plan de l'omoplate a varié de 30 il 45°.
Sur une vue postérieure Ch g. 75). on constate que
l"antépulsion de 1:êpaulc amè.ne le bord ~~inal de
l'omoplate :i être distant de 10 a 12 cm de la ligne de\
épineuses.
.
. .
Une vue postérie ure ( f ig. 76 ) permet d apprec1cr les
dép lacements verticaux qui .sont ~e l'ordre_ de 10 a
12 cm et s'accompagnent nccessa1rement dune cer.
taine bascule et d'une élévation ou d'un abaissement
de l'extrémité externe de la clavicule.
La vue postérieure (f ig. 77) montre, de.même les trés
importants mouvements de bascule_. du~ aussi 1~ de
sonnette» de l'omoplate. Cette rotation s effectue autour d ' un axe perpendiculaire au plan de l'omoplate.
passant par un centre situé à proximité de l' angle supéro-externe.
• Lors de la rotation ((vers le bas » (côté droit). l'an.
gle inférieur se déplace en dedans. mais sunout la
glène tend à « regarder » vers le bas:
Lors de la rotation « vers le haut >> (côté gauche).
l'angle inférieur se déplace en dehors. et la glene
tend à « regarder » vers le haut.
L'amplitude de cette rotation est de 45 il 60°. Le deplacement de l'angle inférieur est de 10 il 12 cm: celui de l'angle supéro-exteme de 5 à 6 cm. mais le plus
important est le changement d 'orientation de la glene
qui joue un rôle essentiel dans les mouvements globaux de l'épaule.
Fig. 74
43
Les mouvements réels
de la scapulo-thoracique
Nous a\ ons 1.lécrics prêcC..h:mmcnt les mOU\'emcnls
l>lé~1rntain·s de la Sl'a pulo-tho rac:i<1ul'. mais on sa it
m ~11 n1i:-n~1n1 qu..: lors des mouvements d'abduclion ou
de ncxion du membre supérieur. ces d ifférents mouv.cmcnls é ll·mcntaircs se combinent il des degrés van <.~b lcs. Gr::itc f1 des sérii:s de radiographies ( Fi g. 7X>
pnses lors du mouvcrncnl d'abductio n. J.-Y. de La
C alTinièrc a pu. e n les com par<int à des photographies
d'omoplate cc sèche » prises dans des altitudes variables. é tudie r les composantes de son mouvement réel ;
les vues e n pcrspec1ivc de !"acromion (e n haut). de la
coracoïdc et de la glène (en haut et à droite) permettent d 'établir que. lors de l'abduction active, l'omoplate est animCc de qualrc mouvements:
1) Une ascension de l'ordre de 8 à 10 cm sans que s·y
associe. comme il est dit classiquement, de déplacement vers l'avant :
2 ) ~n mou ~e me nt de sonne tte suivant une progress10n pratiquement linéa ire. de 38° lorsque l'abduction du me mbre s upérieur passe de 0 à 145°. À par~1 r de 120° d'abduction, la rota tion angulaire est
e?a le da ns la scapulo-humérale e t la scapulo-thorac1que :
3) Un mouvemenl de bascule autour d' un axe Han.._.
versai. oblique de dcdan~ en de hors et d'arnerc t.:n
avant. entrai na nt la pointe de l'omoplate en avant t1
e n ha ul tandis que la partie supérieure de l' os se déplace en arrière et en .bas. c~ mouvem~~t Cvoquant
cel ui d'un homme qui se rejette en arnere pour regarder le sommet d' un gr~tte-cîcl. .son amplitude
est de 23° lors de l'abducu on de 0 a 145°.
a~e vertical dont la ca.
ractéristique est d'être d 1phas1que :
Dans un premier temps, lors de l'abduction de O â
90°, la glè ne tend paradoxalement à s' orienter vers
J'arrière suivant un angle de 10° :
Puis à partir de 90° d 'abduction. la glène tend â reprendre une orientation vers l'avant suivant un angle de 6° ; elle ne reprend donc pas to ut à fait son
orientation initiale dans le pla n a ntéro-postériew.
4) Un pi\•otement autour d :un
Au cours de l'abduction. la glène subit donc un deplacement complexe. s'élevant, se rapprochant de la ligne médiane. tout e n effectuant un changement
d'orientation tel que le trochiter << échappe » en avant
à l'ac romion pour glisser sous le ligament acromiocoracoïdien.
14s·
10·
55•
45
L'articulation sterno-costo-claviculaire
~cll~ a rtic ulation fa it partie. comme la trapézo-mé1ac~ rp1 c nnc. des art ic ula tions d e type toroïdc. c'cst-à-
d1_re que ses surfaces. en forme de selle. sont découpecs sur la s urface intérieure d'un tore : la mei lleure
image d'un ton: est celle d'une « chambre à air ». Les
de ux surfaces représentées ici écartées (f ig. 79) présentent une double courbure inversée : convexes dans
un se ns. c lics sont concaves dans l'autre.« découpée >)
s ur la part ie inté rie ure du tore. La courbure concave
de l' une s'applique sur la courbure convexe de l'autre. La petite surface 1 est claviculai re. la grande 2 est
~terno-costa~c . La petite surface est e n réalité plus
e te ndue horizontale ment que verticaleme nt. et « déborde » la surface ste rno-costale e n avant et surtout en
arrière.
Les a~t i cul.at i ons de ce ty pe possèdent deux a xes pe r pendicula ires da ns l'espace (Fig. 80). on dit orthogona ux. L"axe 1 correspond à la courbure concave de la
surface ste mo-costale et convexe de la surface claviculaire . L' axe 2 correspond à la courbure convexe de
la surface s1erno-costale et concave de la surface claviculaire. Les deux axes de c hacune des surfaces se
corresponde nt exacteme nt, de même que les courbures. On appelle aussi e< sella ires » ce type de surfaces.
car la surface clavic ulaire s·applique faci le ment sur la
surface sterno-costale, comme le cavalie r s'assoit sur
la selle de son che va l.
46
i.:axe 1 pcnnct les mouvements claviculaire\ dans
_
L'a xe 2 a utorise les mouvements claviculaires dans
Je plan horizontal.
.
Ce type d·artic ulation correspond a ce q u'on appel!
un « cardan » en
Elle
de ux
gr és d e liber té, mais_ par la comb1na1 ~on des deux
mouvements élé me ntaires , elle peu~ aussi effectuer des
mouvements sur l' a xe long1tu? mal, _ou rotation
conj ointe. Dans le ca~ de la cla~1cule, 11. existe aussi
des mouve ments passifs de rota tion longuudinale.
L' a r t icul ation sterno-cost o-clavic ulaire droite
{Fig. 8 1) est ici représe ntée « ouverte >> en avant. La
clavicule t , basculée en arrière, fa it voir sa surface ar.
tic ulaire 2, après section des ligaments sterno·clavicu.
Jaire supérie ur 3, sterno·cl~v iculai re antérieur 4, et
costo-clavic ulaire 5. Seul le ltgament posté rie ur 6 a été
respecté. La surface stemo-costale 7 est bien visible
avec ses deux courbures.
'
le plan vertical :
m~caniquc.
~s~ède
de~
i
Fig. 79
47
Les mouvements
S ur l"cl tc vu1..· t.k l'arlkuhttinn sterno-cosro-d a,•icul:tin· (1 •!! S~ d ':1pn:·s R11u v11'.:n.:).
J\ droilc : t.•tmpt• \'t•rlicn-frontah.· ~ur l:14ucllc on d istingu1..· k ligam1.·111 l°O~hH.:l:wic ula in: 1 insCn.:· sur sa
face s upl=ricun: de la 1'" l:'Ùti..' et s1..· llirigl.';1111 en haut et
en dehors vcn. la fol"..: 1 nf~ri.: urc di:.· la c h1vîculc:
Tn:.•s souvent. les dl' UX surfaces articulaires n'ont
pas ex actement les rné1m:!" rayons de courbure. et la
concordance est rC1ablic par un ménisque J . cornmc
la selle entre le cavalie r et le c heval. C c ménisque
cx i-.11: en o utre un 1roi-.1c mc m ouvcmcn1 . la ffll <ttio
de la cla~1cul.c_. de ~,,., d'ampluu<:
Ju:-.qu'alor~ on pcnsall qu 11.n c!all rendu ~)\\ihlc que
gri'u:c au jeu mécanique de 1 ar11culat1on. du a l<i lttx itc
ligamentaire. Mai:-.. c:o1~mc. dans toute!-. les articula.
tion!' :i deux dcgrês de hbcrtc. la stcrno-coMo-claviç
la ire produit une
.conjointe
de la
autour des deux axes. ~cc 1 est con0rmc par le fan que.
dans la pra1iquc. jam~ 1~ cet.te rotation long1tudmalc de
la c lavicule n'apparait isoleme nt e n dehors d'un mo.
vcment d.élêvation-rêtropositio n o u d'abaîssemen~11
lon~iludinale
rotali~n
lo~'i
rotati<~
subdivise l'articulalion en deux c:wités secondaires.
antêpositio n.
qu i peuvent ou non communiq uer entre elles suivant que le mé nisq ue est perforé o u non en son cen-
Mouvements de la clavicule dans le
plan horizontal (Fig. 83.: vue supérieure)
• En 1raits gras, la pos1t1on moyenne de la clavicule·
Le point y· correspond à l'axe mécanique du mou:
t re;
Le liga mcnr stcrno-clavicula ire -' · ligament supérieur de l'articulation. est doublé en haut par le ligamenl inter-cla\'iculairr 5.
À gauc he:
\' Ue anté rieure mo ntrant :
Le ligament costo-claviculaire 1 e t le muscle sousclavier 2 :
t.:axe X. horizonta l e t légèrement oblique en avant
e t en de hors correspond aux mouvements de la clavicule dans le plan vertical. Amplitude: e lévat ion
10 cm - a baissement 3 cm:
l.Jaxe Y. situé dans un plan vertical. obl ique en bas
et ICgèrcmcnt en dehors. passant par la partie
moyenne du ligament costo-c laviculaire. correspond aux mouvements de la c lavicule dans le plan
horizontal . Amplitude: antéposition de l'extrémité
externe de la clavicule 10 c m : ré tropos ition de r extrémite externe de la clavicule 3 c m. D"un point de
vue stric tement mécanique ; le veritable axe (Y. ) de
ce mo uvement est parallèle à l'axe Y. mais situé en
dedans de 1'articulation .
vcmcnt ;
Les deux croix rouges représentent les positions extrêmes de \' insertion claviculaire du ligament costoclavic ulaire.
Dans le cartouche. est fi g urée une c oupe au niveau du
ligament costo-claviculaire montrant la tension de celui-ci dans les positio ns extrêmes:
L a ntéposition est limitée par la tension du ligament
costo-claviculaire e t d u ligament antérieur t ;
• La rétroposition est limitée par la tension du lie.a.
ment costo-clavic ula ire et du ligament postêrieu; 2.
Mouvements de la clavicule dans le plan frontal
(Fig. 84 : vue antérieure)
La c roix rouge correspond à l' axe X. Lorsque l'ex.trêmité externe de la clavicule s'éli:ve (traits gras). son
extrémité interne g lisse en bas et en dehors (fli:ch<
rouge). Le mouvement est limité par la tension du li·
gament costo-claviculaire (bande hachurée) et par h
tonus du muscle sous-clavier 2.
Lorsque la c lavicule s'abaisse. son extrémité intern
s'é lève. Le mouvement est limité par la tension du li
gament superieur 4 et par le contact de la clavicule"
la face superieure de la premii:re côte.
y'
49
L'articulation acromio-claviculaire
Une \'Ue postfricure u l-clatél' » de l'articulalion
acromio-claviculaire t h g. t-:5 ) mcl en évidence les foccttcs de celle a rthrodie. art iculation três instable. car
sans.au~un (( c mboitcmcnl ». mal protégée pa r un appa reil hgamcnrni rc très fa ible. do nc très cxposCc aux
luxations.
L:épine de l'omoplate 1. prolongCc par l'acrom ion
2. porte sur son bord antéro-intcrnc une facette articulaire J ovalairc. plane ou légèrement convexe.
o rientée en haut, en avant et e n dedans ;
L'extrémi té externe de la clavicule 4 est taillée aux
dCpens de sa f;:ice infërieurc par une facette articulaire 5 identique :i la précéde nte. o rientCe en bas.
en a rriè re et en dehors. si bien que la clavicule est
comme « posée » sur l'acromion:
Cette articulatio n surplo mbe la glène de l'omo·
plate 10 et;
Elle est très exposée. En effet. sur une coupe fronta le (Plan P) on voit (en cartouche) que le ligament
acromio·claviculaire supé r ieur 12 est peu solide ~
Les s urfaces. souvent convexes. ne sont pas
congruentes. s i bien que dans un tiers des cas. un
fibro-cart ilage imer-artic ulaire, o u ménisque 11 .
rétablit la congruence.
En réalité, la stabilité de cette artic ulation dépend de
deux ligaments extra-articulaires qui réunissent
l'apophyse coracoïde 6, el le-m ême implantée a u bord
s upérieur de la fosse sus-épineuse 9 . et la face inférieure d e la clavicule. Ce sont :
50
Le ligament conoïde 7 qui p<.srt d~ ~oudc de les cc...
racoïdc pour se fixer a la face 1nfcncurc de la cl
vic ulc. sur le tubercule conoïde. prC"i de \on ~~
postérieur ;
. ..
. . .
Le ligament trapczo1de 8. msere sur la coracoide
en avant du pré~édent e t se dirigeant .en haut et en
dehors, va se fixer sur un champ triangulaire rugueux prolongeant e n avant et en deho rs le tuber.
c ule conoïde.
Sur une vue antérieure de l'apophyse coracoïde iso..
léc ( Fig. 86). on peut déta'.lle'. la d isposition des liga..
ments conoïde 7 et trapezo1de 8 qui forme nt entr
eux un angle dièdre ouvert e n avant et en dedans. 1:
ligame nt conoïde étant dans un plan frontal et Je tra.
pézoïde étant o rienté o bliquement de telle sone que sa
face antérieure « regarde » en avant, en dedans et en
haut.
L·articulation acromio-claviculaire ainsi que la sternocosto-claviculaire sont très sollicitées dans les mouve.
ments de Oexion-exte nsion F de l'épaule (Fig. 8 1du
fait de la bascule de l'omoplate qui soumet l'arc-hou.
tant de la c lavicule 3 une torsion R qui. normalement
s·épuise dans ces deux articula tions. Pour une ampli·
tude de 180° entre l'extension E et la flexion F, les ar
ticula tions doivent absorbe r 60° par le jeu mécanique
la différence de 30° étant due à la rotation conjoint
dans la stemo-costo·claviculaire.
Fig. 86
Fig. 87
51
Sur cc11c vue s upéro-uterne de l'articulation acromio-claviculaire droite (Fi g 8X. d·aprë s Rouvière ) :
L~ pl:rn s uperficiel du ligament acromio-clavicula1re 11 3 étê sectionné pour montrer son plan profond rc nforç3nt la capsule 1S.
O utre les ligaments conoïde 7 e t trapézoïde 8. o n
peut remarq uer le ligament coraco-claviculaire in~::i~ 12. encore appe lé ligament bicorne de Cal-
Le ligament acromio-coracoïdien 13 sans rôle
mécaniq ue. contribue à former la couli~se du susépineux (Fig. 96). La glène de l'omoplate 11 rappelle la p roxim ité des tendons de la coiffe des rotateurs avec ce ligame nt acromio-coracoïdien.
Superficie llement. et non fig~réc ~ur cc ~hCrna,
vient se plaquer .la chape aponevr.ot1q~e delto-ira.:
péziennc. formcc de fibres apon~vrot1quc'i fai\arn
la liaison entre les fibres muscula ires du deltoïde
celles du trapè~e. ~cttc formation ré:cemmcnt :_
crite joue un role 11nportant dans la coaptauon de
l'art iculatio n. li.mitant .à cil~ seule l'amplitude de la
luxation acrom10-clav1culaire.
La c lavicule est vue cc e n fuite » par son extrémité ·
te rne (Fi g. 89. vue infê ro-intcrne. d 'aprés Rou\le inOn
les
déjâ
et le
coraco1d1en 14 te ndu d un bord a 1 autre de l'êch
ancrure coracoïdie nne, sans rô le mécanique.
rct~o~ve
éléme~ts
d~c?ts
liga~=~~
\
tl
11
15
12
Fig. 89
53
Rôle des ligaments coraco-claviculaires
V~e
supérieure schr matique de l'articulation acrorn10-clavicu lairc (Fig. 1)()) montranl le rôle du ligamcnl
conoïde 7.
L'omoplate vue d'en haut avec la coracoïdc 6 et
l'acromion 2:
En tircls. les conlours de la clavicule dans sa posilion de dCpart -' et d'arrivée -''·
Cc schéma mon1re comment dans l'ouvcnurc de l' angle entre clavicule et omoplate (flèche rouge). Je ligament conoïde, figuré par deux. bandes hachurCes dans
ses deux pos itions successives. se tend et limite le
mouvement.
Une a utre vue supérieure schématique ( Fig. 9 1)
montre le rôle du ligament trapézoïde 8.
Dans la fermeture de l'angle entre clavicule et omoplat.e (flèche bleue). le ligament trapézoïde se tend et
hrnue le mouvement.
Le mouvement de rotation axiale dans l' articulation
acromio-claviculaire (Fig. 92) se voit bien sur cette
vue antéro-inteme:
La croix marque le centre de rotation de l 'articulation :
En teinte claire. la position initiale de l'omoplate,
dont 1.a moitié inférieure a été réséquée;
En temte foncée, la position finale de 1'omoplate
lorsqu' elle a tourné au bout de la clavicule comme
le battoir d ' un fléau au bout du ma nche.
On voit ta tension des ligaments conoïde fbande ha.
churce) et trapézoïde (pointille): L' amplnudc de <cttc
rotation (30°) s'ajoute à la r?ta1 1~n de 30° dans l'ani.
culation stcrno-costo-clav1cula1rc pour permettre
l'amplitude de 60° des mouvements de sonnette de
l'omoplate.
Une étude de Fischer et coll . a montré, grâce à des séries de photographies. toute la complexité des mouvements dans )' acromio-claviculaire, arthrodie faiblement emboitée.
Lors de l'abduction, en prenant pour base de rêfCrence fixe l'omoplate. on constate :
Une élévation de 10° de l' extrémité interne de la
clavicule ;
Une ouverture j usqu'à 70° de !"angle omo-claviculaire;
Et une rotation longitudinale de 45° de la clavicule
vers l'arrière.
Lors de la flexion , les mouvements é lémentaires sont
semblables, bien qu' un peu moins marqués en ce qui
concerne l'ouverture de l' angle omo-claviculaire.
Lors de 1'extension, on assiste à une fermeture de Joo
de l'angle omo-claviculaire.
Lors de la rotation interne, on assiste seulement à
l'ouverture de 13° de l'angle omo-claviculaire.
Fig. 92
55
Muscles moteurs de la ceinture scapulaire
Su.r CC S<..· héma Ju thOrJXl h g ').\ ). la moitié droite re·
prcscnte une vue postl:rieurc.
1) Trapèze : réparti en trois por1ions dont l'ac1ion est
différente :
Faisceau supérieur 1 : fai sceau acromio-claviculaire. Par son action:
- il soulève le moignon de l'êpaule et empêche sa
chute sous le poids d'une charge ;
- il crée une hypcrlordose cervicale avec rotation
de la 1ète du côté opposé. lorsque ce faisceau
prend son point fixe sur l'épaule.
Fa isceau moyen 1' . faisceau Cpineux. de direction
transversale. Sa contraction :
- rapproche de 2 à 3 cm le bord interne de l'omoplate de la ligne des épineuses et applique l' omo-
plate contre le thorax;
il porte le moignon de J'épaule en arrière.
Faiscea u inférieur 1~'. Sa direction est oblique en
bas et en dedans. Par son action :
- il attire l'omoplate en bas et en dedans.
La contraction simultanée des trois faisceaux:
- porte l'omoplate en dedans et en arrière;
- la fai t tourner vers le haut de 20°. Son rôle est
modeste dans l' abduction. mais important dans
le port de lourdes charges ; il empêche la chute
du bras et le décollement de l' omoplate.
2) Rhomboïde 2. Sa direction est oblique en haut et
en dedans. Par son action:
li attire l'angle inférieur en haut et en dedans donc
il entraine une ;
'
- élévation de l'omoplate, avec ;
- rotation de l'omoplate vers le bas : la glène
s'oriente vers Je bas.
11 fixe l'ang le inférie ur de l'omoplate contre les côtes ; sa paralysie se manifeste par un « décollement»
des omoplates.
)) A ngulaire J. Sa dircc1ion est oblique en haut et
dedans et son action est assez semblable a celle :
rhomboïde. En effet :
Il attire r anglc supéro-intcrnc en haut et en deda
de 2 à ) cm : action de hausser les épaules) : ns
JI se contracte lors du port d' une charge, et sa
ralysic entrai ne une. chute d~ moignon de l'épa:i:~
JI entraine une légere rotation de la glène \'ers 1;
bas.
4) Grand dentelé 4' !Fig. 94 ).
Sur le schéma 1Fig. 93 ), la moitié gauche représen1<
une vue antérieure avec:
5) Petit pectoral 6 : sa direction est oblique en bas
avant et en dedans. Par son action :
' en
li abaisse le moignon de l' épaule. ce _qui pone la
glène à regarder vers le bas. Cette actton est utili~
sée, par exemple, lors de mouvements aux banes
parallèles;
Il fait glisser l'omoplate en dehors et en avant. avec
décollement de son bord posteneur.
6) Sous-clavier 5 : sa direction est oblique en bas et
en dedans, presque parallele à la clavicule
Lorsqu' il se contracte:
·
li abaisse la clavicule, donc le moignon de !"épaule·
Et applique l'extrémité interne de la clavicul~
contre le manubrium sternal , donc coapteur de l'ar.
ticulation stemo-costo-claviculaire.
Sur un !iChé'nUI ch.· proril du 1honu. ( l· 1g . 94 ), on disting ue :
Le tn.1pt•:.i11,· (lrapêt.c) 1 ëléva1eur de la ccin1urc scapulaire ;
De rnëmc que le h' mtur s capulœ (angulaire de
l'omopla te ) J ;
Le Sc' n r11m major (grand dcntc lC) .$ et .i· situé à la
fo~c profonde d e !"omopla te cl s'étalant sur la par? ' posté ro-latê rale du thorax. avec ses deux portions:
- l' une supérieure à direction horizontale 4 i qui
attire l'omoplate de 12 à 15 cm en avant et en
dchor~ et l'empêche de reculer lorsqu'on pousse
un objet lourd vers l'avant. La paralysie du grand
dentelé est faci le à mettre en évidence : en dem_a~da~t. au suje1 de s 'appuyer contre un mur, en
dcsequ1llbre avant. l'omoplate « décolle » du
coté paralysé :
- l' autre inférieure 4· à direction oblique en bas e t
e n a.v ant. faisant bascule r l'omoplate vers le haut
en tirant en dehors son angle inférieur : cette action. qui orie nte la glè ne plus directement vers le
haut. intervient dans la flexion l' abduction le
port de charge - seau plein d'e~u - mais se~le­
ment lorsque l'abduction dépasse 30°.
Sur une coupe ho rizontale du thorax li 1g 115 lai
projection de la ceinture scapulaire permet d'appr~icr
l' action des musc le~:
Sur le côté droil de la coupe : le \erra1u\ m
(grand dentelé) .$ et le pec to ruli.\· minor (pt:ht UJ'''
toral) 5 attirent 1· omo~latc en <l_e h_ors et éloig:;
son bord spinal d~ la hgne des e pmeu.ses. Le Ptc:wruli:'i minor (~ellt.pc~t~ra l) ~t le subda vius fSOus,...
clavier), non figures 1c1. abaissent la ceinture scapulaire ;
Sur Je côté gau~ he de la coupe : le . trapeziu,r (tra.
pèze) par son fa isceau moyen (non figuré ici), ains·
que le rhomboïdeus (rhomboïde ) 1, rapprochent 1'
bord spinal de l' omoplate de la ligne des épineuse t
Le rhomboïdeus est aussi élévateur de l' omoplat: .·
'
'
1
1
1
~
1
1
Fig. 95
Le sus-épineux et l'abduction
l}~1c vue n tt•rnt• d{' l'omoplate t h g. l}(1J montre parla11cmi:111 la coulisse du .rnpru.,pi11ut11.'> (sus-épineux )
( • J. limi1éc:
En arrière. par J'l•pinc de l'omoplate cl l' acromion
:l:
En avant. par 1';1pophysc corncoïde c:
En haut. par le ligament acromio-coracoïdicn b en
con1inui1é avec l'acromion. ce qui constitue une
voûte os1êo-ligamentaire. dite la voûte acromio-coracoïdiennt.
Cette coulisse fo rme un anneau rigide et inextensible. s i bien que :
Si le tendon du sus-épi neux est épaissi par un processus inflammatoire ou dégénératif. il a du mal à
y glisser;
Sï l présente un nodule. il lui arrive de s'y coincer,
créant le phénomène d e l'épaule à ressaut ,
lorsqu' il fi n il par passer après avoir vaincu la résistance:
S'il est rompu par le processus dégénératif. cela réalise une << perforation de la coiffe », entrainant
deux conséquences:
- la perte de l'abduction active complète, qui ne
dépasse plus l'horizontale;
- le contact direct de la tête humérale sous la
voûte acromio· coracoïdienne, à l'origine des
douleurs du « syndrome de rupture de la coiffe ».
On comprend aussi que la ré paration chirurgicale du
tendon soit rendue difficile par l'ex iguïté de cette cou·
lisse, ce qui jus1i fie l ' acromioplastie inférieure
(résection de la moitié inférieure en épaisseur de
l'acromion) et la résection du ligament acromiocoracoïdien.
Une vue antéro-supérieure de l"articulation \ta..
pulo-humérale ( h~ . .l)7 ' pern:-et de comprendre de
quelle façon le sus-cpm~ux 2! ctcndu ~e la f~ssc SUSépincuse de l'omoplate JU~qu au trochiter. glisse sous
la voûte acromio-coracoïdiennc b.
Une vue postérieure de l'articulation scapulohumérale ( Fig. 9X) montre la disposition des quatre
muscles de l'abduction :
1) Le de/toïdeus (deltoïde) 1 formant avec le supraJpinatus (sus-épineux) 2 le couple fonctionnel des
moteurs de l'abduction dans la scapulo-huméralc .
J) Le serratus major (grand dentele) 3 et le trapezi,;,
(trapèze) 4 qui forment ensemble le couple fonttionnel des moteurs d e l'abduction dans la scapulo-thoracique.
Non figurés sur ce schéma, mais non moins utiles à
l'abduction sont les muscles infrascapularis (sousscapulaire), infr aspinatus (sous-é pineux) et teres minor (petit rond) qui attirent la tête humérale en bas et
en dedans, créant avec le deltoïde un deuxième cou.
pie fonctionnel d'abduction dans la scapulo-humerale.
Enfin. le tendon du long biceps joue un rôle non negligeable dans l' abduction car on sait maintenant que
sa rupture entraîne une perte de 20 % de la force d abduction.
0
Fig. 96
Fig. 98
Fig. 97
61
Physiologie de l'abduction
À pre rnil.·rc vue. la physiologie de l'abduction parait
simple : elle n:sultc de l"actio n de deux muscles. le deltnïdcu.,· (deltoïde) et le .\·upmspùwt1ts (sus-é pineux) .
Cependant. on discute e ncore sur le rô le respectif de
c h.icun de ces muscles et sur leurs actions réc iproques.
Des i:tudcs é lectromyographiques (J ·J. Comtet et
Y. A uffray. 1970) vicnnenl éclaire r cc sujet d'une
lumière nouvelle.
Rôle du deltoïde
Pour Fick ( 19 1 1). on pe ut distinguer fonctionnelle-
ment sept portions dans le deltoïde (Fig. 10 1. coupe
sc hl·matiquc ho rizontale. partie infëric ure):
• Le fa isceau antérieur. claviculaire. en comporte
deux : 1 et Il :
• Le faisceau moyen. acrom ial, un seul III :
• Le faisceau posté rieur. spinal. quatre IV. V, VI et
VII.
Lo rsqu 'on considère ces portions suivant leur situation
par rapport à l'axe d 'abduction pure AA' (Fig. 1OO :
vue anté rieure et Fig. 99 : vue postérieure) on constate
que certaines, la tota lité du faisceau acromial (Ill), la
partie la plus externe de la portion Il dans Je fai sceau
claviculaire et la portion IV du faisceau spinal, sont
d "emblée abductrices. car situées e n de hors de l'axe
(Fig. 10 1 ). Les autres (1. V. VI, VII), par contre, sont
adductrices lorsque le membre supérieur pend le long
du corps. Ces portions du deltoïde sont donc antagonistes des premières. Ce n'est qu'à mesure que le mou-
vement d' abduction les fait passer e n dehors de l'axe
sagittal qu' elles deviennent abductrices. JI existe donc
Les études é leclro myographiqucs o~t montré que ICJ
différcnies por1ions e~1rcn1 successivement en cu..11on
à mesure que l'abduction progresse, avec un décalage
dans le temps d'autant plus gr_and q~ ' e ll es sont plus
adductrices au départ. comme s 1elles eta1cnt comman.
dées par un c lavier c~ ntral.
Les portions abductnces ne so.nt donc pas contrec:ar.
rées par les portions antagonistes. JI s'agit là d'un
exemple du phénomène d' innervation réciproque de
Sherrington.
Lors de l'abduction pure, l'ordre d'entrée « en
scène » est le suivant :
1) Faisceau acromial 111:
2) Portions IV et V presque immédiatement ensuite ·
3) Enfin portion Il à partir de 20-30°.
'
Lors de l'abduction associée à la flexion de 30° :
1) Portions Ill et Il entrent en action d ' emblée:
2) Les portions IV et V de plus en plus tardivement,
ainsi que la portion 1.
Lorsque la rotation externe de l'humérus est combinée à l'abduction :
J) La portion Il se contracte dès le début :
2) Alors que les portions IV et V n' interviennent
même pas à la fin de l'abduction.
Lorsque la rotation i nterne de l' humérus se combine à l'abd uction : l'inverse s 'observe.
pour elles une inversion de leur action suivant la positio n de dê pan du mo uvement. Encore certaines res-
Au total, le deltoïde, actif dès le début de l' abduction,
peut la mener à lui seul jusqu' à son ampl itude com-
tent-elles adductrices (VI et VII) quel que soit le degré d ' abduction.
Strasser ( 19 17) est en gros d ' accord avec cene conception, mais fait cependant remarquer que pour l'abduction s' effectuant dans le pla n de l'omoplate, c'est-àdire avec une flexi on de 30°, autour d ' un axe BB'
(Fig. 101) perpendiculaire au plan de l'omoplate, la
presque totalité du faisceau claviculaire est d' emblée
abductrice.
plète . Son max imum d'activité se situe autour de 90°
d 'abduction. Sa force serait alors, pour Inman, égale
à 8,2 fois le poids du membre supérieur.
Fig. 99
Fig. 100
8
A
30"
Fig. 101
63
Rô le des muscles ro ta te urs
/\près ;wo1r foi1 joui:r un rùlc 1111purtant. s inon frnufamcnta l, :i l;i !'oYlll.'rgic dclloïdc-!-ius-êpincu."<, il scmhlc
mainu..· 11:111 1 lflll: k s ;iutrcs mu ~dcs de l;:1 coiffe soient
aussi intlispcnsablcs :'l l'cfficaciti: du dd1oït.lc { l nm:1n).
En effet. lors de l'abduc1ion ( l 1g 10 2 ), la décomposi11011 de la fon.:c du ddtoïdc D. foit apparaitre une composmllc longi1udinalt· Or. qui. diminuée de la compolongitudinale P r du poids P du membre
supC:ricur (;1gissant a u centre de g ravi lé). va ê tre appliquée en rani que force R au centre de la tête huméra le. Or. celte force R peul il son tour être dêcompo~:1n tc
séc en une force Re qui applique ln tête sur la g lè ne,
et une nuire RI. plus pu issante. qui tend à la luxer en
haut et en de ho rs. Si les muscles rotateurs (infra-spinutus. it!fra-scapularis. teres minor) se contractent
alors. leur force globa le Rm s"opposc directement à la
composante luxante RI et la tête humérale ne peut se
luxer en haut Cl en dehors (Fi\.!.. ! o~ ). La force d'abaissement Rm des muscles rot;tc urs crée donc avec la
force d'é lêvation Dt du deltoïde. un couple de rotation
générateur de !"abduction. La force des muscles rotateurs passe par un maximum pour 60° d'abduction.
L"élcctro myogra phie (lnman) confirme ce maximum
d'activité pour le sous-épineux.
( ·epcndanl. inversement. le wpru-,pmatu v e\ t t.<:&p;i.fo)lt
à llll seul de détcrrmn_~r une a~ucllon d ' amplitUdc
égale â celle du de/tr11deus fcxpcrrencc d 'excnaium
électrique de Du«.:hcnc de Boulogne et ob'<:rvatiim,
d iniqucs de paraly.sic isolée d~ .dcltoïde ).
L"êlcctromyograph1c montre qu il se contracte pcn<bnt
toute la durée de !"abduct io n et que son maximum
d'activité se s itue â 90(; d ' abduction. comme pour le
deltoïde.
Au débu t de l'abduction ( 1 1g. 10 3 J. sa composante
tangentielle Et est propo~ionne ll emcnt plu_s fone que
celle du deltoïde Dt. mais son bras de levier est plus
court. Sa composante radiale Er applique fonement la
tête humérale sur la glène et contribue puissamment à
empêcher sa luxation vers le haut sous l'action de la
composante radiale Dr du deltoïde. 11 joue ainsi un r6\c
coapteur identique à celui des muscles rotateurs. De
même, en mettant en tension la partie supérieure de la
capsule. il s'oppose à la subluxation inférieure de la
tète humérale (Dautry et Gasset).
Le supra-spinatus est donc synergique des autres muscles de la coiffe, les muscles rotateurs. 11 aide puissamment le deltoïdeus q ui, lo rsqu'il agit isolement, se
fatigue rapidement.
Rôle du supra-spinatus (sus-épineux)
Le muscle s upra-spinatus (sus -épineux) é tait
jusqu'alors réputé ê tre l'initiateur de l'abduction
(«_abductor starter >> des auteurs anglo-saxons). La
".11se hors du jeu du sus-épineux par blocage anesthé-
siq ue du nerf sus-scapulaire (B. Van Linge et
J.-0. Mulderj a permis de démontrer qu' il n'est pas
indispensable à l'abduction même en son début : le
deltoïde seul est suffisant pour obtenir une abduction
complète.
Au total. son action est à la fois qualitative sur la co-aptation a rticulaire , et q uantitative sur l'endurance et
la puissance de l'abduction. Sa physiologie simple
s'oppose à celle complexe du deltoïde. Sans lui faire
bénéficier du titre d'abducteur-starter qu'il a eu pendant longtemps. on peut cependant dire qu'il est utile
et efficace surtout au début de l'abduction.
65
Les trois temps de l'abduction
Premier temps de l'abduction (Fig. 105) :
de 0° à 60°
Les muscles moteurs de cc premier temps sont essentiellement :
• Le ddroïcleus 1 ;
• Le s11pra-.,pina111.,· 2.
Ces dcu.'( muscles forment le couple de l'abduct ion au
niveau de l'articulation scapulo-humêra lc. C'est en cf·
fet dans cette articulat ion que dé bute le mouvement
d'abduction. Ce premier temps se termine vers 90°
lorsque l'articulation scapulo-humérale est bloquée du
fait de la butêc du trochiter s ur Je bord supérieur de la
glène. La rotation externe effaçant le trochiter vers
!"arrière retarde ce blocage mécanique. de même
qu'une légère fl exion. Avec Steindler, on peut cons iderer que !"abduction en fl exion de 30°, dans le plan
du corps de r omoplate. est la véritable abduction phys iologique.
Deuxième temps de l'abduction (Fig. 106) :
de 60° à 120°
L'articulation scapulo-huméra le éta nt bloquée. l'abduction ne peut cont inuer que grâce à la participation
de la ceinture scapulaire:
• Mouvement de sonnette de l'omoplate, rotation
dans le sens inverse des aiguilles d ' une montre
(pour romoplate droite) qui ami:ne la gli:ne à
s'orienter plus directement vers le haut ; on sait que
l'amplitude de ce mouvement est de 60°.
Mouv~ment de rotation longitudinale, mécaniquement hé, dans les articulations stemo-costo-clavic ulaire et acromio-claviculaire, qui participent chacune pour 30°.
66
Les muscles moteurs de cc deuxième temp\ M>nt .
• Le 1rapeziwi 3 et 4 ;
• Le serrarus major 5.
Ils fo rment le c~up l c de l'abduction dans l' articulation
scapulo-thorac1que.
Le mouvement est limité vers 150° (900 + 60.., d' am.
plitude du mouvement de sonnette de l'omoplate) par
la résistance des muscles adducteurs: dorsa/is major
et pectoralis major.
Troi sième temps d e l' abduction (Fig. 107) :
0
de 120° à 1ao
Pour atteindre la verticale. il faut que le rachis panicipe au mouvement.
Si un seul bras est en abduction, une inclinaison latérale sous l' action des muscles spinaux du côté opposé
6 est suffisante.
Si les deux bras sont en abduction, ils ne peuvent être
rendus parallèles qu' en étant portés en flexion maximum. Pour qu'ils atteignent la verticale, il faut alors
compléter par une hyperlordose lombaire. elle aussi
sous la dépendance des muscles spinaux.
Cene distinction en trois temps de l'abduction est naturellement schématique : en réalité, les participations
musculaires sont intriquées et« fondues enchaînées ))'
il est facile de constater que romoplate commence
« tourner » avant que le membre supérieur n ·ait atteint
une abduction de 90°. De même, le rachis commence
à s'incliner avant l'abduction 150° .
En fin d 'abduction, tous les muscles moteurs de l"al>duction sont en contraction.
à
.
Fig. 107
Fig. 105
Fig. 106
67
Les trois temps de la flexion
Premier temps d e la fle xion (Fig. 108) :
de 0° à 50°-60°
Les muscles motl.!u rs d ..: cc premier temps sont :
• Le faiscea u anté rieur. cl:1viculairc. d u dl!!roideus 1;
• Le cm1wo-hrachialis 2 :
• Le faisceau supérieur. c k1vicu lairc. du pectoralis
major J .
Ccuc ncxion dans la scapulo-huméralc est limitée par
deux facteurs:
1) La tension du li gament coraco-huméral .
2) La résistance des muscles petit rond grand rond et
sous-épineu x.
Deuxième temps de la flexion (Fig. 109) :
de 60° à 120°
Mise en jeu de la ceinture scapula ire:
• Rotation de 60° de l'omoplate par un mouvement
de sonnette qui o riente la glè ne en haut et en avant ;
Rotation axiale. mécaniquement liée. dans les arti-
culations stemo-costo-claviculaire et acromio-c laviculaire. c hacune participant pour 30°.
68
Les muscles moteurs sont les mémcs que pour l'abduc tion :
• Le trapèze ( no n figu ré':
• Le serratus anteriur (ou majo r' 6.
Cette flexion dans 1.a ~capulo-th~racique es~ limitée par
la résistance du lat1sswms dorst (no n figure' et du faisceau infêrieur du pectoralis major (non figurê).
Troisième temps de la flexion (Fig. 110) :
0
de 120° à 1so
L'élévation du membre supérieur est continuée par action du deltoïdeus 1. du supra-spinatus 4, du faisceau
inférieur du rrapezius 5. du serratus major (ou amerior) 6.
Le mouvement de fl exion éta nt bloqué dans la sca-
pulo-humérale et dans la scapulo-thoracique, il faut
faire intervenir Je rachis.
Si la flexion est unilatérale, il est possible de terminer
le mouvement en passant e n abd~cti on maximum, puis
en inclinant latéralement le rachis.
Si la flexion est bilatérale, la fin du mouvement est
identique à celle de l'abduction hyperlordose par action des muscles lombaires (non figurés).
~
Fig. 108
Fig. I09
Fig. l IO
69
Muscles rotateurs
Un e vue supl>rirure sché matique de l' articulation
sc a pulo- humérah.• (Fig . 111 ), montre les musc les rolah.'llrS:
Rohtlt.• urs internes (voir aussi Fig. 11 2)
1) L,11i,,·sù1111s dm:-.; 1 (g rand <lors.al);
2) Tt1n.>s majo r 2 (grand rond) :
J ) lt!/it1-scap11/ari:,· J (sous-scapulai re);
4) Pc1c1ora/is major 4 (grand pectoral).
Rotateurs externes (voir aussi Fig. 113)
5) blji'(l-spi11at11s 5 (sous-épineu x);
6) Ter11s miuor 7 (petit rond).
Face au nombre et à la puissance des muscles rotateurs
internes. les muscles rotate urs externes sont faibles:
ils sont po urtant indispensables pour la bonne utilisation d u membre supérieur. car seuls ils peuvent décoller la main de la face antérieure du tronc et la porter
en avanr et e n dehors: ce mouvement de dedans en dehors de la main droite est indispensable pour l' écriture.
A no ter que si ce s deux.musc le s possèdc~t ~n nerf di\tinc t (nerf sus-scapula ~rc pour le sous-epmcux. nerf
circonflexe pour le petit rond) ce s deux nerfs sont 1
sus de la même racine ~CS! du ple~us brachial : ils ~
vent donc être paralyses s1multanement dans les élo
gations d u plexus brachial par chute sur le moi~
de l'épaule (accide nt de moto).
Mais la rotat ion dans l'artic ulation scapulo-huméra\
ne suffit pas à rendre compte de la totalité de la rota~
t ion du membre s upé rie ur: il faut lui ajouter les changements d'orientation de l'omopla te (donc de la glène)
lo rs des mo uvements de trans latio n latérale de \'omoplate (Fig. 75 ), ce changeme nt d 'orientation de 40 à
45° augmente d'auta nt l'amplitude de la rotation. les
muscles moteurs e n sont :
Pour la rotation exte rne (adduction de l'omoplate)
rhombofdeus. trapezius:
Pour la rotation interne (abduction de !'.omoplate)
serratus anterror (ou ma1or) et pectorahs minor.
Fig. lll
8
0
Fig. 113
Fig. 112
71
L'adduction et l'extension
Les muscles de l'adduction sont figurés sur une vue
an.1éricurc 1h g 11-') Cl une vue postéro-externe
•Fig. 11 5 ). Les légendes sont communes teres major
1. lati.uimus dorsi 2. pec10ralis major 3. rhomboïdeus
~.
Dans le can ouc he (Fig . 117 ): deux schémas expliqucnl le fonctionnement de deux couples musculaires
de l'adduction :
Fig. 1 1 7~1. L'action synergique du couple rhomboïdeus 1, leres major 2 est indispensable pour l'adduction . En effet . si le teres major se contracte seul,
le membre supérieur offra nt de la résistance à l'adduction. c'est l'omoplate qui va tourner vers le haut
de son axe marqué d' une croix. La contraction du
rhomboïdeus empêche cette rotation et permet l'actî?n d'adduc tion du teres major.
Fig. 1 l 7b. La contraction du latissimus dorsi 3, adduc teur très puissant. a tenda nce à luxer la tête humérale vers le bas ( Oèche noire). Le triceps fongus
4, qui est légèrement adducteur, en se contractant
simultanément, s'oppose a cette luxation en faisant
remonter la tête humérale (Oèche blanche). Là e nc?re s 'observe une relation d' antagonisme-syne rgie.
72
Les muscles d e l'~xt ension sont figuré~ sur une vue
postéro-cxterne ( Fi g. 116): cette cxtcns1on !<.'effectue
â deux niveaux :
1) Extension dans la scapulo-humérale
- teres major 1 ~
- teres minor 5 ;
_ faisceau posté rieur. épineux, du deltoïdeus 6, fa.
tissimus dorsi 2.
2) Extension da ns la scapulo-thoracique, par adduction de l'omoplate:
- rhomboïdeus 4 ;
- faisceau moyen, tTansversal, du trapezius 1, latissimus dorsi 2.
•.
Fig. 114
Fig. ll6
Fig. 117
73
La mesure « hippocratique »
de la flexion et de l'abduction
Les médecins n'ont pas toujours disposé des moyens
d 'examens existant actuellement. tels la radiologie et
a fortiori la scanographie ou Jïmagcric magnétique .
Ces investigations pe rfectio nnées sont fort uti les et
souvent indispe nsables pour affiner un diagnostic o u
préciser le siège et l'importance des lésions. mais lors
de l"exame n initia l. le mé dec in do it pouvoir faire un
d iagnostic. une évaluatio n. comme a u temps d ' Hippocrate. fondateur de la médecine. armé seulement de ses
cinq sens.
11 est très possible d'évaluer la fonctio n d ' une articula tion. sans l' aide d 'aucun instrument de mesure,
même un goniomètre (ou un ra pporte ur), si l'o n co nsi·
dère le corps hum ain comme son propre système
de référence. Ce système est capable de fonctio nner
e n plein désert. e n !"absence de tout appare il technique: il faut « revenir à Hippocra te » !
Ceci s'appliq ue parfaite me nt e n ce qui co ncerne
l'epaule.
En cc qui concerne la Oex ion (F~g. 119. 120, et rn.
te nsio n (Fig. 11 8 ), on peut retenir q ue :
Lorsque les doigt~ sont ~~ contact de la bouche
(Fig. 119), la fl exion d_e 1 epaule est de 450_C"csi
la fonction d"ahme ntauo n ;
Lorsque la ma in . est po~~e au sommet du crâne
(Fig. 120), la flexio n de 1 epaule est de 1200. C'csi
la fonction de toilettage de la téte, se peigner, par
exemple.
En ce qui concerne !~extension ( ~~g. 11 8): lorsque la
main re pose sur la c rete thaque, 1 epaule est en extension de 40 - 45°.
En ce qui concerne l'abduction (Fig. 12 1. 122 ):
Lo rsque la main re pose s ur la c rête iliaque
1Fig. 121 ), I'e paule est en abduction de 45° :
Lorsque les doigts sont au contact du sommet du
crâne (Fig. 122), l'abduction de l'epaule est de
120°. C'est la fonctio n de toilettage de la tete. se
peigner, par exemple.
Cette methode est ut ilisable po ur pratiquement toutes
les articulations. comme nous le verrons par la suite.
Fig. 118
Fig. 119
Fig. 120
Fig. 121
Fig. 122
75
1
L'ARTICULATION DE FLEXION-EXTENSION
Anatomiquement. le coude ne représente qu'une seule
articulation : il n'y a en effet qu'une seule cavité articulaire.
La physiologie nous pennet par contre de distinguer
deux fonctions séparées:
• La flexion-extension, qui nécessite le jeu de deux
articu lations: l'articulation huméro-ulnaire, l'articu-
lation huméro-radiale ;
• La prono-supination, qui concerne l' aniculati
radio-cubitale supérie ure.
on
Dans ce chapitre, seule la fonction de Oexion-u te..
sion sera étudiée.
Fonction d'éloignement
et de rapprochement de la main
Le coude est l'articula tion inte rmédiaire du membre
supérieur : réalisant la jonction mécanique e ntre le premier segment - le bras - e t le deuxième - l'avant-br as.
Elle permet à celui-ci. orienté dans les trois plans de
J'espace grâce à l'épaule. de porter plus ou moins Join
du corps son extrémité active: la main.
C'est gr âce à la Oexion du coude que l'homme pe ut
porter les aliment s jusqu' à sa bouc he. Un aliment
saisi en extens ion-pronation <Fig. I) est porté à la bouche par un mouvement de nexion-supination; en ce
sens. on peut donc dire que le biceps est le muscle de
l'alime ntation.
On peut donc dire que la nexion du coude est essentielle à la fonctio n d ' a limentation : un individu dont
les deux coudes seraient bloqués en extension ou semiextension serait dans 1'incapacité de se nourrir par luimê me.
78
Le coude f~rme avec le bras et J'avant-bra~ un compas
(Fig. 2) qua permet de rapprocher le poignet p ,, de
J'épaule E, près de laquelle ~I vient presque au contact
e n p 2, tandis que.le coude flec.h1.t de C 1 en C 2. La main
atteint alors fac ilement la reg1on deltoïdienne et la
bouche.
Dans un montage. télescopiq ue _(Fig. 3), autre SOiution mécanique theon~ue et envisageable. la main ne
peut e n aucun cas atteindre la bouche car la distanc
minimum entre la main et la bouche est la somme ~
la longueur L du segment emboîté dans le tube d'em.
boitement. Il faut compter e? out_re une longueur minimum e nécessaire pour mamtemr la rigidité du montage.
C'est donc la solution «compas» qui, pour le coude
est plus logique et meilleure par rappon à la solutio~
télescopique, à supposer que cette dernière soit hi<>logiquement possible.
1
Fig. 2
Fig. 3
79
Les surfaces articulaires
Au ni\'t'a u de l'extré mité infé rie ure de l'humérus.
il cxis1c de ux s urface s a rticu la ires ( l 11! ~ d'après Rouvière) :
~
La troch l~e huméntlc 2 en forme de poulie ou de
diabolo 1h g .i ), avec une gorge 1 située dans un
plan sagittal. encadrée par deux joues 2 convexes;
Le condyle huméral, s urface sphérique J située en
dehors de la trochlée.
L'e nsemble condyle-troc hlée peut se comparer ( Fig. 5 )
à l'association d' un diabolo et d'une balle, e nfilés sur
un même axe T. Cet axe représente - en première approxima tion - l'axe d e nexion-exlension du coude.
Deux remarques doivenl ê tre fa ites :
Le condyle n'esl pas une s phère complèle mais
un hémisphère (la moitié a ntérieure de la sphère)
posé en avant de l'extrém ité infé rieure de l'humérus. s 'articulant avec la cupule radiale. Conséquence: le condyle, à l'inverse de la trochlée,
n'exis te pas en arrière : il s 'arrête à l'extré m ité inférieure de l'os sans remonter en arrière. Cette surface permet non seulement la flexion-extension,
mais aussi la rotation longitudinale autour de l'axe
L ( flèche verte):
Entre condyle et trochlée ( Fig. 5). se trouve une
zone de transition 4 , la gouttièr e condylo-trochléenne (Fig. 4) en forme de cône dont la grande
base s'appuie s ur la joue externe de la trochlée.
Nous verrons l' u1ili1é de celte zone condylo-trochléenne.
Ce schéma ( Fig. 5) permet de comprendre que la partie inte rne de r a rticulation ne comporte qu' un seul de~ré de libe rté - la fl exion extension - , a lors que sa partie externe est dotée de deux degrés de libe rté:
flexion-extens ion et rotation longitudinale.
80
À l'extrémité s upérieure des de ux os de " ""•
bras. se situent deux surfaces correspondantes : .._
I) La grande cavité sigm~'îde du cubitus f f ig_ 41 .
s 'art ic ule ave~ la t~oc.hlcc ; ~lie est d_onc 1nverscrn:
conformée c. cst~a-dirc qu elle presentc une CTêt.e
mousse Jong1tudinale 10 se termina nt en haut l>ar le
bec de !' olécrane 11 ~t e n bas et en avant par le bec
de 1·apophyse corono1de 12 : de chaque côté dtc
crête. correspondant à la gorge de la trochlec"::
trouvent deux versants correspondant aux J '
1rochléennes. La forme géné rale de cene surfac~
tic ulaire est compa rable à la surface d' une tôle ar.
dulée courbe d~nt on n'aurait pris qu' un seul :
men'.( do uble fleche rouge) : une nervure Joet deu,
goun1eres 11 ;
2) La cupule radiale ( Fig. 4 1. face superieure dei.
tête radiale, dont la concavtte 14 possede la m<rne
courbure. que. le condyle 3 sur lequel elle s'adaP!t.
Elle est hm11ee par un rebord 15 qui s' anicule av
la zone condylo-trochléenne 4 .
«
Ces deux surfaces !orment ~n en se!'1~le unique grict
au ligament annulaire 16 qut les mamttent l'une contre
l"a utre.
lJemboHement des surfaces articulaires apparait de
face ( Fig. 6) e t de dos ( Fig. 7). La vue antérie111t
! Fig. 6: côte droit) montre la fosselte coronoïdienne 5
au-dessus de la lrochlée, et la fosseue sus-condylienne
6, l'épitrochlée 7 el l"é picondyle 8 .
La vue posté rieure ( Fig. 7 : côté gauche) montre en outre la fosselte olécranienne 2 1 qui reçoit le bec de l'oJé.
c rane 11 .
Sur la coupe vertico-frontale de l' a rticulatioi
(fig. 8. d "après Testut), on voit que la capsule 17 forme
une seule cavité articulaire pour deux a niculations
fonctionnelles (Fig 9 : coupe sché ma tique) :
1) lJarticulation de nexioo-exteosion (en bleu clair)
avec l'inte rligne trochléo-cubitale 18 (Fig. 8) et l'U..
terligne condylo-radiale 19 ;
2) lJarticulation radio-ulnaire supérieure 20 (oa
bleu foncé) pour la prono-s upination, complétée Pif
le ligame nt annulaire 16 .
On distingue auss i le bec de l 'olécrane l 1 dans la f01se1te olécran ienne lors de l'extension.
12
20
Fig. 4
8
t;.-:-::=;:~µ:~..\-- 11
14
- --F-'-...
7
17
81
Palette humérale
On appdk pall'th.• humlirule. l\:xtrémitê infCricun:
dc.• l ' huméru~ f i 1 ~. \ l \UI.° ~rn1t.:111.:un.· cl 1..t · \U~ P4''h..·n1.:urc •. ap l~11ic <.l"avanl i.:n arriêrc e t ~upportant par
son bord inlëril'Ur les surface s ar1iculaircs . trochlé(' et
condyh.•. Il est import~1nt de connaitre la structure el
la forme de celle pakllc humCralc pour comprendre la
physiolog ie du coude.
1) La pall"llC humé rale possède la struc ture d ' une
fourche supportant entre ses deux branches l'axe
d~s surfaces articulai res (Fig. 1:' 1. un peu à la manière d'une fourche de bicyclette.
En effet. 3 sa partie moyenne. la palette humérale présente deux évidements:
En avant. la fossette sus-trochléenne. qui reçoit le
bec de !"apophyse coronoïde dans la Oexion ( Fig. 12
et 14):
En arrière. la fossette olécranie nne. qui reçoit le
bec de !"olécrane dans l'extension ( Fig. 10 et 13).
Ces deux fossettes sont indispensables pour que le
coude ait une amplitude normale de flexion-extension :
e lles rcra rde nt le moment où les becs de la coronoïde
o u de !'o lécrane vie nnent buter contre la palette. Sans
elles. la grande cavité sigmoïde de l'ulna. qui possède
un déve loppement de 180° d"arc, ne pourrait avoir
q_u_'une faible course s ur la trochlée, autour de la position moyenne 1Fig. .23 '·
Ces deux fossettes sont quelquefois tellement profondes que la mince lamelle osseuse qui les sépare est perforée; e lles communiquent alors entre elles, comme
dans une fo urc he de bicyclette.
Quoi qu'il en soit. la structure soli de de la palette se
situe de chaque côté des fossette s, réalisant deux piliers divergents (Fig . 13. 14. 15) qui se terminent sur
l' épitroch lée e n dedans. l'épicondyle en de hors et supportent dans leur interval le l'ensemble articulaire
condy lo-trochléen . C'est cette structure en fourche qui
rend si délicate la réduction e t surtout la contention
des fractures de l'extrémité inférieure de l'hum érus.
palette huméra le cM. dans son cn.-.cmblc. dt·
2 , La
1éc ,,ers 1·avanl (l 1g 1<> : ' uc de pmfil <le., ,._
, • Le plan de la palette forme un angle de ~
11 1
viron sur l'axe de la diaphyse . De cette con~ cia.
tion découle une conséqu~~cc mécanique : la
lée e st située tout ent1cre en avant de 1r;o...
diaphysairc: C"es.t cc.que l_'on doit obtenir li.Ur
ché de profil apres rcduct1on des fractures de la pa.
lette humérale.
De même. la grande cavi_té sigmoïde ?e 1:ulna, oncn.
téc en avant et en haut s uivant un axe mclmé a4 5 ~
l'horizontale est s_ituée e lle ~ussi t? ut e ntiè re en avsr.
de l'axe diaphysaire du cubitus (Fig. 17).
'1l
Ce déjettemcnt des surfaces aniculaires vers J' avan
leur orien~ation â 45° favori sent la flexion pour~
raisons (Fig. 2 1) :
1) La butée du bec coronoïdien n ' a lieu que lorsque
les deux os sont prattquement parallèles me.théorique : 180°) ;
Kiit
2) Même en Oexion complè te. il persiste un écan(doo.
ble nèche) entre les deux os, ce qui pennet de"'"
ger les masses musculaires.
Si ces deux co~dit~ons ~écaniques n'existaient pas
( Fig. 22). on vott tres faci lement:
Que la nexion _s erait limitée à 90° par la butée~
ronoïdienne (Fig. 23);
Et qu'en supposant que cette butée n'existe pas,
grâce à une perforation importante de la palette Ica
deux OS vie ndraient, lors de Ja Oexion, au CO;lat:t
l'un de l'autre sans la isser la moindre place pour Ica
masses musculaires (Fig. 24).
45
;ina.
le:
Fig.17
Fig. 16
Fig. 18
83
Les ligaments du coude
Les l1g'11m.· 111s <le 1·ar1iculu1io11 du L·oudc 0111 pour fonclion <le mainte nir les surfoccs articulaires en contact et
d\.' gu ider le mouvement. Cc sont <le vêritablcs haubans. disposés de chaque cô1é de J"ar1iculatio n : le ligament latéra l intern{' t h g ~5. d 'apr0~ Roll\ il:r\.') et
le ligame nt la trral exlerne ( 1 1g. 26. t LIJ'lf\.'" Rou\ r1.:r1..· ).
Da ns l"l'nsemble. ils 0111 la fo rme d'un éventail fibreux étendu depuis l"une des deux saillies para-arti c ula ires - Cpîcondylc e n dehors. ëpitrochlêe en dedans
- ol1 le som met se fixe en un point qui correspond grossièrement a /'axe xx· de n exion-extcnsion (Fig. 27.
<.1"~1pn:~ Roll\ i ~n: ) . j usqu'au pourtour de la grande caviré sigmoïde de l"ulna où s'insère la pé riphérie de
l'éventai l.
Le modèle mécaniqu e du coude peut alors être imaginé comme suit CFig. ~ 8):
En haut. la fou rche de la palette humé rale, supportant la poulie articulaire;
En ba s. un demi-anneau (la grande c avité sigmoïde)
so lidaire du bras de lev ier anti-brachial et venant
s'encastrer dans la pou lie:
Le systême ligamentaire est représenté par deux
haubans (e n vert). solidaires de la « tige » figurant
l'avant-bras . et s'attachant aux deux extrém ités de
l'axe xx· de la poulie.
On conçoit fac ilement que ces « tendeurs » latéraux
jouent un double rôle ( Fig. 29 1:
• Maintenir le dem i-anneau encastré dans la poulie
(coapta tion articulaire):
• Empêche r to ut mouvement de latéralité .
Il suflït (l ig )O J que l' un de s hauba ns, l ' imcrne pa,
exemple (llê:chc ~crt~ ) se ro mpe ~u r que le rnouve.
ment de la té rali1c puisse se produire vers le cOté
posé (flêc hc ro uge) e t P'?ur que l~s s~rfacc~ artic:u:
rcs perdent le con1act : c _e st le mccanisme habituel de
la luxation du coude qui est, da ns un premier Stade
une en~orse g rave du co ude par rupture du l igarn~
latéral interne .
Dans le détail :
Le ligament.latéral interne ( L.L.l.) comporte trois
fai sceaux (Fig. 25 l :
1) Un faisceau a nté rie ur 1 dont les. fibres les plus
antérieures ~iennent renforcer (Fig. 271 Je ligament annulaire 2 ;
2) Un fai sceau moyen 3 . le plus puissant :
3) Un faisceau postérieur 4, ou ligament de Bardinet, renforcé pa r le s fibres transve rsales du ligament de Cooper 5.
O n distingue en o utre s ur ce schéma : l"épitrochJéc
d 'où rayonnent l'éventail du L.L.I. !"olécrane 7 _la
corde de Weitbrecht 8 - le tendon du biceps 9, inséré
s ur la tubérosité bicipitale du radius;
Le ligament latéral exte rne (L. L.E.) 1Fig. 26~
formé lui aussi de trois fai sceaux panant de l'épicondyle 13 :
1) Un fai sceau antér ieur 10 q ui renforce le ligament annulaire en avant :
2) Un faiscea u moyen 11 qui renforce le ligament
annulaire en arriè re ;
3) Un fai sceau posté rieur 12.
La capsule est renforcée en avant par le ligament
a ntérieur 14 e t le ligament oblique antérieur 15. Elle
es t renforcée en arriè re par des fibres transversales
humé ro-humérales et par des fibres humé ro-olécramennes .
Fig. 25
X
....___,.......
10 --a-,.\..._j'.1fll.~W"''--
Fig. 29
Ln ~gcnckt sonc communes à coutes les figum
85
La tête radiale
La fonm: de l;.1 11.: 1l· radiak e st cntiê rcmcnl conditionnêc par s;i foncciun ar1iculam:.
Font'tion dl' rotation axialr ( voir plus loin: pnmo·'·11pi11atùm ) elle est scnsibkrncnl cylindrique :
Fom.·tion dl' Oexion-nt<'nsion a utour de l'axe
XX ' du rondyl<:
- La 1l-1c radiale doi1 d'abord s'adaprcr 1rig. J l 1 à
la forme sphêriquc d u condy le humerai A ; sa
focc supêric urc R csr donc concave. c'est la cupul<' r adialr. Il a sulTi pour cela de lui enlever
C une calouc sphCrique. donr le rayon de courbure est éga l à celui du condyle: lors de la pronosupinati on la cupu le radiale peut ainsi pivoter sur
le condyle huml-ral quel que soit le degré de
flex ion-ex tension du coude :
- Mais le condyle huméral est fl anqué 1Fig. 32 ), en
dedans. d'une surface tronconique. la zone
condylo-trochlée nne A. Si bien que l' adaptation
de la tê te radiale lors de la flexion·extensîon né~essit e l'abras ion d'un coin C de son pourto ur
interne. comme s i un pla n B tangent au tronc de
cône avait détaché une portion du rebord de la
cupule;
86
_ Enfin. la téle radiale ne fait pa~ que glP.;\Cf
le condyle et la zone condy lo·trochlCc
"tourna_nt autour de l'axe XX '. Elle peut ~~r 'en mcmc temps autour de ~on axe ven,ner
(l·ig. 24). lors de la prono·supmation B: le ~
plat taillé sur le pourtour de la cupule c. s.. ""donc sur une poruon ~c sa c1rconfêrence, co~
si. lors de cette rotation B, un rasoir avait d'rnt
ché un copeau sur le bord.
cta.
Rapports a rti~ul aires de la c upule r adiale dans los
positions extremes :
Dans l'extension complè te 1Fig. 34 i, seule la .
tié a nté rie ure de la cupule s'arti_c ule ave';i
condyle: e n effet. la s urface cart1\agîneu
t
condyle s'arrêt~ a u niveau de la lim ite inférie:e:
la palette humcrale et ne remonte pas en arriè .
Dans la flexion complète (Fig. 35), le pouno" '
la tê te radiale vient déborder en haut la surfa:'~
condyle et s'engager da ns la fossette sus-coe
lie nne (Fig. 6) beaucoup moins profonde que
sette sus-trochléennc ou coronoïdie nne .
os.
la~dy­
'
A
c
Fig. 31
Fig. 32
Fig.33
87
La trochlée humérale
J t•rst1m: IL' r omk c.;1 en l.'Xh.:nsion 1owlc. f':1xc de
J"manl-hra!\ forn11.· un angle ublus. ouvcrl t..'11 dehors
:l\l"\." l":o."-' du tiras. Il ne prolonge p;1s L"xac1cmcnt cchu du bras . (\.·t angk. 111.:ttcmcnl marqué chez la
ti.·nunc 1I 1c ~h) se 1101111111: le va lgus physiologique
du t•oud(' ~u encore <'Ubilus vali:us.
Il tkpl·nd 1,k lï ru.:l inaison dl! la gorge de la trochlée
qui n \:si pas s ilu~c. commt: il a ëté dit plus haut
(p. 86). dans un plan s:igit1al. La réalité est un peu plus
cornp/cxl.'. En ctl'è1. la gorge de la trochlée n'est pas
vcTtkale. mais oblique: de plus. cette obliquité est
va-
riable suivanl les sujcrs. Le rableau (Fig. 39 :i -B) ré-
sume ces difTércnlcs évcn1ualités et leurs conséquences sur le plan physiologique.
Cas le plus fréquent (rangée supérieure A)
• Dt face ( h g. JlJ · 'uc a111~ricllrl' de la trochlCc), la
gorge est verticale (nèche noi re): de dos cFig. ..JO:
'u1..· pü:-.tà1-.:urc). la partie postérieure de la gorge
es1 oblique en bas el en dehors (flèche noire).
Dans son ensemble (Fig. 411 la gorge de fa irochlée s'enroule en spirale aurour de l'axe. comme cela
est figuré avec les variations d'axe (Fig. 37). Consé-
quences sur le plan physiologique :
Dans l"exle nsion (Fig. 42) (sché ma inspiré de
Roud). c'esl la parlie pos1érieure de la gorge qui esl
en rapport avec la cavité sigmoïde: son obliquité
cn1raîne donc ce lle de l'axe de ravan1-bras: d·où il
s'ensuit que ravant-bras est légèrement oblique en
bas et en dehors et que son axe ne prolonge pas ce-
lui du bras: il forme avec celui-ci l' angle de valgus physiologique (Fig. 36 el 37) :
Da ns la flexion. c'es1 la par1ie anlérieure de la
gorge qui délermine la direclion de ravanl-bras:
comme cenc partie de la gorge est verticale, J'avant-
bras vien1. dans la fl exion (Fig. 43). se projeler
exactement devant Je bras.
Cas moins fréquent (rangée moyenne B)
• De face (Fig. 39), la gorge de la 1rochlée esl oblique en hau1 el en dehors. La par1ie postérieure de
la gorge (Fig. 40) est oblique en bas et en dehors.
Dans son ensemble (Fig. 41 ), la gorge dessine une
vraie spirale autour de l'axe.
Dans l'extension 1l 1g 42 J. obliquité en h<t
dehors de ravant-bras: c'est le cubilu! "al ~ ct 's iologique. comme dans le cas précédent ~u, ~-.
Dans la fle<ion (~ 1g . 4 11. l'obliqui1é d;f
antêricure de .la gor?e dé~e~mine J'obliq: ~4lbt
l'avant-bras qui se prOJeltc lcgcrcmem en dehorsdt
1
bras.
dt
Cas rare (rangée inférieure C)
• De race (Fig. 39 ), la gorge de la lrochlée est .
que en hau1 et en dedans.
obi;.
La pariie postérieure de la gorge CFig. 401 csi obli
en bas el en dehors.
'1111
Dans son ensemble <Fig. 41 1, la gorge de la tr
lée dessine un cercle dont le pl.an est oblique en~
et en dehors, ou une ~p1rale tres fermee et Pencbi.
vers le dedans. Consequences sur le plan physioJo.
g1que:
_ Dans l'exlension tFig. 42) : valgus physiologi.
que :
_ Dans la flexion (Fig. 43): l'avant-bras vieni,.
projeter en dedans du bras.
Jl:utre c~nsé~uence de cette forme spiralée de la g~
c est qu 11 n y a pas un axe de la trochlee mais une .
rie d'axes instantanés entre deux positions extr~
1Fig. 37) :
Un axe d a ns la flexion f : il est perpendiculairt ·
la direction de l'avant-bras fléchi F (nous avons~
lustré le cas le plus fréquent) ;
Un axe dans l'extension e: il est perpendiculai,. 1.
l'axe de l' avant-bras étendu E.
der.
La direction de J'axe de flexion-extension varie
çon continue entre ces deux positions extrêmes. kq
des mouvements de flexion-extensi on du coude. on dil
que l'axe est évolutif. avec tout une série d' axes Ïlltantanés entre les deux positions extrêmes e et f np.
por1ées au squelette (Fig. 38).
8
c
f -.
Fig. 41
Fig. 42
89
Les limitations de la flexion-extension
l .11 limi1111ion dt• l'extension 1l 1c 441 est duc â trois
fol·h:ur~ :
'
1) L1 b ut fr d u ht.'l' olfr nrnil'n dans k fond de la fos·
:.clk oh.'·nanicnnc;
2) La mist.• e n trnsion de la pur tit.• a nté r k ure de la
ra psule artic ulaire :
J) La r(·sistann· due a ux muscles fl échisse urs (bi·
. c~·ps. br:~c hial antérieur cl long supinateur).
S1 l L·x1cns1on se poursui!. l' un de ces freins doit se
romprL·:
Frat.· turt.• d e f'olé'cr a ne J ( l 1c. 4:' 1sui vie de la dé·
chirurc capsulaire 2 :
~
L'o l ~cran e 1 résiste t I 1g 4(11 mais la caps ule 2 e t
les ligaments se rompent et il se produit une luxation pos1érieurc 3 du coude. Les muscles restent en
~é n..!ra l intacts. Par contre. J"a rtCre huméra le peut
ctre rompue ou. au mi nimum. contuse.
La limitation de la fle xion se fai t différemme nt suivant que la nex ion est active ou passive.
90
Si 111 fl exion est active f i 1g 47 1:
Le premier facteur de limitation CM le co 1
masses musculaires cnéches blanche~, d;~ 1dea
<mtéricure du bras et de l'avant.bras. dure 1 .a oSt
contrnction. Cc méca nisme explique que e~rrdf_ la
active ne puisse guère dé passer 145'' etc: . CXlQI
tant plus que le s ujet est plus musclé'·
ci d'au.
Les autres facteurs. butée osseuse et t~nsio
la ire n' interviennent pratiquement pas.
n capsu.
1
Si la fle~io n est. pass i~e (hg. -Hq sous l'action d'u
force cncche noire) qui« fe rme l'aniculation · "'
• Les masses musculai res non contractées ·
s"écraser l' une Contre l'autre et la nexion ~UVCll
145° :
•passe
c·est alors qu'apparaissent les autres facteursd .
eh.
m itation:
Butée de. la tê te radia le da ns la fossene suslienne et de la coronoïde dans la fossette sus~~ndy.
léenne ;
ocbTension de la partie postérieure de la capsule:
Tension passive du trtceps brachial.
La flexion peut alors atteindre 160° par augrn
tion d' un angle a t Fig. 4 71.
enta)1
''
Fig. 44
Fig. 45
Fig. 47
Fig. 48
91
Les muscles moteurs de la flexion
Les musck s mo1curs de la lkxion du coude sont au
nombre de trois :
11 Li: brud1iali.~ (brac hia l antérieu r ) 1 étendu du tubercu le de l 'apophyse coronoïdc du cubitus
a la face
a ntëricure de Jïu11nt!rus ( 11g. --19): monoarticulaire,
i l est cxcl usi vcmcnl OéchisScur du coude; c'est un
des rares muscles du corps n'ayanr qu"une seule
fonc1ion ;
2) Le brud1iorudiu/is (long supinateur) 2 étendu de
l'apophyse styloïde du radius au bord externe de
l ' humérus (Fig . ...i9 ) : son rô le essentiel est l a flexion
du coude. Très accessoiremenr et seulement dans la
pronation extrême il devient supinateur ; il est même
pronateur dans la supinat io n extrême;
3) le biceps broclrii (biceps brachial) 3 est le muscle
néchisseur principal !Fig. 50). Son insenion inférieure est concentrée sur la tubérosité bicipitale du
radius. Ses insenions supérieures ne se font pas sur
l'humérus (c'est donc un muscle bi-aniculaire),
mais sur l'omoplate par deux chefs ;
- l a longue ponion 4 sur le tubercule sus-glenoïdien après avoir traversé raniculation (chapitre
1 : l'epau le):
- La coune ponion S sur le bec de l' apophyse coracoïde.
Par ses deux insenions supé rie ures, le muscle biceps
e st coapteur de l'épaule e t abducte ur par sa longue portion.
Son actio n essentie lle est la fl exion du coude.
~on act i o~ secondaire, mais importante, est la supina tio n (chapitre 3: La prono-supination). Elle est maximum s ur le coude nechi à 90°.
Sur le coude en fl exion, il a une action luxante sur le
radius (p. 102).
92
L'erficacité des musc le s néchisscurs est max
dans la fl exion du coude â 90°.
irnUl'Q
En effet. lo rsque le coude es.t étendu 11 1g_ 51 ), la di..
rec tion de la . force. rnu.scula1rc est presque parallcle
(flèche rose) a la d1rcct1on du bras de levier. La
posante cent:ipètc ~ dirigée ~c~s le ~entre de l'a~:
lation est preponde rantc. mais inefficace. La comPosante tangentie lle ou transve rsale T, la seule effi
est relativement faible, quasi nulle, s i l'extensio~~
complète.
Par contre, dans la demi-nexion (f.ig. 521, la forct
musculaire .dev1e.nt perpend1 ~ula1rc a. la direction du
bras du levier (neche rose: biceps: fleche vene: long
supinateur), la composante centnpete devient nulle
la composante tangentielle se confond avec la ro' et
musculaire elle-même : toute la force musculaire rcc
alors utilisée pour la flexion.
est
Cet angle d '~ fficacité maximum se situe entre 80 et
90° pour le biceps.
Pour Je brachioradialis. à 9 0° la force musculaire n'est
pas encore confondue avec la composante tangentielle ; ceci ne se produit qu'à 100- 11 0°. do nc pour une
nexion plus pro noncée que pour le biceps.
L' action des muscles fléchisseurs se fait suivant 1
schéma des leviers du troisième genre. Elle favori~
donc l'amplitude e t la rapidité des mouvements aux
dépens de leur puissance.
Il existe des muscles fléc hisseurs très accessoires:
Exte11sor carpi radialis lo11g11s (premier radial)
( RI) : au-dessous du long supina teur ;
A11co11e11s (l'anconé) 6 (Fig. 49), sunout stabilisateur externe actif du coude ;
Pro11ator teres (rond pronateur): sa rétraction lors
du syndrome de Yolkmann forme une corde empêchant l'extension complète du coude.
l
~
93
Les muscles moteurs de l'extension
L\·\ h.'ll:.ll111 Liu l"Ulllk c,l. 1.• n pra11quc. duc ;'1 l'action
d 'un 'L'U/ lllUS4.: lc, IL· rrkeps hnu·hial f 1 If .;; ' l"I 5-1 J.
l: n dll.-1 1l1µ (tOI. l";u,: tum ûc l'u111:1me11." (am.:onê) -4.
hi1.·n que no1:1h1L· pour Dut.:hcnnl· de Boulogne. est ~~­
g lig'"·:1blc :.ur le r l:m physmlog iquc. en raison de la ta1hlcsSl' lk son moment d ' action. (\:nains. cependa nt.
lui fo n1 jouer un rôk dt..• s wbilisarcur exrerne actif du
1.·oudc.
Le trkt•ps hr11d riuli.\· (lrit.:cps br:1chial) ( Fig. 53 \ ' UC
p11'1l'r11:1m.: \.'! l 1g. 5-: . ' u1.· l:i10r:ilci est formé de trois
corps charnus t.1ui se 1crminent par un seul tendon
commun. fixê sur !'o lécrane.
Les trois corps musculaires du rriceps o nt une insertion supérieure différente:
Le \'astus medialis (vaste interne) 1 se fixe sur la
face postérieure de /"humérus au-dessous de la
gouttiê re du nerf radial:
Le 1·astus lateralis (vaste exte rne) 2 se fixe s ur le
bord ex1crnc de la diaphyse humérale. essentie llement a u-dessus de la gouttière du nerf radial ;
Ces deux c hefs musculaires sont donc m o no-articula ires.
La cap111 /011g us ( longue port ion) J . qui s·i nsère non
pas sur l'humé rus mais s ur l'omoplate. au niveau
du tubercule sous-glénoïdien : ce chef est donc un
muscle hi-articula ire.
Dans la n uion complèt e fi 1g ~kJ. le tcncif .
cipirnl se réfléchit sur la ~a~c \u_péncu~c de ~f~
crane co mme ~ur.un~ po~l~c . ~cc1 contribue'* unn.
penser ~ pcnc d crficacllC. ~ autre part, le~ fibr
muscu la ires. se trouvant en eta_t de tension max,~
mum. sa puissance de contractio n en est au~
tée. autre facteu r compensateur.
L'effi cacité du lo~g trice ~ s et •. par voie de COtJsé..
q ucncc. celle du trice ps e ntie r. depend aussi de la
s ition de J'épaule: ce fai t découle de sa nature hi~
ticulaire (Fig. 59).
"·
JI est faci le de constater que la distance qui sCpare 1
deux points d 'insenion de la lo ng ue portion est pic,
grande dans la position de flexion à 90° de l'épa ~
que dans la position bras vertical (le coude restam ~
le même degré de fl exion). En effet, les cemres <let
deux cercles balayés par l'humérus 1 et par le long triceps 2 sont décalés . .s i la l? ngueur,du. triceps restait
invariable, 11 viendrait en 0 , mais 1 o lecrane se trou..
van! en 01• le muscle doit o?ligatoiremem s'allong.,
passivement de la distance 0 -0 2 .
L'efficacité du triceps est différente suivant le degré
de flexion du coude :
La force du triceps est donc P.lus gr ande lo"'!llC
l'épaule est en nex1on (certains dt~atent antépositioni
Le long triceps reporte ams1 sur 1 extension du coude
une partie de la puissance des muscles fléchisseurs de
l'épaule (faisceaux claviculaires du grand pectoral et
du deltoïde) c'est là une des illustrations du rôle des
muscles bi-articulaires. Elle est plus grande aussi pour
Dans l'ex tension complète (Fig. .55 ). la force musc ula ire se décompose e n une composante centrifuge
C. q ui a tendance à luxer le cubitus e n arrière et une
composante tangentielle o u transversale T . la seule
tension de l'épaule (à partir de la position de flexion
à 90°). par exemple mouvement du bûcheron qui
frappe avec une hache.
efficace. qu i est prépondérante :
Dans la légère ne.ion (Fig. 561. entre 20 et 30°, la
composante radiale (ou centripète) s'annule, et la
composante efficace se confond avec la force mus-
culaire : c'est la position pour laquelle le muscle
possède le maximum d'efficacité :
Par la suite (Fig. 57 ). plus la fl exion augmente. plus
la composante T efficace diminue au profit de la
composante centripète C ;
le mo uvement qui associe l' extension du coude et l'ex.
Pour la même raison. la force du triceps est augmentée par la flexion de l'épaule qui met en tension préalable le long triceps. Le geste de donner un coup de
poing en avant est ainsi plus efficace. par transfert
d'une pa rtie de la puissance des fléchisseurs de
l épaule sur le coude.
Rappelons que le long triceps forme avec le e rand dorsal un couple d'adduction de l'épaule.
-
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~"'!il::><
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;"
Fig. 59
95
Les facteurs de coaptation articulaire
Lli roaptation lo ni.:itudinak empêche 1·artîculation
llu l.'Olllk i:n t.:Xll.' ns io n de ~c disloquer. soit lorsque
.S l'Xcn::c unl.' forci..· vers k has comnu: lo rsqu'on porte
0
un seau tl't.:au. par exemple. soit lorsque s'exerce une
forn· ve rs le haul comme lorsqu "on to mbe. ma ins en
a vant. 1.:oude en c.xtcnsion. par ..:xcmplc.
a
Résistance la traction longitudinale
(Fig . 61 et 62)
Le développeme nt de l;1 grande ca.vité sigmoïd e ne dépassn nt pas 180° d'arc. la troc hlée n'y est pas maintenue mécaniquement e n !"absence des pa rties mo lles.
La coaptal io n est assurée par :
• Les ligaments : le ligament latéral interne (L.L.I.)
1 et le ligament latéra l externe (L.L.E.) 2 ;
Les muscles : non seulement ceux du bras : triceps
bruc·hii J . bicep.'i bracltii -'· coraco-bracllialis S,
mais encore ceux de l'avant-bras: bracltioradialis
(long supinate ur) 6. muscles épicondyliens 7, muscles épitrochléens 8.
En ex re nsion complè te (Fig. 6.2 ). le bec de r olécrane
vient s ·accrocher au-dessus de la trochlée dans la fossette o lêcranienne. ce qui donne à !"articulation huméro-cubirale une certaine résistance mécanique dans
le sens de l 'élongatio n.
Par conrre (Fig. 61 J. il faut re marq uer que l'articulatio n condy lo -radiale est ma l configurée pour résister
à. des efforts de tractio n. Rien n"empêc he la tête ra-
Rési stance
a la
pression longitudina le
Seu le la résisiancc.osscu.sc intc~icn l m~canique
.
• Du côté du radius. c est la tete radiale qui~­
met le s efforts de prcs~ion et. qui se fra~a:-1!ïg. (15) : ici fracture par 11npac11on du col dans
b
1c 1e ;
Du côté de r uina f 1-lg. 66). c'est la coro noïde .
transmet l~s ~rcs~i?ns, d'~ù le nom. d' apoph,:
console q ui lui a etc do n.ne par Henle. Elle se fract~re
sous le c h~c, ce qui pcrm~t la luxation P<>ste-
n e ure du c ubitus . De ce fai t, la luxation
incoercible. c'est-à-dire instable.
C1t
La coaptation en fl exio n
Dans la position de fl exion à 90°, l"ulna est parfa
ment stable 1Fig. 63 ) car la grande cavité sigmoïdetteencadréc. pa r les dcu~ insertions musculaires puisS:
tes d.u tnceps brachu 3 et ?u c~raco~brachialis 5 qui
appliquent 1.es sur!aces art1c u!a1res 1 une contre l"a11tre (c,?ap1a11on). L a11co11eus 1oue certainement aussi
son role.
Le radius, par contre (Fig. 64 ), a tendance à se llllttr
vers le haut sous la traction du biceps brachii 4. Seul
Je 1.igament annulaire empêche cette luxation de se pro.
duire. Lorsque ce ligament est rompu, la luxation du
radius en haut et e n a vant est incoerc ible: elle se~­
produit à la moindre tentative de flexion du bras du
fait de la contraction du biceps.
diale de se luxer vers le bas par rapport a u ligament
annulaire : c'est le mécanis me invoqué po u r la« pronat io n do u lo ure use des j e unes e nfants ». Le seul é lément e mpêchant la dis location infé rie ure du radius par
rapport à ruina est la membrane interosseuse .
Le Syndrome d'Essex· Lopresti
I: état de l'articulation radio-ulnaire supêrieure retentit obligatoirement sur la fonction de la radio-ulnail?
inférieure: lorsque la tête radiale est fracturée ou tass~e (Fi.g. 67) ou lorsqu'elle a été réséquée (Fig. 68), il
s ensuit un raccourcisseme nt du radius a qui entraiœ
la dislocation de la radio-ulnaire inférieure. à l'origine de troubles fonctionnels.
96
....l
97
L'amplitude des mouvements du coude
ta P?Sition de réfêrence t 1 1g f,91 pour la mesure des
::1mpl11udcs se d~ fînit comme suil : l"axc de l'avanlbras est s itué dans le prolo ngcmcnl de l'axe du bras.
L•extension est le mo uve ment qui porte r avant-bras
en a:rière. L a position de réfrrencc correspond â rext~ns1on complète ( r1g (llJ), il n'existe pas. par défini110 0 d'amplitude d'ex1ension absolue du coude. sauf
c hez c.crta ins sujets possédanl une gra nde laxité ligarnent;ure. comme les femmes et le s enfants. qui peuvenl effectuer une hypc r-extcnsio n hE de 5 à 10° du
co ude z (Fig. 70 ).
Par ~on trc. l' exte nsion relative est toujours possible à
partir de n'impo rte quelle pos iti on du coude fléchi.
~orsque l'extens ion reste inco mplète. on la cote négativement : par exemple une extensio n de - 40° correspond à un déficit d'exte ns ion de 40°, le co ude restant
fléchi à 40° lo rsqu'on che rche à l' étendre complèteme nt.
98
S ur c c sché ma fi 1g 701 le dêficit d 'cx1cn'\ion
la nexion + '< . L"anglc ~r rcprésc~te alors le di:~~î- Y,
fl ex io n et la course utile de flexio n-exte nsion estt~
Y·
•.
La flexion est Je mouve ment qui porte l'avant-b
avant. de te lle sorte que la face a ntérieure de 1•ras en
bras vi~nne â la rencon~re de la .face anté rieure d~~ant.
L' amp litude de fl exio n acu ve est de 140 4ras.
(Fig. 7 1). Elle est fac ile à apprécier, sans goni · l. 5'
grâce au test du poing fermé : en effet il existo7etre:,
1
geur du poing. entre le ~oignon de l'é~aule etelea ~­
gnet, car le poignet ne vient pas au contact de\' . P<>iL.:amplitude de ~ex ion.passive est de 160°. Elle~~:
tenue lorsque 1 examinateur pousse le poigne
J'épaule.
t vers
~
Fig. 69
Fig. 71
hE
f
.!
~
• z •
Fig. 70
99
Les repères cliniques
de l'articulation du coude
Les tro is repères visibles et palpables d u coude so nt :
1) L"olécrane 2. saillie du coude. sur la ligne médiane :
2) L'épitrochlée 1. en dedans;
3) l'épicondyle 3. en de hors .
En positio n d 'extens io n ( Fig . n.. 75 ), ces trois repères sont alignés sur une horizontale. Entre olécrane 2
et épi trochlée 1 se tro uve la go uttière épitrochléo-olécranienne où passe vertica lement (flèche blanc he) le
nerf cubital : un choc vio lent en ce point détermine
une do ule ur bien connue de type électrique irradiée
dans le territo ire du cubital (bord interne de la main).
Du côté externe. au-dessous de l'épicondyle 3, on peut
sentir la tête radiale tourner lors des mouvements de
prono-supination.
100
En positio n d e flexion Ci-lg. 73 , 76). ces trois r .
forment un triangle équilatéral, s itué dans un plaCJ>èrc~s
· fironta 1 tangent a• 1a 1
'a• ce posteneure
· ·
•cr.
ticodun bras
( fi g. 74); .les sché".'as 75 et 76 montrent la )lOsif
de ces reperes sur 1 os sec.
'Oii
Lors des luxations du coude, ces rappons sont boo.
leversés :
En ex~e~sion, l 'ol~c~ane re~onte au-dessus de la lt..
gne ep1condylo-ep1trochleenne (luxation po .
rieure) ;
steEn nexio~ , l'oléc~a?e recule en arrière du plan fr
ta l (luxatio n posteneure).
on.
Fig. 72
Fig. 75
101
Efficacité des groupes fléchisseur
et extenseur
Position fonctionnelle
et position d'immobilisation
La pusilion fo nr lion n<'lll' d u coude. de même que S3
posi1ion d'immobilisa1io11. se: dCfini sscnl comme suit
1l 1c. " 71:
l e coude est 0Cf..:hi ù 90° :
• La prono-supi1rn1ion est indifférente (main com-
pri si: dans le pkm vertical) .
Force relative des muscles
Dans !"ensemble. les fl échisseurs du coude l'emportent légèrcmen1 sur les extenseurs : en position de relàchcmenl , bras pendant le long du corps. le coude est
ICgërcmcnt fl échi. et d 'autant plus que Je sujet est plus
musclé.
~a. fo rce des tlêchisscurs est différente suivant la posu1?n de prono-supination : la force de flexion en pro~auon est plus forte que la force de flexion en supinallon. En e ffet. le biceps est plus étiré. donc plus
etf1cace lorsque l'avant-bras est en pronation.
Le rappon entre ces deux puissances est de : 5 (pronallon)/3 (s upination).
En fin. la fore~ .des gr~~pcs muscu!aircs est difTtr
suivant la position de 1 cpaulc. Ceci est schémar ~
une figure synthétique fi 1g 7k J:
•se,._
Bras vertical a u-dessus de l' épaule Il
- L'effort d'extension (flèche 1), comme pou
' SOulever des haltcrcs. est de 43 kg ;
- L'effort de flexion (fleche 2), comme pour
lever le corps en suspens ion, est de 83 kg SOu..
Bras en Oex ion à 90° AV
.
- L'effort d'extension (fleche 3 ). comme
pousser un objet pesant devant soi. est de 3~
L'effort de flexion ( fli:che 4 ), comme lorsqu· g.
rame, est de 66 kg.
lltt
Bras vertical le long du cor ps B
- L'effort de flexion (flèche S), comme pour
SOUlever un objet pesant. est de 52 kg:
- L'e ffon d'extension (flèche 6 ). comme lorsqu'
se soulève au-dessus des barres parallèles. est:
5 1 kg.
Il y a donc des positi~ns préférenti~lles où r efficacité
des groupes est maximum : pour 1 extension. vers k
bas (flèche 6), pour la flexion, vers le haut (flèche l~
La musculature des membres supérieurs est donc
adaptée au grimper (Fig. 79).
Fig. 77
,,'
,,
,'
I
I
I
I
37
''
''
''
''
'
Fig. 78
103
Il
La prono-s upination est Je mouve ment de rotation de
l'avant-bras autour de son axe longitudinal.
Ce mouvement nécessite la mise en j eu de deux artic ulations mécaniquement liées:
I:articulation radio-ulnaire supérieure (ou radiocubitale supérieure). qui appartient anatomiquement à l'articulation du coude:
L'articulation radio-ulnaire infé rieure (ou radiocubitale inférieure). qui est anatomiquement distincte de l'articulation radio-carpienne.
Cette rotation long itudinale de ravant-bras introduit
un troisième degré de liberté dans le complexe articulaire du poignet.
Ains i. la main. qui est l' extrémité effectrice du membre supérieur, peut-elle être présentée sous n'importe
quel angle pour sais ir ou soutenir un objet. Ce dispos itif anatomique se substitue à la présence, au niveau
du poignet. d ' une articulation de type énarthrose à
trois degrés de liberté {comme à l'épaule), qui, comme
nous le verrons. aurait été la cause de grandes complications mécaniques.
La rotation longitudinale du radius est donc Ja sol
tion à la fois logique et élégante, qui a pour seu~
conséquence la présence d ' un deuxième os. Je radi~
supportant la m~in à lui seul et t?uma~t autour du prc-.
mier, l' ulna, grace aux deux aruculattons radio-ulnaires.
Cene architecture du deuxième segment. aussi bien au
niveau du membre antérieur que du postérieur. est apparue il y a 400 millions d ' années. dans la
phylogénèse, lorsque certains poissons. quinant la
mer, ont colonisé la terre fenne en se transfonnam t'D
amphibiens tétrapodes, grâce à la modification de
Jeurs nageoîres. Notre lointain ancêtre, sorti de la mer
le .crossoptérygien, était donc doté d'une telle dispo'.
s1tton.
Conditions de mesure
de la prono-supination
La prono-s upin:uion ne peul être étudiêe que lorsque
le coude cs1 fléchi à 90° c r collê a u corps.
En ctTcl, s i le coude c sl étendu. l'avant-bras se trouve
dans le pro longcmcnl du bras et la rotation du bras sur
son axe lo ngitudinal. g râce aux mouvements de rotatio n externe-interne de J'épau le. s 'ajoute à la rotation
longitudinale de l"avant-bras.
Le coude étant tléch i à 90° :
La position de r éférence ( Fig. 1). o u position intermfodiaire ou encore position zéro est définie par
la direction du pouce vers Je haut et de la paume
~ers le dedans. n ' es t ni en pronation ni en supination. C 'est a partir de cene position zéro que sont
mes urées les amplitudes des mouvements de pronos upination :
La position de s upination ( Fig. 2) est réalisée lorsque la paume de la main est dirigée vers le haut et
que le pouce se trouve en dehors;
La position de pronation (Fig. 3) est réalisée lorsque la paume de la main « regarde » vers Je bas et
que le pouce se trouve en dedans.
En etfet. lorsqu'on regarde l'avant-bras et la main « de
bout». c 'est-à-dire dans le prolongement de l'axe long itudinal :
L~ main. en position intermédiaire ( Fig . 4 ), est situee dans un plan ven ical. parallèle au plan sagittal, plan de symétrie du corps;
La ma in. en position de supination (J ig. s,
.
tuée dans un plan horizontal ; !"amplitude d' C'i JI.
vement de s upinatio n e st donc de 90° :
u f'llou..
La main. e n ~osi~ion de pron~tio n <Fig. 6). n'
teint pas tout a fait le pla~ ho rizonta l ; l' ampli at-
du
mouveme~t de p~ona~1on est de 85° (nous ~
rons pourquoi e lle n atteint pas tout â fait
9(}?). cr.
Au total. l'amplitude totale de la prono-supin .
vraie. c'est-à-dire ne faisant ~n~ervenir que la ro~!:Oll
axiale de l'avant-bras, est voisine de 180°.
Oii
Lorsque s' y ajoutent les mouvements de rota .
de l'épaule, le coude étant complètement étendu 1"'amplitude totale atteint:
'Cette
360° lorsque le membre supérieur est venical
' pe,,.
dant le long du tronc ;
270° lorsque le membre supérieur est en abducf
à 90° ;
...
270° en flexion à 90°;
Elle dépasse à peine 180° lorsque le membre su .
rieur est vertical, érigé en abduction complète.
confirme que, lorsque le bras est en abductio .
180°. la rotation axiale de l'épaule est quasi nu~
c:
Fig. 2
Fig. 4
1
Fig. 5
- - - - --
Fig.6
107
Utilité de la prono-supination
Poirmi les sept degrés de liberté que comporte la c ha ine
a rliculairc du 1m:mbn: supérieur. de l'épaule â 13 ma in.
la prono-supination est l'un des plus importants car il
est indispensable au contrôle d'attitude de la ma in, qui
permet la présentation optimum de la main pour sais ir un o bjet dans un secteur sphé rique d'espace centré
s_ur l'épaule et le porter à la bouche: la pro no-supinallon est donc indispcns:ible à la fonction d'alimentation. 11 permet aussi à la main d'aueindre n'importe
quel po int du corps dans un but de protection ou d' hyg iè~c : ~·est la fonction de toilettage. La prono-supinat1 o n JOUC en outre un rô le essentiel dans toutes les
actions de la main. le travail. en particulier.
Gr~ce à la prono-s upination, Ja main peut ( Fig. 8) soutenir u~ plateau ou un objet. en s upination, ou bien, en
pronation. comprimer un o bjet vers le bas ou e ncore
prendre appui sur un objet stable.
Elle permet aus~i d 'i mpri~cr un mo~vement der
tion dans les pnses ccntrecs et rotatives. co
~
de l'utilisation d'un to urnevis (fig. 9 ) ou
,lors
til coïncide avec l'~xe
p~ono-supination. Gr·I ~
J"obliquite de la pnse a ple ine paume des
ac:. à
( f ig. IOJ, la prono-supinatio n modifie J'orien~•.ncbea
l'outi l par Je mécanisme de la rotation conique taon~
quence de l'asymétrie de la main, le manche ' c~
se situer dans l'espace ~ur ~n segment de côn~u\'311
par l'axe de prono-supmauo n Le marteau vie ~
frapper Je clou sous une inc idence réglable. n •lors
On decouvre ici 1' un des a spects du couplag 10
?e
tionnel entre prono-supination et
l'ax;:'
radio-ca~·
"'"
dont un autre exemple peut être o bservé dans :•...
que l'abduction-adduction du poig net varie en~ faa
tion de la pro no-supination : l'attitude habituelJ : main en pronation o u en position intermédiaire , la
l' inclinaison cubitale qui « centre » la pince trid~ ~ ca
sur J"axe de
a l.ors qu'en
la main se pone plutot e n mchnatson radiale qui
n se la pnse de soutien, comme porter un plateau.
pronO·S~pination'.
supi~taJo
r:!
Ce c ouplage fonctionnel oblige donc à intégrer 1 physiologie de la radio:cubita le inferieure dans
do
poignet bien que, mecamqueme nt, elle soit liée à Dt
de la radio-ulnaire supérie ure.
ce
ce~le
109
Le cadre radio-ulnaire
Dis position gé n é ra le
Un cunsidêrc 111;iinh::nan1 que les deux o s de l'avanl bras ( 1 1g 1UI formcrll un <.·adrr radio- ulnaire
l h g . 11) rcc1•111g ulai rc di visé par une lfü1gonalc obli-
que en bas c l t.·n dedans (hg. 121. qui le divise en deux
parties: une înlcrnc. correspondant à l"ulna (cubitus ).
l 'autrc.· cxlcrnc. corrcspondanl au rndius. Cette diagonale est c:n rCali rê une ch a rnière (Fig 131 permettant
;i la partie cx 1crnc. radiale. de pivoter vers l"avant de
1~0° et de 'cn ir se rnba11re s ur la partie interne, ulnrtirc (hg l..JJ. En gros. c'est ainsi que s'effectue la
prona1ion .
Mais une telle disposition ne rendrait pas compte du
cubitus \'a igus (Fig. J6 p. 95 J: la correction des ang les s'ctfcc1uc au niveau de J'interligne du coude
(Fig. 15) qui. nous l'avons vu. est oblique. ce q ui rend
la charniCrc vertica le (Fig. 16). et rétablit le cubitus
valgus ( neche rouge) en ex1cnsion supinatio n.
En position anatomique. qui correspond à la supina1ion 101ale, les deux os. vus de face (Fig. 17). som disposés côte à côte sur un même plan , parallèle l'un à
l'auire. Le diagramme CFig. 18) fail apparaitre leurs
courbures, légèrement exagérées. Une vue postérieure
(Fig. 19) montre cette même disposition, mais inversée. avec les mêmes courbures e lles aussi inverses s ur
le diagramme ( Fig. 20). Les deux os son! réunis par la
membrane inter-osseuse. véritable charnière souple.
Lor~quc le mdiu ~ tourne en pronatio n (J ig
21 .
croise l'ulna par devant, cc que montre bien 1 ~ if
gramme ( lïg. 22). Sur une vue po~téricurc (f , ;
c'csl l'inverse : l'ulna masque part1cllcmcn1 le rad2 ~
qui n'apparaît qu'à ses deux extrémités, cc qu' "trouve sur le diagramme (Fig. 24).
on re..
fi est impo rta nt d~ .remarque~ q~c les deux os
l'avant-bras. en pos ition de suprnauon. présentcnr dt
courbure à concavité a ntérie ure (hg. 25). ce q lJat
neueme~t visible ~~r I.e ~iagrammc des deux os v~t1
profil (Fig. 26). Lm1ere1 de.cene conformaiion. c' dt
q ue lors de la prona11on !Fig 27), J'enjambemeni:
J'ulna par Je radius, comme le montre le diagrarnnae
(fig. 28) permet â l'extrémité..inférieure du radius de
se porter nettemenr plus en arne.re. par rappon à l'uJn.
g ~â.ce à la correspondance face a face des deux conca.
vites.
Ceue double concavilé autorise donc une plus grande
amplitude d_e pr~nati~n •. c'est pourquoi il est si irnpor.
tan! de la re1abhr, spec1alemen1 sur le radius. 10 ,. dt
la correclion des déplacements dans les fractures dt
~eux .os de l'avant-.b~as. Laisser ~ersister une angub,.
11on a sommet anten eur de la d iaphyse radius. c'ea
accepter par avance une limitation de la pronation.
'f
Fig. 11
Fig. 12 Fig. IO-.
Fig. 20
Fig. 18
Fig. 17
Fig. 28
Fig. 21
Fig. 25
Fig. 27
111
La membrane inter-osseuse
La mcmhrar11: intcrossc.·usc joue un rcjlc essentid cl•tns
la coap1;11ion des deux os de l"avan t-bra s entre eux.
Jonl.· dans 1~1 prono-~mpin.ition 1Fig_29 nie an1t:ncu rc.
l 1g . JO' w.: p1hh..'rtl.'un.: 1. Elle n 'est pas le seul é lément
unitif: il faut aussi rcnir compte de :
La corde de \Veitbn•chll H. bande fibre use tendue
cnln: l"cxtrémirê supëricurc des deux os;
Du liJ:amcnt a nnulaire de la radio-ulnaire supérieure 9 :
Renforce par le faisceau antérieur du ligame nt latéral externe du coude ( L.L.E.) 10 :
À dista nce. par le faisceau a ntérieur du ligame nt
latéral interne du coude (L.L.I.) 11 :
El en arrière. par Je fa isceau postérieur du ligament latéral interne du coude (L.L.I .) 12 ;
Au nÎ\'eau de la radio-ulnaire inférieure, Je ligament antérieur 13 cr le ligament postérieur 14,
ainsi que le ligament triangulaire (non figuré) unissent l"cxtrémitë inférieure des deux os.
La membrane interosseuse est étendue entre le bord
interne du radius et Je bord externe de J'ulna. Elle est
constituée de deux nappes formées de fibres obliques
à directions croisées. La description de ses fibres est
basée. entre autres. s ur les travaux récents de L. Poitevin - 200 1.
La co uche antérieure est fonnée de fibres obliques
en bas et en dedans à partir de J'ulna, d 'autant plus
obliques qu'elles sont plus basses. Dans cette nappe
continue, on distingue trois fai sceaux de renforcement :
- le faisceau proxima l 1 quasi horizontal ;
- le fai sceau intermédiaire descendant 2, la
bande centra le de Hotchkiss :
- le fa isceau distal descendant 3, Je plus oblique.
Cette nappe. par la direction de ses fibres (flèches
noires et rouges), empêche la migrat ion vers le
haut du radius ( fl èche blanche).
La couche postéric u ~c, ~ca~c.o.up moins conti
est formée de fibres d obliqustc inverse, c'est-a ~
obliques en haut et en dedans, à panir du r',MJ~rt
avec deu x fa isceaux nettement individualises· 'U..
_ Je faisceau proximal ascendant ..t, consta~t
solide:
11
_ le faisceau distal ascend a ~t 5 séparé du Prêt.t.
dent par un espace translucide 6 , à travers 1
on voit les faisceaux de la nappe antérieur:quea
Cette nappe. par la direction de ses fibres (flèches. .
res et rouges), empêche la migration vers le bas du~
dius (flèche blanche).
ra.
Les deux faî~eaux p~oxima~x s'.att~ch.ent sur le ~
mêdial du radius au niveau d un epa1ss1ssement nenc.
ment visible, le tubercule i~teros~eux du radius 7, si.
tué 8,4 cm au-dessous de 1 mterhgne du coude.
Cette véritable cha rnière souple (Fig. 3J) assure 1,
sentie ! de la liaison mécanique, aussi bien dans le
transversal que long itudinal :
Elle s uffit à eHe seule , après s~ction des Jigam.,..
des deux rad10-cub1tales et meme après résecf
des têtes ulnaire et radiale, à maintenir les deuxlOt
au contact et à empêcher la trans lation Jongiru:
na le du radius:
Elle empêche l'échappée du radius vers Je boa
(Fig. 32) par ses fibres postérieures. Dans cene dj.
rection, aucune butée osseuse ne vîent la limiter
Le déplacement vers le haut <Fig. 33 J tend les f-~
bres antérie ures. Sur coude étendu. le radius ltatamet 60 % de la contrainte, alors qu ' il en reçoit 82%
au niveau du po1gne1. Dans ce sens. le déplacemca
est finalement bloqué par la butée de la tête ,..
diale sur le condyle huméral. Un traumatisme trop
fort peut causer une fracture de la tête radial<.
Les déchirures de la membrane inteross...
(Fig. 34 et 35) sont rares, et le plus souvent m'
nues. Les fi bres antérieures ne se rompent qu'en
de luxation de la radio-ulnaire supérieure ou de
ture de la tête radiale. car norma lement le déplace
vers Je haut est limité par la butée (F e 3-1) sur
condyle huméral. A près rupture des fibres posténai,
res (Fig. 35) le déplacement vers le bas n' est Ji
par aucune butée osseuse.
S:
10
CtJ
Fig. 31
14
~
Fig. 33
Fig. 32
13
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 34
Fig.35
113
LL·s L'it11 1r :11 11fL'' l.' 11 l·l1111ga1111n du radiu' par rnpporl ~1
/'11/11a Ill.' s11111 pa~ ~cuk111L' lll confrl.:(: arn.':L'' p:1r l:i me111-
hra1ll.• 11111.: rns ' L'tl, L'. mais a u:-.:-.1 par f('S 11111.'icks lunJ,titudina u\ tk l:t ma111 L'I dL·:-. drngls ljlll 1>0:-.sCt.k111 de~
lll~L·rr lon .. sur l"L·pi1rod1 léc 1l 1g 161 pour les 11échisSL'Ur~ (/lt: wr d i>:11or11111 t·1111111111111.\ . f'U/m t1n.\· /1111J.:m ' Cl
palmaris /Jn·1·ù ·J L'I sur l"épiL·ornJy lc h pour le~ c x1cnscur:-. (t ' \fc 'l/.\'or d~i.:it11r11111 t·onunu11;,, ,•xte11.w1'" radialù· lo11g 11s , ., e.rtem or radiafù· hre1·i.,·, j lexor carpi 11/nari,\ etj le.ror
mdia/i.,·). Trois muscles du coude.
IL· supinator hrt.' \'Ù". le pr()l1t1/or tcn·s. et le hradziomdialis 1J'1g J71 panicipenl ù ceth: action.
,w-,11
La contraction de cc:s muscles lors de la prise des objets lourds. ou des contraintes en élongation sous le
poids d u corps. contribue ù la s tabilité long itudinale
du radi us. ainsi qu' à la coaptation du coude.
Le rôle mécaniq ue des fibres de la membrane interosseuse s' explique si l'on considère le mouvement
d'une fibre élémentaire (Fig. 38) : à partir de sa position initiale 1. son extrémité externe ne peut se déplacer que s ur un cercle de centre O. point de son attache
s ur J'ulna. Que cc déplacement s s "effectue vers le haut
2 ou vers le bas 3. il s'ensuit obligatoirement un rap~rochement n du radius vers r uina, donc une coaptat 1 0~ transversale accrue. La disposition des fibres,
obliq uement dans le sens de la traction rend cette disposition encore plus efficace. O n peu; donc dire que
l'association de d eux couches à fi b res obliq ues et
croisées est beaucoup plus efficace q u ' une seule
couche à fib res t ransver sa les.
Un ~iu l ~l' far!cur dr c o~ p t a t ion tran\\'' ' 'a
cow.. 111uc p.ir 1 1n,crl1on d une par11c de,
1t ._
0
1·av;i11t-hras. en par1icul1cr le~ fl êc h1\\t.:ur, '" 'tlt, 4
cc~ de la membrane f l 1g _lfJ J. Au rcrxi\ 11 • ~'~' le, r.,.
ire Je~ d~ux o~ e~t max imum. Par contre: la~:" !'­
des ncch1~scurs h tend la mc ~branc. cc qui ra 1àctiea
ses deux bords. c~ don~ accroit _la CO<tptati o n 1 ~0dlt
sale des deux art 1 cu_la t1 on~ rnd10-ulnaircs au nsvtr.
oU elle est la plus nccessairc.
~
Enfin. si l'on considère que les efforts de rota .
considérables : le couple de pronat ion lion ~
!"homme de 70 kg/c m. ce lui de supine: t <hei
85 kg/cm : ces chiffres sont de 50 % chez 1: ~~n 4t
on cons tate que la membrane interosseuse jo R1JJar.
un rôle de butée « molle » pour limiter la ue a~
grâ~e a~x mu~cles de la log~ a~téricure. À ~~~
sup1nat1on (fig . 40). les flech1sseurs inséres dclo
(Fig. 4 1) sont de pl~s en plus comprimés !Figs~ dit
qui la tend et accron a1~s1 la coaptation. lime ) ~
tion des masses musculaires empêche dans un ~
temps le contact du radius sur l' ulna. capable J.'~
ner une fracture. C 'est en pos ition de réfëren en~
position zero q~e les fibres de .la membrane ~~ta.,
plus tendues: c est donc la pos1t1on dïmmobir .lia
préférentielle.
'satio.
Jusqu 'à ce jour, la membrane interosseuse est
grande méconnue de l'avant-bras car elle jo
Io
tainement un rôle essentiel. 11 est possible que~<:<rplorations plus sélectives grâce à 1ïmagerie maSO:
que pennettenr de mieux connaitre dorénava
anatomie fonctionnelle.
nt SOI
1
2
''
'1
\
1
1
1
I
;
I
I
I
Fig. 38
Fig. 41
Fig. 36
Fig.37
Fig.40
Fig.42
115
Anatomie physiologique
de l'articulation radio-ulnaire supérieure
t: a rfkulalion radio-ulna ire s upéri(• ure (radio-c ubilalc supé rie ure R.C'.S .) L' Sl une troc hoïde : se s surfaces sont cy lindric1ui:s è l die ne possède q u"un seul de·
gré de libe rté : la ro1ation auto ur de l'axe longitud ina l
de s de ux cy lindrl!S emboités. O n peut la compare r. en
mécan iq ul!', à un p;.1l icr s imple ou m ieux. à un roulemcnl à billes {Fig.
-'·tl. Elle comporte donc deux sur-
faces approximativement cylindriques.
La t ête radiale ( Fig. -45 ) avec son pourtour cylindr ique 1. recouvert de cart ilage. plus large en avant et e n
dedans. et qui correspond au pal ie r centra l 1 du roulement à bille s. À sa face supérieure se situe une surface concave. calotte sphé riq ue, la cupule radiale 2.
qu i s 'artic ule (Fig. ~9 : c oupe sagitta le ) a vec le
cond)•le humér a l 9. Ce co ndyle. ne débordant pas en
arriè re. la c upule n'est e n contact avec lui dans l'exrension que par la moitié anté rieure de sa surface. Son
pourtour est occupé par un biseau 3 dont nous avo ns
vu la sig nification p. 93.
Un a nnea u ostéo- fibreux, (Fig. ~3 d 'après Testut),
bien visible après a blatio n de la tê te. Il correspond a u
pa lier pé riphé riq ue S e t 6 du roulement à billes
(Fig. 44 ). 11 est c o nstitué par la petite cavité s ig moïde
du cubitus 6. e ncroûtée de c artilage , c oncave d' avant
en a rriè re. sépa rée de la g rande c avité 8 ( Fig. 46. 47.
4 8 ). par une crête mousse 7 antéro-postérieure, e t par
le ligament a nnulaire 5 (intact sur les fig ures 43 et 49
- sectionné s ur les fig ures 46 et 4 7). C 'est une bande-
lc nc fibreuse fixée sur les bords a ntérieur et
..
de Ja petite cavité s igmoïde. sa face interne~
de ha ut en bas .. est cncro~téc d '~~ cartilage ·e~~
nuitC avec celui de ,ia ~tl te. cavnc, si bien qu' ilC-0!6.
la fois un moyen d unmn, 11 e nto ure la tétc rad Clt l
l'applique co~tre .la ~eti~e cavité sigmo·ïdc. et un~alt a
face a rticula1re, 11 s articule avec Je pourtour d 1~
radiale. À l' inve rse de la pet ite cavité sigmoïde ~lilt
1
dé formable.
e, ' ..
Co ns.tituant. un ~eu x ièm_e m?yen ? ' union, le liga
ca rre de Denuce 4 e st fi gure sec tionné sur la fi °'tw:
(d'après Testut : le ligament annula ire a été co 'g~rc47
radius a été basculé ). Sur une v ue supé rieure uj. ct lt
et ligament a nnulaire coupés 1Fig. 48. d'apr~~
il est intact. C'e st une bande le ne fibreuse inse ~SQC)
le bord inférieur de la petite .cavité sigmoïde d:~..:
e t .sur la base d u pourto ur mterne de la tête radiale
( Fig. ~9: cou.pe fr~ntale!. Ses de ux bords sont renfor.
ces par des fi bres e manees du bord supérieur dur
ment ann ulaire. Son insertio n interne est tissêe ip.
des fibres émanées du b~rd infé rie ur d u ligamen :
nulaire. Au-dessous de 1 msert1on radia le du ligaine.
ca rré se s itue la tubérosité bicipitale sur laquelle ,.
sè re le tendon du biceps brachii 11 .
s ..
Le ligament c arré repré se nte un re nforcement de Io
partie inférieure de la c apsule ; le reste de la ca~
10. reumt en un se ul en sem~le anatomique les anq.
la tto ns du coude: ulno-humerale et radio-humérale.
;"'1tle
La léfmdcs $Ollt communes à toutes lc5 figure5
117
Anatomie physiologique
de l'articulation radio-ulnaire inférieure
Architecture et constitution mécanique
de l'extrémité inférieure du cubitus
Comme .son homologue. la suf)ëricurc. l'articulation
radio-ulnaire inférieu re est une trochoïde : se s s urfaces so nt approximat ivement cylindriques et e lle ne
possède <1u'un seul degré de libcrtê : rotai ion autour
de l'axe lo ngitudinal des deux 1.:ylindrcs emboités.
La prem ière de ces surfaces cylindriques est supportée par la rèll' cubitale. L'extrémité in fé rieure du cubitus peut être cons idérée comme étant formêe ( Fil!. 5 1)
par la pénétrat ion d ' un cylindre diaphysaire 1 da-;.s un
cône épiphy sa irc 2 . Mais il fa ut remarquer q ue l'axe
du cône esr déjeté en dehors par rapport â celui du cylindre. S ur ce sol ide composite (Fig. 5 .2 ). un plan horizontal J d étac he un tronc de cône t Fig . SJ ); la coupe
inférieure forme la s urface inférieure de la tête ulnaire
~.
Ensuite (Fig. 54 1. un cylindre sécant 5, détache un
c roissant s olide 6 et déte rmine ainsi (fig. 55) la forma tion de la surface périphérique de la tê te ulna ire 7 .
Il faut remarquer que le cy lindre sécant 5 n 'est pas
concentrique a u cy lindre diaphysaire 1. ni au cône épi-
physaire 2 : il est décalé en dehors. Ceci expl ique la
forme de la surface périphé rique : croissant «enroulé »
sur un cylindre. avec une corne en avant et une corne
e n arrière. qui << encadrent » la styloïde cubitale 8 rapportée à la partie postéro-interne de l'épiphyse.
Dans la réali té , celte surface n 'est pas tout fr
Jind riq uc_: c~ I~ c sl plut~t conique Il 1g 5'1J : d~tc,.
s~mmct ~nfcneu~ posscdc un .ax.c x par<tllt lc ~ i
d1aphysa1rc de 1 ulna ~ . Sa gcncratrrcc h CM J' .-.:
ment ~onvcx~ en de ho rs, .c~ ~~i lui donne une~­
:c:
en ban '.'et.( F1.g . 5 71..En ,dcfin111ve, plutôt que d'u""lindre. 11 s agit en fait d un ba nllet conique. C nq..
face périphérique de la tête ulnaire, vue de faettc ""profil présente un maximum de hauteur rh1
et légèrement en dehors.
n .._
La face inférie ~re de la tête ulnaire (Fig. 581, rela .
.c· "•
me nt plane, pr~sent~ une surface artic ulaire en cr~
sant, dite sem1-luna1re dont le maxi mum de 1
corres~nd a~ poi nt. de_maxim~m de hauteur haf"'f/Je
°""
face pénphénque. Ainsi sont alignés sur le pla :: li
métrie (flèche) : l' insertion sur la styloïde cub" s,.
1
ligament collatéral interne de la radio-carpienn'~ •da
vert), l'insertion pri ncipa le du sommet du
1t tant
triangulaire (étoile rouge) entre la surface an~~
et la styloïde, le centre de courbure de la surf:
riphérique (croix noire) et le point de maxi~ct pé.
hauteur du pourtour articulaire.
urn ..
À la face interne de l'épiphyse radiale infe ·
(Fig. 59 J se situe la cavité sigmoïde du radiu net1tt
respondant à la surface périphérique de la tête u:' ,.._
La surface concave de cette cavité sigmoïde est 1lall.
sement confonnée, par rapport à la tête ulnaire '".""'
à-dire con cave dans les deux sen s, contenue sur'I~ •
face d ' un cône à pointe inférieure, dont l'axe - .
. 1
s
h
.
.
x,.
vert1ca . a auteur a sa parue moyenne est égal àli
hauteur h de la surface périphérique de la tête ul~
.o
Fig. 52
Fig. 54
Fig. 53
Fig. SI
Fig.56
Fig. 57
Fig. 58
119
Constitution de la radio-ulnaire inférieure
f 'quph) '\.' 1111~•.' rlClll'\.' du 1.ul111' ' "JlPi.•rlC fl l'll\: \ U r"flll 't '\
:1rril'u luin•'i'. ( l
11.! (10 L'I
hl1
• 1 :i p n· 111il+n· . ... 1111~"l' ~1 ...:1 face 111lë ru.:un:. e't 1:1j.!l~m·
rndialt', an:1.: ,;a I Ï\S~d ll.: 'l·aphoïdl1.·1111c H d :-.;1 fo"'i.:lh..• l1111anc nn..: 1{, . (. ·c11c g / ~11c . la plus é tc ru.luc. c~t
l11111h.~l' e n tl ..:h11r~ p:1r la s1yluïd...: r;u.h:1k 1. Nou:, la
tk1:11lkr1rn-. ;'1 propt'~ di: /'ar11rula11un r;11Jio-c~r­
pH: nn'-·:
1 :1 d t•u\il>mc. la ra,•ili' s iJ!moïdc d u radius J . c~I
!\ll ll~''-" l.'lllrc les hr:uKhc:-. de th'.:tlo ubk1111.:n1 du bo rd
11111.: rn\.' l tli..· l'os. l:lk c~I or11.:n1éc cn dedans
(f.1g 61 ), die csl concave d 'a vant e n arril=rc. e t de
ha111 en bas. Commc nous 1' ~1vons vu prCcëdcmmcnt. e lle 1.:st insc:rilc s ur la !)Urfacl' d 'un cône à
s1,111111c 1 inlëricur. El k pn:scnh: son max imum de
haull"llr {1 sa p:irtic moyl!n nc c l s'articule avec la surface pC:riphCriquc -' di.! la tê ti.! ulnaire.
Sur son bord infêricur s ïn:..èrc le ligament t ria ng ulain • 5 si 1ué clans un plan horizontal (Fig. 62 : coupe
fron1,1lc). Il c.xisrc souvent à l'C1a1 no rmal une fenre 6
à 1:1 p:1rt ic moyenne de son insertion radiale. Son sommcl s 'attache en dedans :
Da ns la fossette s ituêc entre la sty loïde 9 et la surface inférieure de la tête cubitale;
Sur la face externe de la sty loïde cubitale:
Et sur la face profonde du ligame nt collatéral inte rnt' de la radio-carpienne.
Le ligament triang ula ire comble ains i l"espace entre tè te ulna ire et pyramidal. formant un coussinet
élastique. comprimé lors de l'adduction du poignet.
Ses bords anté rieur e t postérieur sont épaissis e n véritables ligaments. s i bien qu ïl est biconcave à la
coupe ( Fig. 6 1). Sa face supérieure. recouverte de
cart ilage. s'articule avec la surface infé rieure 7 de
la tête cubitale ( Fig. 60). Sa face inférieure, recouverte de cartilage, prolonge en dedans la cavité glénoïde du radius e l s'articule avec le condyle carpien.
A ins i. le ligament triangulaire est à la foi s :
Un moyen d ' union de la radio-cubita le inférie ure:
U n e s urface articulaire. ve rs le haut: avec la tête
cubitale. el vers le bas: avec le condyle carpien.
120
1 a t~h: cuh11:ih.: m.: .;;1r1 11.:ulc pa' dirc<.1crncr11 "·"
Cillu.lylc cJ.Jrp1c n. t.:ï.ir le ligament tr iangul:urc
doi,on entre 1·art1cula11on rad111-ulna1rc 1 nftr icur~;·
h aut ) i.; I f'ar 11 cu la11.o n radu1~carp1cnn c l cn ~...
( 1 tg. 17 ). qui ~o n1 _:.11n!->1. am1tu11114ucmcn1 c.J i,ttrll·/
...auf dan:.. les c<.1s ~u le li gament tmmgul<.nrc: Ire·:
concave c!->1 pcrfo~c e n son centre (la pcrfortttum'rie'
au!>si être traurnat.1quc).
. . ,
4
La petite fente 6_a sa base. cons_1dcrcc comme Unt s·
scrtion incomplctc. est. plus frcqucntc avec r ~gt :,.
qui. pour certains. serait la preuve de son origine .(
génêra1 ivc.
de.
li,r,,:
Considéré com?1c u~
ti m énis~ue su spendu ;, il forrr<
avec la cavité s 1gmoide du radius. une cavité de,.
tion pour la tête ra~ial~. <Fig.. 6?) ~~nt une pan~;:
déformable. JI est a ins i soumis a d importants effi
de traction (fleche horizontale bleue ). de comp~~
sion ( nèches verticales ro uges!, et de cisaillement
(flèches hori zont~les vertes) q_ui son~ souvent combi.
nés. cc q ui expl 1qu~ son attemte frequente dans lt<i
traumatisme s du poignet.
S'il constitue le principal moyen d 'union de la rad
ulnaire inférieure. il n·en ~s_t pas le seul !Fig. 66,~
est aidé par le ligament antene.u r 14 de la radio-ulnai"
inférieure , le .h ~ament poste n~ur (no n visible ici) a
surtout deux ~le me nts ~~atomiques dont le rôle a êtt
récemment mis en lum1erc :
[]ex pan sion palmai.redu ligament a nnulaire dor.
sal_du carpe 13, qui contourne le bord interne du
poignet ;
Le tendon de 1'extensor carpi ulnaris 15. main.
tenu dans une solide gaine fibreuse dans une gou1•
1ière s ituée en dedans de la styloïde ulnaire. ala face
postérieure de la tête.
Ces éléments constituent ce qu 'on appelle le cari.four fibro-aponévrotique interne du poignet.
La direction de l'interligne radio-ulnaire peut varier
suivant les sujets. Dans la très grande majorité des cas
(Fig. 62: coupe frontale) sa direction est oblique en
bas et légèrement en dedans ( flèche rouge): plus rarement (Fig. 63), elle est verticale ; ce n'est que trésex.
ceptionnellement ( Fig. 64) qu ' elle est oblique en bas
et légèrement en dehors.
1
Fig. 63
La lépadcs IOOl con:unW'ltS i tootes les figwts
121
Dynamique de l'articulation
radio-cubitale supérieure et l.R.C.I
l .r mo un m(' nf J>ri nd pal 1l 1g (, 7) \."St un mouvement
di: ro lafion dl• h1 t\-U· radiale 1. autour de son axe X.
à l' mh'.:ricur de l"anru.::rn 2 os1l-o-fibrcu.'(, ligament an-
nulairC' - pe tite caviff s iJ:moïde.
Cc mouvement c:;1 li milé (h g. M() par la tension du
l igament carré dt: Dénucé .l qui joue ainsi le rôle de
frein. aussi bien en supination A qu'en pronation B.
D 'au rrc p<1rl , la 1ê1c rndialc n'est pas régulièrement cylindrique mais légl!rcmcnt ovale { Fig. 69) : son grand
axe. oblique en avant et en dehors. mesure 28 mm
contre 24 mm pour le petit axe. Ceci explique que l'anneau qui enserre la 1ë1c radiale ne puisse être osseux.
rigide. Sa consritution. aux trois-quarts par le ligament
an nulaire. souple. lui permet de se déformer tout en
contenant exactemcnl la tête radiale. aussi bien en su-
pination A qu'en pronation B.
Les mouvements secondaires sonl au nombre de quatre:
1) La c upule radiale 1 tourne au contact du condyle
huméra l (Fig. 71).
2) Le biseau radial 4 (p. 92) glisse sous la zone conoïde
de la trochlée huméra le.
3 ) L'axe de la tête radia le se déplace en dehors lors de
la pronation (Fig. 70). Ce fait est dû à« l'ovalité »
de la tête radiale: dans la pronation B le grand axe
de la cupule devient transversal, ce qui déplace l'axe
en dehors d 'une distance e égale à la moitié de la
di fférence entre les deux axes de la cupule, soit
2 mm en position X ' .
L'intérêt de ce déplacement est capital : il permet au
radius de s'écarter du cubitus juste à temps pour permettre Je passage de la tubérosité bicipitale dans la
fosse supinatrice de l'ulna (le supinaror brevis s'insère
à son niveau). La fl èche bla nche de la figure 67 indique cette « ins inuation » de la tubérosité bicipitale
« entre » radius et ulna.
4) Par ai lleurs, nous avons déjà vu que lors de la pronation (Fig. 72), Je radi us qui se situait en dehors
de l'ulna a le surcroise par en ava nt b, ce qui a deux
conséq uences:
d"unc part, l'axe de J'avan t -bra~ qui Clétn J°,
ment oblique en dehors. du fan du cuhu tgc-:
gus. s'aligne dans l'axe du bras h. cc qui e" ' :."
aussi l'a lignement de l'axe de la main: niro1:r~
_ d"autrc part, l"axc ~u .radius devient oblique tbas Cl en dedans: SI b1e.n q u~. le plan de la fav
supérieure de la tete radiale s mchnc en bas ·
dehors, dans la pronation (Fi g. 73. b1 d' un " ~
y égal à l' angle d 'inclinaison du radius. d'~"1ie
changement d'orientation du plan de la c u i...
radiale.
upult
Le changement de d irec ti ~n de l' axe diaphysaire d•
radius s'effectue autour d _un ce~tre de r?tation 5IÎ~
au centre du condyle humerai (Fig. 74 ) : 11 vient""'-
se superposer (ligne rouge) .à la diagonale du cadre ra.
dîo· ulnaire. Or. chacun sait que cette diagonale
plus longue que Je grand c_ôté du re~tangle. Il en~
suite que lors d e la pronation le radius devient pl
1
court par r apport à l' ulna d ' une longueur r.
"
Les conséquences sur l'articulation radio-ulnaire infe.
rieure (Fig. 75) sont importa ntes :
En supina tion a, le radius dépasse la face inférielll!
de la tête ulnaire de 1,5 à 2 mm : c'est ce qu'on ap.
pelle l'index radio-cubita le inférieur (l.R.C.J.}a
que les anglophones appellent « U/nar Variance ,
(U.V.). Cette disposition, bien visible sur les radiographies de face en supination du poignet, cones.
pond à l'épaisseur du ligament triangulaiie
(T.F.C.C. des ang lophones). Cet IRCI peut subir des
variations pathologiques: il pe ut passer de sa valelJ!
normale - 2 à 0 ou même +2 (ou plus) en cas de tassement du radius, ce qui entraîne de gros troubles
dans le fonctionne ment du poignet :
En pronation b, Je raccourcissement relatif du radius r fai t dépasser la tête ulnaire de 2 mm, ce qw
n'a aucune conséquence sur les poignets nonna11~
Par contre, si sur un poignet patho logique. J' JRCJ
est déj à positif, la sai llie relative de la tête ulnaire
viendra aggraver les troubles, en particulier les douleurs.
·r;(jM) ~
1
3
'
'
~ ~ 4~
1
Fig. 68
Fig. 69
'
Fig. 70
Fig. 67
Fig. 72
Fig. 74
123
Dynamique de l'articulation
radio-cubitale inférieure
Nous suppos..:rons. dans un prcmîcr h.:mps. que le cu-
bitus n.~str fin Cl 4uc seul k radius est mobile. Dans
cc cas ( l 1g. 7(,), r o1xc etc prono-supinalion passe. dans
la main. au nivc•1u du bo rd cubital cl du cinqu iè me
doigl (l":ixc est marqm: d' une croix noire ). Cette ëvcntualî1é c s1 ré:1l iséc lorsque l ';.ivant-bras rcposanl sur
une table. e xécute des mo uvcmcnrs de prono-supination sans quitter le co111act de la iable: le pouce vient
alo rs au conwct de la table par sa foce dorsale en supinatio n S. c r par sa face palmaire en pronation P.
Le mo uvement princi pa l (hg. 77) est une rota tio n
de 1'ex trém ité infé rieure du radius a utour du cubitus.
Ceuc vue inférie ure montre le rndius et l'ulna par leur
surface articu l~1ire inférieure après ablation du carpe
et du ligament triang ulaire. L'épiphyse radiale tourne
auto ur de la tête ulnaire. supposée c irculai re et fixe.
car la sty loïde cubitale (en jaune) reste immobile:
• L"amplitude de la supinatio n S e st de 90° :
• Celle de la pronation P est legèrement plus faible :
g50_
Ce mouvement de transla tion ci rconférencielle est
bien illustré lorsqu 'on compare le radius à une manivelle :. partant de la s upi na t ion (Fig. 78), la branche
s~pe n eure .. la poignée de la manivelle représentant la
t~te du .radius. e ffectue une rotation s ur l'axe longitudm~I (hgne rouge e n tirets). alors que lors de la pronallon (Fig. 76) le mouvement de la branche inférieure
124
e st une tr~n~lation c irconférencitlle. a '\avoir rr
tion combrnee à un déplacem e n t sur une t ra· 4
circ ula ire (fl èche rose ). La bra nc he infêrieuJ'rtoirt
manivelle tourne autour d"~n cylindre, qui cor~~ de le:
à la t~te ulnaire et sa rotatio n sur e ll.e-mémc
1
en évidence par le changement de direction d 1 !.e
che rouge (Fig . .781 vers la bleue fF1g. 79J : la
radiale est dmgee e~ dehors dans la s~pination, enO:
dans dans sa pronation. Cette tra nslation circo ~· ·
c ielle est tout à fait semblable à celle de la
tourne autour de la terre tout en restant to ujours .qUJ
tée la même face vers e lle et il n ·y a pas Ion ;nen.
qu' on connait la face cachée de notre satellite g ernP\
Lorsque le radius tourne auto ur du cubitus, pa~sa
la supination à la prona tio n, la congruence articu~t.dt
c"est-à-dire la concorda nce géomêtrique des surt: aire.
est variable (Fig. 80). Ceci est du au fait que : acei.
• D ' une part, les surfaces articulaires ne sont pas d<s
surfaces de révolution ; leur rayon de courbur ~
rie : il e st plus court aux extrémités qu·au cen~ \~­
D' autre part, le rayon de courbure de la cavite ' :
moï de du radius (cercle bleu de centre r ) est 1
remenl plus grand que celu i de la tête ulnaire (:~:
c le ro.uge. de . centre u). Cest e n position
mtermed1aire, dite e.ncore « posn1on zéro >) que la
cong ruence est maximum.
C!.;r:c
~ty~ ~"
1:n:rcn.
;•i·
1
1
1\
I
I
\
1I
\
Fig. 76 ' ,
..............
______
.,,,,. / / /
Fig. 79
125
( 'c 11 ·c,1 l lll . l'll position inlt·rml'tllain· 1 l 1}! ~ 11 ~uc
la co ng,nwni.:c :ir1 1i.:ulmrc c ...1 111:11'1111um. L~1 sup1n;.i11u.n
1
1l 1!! X~ 11.·t la pron:tturn ( 1 .•J.! X\) sont dom: ~~s. P~~~ ~
t1orb d ' 111i.:011g,rucm.:c rcla11vc dans lc~qu.cHcs ..la
•
i.:ub1talc n 't..·ntrc en i.:onl:u: I avec la cavi1é ~1gmcmJc _q ue
pa r un1.· pari!\.' plus fo1hlc de ~~t surfocc : en ml..'mc
11.·rnps. les rnyo ns de courhurc sont peu concordants t.J ' oil foi bic cong ruence.
En pronalion maximum . il existe une véritable sublux:tt ion postCrieurc de la tê lc ulnaire 1l1g. XXJ. E~lc a
le nd:mce ;l a ~ch.ippcr o dorsalcmcnt (flêche n~mc).
n \·1an1 que peu mainte nue par le ligament radio-ulnaire posté rieur (en vert): l"élément stabi lisateur es-.
sent ici est constitué par Je te ndon de l 'extensor carp1
11/11uris t.'.l' . U qui. maintenu dans sa gouttière par une
gaine fibreuse sol ide. et ramène )) la tê te vers la cavité s igmoïde du radius ( fl èche bla nc he); le pronator
quadratU.\' p. tl a un rôle actif identique. Dans la posit ion de congruence maximum. le maximum de ha~­
teur de la s urface périphërique coïncide avec le maximum de haute ur de la cavité sigmoïde. d'où un contact
maximum entre les surfaces. tandis que les rayons de
courbure sont concordants.
Lors des mouvements de prono-supination (fig. 85.
86. 87). le ligame nt triangulaire « balaye » la face inférieure de la tête c ubitale littérale ment à la manière
d'un essuie-glace. Sur ce tte face infé rie ure ( Fig. 84 ),
sont alignés trois points s ur le plus grand diamètre:
Je centre de la sty loïde ulnaire (carré vert), le point
d' insertion du ligament triangulaire (étoile rouge)
a
son sommet. dans la fossette s ituée entre styloïde et
surface artic ula ire. et centre de courbure du pourtour
de la tê te (croix noire). Du fait de l'excentrement de
son point d 'inse rtion ulnaire, la tension du ligament
triangulaire va rie notableme nt suivant la position : la
tension est minimum e n supination (Fig. 86) e t en pro-
nation (Fig. 87) complètes du fait d' un raccourcissement relatif. Ceci s'explique par le fait que lorsqu' un
diamètre du grand cercle (une fibre du ligament triangulaire) « balaye» la surface du petit cerc le, il se comporte comme une sécante du petit cercle dont la longueur varie suivant sa position : ceci rend compte de
la variation de tension des fib res du ligament triangulaire.
Pa r conséquent, la tension est maximum pour la position de congruence maximum, celle qui correspond
a la hauteur la plus g rande de la surface périphérique
de la tê te cubitale, car le ligament parcourt alors le
c hemin le plus long entre son insertion et le pourtour
de la tête sur son diamètre. Cependant, le ligament
triangulaire comporte deux bandes de renforcement,
une antérieure et une postérieure. qui ne sont tendues
égalcn1c nl qu ' en po"'it1on '".t crmét~l<llf ~ t 1 ,, r i..
tcn~ion csl a I o n~ moyenne. t~ n ~up111 ~tu1n fi ~· , ···
hamlc lcllc a n1éricure c~t lc n~u.c au m:ax ~mum t1 J;,
lCricurc délc nduc au minimum. f.n Pn1nll~ ( l •g Xfi). c·c~I !'_inverse qui ~c produu du fan ~fJ'
diffé re nce ~c longuc~r ~es .chem~ns p~~c.:ouru, P<1r ,;
fa iscea ux ligamentaires. S ur cc~ !\Chcma,, h
·
aussi rema rquer que, du faî t de la ré part1t1on di~· Pt":
de~ tens ions. la pcti~c fente .de la base d 'in5eni~:~
ligament subit des dcform_at1ons: 11 e n est_de mêrnc d..
la déhiscence ~cntralc, qui peut ctr~ physiologique.~
d ' une perforation cc.ntr.alc traumatique; cette dernier:
a ura donc ten~an~e a s aggraver avec les mouvernent.
de prono-supinat1on. •
..
,
On peut donc parler d une pos1t1on de stabilité 01
mum de la radio-ulnaire inférieure, répondant en axi.
à Ja position intermédiaire de prono-supination.
la « close-packed position » de Mac ~onaill : ma~
mum de congruence des surfaces associe au maxim
de tension ligamentaire. Ici, il ne s ' agit pas d' une urn
sition de verrouillage puisque intermédiaire, maispo.
peut noter la répartiti~n des rôles e ntre ligament
gulaire et membrane inte rosseuse:
(.rv.,
tri:
En pronation et supination coi;oplètes, le ligament
triangulaire est parttellement detend,u par contre la
membrane interosse use est tendue. A noter que 1
ligaments ant~rieur .et ~o~térieur de la radio-ulnai:
inférieure, faibles epa1ss1ssements capsulaires. ne
jouent un rôle ni dans la coaptation articulaire ni
dans la limitation des mouveme nts ;
En position de sta bilité maximum. position inter.
médiaire, le ligament triangulaire est tendu et b
membrane interosse use détendue, sauf à être reten.
due par la contraction des muscles qui s 'insèrent sur
e lle.
Au total on peut donc retenir que la coaptation de
la radio-cubitale inférieure est assurée par deux for.
mations anatomiques: la membrane interosseuse
dont le rôle est essentiel mais sous-estimé. et Je Ji.
gament triangulaire.
La pronation est limitée par la butée du radius sur le
cubitus d'où l'importance de la légère concavité de la
diaphyse radiale vers l'avant. ce qui retarde d'autam
le contact, ainsi que 1'inte rposition des muscles de la
loge antérieure.
La supination est limitée par la butée du bord poste·
rieur de la cavité sigmoïde sur la styloïde ulnaire par
l' intermédiaire du tendon du c ubital posténeur.Aucun
ligament, ni aucune butée osseuse n' arrêtent ce mouvement qui est par contre amorti par le tonus des mus·
cles pronateurs.
Fig. 81
QJ
Fig. 82
Fig. 83
Fig. 85
......._,,.
Fig. 86
..·
Fig.84
Fig. 88
127
L'axe de prono-supination
Jus<.1u ·a 111a111h: na111 no u' a\ t UJ!' t..'11\ 1~:igL· i.;;o li.'.-111cnt la
php u1log11.: tk la rad1u-ulnam: infrncun.:. m:u s il e st
fa t..·ik d1..· t..'tlmprl'ndn.: t1u"1I n 1~11.· un couplaJ!l' fonclionnt·I enf n • k s dt.' U\. radio-ulnaires : elles sont mél":111ic1ue m l·nt liét·s c11r l'unl' ne peul fonct ion ner sans
l 'aulrc. Cc t..· ouplagc fonc1io11ncl se sillll" â deux ni-
\C'aux . 1.:c lui ck s .ixcs '-'' L:dui de la congruence (voir
plus loin).
Lcs d1.·ux art11.· ul:11 ions radio-cubitah::" sont co-axialcs,
kur fonctionncrncnl nornrnl nécessite impérativement
Qlll' l'axe ch.· l'une soit d:rns le prolongement de l"axe
ck l 'n u1rc (Fig. )NI sur une même droite XX' qui
c:onstituc la <: harni~n: de prono-supinatio n et passe par
le ccn1rc des 1ê1cs ulnaire e t radiale. Pour prendre un
exe mple imagé. une porte (Fig. 90) ne peul s·ouvrir
foci lcmenl que s i les axes de se s deux charnières sont
parfaitement alignCs u. c 'est-à-dire dans le prolongement run de !"mure. S i. par une malfaçon impardonnable. ces axes 1 et 2 n'étaient pas concordants b. la
porte ne pourrait plus s 'ouvrir. sauf à être coupée en
deux pan ics indépe ndantes. qui pourra ie nt alors s'ouv rir séparéme nt. Il en est de même pour ces deux articulatio ns: lorsqu 'à la suite d ' une fracture mal réduite
iméressant l' un o u les de ux os de ravant-bras les deux
axes ne so nt plus alignés : la perte de co~axia litê compromet la prono-supination.
Si l'on cons idère le mouvement du radius par rapport
à l'ulna (Fig. 89). a uto ur de l'axe commun XX ' des
anicu la ti ons radio-ulnaire s. le radius se déplace sur un
segme nt de surface conique C. ouvcn en arrière. à base
infé rieure et dont le sommet se situe au niveau de l'ar1icula1ion condy lo-radiale. au ccn1re du condyle huméra l.
En supposanl la 1êtc cubi1ale fixe. la prono-supination
s'effectue par ro1ation de l'épiphyse radiale inférieure
autour de l'axe de la rad io-ulnaire in férieure. commun
avec celui de la supé rieure. Dans celle éventualité.
l'axe de prono-supination est confondu avec la charniè re de prono-supinatio n.
128
Si 13 prono-supinat1o n ..;effectue <lUlo ur d ' un a>;c
sanl p;ir la colonn~ du po uce. le rad1u\ tourne if(jP'4
de la styloïde rn~1.ale f f 1g. <J 1) au~our d' un a>;e lix..:
n'est pas la charn1crc de pro~o-!<.upmation, et I' q.
1
mité infé rieure de l'ulna sub11 une tran!<.lation \~~ ~~'
un demi-cercle la portant en bas et c~ de.hors P Ul\d;
haut e t en dehors tou.t en restant parallclc a ellc-m~·
La composan t~ v~rtica l e de ce mouveme nt J>Cut f( •
bien étrc ex.phquec p~r un. mouvc1:11cnt d' cxtcn!i/"
puis de ncxt0n dans 1 humero-ulna1rc. au nive Ott
coude. Quanl au déplacement en dehors, il semb~," d.
ficile. vu son amplitude de près de deux foi s la la dif.
du poignet de l'expliquer. comme on le f~~eur
1
jusqu"al?rs, par u~ mouvem~nt d~ latéralité dans ~
articulat1on trochleenne a ussi scrree que J'humér t
bitale. Récemment. M.C. _Djb_ay a proposé une ,';~:
catio n mecanique plu~_sat1sf?1sant.e pour l'esprit: ~ne
rotation externe assoc1ee de 1 h umerus sur son axe 1
gitudi na l e ntraine rait le déplacement externe de la ~n­
ulnaire (Fig. 92) tandis que le radius tourne sur ~ete
;l·,
même (Fig. 93) auto~~ d_'un centre _d e rotation <Fie.
situé en plern dans 1eprphyse radiale . Une telle Ïhto-
ne, su.p posant un~ r?tatto~ . ex.terne dans la scapulothorac1que. pourrait e tre ven fie e e n recueillant les
1enlicls d ·action des muscles rotateurs de !'hum:
a u cours des mouvements de pro no-supination.
Il faut remarquer qu_e le changement d'orientation du
radrus devrait entrarner (Fig. 95) une rnclinaison d<
l'axe de la main vers l' intérieur (fleche rouge). Cepen.
dant. du fait du c11b1111s valgus physiologique (Fig. %i
l' axe articulaire du coude est légèrement oblique,
bas et en dedans, si bien que la charnière de pron0-su~
pi nation devient longitudinale. La pronation du radius
ramene alors l'axe de la main exactement dans le sens
longitudinal (fl èche noire).
'
\
il
:1
: 1
i \1
:
:
:
:
:
:
l
1
1
1
1
1
.:
:
:
\1
'
'
1
! ••......
Fig. 95
Fig. 92
Fig. 93
129
S1 Cl'lh.' l1y r•o lhè se éh11l confi rmée. par des radiogra·
ph1l'!'< prél' 1!<ol'!« u u lk s cnrcg1!<olrcmcnts é leeiromy~gra·
ph1qucs. ccltl· ro1;11ion c~rcrnc de l'humérus serait J e
l'ordn..• tic 5 :1 20° d 11 ' 1111crv1cn<lrai1 que pour la
prono -!«t1J1111;1lllH1 Mir cuutlc Oécl11 à angle droil. Sur
,:mule l'Omplè 1c mcn1 ê1cndu. l' ulna csl immobil isé par
c m.·;1strcmc n1 tic l 'ul~·cr:1 nc dans sa fosscltc et si l'on
11rnnuhilisc très ê1roi1cmcnt le coude o n s 'aperçoit que
la pronat ion est quasi nulle alors que la supination est
conservée e n 101alité. La suppll:ancc de la pronation
pi.:rduc s'c f1Cc1uc par ro1a1ion in1ernc de l'humérus.
Au cours de l'extension du coude. il ex isterait donc
un (( poin1 de transition ~· pour lequel la rotation as·
sociêc de l'humérus deviendrait nulle. Que dire aussi
de la limi tation <le la pronation â 45° sur le coude corn·
plè1emc n1 fléchi '! L'humérus semble alo rs dans l'im·
possibil i1é d i: tourner s ur son axe lo ngitudinal et il faut
bien alors expliquer le déplaccmenl en dehors de la
tête cubitale par un mo uvement de latéralité externe
dans la trochlécnne du coude.
Entre les deux cas extrê mes précédemment envisagés
o ù l'axe de prono·s upination passe par le bord cubi-
tal ou le bord radial du poignet. la prono-supination
hab ituelle cen trée sur la prise tridigitale (Fig. 97)
s'effectue a utour d'un axe intermédiaire qui passe par
le troisiè m e rayon. à travers J'épiphyse inférieure du
radius (Fig. 98) près de la cavité sigmoïde: le radius
tourne sur lui-même de près de 180° - c'est une rotati~n vraie · e t l' ulna se déplace, sans rotation sur luimeme. sur une trajectoi re en arc de cercle de même
centre. intégranl une composante d 'extension ext et
une t.:omposanlc Je latCralllë externe 1-. 1 1
la tête ulnaire pas~c de la po"1tton o a 1<1 .c tcntr~~
111
dëcrivant une tra nsla lion circonférenci:i;: '~ ''
OO' .
\Ur 1"
La prono· supina1îon devient alor~ un m
complex.c .'
99) où l'a.xc
non matcria ll~c. ~st tout. a fait ~1stmct de la
11
de prono-supma11on. qui, e ntrainée de l'axe X ' 1t?t
y par la tête c ubitale décrit un segment d a l'a,.-t
conique. (n?n dcssi.né) dont la concavité (( r: SUrf«.t
garde •
cette fo1s-c1, vers 1 avant.
F~g;
~c ~ro~o·~upin:~;·~
ch: '·'
Au t ota l il n 'exist e .pas .une pro no-supination .
bie n des prono-supma t10ns. la plus courant , rnal\
tuant sur un axe passant par le radius et auto~rsdeffec:.
<c toume~t » les deux os, ~o~me dans un vénuquci
ballet. L axe. de prono-supmauon, en général di tabJt
de la charn1ere de prono-supmation, est un stinq
ma t érialisé, varia ble e t évolutif.
axe non
Que cet axe de prono-supination ne soit ni m . _
sable ni fixe , n'implique en aucune faç •tenaJ,.
n'ex iste pas, à ce compte l'axe de rotation d~~ qu il
n'existerait pas non plus. Du fait que la pron~~
nauo? est une rotation, .o n ~ut déduire avec ceniri:
que 1 axe de prono·supmatlon existe, bien réel .
s'i l est immatériel, qu' il n'est qu'exceptionnellmem,
confondu avec la charnière de prono-supinatio:lll<nt
que sa pos1t1on par rapport au squelene dépe dlllal;
du type de prono-supination que de chacun den !am
~
aa
z
Fig. 97
'
'
yt
Fig. 98
Fig. 99
C
Z'
''
~
•
131
X
La congruence simultanée
des deux articulations radio-ulnaires
Le t.·o uplagc fonc 1io nncl des radio-uln a ire~ est soulien Olllrc par le ur congrue nce simulta nee : la position de stabilité maximum de la radio-ulnaire supérieure et celle de la radio-ulnaire inférieure sont
réa lisées po ur la même position de prono-supination
(Fig. l 00). Autrement d it. lorsque la 1ête ulnaire
(Fig 1011 présente son maximum de haute ur h dans
la c avité sigmoïde du rJdius. Je pourtour de la 1éte radia le (Fif!. 102) présente aussi son maximum de hauteur i dans la petite cavité s igmo ïde de l'ulna.
Le plan de symé1rie 1Fig. J OO) de la cavitc sig moïde
du rndi us s et celui de la tête radia le t. passant pa r le
point de la plus grande hauteur du pourtour. forment
un angle dièdre o uvert en dedans et en avant (flèche
rouge) o u a ng le de torsion du r adius qui est éga l à
l'ang le d e torsion du cubitus déterminé de la même
façon par le plan de symétrie de la tête ulnaire (passant par le poinl de plus grande hauteur du pourtour)
et celui de la pe tite cavité sigmoïde de ruina.
,!; llé
Cet a ngle cepe nda nt pe ut être variable suivant les s uj~ts. Il suffît pour s'en convaincre de regarder un cub11us « en fuite» par son extrémité inférieure.
132
Dans la pos ition .i nt e~ mêd iairc f h g. 1113
congruence est parfaite s1 les deux angles de J, la
sont identiques. On constate a lors que Ja tête t~r\k>rJ
présente son plus grand diamè tre da ns la Ca\/ _nairc
moïde du radius, tandi s que la tête radiale e ne sig.
contact par son plus g rand diam ètre avec la pe~~re tri
vité sigmoïde de l'ulna.
ne ca.
Mais s i les angles de tors ion des deux os ne so
identiques. il peut y avoir un retard ou une avan nt ~
pronation.
ce a la
Ains i. en pronation ( Fig . 104 ). une« avance;; pe
traîner un contact de la tête radiale par son peti~t ~­
mètre.
dia.
De la mê me façon, en supination ( Fig. 105), un re
peut entraîner un contact par un segment inapprota~
de la tête radiale.
Pile
On doit d.onc retenir q~e la cong~ence simultanee des
deux radio-ulna ires depend d~ l ' egalité de !"angle de
tors ion des deux os et peut tres bien ne pas être
jours réa lisée. Une étude statistique sur de nomb tou.
ca s permettra it sans doute de c onnaître les vari
et les répartitions de ces angles.
a ions
;eux
1
Fig. 102
Fig. 101
Fig. 100
Fig. 105
Fig. 103
Fig.104
133
Les muscles moteurs
de la prono-supination
PlHlr cumpn:ndrc le mode d'action des
r~uscl.cs rno-
h:urs. il fout ct1nsidércr du point de vue.: nu:c;in1quc. la
fonm: du radius
j h~
106 ).
.
C...:1 o:-: comporte trois sei.:ments dont la réunion dessine grossièrement une manivelle m :
1) Le roi. segment supl-ricur oblique en bas et en de-
dans. forme avec :
2) Le segment moyen. partie moyenne de la diaphyse,
oblique en bas et en <lt:hors. un angle obtus ouvert
dehors. dont le sommet ( tlèche 1) est occupé par la
tubérosité bicipitale. insertion du biceps brachii.
Ces deux segments dessinent ensemble la courbure
supinatrice du radius :
3) Le segment moyen forme. avec le segment inférieur,
oblique en bas et en dedans. un ang le obtus ouvert
en dedans dont le sommet (fl èche 2) est Je lieu dlnscrtion du pronaror ten!s 3. Ces deux segments des-
sinent ensemble la courbure pronatrice du radius.
Il faut remarquer que la <( manivelle radiale » est de
travers sur son axe m . En effet. cet axe XX ' (tirets interrompus rouges), qui est l'axe de prono-supination.
passe par les extrémités des branches et non par les
branches elles-mêmes. Il s'ensuit que les sommets des
deux courbures se disposent de part et d'autre de cet
axe.
L'axe XX' est commun aux deux articulations radiocubitales. cette coïncidence des deux est indispensable â la prono-supination. Ceci implique l'a bsence de
rupture de ces deux os pris ensemble ou séparément.
Pour mouvoi r cette manivell e. il existe deux moyens
(Fig. 107) :
1) Soit dérouler un tracteur enroulé sur l'une des
branches (flèche ! ) ;
2) Soit tirer sur le sommet de l'une des courbures
(fléche 2).
Tel est Je mode d 'action des muscles de la prono-supina tion.
Les musc les de la prono-supination sont a u nombre de
quatre, associés deux à deux. Pour chacun des mou-
vements, il y a :
1) Un muscle court et plat, qui agit par déroulement
(flèch e 1) ;
2) Un muscle long, inséré sur le sommet d ' une courbure (flèche 2).
Muscles moteurs de la supination (Fig . 108
vue de face et 111 et 1~2 : .coupes du coté ·
droit, vue du fragment infeneur par en haut
1
Cc sont :
I) Le supinator brevi~. I , ~nroulê autour du col dura
dius (fig. ~ 10) ~t s m ser~ nt sur la fosse supinatn ·
de r uina: 11 agi t par (( deroulemcnt n .
tt
2) Le bicep~ bra~hii 2. in.sérê sur le som~et de la COI.Ir.
bure supmatnce. au ~1veau de .la tubérosité bici .
tale (Fig. J 11 ) :.'1 agit par traction s~r l'angle su: .
rieur de la manivelle et son eff1cac1te est maxim
lorsque Je coude est fléchi à 90°. Cc musc Je est"~
plus puissant des muscles de la prono-supinati ce qui explique que l' on visse en supinant. cO:
fléc hi.
Muscles moteurs de la pronation
(Fig. 109 et 110)
Ce sont :
J) Le pronator quadratus 4, enroulé autour de l'ex.
trémité inférieure de l'ulna : .il agit par déroulement
de J'ulna par rapport au radius (Fig. 109).
2) Le prona/or teres 3, inséré s ur le sommet de ta COUr.
bure pronatrice. il agit par traction sur l' angle infe.
rieur de la manivelle, mais son moment d'action est
faible surtout sur le coude en extension.
Les muscles pronateurs sont moins puissants que l<s
supinateurs : lorsqu' on doit dévisser une vis bloquée.
il faut s'aide r de la pronatton fournie par J'abducrilltl
de l' épaule.
Le brachioradialis. malgré son nom français de long
supinateur, n'est pas supinateur mais fléchisseur du
coude. li n'est s upinateur, et encore jusqu' à la posi.
tion zéro. qu' à partir de la pronation complete. Paradoxaleme nt, c' est à partir de la supination complète.
qu'il devient pronateur mais seulement jusqu'à la po-
sition zêro.
Un seul nerf est dédié à la pronation : le médian. Dell,
nerfs sont nécessaires pour la supinatio n: le radi~
pour le supinator brevis el le musculo-cutané. pour 1,
biceps. La pronation est donc plus facil ement perdu<
que la supination.
X
X'
m
Fig.106
Fig. 108
Fig. 110
Fig.107
Fig. 112
135
Pourquoi l'avant-bras
comporte-t-il deux os?
Chez ln us 1.:.·s vcrlébrés 1crrcs1rcs. le squdcltc de
/'nvan1-bras. cl aussi de 1:1jambe. c:ornportc deux os.
C'csl une C:vidcncc mais bien peu d 'anatomistes se
son1 posë la quesri on : pourquoi deux os'!
Pour essayer de donner une expl ication logique. il faul
fa ire un r aisonnement par l'absu rde. imaginer un
avant-brns en biomécanique-fiction : comment la main
pourrait effectuer toutes ses aclions si l'avant-bras ne
comportait qu'un seul os. un CubRadius ?
Pour sa isir les objets. la main doil pouvoir se préscnlcr dans des a ttitudes nombreuses et variées, ce qui impl ique que la c haine art iculaire. â part ir de l'épaule,
comporte sept degrés de liberté : pas un de plus, mais
pas un de moins ! Dans le déta il : trois degrés pour
l'épaule afin d"orienter Je membre s upérieur da ns tous
les secteurs d"espace. un degré au niveau du coude
dont /'etîct est d'écarter ou de rapprocher la main de
l'épaule. e t donc de la bouche ... et trois degrés pour
le poignet afin d 'orienter la mai n. La solution pourrait donc logiquement cons ister en une é na rthrose en
cet endroit. articulation sphérique, comme l'é paule. s it~ée à r extrém ité du CubRadius ... Essayons donc
d imaginer les conséquences biomécaniques d'une
telle structure.
En premier lieu. deux possibilités s'orfrcni "' r
nation suivant que la composante sphé rique C\ t ~rn;.~,.
( ~ 1g. 11 3 1. supportée par le carpe. ou pr
0
(Fig. 114). à /'extrémité du CubRadius. La ' 111ia1,
solution imposerait mo ins de compl ications à~rernierc
turc du carpe ? Imaginons cependant la deu/ SlflJc_
L'inconvénie nt d'une é narthrose à cc niveau ~ern~
dent : la rota tion entre les deux parties. sur un trê 'il t\ i.
espace. impose des efforts de cisaillement à lOu~COIJn
structures franchissant en pont cette articula/s 1 ~
commencer par les tendons (fig. 1 15) : un schëion. a
persp~ctive du carpe ~ '.ait apparaitre un effet d~~ tri
courc1ssement r entraine par toute rotation du se ac.
distal. S ur une vue en coupe supérieur b. la ro~ent
11
dans un sens c ou dans l'autre d oblige Je tendon ·
courir un trajet plus long, d 'où un raccourcisS:par.
relatif, avec un effet parasite de pseudo-contram~ni
') .
Ct1on
muscu Ja •1_r~. d'ff'
1 · 1c1 e _a com ~en ser. surtout si,
Panir
de la pos111on de rectitude ( Fig . 116) vient s'ajoute
mouvement de latéralité (Fig. 11 7). Dans ce cas 1'.";
fet de raccourcissement est double et les mouve~ c :
parasites qu ' il entraine sont impossibles à compe <nts
Le problème mécanique est le mé me pour les ~ser.
1
seaux faci les à appréhende r s ur une vue pe"pe: ~
(f ig. 118) : les artères sont elles aussi soumises
raccour~iss.ement relatif associé .à une torsion.
plus faci le a compenser par un trajet hélicoïdal de J' .
tère au repos. Da ns la solution « à deux os» (Fie. 1J~
/'artère radiale est entraînée sur toute sa Jongu;ur ~
la rotation du radius.
",.!,
°"
a
à"'
m:
136
1
Fig. 113
Fig. 118
Fig. ll9
Fig. lIS
Fig. ll7
Fig. 116
137
l l'' pr11hlè111c' de r:u..'l'01in.:1...,,c111\.'lll n.:Ja11fd1..• , 1cmlon'
/' 111....1allatu111 tic' mu'idl''i dt• pul1i;'i:1m·c.
l'11 1p~·,: hL· 111
1.:~ I Cl1'l'llr" Cl 'tirltulf Jli:l.:t11 ......l't1 rs l k s do1 gl ~. au niveau
lk l ' a\:tnt- hras : ..:es 1nu,l..'.lc .... 1!11" l'Xlrins~tfUCS Jotvcnl
:ilor............... 1111cr chrns ha main, dt•\•e na nl ains i intrinsl-1111 <'S . IL'S c t111 ....éqm: 11ce....
s11nt con, 1dé r:Jhlcs. on 110.urpresque dire ..:u1:is1ropl114uc..... car la puissance d l~~1
111usde l'SI propor1io nnc lk :1 son volume. Il .~ut~it
d' mrngincr, ;i p111 s....an<.·c ég;ilc, la masse des llech1sscur. . loc:1liséc d:1ns la paume 1l 1g. l :.'! 1) po ur com ra 11
pn.:111lrc qu...· la main dc\•iendrait 11uasimcnt inutil.iSHhk pour la prise {i pleine paume. qui clans la main
nornrnlt: 1l 1g 1:!O) perme! de loger un objet rclativcml·nr volumineux .
Les ('Onlours d le vol ume de la main en seraient profondêmcnt modifiés (hg. 122) : elle deviendrait une
o mai11-hattoir », u - b vol umineuse. encombrante.
aya nt perdu prJtiqucmcn1 toute valeur fonctionnelle.
sans parler de son esthétique t.· - d !
Une 11.~lle strucrure re te ntirait sur l"ensemble de l'anaromîc du corps . en raison de l'a lourdissement de l' exlrémilé du membre supérieur (Fig. 123). Le centre de
gra,•ité partiel du membre supérieur - o u barycenlre - situé no rmalement à proximité d u c oude (flèche
bleue). se verrait déplacé près de l'extrém ité. à proxi~
mité du poignet (néche rouge). L:augmenlation du
moment d ·action du membre supérieur entrainerait un
renforcement de la ceinture scapulaire , et par voie
de conséquence. celui du me mbre inférie ur. C'est donc
un nouveau type d'humain qui e n résulterait, comme
le montre le schéma composite ou le côté gauc he est
resté no rmal. tandis que le droit s'est trouvé modifié
du fait de la simple transformation du poignet en une
énarthrose. Nous sommes loin de l' homme (Fig. 1261
tel que nous le conna issons !
La solution CubRadius ne se révélant pas pratique.
celle des deux os apparaît la seu le viable : le CubRadius se trouve dédoublé en cubitus (mainlenanl l' ulna)
et en radius. Une questio n se pose a lo rs : comment
disposer les deux os (Fig. 124) ? La di sposition successive. en série. l'un après l'autre a, apparaît peu pratique. c a r cette articulation intermédiaire semble peu
solide, car peu emboîtée; impossible de soulever un
piano ou mê me un sac à dos ! Il reste alors la solution
de deux os côte à côte, en parallèle, mais là encore
deux possibilités s'offrent à l'esprit : l'un devant l'au-
tn.: h 1111 l' un a l:Ùlé de l'aulrc t \1 le r~1 r1 111 ... 1
lcv·int l' uln:1 h. la flex ion <lu l:oudc ri\.quc dc ~' :·
raJ1u'i 'iur le même plan que ~-~;nr,,,
la , 0 1u1ion la pl u~ prallquc, ~urtout ... ·11 c,1 \llu ê- rl4,
hor!<. du l:Uhitu~ et non e n dcdan... l ar ltl;i i:li:~ 'ie.
~cr 111n11éc. Le
0
J'
1 ·uiih~a1ion de~ ~va~tage~ du "'''~''"' vu/~u,, ;s \;J":~
li: , hangcrncnt d oncntatiun <le .1 <ixc de let r'll<sin · ~ ·
La solution des dc.ux os. complique 1nd1\<.:ut<thlt:
la struc1ur~ des artrculau_ons d~ coude et du fkJi~'
en introdu isa~t deu x .a~ticu lat~on~ ."uppltrnenta~
les radio-ulnaires supencurc Cl ~nfoncurc, mai ~ cllt ~
sout bie n des problcmcs: celui des vai""Caux
c.
sont plus tordus sur un court segment. et en qu~ rie
temps cel ui des nerfs . Elle donne surto ut une ~~trnt
a ux problèmes des muscle s : les muscles de pui . utir"'
peuvent être .ins.tallés dans 1.·avant~bras.. en ta~~iiBtt
muscles extrmseques, ce qui autonse un volume que
fisant et rapproc he le barycentre de la racine du suf.
bre ; les muscles co ntenus da ns la main, les int~
qucs, ne sont plus que des muscles d e précision do ·
peu puissants el légers. La plupart des muscle; in:
rés sur le radms tournent en meme temps que lu'
changent pas de longueur : il n' y a pas d'effet p~ et lit
sur les doigts lors de la rotation du poignet Lesrasitt
muscles fléchisseurs insérés sur l'ulna subissentrarcs
rotation sur toute leur longueur, donc sans effet une
.
para.
site.
t:apparition de ces deux os sur le segment inteffnë.
diaire des quatre membres remonte à 400 milh .
d'années (Fig. 125) lorsque, à l'époque du dévon""'
moyen , notre ancêtre lointain, un obscur poisson crien
soplérygien, l'Eusthénopteron, sortit de la mer à~
suite d'une transfonnation de ses nageoires r>e<toral
el devint un tétrapode, semblable à un lézard ou; "
crocodile actuels. Les rayons de ses nageoires se
ganisèrent progressivement a - b - c. comportant immédiatement à la. su1~e ~u rayon unique de l'humérus
h. deux rayons cote a cote, les futurs radius r ei ulna
u, suivis des os du carpe et des cinq rayons des doiru.
Depuis cette époque, le prototype du vertébri ~r­
restre compo rta deux os à l'avant-bras et à la
jambe. Ce n'est que progressivement et tardivement
c.hez l e~ vertébrés supérieurs, que cette prono-supina.
t1on, prtt toute son importance, et c'est chez les pnmates et enfin l'homo sapiens (Fig. 125 l qu'elle ane>
gnit son e fficacité maximum.
re:'.
Fig. 126
139
Les perturbations mécaniques
de la prono-supination
les fractures des deux os de l'avant-bras
(Fig. 127 et 128, d'après Merle d'Aubigné)
Le dêplaccmcnl des fragme nts cs1 différent suivant le
siège: des traits de frJclurc. il est conditionné par les
actions musculaires.
a ) Si le irait radial siège au tiers supérieur (Fig. 127),
il sépare des fragments sur lesquels agissent des
musc les antagoniste s : supinateurs sur le fragment
supc:ric ur. pronateurs sur le fragment inférieur. Le
dé-calage (on appe lle ainsi la rotation des fragments
l'un par à l'autre) sera dans ce cas maximum : le
fragment supérieur sera en pronation extrême, l'infëricur en supination maximum.
b) S i le trait radial siège à la partie moyenne
1Fig. 1281 le décalage sera moins marqué. En effet,
la pronation du fragment inferieur n'est due qu'au
carré pronate ur et la s upination du fragment supérieur est modérée par l'action du rond pronateur. Le
décalage sera globalement réduit de moitié.
l a réduction doit non seulement corriger ce décalage
angulaire mais encore rétablir les courbures naturelles
des deux os. et s urtout sur le radius :
Courbure dans le plan sagittal. à concavité antérieure. Si elle est effacée ou inversée, la pronation
sera moins ample ;
Courbure dans le plan frontal : en pratique la courbure pronatrice, faute de quoi, là encore, la pronation est limitée par inefficacité du rond pronateur.
les luxations des articulations radio-ulnaires
Elles sont rarement isolées en raison de la solidarité
des deux os entre eux. Elles sont donc volontiers associées à une fracture :
Luxation de la radio-ulnaire inférieure
Elle est souvent associée à une fracture sus-jacente de la diaphyse radiale (flèche bleue). C'est
la fracture de Galeazzi ( Fig. 129). Son traitement est diffic ile en raison de l' instabilité persistante de l' articulation luxée.
140
Luxation de la radio-ulnaire supérieure
Son homologue ~~ symCtriq.uc » est la fractur,
Monteggia 1Fig. 1301, associant une fracture d 1 11t
1
physe ulnaire (flèche bleue), par choc direct (~~d •
bâton 0~ de m~traque) et une luxa.t10~ améneure~dt
tête radiale (fleche rouge). 11 est indispensable d 4
poser cette tête instable du fait de la traction du be re.
B en position normale et de réparer le ligament ic~
.
annu.
la ire.
Les effets du raccourcissement relatif
du radius
Le fonctionnement de la radio-ulnaire inférieure
être perturbé par un raccourcissement relatif d ~
dius:
u ra.
Soit par croiss~nc.e insuffisant~ après fracture d
l'enfance passee inaperçue (Fig. 1321 ;
'
Soit par malformation congénitale du radius. dans
la maladie de Madelung ( Ftg. 131) ;
Soit par fracture du radius distal , dont la forme 1
plus fréquente est la fracture de Pouteau-Coll a
C'est la. fracture la plus fréq~ente d.e la patho1.;';
traumattque, frappant avec predtlectton le sujetâ .
Elle crée une véritable dislocation de la radi0-g;:
naire inférieure à la fois dans le plan frontal et~
le plan sagittal ;
- dans le plan frontal , la bascule :xterne de l'ipi.
physe radiale ( Fig . 133) entraine une incongruence articulaire par « bâillement » de l'interligne vers le bas. La traction sur le ligaJt1<nt
triangulaire (Fig. 134) arrache souvent la styloïde
ulnaire, fracturée à sa base ; c ' est la fracture dt
Gérard-Marchant. li s'ensuit un écanem.nt
(diastasis) des surfaces articulaires, qui peut encore s'aggraver du fait de rupture plus ou moins
étendue de la m embrane inter-osseuse et de la
rupture du ligament collatéral interne de la radio.
carpienne.
- dans le plan sagittal, la bascule postérieur< du
fragment épiphysaire est tout aussi préjudiciable
à la prono-supination.
r
Fig.1 27
Fig. 128
Fig. 132
Fig. 131
141
À l'i'he f nornutl ( l tlo! 1 i ~ ). Il'' a.'<c:- de:- !\Urfoccs rntlralc cr u/11:11n..· !\11111 cunfomfos : les dcu.'< os monlrés
séparés 11 la1 .!<>~l'lll apparnilrc leu" , urfocl'S en concordancl'. Lorsqu·tl.!<> .!<>ùrll réunis h. clll's s'appli4ucn1 parfa1u·mt:n1 l'une Mir J'aulrc.
L_orsque le fragment i'piphysain• inrérieur du radrns bascule e n arri~n· (hg 126 ~1). J'axe de la sur face md1;-1lc forme, :1vcc celui de la surface cubitale.
un angle ouvert en bas et en arriè re: la congruence des
surfaces ariiculaircs est dê1ruitc. comme le montre le
schéma h oli seuls sonr figu rées les s urfaces art iculaires c r leurs axes. Les dislocarions permanentes de la
radio-ulnaire infëricure entrainent souvent des troubl~s _graves de la prono-supination. qui peuvent être
t~~utc.-s par deux opérations : soit la résection pure et
s unple de la rête ulnaire : opération de Moore-Darrach. soir son arthrodese définitive (blocage) qui nécessite. pour rétablir une prono-supinarion normale.
une .reseclion segmentaire sus-jacente de la d iaphyse
ulnaire. C'est le principe de l'opération de KapandjiSau vé (fig. 137).
Les trouble~ de foncl~~nncmcnt de la ratlio-u .
fén~urc pcu vcnl ~uss1 ct~c con\écutif\ 11 de, ~11.ilirc.
1
l'ar11cula11on radto-ulnairc -.upéricurc da t\ulf>\ ,i,
du syndrome d ' Essex-t.opresti fi 1~ ' 1 1 ~"' le ladre
un racco urcissement relatif du radiu, f)C 1 L~ cff,,
d'une résectio~ d~ la fê~e r adiale a a la ~~ ~Jtib
fracwrc commmu11vc, SOll d'une us ure a
te d 11r,
l'interlig n e ulno- huméral b , soit d ' une ~orrna~ dt
scment de la tête rad iale avec impact1on d r~ur~
dans la t~te r . 11_s·~ns~i~ une dis location ~~011ido-t
de fa rad10-ulna1re 1nfeneure d avec saiir 'le ~
ver_s le bas ?.e la 1étc ~lnaire~ mc~urabJe P;r ~~!t
vallon de 1 mdex rad10-cub1tal mférieur (U, ~..
riance des anglophones). Seules les fibre d lt1at la.
c he antérieure (rose) de la membrane .' e la Cou(Fig. 139) peuvent empêcher l'ascension ~nrerosS<u1e
~JJ~s. sont r.ompues on . insuff!santes, la ra~i~1 ~· S1
mfeneure s en trouve d1s loquee, ce qui réar ulnaat
drome d'Essex-Lopresti. de traitement di~~! un syr..
Ce chapitre des troubles fonctionnels de 'c' e..
1
radlO-tlJ.
naire inférieure est en dévelo ppement et
ments pennanent~. La conclusion qu'on peu~lt­
esr .que les plus frequentes, les fractures de l'e ". 1"~
mfeneure du radius, doivent être parfaitem Xtr~
dès le début.
ent tran..,
1
e:
Fig. 135
Fig. 139
Fig. 136
Fig. 137
Fig. 138
143
Suppléances et position de fonction
H On supine a\ 't'l' 1·a\•11 nt-bras n comme lorsqu 'on
rournc une d ê Jan~ une serrure 1r1g. 1..iuJ.
En cffc..·t. le membre supêricur é1ant acco lé ~c .l?~g du
tronc. coude Oéchi. il n'ex iste d 'aurrc poss1b1htc que
d ' cffoclucr cc mouvement par roration sur l'axe ~on­
gitudinal de /';ivant-bras. au niveau des articul ati o~s
rndio-ulnaircs. On pourrai ! l"appe ler supination vraie
car J'Cpau lc ne peul interven ir dans cc mouvcmcn!.
Ceci explique qu' une paralysie de la supinari o~ soit
difficile à suppléer. Ceci csl compensé par le fait q ue
la supination es t raremcnr paralysée complètement. car
le biceps possède une commande ne rveuse différente
(nerf musc ulo-cutané) de celle du court supinateur
(nerf radia l).
((On prône avec l'épaule >> (fig. 141)
Po ur la pronation. par contre. l'action des muscles prona te urs purs peu r facileme nt être amplifiée ou suppléée par /'abduction de /'épaule. C'est le mouvement
effectué pour verse r le contenu d'une casserole. Avec
90° d'abduction de l'é paule. on obtie nt une pronation
normale à 90° de la ma in.
la position de fonction
Po ur la prono-supination, cette positio n se situe e ntre:
• La position inte rméd iaire (Fig. 142), adoptée par
exemple lorsqu'on tient un marteau ;
• Et la pos ition de demi-pronation lorsqu'on tient une
c uillère (Fig. 143) o u qu 'on écrit (Fig. 144), correspondant à 30-45° de pronation.
La position de fonction correspo nd à un é tat d'équilibre na turel entre les g ro upes musculaires antagonistes, donc à la dépe nse musculaire la plus faible possible.
Le mouvcmcnl de prono-~upinat1 on c'..t ind·
pour porte r la nourr~turc à la boucht'. '~n,~
lorsqu 'on ramas~c un aliment rcpo...ant \ Ur '" ~~
rizo ntal . une table o u a. même le sol , la maun
rn Pian
d r.-,..
son approche e n pronation. pour sa isir l'objet tv-..1:
sus. et Je c~ude. s'~rcnd. Pour le porte r a la ~r~);.
faut à !a f~1s flcc h1.r le coude et prêsenter c:ct ~ ~
en supination, Je biceps est donc le muscle 1 frit-adapté pour ce m o uvement a lime ntaire pui e ':'!tt. 1
à la fois fléchi sse ur du coude et supinateur. ~u 11c-.,
Par aille urs, o n peut constater que la supinat' .
no mise /a Oexio n du coude: s' il fa llait poner:•• " •
objet à la bouch~ en ~ons~rvant une attitude dee ~
tîo n, ce geste necess1tera1t une flexio n du coule ~
importante.
P1-1
1
Test du serveur
Comme pour l'épa ule , on peut explorer global
la fonction d u c~ude par un mouvement d'ép:e~
un test, comme disent les a ng lopho nes, Je mouveme '
du serveur o u du garçon de café. Lorsque le sen 11
arrive, portant so n plateau au-dessus de son · ~
(Fig. 145), son coude e st Oéchi et son poignet
tens ion complète et e n pronation. Quand il vieo ~·
poser son pla teau c hargé de verres sur votre ~
(Fig. 146), il effectue un triple mouvement d'
s ion du coude , de nexion du poignet jusqu'a laexttn,
rude et surlo ul de s upination. L:amplitude de ce :
vement est complè te , et l'o n peut dire que Je " Î !!t
du serveur » permet de faire un diagnostic mélll<
distance par télé phone, de supinatio n cot~plète: ~
vous pouvez porter s ur un plateau un verre plein <am
I~ :enverser, .vou.s êtes s ûr que vous n' avez aucun dë.
f1c1t de s upmalto n, mo uveme nt . important pour dt
nombre ux ac tes de la vie quo t1dtenne. à commenctr
par ramasser sa monna ie à la caisse d u supermarcbi
(ou mendie r à la porte des églises 1) .
: uk
Fig. 145
Fig. 146
145
Le poignet. articulation distale du membre supérieur. pcnnct à la main - segment effecteur - de se
présenter dans la position optimum pour la préhension.
En effet. le complexe articulai re du poignet possède
deux degrés de liberté. Avec la prono-supina tion de
l'avant-bras. rotation de r avant-bras sur son axe longitudinal. qui raj oute un troisième degré de liberté
au poignet. la main peut être orientée sous n'importe
quel angle pour saisir ou soutenir un objet.
Le noyau central du po ignet est le carpe, ensemble
formé de huit petits os. qui a fait l'objet au cours des
trente dern ières années de travaux très poussés de la
part des anatomistes, mais surtout des chirurgiens de
la main, qui sont amenés à interveni r quotidiennement
sur le poignet. A~ssi , bien. des notions ont étCcom 1'
tement renouvelees, ce qui permet de mieux co P ·
dre l_a phy_sio logie tri:s complexe de cet ensemb~rcn.
c.~la1re tres derou".'nt sur le plan mecanique. : 1 etude et la_comprehensoo~ de la physiologie du ~
gnet sont lom d etre achevees.
pot.
Le complexe articulaire du poignet comporte e .
lité deux art iculations, incluses dans le même en rca.
ble fonctionnel avec la radio-ulnaire inférieu~S<n>.
L'articulation radio-carpienne, mettant enra ·
1~ glè_ne an~é-bra~hi~le et 1~ condyle carpien :1'POrt
i; art1culat10n med10-carp1eone, qui articule en
elles les deux rangées des os du carpe.
"'
1
Définition des mouvements du poignet
Les rnom'cmcn1s du poigne! 1F1g. 1) s'ctfcctucnl au-
to ur Je dcu.\ ax..:s. la main ê1a n1 en position ana1omique c"esHi-dirc e n supination complClc :
• Un axe AA •. transversal. compris dans un plan
fronial T . A utour de cet axe s'cffcc1uent les mouveme nts de flexion-extension dans le plan sagittal:
- flexion ( fl èche 1) : la face a ntérieure - ou palmaire - de la main se rapproche de la face antérieure de l'avant-bras;
- extension ( fl l.-che 2) : la face pos1érieure - ou dorsale - de ln main se rapproche de la face postérieure de l'avant-bras. Il est préférab le de ne pas
utiliser les termes de flexion dorsale, en contrad iction avec les muscles exte nseurs. et a fortiori
de flexion palmaire. ce qui est une tautologie.
Un axe OH'. antéro- postérieur, compf
plan sagittal S. Autour de cet axe s'cfTec~:;ian\ 1.111
le pl~n frontal les .mouve me nts d'addt1ctint dar.
du.chon, que certains n.om~e~t abusiverne: n..11h.
su!tc des an~lo-saxons. mcl1~a1.son ou déviatit. ab.
na1 re ou radiale (U/nar Devwtwn et Radiai lonui.
rion):
'.le,,,,_
- adduction - ou inclinaison ulnaire _ (ff
la main se rapproche de l'axe du co CChe l )·
bord interne - ou bord ulnaire (celui qrps
1
cinquième
doigt) - forme avec le bord ~interne•.
Pone1t
,
1 avant-.bras, un ~ng1.e o.btus ouven en deda ~
- abdu~tlo?. - ?u mchn~1son radiale_ (flèch n~ .
la main s elo1gne de 1 axe du corps et
e j ):
externe - ou bord radial (celui qui porte ~on bo1d
- forme . avec le bord externe de l' avant-bP<>ucc1
angle obtus ouvert en dehors.
ras. un
et '°"
1
En réalité, les mouvements naturels du poig
net SOiu
combinés sur des axes obliques:
Flexion/Adduction et;
• Extension/Abduction.
148
•~
A
149
Amplitude des mouvements du poignet
Mouvements de flexion-extension
Mouvement d 'abduction-adduction
L"amplitude des mouvcmcnls se mesure à partir de la
position de rH~renre t h g 2 1: raxc de la main. matêrialisl! par le trois ième ml!tacarpicn et le troisième
do igt. se s itue dans le prolonge ment de l'axe de
l'avant-bras.
L'amplitude du mou vement d ' abduction - ou inclinaison radiale - 1F1g. 3) ne dépasse pas 15°.
L"amplitude de l'adduction - ou inclinaison ulnaire 1Fi g. -l1 est de 45°. lorsqu'on mesure l'angle sur la ligncjoignanl le milieu du poignet à l'extrémi té du trois ième do igt (lig ne bleue en tirets).
Cependan t. celle amp litude est différente suivant
qu'on cons idère !"axe de la main: elle est alors de 30°,
ou l'axe du mêdius: elle est alors de 55°. Ceci tient au
~ait qu·a l'adduct ion de la main s'ajoute une adduction des doigts.
En pratique. on peut cependant retenir le chiffre de 45°
pour l'amplitude de l'adduction.
Plusieurs faits doivent être soulignés :
• L'adduction ou inclinaison ulnaire est deux à trois
L'amplitude des mouvements se mcc;. urc a ,
position de référence i1·1g 51: poignet P•nir de~
la face dorsale de la main est située dans~~ rectitude:
ment de la face postérieure de l'avant-b·ra: proltmleL:amplitude de. la ne~ion. active tFig. 6) ~SI d
c est-a-dire qu elle n atteint pas tout a fait 9< ., e ~s~.
L'amplitude de l'exte nsion active cFig.
·
7' _1 ~
ment appelée fl exion dorsale - est aussi d 8 pr0p,,
e 5'. Elit
non plus n'atteint pas 90°.
Comme pour les mouvements dans Je sens 1 .
l'amplitude des mouvements dépend du de . •terai,
l~chement d~s ligaments du carpe : Ja flexf:~ de rc.
s1on est maximum lorsque la main n'est ni -e:nen.
tion, ni en abduction
en addlJC.
Mouvements passifs de flexion-extens·0
s~ .".
!.:amplitude de n exion passive (Fig. 8) est
à 90° en pronation (100°).
penel!!t
I.:ampl!tude d ' ex.tension passive (fig. 91 est
.
neure a 90° aussi bien en pronation qu'en s . supc.
(95°).
upinat..,
fois plus grande que l'inclinaison radiale.
• L'adduction ou inclinaison ulnaire est plus ample
dans la s upination que dans la pronation (Sterling
Bunell) où elle ne dépasse pas 10°.
De façon générale, ! 'amplitude des mouvements d 'ad-
duction-abduction est minimum en forte flexion ou extension du .poignet, pos itions pour lesquelles les liga-
me~I~ carp1e~s.sont tendus. Elle est maximum pour la
po~1t10~ de reference ou une légère fl exion, positions
qui relachent les ligaments.
150
_
..
'
,'•
15• '
,'..___:
I
1
Fig. 3
'
Fig. 6
Fig. 5
Fig. 7
100·
i
!
!
:
:
1
1
!
F ig. 8
Fig. 9
151
Le mouvement de circumduction
Le.· 111uu\•c111c.·111 J c i.:in:umduction se définit comme
Ctant !;1 nunbinaison 'ks mouvements de ncxion-cx1cn~inn ;1\'l.'L' k·s 1nnuvcmcn1s J ':.idduc1ion-;1bduction.
Il s'agit Jnnl'. d ' un mo uvcmc.·nt s\:lli:ctuant simultanCmcnr pa r r.ipport aux deux axes de l'articulation du
poigncr.
Lorsque le mou vement de circumduction est poussé à
son maximum d 'amp litude. J'axe de la main décrit
dans /\·spacc une surface conique. dite cône de circumduction (Fig. JO). Cc cône componc un sommet
O . s itué au centre du poignet. el une base définie sur
la figure pa r les points F. R. E. C qui représentent la
trajectoire parcourue pa r l'extrémité du médius lors du
mouvement de circumduct ion maximum.
Cc cône n 'est pas régulier. car sa base n ·est pas circ ulaire. Ceci rient au fa it que !"amplitude des différenls
mouvements élémentaires n ·est pas symétrique par
rappon au prolongement de J'axe de l'avant-bras 00' .
L'ampli tude éta nl maximum dans le plan sagittal FOE
et minimum dans le plan frontal ROC, le cône est
apla1i tra nsversalement et sa base ressemble à une ellipse (Fig. 11 ) à grand axe anté ro-postérieur FE.
Cette ellipse est elle-même déformée vers le dedans
( Fig. 12) du fait de l'amplitude plus grande de l'inclinaison ulnaire. 11 s'ensuit que l ' axe du cône de circumduction OA n'est pas confondu avec 00' . mais se
trouve en incl inaison ulnaire de 15°. La position de la
main en adduction à 15° correspond d 'ailleurs à la position d 'équilibre entre les muscles commandant l'inclinaison. C'est un éléme nt de la position de fonction.
Outre la base du cône de circumduc11un fi, .,
1 1. r,.
distingue :
t>
La coupe du cône par le pla n frontal 11 ig
12
la posilion d'~bduc1i on. R et d ' adduc11on. ( 1~tt
du cône de circumduction OA ;
et 1~
La coupe du cône par le pla n sagittal fhg
111
a<.ct
la position en flex ion F et la position en
E.
152
~--~-~
ex1en.s11ti
L'amplitude des mouvements du poignet êta
marquée en pronation qu'en supination. il ent ~1~
que le cône de circ umduction est moins ouve~ re~ht
nation.
en t>ro.
Cependant. grâce aux mouvements de pronotion associés. l'aplatissement d u cône de circ supina,.
tion peut être compensé dans une cenaine m urndi.t.
l'axe de la main peut occuper toutes les P<>s~:.ure ct
l'intérieur d' un cône dont l'angle d 'ouverture tons i
160 à 170°.
·~de
En outre, comme dans toutes les a niculations d
cardan, à deux axes et deux degrés de libert/ l)]lc
que nou~ le ve~rons plus loin à propos de l 'a~;~:
t1on trapez~-metacarp1enne, un mouvement simuJ
ou successif autour des deux axes entraine une lait
tion automatique ou encore rotation conjointe ~~
Conaill) autour de l'axe longitudinal du segme t' "
bile, c'est-à-dire de la main. qui oriente la paum::
une direction oblique par rapport au plan de la t
antérieure de l'avant-bras. Ceci n ' est net que da "'
position~ d·~xtension-a~duct.ion et de flexion .•~:
llo~, mais n a pas la meme importance fonctionnelle
qu au pouce.
~ - --.......,.....-..-
.
~_
_____
0
0
c
o·
c
Fig. 12
o·
Fig. 13
Fig. Il
153
Le complexe articulaire du poignet
Ll· ,,:1l111pk xc articulaire du po1gnc1 f J 1g 1-t) i:omporlc
d ('U\ arlk ulations :
1) l .'11rtil't1la1io11 r;1dio-r:1rpicnnt.· 1 cnln: l'ex trémité
inlëricun: du rndius Cl h:s os dt.! la ran gée supérieure
du cnrp1.·:
2) t'artkula tion ml>dio-ra rpicnne 2 entre la rangée
supàicurc cl 1~1 rnngée infëricurc du l'arpc .
L'articulation radio-carpienne
C'est une articula tion condylie nne (Fig. 15): la surface du condyle carpien. cons idérée en première approximation . comme un bloc. présente deux courbures com·exes:
Une courbure anléro-postérieure ( nèche 1). ou sagittale. dont J'a xe AA· est 1ransvcrsal : cette courbure
correspond aux mouvements de fle xion-extension :
Une courbure tra nsversale (flèche 2) de plus grand
rayon de courbure et dont l' axe BB' est antéro-postérieur : ccue courbure correspond aux mouvements
d ' adduction-abduction.
Sur le squelette :
1) L"axc AA • de fl exion-extension passe au niveau de
lï ntcrligne semi-lunaire grand os;
2) L"axe 88' d"adduction-abduc tion passe au niveau
de la tê te du grand os.
Les ligaments de la radio-carpienne sont organisés.
e n premiCre approx imation. en deux systè mes:
l) Les ligaments latérauX( Fig. 16. 17. 18 ):
Le ligame nt collatéral externe 1, tendu de la styloïde radiale au scaphoïde :
Le liga ment collatéral inte rne 2. tendu de la styloïde cubitale au pyramidal et a u pi siforme.
Lïnsertion inférieure de ces de ux ligaments se situe
approx imativement au point de <c sortie» de l' axe AA'
de nexion-extension.
154
~~~-----
2) Les lii,.:amenls anlé r.ieur el po~léri cur n 1 ~ 11 .,
2 1 · vue c--.1crnc \ Chcma11quc) que m,u, ê!Ud .,
en détail plus loin :
ic-,,ir.
Les liga m ~nts anl é.rieurs 3 .<ou plutC,1 le \\\f
ligamentaire a nté neur) se fixent sur Je rc~ tftit
téricu~ de la glè ne ra?i~lc et le col du grand;!~
Les h~ament s ~ostene~~s 4 _(ou plutôt le c,;
plexc hgam.e~ta1re postene u f) forme lui aus\i ra.
sangle postencurc.
uric
Les systèmes l igamen taire~ antérieur et post"
s'anc rent. sur le car~ aux po ints de sortie de 1·ax~C:
d'abduct1on-adduct1on.
Toujours en considérant, en pre miè re approxim 11
que le carpe es~ mon~-bl~~' ce q~' on pensait ~ ~
tre nte ans et qui esl loin d etre vrai ainsi que no · a
ver~ons pl~s loin. la .mise en jeu d es ligaments ~: 1t
rad10-carp1enne se decompose de la manière suiva la
Dans les mou\'em e nts d ' adduction-abdu
(Fig. 16. 17. 18: vues anté rieures ). ce sont les\"'
me nts la!éraux qui tra~aillent. Partant de la positio~~
repos ( Fig. 16), on volt que:
Da ns l'adduction (Fig . 17) l'externe se tend. r
te rne se détend ;
in• Dans l'a.bductfon ( Fig . 18.J k phén~mène invei,,
se produit, le ligament a nteneur, fixe près du cen.
tre de rotation, participe peu .
Dans les mouv.e ments de n exion-.extension ffig. 19.
20. 2 1 : vue late rales). ce sont les ligaments antèrieun
e t posté rieurs qui travaillent. Panant de la position do
repos (Fig. 19). on voit que :
Le ligament posté rieur se tend dans la nexioo
( Fig. 20 ) ;
Le ligament a nté rieur se tend dans l'extensiOll
(Fig. 2 1) ;
Les ligame nts laté raux panicipem peu.
;ie
'
-
Fig. 15
Fig. 14
~:Fig.17
Fig. 16
4
Fig.19
Fig.20
Fig. 21
155
l .cs su rfact•s a r ticula ires de la radio-carpienne sont
( h g. 22 1.'I :!J. l~gl.'ntk:.o i:m111nunc:.. ) : le con<lylc carpien ct 1:1 g lène ~1111 ihrachialc .
Su.r une vue ant~ricure du carpe éclaté (fig. 23J on
v?~I que le cond yle carpien csl formé par la j uxtapo-
s111on de la focc supéricurc de trois os de la rangée su-
péricurc - cc so nt. de de hors en dedans: le scaphoïde
1. le semi-lunaire 2. le pyra mida l 3 ou triquetrum.
réun is entre e ux par les ligame nts scaphoïdo-Juna ire
s.~ . c l pyramido-luna ire p.I encore appelé lunotrrquetral.
No_lez que le pisiforme .i ne participe pas à la consti1ut1on du condyle carpien. et. à plus forte raison. les
os de la rangée inférieure. le trapèze S. le trapézoïde
6. le g rand os 7 o u capitat11m et 1 ~os crochu 8 ou ham~tum. ré uni s entre eux par les trois ligaments trapezo-trapézoïdien t.t.. t ra pézoïdo-g rand os ou trapézoïdo-capi1a l Le et os crochu-grand os ou
hama to-capital h.c.
Les faces supérieures d u scaphoïde. du semi-lunaire et
du pyramidal sont recouvertes de cartilage, de mêm e
que les ligaments qui unissent ces trois os entre eux,
formant une surface a rticulaire continue. constituant
la surface articula ire du condyle carpien.
156
Sur une vue d~ l'~rti cu la t ~on ouverte (1 'V 22
fl:'>llltJ. o n voit. a la part ie infëricurc de lé! fi1d0itY!
con~ylc carpien a~cc le~ facette s articulairt \ & rc lt
photd~ 1, d~ ~cm1-luna1re 2 et du pyrarnida~u1 '<._
la parue supcrieurc . la surface concave de la . et. ~
tibrachia le formée par :
glen, a..,
L'extrémité infé rieu re du r adius, en d h
face inférieure. concave e t e ncroûtée d c Of!. \a
est subdivisée par une crê te mousse 9 ;ncanila:?t.
cettes correspondant au scaphoïde 1oet deu~ fanaire 11 :
au 5ernHu.
La face infé rieure du ligame nt triangulair
concave et recouverte de canilage . s
e 12 ~
s'insère s ur la styloïde ulnaire 13 ·
somma
14 le déborde légérement en avant ..t ene e cubitai,
base est parfois incomplèteme nt insérée arrie~e. St
une pe tite fente 15 fa isant communiquecelqui ~ë.t
carpien ne avec. la
a radi().
La capsule 16. f1guree intacte dans sa pan:
rieure, ré unit Je co ndyle et la glène.
te poste-
J~ 1~~
r?di~-cubitale inférieu~e
~
4
t
10
17
3
16
Fig. 22
s.I
5
t.t
6
t.c
p.I
3
h.c
4
8
Fig. 23
157
L'articulation médio-carpienne
La médlo-t·ar pil'nne 1h g. 24. f1g11rCc ou verte par e n
arn~rc: tf :1prl.•, l"L'.Slul ) située entre h.:s deux rangées des
os du carpe. comporte :
1) l..Jt s urfar r s upérieure. en vue postéro-infé ricurc.
Elh! est constituée de deho rs en dedans par :
Le scaphoïde. avec deux fo ccttcs infêricures. légèn:mcnl convexes. l' une pour le trapèze !. l'autre. en
dedans. pour le 1rapézoïdc 2 :
Une foccllc interne .l . fortcmcnl concave. pour le
gr:md os :
La facette inférieure du semi-lunaire 4. concave en
bas. qu i s'articule avec la tête du grand os:
La facetle infCrieure du pyr a midal 5. concave e n
bas et en de hors. qui s'articule avec la face supérieure de l'os crochu.
Le pis iforme. articulé sur la face antérieure du pyramidal. ne participe pas à la constitution de l'inte rligne
mCdio-carpienne. Il n ·est pas visible s ur cette vue.
2) La s urface infé rie ure, en vue postéro-supérieure.
Elle est constituée de dehors en dedans par:
La facette supé rieure du trapèze 6 et du t ra pézoïde
7:
La tête du grand os 8. sarticulant avec le scaphoïde
et le semi-lunaire;
La face supérieure de l'os croc hu 9 dont la plus
g rande partie s'articule avec le pyramidal e t une petite facette IO qui vient au contact du semi-lunaire.
158
En considéranl chacune des rangée" du car
forr~anl un bloc. o~ con~tatc 4uc l'intcrh Pt "~
carpienne est formcc de de ux pa rtie" .
gnc: llltdi,
Une partie exte rne, formée de fae~tt ,
,.
pèze et trapézoïde sur la base du sc:'i:l~nt'\
11:+.
01
eu lat ion du type arthrodie ;
· P de1, il'!
Une partie inte rne,_ formée par la surfa
'"
en to us sens ~e la tete du grand 0 " et
1~''"'~
chu. venant s encastrer dans la surfac
0\ tro.
trois os de la _rangée supérie ure : c. e~ conca••c ~
la tion condyhe nne .
une artitt,
La tête du gra nd os forme un pivot cent 1
le semi-lunaire peut basculer Jatéralcmera sur ~
effectuer des rotations axiales <Fig. 26 , 1"' ffig 2~~
culer dans les sens a ntéro-postérieur (~· ~unout
19 bai.
l"arrière a dans la V.l.S. I., bascule vers l'•g. 1: ' "'
la D.l.S.I. (voir plus loin).
avant b ""'
L~ rangée inférieure ~onsti t~~ un bloc relative
g1de alors que I~ rangee .supeneure, considéréernent
n.
0
un « -~egment !nterca le » entre la glène radia~ rTlrrt
deux1eme rangee, comporte, grâce au jeu 1.
e et la
des mouvements d'ensemble e t des dépl •gamentaitt_
lat ifs des os l'un par rapport à l' autre. acements rc.
d:c
Fig. 24
Fig. 26
Fig. 27
159
Les ligaments de la radio
et de la média-carpienne
L;1 t k :-.l'rt p1 1on lk:-. l1gamc111s ù..: la rnd io cl de la m ê -
tliu-l:'n rpu: nnc éHll11c !oo:tns cesse. Celle de N.
~uhl­
mann l 197X) nou~ se mble la plus ;'1 même d \:xphqucr
leur rôh..· da ns l;i s1:1bili1é du carpe c l surto ut dans so n
;idap1a1ion au\ contrain1c s découlant des mo uvements
<lu poigne!.
S ur un{' vur anlériru n• (Fig. 28 ), on distingue:
tt's d('u x liga ments latér a ux de la radio-carpicnnr
- Le ligamC'nt latér a l interne. do nt !"origine se
fixe sur ln styloïde ulnaire e t s ïntrique avec l'insertio n du liga ment triang ulaire 1 au niveau de
son so mmet . De là. îl se divise e n un faisceau
postérieur stylo-pyramidal 2 et un faisceau antérieur st)'lo-pisiformien 3. Il semble que. pour
les aute urs moderne s. ce ligament ne jo ue qu "un
rôle secondaire dans la physio logie du carpe:
- Le liga m e nt la téral externe. lui aussi formé de
de ux faiscea ux. prenant origine sur la styloïde radiale : un faisceau postérie ur 4 . allant du som-
mer de la styloïde à la face externe du scaphoïde
pour se fixer j uste au-dessous de la surface a rticu laire supérieure. un faisceau a ntérieur 5. très
épais e t résistant. étendu du bo rd antérieur de la
styloïde au tubercule du scaphoïde.
Le ligam ent antérieur de la r a dio-carpienne,
formé de deux faisceaux:
- En dehors. le faisceau radio-lu na rien antérieur
6. tendu obi iquement e n bas et en dedans du rebord antérieur de la glène radiale à la corne antérieure du semi-lunaire. d'où son nom de frein
anté rie ur du lunaire :
- En dedans. le faisceau radio-pyramidal antérieur 7 individualisé par N. Kuhlmann ; ses insertions supérieures occupent la moitié interne
du bord antérieur de la g lène et tout le bord antérieur de la cavité sigmoïde du radius où il se
160
1isse avec les insert ion ~ r<idialc..., du hga
1
tëricur H de la radio-cubi ta le mféncur ~ c..
ment. de fo rme tria ng ulaire, fort et r(::; ~ li~
porte e n bas e t en dedans pour se fixer \tant ~
anté rie ure d u pyramidal. en dehors des~r Id. fittt
d 'a~icula~i~n avec le pis iformc : 11 co~t;~
paru e antenc ure de la ~< fronde du pyrami: b
que nous retrouverons plus loin.
1...
Les ligaments d e la m édio-ca rpienne
- Le ligament radio-capital 10 tendu obli
en bas et en dedans de la panic cxtcmqu~t
bord antérieur de la glène à face antC~eu~ re.
col du grand os. 11 est compris dans le me e ~,
fibreux que les fa isceaux radio-lunarien : ep\aii
pyramidal. C'est à la foi s un ligament am~dio.
de I~ rad10-carp1enne et ?e la médio-cal]li~eur
Le hgament lunaro-cap1tal 12. tendu ,.en· ne .
m ent de la corne antérieure du semi-luna· icalc.
face antérieure du col du grand os. il prir~
0 ' b
vers le bas le ligament radio-lunarien.
- Le ligament triquetro-capital 13. t~ndu obi
quement en bas et en dehors de la face amé · '
du pyramida l .au col du grand os ou se t~::
!a
°"!'
ainsi const.•t~e avec l ~s ~eux ligaments prtté.
dents un ventable relais hgamentaire;
- A la face antérieure du grand os se situe un po·
de convergence ligamentaire 14 sommet du
Poirier :
- Le ligament scapho-tra pézien 15. coun m ·
larg_e et. résistant. u~issant Je tubercule du :_
pho1de a la face anteneure du trapèze au-dessus
de sa crête oblique;
- Le ligamen! .triqueto-crochu (ou triqueto-hamatal) 17. ventable hgament latéral interne de b
médio-carpienne;
- Enfin, les ligaments pisi-unciformien 18 a
pisi-métacarpien 19 ; ce dernier panicipe à l'articulation carpo-métacarpienne.
v:
•'
6
10 ~~~~~~- ,kil
4
17
13
18
11·,-- - - - - -
17
"'~~'1""--;----=====- 19
Fig. 28
161
Sur une l ' U l" postérir urr (Fig 21J), on re trouve:
• Le lli,:1tmenl lalé ntl exter ne de la r adio-car pknnr. par son f' :.1isccau-posté ricur 4 ;
Le lii,:a mr nt lalé ra l inte rne dr la radio-ca r pienne. lui :.tussi pa r son fo iscca u postérieur 2. dont
les in~crtions sonl intriquées avec le sommet du ligament 1riangulairc 1 :
Le ligamr nt postérir ur de la r adio-ca rpienne
constitué de deux foisceaux obl iques en bas et en
dedans:
Le faiscea u radio-luna rie n posté rie ur 20. ou fre in
posréricur du luna ire;
Le faisceau r adio-pyr a mida l posté rieur 2 1 dont
les insert ions sonl à peu près symétriques à celles
~c son ho mo logue a ntérieur, y compris son intrîcat1on avec la te rminaison du ligament postérieur de
la radio-cubi ra le inférieure 22 sur le bord postérieur
d.e la cavité sigmoïde du radius : ce faisceau posté neur complète la « fronde du pyramidal » ;
Les deux sangles tra nsversales postérieures du
carpe :
162
La ba ndelette de la premiè re ra n i
tr~nsvcrs~lcmcnt de la face poo;;ti:r~:rl\ 1~"­
m1da l 25 a celle d u 'caphoïde 24, prcnc du l>tr~
se~uon de relais sur la corne Pü'iténe:nt Unt 1~..
na1.r c e t envoyant une expansion au redu h;..
latcral externe Cl une expa nsion a r hg<trticr.
dio-pyramidal postérieur ;
u igalllcnt r._
- La ba ndelette de la de uxiè me ra .
due oblique me nt en dehors et légi:~gee 26 Ct,,,
de la face postérieure d u pyramidal ;ment en b,,
pézoïde 28 et du trapezc 27, passan~cllc du1r;.
du grand os.
en arnere
Enfin, le ligame nt triquetro-ha matal 3
partie posté rie ure s'insère sur la face po ~·.dont !a
pyramidal qui j oue ainsi pour la partie stene.u~edi,i
d u carpe le rô le de re la is ligam entaire d .Pü:teneur,
du grand os s ur sa face antérie ure .
evo u au Col
Et le ligame nt postérieur s~aph
trapézoïde 29.
o-tr• p;,..
f
~
21 -----+IF~
2
- - - -- i+J4:r
23 - - - - --YIU-.r.ii:
111l111'--- - - - - 24
25 - - - --r.:.
~,;::------ 29
26 - -- - ----\-"
28
JO -------4~
Fig. 29
163
-
Rôle stabilisateur des ligaments
Stabilisation dans le pla n fronta l
Le prL·mk·r rllk lk·s lig;1111cnts du pmgnc l est de stabi lisl·r k c:irix dans k·s Jeux plan:-. frontal c l sagiual.
Da ns lt.• plan fronta l 1f '1g . JO. vue sd1é111at1<.111c de
fo n: ), le rôle des ligaments csl r<.·ndu nécessaire par
l'oricnlal ion de la g lène an1ibr;1chialc qui est orientée
L'll bas Cl en Ûl'Û:.l ns. de telle sorrc que dans son cnscmblL• L' Iie puisse ..:i re assim ilée a un plan oblique de haut
en bas cl de dcdans cn dehors. form;1111 avec l'horizontale un ;rngle de 25 à 3 0°. Sous la pressio n des fo rces
muscu laires longirudinalcs. le carpe en rectitude a a insi
trndanrc à glisser r n haut et en dedans. dans le sens
de la flèche rouge.
Par contre. (Fig. 3 1) si le carpe esl porté e n adduction
aux alcn1o urs de 30°. la force de compression (flèche
blanche) d'o rigi ne musculaire s'applique perpendiculairement au plan de gl isseme nt pré cédemment défini,
ce q ui stabil ise et recentre le condy le carpien sous la
g lène. Or. cette position en légère adduction est la pos i1 ion nature lle du poignet. la position de fonction. qui
coïncide do nc avec sa stabilité maximum.
Le~ 1igamcn.1s latéraux de la radio-carpienne ne
g ucrc .aptes a ~ nrarcr cc mou ve ment en rail\fin de 'M:11i!:
direction lo nglludmalc. Comme l' a montri: N Klcur
mann, cc rô le est dêvolu (Fig. 33 ) aux deux iig· uh1.
r.edio-py ramidaux antérieur et postérieur doa~~"h
rectio n oblique en haut et e n dehors permet lent a d1.
1rngc permane nt du condyle carpien (nèchc bla r~ccn.
s'oppose à son échappée en dedans !flèche ro~e~lct
S ur une vue postéro-interne (Fig. 34 ) de l"cxt .
inf~rieure du r~dius, apr~s a.vo ir e~lcvé J 'cxtrê~~:nc
fén eure du c ubitus. ce qui la isse voir la cavité sig ~n­
du radius 1 et le pyramidal 2, flanqué du pisifomoid,
- les a utres os du carpe ayant a ussi été enlevés~ 3
voit que le pyramidal est relié au radius par les d on
ligaments radio-pyramidaux antérieur 4 et postérieu~'
Ils constituent ensemble une fronde ligamentair ~­
ramène en perma nence le pyramidal en haut et/ dui
dans. Cette fronde du pyramidal joue. comme no" ;·
verrons plus loin, un rô le important dans la mécan~s e
du carpe lors de l'abduction.
ique
Inversement ( f ig. 32). lorsque le carpe est porté en abductio n. si fa ible soit e lle, la compressio n d 'origine
musculaire accroit l'instabilité et e ntraîne une tendance
au déplacement du condyle carpien en haut et en dedans ( flèche rouge).
164
l
25- Jo•
Fig. JO
Fig. 32
Fig. 33
165
Stabilisation dans le plan sagittal
Dans lt• plan sugilfal. les cond itions sont à peu près
les ml;mcs.
Du fait de l'orientation de la glène en bas et en avant
f Fig . J~ : 'uc sd1~·11w11quc de profil ). le condyle carpien a tendance à fuir e n haut et en avan1. dans la direct ion de l:.1 nl:chc rouge. e n glissant sur Je plan de la
glène qu i forme un angle de 20 à 25° sur l"horizonlalc.
La Oexion du po ig n<t de 30 à 40° (Fig. 35) oriente la
poussée osseuse. sous la pression des forces musculaires (fl èches rouges). perpendicu lairement au plan de
la g lène. ce qui stabilise et recentre le condyle carpien.
Une légère fl ex io n du poignet correspond à la position de fonction .
Le rôle des ligame nts ( Fig . 36) est alors relativeme nt
réduit : les ligaments anté rie urs. détendus. n 'interviennent pas: par co ntre. Je fre in postérieur du lunaire e t
la sangle transversale de la première rangée sont te n-
166
dus. cc qui applique le semi-lunaire o;ou11 la 1
dialc (flèche ro uge).
K•11< ,..
En rectitude (Fig. 3 7). la te ns io n des ligam
Pl'~
téricurs e t antérieurs est équilibrée, ce qui \tc~t\
1
condyle carpien sous la glène radiale.
a li'it le
Pa r contre. en extension (Fig. 38 ). la te da
l'échappée du condyle carpien en ha ut et en an hCt a
che rouge) se trouve renforcée.
vant <ne.
Le rôle des li~am e nts (Fig . .39) e st alors essemieJ
pas tant des ligame nts posteneurs, qui sont d ' 'non
que des anté rieurs, dont la tension est propon~tenoui.
au degré d'extension. Par leur face profonde 1~~nntlle
priment la semi-lunaire et la tête du grand ~ s corn.
el en arrière (flèche rouge), ce qui produit à 1e~ haut
recentrage et la stabilisation du condyle carpi~n~ts le
0
Fig. 35
Fig. 38
167
La dynamique du carpe
Colo nne du semi-luna ire
On :-oai1111;i1n1t:nan1 qm.: le m:issif c;1rpicn n 'est pas un
bine immuo.1bll..' : œ lh: conccplion 111onoli1hiquc ne corn.•spond plus {1 la réali1é . En réa lité. il fout raisonner
:wcc un l' a q >r à ~l'omi't rie \'ariable dans lequel. sous
/'action des pressions osseusl'S et des résistances liJ!am(' n laires se proJuiscnt des mou vem en ts rel ~tifs
des os à l' intérieur du carpe qui modifient scns1blc-
mc111 sa forme.
Ce s mo uvements élé me ntaires o n t été fort bien étudiés
par N . Kuhlmann. csscn1iellcmen1 au niveau de la colo nne ml•diane du sem i-lunaire et du grnnd os. e t de
la colon ne extel'"ne du scaphoïde avec le couple tra-
pézc. trapêzoïdc.
La dynamiqu e de la colonne média ne dépend de la
forme asymétrique du semi-lunaire. qui est plus renflé. plus é pais e n avant qu'en nrrière: su ivant les cas.
la tëte du gran d os est coiffée d'un bonne t phrygien
(fig. 4 1 ). d"une toque de cosaque ( f ig. 42) o u d ' un
turban (fig. 43) : il es l rare qu'elle porte un bicorne
<<premier empire )) ( Fig. 44 ) symétrique et dans ce cas,
c·est la tête du grand o s qui est asymétrique. taillée
plus obliquement e n a va nt. Dans près de la moitié des
cas. c'est le bonnet phrygien qui s ïnte rpose entre le
grand o s e t la g lè ne radiale, à la manière d ' un coin
courbe. Il s'ensuit que la distance utile tête du grand
os/glène radiale varie suivant le degré de flexion-extension du poignet.
Dans la rectitude (Fig. 45 ). la distan ce ut ile correspond à l'épaisseur moyenne du semi-luna ire.
Dans l'extension (Fig . 46), cette distance utile d iminue puisqu'elle correspond à la plus petite èpaisseur
du semi -lunaire.
Par contre. dans la flexio n ( Fig. 47 ). e lle augmente
car c'est la pl us g rande é paisseur du coin lu narien qui
vie nt s'interposer.
Cependant. l'obliqu ité d e la g lè ne v ient se combiner
à cette variatio n d e la d istance utile, ce qui en annule
e n partie les e ffets: ainsi. c 'est en rectitude que le ce ntre de la tête du grand os est le plus é loigné du fond
de la g lène. d ans le sens de l'axe lo ngitudina l d u radius. E n exte nsio n (Fig. 4 6 ). la « re montée» du centre d e la tête d u grand os est en partie annulée par la
« descente » du rebord postérieur de la g lè ne. E n
n exion ( l 1g . 47). !\3 descente c ... t e n partie ttnn
la « remontée » d u re bo rd anté rieur de la g lcnc
\ctr P'-s:1
1
1
que le centre de la .tét.e du g!a nd os !te trouve, diJ~~ ~
deux cas. à peu prcs. ~ la mcmc ~auteur h, légcrc ~\
au-dessus de sa pos1t1o n en rectitude <l 1g 45 1 ITitnt
o·autrc part. en n exion ( Fig . 4 7J. cc centre \~b
déplacemen~ .a~t~rieur ~ égal . â plus de deux f<;:,u~
recul r associe a 1 extension 1Fig. 46 1, cc qui mod
1
de façon inverse le degrê d e tension et le momem d. fit
tion des fléchi sseurs par rapport aux extenseurs._ ac.
Classiquement. la flexion est p lus grande dans 1 .
4
dio-carpienne 50° que dans la médio-carpiennc ~: •
inversement r exte nsion est p l us grande dans la ~
dio-carpienne 50° que . d ans la rnd io-carpienne ; _Ceci est a ssurément vrai pour le s amplitudes extre
mais da ns les secte urs de fa ible amplitude, le degm~.
flexion ou d.'exte~sion est à peu près égal dan/~ha~
cune des art1culat1ons.
L"asym é!rie ~u se m i~l~n ai re r:nd la statique du carpe
très sensible a sa pos 1t1on relative dans la chaine a
c ula ire . Si, partant de la pos itio n de rectitude (Fie. ~­
correspondant à un arrimage normal du semi-l~na J
par ses deux frei~s antérieu~ et postérieur. o n introd~~~
sans aucune tlex1on-extens1on d u grand os par rappon
au radius, soit une bascule en avant (Fig. 49 ) du lu.
naire. so it une bascule en arr iè re ( Fig. 50 1. on constatt
q ue le centre de la tête du grand os se dé place '"<rs le
haut e et respectivement J'arrière c o u l'avant b : l'instabilité localisée du semi-lunaire. par rupture ou di~
te ns io n du fre in a nté rieu r ( Fig. 42 ) ou posterieur
(Fig. 43 ). retentit a insi, par l'intermédiaire du 2rand
os. s ur la tota lité du carpe.
La s tabilité du semi-luna ire dépend de l'integrité dt
ses liaisons avec le scaphoïde et le triquetrum. S'il
perd sa connexion avec le scaphoïde. il bascule "
avan t (Fig. 5 1) par extension dans la rad io -carpienne.
C'est ce que les A mé ricains a ppellent D. l.S.I. (Dorsal
lntercalated Segment lnstabili~r). S'i l perd sa
connexio n avec le triquetnm1. il bascule en arrièrr
( Fig. 52) par flexion dans la radio-carpienne : c'est la
V.l.S.I . ( Volar lnten·alated Segment lnstabilitr). deux
termes deven us maintenant très importants dans !"explication de la patho logie du carpe.
3
Q
V
Fig. 4 1
9
Fig. 42
Fig. 43
Fig. 44
Fig.SI
Fig. 49
Fig. 48
Fig. 52
Fig. 50
169
Colonne du sca phoïde
.
l .11 d) munit1ut· dl• h1 n1lonnt· t·~h·nu.· c't ,,,u, 1a ..dcpc nd:1111.: c dl' la litrmc l'i de l'1)r11...·111a11o n tl11 !'ol'aphoul~ .
Dl· p r11fd ( l'i ~ '\ l 1, k s1.·aphoïJc pos,Ctlc une s 1llH111t.•11c 1\·111 li1rn1c. o u c1h.:ur1.· en haric111 . la p:..1r111.:
ha ute. arrond 11.:. corrc!<>pnml:1111 :'i I•• "urfacc ... u,X-ri.c u ~c
'-'om·cx1.' . arlh,:ukc ;ivcc fa glC::nc radia k . la partie mfcric urc n: prl-sc n1:tn1 Je n.:n fkn11:11t du tubcn:uk M:apho!·tli1.·11 il la f:u.·c intë ri curl." duquel s'arti culen t le trapc1uïtk· 1.·1k1r~1pè1..c, seul ce tlcrnicr a é té ici représe nté .
Il t.'SI situl- ncn cmcnt pl us en avant q ue Je rra pézoïdc
..:1 le grand os. car :1vt'l' lui comm ence l"antéposition
de la colonnl' d u poun· par r;:t ppo rt au plan de la
rmurnc.·. A rnsi. le seaphoïdc se 1rouvc-t-il intercalé
obliqut ment t nlrt radius et 1rapèze. mais ccue oblic1uité cs1 plus ou moins marquée suivant sa forme. On
reconnait ains i des s<.·aphoïdes r éniformes couc hés
1Fig. 5J 1. des scaphoïdes coudés assis (Fig. 54) et des
scaphoïdes p resque droits (( dtbout » (f"ig. 55). Le
scaphoïde u couché >) Ctant le plus fréq uent. c'est celui que nous rcpréscnre rons sur les schémas.
La forme a llongée du scaphoïde permet de lui reconnaître deux diamèlrcs f Fig. 56). le grand e r le petit , qui
se présente nt. su ivanr la position. l"un ou l'autre e n
contac t avec la glène radiale et la facette s upérieure du
tra pèze; ceci détermine les variations de l'espace
uti le e ntre ces de ux os.
C'est en position neutre. ou « de rectitude» (Fig. 57)
que la dista nce est la plus grande entre radius et trapèze ; le contact e ntre scaphoïde e t glè ne radiale a lieu
au niveau des deux points corresponda nts a et a'. et
entre le point centra l g de la surface supérieure d u tra-
pèze et le scaphoïde e n b. Les ligaments antérieurs,
radio scaphoïdien (ve rt clair) et scapho-trapézien (vert
foncé) sont ni tendus. ni détendus.
En extension (Fig. 58 ). la dista nce utile diminue tand is que le scaphoïde se redresse et que le trapèze se
déplace en arrière: le contact entre glène et scaphoïde
s'effectue aux points homologues cc', et entre trapèze
et scaphoïde aux points d et g. Le point de contact sur
la g lène c' est plus antéri eur, alors que le point de
contact d sur la face inférieure du scaphoïde a reculé.
La te ns ion des ligaments antérieurs lim ite le mouve-
Cct:i aincm: 1ro1' rcrnarquc.., fic, J')(1111t, dt (.,,01 -tt•
~ 11 uc11 1 en t:. e ' c i r. 1: J:
1) Ll'S points de contact ~c déplacent o.. ur l<t ~d
dialc cl le scaphoïde f f· 1g. fi<J) :
tritr""
Sur la ~ lè n e radia le. k conlit<:l e n cx1t.:n, 1c.n c' C\I
iué en avant d u potni d e contact en rectitude :. ,
··
deux derniers e n avant du po111t de cont<1<.1 en fi~):~
l'' :
J!'I
s u.- le scaphoïde. au niveau d~ .la \ur facc ' Ur>êritur•
le contact en flcx~o.n c est antcn cur. le contact en c~
rc nsion c est postcneur. le contact en rcct11udc 3 '·
les deux : niveau de la surfac e infêri,curc. rordr~ïltrc
points correspondants. f pour la n cx1on, d pour rcb
tension. b pour la rect11ude e t le même r en a\~ e,.
en arrière. b entre les d eux;
dOt. d
Le po int important en ce qui concerne la pathol 1
est que le scaphoïde « couche >> exerce Je maxi~ '
de pressi~n s ur la p.arti~ postér.i~ure de la glène ~
dia le (points a ' et
•.>·.c est le s1ege de ranhrosedi.
butan t~ da ns les d1sJonct1ons scapho-lunaires
2) Les diamètres utiles sur le scaphoïde ab. cd et tf
correspondant respectivement à la rectitude. à rext ~
sion et à la flexion. sont presque parallèles et pratiq~.
'."ent égaux - cd. et ef sont parallèles. - ab et ef ~
egaux. cd etant legerement plus coun . En pratique la
bascule en flexion du scaphoïde r éduit la " dista~c
utile » entre radius et trapèze.
'
3) Le déplacement du tra pèze par rapport au ,.._
dius (Fig. 6 1)
Dans les positions de rectitude R. de fl exion F et ct·e,.
tension E. i1 se déplace pratiquement sur un cerclt
concentrique à la courbure antéro-postérieure de la
glè ne radiale. tandis que le trapèze subit une rotation
sur lui-même à peu près égale à l' angle de r are qu'il
décrit, autrement dit sa facene supé rieure reste dirh?êt
vers le centre du cercle C.
'
Toute cene dynamique concerne les mouvements~­
multanés du scaphoïde et du trapèze. Nous verrons
plus loin ce qui résulte des mouvements isolés du scaphoïde.
ment.
En flexion (Fig. 59). la distance radius-trapèze diminue aussi. mais plus qu 'en extensio n. Le scaphoïde se
couche complètement et le trapèze glisse vers l'avant.
170
-~-----
(\oir
plus loin).
li
e
Fig. 58
Fig. 56
Fig. 60
Fig. 61
171
Dynamique du scaphoïde
lnt\..' r,:al(· a u se in dl· J;i co lo nne cxrcrnc. le scaphoïde
~uhi1 lllll' crn11pr L·ss1011 c nl n: le crapl.•.f.c et k lr<1pé1.oïd c
d 'unl· pari. et hi g lCnc radiale d 'autre pari , qui rend ii
l;.i t:11n: has1.: uli..·r l'll lk·xion. à le coucher sous le.· n1di11s.
LL· prl'mier facteur de slabililé 1Fig . 62 ) est son
:11narr;1gl.' lig:uncntairc au lrapèzc. gr[icc au ligament
sca pho-trapl'ziC'n auque l un accorde une grande imporlancc. au 1rapézoïdc. p:1r le Jigarnenl scapho-trapézoïdien. cr au capitmum (grand os ) par le ligament
scapho-capital.
Le second facteur de s tabilité ( Fig. 63 ) est constituê
par le solide ligamcm radio-capi1a l. qu i s' étend du
bord antëric ur de la styloïde radiale au ce ntre de
convergence ligamentaire à la fa ce anréric ure du grand
os. Dans ce trajet. oblique en bas et en dedans. il cra1·a1e la face an rêricure du scaphoïde. a u niveau d ' une
dépressio n s itué e enlre la surface articulaire superieure
e l s~n tuberc ule. Par sa mise en tension. ce ligament
ramcnc le pôle inférie ur du scaphoïde vers l'arrière
(lkche). Mie ux encore !Fig. 64 : vue de face), lorsque
le scaphoïde a te ndance â se coucher en flex ion s ous
le radius ( Oi:che ). c"est le ligame nt radio-capitale qui
limuc ceue bascule.
Un troi .. ièml' racrt•ur C'il con, 11tué ff iv 1,<. it
1
do n du palmari., /onJ.:11.. (grn nd palm;urc ) p r k:~
a v:u.11 du ~~apho:1«Jc dam. une ~ouli\\t fi~~iugli.,i,e ~
venir" se t 1x~r a la_ face a ntcnc urc de la ~ pr, .
dcux1crnc m~tacarptc~. ~ ne vue de pn,fi l 0 ~."< r...
mo ntre pa rfo rt~mcnt 1 e fl ct de ra ppel PO\ têru: 'il ' 1
che rouge ) qu effectue le rcndo n du g r(.lnd _ur lfle:.
lo rsqu ' il se cont racte (flëchc bleue).
Pd1 1fla1·~
On peut do nc schematîser _le mo uvement de b·
du scaphoïde de la faço n s uivante sur de~ vue 4Xt~
fil.
.Il de r>rr~
Lorsque Je s~aphoïde se couc~e en flexion <h · _
1
sous la poussee d~es ~cu_x .prem1~rs métacarpien:
che rouge) son pole mfeneur g lisse sur la s f: lf'le.
riculaire s upérieure du trapèze e t du trapêzoi~r ~e dJ'.
ro uge incurvée): le mouveme nt e st contrôlé pe eclie
1
si~." . des ligament~ scapho-traJ?ézicn et scap~~: ~
zo1d1en et ~ar le h~ament rad1o~~apital (vu en trape.
pare nce ). S 1multanement: son po le proximal loran;.
sous la g le ne radiale et vient bute r sur la ma • urne
té rieure de la g lène. De plus'. la contraction d:g:j"'ris fong us le rame ne en arne re.
P nia.
0
Lorsque la colonne externe est en traction (F
exercée par les ~.eux premie rs m~tacarpiens :~ec~ 1
rouge), le sca pho1de se redresse. aidé par la cont be
!ton du palmons fongus qui s ' oppose l'élon rac.
tandis que sa base glisse en arrière sur Je trapè gallon_
trapézoïde et que son pôle proximal ré intègre laze et le
vité de la glène radiale.
Conca.
a
172
'
Fig. 64
173
Le couple scaphoïde semi-lunaire
Dan:. k·:. mou\ l'llh:nb d1..· llcxum 1..·,'(h;11~1un du poigne!.
Kuhlmann d1:.t111grn: qu;itn: sL"ctc.:ur:-> 1hg- <~tJ): . .
11 1 l' Sl'l'h.• ur d'a d a p tation prr ma nenlc 1 JUSQ_U a
::!0° : les ampli1mll..'s dl':. dépl:u.:c1m:n1s ~·h'.:r~cn iaircs
snrll faible:. et diflïl'.ill..':. ù appn'..-cicr: les ligaments
r1..·sh:n1 d~h..·ndus et la pression :.ur les surfaces ar1ic u luin:s est mini1111..·. (''est dans cc secteur que
s'c ffc1..·1ucn1 les mouvemen ts les plus courants et
qu'il fout ahsolumcnt rcst~1urcr après une opératio n
ou un traumatisme:
2 > Le set·re ur de mo bilité usuell<' Il jusqu'à 40°: le
jeu ligamcn1:1irc commence ù se faire sentir et le s
pressions articulaires â devenir no tables. Jusqu'à ce
point, les amplitudes dans la radio et la médîo-carpic nnc sont ::'1 peu près éga les:
J l Le secte ur d(' contra inte physiologiq ue mome nta née Ill j usqu'à 80° : les tensions ligame ntaires et
les pressio ns articulaires atteignent leur maximum
pour réaliser en fin de course la position de verrouillage o u close packetl position de Mac Conaill;
4) Le secteur de contra in te pa thologiq ue au-dessus
de 80° : à partir de ce point la continuation du mouveme nt e ntra ine obligatoirement soit une rupture
o u une dist ension ligam entaire qui va ma lheureusement res ter le plus souvent méconnue. entraînant
une instabi lité du carpe. soit une fract ure o u une
luxatio n ainsi que nous le verrons plus loin.
S ï l a é té nécessaire de revenir à ces notions de blocage et de verrouillage articulaire. c'est pour pouvo ir
mettre en lumiére l'async hro nis me d u verrouillage
e n exte nsio n des colo nnes du semi-lunai re et du sca-
phoïde.
En effet. le verrouillage en ex tension d e la colon ne
du scaphoïd e (Fig. 7 1). dû à la tension maximum des
ligaments radio-scaphoïd ien 1 et scapho-trapézien 2
entraînant un véritable enc lavement du scaphoïde e n-
tre trapèze et g lène radiale. survient plus tôt que le verrouillage en extension de la colo nne du sem i-lunaire
(Fig. 70): dans ce blocage intervient, en effet, non seulement la tension des ligaments radio-l unarien antérieur 3 et lunaro-capita l 4, mais encore la bw ée osseuse de la face postérieure du col du grand os sur la
marge postérie ure de la g lène (flèche noire) ; le mouvement d ' extension se po ursuit donc au niveau de la
colonne du semi-lunai re, alors qu'i l est déjà arrêté
dans celle du scaphoïde.
174
5 1 r on p<.1rt de la position de flexion li i ·· ~,
de profil du semi-lunaire e t du <.,<.:aphoïdc" en .. ,. 1. ~
1
dans un premier temps ( l 1g. 73) l'cx tcn.,1on ~: ~~1
s imu ltanémcnl ~c.:aphoïde e t ~em1-lunair · tr4 r<
1hg. 75 J le scaphoïde s'a rrétc tandi!, que le c. p," '
nairc conti nue sa bascule en avant pendant cnc\Crru.\;.
grâce à J'élasricilé d u ligam ent inrcrosse ux ~c 3tr
lunarien. L'ampl itude totale S du mouvemc~~hr-~
semi -lunaire est donc plus grande de 3fJ" que CCll <!.,
scaphoïde s.
.
' d,
~e liga me nt sca~.h o-lu~ a ir~ ~ F.1g. 76: \ ue de 1;1 ~
1
inte rne du scapho 1dc), fi g ure 1c1 en rose cxage . i. :
é tiré et transparent L. unit les deux faces adiarcrnem
.
.
, Cente,
.
du scaphoïde et ..du se~ 1-1una1re ; 11 est plus solide ·
plus épais en arnere ~u e n avant, ~t sa face supérieu~
est recouve~t~ de caru.lage en continuité avec celui des
deux os voisins . Ce ligament est relativement 50
et se laisse tordre (Fig. 76 ) sur son axe X. Par ra upJ,
au scaphoïde , le semi-lunaire peut donc effectu~Pl>n
mouvemenc :
U.î
Soit de bascule ver s l'avant : c·est la position d
de D.1.S.I. des .Américains, (Dorsal Intercalai~~
Segme~t /nstab1lay) car le se ~1-lunaire se met en
extension par rappon au radius - d"où Je 1"""
d'instabilité dorsale;
Soit de bascule ver s l'arriè re : c·est la posif
dite de V.I.S.I. des Américains, ( l'i>lar Intercala:
Segment l11stab1/ity) car le semi-lunaire se met
fl exion par rappon au radius - volar veut dire pa~
mmre.
À l' état norma l (Fig. 77 ). le semi-lunaire est sage.
ment accolé contre le scaphoïde et peut effecl\le/
(Fig. 78) des mouve ments relatifs de 30°. qui peuvent
s'apprécier par la variatio n de l'angle scapho-lun aire entre la ligne scaphoïdienne (pointillée bleue)a
la ligne bi-corne lunarienne (pointillé rouge). an 2k
mesuré entre la fl exion et l'extension extrëmes du
gnet. En cas de rupture du ligam ent scapho-Juoai"
(Fig. 79), le semi-lunaire bascule compli:tement ""
l' avant e n position de D.l.S.I.. ce qui entraine une fei.
meture de l'angle scapho-lunaire : normalement voism
de 60°. il peut devenir nul (sur cetle figure. les de1J.\
lignes sont parallè les).
p;,,
'
'
175
Le carpe à géométrie variable
L\.' ":arfl'.' i:sl un a!'o:-.cmblagi.: 1..k huit os. dont sept ~ar­
til·ipl'n l à la ~éoml-lril· t..k t:c qu'il csl corw~nu d.apllCh:r I\.' Massif Carpit.·n. Dl'puis une trcnra11~c ~ an~
nées. le c:1rp...· n'est plus un cn~cmblc m?~oli1h1q.uc ·
o n conrrni l nrnintcnant les mo uvements dcment:ures
c.·omplcxcs 4ui ilffccrcnt sa struc lUn:. Le carpe peut. être
tons idêré comme un sac d e n o ix (Fig . RO) se deformanl sous les t.:ontrni nrcs au cours des m ouvements du
poigne!. M:1is ces c.kpl:.iccmcnts ne sont pas a léato ires.
comme avec de vraies noix: ils sont ordonnés et logiques du foit de la fo rme de chac un des os. qui a été
modelée sous l 'action des mouvements. et aussi du fait
des ligam ents qui re lient ces os et orientent leurs mouvements.
l 'abduction-adduction
C'est lors des mouvemenrs d 'abductio n-adduct ion que
les modificalions de fo rme sont les plus évidentes .
L'étude auen1ivc des radiograph ies de face permet de
le consrater.
Lors de l'abduction (Fig. 8 1). )e carpe tourne dans
son ensemble a utour d'un centre situé au niveau de la
tête du g rand os. la rangée supérieure se déplaçant (flèche 1) e n haut e t en dedans de telle sorte que le semiJunaire vienne se placer à moitié sous la tê te cubitale
e t que le pyramidal. dans sa descente. accroisse l'es-
pace qui ! 'en sépare. Ce déplacement est arrêté par la
tension du ligament latéral interne 1 et sunout de la
fronde du pyramidal F. transformant cet os en un butoir s ur leque l vient se bloquer Je semi-lunaire. L'abduction se po ursuivant, seule la deuxième rangée
continue son mo uvement:
Trapèze e t trapézoïde s'élèvent (fl èche 2), ce qui
d iminue l'espace uti le entre trapèze e t radius ;
coincé entre trapèze 2 et radius 3. le scaphoïde perd
de sa hauteur en se couchant par flex ion f dans la
radio-carpienne (Fig. 83). tandis que se produit une
extensio n dans la médio-carpie nne e :
Le copitatum (grand os) descend (flèche 4), ce qui
accroît l'espace utile offert au semi-lunaire qui, retenu par son frein antérieur, peut ainsi basculer
(Fig. 84) e n arrière par fl exion f dans la radio-car-
picnnc, présc nlanl a lor!. ~a plu\ grande .
simultanér~~nt, le ~rand os se .ponc en e~1'~...
dans la mcd10-c arp1cnnc ; la d 1minut1on detn\ttr- ~
du scapho~dc autorise un g lissement relatif hau:e:""
os et de 1 os crochu S?us la premiCre ran~~ Y-~
c hcs noires) : le pyramidal , ret;nu par ses t~~ ffoe.
ments. monte sur la pente de 1 os crochu vers~ 11 ~
du grand os. Les mouvements relatifs d 4 1e.t
carpe étant épuisés. l'ensemble forme alo es <iS. e..
verrouillé en abduction (c/ose-packedprs un hl<.
. dd .
(F. 82
o11110 ,
!.
Lors de 1 a uct~on . 1g. . >•. le carpe tourne
son e nsemble. mais cette fo1 s·c1 la premiCrc ran da:.,
déplace e n bas e t en d~hors, le. semi-l unaire P!~.~
e ntièrement sous le radius. tandis que le tra · ~
trapezoïde s'abaissent (flèche
1)
ce qui
ac~ze
~ 1t
01 1
\ t>
pace utile laissé au scaphoïde. Celui·cî. tîrê \"~
par Je ligament scapho-trapézien. se redresse 1 ~ • ha,
e n extension e dans la radio-carpienne. ce qui ;~i i~
gagner de la haut_eur et ~omble r espace laisse li ..
sous le radius. Simultanement. le trapèze el"1 b:,
flexion f de la médio-carpienne sous Je
se~ ~~
e:i
0
lorsque la descente du scaphoïde (flèche 2) es:' '.dc.
par le ligament latéral externe E. l'abduction c arreic,
dans la deux.ième
ran~~e. c réan.t un glissemen~~~t~
par rappon a la premiere rangee (flèches noiresian;
tête du __grand os s'_enfon_ce sous la surface conc._,·~
scaphoide. le semi-lunaire glisse sur la tête du mnd
os venant au contact de l'os crochu. le pyramidal tk;.
cend sur la pente de los crochu. En même tern k
pyramidal s'élè ve (flèche 3) à la rencontre de l~s;.
cubitale (flèche 4) qui forme une butée. par lïme:
diairc du ligame nt triangulaire, transmenant ainsi 1·
effons venant de l' avant-bras v~rs. les deux rayons :
ternes de la main: le grand os s eleve (flèche 5) redu.
sant J'espace uti le offert au semi-lunaire. qui. erac.'la détente de son frein antérieur peut basculer ,;._..,:
(Fig. 8 7) _en _extension e . dans. la _radio-carpienne presentant ainsi sa plus faible epaisseur. tandis que k
g~a nd os se met en flexion f dans la médio-carpiennc.
La encore, tous les mouvements relatifs des os du
carpe étant épuisés, lensemble fonne un bl0< ,..,_
rouillé en a dduction (close packed position).
Fig. 81
Fig. 82
177
Dynamique de la rangée proximale
Si l'on compare (sché ma en cariouchc) le couple scaphoïde semi-l unaire e n abduc tion (foncê) et e n adduction (c lair). on constate que c hacun des os subit une
transformation opposêc : en abduction. le scaphoïde
diminue et présenlc un an nea u ( le r;ng des
Américains) sur la radio. cl le semi-lunaire augmente
de surface : en adduction. c'est J'inverse. Cene métamorphose csl due aux mouvements de flexion-extension dans les deux a niculatio ns du carpe :
• En abd uction (fig. 83 et 84). la flexion dans la radio-carpienne est annulée par l'extension dans la
mCdio-carpicnne ;
E n a dduction (fig. 85 e t 86), inversement, l'exte nsion dans la radio-carpienne est compensée par la
flexion dans la méd io-carpienne.
En toute logique et réc iproquement. on
• La flexion du po ig net s"accompagn .i:.ut dirt<ftit
tion dans la rad io-carpienne e t d'c une abcsllt.
d.ans la ~édio-car~ienn~ ;
u ne <1ddt1tt.._
L'exte nsion d u po ig net implique u
da ns la radio-car pie nne et une abd ne _adduttkit
m édio-carpie nne.
Uchon da'''Ainsi se trouve confirmé le mécanisme dé
Henkc.
<nt i>ar
En ~e qui concerne la forme e t la position d ._
périeur de l 'h am atum (os crochu), des . u P61t,...
logiques statistiques ont établi que la plu;tudes rad,,.
(71 % ) cet os présente une petite facett:rtdu teinp,
pe.rmanent avec. le lunatum (fig. 87), 1~~ contact
mieux les pressions, alors que dans un
.1 srn~
0
cas (29 %), son pô le supérieur est aigu°ç~1 " 8nté dt
venant au contact du lzmatum que lors de 1• gd. 81, ne
a dUcti0n.
Fig. 88
Fig. 84
Fig. 87
Fig. 85
179
Le segment intercalé
La rangée supérieure o u rangée proximale des os d u
carpe jouit d'une mobi lité plus g rande que la rangée
d istale. considCréc comme pratique ment rno no-bloc.
En c flèt. elle est interposée e ntre la glène et la rangée
dista le. d'où Je nom d' /111erc:a latetl Segment que lui
donnent les auteurs anglophones. Cene rangée (Fig
S'J : \ lll ' ck farc) sur laquelle ne s 'insère aucun muscle. e st donc so umise se uleme nt à la pression que lui
communiquent les deux segments voisins, ma intenue
uniquement par les ligaments interosseux. Considérée
comme un tout. lorsqu'elle est comprimée entre la rangée dista le et la glène radia le. ses t ro is os basculent en
flexion. Ceci e ntraine ( Fi g. 90 : vue de profil) la mise
en tension des ligaments interosseux palmaires (dou-
ble flèche jaune) et des ligaments radio-carpiens dorsaux (double flèche verte). En outre, étant réunis entre eux par les ligaments scapho-lunaire en dehors et
l'riquetro-lunaire en dedans, ces trois os n'effectuent
pas exactement le même mouvement de bascule :
Le scaphoïde se couche plus que ne se fl échit le
semi-lunaire. et effeccue un léger mouvement de
pronation (flèche verte) sur la tête du grand os
(Fig. 89);
Le triquetn 1m glisse en un mouvement hélicoïdal
s ur la facette supérieure de l'os crochu (hamatum)
et effectue ainsi un léger mouvement de supination
(fl èche bleue).
180
Dans cc mouvement, le triquetrum c~t co
ndun Par~
ligaments paln:iaires {h g 9.1J:
La branche interne du V inférieur de p0
triquetral J :
•ntr,~
• Le ligament triquetro-capital 2 ;
~
• Le ligament hamato-triquctral 3.
li reste essentielle ment guidé par la Frond
midal (Kuhlmann) dont on distingue :
t du PHa.
• La lanière antérieure 4 et ;
• La postérieur~ 5 (le radius étant supposé
Cette fronde lui permet ce mouvement d enlt\éJ
('.ig. 92 : profi l. le grand os étant supposé c~I v""11:
1 hamatum Ha m, comportant simulta . e\c1 ~
flexion et une supination (flèche bleue). nemeni lllJt
Ce mouvement est encore plus net lors de 1•
(fig. 93 ), le triquetrum éta nt tiré en supin t.adductlori
.
1 .
.
a ion par
ligaments pa ma1~e~, en ~art1culier de la bran ~
terne du V de Po1_:1er (Oeche noire). Simultan~hc •n.
la distance e ntre tete ulnaire et 1riq11etru d.1 .Tntrl.
c'est la diminution de la distance utile
?1 1 "Uc ~
- de même que diminue 1'espace laissé lib~~te midi.J
quetnm1 et hamatum lors de l' inclinaison ul en.tre,.,,.
tota l, la hauteur du carpe du côté interne s' narre. Arz
diminuée.
en tr()\I\l:
d:' .
Fig. 90
Fig. 92
Fig. 93
181
Dyna mique d e l'adduction-abduction
Lors du rnou\'l'm C'nf d '<tbduclion (Fig . 1>4). la r.1dio-
g raphic de face montre que le massif carpien tourne
sous la glênc anrë-br.:ichialc :m tour d "un centre de rotai io n situé a pproximative me nt c nl rc semi-lunaire e t
grand os ( étoile) ; Je grand os s' incline en dehors. le
semi-lunaire (plus foncé) se déplace en deda ns. se s i1uan1 j uste sous J'articul;:1tio n rad io-u lnaire. Du côlé
cxrcrnc, le scaphoïde bascule en flex ion et perd de sa
hauteur. Il se tasse sous le radius. et l"on voit apparaitre J'image e n anneau de son tuberc ule, le ring des
anglophones. Cette rotation s'effectue en réalité aurour d ' un axe qui est évolutif: il se déplace légèrement.
car on peut observer que, globalement, le carpe se déplace en dehors. jusqu' à ce que Je scaphoïde vienne
buter s ur la styloïde radiale. plus basse que la styloïde
ulnaire: donc J'abduclion est limitée plus tôt que l' adduction. Du côté interne. le pyramidal s' écarte de
15 mm de la tête ulnaire. L'a mplitude du mouveme nt. mesurée sur 1'axe du J e métacarpien, est de 15°.
Lors du mouvement d ' adduction (Fig. 95), le grand
os s' incJine en dedans et le semi-lunaire (plus foncé)
se porte en dehors. se projetant ainsi entièrement sous
le radius. dans la fossette Junarienne de la glène, tandis que le pyramidal monte presque au contact de
l'ulna. Simultanément, le scaphoïde s'élire en extens ion, présentant sa plus g rande hauleur, tandis que
l'anneau disparait. La partie proximale effi lée de l'hamatum vient au contact du semi-lunaire · le massif carpien res te bien centré sous le radius. l-amplitude de
~~;;~ vement, mesurée sur le 3c métacarpien, est de
0
182
L'articula t~on médio-carpicnnc part ie ipc: él
vcmcnts (1 1g. 96 c.:t 97 : vue 'lt..héma1ique d · l.t'rr,"'
• D' une part. elle est le s iège de mouv c f-u...t'
duct~on-ab_d uctio.n : dans l'abduction ~o~rit, d iir1.
clic rn1crv1cndra1t pour 8"", dans l'add c de: ,s:de 45° clic interviendrait pour 150. si bi~~ton lt~
Sterling Bunnel. son amplitude glob· J q'!"· pr..
tion-abduction serait de 23°. Pour cc ;.e d ' "
l'amplicude de ce mouvement dans 1crne atst.er_.
piennc et dans la média -carpienne sera~ ;ad·~.
égale;
P<u Pr~
D'autre part, les deux rangées som an· .
par rapport à l' autre d ' un mouvement 'hlees l'1.1ae
tors ion autour de l' axe longitudinal ducornplc~dr:
- lors de l'abduction (Fig. 96 1. la rangé~:~:
tourne en ~ro.na!i~n-flexion (flèche PFper,tl,g.t
que la rangee mfe~eure s ubit un déplace), laJldii
verse de s upma trnn-excension (flèch ~Crit ia.
0
équilibre le premier. Le mouvement d
E1 'I>
1
supérieure fa it avancer légërement lee a r'aligit
et lui permet d 'échapper au contact de
radia le, ou tout au mo ins de le retarder ~stylo;i.
mente un peu l'amplitude de l'abduct" <tiaug.
- lors de l'adduction (fig. 97), le mou:on.
inverse : la rangée s upérieure tourne e ernen~ t!l
lion-extension (flèche SE) alors que 1·" ~up,.._
.
. n
1n,....._
execute une pronation- exion (flèch PF...,
annule le déplacement de la supérieur: . ) 'l'i
Ces mo~vemen ts, de fa1bl~_amplitude. ne peuvent.
mis en_ev1den~e qu~ par 1 interprétation très atten~
de rad1ograph1es pnses en pos itions extrêmes. lnt
r•Phoi;,
15·
15•
Fig. 94
30-45"
183
Dynam ique d e la flexion-extension
lumiè re de 1out cc qui a écê dil. il apparaît donc
claircmcnr <1uc le fonc1ionnc mcn1 des articulations rad io-carp1cnnc et médio-c::1rpicnnc est intrrdé pendant
dans lous les type s de mouvements du poignet
Dans la positio n dt• référence de flexion-extens ion
(l 1g . tlX ".:hê111:1-. t.k pro fil 1: Je radius 1. le semi-lunaire 2. le capirntum .l. e t le troisiëmc mClacarpien -'
A lu
sont par(ailcmenl alignés sur l'axe longitudinal du
radius . Le rebord o u marge g lênoïdicnne descend plus
bas en arrière q u'en avant
Les deux sc hêrnas suivants pe rmette nt d'apprécier le
partage des tâches e ntre les deux articulations:
Lo rs de la n exion (Fig . 99J. c'est la radio-carpienne
qui déve lo ppe la plus grande amplitude : 50° contre
35° pour la mèdio-carpie nne;
Lors de l'extension (Fig. 100). la répartition est inverse sans doute â c ause de la butée plus rapide de
la marge posté rie ure du radius sur Je carpe: la médio-carpienne s ·étend de 50°, alors que la radio-carpie nne ne s'étend que de 35°.
L'amplitude totale dans c hacune des articulations est
donc identique et égale à 85°. mais le sens du m aximum d'amplitude est inversé. Pour s'en souvenir, il
suffit de noter que l'exte nsio n de la radio-carpienne
est plus rapidement limitée du fait de la situation plus
basse de la marge postérieure.
184
Méca nis me de He nke
Pour expliquer le°' mouvement' du P<>i 0
11
mistc ~1ll~m~ncl l lcn~c. ~ propo~ une t~ê<~· 1'1 ~
b ic de voir ctr~ conf1!mc~ par de~ travau't. '~.qi.,,1 ""fout ~c souvenir a.uss1 qu en b1omécanit1uc tc..tr.-,
n ' est co n1cnu vraiment dans un plan de rcfr~· ~
c~n ax~ n:c st stable. tous les axes sont h:;~-.
C e st ainsi (hg. 101 ) que Henke a de fini 1 •tir,
obliques du poigne t :
es dt"" "'
t:axe proximal 1 (rouge), celui de 1
pienne est oblique d' arrière en avant ~radi~.
en dedans ;
de dttr_..
Vaxe distal 2 (bleu), celui de la médi
.
est oblique d 'arrière e n avant et de d~arp 1'•tt
~L
• m~
c:eci explique 9ue les mo~ v~ments de flexîo
st0n s01ent to ujo urs combines à d'autres co~-e,,q.
te s ; par exemple , une composante de rotaf 0 ~
dina le en pronation o u e n supination, des / n longltb.
qui s'annulent mutue lle ment :
omP<>san!,,
Dans la nexion (Fig. 1,02 : \'Ue perspectl\e '
interne}, la ran~ee supe rieure tourne en proan!trï>ce q ui produit un mouvement com ~~
n exio n/ abduclion/ pronatio n , alors q~~,~~· do
n e ure tourne e n supmatto n, dé:terminam
Jnft.
me nt composite de flexion/adduction/s~n im°':'t·
Les composantes de nexion s ' additionn/ nabot_
que le s composantes d ' adduction/abduc:l
00 land;,
pronation/supinatio n s 'annulent :
et Io
Dan~ l'ext~nsion (Fig. 103 : meme perspecti, ,
r~gee supene ure tourne en .supînation. ce qui l.la
d.utt un n:iou~ement composne d · extensiootadt°'
t1on/supmat~on, a lors que l 'inferieure tourne'<·
pronation, deterrmnant un mouvement c
~
extension/abduction/ pronation . La en oml'OSt!t
core. i<s
'
.
,
.
composant es d extens ion s addttio nnem. ta d.
les .composant.es d:adduction/abduction etnd;s<j1lr
natton/supmatto n s annule nt.
pio.
-~
35'
Fig. 99
Fig. 98
35•
Fig. 100
/Supin
Fkx/Abd/Pron
Fig. 102
Fig. 103
185
)
)
La transmission du couple
de prono-supination
Le p oign et considéré comme un cardan
.
Considérer le poignet comme êtan l une articulation
uniqucmcnl dêdiéc aux rnouvcmcnls de Oexion-cxte ns io n cl d "abduclion-adduc tîon. est une grave erre ur qui
meconnait son rôle d:rns la transmission à la main
du couple de rotation développé dans l' avant-bras
par les muscles mote urs de la pro nation-supination.
Cette erre ur est couramment commise. car on ne mesure que les amp litudes de Ocxion-extension et d 'abductio n-adduc tion. mais rarement les amplitudes de
pronalion-s upina tion et s urtout la force de rotation
de la main. contre résistance .
Le poignet possédant deux axes, il doit donc être
considér é mécaniquement comme un cardan, (Universa/ Joint pour les auteurs anglophones) En effet,
Gerolamo Cardano (1 50 1-1576). mathématicien italien de la Renaissance est l'inventeur de ce type d'articulation. qui d 'abord servit pour suspendre les boussoles hors d'atteinte du roulis et du tangage . mais elle
est maintenant courammenr utilisée en particulier da ns
la construction automobile pour transmettre un couple
de rotation entre deux arbres qui ne sont pas co-linéaires, par exemple entre moteur et roues avant à la fois
directrices et motrices.
<:;ette. a~iculation comporte de ux axes ( Fig. 104). mate na hses dans le croisi llon (cartouche). qui permet la
transmission de la rotation de J'axe primaire (flèche
rouge) à 1"axe secondaire (flèche bleue) quel que soit
l' angle fo rmé par ces deux axes. C'est exactement le
rô le du poignet ( Fig. 105 ). qui ne comporte pas de crois1llon matérialisé, mais deux articulations successives
la radio-carpienne et la médio-carpienne, qui ne de'.
mandent qu 'a se disloquer sous l'effort de rotation.
1~
C'est le cas de 1.a rad io-carpienne, très peu, .
de type condylien C1·1g. 106). ou le cond 1'"l>oit;,
peut facilement échapper sous la glène radi~I~ tari>~
bleue et rouge).
''
Comment l'effort moteur de prono1
( Fig. _I05) p
_eut-il dans ce~ c~nditions être st~~ nai,,4
la main qui tour~e ~ne po1gn.ce contre résistan11Srn1,,
che ble ue) ou qui visse ou de visse ?
« Ille,
On pense immédiatement au rôle des liga
unissent les deux os de l'avant-bras au carpernenl\ C!'t
qui unissent les os du carpe entre eux.
et a CeJ:i
Sur la face a ntérieure .du carpe !Fig. 10
gaments dont la directton gcnérale est obll. les li.
~aut et en deho;s vont en~rainer le carpe en~~ eu
tton ou vont s opposer a la pronation p . PJ.na.
carpe, du fa it de la résistance ;
assi'c lb
Sur.la face po.stérieure du carpe !Fig. 108i. I
pos1tton des hgarnents d' obhquité inverse •.dis.
poser à 1~ supination passive et entrainer ~= s ~
en pronatton.
"'Jl<
Les ligaments interosseux du carpe (Fie. I09 1.
posent a la dislocation en pronation et e~ sup· I ~
Ceci est particulièrement vrai en ce qui con
première rangée ( Fig. 110- 111 : n ies supériecern, b
1
l'on voit comment ces ligaments s'opposent ,"'~ ._,
ment du scaphoïde par rapport au semi-lunaire"ei lSS<par rapport à la deux ième rangée en pro """
( Fig. 110 ) et en supination (Fig. 1 111.
nati._,
'nana..
j
Fig. 105
Fig.107
Fig. 110
187
Les ligamcnls ne suffisenl p;1s ;.\ assurer la cohésion
du mas.sif carpien et la 1rnnsmission du couple de
prono-supina1iun. comme Je prouvenl les éludes scannographiqucs récentes (A . Kapan<lji) par des coupes
fi nes csp;u:écs de 5 mm sur un poigne! sous contrainte
de prono-s upination. sans et avec con1rac1ion des muscles fléchisseurs. Les coupes sériées passant au niveau
de J'cx1rëmi1é inférieure des deu.'( os de ravant-bras.
de la première cl de la dcuxiëme rangée el des métacarpiens pcrmc1ten1 d 'appréc ier les déplacements relatifs des os c1 leurs changemcn1s d 'orientation .
Da ns une première série. randis que la paume de la
main est fixée passivement, le sujet effectue des efforts de pronation-supina1ion : au niveau anté-brachial
( Fig. l 12 J. la<< dérive rotatoire » est de 47°30, tandis qu'au niveau métacarpien (Fig. 113), el le est de
4°30. En l'absence de contraction des fléchi sseurs, la
dérive rotatoire entre avant-bras et main est donc de
47°30 - 4°30 soit 43°.
Dans une deuxième série, tandis que la main se
~on tract e puissam ment s ur un ba rreau fixe. par action des fléchisseurs. Je sujet effectue les mêmes efforts de prona1ion·supination : au niveau anté-brachial
(Fig. 11~1. la dérive est de 25°, tandis qu' au niveau
metacarpien (Fig. 11 5) elle est de 17°. La dérive rotatoire entre avant·bras et main n 'est plus que 25° 17° soit 8°.
La contraction s ur résistance des fléchisseurs a donc
réduit de 43 à 8°. c ' est-à-dire à moins du cinquième
de celle qui existait uniquement du fait de l'action ligamentaire.
188
Au niveau de l'<tr liculation radio- ulnairt .
~
lcndancc lux.ante en prono-sup111at1on libre ~''~ait
1
csl augmcnlCC l~rs de. la prono·\Upmatum " '
( 1 1g 1 17 ). du fait de 1 augmentation de" nC4'rritra:,..
~u niveau ~~ la rangée supéri~ure. la pr:nfJTl\
11on contrancc ( 1 1g. 1 1X1 entraine une dt ~~
Elle modifie aussi ( h g 11 9 1 de 7° la eonnvec~ Jtr
ricurc de la rangée s upérieure.
Cavite il.r>:e.
Avec le perfectionnement des moyens se
ques. des études plus poussées permcttroannogr~
ment d'an.alyser plus fineme~t les modific~~:tl'tairie.
111
nes du poignet sous la contrainte de prono-su ~ rr<tl.
Cependant, une chose est certaine dès m ?inatioa.
c' est la contraction musculaire, des fléch~inltna:ra.
~artic.ulier, qui.assure la. . cohésio.n de l'ens'::~" "
h cula 1re du poignet. G race au veritable en
le :ar.
du poignet pa r les tendons IF1g. 120 : , uc cage.,,,.,
et Fig. 12 1 : vue postérieure). les muscles arnteri.e-... -~
un effet d 'em brayage sur le complexe anp ~ui~
poignet, sans lequel la transmission du cou i~u aire du
de prono·s~pina~ion ne ~ounait pas s'effe:iu:~
La contracuon s1multanee de I' extensor ca . ·1
(Fig. 122) joue aussi un rôle favorable en /;" "dan
""1TJ
sangle des ligaments annulaires, ce qui a~ en t b
cohésion de la prem ière rangée, et aussi cell~entc b
die-ulnaire distale.
e e la ra.
u.ne autre concl~sion.inté:~ssante, c'est que ce m·
m sme ne peut et re etud1e q ue su r le vh·a t eca.
contra_ction musculaire est indispensable a la:~hcar
du poignet.
es10n
=-<!:
b
.
·11
"·
.:-~ Effort de
~~-
-~-'"';""" ~~
,,·30
;;~~ti10~2
47'30-4' 30 =43'
-
---
2s·-1r.a~-----CS
Fii:. i 14
:.;~Supination ~
-~-l7'
__
~
san• contr aint e
Fio. 113
"'
oq:·: ~.
Fig. I l 6
o ~.
Fig. 11 5
Contrainte
Pronation
contrôle:~
Pronation
l ibr~
Pronation
Fig. 117
'-~\
Pronation
\~
~
Ç
JéJJ!\V
'· \/' ~
C
4,
7.'/
/~
\
Supination
Fig. 119
Fig. 122
Fig. 120
Fig. 121
189
Notions sur la pathologie traumatique
Celle coupe sc;rnographiquc ( J 1g 123) p.assêc au nivea u de la 1êtc c.Ju capilutum (grand os). flanquée en
c..l chors pa r le scaphoïde. en dedans par le prolongem cn1 p rox ima l d e l'lwmatum (os crochu). sur leque l
vicn1 s'appuyer le rriquetrum (pyramidal), avec le pisiformc montre que la concavité de la gouuière carpienne varie scion que le poignet se trouve en pronatîon ou e n supinat io n. Elle est plus marquée en
supina1ion qu 'en promttion par rapprochement des
berges de J mm (de 47 clic passe à 44 mm) cl par bâillement e n a rriè re de 2° de l'interligne scapho-capital
c 1 de 7° de J' interligne ha mato-triquetral.
Certe concavité est ma intenue (Fic.. 124) par la te nsion d u liga men t annulaire a nté;ieur du carpe (en
vert) et par les ligame nts interosseux anté rieurs. Lorsque. po ur rraitc r un syndrome du canal ca rpie n
f Fig._ 125). cc ligamen1, qui conslitue pour les lcndons
fl echrsseurs la pl us p uissante poulie de l'organisme,
est sectionné. les be rges vont s'écarte r de 3 à 5 mm.
et les ligaments interosseux a ntérieurs {Fig. 126) seronl les seuls (fl èches noires ) à s'opposer à l'aplalissement de la concavité carpienne. Il faut donc, plutôt
~u e des sections s imples, s'attache r à faire des plasties d ' agrandissement du ligame nt annulaire anté rieur
du carpe.
190
Le poignet est l'artic ulation la plus expo\ét
matismes. en gén.éral u~e chute sur la main at1, tr:1..
tion et en extension. t.; a bduction forcé en ilh11 ...
pa r deux fac te urs: la rés istance des ligam: C't ltf'ttnc,
Je pyra midal el la styloïde radiale. Suivan~~ fi>!, ~
du scaphoïde par rapport à la glênc. la ~ a P<><n...
resse soit l'épiphy~e r adiale distale <hg.r~~ure 1r:.e,
7
délache e n bloc, sou le scap hoïde qui se b
1'IU1 ~
tic moyenne contre la styloïde radiale <Fig"~a saPi:.
d'autres circonsta nces, c'est la styloïde rad·-~'· Da.-_
fract.ure, avec sou~ent u~e rupture du Jigamc~~le qu, 't
lunaire (non figure), qui peul passer inape
'<a!'h,.
ne la reche rche pas systé matiquement La rçue, s11'~
d 'e xtension contribue à la fracture e~ blcomP<>sar.?t
physe radiale distale (Fig. 129: coupe 5';' de rq,,_
bascule en a rrière. li a rrive fréquemment q ginaJe1""
tra umatîsme détache du radius un troisièm~efce rn~
postéro-interne .<\ig ..130: ~oupe trans\ersaJ:agrne"
compromet aussi 1 art1c ulat1on radio-ulnair d!Ct ~
~ans d 'autres circonstances, le mouvemen~ d~tale_
s10n rompt les attaches antérieures du
~tcri­
11
( Fig. 13 1) qui va se luxer en arrière du s/"~ "''""
res.té en place, ce q u! réalise une luxation~~~
na1re du carpe. Mais celte luxation (Fig. , ..
13
compnmant la corne posté rie ure du lunaire
- I. Cii
1
pre ses altaches posté rieures (Fig. 133) el · ~" tonJ.
avant. Le semi-lunaire tourne alors su~ tu·~ 1!Xercn
180° et vienl en a vant comprimer le mè~· memt de
1
da ns le canal carpien, tandis que la lêle du ian " ' 1"
vienl pre ndre la place du lunaire sous la gl;ap1ta':"'
la luxation péri-luna ire du carpe dont le ~ne. C"'
radiologique esl très diffic ile e n l'absence dia~
de pro fil stricts et surto ut de trois quarts. e c !Chis
1
Supination
Fig. 124
Fig. 125
~
Fig. 126
Fig. 128
Fig. 130
191
Les muscles moteurs du poignet
Les rendons des muscles moteurs du poignet const î-
tucnr. comme nous l'avons vu. un véritable cncagemcn1 du poignet : cc sont les musc les moteurs extrinsèques des doigts c 1 les moteurs du poignet. dont seul
lcjle.ror carpi 11/naris (cubita l antérieur) se fixe sur un
os de la rangée proximale du carpe. à savoir le pisiforme.
Sur une
\' Ue
antérieure du poignet ( Fig. 134), on
voit:
Le jlexor <"arpi radia/à (grand palmaire) 1 qui,
après avoir parcouru un canal spécial et séparé du
canal carpien. sous Je ligament annulaire antérieur
du carpe, se fixe sur la face antérieure de la base
du deuxième métacarpien. et accessoirement sur le
trapèze et la base du troisième métacarpien ;
Le palmaris fongus (petit palmaire) 2, moins puissant, qui tisse ses fibres verticales avec les fibres
transversales du ligament annulaire antérieur du
carpe et envoie quatre bandelettes prétendineuses
sïnsérer à la face profonde du derme de la paume
de la main ;
Le jlexor carpi 11/naris (cubital antérieur) 3, qui,
après être passé devant la styloïde ulnaire, s'insère
sur le pôle supérieur du pisiforme, et accessoirement sur le ligament annulaire, l'os crochu, les quatrième et cinquième métacarpiens.
Sur. une vue postérieure du poignet (Fig. 135), on
d1sungue :
V e.i:te'!sor carpi ulnaris (cubital postérieur) 4, qui,
apres etre passé derrière la styloïde ulnaire, dans
une gaine fibreuse très solide se fixe sur la face
postérieure de la base du cinq~ième métacarpien;
Les deux extensor carpi radialis le brevis
(deuxiè'."e rad.ial) 5, et le fong us (premier radial) 6,
qui, apres avoir parcouru la partie haute de la tabatière anatomique, se fixent le premier 6 sur la base
du troisiè me métacarpien, le deuxième 5 sur la base
du deuxième métacarpien.
192
Sur une vue du bord interne du poignet fJ.
on retrouve les tendons :
11'!
,
Du jTexor carpi u/naris (cubital antéri
l'efficacité sur le carpe est accrue par le~) cl-.q
vier que constitue le pisifonne ;
de: te.
• De /'extemior carpi ulnaris (cubital P<>stéri
Ces deux tendons encadrent la styloïde ulnair;u1' ~
Sur une vue du bord externe du poignet fF
on retrouve les tendons:
ig. Il"~
De /'extensor carpi radialis fongus (prem·
6 et de l'extensor carpi radialis brevis (~~ r;,Ji<l1
radial) 5 ;
""'""'
De l'abductor po/licis fongus (long abd
pouce) 7, qui se fixe sur la partie externe ~ci"' do
du premier métacarpien ;
e a base
De / 'extens~r r,ot~icis brevis (coun extenseur
pouce) 8, qui s msere sur la face dorsale de 1 .._i!o
de la première phalange du pouce ;
a""'
De l 'extensor pollicis fongus (long exte
pouce) 9, qui se termine sur la face dorsa~-do
deuxième phalange du pouce.
e "" b
Les muscles radiaux (exrensor carpi radialis) et
1
muscles longs du pouce encadrent la styloïde radiai"
Le t~ndon du long exte~seur du pouce forme la r .~
posteneure de la tabatiere anatomique. Les 1~
du long abd~cteur .et du court extenseur du pouce ~
ment sa hmtte anteneure.
or.
Fig. 137
Fig. 135
193
Actions des muscles moteurs du poignet
Les muscli:s moteurs du poignet se répartissent e n
qwHrl' i.:roup('S. dêfinis fonctionncl lcmcnt. par rapporl ;1ux deux axes du poignet 1h g. 1JR : coupe tram.H'r1'all') :
• Axe AA • de n txion-extension (flèches ro uge s) :
• A.'c 118' d'adducrion-abduclion ( ni:chcs bleues).
Cc schéma représe nte la partie inférieure de la coupe
du poignet droit, donc H est en avant. B' en a rrière.
A· en dehors. A en dedans. Les tendons représentent
les mo teurs du po ig ne t et les moteurs des doigts. Les
légendes se retrouvent identiques sur le schéma d'une
vue pos té rieure du poignet (Fig. 139). Les légendes
des muscles moteurs des doigts sont détaillées plus
loin.
1 ~· groupe contenu dans Je quadrant antéro-inteme: le
jlexor carpi 11/naris (cubital anté rieur) 1 est simultanément néchisse ur du poignet. étant situé en avant de
J'axe AA •. néchisseur du cinquième méta sur Je carpe.
par ses expansions et adducte ur de la main, en raison
de sa situation en dedans de l'axe 88' . La main gauche jouant du vio lon c sr un exemple de flexion-adduction.
2' g ro u pe contenu dans Je quadrant postéro-interne:
l'extensor carpi 11/naris (cubital pos té rie ur) 6 est simultanément extenseur du poignet. étant s itué en a rriè re de l'axe AA' e l adducteur de la main, du fait de
sa siruarion en dedans de BB'.
3' groupe contenu dans Je quadrant antéro-exteme: le
carpi radialis el le pafmaris fong us soit le
g rand pa lmaire 2 et le petit palmaire 3 sonr fléchisseurs du poigne!, étant situés en avant de AA' el abducteurs de par le ur situation en dehors de BB '.
fl~or
4r groupe conte nu dans le quadrant JlO\ tê
1•extensor ~·urpi radi~lis lon~u,\ e t l'e.xten,:~~r-t
diulis bre111s, le premier rad ia l 4 et le dcuxi Orp,,L
poignet étant situés cnernc r~
r axc AA' e t abducteurs de la main, de par t rriercdt
tion en dehors de l'axe BB ' .
tur ''~
En suivant cette théorie. aucun des muscles
du po~gnet n"a .d'action ~ure, ce q~i signifie q: >tet.J:i
obtenir une acoon pure , t1 faut lOUJours fai re
Pb.::
jeu simultanément deux g roupes. pour ann~!rcr tQ
composante:
r Ur~
Flexion (FIex): 1" (FCU) er J• groupes ffCRExtension (Exr): 2' (ECU) et 4' groupes (, d. Pl i:
Adduction (Add) : 1" (CFU) et 2' groupes~~alu1.
Abduc11on (Abd): 3' (pafmaris ) er 4' grou Cl1:
s so nt extenseurs du
~~
~~
Ainsi se définissent les mouveme nts dans les
pla ns de reférence. mais les mouvements naru q~,
poigne! s"effecrue nl dans un plan oblique: " ' d1
• Flexion-adductio n :
• Extension-abduc tion.
En outre, les expé riences d 'excitation électrique de
Ouchenne de Boulogne ( 1867) ont montré que ·
• Seul l'exte11sor c~rpi radiafis fongus ~ est ~xien.
seur-abduct~ur ; 1 e~t~nsor ~arpr radialis brnis CSl
extenseur direc t, d ou so n •mponance physiol "
que ;
~
Le pafmaris fong us est fléchisseur direct: le fl
carpi radia/is lo'.1gus esr, lui..aussi. fléchisseur" :
rect ; de plus 11 flech11 le deux1eme méta sur le
entrainant la m a in en pronation. Lef/exor eu;(',
dialis (grand pa lm?.ire) excité isolément n'esr do:
pas. abduc~eur, et s tl se contracte dans 1'inclinaison
r~diale , .c est p?ur contreba lancer la composante
d extension de 1 exte11sor catpi radia lis fongus (pre.
m1e r radial) moteur essentie l de r abduction :
Les muscles moteurs de doig ts peuve nt mouroir lt
po1gne1 dans cenaines conditions;
Les fléchis~e urs des doigts ne devie nnent fléchi~
sc~rs du p01.gnet que s1 la flexion des doigts est hl<>
quee avant epu1sem e nt de la course des tendons.
Bt
Fig. 139
Fig. 138
195
Si la nrn in ric nl un objcl volumineu."<. par exemple une
bourcille. l;i lle.'( iun du poigne! pe ul ê1rc aidée par les
fl échissc..·tir!'< des duigls.
De ml-me, les cxlcnseurs des doig1s H participent à
l'ex 1cnsio11 du poignet si Il: poing csl fermé:
L'uhthfftor polliâ...- /()111:11.v (long abducrcur) 9 et
l'exlf!mwr pollid.'i hrt•,1i.v (courl ex te nseur du
pouce) 10 deviennent abducteurs du poignet s i leur
acrion n'est pas conlre bal:incéc par celle de l'extell,\'Or cmpi 11/11arü. L'abduction isolêe du pouce ne se
produit sous l' action du long abducteur que si J'e:cten.wr caqJi u/naf'is se contracte simultanément.
L'action syne rgique de l'extensor carpi u/naris est
donc indispensable à l'abduction du pouce. En ce
sens. on peut dire q ue ce muscle est un stabilisateur
du poignet:
L' extensor po/licis fong us (long extenseur du
po uce) 11. qui produit une exte nsion et une rétropuls ion du pouce. peut entrainer une abduction et
une extension du poignet si le cubital antérie ur est
relâché:
Autre stabilisateur du poignet, J'e..'Ctensor carpi radialis fong us (premier radial) 4 est indispensable
pour mainte nir une bonne position de la main: sa
pa ralysie entraine une incl inaison cubitale permanente.
L'action syner gique et s tabilisatrice des muscles du
poignet ( Fig. 140) : les muscles extenseurs du poignet
sont synergiques des fléchisseurs des doigts.
• a: .lorsqu 'on étend le poignet (improprement nommee flexion dorsale) les doigts se fléchissent auton:'auquement : pour étendre les doigts dans cette pos ition. 11 faut faire un effort volontaire ·
De plus. c'est da ns la position d 'exten;ion du poignet que les fléchisseurs possèdent leur maximum
d 'efficacité, car les tendons fl échisseurs sont alors
196
rc lati vc J?lC~l plu., c.ourt~ qu '~n rectitude d
cl a f<:>rt 1on en fl~'oon du poignet : mc\ur·u. P"r.~,,.,
mometrc en fl ex ion du poignet, l 'effort~ 4 t1 dp._
scurs des doigts c~t égal a u quart de cc ~ flttt 'extension :
qu 11 Cl! ,..
Les muscles fl échisseurs du poignet so
~
ques des extenseurs des doigts ;
nt ~~
b : lorsqu'on fléchit le poignet, J' cxt
première phalange des doigts se prod~nsion dt i.
qucment ; il faut alors faire un effort voJlt
fléchir les doi~t~ dans la paume et cen:~tairc Pt-~
sa~s force. D a1~ Jeur~, 1~ mise en tensione~~~ Cit
c h1sseurs des doigts limite la flexion d
.~ fit.
1
suffit d 'étendre les doigts pour que I~ gn.,.il
poignet gagne 10°.
ex1on ~
Cet éq~ilibre ~uscula.ire d~licat peut facilernen .
perturbe: la defonnauon d une fracture d p t Cl!,
Colles non réduite détermine non seuleme e Outeau.
gement d 'orientation de la glène antibrac~t ~n <ha.;.
encore un allongement relatif des extense ia e. l1lau
gnet, retentissant sur l'efficacité des fléch~rs du tJoi.
doigts.
isseur; des
au"'
\;°
La position de fonction, du poignet (Fig. 141
respond au ~ax1mum d effî.cacité des muscle~ c~.
teurs des doigts, et plus particulièrement d fl . lllOseurs. Cette position de fonction se define: «hi;.
suit :
. I COIJU:nc
• Légère extension (flexion dorsale) du poign .
«••
4~;
• Légère inclinaison cubitale (adduction) a 1-,
C'est dans cette position du poignet que la ) ·.
main se
.
d . .
,
t rouve 1e mieux a a ptee a sa 1onction de préhension.
..
,
Fig. 141
197
La ma in de l'homme est un merveilleux outil. capable
d'exécuter d'innombrables actions grâce à sa fonction
essentielle: la préhension.
De la pince du homard à la main du singe, cette faculté de préhension se retrouve, mais chez aucun autre que l'homme clic n"atteint ce degré de perfection.
Elle le doit à une disposition tout à fait particulière
du pouce. qui peul s'opposer à tous les autres doigts.
L'opposition du pouce. contrairement à ce qu'on voit
souvent écrit, n'est pas propre seulement à l' Homme:
chez le singe supérieur. le pouce est opposable, mais
jamais l'amplitude de cette opposition n'atteint celle
du pouce humain. Par contre. certains singes quadrumanes possèdent. comme leur nom J'indique, quatre
mains. donc quatre pouces.
Du point de vue physiologique. la main représente
l'extrémité effectrice du membre supérieur qui constitue son s upport logistique et lui pe rmet de se présenter dans la position la plus favorable pour une action
donnée. Cependant. la main n'est pas seulement un or-
gam: d'exécution, _c'est aus~i .un récepteur senso .
extremement se nsible et prec1s dont les donné l"ltl
indispensables à son action même. Enfin es SOnt
connaissance de l'épaisseur et des di stance~ pa! la
procure au cortex cérébral, ell_e est l 'éducateu;~u,
vue dont elle permet de controler et d'interprét i'a
informations : sans la main notre \'Îsion du rner es
00
serait plate et sans relief.
dt
Plus que l'opposabilité du pouce, ce qui compte .
Je couple main-cerveau: le cerveau dirige la ~~
mais à son tour, la main a modifié le cerveau:
l'Homme. Elle forme donc avec le cerveau un <o ~
fonctionnel indissociable, où chaque terme réal!i~ P
l'autre, et.c'est g râce à l' étroitesse de cette inte;.,.~
tia n que 1 homme a le r edoutable pouvoir de mOd·
fier la nature, dans la pire ou la meilleure des im >
tions et de s'imposer à l'encontre de toutes les es.,;,.""
.
.
~~
vivantes terrestres. ce qui e ngage gravement sa respon.
sabilité.
N.B. La t•omprêhension de ce chopilre peut irre grondemenl facilitée par Io con.s1n1c1ion du modê/f! miconique de main ( '"Vir t•n fin d<? ,uJw,w,
La faculté de préhension de la main
Celle fal·uhC J~ préhl'nsio n. la main de l'ho~nmc la
do ir à son architcc lurc lui pcrmcuanl d·è1rc soit largement é1a lêc. soir rcfi:rmCc sur c lic-même o u autour
d 'un objet.
.
Lorsqu'elle est largement émiée cFig. 1). la main: vue
par sa focc :rntéricurc. présente sa pa ume 1. fa~sant
suite au poignet 9 e t art iculée avec les cinq do1 ~ts:
celte face anté rieure est aussi appe lée face palmaire.
La paume est creuse dans son centre. ce qui lui permet de loger des objets plus ou moins volumineu~. L_e
c re ux de 13 main est bordé latéralement par deux emine nces o u sa illies convexes : e n dehors. la plus volumineuse. l'é minence théna r -"· qui représente la base
d u po uce. e t. e n dedans . l' é minence hypo-thénar 7,
moins saillante - comme son nom l'indique - et à l'ex-
iremité distale de laquelle s' implante le plus petit des
c inq doigts. l'auriculaire. La paume est parcourue par
les plis palmaires. variables suivant les individus, ce
qui e st à la base d'une pseudo-scie nce, la chiroma~­
c ie - étymologiquement. divination dans la main. A
tître anecdotique. les noms des plis seront donnés dans
les deux nola tio ns :
Le pli palmaire inférieur 2 ou « ligne de tête »,
est le pl us distal. commençant au bord interne de la
paume :
Le pli palmaire m oyen 3 ou (< ligne de cœur », situé prox imalement par rapport a u précédent. com-
mence au bord externe de la paume:
Le pli palmaire supérieur 5 ou « ligne de vie », le
plus proximal. borde en dedans l'éminence thénar.
Son obliq uité diagonale dessine le fond de la gouttière palmaire :
Il existe aussi un pet it pli longitudinal moins marqué, qui borde en dedans l'éminence hypo-thénar,
et qu'on peut fai re apparaître en resserrant transver-
salement la paume: c'est le pli hypothéna rien ou
ligne de « chance », le plus inconstant des quatre.
Au bord interne de l'éminence hypo-thénar, la
contrac tion d'un petit muscle « peaucier », le palmaris brevis . o u palm a ire cutané , fait apparaître une
fossene 8.
La description de ces pl is n'est pas g ratuite: il s'ag it
de repères imponanls de la paume, qui sont maintenus en dépression par des tractus fibreux les reliant
aux structures profondes, g râce à quoi, la paume reste
conca ve en 1ou1~s positions de la main. Sur lt pl
1
rurgical. ces plis crv~nt d~ re~r~s pour le\ \~ ~
res profondes et ne do1~e~t ~ama 1s ctrc coupë~ prr
l°l.i(; ,.
diculai reme nt par des mc 1s1o ns , w us J>Cmc d Pe-,.
former des brides rét ractiles limitant la fonct~o~OJ: '<
main.
de~
Les cinq doigts se répa rtissent en deux g roupe .
tre d oigts lo ngs e t un court . le pouce. Le s . q1.1•
doigts longs sont .de
longu~u'. inégale: le plus ;0~"'~'
cupe le centre. c est le m edms ou le majeur. g Oc.vient l'index, le plus externe de doigts Io~ ,en.su::e
l'a nnulaire , en deda ns d u médius. et enfin PL:i\
court et le plus inte rne. l' a uriculaire. Tous les~ Pb
longs présente~t tro is plis _pa lma ires. traduisa~~rh
présence sous·Jacente de trois phalanges :
Le pli digital distal 17. en général .unique. sil\Ji ~
peu au·dessus de son interligne articulaire. et 1 :i
gr
1an1 proximalemen1 la pulpe 18 ;
'"''·
Le pli digital proxi mal 14. toujours double
a u niveau de so n interl ig ne articulaire. et
li~~:
proximalemenl la 2' phalange :
'
Le pli digito-pa lmaire 12. unique ou dédoubl' .,
tué à la jonction du doigt avec la paume. situ;·~:·
dessous de son interligne a n iculaire et lim·:
1 ·1
'
proximalemenl la première phalange.
Ces plis ont la même fonction d'amarrage cutané
qu,
les plis de la paume.
Le pouce, do igt coun . unique et proximal est implan~
à la partie supérieure du bord radial (ou exieme)d•
la paume. Il ne compone que de ux phalanges. nu'
un métacarpien 32 plus mobile que les autres. le pr~
mier métacarpien, ce qui en fait l'équivalent fonction.
nel d' une phalange. Il présente deux plis palmaires: le
pli palmaire distal 23. unique. un peu au-dessus de
son interligne el le pli de la métacarpo-pbalangienne. toujours dédoublé 20 el 21. proximal par rap.
po rt à son inte rligne. Le talon de l'éminence thénar
6 correspond au tubercule du scaphoïde .
À la panie proximale de la paume. la Jonction avoc le
poignet est marquée par plusieurs plis transversaQ~
les plis de nexion du poignet 9. situés distalement par
rappon à l'interligne rad io-carpienne. Sur le poign<t.
on re marque la saillie du tendon du palmaris long11.1
JO (grand palmaire). qui limite en dedans la gouttièrt
du pouls Il .
22
23
Lorsque la main s'apprê lc à saisir un objcl (Fig. 3 : vue
l:11êralc 1..•x1crnc). les do ig1s lo ngs s'allongent sous l'ac~
lion des e:.;lenscurs. L'extension des doigts diminue de
l'index à l'auriculaire tandis que le pouce s'étend et
s'écarte en abduc rion. grâce à la profondeur de sa
commissure 19. La mélacarpo-phala ngienne 33 esl
légèrement sai llante. cc que n'est pas normalement la
rrapézo-métacarpienne J 1. Au-dessus se situe le
creux de la tabariè re anatomique 28, bordée par le
tendon de l'exten.~or pollid!J· fongus 30. Au bord externe du po ig net se s itue la styloïde radia le 29. et. dorsalement. du côté interne. la saillie de la tête ulna ire
34. qui d isparaît en supination.
Vue d u côté interne (Fig. 2) la main qui s'apprête à
saisir présente une torsio n. un gauchissement de la
paume. d û à l'avancée des métacarpiens d'autant plus
marquée qu'elle concerne un mé tacarpien interne.
Ceci est partic ulièrement net pour le cinquième. Entre la base des do ig ts, Je pli commissural 26 est saillant du côté palmaire. Les têtes métacarpiennes 25
so.nt saillantes de mê me que les extenseurs 24. Les
phs de lïnter-phalangienne proximale 35, et de l' inter-phalangie nne dista le 36 sont toujours marqués.
Les cinq doig ts n'ont pas la même irn
ru1 ilisation de la main l fig 4} qu 1 com f>Ortantt
~
1
tics: le p~u ce 1 joue. â l'êvîdcncc le ~ "c tr!)J\ ~
rant en raison de ~on .opposabilité aux a~trpr%-.r'.ie.
perdre I~ pouce rcd.u1t la main à prc'iquc ; ' ck11!'
pourquoi tout cc qui peut entrainer un . ltn, Ce.
doigt doit être banni . comme porter risque PQur ~
pouce, qui expose â U O <C dégantage •> Une bague 4:
. .
.d
Il
catastr..... .
s11 anneau est acc1 ente ement accroch ·
"~'l<r.1t
0
pinces Il comprend Je m édius et suno:t , .z nt~
dispensables pour la constitutio n de la . •nde1 m.
tale (pouce/ index) - pince de précisio/~nce hi.,i~
tri-dig ita le (pouce/index/m édius) - pince dou la pi"'
1
aliments pour e ncore plus de la mo itié d \sa sic~
La mo itîé radiale de la main est donc la~ . uman1tt
ces. La zone des prises 111 , bo rd c ubital ~n des pi~
avec l' a nnula ire e t l' auriculaire indisp e la rnam
.
assure r la fermeté de la prise à pleine pensable po,,,
core la poig ne : mode de prise pour la sa~"°;i'
ou en.
1
ches d 'outils, prises de force , dont il est ~i;,'.lllan.
1
se passer.
c1le de
1
Gt.
1
1
29
28
30
31
32
03
Architecture de la main
La m;.iin pcu1 adapter s:1 forme pour saisir les o?j cts.
Sur une surfacr pla nr . une vitre par exemple (~1_g. 5).
la main s'étalr et s'a platir. prcnanl con1ac1 ( Fig. 6)
p ar l'émine nce thêrrnr 1. l\': mincncc hypothénar 2. la
lêtc des métacarpiens .l cl la face palmaire des phala nges " · Seule la p:1rtic inféro-cx tc rne de la paume
reste :l d isrance.
Lo rsqu ' il fou t sais ir un objet vo lumineux, la main se
creuse c.•t 1'on voir se consrirucr des arches suivant
t rois directions :
l) Dans le sens transversal (Fig. 7): )"arche ca rpien ne .\'.OY qui correspond à la concavité du massif carpien. se prolonge distalement par l'arche métaca rp ienne s ur laquelle s·alignent les têtes des
métacarpiens. L'axe longitudina l d e la gouttière carpienne passe par le semi-lunaire, Je grand os et le
troisième métacarpien;
2) Da ns le sens longit udina l. les a rches carpo-méracarpo-phalangiennes qui affectent une disposition rayonnante à partir du massif carpien. et sont
constituées. pour chaque doigt, par le métacarpien
el les phalanges correspondantes. La concavité de
ces arches s'oriente en avant de la paume et la clé
dt voûte se s itue au niveau de l'articulat ion métacarpo-pha la ngienne : un déséquilibre musculaire en ce point entraine une rupture de la courbure. Les deux plus importantes arches
longitudinales sont :
- L'arch e du m édius 003, (Fig. 7), arche axiale
car elle prolonge J'axe de la gouttière carpienne,
et s urtout ;
- L'arc he de l'index 002 , (Fig. 8), qui s'oppose
le plus souvent à celle du pouce.
3) Da ns le sens obliq ue (Fig. 7. 8 et 9), les a rches
d'opposit ion du pouce avec les quatre autres
doigts:
- L.a plus import a nte de ces arches obliques réunit et oppose le pouce et l'index: Dl - D2 (Fig. 8);
204
_ La p lus extrême. de". arc~c~ d· op~lt ic
par le pouce et 1 aurn.:ula 1rc : 01 IJS, fJ~ ~ "'.:
Cl 9).
!
.
Dans son ensemble. l~~squ_c la main ">C crcu\e fF
e lle forme une gout~1erc a co ~cav ité anténeur : ~ '
les berges sont bornees par trois po int~ :
c <lin
1) Le pouce Dl. qui forme â lui seul la berg
2) L'i ndex 02 et l"auriculai re 0 5. qui limite~t~:ltrrit
interne ;
btr1'
J) Entre ces deux berges se déploient les qu
atrt ar.
ches d' opposition.
La direction générale de cette gouttière palrn .
obliq ue - figurée par la grosse neche bleue c. ,,. "'
0
dans la main (Fig. 8 et 9) - est croisée par rap " """
arches d 'opposition : elle est donnée par une liP<ln "'11
due du talon de l'éminence hypothénar X fFto~e ter,
la palpation perçoit le pisiforme - ala tête du d~
~.
1
métacarpien Z (fig._ 7). Cette direction est trac~ ~
la paume par la partie moyenne du pli d' opposit' "
pouce(« ligne de vie»). C'est aussi la directi ion.:-_
prend un objet cylindrique saisi a pleine main 1 qu,
c he d ' un outi l, par exemple .
· e l!laJ.
Inversement, lorsque les doigts s ·écartent au
mum (Fig. 10), la main s 'aplatit et la distance llla\J.
mum entre la pulpe du pouce et celle de J' aune~"·
se nomme l'emp an , qui pour un pianiste doit a~ arre
dre au mo ins l'octave.
einEnfin, il est impossible de n~ pas remarquer que dans
toutes ces pos1t1ons une m am normale et saine .
sente une a rchitect ure h a rmonieuse {Fio 11) do pre.
.
.
.
e·
m~
peut s uivre les lrgnes de construction - ici les spiral
qui unissent les articulations homo logues et es
convergent en un point focal (étoile) - tellement ut~ui
1
aux peintres et aux dessinateurs. mais qui sont a es1
pour les chirurgiens des repères importants perme:
de faire la d ifférence entre le normal et le pathologi'.
que ou la désorganisation « saute aux yeux ». Le norm a l et le fonct ionnel rej oig nent l'esthétique.
'.
°"
,'
•
J
205
Lors de l'~cart('mcnt volontaire des doigts CFig. 12).
l'axe de chacun des c inq doigts vient converger vers
la base de l"ém inence thénar en un point qui correspond approximativement au tube rcule du scaphoïde,
perçu facilement par la pa lpation. Les mouveme nts
des doigts dans le plan frontal. mouvements d'adduction-abduction. ne s'effectuent habituellement pas au
niveau de la main. par rapport au plan de symétrie du
corps. mais pa r rapport à l'axe de la main. constitué
par le troisième métacarpien et le médius ; on parle
alors de mouveme nts d'écartement (Fig. 12) et de rapproche ment (Fig. 13) des doigts. Pendant ces mouvements. Je médius reste pratiquement immobile. 11 est
cependant possible de lui faire effectuer des mouvements volontaires vers le dehors (abduction vraie, par
rapport au plan de symétrie) et vers le dedans (adduction vraie).
Lors du r a pprochement volontaire des doigts les uns
des autres (Fig. 15). les axes des doigts ne sont pas parallèles. mais convergents en un point s itué assez loin
au:delà du bout de la main. Cela tient au fait que les
doigts ne sont pas cylindriques. mais de calibre décroissant de la racine vers la pulpe.
Lorsqu'on laisse les doigts pre ndre u
.
turelle CFig: 14)- position à partir de~ ~ttïo,. '•
effectuer soit leur rapprochement. soit 1q !le''" Pb.
- ils sont légèrement écartés l'un par ra~ur
mais leurs a~es ne convergent pas tous c:::" a ~'autr'e
~uc. Dans 1 exemple do~né ici, il existe :P<->1nt lll'ilhsmc entre 1.es trois.derniers doibrts, et une d~ ~alk,.
entre les trois prem iers. le médius forma iverg~
l'axe de la main et servant de zone de t nt, ~a. ~4't
rans111on_
tca'
Lors ~e la ~erm~ lure du poing en laissant .
les articulations interphalangiennes dist 1 etendlJc\
les axes des deux dernières phalanges d: es ffig. IJ1
niers doigts e t l'axe du pouce - sa demi ~ quatre der'.
exceptée - conve rgent e n un point situéer~ rhalang,
b~sse ~e la go~ttlère du. pouls. Notez qu: c: P•rtit
c est 1 axe de 1 index qui est longitudinal
tte fo,,,
les axes des trois derniers doigts sont d: tandis q"'
obliques qu'on s'éloigne de l ' index. Nous autant PIUs
loin la cause et l' utilité de cette dispositi::.rrons pJUs
1
1
~
.,
1
-'
1
1
1
1
Fig. 13
Fig.12
Fig. 15
Fig. 14
207
Le massif carpien
Le massif carpien forme une gouUlère à concavité
antirleurt, transfonnée en canal par le ligament an·
nulalrt antirfeur du carpe, tendu d'une berge à l'au-
tre de la gounière.
Cette dispos ition en gouttière est bien visible
lorsqu 'on regarde Je squelene de la main, Je poignet
étant porté en hyperextension (Fig. 16) : une radiographie permet d'avoir la même vision. Le rayon visuel
se trouve ainsi exactement dans l'axe du canal carpien,
dont on reconnaîl chacune des berges:
• En dehors : le tubercule du scaphoïde 1 et la crête
du trapèze 2;
En dedans : Je pisifonne J et l'apophyse uncifonne
de l'os crochu ~ (ces détails portent le même numéro sur les autres figures).
Dans le sens transversal, Je fait est confinné par deux
coupes horizontales :
La première (Fig. 17) passant par la rangée supérieure ou proximale, niveau A (Fig. 19): on distingue, de dehors en dedans, le scaphoïde, la tête du
grand os encadré par les deux cornes du semi-lunaire, le pyramidal, le pisifonne ;
La seconde (Fig. 18) passant par la rangée inférieure ou distale, niveau B (Fig. J9) : de dehors en
dedans, on rencontre Je trapèze, le trapézoïde, le
grand os, l'os crochu.
208
Sur la coupe inférieure, Je ligament ann 1
du carpe est figuré en tirets.
u •ire ar""ie,
Lors ~es mouveme.n ~ de creusement de la
la mam, la concav1tc de la gouttiCre c
. ~f
:1s \°:
croît légèrement, grâce à de petits mouv~ cnnc.
sement dans les arthrodies siégeant entre 1 de i.~
os du carpe. Les moteurs de ces mouve
difftr~
muscles thénariens (flèche X) et hYPOti:"ents "'nt i.,
che Y) dont les m~erttons supérieures te~C!l.I fr._
ment annulaire (Fig. 18), ce qui rapprochent lt h~
berges (contours en pointillé).
e les de,
1
Dans le sens longlludinal, le massif carp·
peut être considéré comme formé de t~~n fFig ,
15
(Fig. 20):
<olo,..,
La colonne externe a : la plus importa t
la colonne du pouce de Destot. Elle e~ e car t'es
par le ,scaphoïde, le trapèze et le premie~o~
pie~._ A partir d~ s~aphoïde se branche la";.,etac.:·
de 1 index : trapezo1de et deuxième métac .loit.
La_colonne moyenne b : constituée par 1 "'P•cn;
naire, le g rand os et le troisième métac e SCllll-!,.
fonne, nous 1'avons vu, l'axe de la mainarpicn, en,
La colonne interne c : elle aboutit aux
niers doigts. Elle est constituée par le P eux dei.
}'lalnidaJ .
. 1 1. •
1•?.s croc h~ , QU:'.. s •artt~u
e u1·meme avec les "'
tneme et ctnqu1eme metacarpiens. Le pisifo qua.
rapporté en avant du pyramidal et n'inte n ne CS!
dans la transmission des efforts.
rvient P!l
d
.
~
.~·"\.
-
21
-
1
A~ (D
·-~---~~)
~~-
. ....-/·
J
~
Fig. 17
X ~-- -~
Fig. 16
'~CQ ·
Fig. 18
~---\ ~a
Flg.19
i
b
Q
c
Fig. 20
209
Le creusement de la paume
Le c rcuscrncnl ck la p:wmc résullc csscn1icllcmcnt des
mouvt.•rncn1s <les c1uatrc de rniers métacarpiens (pre-
mier mé1:t<.·arpicn pour lïnslanl exclu) par rapporl au
carpe. Ces mouvcmcnls effectués dans les articulations carpo-mét<icarpicnncs. consistent en flexion-exten sion. de faible a mplitude - comme dans toutes les
arthrodies. Mais ccuc amplit ude va c ro issant du
dcu,'<ièmc au cinqu ième méwcarpicn:
Lo rsque la main ('Sf plate (Fig. 22: main vue en
bout ). les 1i:1es des quatre derniers métacarpiens
sont alignées sur une droite AB ;
Mais si la main se creuse. la tête des trois derniers
métacarpiens avance e n fl exion (Fig. 21 : main vue
de profil) en A' , et cc. d'a utant qu·On se rapproche
du cinquième. Les tè tes mé tacarpiennes se disposent alors suivant une ligne courbe A'B (Fig. 22)
s uivant l'arc he tra nsversale métacarpienne.
Deux remarques s' imposent:
• La tête du deuxième métacarpien B n'avance pratiquement pas: les mouvements de flexion-extension
dans l'articu la tion trapézoïde-deuxième métacarpien sont pour a insi dire nuls:
Par contre. la tête du cinquième métacarpien A, animée du mo uvement le plus a mple ( Fig. 22), se
porte. non seulement en avant, mais a ussi légèrement en dehors. en pos ition A' .
Ceci no us amène à étudier l' articulation entre cinquième m étacarpien et os crochu :
11.s·a~it .d' une arthrodie (Fig. 24) dont les s urfaces sont
tres legcrcme nt cyli ndriques el dont l' axe XX' présente une do uble o bliquité, cc qui explique les déplacements de la tê te du mé tacarp ie n dans le sens latéral
externe :
210
Lorsqu'on regarde la face infêncurc d
pic n (fig. 23). l' axe XX' de la faccr~ """'~f'-r
l'os crochu c~t ncttci:nc~t . oblique par
~"
plan frontal (ligne pom11llee rouge) : ,1 c
de dehors en dedans e t d' arrière en avan~ Obl1c;.it
Tout mouvement de flexion par rappo :
doit donc logiquement poner la tête d " d Cet ~
métacarpien e n avant et en dehors . u cinqo~(
L'axe XX , de cette anic ulation n 'es~ pas .
perpendiculaire a l'axe diaphysaire OStn~
quiè me métacarpie n, mais forme un an
~u es:,_
gèrement inférie ur à l'angle droi t (Fi~~ Xo~ lt.
4
dispos ition concourt, elle aussi, a po;~ j LC'11<
ci.nqui_è~e mé.tacarpien en dehors pou~ ~ tete ~
geometnque c1-apres.
a ra1SOci
Ce s~héma (~ig. 25 ) exp li~ue le phénomène
rotation comque : lorsqu un segment 0
dt ~
5
droite OZ tourne autour d'un axe yy· pe A 111 la
laire, il va décrire un arc de cercle dans rnd!C\,..
pour venir en OA" .
e Plaii p
Si ce même segment OA tourne auto ur d"
XX ' obl ique, il va se déplacer non plus d un '"
plan mais sur un segment de cône de so ans 11•
lange.nt a u plan P . Après le même degré de
0
le pomt A va se trouver e n A· de la base d ~
et ce point A ' ne se s itue plus dans le plan~ <O!Jc.
en avant (sur la fig ure). En superposant e ' lllai!
œ tte démonstration géométrique au sché;.,."d~F.:'
t1culation (Fig. 24 ), on comprend que la tète du me"
tacarp1en A sorte du plan sag ittal pour se
."
gérement e n de hors.
poner le-
::lerr-e
Pl><'""
î"
:"et
.
Fig. 21
Fig. 25
z
211
Les articulations métacarpo-phalangiennes
L es art ll't1 lt111on.s mC1;1c:trpc1-ph;1langicnncs sonl d u
l\'l>l' t.·ond\•lkn (l·ig . 26 : ;.irtin1la11on 1111:1:1carpo-pha1;ng11..·1111c ~•ll\l'rll' par s<i focc po~tCril·urc). Elles pos-
.sèdcn1 1/eux de~n•., de fiht•rft;:
.
1. Flu ion-rxtl·nsion, dans un plan sag11tal. auto ur de
l'axe YY' 1mnsvcrsnl (rouge);
2. Inclina ison laléralr. d:1ns un plan fro nral. autour
dt· l' axe XX', antéro-postCricur (bleu).
Elles possèdenl deux surfl1ces articulaires :
1} La têlc m(•taca rpienne A comporte une surface ar1iculaîre. c0111·exe dans les deux sens, plus é tendue
cr plus large e n avant qu'en arrière:
.
2) La base dr Ja première phalange B est creusee
d'une surface, concm·e dans les deux sens. de superficie no tablemenl moindre que celle de la tête
métacarpienne. Elle cs1 prolongee en a~anl par I.e
fibro-cartilage glénoïdien 2. pouvant etre considéré comme une swfàce d'appoint. C'est une la11g ue11e fibreuse insérée sur le bord antérieur de la
base pha langienne. avec cependant une petite incis ure .1 qui lui constitue une charnière.
En effet. sur une coupe saginale dans l'extension
(Fig. 27). la face profonde. cartilagineuse, du fibrocartilage glénoïdien 2 se trouve au contact de la tête
métacarpienne. Alors que dans la flexion (Fig. 28), le
fibro-canilage déborde la tête et. pivotant autour de sa
charn iè re J . glisse sur la f ace antérieure du métacarpien. Il est évident que si le fibro-can ilage était rem-
placé par une languette osseuse soudée à la base de la
phalange. la fl exion serait limitée beaucoup plus tôt
par celle butée. Le fibro-cartilage permet donc de
concilier deux impératifs contradictoires: une s urface
c.:ontact le~ ~urfacc\ an1cula1rc "' et hmitcnr
vcmcnts.
lq r·,.
Comme leur in!l-crtion mé1aca rp1cnnc \ ne
au centre de ~~ur~ur~ de I~ tét~. {h g. 29 >.~:lut~
rement en arnere. 11 s e ns uit qu 1Jf\ sont di:tt: \ iry.
/'extension et tendus dans la f lexion : Ja Ion nd"1 d...,,
c he rouge double) mes ure cc degré de ten gllttJr 1r.-....
Ceci rend diffici les. s inon impoHihlev ~ICm.
ments de latéralité lorsque la métacarpo.·ph~~ 11'1(1'.:,:..
est fléc hie.
angit-.:"
Par contre , dans 1·e:rte11sio11 (Fig 31-32. page ,
2
mouvements de laté ralité sont possibles d' J7 1.1ti
plitude de 20 à 30° de c haque côté. L'un des li~~"''
latéraux se tend pendant que l' autre se gd~
(Fig. 32).
<ter.;
L'a.m plitude de la flexi_o n (fig. 29) est voisine de 9''
ma is 11 fa ut noter que s1 e lle atteint tout juste 90 ~ J ~
l' index. e lle va croissant!usq~1 ·au cinquiëme <Fiope,~
p._213 ). De plus; la flexion 1_solée d'un doigt j"' .,
1
med1us) est hmnee par la tension du ligament pa/ 1t
i111e r-d1g11a/ (Fig. 44).
lltar,
L'amplitude de l'extens.io n acti~e est rnriab/e Slli\ar.
les sujet~: elle pe~t anemdre 30 a 40° (fig. 45 p. 2 i;'
L'exte~srnn pa~sn•e peut presque att~indre 90~ c~
les sujets possedant une grande laxue ligarneniai,.
(Fig. 46 p. 2 13 ).
Lorsqu ·on considère la flexion des quatre 5el!l11tn
d' une chaine digitale - constituée par un meta;arp ~
1
et trois phalanges - on constate qu'elle <effectue "'
enroulement (fig; 33_0) su1v~nt.une spirale loga:
11.1iq~1e, ams1 qu~ 1 a dem~ntre linier. chirurgien aJné.
ncam. Cette spirale, qu on appelle aussi équi-angu.
de contact augmentée et l'absence de butée limitant le
/aire est conslruite s ur !"e mboitement successif dt
mo uvement. Une a utre condition est cependant nécessa ire à la liberté des m o uvements: une laxité suffisante
« Rectangles d' Or », a insi appelés car la proponion
entre leur longueur et leur largeur est de 1.618. qu·on
appelle le_ « Nombre d '_Or ». Ce nombre$ (on prononce Phi), connu depuis Platon, et qui possède d<s
vertus quasi ésotériques - on l'appelle la« Divine Proportion » - est issue de la « la série de Fibhonarri ,
(mathématicien italien 1 180- 1250), où chaque term.
est la sm~me des deux précédents: 1 - 2 - 3 - 5 . 8 _
13. etc. A partir d u 25' terme, le rapport entre deut
termes successifs est fixe et constant : 1.618 (essavn
·
sur votre ordinateur!).
Ceci veut simplement dire que les rappons de Joogueur des quatre segments osseux sont dans cene pro.
portion ... En pratique, c 'est une condmon du bon enroulement des phalanges!
de la capsule et de la synoviale. Ce jeu est rendu possible g râce aux culs-de-sac postérieur 4 et antérieur
5 de la capsule. La profondeur du c ul-de-sac antérieur
est indi>pensable au g lissem e nt dujibro-cartilage g lénoidien. Sur la partie postérieure de la base phalangienne. on voit sïnsérer la languette profonde 6 du
tendon extenseur.
De c haque côté de l'articulation sont tendus les ligaments collatéraux. Ils sont de deux types :
1) un ligament m étacarpo-glénoïdien (p. 209) qui
contrôle les mouvements du fibro-cartilage g lénoïd ien;
2) Un ligament latéral, vu en coupe 1 sur la figure 26.
Les deux ligaments la téraux maintienne nt a u
Fig. 28
Fig. 26
------ ......
... ...
Rectangle d'Or
••
~f
•
' ""l
;
<I>
...
..
Fig. 29
1,618
' Fibbonacci
,: Littler
. _:~
Fig. 30
213
D:tns l' utension de l'articula tion métacarpo-phalanJ!iimnr (Fig. J 1: cou(l\! fro n1;.1lc). les ligaments la1éraux son t détendus cl équilibrés. cc qui permet les
mo uveme nts de latéralih~ (Fig. 32 ): run se tend alors
que l'autre se déte nd. Les muscles interosseux sont
les mo teurs d e ces mo u vements . À l'inverse. dans la
flexion. la re nsion des ligame nts latéraux assure sa stabilisatio n de !"articulatio n.
Une conséquence importante de cette dispos ition.
c 'est que les articulatio ns métacarpo-phalangiennes ne
do ivent j amais être immobilisées en extension sous
peine de raideur quas i impossible à récupérer : la détente des ligaments latéraux permet leur rétraction. ce
qui ne peut survenir en flexio n pui squ ' ils sont déjà tendus au ma ximum.
~a forme des têtes m étacarpiennes et la longueur des
lrga?'ents. ainsi que leur direction, jouent un rôle essen~1el . d ' une part dans la fl exion oblique des doigts
La t ~t~ du Il' métacarpien 0 1g. Jl vu
du colc dro11) est nettem e nt asymétri u c •rifcr-e .•
po rtant épa ul.cmcnt po stéro-intcrnc. so~ _e Par "1n
exte rne ; le ligament latéra l inte rne est ctplcui,~1
plus lo ng que l'exte rne d ont l' inscrti Plus tp.a,,
té rieure.
on est Pl1.13 pi;~
1
La tête du Ill' métaca rpien (Fig. 34
"
asy_m étrie se.mblabl! à celle du 11~ ~~ SCdc ~t
5
mo ms marquec: ses ligam ents ont des
.toultf'll\
iden~iques.
,
.
caracteri311<iUts
La tete du IV' metacarpien <Fig. 35)
trique a vec des épa uleme nts dorsaux .est Plus t}·l"'f.
me nts latéra ux sont d 'épaisseur et d' eb~~UJt.' ~~ hga.
qucs, l'externe étant légèrement plus ~ iquue 'cienti.
La tête du V• métacarpien (Fig. 36 ) P ong.
métrie inverse de celle de 1'index et ~ssed~ u_
ne as,.
ligaments latéraux se présentent comm u medius: I~
tête.
e ceux de la l\'i
(voir plus loin). d ' auire part, selon R. Tubiana, dans
le mécanisme des dé viations cubitales lors du processus d'arthrite rhuma toïde.
214
5
.:
.
1
1
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
V
Fig. 35
Fig. 36
215
L'appareil fibreux des articulations
métacarpo-phalangiennes
Les lig:1111cnl!'l larêraux de la mêracarpo-phalang icnn~
s ïntègn..·nt dans un appurcil fi b reux complex.c ~u i
s uspe nd c l 1.·l·fHrc h:s 1c n<lons cxrcnscurs c l flcch1sscurs.
,
Sur une \ ' UC pt.•rspec tiw posté ro-s upéri e u~c et latera le de l'a rliculation (Fig . 37). on reconnait les rendons encad ran t en ;irrièrc e t en avanr la métacarpo phalangicnnc :
• L"exren seur commun 1. qui. à la face dorsa le de la
capsule dêrachc son ex pans ion profonde a s' insérant sur la base de la première pha lange; ensuite. le
rcndon se divise en une ba ndelette m édiane b et
deux bandelettes latéra les c. qui reçoivent les expansions des inrerosseux (non figurées). Peu avant
le départ de ! 'expansion profonde. on voit se détacher des bords latéraux de r extenseur des bandeleu es sagitta les d s upposées ici transparentes. quî
croisent les faces latérales de l'articulation et se
fi xent s ur le ligament trans"erse inter-méta carp ien .i : ains i. le tendon extenseur se trouve-t-il
maintenu dans l'axe s ur la s urface dorsale convexe
de la tête métacarpienne. lors de la fl exion de l'articula 1io n. ce q ui est une position instable ;
Les fléchisseurs des doigts, le p rofond 2 et le sup erficiel J . engagés dans la poulie métacarpienne
5 qui commence en amont du fibro-cani lage glénoïdien 6 et se prolonge 5' s ur la face palmaire de
la première phalange P 1 : à ce niveau, le fléchi sseur
superficiel se divise en ses de ux bandelettes 3'
avant d ·être perforé par le tendon du fléchisseu r
profond 2.
On distingue aussi l'appareil capsulo-ligamentaire: la
caps ule a rticula ire 7 renforcée par : le ligament latéral qui s 'insère s ur le tubercule latéra l 8 de la tête
métacarpienne. excentré en arrière de la ligne des centres de courbure (voir plus haut) et se constitue en trois
pan ies :
1) Un faisceau métaca rpo-phalangien 9 oblique en
bas et en avant vers la base de la pre mière phalange ;
2) Un fa isceau m étacarpo-glénoïdien JO. dirigé vers
l 'avant, qui se fixe sur les bords du fibro-canilage
glénoïdien 6 qu'il applique contre la tête métacarpienne et dont il assure la stabilité
216
3> Un fa isceau p h a la n go-glénoïdicn 11 plu\ , ..
fcctuant le u ra~pcl u du fibro--canilagc , ~rt)t"."
lors de l'cxtcns1on.
g1 cn,,4
Le ligament tra nsverse inter-métacarpie
.
sur les bo rds adjacencs des fibro-canilages ; : \ ir,"\e-~
1
voisins. de le lle sorte ~ue ses fîbres s'Ctcn~nd.~
bord â l'autre de la mam. au n iveau des an ent a..:
1
métacarpo-pha langie nncs avec lesquelles c~~at11.­
des runnels ostéo-fibreux dans lesquels pas~ ~hrrll".t
dons des interosseux (non fi g urés) : en avan~t/-s te-~
1
ment t!ans;erse glisse le tendon du muscle lo~k:ël­
(non figure).
wic.
La poulie métacarpienne 5, qui sï nsère sur
1
latéraux du fibro-cartilage g lénoïdien est ain e~ ho,.:,
1
lement suspendue â la tête métacarpienne p: ~~. . d l'. •
•
r ln!è
m éd1a1re u 1a1sceau metacarpo-glénoïdien e du ··
t r.
bro-canilage g lénoïdicn.
Ce ?ispositif jo~e un rôle très important lors de _
flexion d e la melacarpo-phala ngienne :
b
À l' éta t norma l ( Fig. 38). la poulie. dom les r,·
se retroussent distalement (fléche rouge). trans"'"
toute la '.' CO?JPOS~nte de décollement »
blanche) a la tete metacarptenne par 1ïnterrnéd ~
1
du fai sceau glé noïdien : les tendons fléchisseu "'~
rs res.
. . conrre 1e sque1ette et la base Phalan.
tent app 11ques
!ltenne reste stable:
A l'éta t pathologique ( Fig. 39). lorsque les î
ceaux du ligament latéral sont distendus puis';.
trutts par le processus rhumatismal (fl èche no·
la « ~omposante de déc~llement » (flèche hlan:~~
due a la tra~tton ?es fl ech1sseurs. s'applique D<ltt
plus sur. !a tete metacarptenne mais sur la hase de
la . prem1ere pha.lange qui. s_e luxe proximaletnenL
fa isant alors sa illir exagerement la tête métacar.
prenne :
La correctio n d ' un tel éta t ( Fig. 40) peut. dans lltl<
cenaine mesure être réalisée par la résection dt la
pa rtie proximale d e la poulie métacarpien11<.
ma is au p rtx de pene re lattve d ' efficacité des
chisseurs.
1
mei'
n,.
Pl
J'
5'
2 ----~
3 ---~~
Fig. 37
Fig. 38
Fig. 40
217
Les rendons cxlcnseurs communs (Fig. 41 ) qui conver·
gcnl à la face dorsale du poigne! sonl en effet forte·
mcn1 sollici1és en dedans (flèches blanches ) du côté
ulnaire. en raison de l'angle de distraction formé en·
Ire le mëracarpicn cl la prem ière phalange. plus im·
portanl pour l'auriculaire 14° cl l'annulaire 13° que
pour lïndex 8° Cl surtout le médius 4°. Seule la bandelette sagittale de l'ext enseur. située du côlé radîal.
s'oppose à cette composante de luxation cubitale du
tendon extenseur sur la face dorsale convexe de la tête
métacarpienne.
Lors du processus r.huma tisma l f h ,
c<;'u~c .au ~l\Ca u_ <le~
4
tete-.. mêtacarpt<:n~ 2 ' '.at ...
degencrat1vcs dctr~1scn! non seulement ~\J I~\ li\11;
latéra ux 10 cc. qui (< dccrochc ,> la pl es h~,
6 ou fibro·carulage glénoïdicn s ur le aque Palma·
poulie métacarpienne 5 contenant iucl 5'_arnarr,'~t
profond 2 et s uperficiel 3. mais cncor: s ~cch1~~~
rompent ( flèche noire) la bandelette . dctelld"1t ,
côté radial, ce qui permet Je déplacem••gntalt d ~
exte_nse~r 1 du ~ôté cu~ital et sa« luxa~: du ten~
vallees rnter-metacarp1ennes. Cet es
n .» dan~~
carpien ne contient à l'état normal que
int~
interosseux 12 du côté dorsal par ra pp es tendons dt,
inter-métacarpien 4, alors que le ten;rt au hgarn, 11t
cal 13 est situé du côté palmaire.
on du lonibrj.
race
Fig. 41
Fig. 42
219
L'amplitude des mouvements des
articulations métacarpo-phalangiennes
J.: a mpJilUd<' dl' la Oexion des métacarpo-pha la nj.!Îen nes (Fig. ..IJ) est voisine de 90° : mais il fout no-
ter que s i clic atll'int toul juste 90° po ur l'index. e lle
va croissan1 jusq u'au tinq uièmc. De plus. J3 fl exion
isol~t: d'un do igl. ic i le médius. est limitée (fig. 44)
par la tens ion d u ligamen t palmanl inter-digital.
L'amplilude d e l'extension a c tive est variable suivant
les s ujc1s: e lle peul aueindre 30 à 40° (Fig. 45). L'extension passivt peut presque artcindrc 901;) chez les sujets possédant une grande laxité ligam enta ire (Fig. 46).
De to us les doigts. sauf le po uce. l' index est celui q ui
possède (Fig. 47) la plus grande amplitude de mouvement dans le sens latéra l 30° et. comme il est facile de
le mouvoir isolément. on peut à son propos parler
d'abduction A et d'adduction B. C'est à ce privilège
de mobilitC que lïndex doit son nom : index s ignifie
indicate ur.
En combina nt â des degrés d ivers des mouvements
(Fig. 48) d "abduction A - adduction B et d ' extension
C - flexion O. lïndex peut exécute r des m o uvem ents
de c irc umductio n. Ces mo uvements restent limités à
lï ntérie ur du cône de circ umdu ctio n défini par sa
base ACB D et son sommet !"art ic ulatio n métacarpophalangienne. Ce cône est aplati transversalement du
fait de la plus grande amplitude des mouve ments de
flexion-extensio n. Son axe ( flèche blanc he) représente
la position d ' équilib re - ou encore de fonct ion.
Les articulations du .'~pc condylien ne J)()\
normalement de tro1s1c mc degré de libc ~Il ;re.
longi tud inale). C'est le cas pour les anic ~e frr~,.
tacarpo~phalangiennes de.s quatre dernie~
~'!­
ne possedent pas de rotation longitudinal
'gt\ .
Cepe~dant. grâce à .la laxi~é ligamentaire. :~~l\c
amplitude de r otatio n axiale passive est
CCna.·t
niveau de l' index. Son ampl itude est de ~51hlc ?:-.
(Roud).
JI faut note r qu"au n.iveau de l"index. l"amplitud
rotation axiale passive interne - ou pronation e de .i:
te ment plus grande 45° q.u e !"ampl itude de la ~~t "'"·
axiale externe en supma uon qui est presque nul~~
: >n.t
en'""'
Si e lles ne possedent pas de mouvement d
longitud inale active individualisé. les métace rotatlO'.l
langiennes possèdent cependani, du fait de
trie du condyle métacarpien et de lïnegalit . ~)l!ic.
sion e t de longueur des ligaments lat: e te:;
mouvement de r otatio n lo ng it udina le a utoraux: c:i
da~s le sens de la s up.inatio.n . Ce mou,·emen~";:,qOt.
mecamsme est 1dent1que. a celui de lïnter-p~lk
gtenne du pou.ce, est . d autant plus marqué 2!J"
concerne un doigt plus interne: il est donc m . qu li
pour l 'a uriculaire où il s ïntègre dans Je mo aximlltJJ
d"oppositio n symétrique à celui du pouce de ~~ Cltlent
latio n mé tacarpo-phala ng ienne de 1"index.
artictJ.
';1'"-ph,.
Fig. 43
Fig.45
Fig. 48
Fig. 47
Fig. 46
221
JR
Les articulations inter-phalangiennes
Lc!<t i1rt 1n1 l:u 1o ns inlcr-phalangicnncs
<le l ypl' lrochl{·en cl pos~èdcnt un
Sl'UI d ej!r t de libertt :
.
• La tlitl' dl' lu phalange \ a 1:1 forme d'une poulie
(Fig. -N) et poss~dc un seul axe XX '. 1ransvcrsal
Stllll
(Fig. 50 ), au1our duquel s'c flèctuent les mouve-
ments de ncxion-c.xtcnsion. dans un pla n sagittal ;
La base de la pha lange distale Il. q ui lui corres~
pond csl creusée de deux cavités g lénoïdes qui
s'appliquent s ur les joues de la lroc hléc:
La crête mousse qui sépare les deux cavités glénoïdes vie nt se loger d:rns la gorge de la poulie.
Comme pour les artic ulations métacarpo-phalang ienncs. e t pour les mêmes raisons mécaniques. il existe
un fibro-cartilage glénoïdien 2 (les numéros se corrcspondenr avec la fi 1.w rc 53).
Dans la Oexio n ( Fi~. S I ). le fibro-canilage glé noïdie n
vient gl isser sur 1; face antérieure de la phalange
proxima le.
Sur une vue latérale (Fig. 52). on distingue, o utre les
ligaments latéraux 1. les expansions du tendon ext enseur 6 et les ligaments phalango-glénoïdiens 7.
Plus encore que pour les articulations m étacarpo-phala ngiennes. les ligaments laté ra ux sont tendus dans
la nexion : en effet (Fig. 50). la poulie phalangienne
r\ s'élargit notablement en avant. ce qui a ugmente la
tension des ligame nts el donne une assise plus large à
la base de la phalange distale. Les mouvements de latéra lité sont donc nuls dans la fl exion.
Ils sont a ussi rendus dans l'extension complète qui
représente une position de stabilité latéra le absolue.
Par contre. ils sont déte ndus en pos ition de flexion inte rmédia ire. qui ne doit jamais ê tre une position d ' immobilisation car elle favorise le ur ré1rac1ion cause
d'enraidissement ulté rie ur.
'
Un au1rc facteur d 'cnraidi~scmcnt en fl
cons1itué par la rétraction d t"' « / 'J.!'tr. !f
l'extension >~. Ces forma!io ns o n1 êté décn~•n, Gt
aute urs ~ nglophonc~ au niveau des articulation P'ê: q
phalangienne~ prox 1m~le s ( h g. 53. \ ue palrna~.frtt.
terne i:t s upcncurc d une an1culat1on lnt ' t .
gicnnc prox ima le ) so us le nom de t:htr-p~­
ligaments : ils sont constitués par un faiscea t~k 't'•
longitudinales 8 tendu â la face antérieure udec fibre,
que palmaire 2 de pan et d 'autre des tendons P4.
seurs profond 11 et s uperficiel 12 entre l'inse '<hi.
la po ulie de la deuxième phalange 1Oet celle d
mièrc (non figurée), formant la limite latéral e ~Pre.
brcs diagonales 9 de la poulie de Jï .P.P. Ces ~ 1 r.
J'extensi~n empêchent J'hyperextension de r:~~dt
par le ur retr~cllo~ sont.une cause ~rimordiaJe de Îa et.
deur e n fl exion : ils doivent a lo rs etre réséqués h. ~
gicalement.
c 1rur.
Au tota l. les _inte~-pha la~~i~nnes. sunout les proxi
les. doivent etre 1mmo b1hsees dans une positio ma.
che de l 'extension.
n Pr"Q..
(]amplitude de la flexion dans les aniculation ·
phalangiennes proximales (Fig . 54) dépas~":­
do nc P2 e l P 1 forme nt e ntre elles un angle aigu ~
c e schéma, les phalange s ne sont pas vues strict
de profil. ce qui fair paraitre les a ngles obtus). c~
pour les m~tacarpo-phalangiennes.. cene amplitu::
fl exion c roit du d~uxteme au c inquième doigt. pour.,.
te indre 135° a u niveau de l' a uncula ire.
Vamplitudc de la flexion da ns les an icularions i
phalangien ne~ distales (Fig. 55) esr legèremem ~~:
neure a 90 : 1 angle e ntre P2 et P3 reste obtus. Comme
pour., les précéd e n_res, ceue amplitude croit du
deux teme au c mqu1eme do1g1, pour atteindre 90'
niveau de l'auric ulaire.
au
V a mplitude de l'exfension active ! Fig. 561dans 1
articulations inter-phalangiennes e st ;
"
Nulle dans les articulations proximales p ;
N ulle ou très faible 5° dans les articulations distales D.
ri•
n;on dt
1
0
223
t'utt·nsion passh•r csl nulle au niveau <le l'in1cr·pha·
l;ingicnnc prox1rn:1lc ( l·1g. 57 ). m<iis assez marquée 30°
dan:-. r·inlcr· ph;ilangicnnc disrn lc.
Les articula1ions inh.:r·phalangicnncs ne possédant
qu 'un S l'UI degré dc liberté. il n'c:<Îstc pas à leur nivc;m dl· mouvcmcnls de !.11é ralît~ actifs. Il existe quclquc:.·s mou\·('menls passifs de lutéra lité pour J'intcrphalangicn nc dis tale (Fig. 58). par contre
l'intc r-ph~1langicnnc proximale est remarquablement
srablc latéralcmcnl, cc qui rend compte de la gêne en·
trainée par une ruprurc d'un ligament latéral à son niveau.
Un poinr importnnl est le plan dans lequel s'effectue
la flex ion pour chacun des quatre derniers doigts
!Fig. 59J:
L'index néchil directement dans un plan sagittal
P. vers la base de l 'éminence thénar;
O r. nous avons vu (Fig. 13) que dans la nexion des
doigts, leurs axes convergent en un point situé à la
partie basse de la gouttière du pouls. Il faut donc,
pour que ceci se réalise. que les trois derniers doigts
néchissenr. non pas dans un plan sagitta l comme
l'index. mais dans une direction d 'autant plus
oblique qu'il s' agit d ' un doigt plus interne ;
Pour l'auriculaire et l'annulaire. cette direction,
oblique. est donnée par les flèches vers l'etoile.
Grâce à cene flexion oblique, les do igts les plus internes de s'opposer a u po uce a ussi bien que l'index.
224
Comment cc type <le Ocxion Cl\Hl
schema ;1vcc des bande'\ de car1on
{ f 1g 60)
pcuii;'derrit,
hlt•
•.
1
Une étroite bande de carton a figure 1. _ . .,
culairc d'un doigt : le métacarpien ~chainer.­
phalanges (Pl . P2, P)J ;
· ct le,"'•
~i la P.li ur~. rcpréscntan.t J'axe de flexion •
ttculauon 1nter-pha lang1cnnc. est per e d.lmtë:
XX" à l'axe de la bande. la phalang/ v."doc11,Îtt
d1rect~mcnt dans le plan sagittal d : elle ... ~ ~
couvnr cxac~emen.t la phalange sus-jaccnt~Ti r~
Par contre. si la pliure est très légèrem e.
en dedans XX', la flexion ne s"efîect • nt 0 hl;q,.
le plan sagittal et la phalange fléchie"~'"-plus da:•
border en dehors la phalange sus-jace 1" .endra ~­
Une très faible obliquité de .'"axe de n~f~n
f1s~nte, ~ar e lle est mulu~hée par trois xx~ "''·
ZZ , s1 ?1e~ que lorsq~e 1.a.u nculaire est co~ Yy
menl flech1 c, son obhqu11e lui pennet d' Pletc.
le pouce ;
•tte1ndr,
Cette démonstration est valable, à des d .
croissa.nt~, pour l ' annula ire et Je médius. egres dt.
Dans la reahte, les axes de flexion des meta
Jangiennes et des inter-phalangiennes ne so~:'Jl<>-ph,.
~t 1mm~ables: perpend1c~laires en extension %:S fL\..."S
ils deviennent progressivement obliques tnpi..,
même de la fl exion ; ils sont évolutifs.
au 'OUii
L~volutiv ité de~ a,xes de. fl ~x i on des articularions
doigts. est due. a 1 asymetne des surfaces articu~
res. meta~arptennes _(voir pl ~s haut) et phalan i
et a la mise en tension dtfferentielle des 1· g"""'
. .
•
igamenn
1ateraux ams1 qu~ nous le verrons à propos de la .
tacarpo- phalangienne et de I' inter-phalangie ""·
pouce.
""' dn
M
M
M
Fig. 60
225
Coulisses et gaines des tendons fléchisseurs
Pour p:m:ounr h.·s portions concave~ c.le leur long l ra-
jt.:1. k~ h.·ndon:-. doivent ê1rc mainll.'nus cont re _le squcklll.' par de:-. coulisses ribrruses. sinon. sous 1 effet d.c
la 1cns1011. ils prendraient la cor de de l"arc squeleft1c1ue. 1.·.c c111i les r..:mlrnil incffi c:1ccs du fait de leur allongement re l.al if par r:1ppor1 au sque lette.
La pre mit rr coulisse ostl'o-fibrcusr est le canal ca~­
pkn (fi g. 62 d':1prë:-. l~oll\ 1èrc ) par lequel ~assent (fleche rouge) to us les rendons fléchisseurs qui se rendent
de l"avanr-bras ù la main. Entre les cieux berges de la
gouu iêrc ca rpienne (Fig. 6 1: main transparente) ~st
ëtenduc une bande fibreuse. le ligament annulaire
antéril'ur du ca rpe LAAC. Ainsi se trouve constituée
la plus importante poulie ostéo-fibre use du corps
humai n.
Sur la coupe du ca nal carpien (Fi g. 63 ). on voit se
disposer en deux plans des tendons du jlex or commu11is ~·11perjicialis (flëchisse ursuperfic ie l) 2 et du fle:,.;o~
commu11is p rofundus (fléchisse ur pro fond ) 3. ams1
que le 1endon du jlexor poilici.• fongus (long Oéchisseur propre du pouce) 4. Le 1endon du jlexor carpi ratliali.< (grand pa lmai re) 5 passe dans un compartimenl
spécial du cana l carpien pour s' insérer sur le deuxième
mé1acarpien PL (Fig. 61 ). Du côlé interne, non compris dans le canal carpien. le fiex or carpi u/naris FCU
(Fig. 61) vienl se fixer sur le pisifonne. Le nerf médian 6 (Fig. 63) passe lui aussi dans le canal. où il peut
en certaines circonstances se trouver à l'étroit. ce qui
ne peut arriver au nerf ulnaire (cubi1al) 7 qui. accompagné de son artère. passe dans un canal spécial. le canal de G uyon. en avan1 du ligament annulaire.
Au niveau de chacun des doigts. les 1endons Oéchisseu rs sont main1enus par trois poulies fibreuses
(Fig. 61 el 64) : la poulie Al un peu au-dessus de la
léle du métacarpien. la poulie A3 sur la face antérieure
de la première phalange. la poulie AS sur la face antérieure de la deuxième phalange. Entre les poulies il
fi bres transversales. la continuité de la gaine fibreuse
est assurée par des poulies à fibres obliques et croisées. passant « en sautoir » devant l'articulation. moins
épaisses, pour pouvoir s'adapter aux mouvements de
fl exion des phalanges. Ce sont la poulie A2 à la face
palmaire de la métacarpo-pha langienne, la poulie A4,
devant l' inter-phalangienne proximale, et la poulie AS
<lcvanl l 'i ntc_r-~halangic nnc d1 \ talc Am, 1. ,,._t<. .
an1éricu r~. lcgcrcment concave d~.., phalangc,. i 1" f.,.-!
lies constituent (carto uche) de vcntable\ COtdi\t"\~,­
téo-nbreuses.
\t\ r.,.
Les gaines s~ r~~s~s .'hg. 61 J pcr~cttcnt le gli,
des tendons a 1 intc neur des couli sses. un pe \tn'.tr.t
nièrc des ga ines des câbles de frei n de bicu ~ 14 >:'+
ex iste une gaine digitale au niveau des trois ;l~ tttt t
dians : pour l'index G2 pour le majeur GJ et oigi~ ~·
nulaire G4 . C'est po ur ces trois doigts que 1r::ur 1 .~
d i~ita l~s on~ le u: st~u~.ture la plus schêm~:llt\
( Fig. 6:>: schc n~a _s 11~1r1i :1c): le tendon 1 (pour :11i q.;;e
fi er. un seul a ete f igure) esl ~nwurc d"un man~h.
sére ux (dont une partie a 1c1 etc réséquée) fi .
deux feui llets: un fe.uillet vi~~éral a au conta~;:: de
du tendon et un feuillet pa_n etal b qui tapisse la
profonde de la couhsse osteo-f1 breuse. Emre c '«
feuillets se trouve une cavité close vinuelle c ie~ deux
maleme nt di latée, car elle ne contient pas d··a~larior.
l'état nonnal. une très fa ible_ quantité de Jiqui~.S\~
vial fac1hte _Je gl_1ssement d un feuillet sur l "autr~. ~
chaque extrem1te du manchon. les deux feuillets:
continuent l'un dans l'autre en formant deux cuis.;
sac péri-tendineux d . La coupe A correspond à c
disposition simple. Lorsque le tendon se deplace:
sa coulisse, le feuillet viscéral glisse sur Je feuilltt
pariétal. un peu comme se meut la chenille d'un tracteur par rapport au sol : sa partie supérieure seule
déplace par rapport à l' inférieure. adhérente au sol.;
par suite d' une infection de la gaine. les deux feuill~
devi e n ~ent adhérents l'un à l'autre. le tendon ne Pf•t
plus ghsser dans sa couhsse : 11est « grippé ,. à la manière_ d'un câble de frein rouillé. On parle de symphy"
tendineuse. Il a perdu toute valeur fo nctionnelle.
°'
7"'
Par endroits. à la partie moyenne de la gaine (COUpt
B), les deux feuillets sont « repoussés» par des,.,;,_
seaux qui se destinent au tendon : ils fonnem ainsi un
méso-tendon e les vincu/a tendinorwn. sorte de cloison longitudinale qui semble maintenir le tendon i
l'intérieur de la cavité synoviale c. Ceci est une description très simplifiée. en particulier en ce q,,;
concerne les culs-de-sac. Une description plus coœplète peut être trouvée dans un traité d'anatomie.
Fig. 61
227
Au niveau de 111 paume t.lc la ma in. IC!-> lem.Ions g li!-.scnl Jans trois J!nines l'nrpil·nm•s f l 1g. <>1) q ui sonl.
tk dehurl'< en dedans :
La J!uim• radio-11a lmain· Cp. en10uran1 le jlexor
polliâ.~ lm1J:11.~ (lo ng fléchisseur du pouce). q ui se
conlÎmh..' awc la g;1i ne digi1alc du pouce avec la' lud le e lle c.·ommunique largement :
La J!HÎne mo~·e nn l' G i ;mnc.l(éC au 1cndon dujlexor
ùuliC'l".ii pro/0~1dt1.\' ( lléchisscur profond de l'i ndex),
ne l"Omrnuniqu:111t pas avec sa gai ne digitale:
La ga im.• cu bito-pa lm<1 ire Ga dont le c ul-de-sac
supérie ur cds re mo nte jusqu "â la face a ntt!rieure du
poigne!. Elle n'ento ure pas complèteme nt les tendons et pousse. entre les deux pla ns tendineux, troi s
culs-de-sac (Fig. 63) :
- en avan1. le cul-d e-sac pré-tendi neux 8 ;
- en a rrii:rc. le c ul-de-sac rétro-te ndine ux 10 ;
- e l entre les tendons s upe rficie ls et profonds, le
cul-de-sac in ter-t endine ux 9.
L". gaine cubito-palmaire se prolonge (Fig. 6 1J dans la
gaine d1g1tale du cinquième doigt. avec laquelle e lle
communique.
Sur le plan lo pni:raph ic1uc, il cr,,t im
( l·1g. <1I J:
Pllrt<snt dt~,
L~!<> culs-de-sac !.upéncur!-> des gaine\ .
l>f
4
dcbordent en haut largement le hg·
l rPJcr'1'
vers l"avant· bras :
(jment an'lblc.~~
Les gaines dig itales des tro1"' do igts .
1
tcnt.p.resquc jusqu 'à mi-paume et ;:~~ <sn~ rerr.,
supcncurs correspondent au pli pa lm . c~J~
p1>i pour le trois iè me et quatriêmc .: ire 1nrtritt,.
0
po ur le deuxiè me: le p li palmairec '" .>~n ~
thénarien PP' correspo nd dans sa pa~~Pen~ur , ,__
au trois iêmc rayon ;
ie su~;
1
• Les plis palmaires de flexi on (Fig 64
(flèches rouges) sont - sauf le pli s~pé 1.1 des doig:,
maux par !apport à le ur a rtic ulation ; : ~~r ~ Pro\._
peau est d irectement a u contact de la g . nneau la
y être inoculée d'emblée pa r une piq ~aine qui Pet,.
Note.r aussi que les plis dorsaux (flèches b~~~:•ptiq•t.
proximaux par rapport à leur articulation. hes)SOJt
7
3
I
Fig. 63
Fig. 62
b
c
,@r~
·~~
Fig. 65
229
Les tendons des longs fléchisseurs
des doigts
Le!<- musck s lléc:h isscurs <les doigb. très puissants.
dune \'olumincux. sonl si1ués dans la loge antérieure
ili: l'a\ ~t nl· br;.i s : cc ~o nl dt..·s muscles u trinsèques. lis
aci!\s1..·n1 sur la nwin
l'i
les doigts par l 'i ntcrmédiairc
d~ longs rc:ndons. donl ln rc rminaison csr 1rès particuli&rc ( r1c. 66).
Le tcnd~n le plus supcrfïcicl. celui dujlexor com1111111i.\· .rnpl•rjida/i,\' ( tléchisscur commun superficiel des
doigts) (en bh:u s ur le schéma) se termine sur la
dcu,x ièmc phalange. donc proximalcment par rapport
â la rerminaison du tendon profond dujlexor communi.~ profimdu.'i ( lléchisscur commun profond des
doigts) (colorarion rose). Il faut donc obligatoiremt nt que ces deux tendons se croisent dans l'espace
et nécrssairement d"une ma nière symétrique sous
pei ne d ' introduire une composante laté rale nuisible.
La seule solution est que l'un des te ndo ns passe à tra·
vers l'a utre.
Mais lequel des deux doi t-il perforer l'autre? En toute
logique. ce ne pouva it ê tre que Je profond q ui perfore
le su perfic iel. puisque son insertio n est distale. On ret ie ndra fac ilement que c'est Je profond qui est perforant e t Je superficiel qui est perforé.
Les schéma s c lassiques d 'anatomie montrent à c haque
ni veau. 1\1 (me tacarpien). P 1. P2 e t PJ . les moda lités
de ce croisement :
Le tendo n superficie l (bleu) se dédo uble (Fig. 67)
au niveau de l'articula tion mê tacarpo-phalangienne
en deux Jang ueucs. qui conto urnent les bords du
te ndon profond avant de se réunir a u niveau de l'artic ulation in ter-pha la ng ie nne prox ima le pour s ' in·
serer s ur les faces la térales de P2. Cec i est visible
sur les coupes (Fig. 681 et la v ue en perspective
(Fig. 69).
Sur la vue « éclatée » (Fig. 70). o n distingue e n outre
les mésote ndo ns qui sont des lamelles synoviales porteuses de vaisseaux. assurant la nutrition des te ndons
selon Lundborg & coll.
On les a~pcllc vinc·u/a t e11dinorunr. C<m,tu
deux systc mcs:
üCt\ ~
1) Le systè me du fléchisseur commun 'iu
par deux apports :
Ptrfltitt
_ L'un prox i~al: po ur .la ':on~ \ .par les rnicr'>-'
seaux long1tudmau:~ mtrmscqucs J et le<;; \ais •a;i.
du cul-de-sac proximal de la gaine synoviale !1Ca~1
L'autre distal, ~our la ':one B, par les ''ais~ea 2
vin culum hrevt.\' 3 a u ni veau des inscn ion d 11 ' d,
de lettcs latérales sur la. deuxième phalan:e
Entre les deux zones, Il existe un segm ent a\'a · .
4 correspondant à la dîvis ion des bandelettes scul;ull
2) Le système .du n échisseur commun ~ rot
0•d.
comprend trois a ppo rts:
Un p~oxirnal',.. pour la zo ne \ , av.ec les deux l\
de vaisseaux ~ et 6 comparables a ceux du fl' ·~
seur superficie l :
CCH1sUn intermédiaire. pour la z o ne B. par les \'ais .
du vinculum fong us 7 dépendant lui-mëme d5ea;.a;
culum brevis du néchisseur superficiel :
u \lJI.
Et un distal, po ur la zone C. par les ,.aissea
vinc ulum bre11is d 'insertio n sur la troisièmeu.~
lange 8.
Pour le nechisseur profond il existe trois zones a.·u.
cula ires :
Un segm ent 9 e ntre les zones A et B :
Un a utre segment 10 entre les zones B et c:
Et enfin. a u niveau de ce ~ ue les chirurgiens de b
ma in no mme nt le 110 m a11 s l and. en regard der·
te r-pha la ngie nne proximale. une zone periphéri;
J J d ' un millimè tre d'épaisseur. soit le quandudi
..
m ètre du te ndon.
La connaissanc.: d': ces systèm es de vascularisatioo
tendine use est md1spensable a u c hir urgien de b
main s' il veut évite r de compromeure o u de détruii<
les. apports vasculaires nécessaires à la bonne tropbjc ite des tendo ns. En o utre. les zones avasculaires com.
portent un risque plus é le vé de lâchage des sutures tendineuses.
••bar..
M
P,
P,
Fig. 67
Fig. 68
Fig.66
Fig.69
A
6
4
9
8
8
11
A
Fig. 70
231
On rourrail (·onccvoir une dispn!'>it ion pl us simple où
k s 1cndons n'auraient pas il se croiser : le lcndon se
1c.·rminan1s ur 1•2 semil profond c l le tendon sïnsCrnnt
sur PJ scr~1i 1 s upcrfkit.:I e t l"on e!'ol ai nsi amcnC â se
demander : quelle c;,•:..1 la nêcessi1C méc~in ique de cc
croiscml·nt apparcmmcnl compliqué'! Sans tomber
dans le finalisme. il est permis de remarquer (Fig. 71 J
qu'en rcst:mt s uperficiel presque jusqu":J sa terminaison. le lcndon tlt!chisscur de la deux.iCmc phalange
forme avec celle-ci un angle à trnction ou (( angle d ' atta que ,,. plus gra nd que sïl é1ai1 au contact du squelclle: de ce fai t (Fii.:. 74). l'accroissement de l'angle
d'a tta que a du te~don FCS. augmente son efficacité et l"on peut alors donne r une explication logique
au fai t que c'est le tendon s uperfi ciel et non le profond qui est perforé.
L'action de ces deux muscles se déduit de leur point
dï nsert ion :
Le jlexor superjicialis (fléchisseur commun superficiel des doigts) FCS (Fig. 71) qui s'insère. nous
!"avons vu. sur la deuxième phalange, est fl échisseur de la deuxième phalange sans action sur la trois ième. 11 est très peu fl échisseur de la première phalange. encore faut-i l que la deuxième soit déjà
complètement fléchie. Son efficacité est maximum
lorsque la première phalange est ma intenue en extension p ar contraction d e l'extenseur commun
(exemple d'antagonisme-synergie). Son angle d'at!aque. donc son e fficacité. s·accroît régulièrement
a mesure que P2 Oech it.
Lc jle.~<Jr pmfi1ndu.\ fr1échl \\Cur l:.hrn
<les do1g!~!. f-C f' t l 1g 72 ) : qui •.; 111\er~un Pr·,~·,.,
de la tro~s~~mc pha lange. c"t <tvant tout ~r lie: ·,f;;
de la 1ro1s1cmc p_h alangc. Ma 1, cette: fl C(:h1\\e:.,.
s'ac~on:ipa.gnc trcs r_ap1dc:mcnt de: la n~:'rn
car il n ex iste pa~ .d extenseur ëlectif de on dt: '1
lange capable de S O~po.~cr ft CCltC flexionCtttc ~....
plorer la force du nech1sscur profond 11• PÙ14r e..
maintenir manuellement P2 en exte . fau1&-,.
0
P 1 et P2 sont portées manuellcmc ~' "· l-Orio <
90°. le fléchisseur profond est inca; b~n Oe~k"~~
P3 : il est inefficace car trop di:tenda ~e fltt,~
cité est maximum lorsque la premièr u. h n efflta.
maintenue en ex.tension par contracti~~ dala~ge"'
seur commun (exemple d 'antagonis
e 1C).ltn.
Malgré ces limitations, nous verrons ~c-.syn.er~J
tant du FCP.
role •rnll<i!.
Les radiaux Rx et l'ex.tenseur commun EC
giques des Oechisseurs (Fig. 73 ).
SOnt S)ll<r.
Toutes ces actions tendineuses ne sont 35
bles sans les poulies A 1 - A3 - AS (Fig.
conc" ,.
tien nent les tendo ns au contact d e l'a )qui Dlaia.
que fonné par le metacarpien et les phal:c squeJen;.
li est faci le de comprend re Je rôle dnges.
(Fig. 76): par rapport à sa position normai°' poui;,,
don du FCP. se trouve anific iellement allon::b le i:o.
11
exclut la pouhe AL 11 e n e_st de même c p;;ur 1: 'tructton de la pouhe A3, ams1 que pour cell
des.
pouhe AS.
e d de b
fic ,,
j,
Prena nt la cor~e de r arc squelettique d. le tendon
toute e fftcac1te du fa it de son allongement relatif~
reusement. 11 reste .encore .la peau pour maim~n· eu.
tendon! La ~onclus1on pratt.que. est qu ï l faut,.,," lc
ter a u m axim u m les poulies et surtout 1
P<t·
truire lorsqu'elles so nt détr uites.
es retoos.
1I
/' '
, ''.l5- '
~-;j~-~ '
Y- -•,
,'
1
1
~
1' _,'
1
1
1
FCP
... ' 76
d
233
Les tendons des muscles extenseurs
des doigts
Les muscles extenseurs des doigts sont aussi. pour la
plupart. des muscles extrinsèq ues. Ils parcourent
aussi des cou lisses. mais comme leur trajet est dans
l'ensemble convexe. celles-ci sont mo ins nombreuses.
11 n'en existe qu'au poignet, seul point o ù le trajet
des tendons devient concave lors de l'extension. La
coulisse ostéo-fibreuse est ici formée par l"extrémité
inférieure des deux os de l'avant-bras et par le retinaculum extensorum (ligament annulaire postérieur du
carpe) (Fig. 77). Cette coulisse est e lle-même subdivisée en s ix tunnels par des cloisons fibreuses tendues
de la face profonde du ligament annulaire au squelette.
On trouve. de dedans en dehors (de gauche à droite
s ur le schéma). les tunnels pour les tendons suivants:
1) Extensor carp i 11/naris 1 (cubital postérieur);
2) Extensor digiti minimi 2 (extenseur propre du cinquième) dont le tendon va rejoindre plus bas celui
de rextenseur commun destiné, lui aussi, au cinquième doigt :
3) Extensor communis digitorum 3 (c
mun) quatre tendons accompagnés xtcnseur Cf,-.
par le tendon de l'e:ctenj·or propriu e.n ~r~f~
te nseur propre de lïndex) qui rejo~ indic,!f l ' 1ci
bas le tendon de l' extenseur commun"~ un.~ pi~
dex;
est1ne a l"l:'r
4) Extensor pollicis lo11gus 4 (long exten
du pouce) :
seur pr"!lr,
5) Extensor curpi rudialis fongus s (pr .
et exte11sor carpi radialis S' (deuxièmernier. rad.1a11
6) Extensor pollicis brevis 6 (coun
radral1:
du pouce) et de l'abductor pol/icis lonnseur ~r0pr,
abduc te ur du pouce).
gus 6 llOJig
Da ns ces. coulisses os~éo-fi b_reuses. ces tendo
enveloppes par des . gaines sere uses (Fig. 78 ns ."-'
bordent en haut le ligament annulaire dorsal ) q~, di.
dent assez bas s ur le dos de Ja main.
et ' cten-
ext:
Fig. 77
235
EnlrL· les 1cmlu11~ c.11: 11.:nscurs, au dos dr..: la rnain. il
cx i..1c dc~jmtl'tum tt•11Jùwru m (bandclcucs intcr-t~n­
dmcusL•s j. le plus ~uuvcnl 1cnc..lues obliq uc 111cn1 et d1s1alcmcnt de !"extenseur <k l":rnnuh1in.: .iux exte nseu rs
du ma1cur c1 de l'auriculaire . ma is les v::1ria1 io ns ~onl
1r~·s nombn:uscs en 1opogr:1phic. en di rcclion (obhquc
ou 1r;.111s vc rsalc) si bien que parfois. au lieu de joue r
un r ôle dt• s uppléa nce t•t de rar ilitation. clics pc uveru è1re une gënc à l'indépendance des doigts. g rave
inconvénien t po ur un pia nislc : Robert Schuma nn
co mposilcur c é lèbre se se rait sectio nné lui-mê me une
bandc lc lle gën1.1nte ...
Du poi nt de vue physiolog ique. l' extenseur commun
d es d oigts est esscnt iellcmc nt l'ext enseur de la pre·
miè r e pha la nge sur le mé1acarpicn.
Cette action apparait neucment et avec force, q uelle
que soir la positio n du po igne t. Elle est cependa nt fa-
cili1ée par la Oexion du po igne! ( Fig. 79). Elle est
transmise à la prem ière phala nge (fig. 80 et 8 1: chaine
osseuse d \ m doigt) par l'expa ns ion profonde 1. lon-
gue de 10 à 12 mm . qui se détache de la face profonde
d u tendon. nettement d istinc te d e la capsu le de la métacarpo-pha lan gienne. po ur se fixer avec cette capsule
sur la base de P 1 : sur la vue dorsale (Fig. 80), un segment de rendo n réséq ué la isse voir cette ex pansion
profonde 1).
Par com re. l'a ctio n s ur la d e u xiè me phalange - par
l'inte rméd iaire d e la lang uette médiane 2 - et sur la
troisièm e pha la nge · pa r !"inte rmédiaire des d e ux lan-
guettes latérales 3 - dépend du degré de tension du tendon et. par conséquent. d e la position du poignet
( f'ig . 79). et au!-.~i du d t~ ré d e Ottio d
lion métacarpo·phalan~icnne :
n ' l' ar,tt_,.
Elle n ·c~t no table que l nro.,~uc le poi ,
" :
W>tt"" r.,,.
Elle est partielle e t incomplc tc lor\q ,
11
u C:\t Cr. r~
titudc n :
~ lie e~t nulle lo rsq ue le poignet \C trou ...
s1o n C.:.
c entlt.e:...
L'action de l' extenseur commun sur les d
rc~ phalanges dépend_en _effet du dcgrc de ~x dcrr~
flech1sse urs : s1 les fl cch1sse urs sont tend "M0n~
1·extens io n d u poignet o u de Ja mêtac us du fart dt
g ienne, l'exte nse ur co mmun est incapab~rpo..Pha!ar~
d 'é te ndre le s d e u x dcrn iCres pha la c a lu1 \cr,:c
contra ire, les fl échisse urs sont déte ndus nge~: i1 ~
'"""Ili
poignet ou de la métacarpo-phalangicn:a;
sectio n accide nte lle), l'exte nseur comme ou Pat lct:r
dre facilement les deux dernières phalanun P<ui ittnLe te ndo n de !' exte nseur pro pre d e l' ing; s.
de l'auricula ire p ossèdent la même physi:~ et. ttllli
le te nd?n correspondant de l' extenseur corn~'' <t:Jt
kquel 11,5 se confonde~t. Ils permettent l"extens;~ " "
lee de 1 rndex _et de 1_aunculaire (geste de «
cornes »: celu i du « J~ltatore » des Napolitains ~
Accesso irem ent. au mveau de l'index. les tend ).
ra;""°'
r,
~"!• se~on Duche nne de Boulogne. uneOns" .
~e laterahte <.Fig. 82) : l'extenseur propre .-\ en""'"'
1 adduction, 1_extenseur commun B r abduction ~•ne
ac tio n ap~a~~ut~alt lors~ue les inte rosseux corr~s eue
tense u.rs
da.nts o nt ete mis hor.s Jeu par la flexion des de1tx :
meres phalanges et 1 extension de la premii:re.
·
a
0
Fig. 80
Fig. 81
Fig. 82
237
Muscles interosseux et lombricaux
Les insL•rtiuns des inlt•roSS('UX sont rêsurnëes par les
Figures XJ. 84 cl 85. Ces i nsert ions ne nous in1ércs-
scn1 que pour éclairer les actions musculaires.
Les interosseux ont deux types d 'actions sur la mélaca r po-phalangienne : action de latéralité et la
n exion-exlens ion.
Leur action de latéralité est duc à lïnsertion d·une
p:1rtic du tendon terminal sur le tuberc ule latéral de la
base de la prcmil!rc pha lange 1: il existe parfois un
corps musculai re distinct. surtout au niveau du premier interosse ux dorsal ( Wins low).
Le sens du mou veme nt de la té ralité est commandé par
la direction du corps musculaire :
Lorsqu ' il se porte vers J'axe de la main (troisième
doigt) - c'est le cas des interossei dorsales, les dorsaux e n vert (Fig. 83 ) - il commande l'écartement
des doigts ( nèches vertes ). li est évident que si les
deuxième et troisième in1erosseux se contrac tent s imultanément. leur action de latéralité sur le médius
s'annule. Au niveau de l'auriculaire, l'écartement
est réal isé par l'abductor quinti minimi 5 (adducteur du cinquiè me) (Fig. 84), équivalent d ' un inter-
osseux dorsal. Au nîvcau du pouce 1
tcmcnt réalisé sur P t par l'ubducto; :ra.1 ~ ~
11
6 (court abducteur du pouce) est cor: '"~' btttt,
lui de J'ubductor pol/ici.'i longu.\ (1 J>Cnsc Pi: tt.
qui agit sur le premier métacarpien ~ng ahd~.
• Lo'.squc le tendon ~e rapproche de 1:,.c d
- c est le cas des mterossei pu/mur . t la~
terosseux palmaires) 1Fig. 84) _ lee.~en rase 1-.
1
• «io.
mande le rapprochement des doib'IS
Les interosseux dorsaux sont plus volu . es '~t
plus puissants que les palmaires ce q ~ineu~
~
1
moindre e fficacité des palmaires dans ~ exphq.., ~
me nt des doigts.
e rapproche.
Les in.se rti~ns. d_es interosseux sur les méta
sont bien deta11lees su.rune coupe (Fig. 8Si : carp,.,.
• Sur de ux metacarp1ens adjacents pour les .
seux dorsaux (verts) dont les tendon
'~'"'as.
vers le médius:
s se ding"'
S~r un seul mé tacarpien, le plus éloigne du ,
111
n en comporte pas) pour les interosseux a1 1~
(roses) dont les tendons s'ecartent du mePd.1us.
'""""
rn.:
Fig. 83
Fig. 84
239
1 ("S lcndons tics 1111crosscux. engainés par des form afions flbro-apon(·vruriqucs anncxél S au ligamenl
rransnrs(• lnrcr-méra'"arpicn . ne pc uvcnl se luxer en
avant lors t.lc l:i ncxion des mélm:•1rpo-pha langicnncs.
car ils sonr nrnince nus par Il'.' lig:imenl transverse s itué
e n avant d'eux. Cc n \:si pas le cas pour le prem ier inrcrosscux dorsal auquel m•inquc cet appui : quand la
bandclcrtc fibreuse qui le nrninricnl csl dis tendue par
le processus rhumatis mal . son tendon glisse en avant
cl il perd son at·tion d 'a bduction pour devenir fléchisseur.
Leur ac tion s ur la ncx ion-cxtens ion ne peut être comprise sans avoir décrit auparavant la structure de
0
l'aponévrose dorsale du doigt (Fig. 86. 87 el 881 :
L'i nterosseux constitue une lame fibreuse qui, passant sur la face dorsale de P 1. va se continuer dans
son homologue con1ro-la1ërale : c'est la dossière
d es inte rosseux 2. Vue par sa face profonde
(Fig. 87). les phalanges supposées enlevées. l'aponévrose dorsale fait apparaitre cette dossière après
avoir é mis son insertion 1 pour le tubercule laté ral
de Pl. cc te ndon est formé d'une partie relativement épaisse 2 e t d ' une partie plus mince 2' , fibres
obliques allant se je1er sur les languettes latérales
7 de l'extenseur commun. La partie épaisse 2 glisse
sur la face dorsale de Pl el de l'aniculation métacarpo-phalangienne par l'intermédiaire d' une petite
bourse séreuse 9. jus1e au-dessous de laquelle se
délache la la nguette profonde 4 de l'extenseur
commun ;
Une troisième n pan\lon du tcn(f(
~eux forme une mince handclt ltt {0 de 1·,f';I',.,..
en deux contingenl\ de fibre\ ~ur le ~ui 1ftt ;,e ~
têralcs de l'extenseur :
\ andc:~l
que lques fibres oblique' 1fJ vc" 1. 1
'"
d iane forment la lame tria ngulo.i; angUcttcl'?'
tion est cx1rêmcmc n1 importante t . ~ntlc ft,t.
mè ne » do rs ale mcnt des b~ c~r tllc .. :
l'exte nseur lorsque l' in1cr-phalan ~ictlttte\ dt
male se met en extens ion ;
g nne PJ•.14.
- la plus grand.e partie des fibres fusion .
langueHe l~.1crale peu av.ant son Passa~ l'.ct li
veau de 1 rnter~~halang1enne pro"im!~ illJ-..
for~~r u.ne dc ux1eme bandelette latéral e. ~,,..
va s mserer avec son homologue comrt 12. 'Pl
sur la face dorsale de la base de p3 O-lata,i
Remarquez (Fig. 88) que la bandelette 1; térale ,
pass~ pas exact? me nt sur ~a face dorsale de lïnte l .. llt
Jang1enne proximal~, mais un peu sur le cOtë r-pti._
se trouve retenue a la capsule par qu 1 ou tilt
transversales, l'expansion capsulaire 1 ~ ques fibrt\
Quant aux quatre muscles lombricales (1 b .
(Fig. 89), complés de dehors en dedans. il~~ï"C.ut1
sur ks bords des tendons fléchisseurs profonds:;"'.,.
radial pour les deux premiers et sur le bo d ""'-'
tendons adjacents pour les deux derniers C r de de.,,
l'a natom ie humaine, les seuls muscles. e.sontdans
. .
d
d
qui pr""~
ongine sur es ten ons. Leur tendon 13 d. ~·bas et revienl vers le dedans. Il est d'abor~ mge'"
tendon de l' in.terosseux (Fig. 88) par le ligam:"'"~'
v~~se mte r-metacarp1e n
1-1, ce qui lui confère unctrans.
s 111on nettement plus palmaire. li fusionne e po.
(Fig..87. et 88) plu~ distalement que la dossiere~
la tro1s1emc expans ion de 1' interosseux.
ct
Fig. 89
Fig. 88
Fig. Si
241
L'extension des doigts
l .' 1..·'l: ICl l!-1011 lie!'>
ùrng" "'' '' dm: a l'acl!on cornbin~c <le
l t' l /l'11.rnr d1>:llo r11111 n m11n1111t\ ( l~C ). tic.., i nrcros~I fi :<).
de!<- lomhr" 1111, ( l \ ). c l mêrnc. dans um: <.·crtainc 111 1.'SUrc.
du / /, ·1m· thJ.!itm·iun , 1111,·r{inafo ( J-+CS1. K H IS ces mu:-clc~
0
111h.: n 1.:n;1111 ll:rns des rnpptlrb de ~ync rgic -anragomsmc
\'ariabk:- stm ;11U la po~ 1I Ï1ll1 de la mérncarpo-phalangicnnc (Mfl ) cr Ju po 1g111.:t. Il s'y ajoull' !"action pureml·nt passiw tlu li ~a mt• nf n~lin:.u.·u l a ire . qui coordonne
l'cxlcnsion de~ cku x J1.·. rniàcs phalanges .
L'extenseur com m un
(extensor digitorum communis)
..
Nous avons vu (p. 222 1 que l' EC n'est l"extenseur ven1:1blc que.· de la première ph:1l:ingc Pl cl n'agit su~ P2 et
P.l qu1..· si les fléchisseurs sonl détendus par flexi on du
poigncl. flexion de lu MP. ou section des fléch isseurs.
Sur une prêp<irnlion analomiquc. la traction sur l'EC délcrmin..: une exrcnsion complCtc de P 1 e t incomplète de
P2 et PJ. Le dcgrê de tension des différentes insertions
de rEC dt!-pcnd êtroi tcmcnt du degrê de fl ex ion des phalanges :
• La nexion passive isolée de PJ. t Fig. 90) dé1end de
3 mm la bandelette médiane et l'expansion profonde: donc l'EC n'ag ir plus direc1ement sur Pl el
P"
La nex ion passive de P2 (Fig. 911 a deux conséquences :
Elle dé1end de J mm les bandelet1es la1érales a
grâce au dérapage b des bande lettes qui glissenl en
position palmaire. auirées par l'expansion capsulaire 11 (Fig. ~81. Lors de l'ex1ension de P2 elles re-
viennent en position dorsa le grâce à l'élasticité de
la lame lriangulaire 1O (Fig. 87);
Elle dé1end de 7-8 mm l' expansion profonde c, ce
qui prive I' EC de son ac1ion directe sur P 1. L' EC
peut cependant étendre indirectemen1 Pl par !Intermédiaire de P2 si cette dernière est stabilisée en
nex ion par le FCS qui joue ainsi un rô le adjuvant
de l' EC dans l'extension de la ~IP (Fig. 92) : e" et
r· s'annulent. e' e t f ' s'additionnent et se decomposent s ur P 1 en A composante axiale et B composante d 'extensio n, ce qui inclut ainsi une partie de
l'action d u FCS (R. Tubiana e t P. Valentin).
les interosseux (interosse1)
Ils sont fléchisseurs de P 1 et extenseurs de P2 et P3, mais
leur action sur les phalanges dépend du degré de flexion
de la MP et de l'état de tension de l'EC :
S i la M P .se trou vl' porté e e n l'llt n , ·
par conrrnction de 1' t< . la do''•Cn.: t,:""
au-dc~!tu~ ~c la MP ver... le do, du prc-nu:;''r4:~~.
picn ( Sterling ll unncl> :
rnci~
Les cx pa n ~ ion~ l a1 Cra lc~ pcu\ cnr <tÎn\ i
et entrainer l'extension de P2 e t Pl . \t ter~!
Si la M p passe en ne~ion f l·1g 9.1; ~ar rcJitc
de l'EC. a cl contracuon du lombrical ln0 lie,•.,
la dossière glisse sur le dos de Pt h:,. "
ri,..,,,
de 7 mm (Sterling ~unnc.IJ ; _la contrac110~ '>
agissant sur la dossrcrc nechn puissamrne 1a' li'
mais, de cc fait, les expansions JatCrales nt \ip
par la dossière. sont détendues d et perde~/~·~
tion d'extension sur P2 et PJ d'autant pl eur<c.
MP es1plus fléchie - ~·es1 â ce moment-la P~r q"'.~
que 1· EC devient e ffi cace sur P2 e1 PJ.
C-Or.,,
JI existe donc. comme 1:a montrê Sterling Bur.
un balance ment synergique dans l'action d" ~
sion de I' EC el des h sur P2 et PJ :
"1<;i.
Sur .une MP fléchie à 90~, l'aclion de i' [ (
maximum sur P2 et P3 : 1 ac11on des ll e ~
aussi. max imum : ils retendent les bandeie1tt' \ !
raies (Fig. 96), les lt étant inefficaces:
s ·
Sur une MP en .positio.n inte rmédiaire. l'aciiOQdt
I' EC est complementarre de celle des h :
Sur une MP étendue : l' action de i' EC esi milk
sur P2 et PJ ; pa r contre, l'ac1ion des ft esi ma,..
mum car ils retendent les bandelenes Iaierales
1
(Fig. 93 e1 95 ).
les lombrica u x (lumbricalis)
Ils sont fléchisseurs de Pl et extenseurs de P2 et Pl
À 1"inverse des lx. ils déterminent ces actions quelle ~
soit la flexion de la MP. Ce soni des muscles extr<mc.
ment précieux pour les mouvements des doigts. Ils doivent cette ctTicacitê à deux dispositions anatomiques:
• Leur situation plus palmaire. en avant du Jigameq
transverse inter·métacarpien. leur
con fère~-.
gle d 'a pproche de 35° avec Pl 1Fig. 95): ils pou.
ve nt ainsi fl échir la MP même si elle se
hyperextension. Ce sont donc les démarreurs de b
nexion de Pl (Flexor-slaters). les h n'agissantquo
secondai rement sur la dossière :
Leur insertion distale s'effectue t f _ %1 sur les a .
pansions latérale s en aval du niveau de la dossièn,
N 'étant pas bridés par e lle, ils peU\ ent retendrtlt
système extenseur de P2 et PJ quel que soit Je œ.,
gré de nexion de la MP.
trou,-..,,
IC
\J,
~~~~~. . ......
•
Fig. 94
b
~G=J
Fig. 98
Fig. 100
243
Il a é1é dl·1110111ré p:ir Lylcr cl Marque. et par Landsllll'Cr lJlll' le:-. 1111crus~c1n pussèd c nl parfoi!'o deu x chefs.
l'un pour la do ..sièrc, /';iutn· pour l'expansion latérale :
LA'S lo mhril' ilU X (/mnhrwahs ) (l·1g. lJ7) :
.
Pour fh·c klmg hau!'ocn. ils f;.1ci li1cr11 l't.•xtcnsron de
1 ~2 cl l'J en dé tcnd:1111 la por1 ion d is tale des l~n­
dons du F('P u Mir lesquels ils prcnncnl lc~r insertion proximale h . Gr;°1cc à cc sy.s li!-me ~ 1ago­
1
na l a(·lir, la con1r;.1ction d~s lomb r~caux dcp!a~ ~
fonctionnclfcrncnl l'insert ion 1erm1nale du f (
de la face palmaire {1 la focc do~sa le de .p J .. le
rrans forma nt cn un cx1cnscur. équivalent d un rn-
lcrosscux: cc système est semblable. en électronique. ;:i un rra ns istorqui aigui lle le pas~age d 'un
cournnr dans un sens ou dans l'autre sUJvant s~n
état d 'excit:uion. Cet ejjét ou11sistor aboutit.
grâce à une faible puissance. celle du lombrical
- il dériver une forte pui ssa nce - celle du FC P .
vers le système extenseur.
Enfi n. contenant de nombreux récepteurs proprioceptifs. les Jombricaux recuei llent des informations
essentielles (P. Rabi schong) pour coordonner le tonus
des ex1enseurs et des fléch isseurs entre lesquels ils
sont te ndus en diagonale:
• Le ligament rétinaculaire LR (Fig. 98)
Décrit par Landsmeer en 1949. il est formé de fibres.
émanées de la face palmaire a de Pl et se j etant b sur
les bandeleues latérales de l'EC et. par leur intermédiaire. sur PJ. Ma is. fa it essentie l. à l'inverse des bandelettes latéra les de l'EC. les fibres du LR croisent
l'inter-phalangienne proximale IPP en avant de son
axe c. c'est-à-di re en position palmaire. Il en découle
(Fig. 99) que l' extension de l'IPP tend les fi bres du
LR et entraine mécaniquement l'extension de l'IPD
de la moitié de sa course. qui passe ainsi d'une position de nexion à 80° à une position de nexion à 40°,
soit une extension automatique de 40°. Cette mise en
tension du LR par l'extens ion de lïPP est très faci le
à mettre en évidence (Fig. 100): si l'on coupe le LR
au point b, l'extension passive de P2 ne s'accompagne plus de l'extension a utomatique de PJ tandis
qu'on voit les extrémités sectionnées du LR s'écarter
d'une d istance cd (d étant la position finale de h, point
pris sur le LR et tournant autour de a tandis que c représente la posit io n finale de b, point pris sur Pl tournant autour de O.
Inversement, si le LR est resté intact, il est possible
par flexion passive de l'IPD d ' obtenir la flexion automatique de l'IPP.
En pathologie, la rétraction du LR :
Fixe lu déforrnallon du do1g1 duc: ., t n
hfttrt""niè rc 1>. duc à la rupture de l'tif)fmh r,
Entruine l'hy pe rutc n\ion dt l' fPI> <;;:.,dt_,,'1•
die de Dupuylren pc~ rvcnuc a \on triii\iernc1. ..,..._
En résumé, 11 C\I p<J\~1bl c de conn<ai! rc lt rë: \ltf,.
ac~ions musculaire!\ s ur la ncx1on cxtcn~!lal,.1.;1
do1gb :
mi:...
• Extension s imu hanêe de Pl + P2 . PJ •fi~
Al :
- synergie EC + l x + Lx ;
_ ac1ion passive et automatique du liga
naculaire.
rnc:ru r~
Extension isolée de P 1: EC:
+ nexion P2 : FCS (adjuvant de l'EC1 relâche
des lx
""<ot
+ nexion P3 : FCP re lâchement des lx.
+ nexion P2 : FCS (Id)
+ extension P3 : Lx + lx (cette derniere act
10n Clt
très diffic ile).
Flexion isolée de P l : Lx (starters) + h (
nisme EC/ lx : relâchement EC):
antago.
+ extension P2 et P3 (Fig. 101 C ): Lx fexte
en toutes posit ions de MPJ
"Scu:i
+ balancement synergique EC + lx (Fig. IOI B
+ nexion P2 : FCS
1.
+ extension P3 : Lx (action difficile car la fl
de l' IPP relâche les bandelettes latéralesi.
+ nexion P2 : FCS
+ nexion P3 : FCP (son action est facilitée par k
« dérapage des bandelettes latérales dû à b
nexion d'I PP »).
Les mouvements usuels d es doigts ne font quïlJ
trer ces différentes éventualités:
us.
Dans les mouvements d e l'écriture étudiés en p.,.
mier par Duchenne de Boulogne :
+ lorsqu ' on g o usse le <_rayon vers l'avant
(Fig. 102). 1 tnterosseux Oech1t P l et étend P2tt
PJ :
+ lorsqu'o n le ramène en arrière !Fig. 103). i" [ C
étend P 1 et le FCS néchit P2 :
Dans les mouvem ents des doigts en crochtt
(Fig. 104) FCS et FCP sont contractés et les inttr.
osseux relâchés.
Ce mouveme nt est indispensable à l'alpiniste qui
s'agrippe à une paroi rocheuse verticale.
Dans les mouveme nts des doigts en rnarteu
(Fig. 105), l'EC intervient pour étendre Pi. tandisquo
FCS et FCP nec htssent P2 et P3. C'est la position de
départ des doigts du pianiste. Le doigt frappe la touche par contraction des inte rosseux et des lombricaux qui néchissent la MP au moment où l'EC se"'
lâche.
••iao
Fig. 102
Fig. 103
245
Les attitudes pathologiques
de la main et des doigts
Dc muh iplcs a1ti1udcs vicieuses pcuv;nt .dëco~lcr d~
l'ins uffisancc: ou de l'cx:1gê r.11ion del <.ictton d un des
muscles qui: nous venons d'étudier. .
.
Parmi les auirudes vicieuses des doigts (Fig. 106J. il
fau1 conm1itrc :
ta rupfun• de l'aponévrose dorsale a. au niveau
de la lame triangulaire. qui s 'étend. e.n~rc les ?eux
bande le ttes latéra les et dont l'é last1c1te esr necessairc pour ramene r ces bandelettes c~ posit.ion dorsale lorsque l' IPP revie nt en cx1cns1on. Ici la .race
dorsa le de l'a rtic ula tion fait he rnie dans la breche
aponévrotique. et les bandelettes restent luxées s~r
ses faces latérales. ainsi maintenues en dem1flcx ion alors que l'IPD est e n hyperextens ion. La
même attitude est provoquée par section de l'extenseur au niveau de l' IPP : c'est l'attitude dite en boutonnière :
La rupture du t e ndon extenseur b juste avant .son
insertion sur P3. cause la n cxion de P3, réductible
passivement mais non acrivemenl. La flexion est
due à la tonicité du FCP non compensée par l' extenseur : la déformation est dite du doigt en maillet ou mal/et-flnger des anglophones:
• La rupture du tendon du long extenseur au-dessus de la MP c est cause d'une nexion de la métacarpo-phalangienne sous l'action prédominante de
la dossière des inlerosseux: cette attitude intrinsèque plus s'observe lors de la prédominance des interosseux sur l' EC:
La rupture ou l'insuffisance du FCS d détermine
une hyperex tension de l'IPP sous l'influence prédominante des interosseux. Cette attitude en inversion de l'inter-phalang ienne proximale s'accompagne d'une légère flexion de l'inter-phalangienne
distale du fait du raccourcissement relatif du FCP
(à cause de l' hyperextension de l' IP P), d'où son
nom de déformation en col de cygne ;
• La paralysie ou la section du tendon du FCP e
entraîne la perte de la flexion active de la dernière
phalange ;
• Vinsuffisance des interosseux f se traduit par une
byperextension de la MP, sous l' influence de l' action de l' EC et par une flexion accentuée des deux
dernières phalanges sous l'action des FCS et FCP.
Ainsi, la paralysie des muscles intrinsèques brise+
elle l'arche longitudinale au niveau de sa clé de
246
voütc. Cette a ttitude en "riffe fi ig Jr;.
corc intrinsèque .moin.;, s'obM:r ve Prin~;'· f,J ei;.
lors de la paralysie du nerf ulnaire fcub~ltnq
command~ les m~crosscu~ - c' c\t pourquoi 1J • ~
pelle aussi la_ gnff~. cu_b1tale. Elle s·ace.-,:;:' 1;:..
d'une atrophie de 1 cmincnce rhéna r et d ~
ces interosseux.
t\t\pi.
La perte des extense urs du poignet et dts d .
le plus souvent au cours d ' une paraksie 0~
détermine une attitude caractérist iqu~ d radiait.
tombante » ( Fig. 107) avec fl exion ace~ t• ~~
poignet et flex ion des artic ulations métacantuee Qi
langiennes. les, deux dernières phalange;:i-Ph;.
é tendues sous 1 action des interosseux .
~
Dans la maladie d e Dupuytren (F1g.. 1fJ9J
•
1
tractio? des bande~ettes pré-tendineu~~ rt.
l' aponevrose palmaire moyenne entrai
dt
nexion irréductible des doigts dans la ~· ...
fl exion de la métacarpo-phalangienne et de ~'""'
phalangienne proximale et extension de l' ime '.'::
langienne di.stale. c .ette a ttitude vicieuse est ~
plus marquee au niveau des deux derniers doi Cil
l' index et le médius sont aneints plus lardivcm!
le pouce plus rarement ;
La maladie de Volkmann (Fig. 110), due a 1 .
traction is~hémique (perte d_e 1'appon artériel; :
muscles flech1sseurs determme une attitude en
chet des doigts, nette surtout dans lextension":
po ignet a , et esto mpée dans la flexion b. qui ditend
les fléchisseurs;
Une autre attitude en crochet (Fig. 111 J est due
phlegmon d e la gaine cubito-carpienne. Le c:
chet est d 'autant plus marqué qu'on considère un
doigt plus inte rne (maximum pour le cinquième~
Toute tentative de réduction de ce crochet est tJ'5
douloureuse ;
Enfin, l'attitude « en coup d e vent cubital •
(Fig. 112: d'après le tableau de Georges Latour·
« Rixe de mendiants ») est caracterisée par lad<viation simultanée des quatre derniers doigts ''Cl>
le bord interne de la main ; o n remarque aussi i.
saillie anormale des têtes métacarpiennes. Cet.,,.
semble de déformations permet de porter sur cc tableau le diagnostic (rétrospectif) de polyanbriit
rhumatoïde.
1
•
Fig. 11 1
Fi
''
247
Les muscles de l'éminence hypothénar
L'éminence hyporhén::ir csr occupèc par t rois muscles
( h )!. 1 1.l ):
l ) Le fle:rnr hrevi.,· quinti (court Oéchisscur du cinquième doig1) 1 ; inséré en bas sur le tubercule in-
ln nc de la base de P 1. sa dirccrion est oblique e n
vers son inse rtion charnue sur la
fo ce antérieure du ligament annulaire et l'apophyse
haut et en dehors
unciforme :
2) L'udd uC'to r q uinti (adducteur du cinquième doigt)
2 ; adducteur par rapport au plan de symétrie du
corps. il se termine en bas comme un interosseux
Sur le pla n physiologique
L"oppo_nen.~ quinti ( l·1g 114 ) flêch1t te cin u
tacarp1cn sur le c arpe. auto ur de l'axe xx~ 1~ rrt.
il le porte en avant (fl cchc 1) et en deh · Cc
Celle direction oblique est celle du cor';.' Cflecht 11
(flechc blanche et rose ).
mu\Cu!q,
Mais. en même temps. i l imprime au cin
r.,...,
tacarpicn un mouvement de rotatîon
autouq~trnc 1Tt..
longitud inal (marqué d ' une croix) dans 1' e Son ~
. h J
. .
,
c se,,,,_
Ilec e .. en ~upinau on . c ~St-à-d ire de telle so '-= ~
la partie anteneure du metacarpien s·orie · nt ~
de hors. vers le pouce. L'opposant mérite do nt\~"' lt
nom, car il oppose l'auriculaire au pouc; c ien q
directement sur le tubercule latéral de Pl (avec le
court néchisscur). par une dossière commune avec
le quatrième interosseux palmaire et par une expansion vers la bandelette latérale de l"E.C. En haut, il
s 'attache s ur la face antérieure du ligament annulaire et sur Je pisi forme:
3) L'opponens quinti (opposant du cinquième doigt)
J ; inséré en bas sur Ja face interne du cinquième
m étacarpien. il contourne son bord antérieur
(Fig. 11 4) pour se diriger (flèche blanche el rose)
en haut el en dehors ve rs le bord inférieur du ligament annulaire el l'apophyse unciforme, où il s' insère.
Leflexor brevi~· quinti 1 et ~' adductor quimi 2
0
semble une action presque identique (Fig.
mco.
115
• Le flexor brevis quinti (~èche verte) fléchir'!~
m1e_re pha la nge sur le metacarpien et écane Jlrt1
q~1eme do1g1 ~ar _rapport à l'axe de la main . e CU>.
ladductor qum/1 (fleche rouge) possède ,; .
acuon : 11 est donc abducteur par rapport · r llleni,
la main (tro isième doigt) et peur être a ax._c1r
,. . 1
d'
consid;,;
comme
e~m va ent _ un i nterosseu" do
' interosseux _il est fléchisseur de la rsaJ.
Co~me les
m1ere phalange. par action de la dossière et Pl?seur des deux de rnières phalanges par acrio ~....,_
expansion latérale.
n e SOo
F'ig. 11 4
Fig. 11 5
249
Le pouce
Le pom:c occupe une posi1io n cl une fonction à part
dans la main car il est indis pensable à la formation
d r pinrrs pollici-digitales avec: chacun des a utres
doigrs. en partic ulier l' index. et aussi a la constitution
d'une prise de force avec les quatre autres doigts.
Il peut aussi prendre part à des actions associées â des
prises concernant la même main. Sans le pouce, la
main perd la plus grande pa rtie de ses possibilités.
Cc rô le éminent. le pouce le doit d ' une part à sa situation e n avanr de la paume e l des autres doigts
(Fig. 116) lui permeuant de se porter, dans Je mouvement d'opposition, à la re ncontre des autres doigts
iso lé mcnr ou globalement o u de s'en écarter par le
mouveme nt de contre-opposition pour relâcher la
prise. 11 le doit d 'a utre part à sa grande souplesse fonctionnelle duc à l' organisatio n très particulière de sa colonne osté o-articulaire et de ses moteurs musculaires.
La colonne ostéo-arliculaire du pouce ( Fig. 117)
comprend cinq pièces osseuses constituant le rayon
externe de la ma in :
1) Le scaphoïde S :
2) Le trapèze T do nt les embryologistes font l' équivalent d 'un métacarpien ;
3) Le premier m étacarpien 1\11 ;
4) La premiè re phalange du pouce P l ;
5) La deuxième phalange du pouce P2 .
Le pouce ne comporte anatomiqueme nt que d eux
phalanges, m ais, fait important, sa colonne est articulée avec la main e n un point beaucoup plus proximal que pour les autres doigts. Sa colonne es t donc
nett~~ent plus courte et son extrémité n 'atte int que
le m1heu de la première phala nge de l'index . Ceci est
s a longueur o ptimum car :
S ' il est plus court, comme aprc'i u .
phal.angic~ne. il perd ses possibilitê:cd~mPlnar~
par msu~1san~c de long ueur: in!tuffi\anc~
ment e t msuff1sancc de flexion g lo bal . d ~
S 'il est plus lo~g,_ lorsque, par excmp~~
formati o n congenna le lui donne troi · une l1'laj..
l'o ppos itio n fine te rmino-tc rmina le pe.s ~halan~
par l'insuffisance de flexion de l'inter-pu~ ~trc g~
distale du doigt_avec lequel il s'oppose_a •ng,""'
Ce~ 1 est donc u~e 1.llustrat1o n du principe d' é
0
un1Verselle (pnnc1pe d 'Occam), connu auss~ "0 "it
nom de Rasoir d'Occam, selo n lequel tout ,SOus i.
est ass urée par le minimum de structure cted'on~
satio n : pour une fonction optimum du pouc . 0r~
ces sont nécessaires et suffisantes.
e, crnq pif.
Les articulations de la colonne du pouce
SOnt au
nombre de quatre :
! ) La sc~p h o-trapézienn e ST anhrodie qui, co
nous 1 ~vons vu, permet ~u trapèze d' effectueIllrnc
c oun deplacement vers 1 avant sur la fac
.' ""
rieu_re laquel~e s'appuie sur le tubercul:~: •nfe.
pho1de : 1c1 s amorce un mouvement de f1 · S<afa ible amplitude ;
exion de
2) La trapézo-m étacarpienne T ;\I dotee de d
g rés de libené ;
eux dc3) La ~étacarpo-phalangienne i\I P possedant deu.
degres de hbe n e ;
4) I.:inter-phalangienne I P qui n' a qu' un deg · ,_ .
bené.
re ""hSoit au tota l cinq degrés de liberté necessaires
fi sants pour réaliser l'oppositio n du pouce.
et SUI-
Fig. 116
®
Fig. 117
~·
•
~
251
L'opposition du pouce
L'opposition du pouce est la faculté de porter la
pulpe du poucr au conlact de la pulpe de chac un
des quiure a utrl'S doi~t s pour constituer cc qu'il est
convenu d 'appeler la pince pollici-digitale : ce mouvcmcnr représente l'essentiel de la valeur fonc tionne lle de la main : sa perte entraine la quas i inutilité de
la main, au poinr que des interventions chirurgicales
complexes se donnent pour but de reconstituer cette
pince en partant des élCments restan ts: opérai ion de
pollicisa tion d'un doigc.
Dans le mouvement d'o ppos ition. le pouce se porte à
la rencontre d'un autre doigt (voir plus loin p. 289),
l'index le plus souvent . Cette action est la somme de
trois com posantes élémentaires :
l) L ·anté pulsion du premier mêtacarpien et accessoirement de la première phalange:
2) L'adduction du pre mier métacarpien et l'înclinaison latérale de la prem ière phalange sur le métacarpien vers son bord radial : ces actions sont d ' autant
plus ma rquëes que !"opposition s'effectue avec un
doigt plus interne. Elles sont donc maximum pour
l'opposition pouce-cinquiè me doigt ;
3) La rorario n longitudina le du métacarpien el d e
la première phalange dans le sens de la pro nation.
252
Les deux premiè res co mposamc~ sont
dance de l' action combinée de l'ahdun':::u\ Jl'il
~
g_us {long abduc teurJ et des muscles du g:::0 111<11 lr'"
1'
rien externe.
Pc
La rotation axiale demande à ëtrc anal ~
détail.
Ysec Pl~, ..
Elle peut ê tre mise ne ttement e n évidenc
rience de S terling Bune ll fF1g. 118. 11 ~ par l'l'tp;.
cile. à réaliser sur .vous·mémcs: aprCs avoj~ cl2r~, fa.
reperes sur les trois segme nts squele ttique5 ( 011c ~
mette transversale sur l'ongle, et une all ll!'Je au~
pendiculair~ aux ph.a~angcs et au métac~~~ PtJ.
porte la main en pos1t1.o n de dépan fFig. 11 ~I <n). or.
Jarge~ent ouvert~, cmm~nce thé nar effacée, · pa~
extension adduction maximum ; puis on po ~ucetti
en pos itio n intermédiaire ( Fie. 11 9 1 oppone ei>Ouct
l'index : enfin. en position ...d.oppo.sitîon suion_avec
(f ig. 120). oppositio n avec l' auriculaire. ma.xunutn
Lorsque, d~v~nt un miro_i~. on regarde la main en"'-dans ces d1fferentes pos n1ons. on constate q
"""'1
de J'ongl~ a _effectué une rorarion de 90 à ~;u: Plan
Sera1t-c.e .a due que cette ro~auon axiale s'est effi · .
en rotahre dans les deux a n1culatio ns trapézo- etnlit
pienne et m étacarpo-pha lang ie nne? Cenainemme1acar.
em""-
Fig. 120
Fig. 119
253
En c ffc l, considérons f Fig. 12 1) un modèle de pouce
(expérience personnelle pa r pliages-montages) : la
b::1ndc de carton représentant l e pouce est articulée
avec la paume par un axe 0 (abduction-adduction) et
pliée sur trois lignes pe rpendiculaires à l'axe longitudina l de la bande rcprCscniant le s tro is articulations
dis tales du pouce.
En faisant eftèctucr successivement deux mouvements
à cc modèle de pouce :
1) Abduc tion de 120° autour de 0:
2) Flexion de 180° au1our des trois pliures:
on réalise une opposition : la flèche 3 se dirige directement vers les quatriCme et cinq uième doigts - sans
avoir soumis la bande à aucun mouvement de torsion
axiale : la rotation axiale est la résultante géométrique
des mouvements com binés d'abduction et de flexion.
Dans la réalité, cependant, l'abduction ne peut. pour
des raisons articulaires, dépasser 60°. Dans ces conditions (Fig . 122). la résultante de rota tion axiale n'est
plus suffisante pour diriger la troisième phalange ( flèche 3) vers les derniers doigts ; la troisième phalange
s 'oriente en dedans et en haut.
Pour réaliser l'oppos ition malgré cette abduction lim ilee (Fig. 123 ), il faut obligatoirement effectuerune torsion de la bande, c 'est-à-dire une certaine rotation
axîale associée à la flexion des différents segments.
254
Sur le mod~lc. un moyen simple con ~J'il ~
qucs les axes d~ flcx~on (en point tiret) ~ ~Odre,~
flexion est obhgatm rc mc nt assoc iée a u )rtc ~ ~
ax ialc .
ne r11t;c:
Dans la réalité, cette rotation a xiale ne . .
~
grâce il l'obliquité des axes de flexion ~ rcal1\t Pi\
l'association de plusieurs fa cteurs : ' mai~ gr~ i
~~e rotation axiale automatique, duc a1
s1~1on d~ mouv~mcnt aut?urdes: deux axesa ~
pezo-mctacarp1.enn~ (voir plus JoinJ sous~ la~
~es muscles th~nane~s exte rnes. Cette ro 1~
llve et automatique e intervient, pour 1 tati0n ac.
1
part, dans le mécanis me de J 'oppositi:P_ us ~
Une rotation axiale active, due à un " '
de p~<mation ~an~ l'articula tion méta~ou''erncr.
lang1enne, grace a des mote urs muscul . rpo..Pha.
fl échisseur et court a bduc teur (voir plu:'te_
s:CO!Jn
Une ~?tation axial_e automatique e n o;n); .
dans 1 mler-phala ng1enne (voir plus loi / onat.,,
Le jeu mécanique, da ns la trapézo-métac: · .
la métacarpo-phalangienne, dû à la laxité ligrpienne_cr
sous l'action des muscles thénariens extern arnentairc
tue un facteur supplémentaire mais non es, COJlSti.
On peut e n apprécier empiriquement l'am ~"•liti.
faisant tourner passivement la deuxième pt ''"de "'
1
pouce droit e ntre le pouce el l'index gauch." .•nge du
de 60° à 80°.
s. elle esi
1
.tt"-....... :
...
:·
...
120· •
~v···
4
r ·..
·.....
so·
• •••
Fig. 121
·······~
-·-·
-~
..
''
i'
···...•• ••• :,
so·
••
.
-.&.__
Fig. 122
----
•
3
Fig. 123
255
Géométrie de l'opposition du pouce
o·un poinl de vue stric1cmc1H géométrique ( f- ig. 124).
l'oppos illon du pouce consiste ;) rendre tangente. en
un point donné A·. la pulpe du pouce s ur la pulpe d·un
autre doigt. l'index par exemple. en un point A : c·estft -dire faire coïncider dans l'espace en un seul point A
+ A· les plans pulpaires tangents J\ c r A·.
Po ur fo ire coïncider deux po ints dans l'espace
(Fig. 125 ) il faut utili ser trois degrés de libené. suivant les coordonnées .\'.. \ ' et Z. Deux autres degrés de
liberté sont ensuite nécessaires po ur faire coïncider les
plans pulpaires. plan sur pla n e t direction sur direction. par rotation autour des axes t et u (les pulpes ne
pouvant se retourner dos à dos. un troisième degré au·
lour d ' un axe v pe rpendic ulaire aux deux précédents
est inutile).
Au tolal. la coïncidence des plans pulpaires nécessite
cinq degrés d e liberté :
• Trois pour la coïncidence des points de contact ;
• Deux pour la coïncidence plus ou moins poussée
des plans pulpaires.
Comme on peut dé montrer de façon s imple que c haque axe d'une artic ulation constitue un degré de liberté
qui s'additionne a ux autres pour concourir au résultat
final . il en découle que les cinq degrés de liberté de
la colonne du pouce sont nécessaires et suffisants
pour réaliser l'oppos ition.
Si l'on considére uniquement dans Je plan ( Fig . 127)
le mo uvement des trois segments mobiles i'\'11. P 1, et
P, de la colonne du pouce autour des trois axes de
n exion Y Y' pour la TM. f 1 pour la M P et r, pour J' 1P,
nous constatons que deux degrés sont nécessaires pour
placer l' extrémité de 1"2 en un point 11 du .
140
bloque f 1 ou f 2• il n'y a qu' une seule manu; _ · \l I ~
cun des deux cas d ' atteindre le point Il 1~<: dall\ctQ..
duction ~·u~ troi siê me_.degré permet ·d • 3 : : l'intra.
1
sous des m~1denc~~ v~ncc.s: deux orientation\ Odre li
res O e t 0 sont 1c1 f1gurccs sous deux an
PIJl?i4.
1
et l'on voit que cc mécanisme nécessite tg es u ct e
0
de liberté dans Je plan .
' " dcyt,
Dans J'espace (fig. 127) l' adjonction d' un
degré de liberté, a uto ur du deuxième axe \ q~ncn..
T1~1 per~~t une orie nta ti? n s~pplémentaire ~ de~
qui se dmge dans une d1rect1on différente
~~
torise un véritable choix de l' opposition a~ece qui ~
donné de l'index à l'auriculaire.
c un doip
Un cinquiè me degré de liberté !Fig. 1281 appon;
un deuxième axe de 1~ ,\ 1 P a mé li~re encore la coi~
dence des plans pulpaires e n autonsant une rota · ~
mitée d'un pla n sur l'autre autour du point ~on l1gence. En effet, on peut constater que r axe de fi tan.
f 1 de la i\I P n 'est stric te ment transversal que J~Xlon
la nex1on directe; la plupart d u temps. il est en r ~
obl ique dans un sens ou l' autre :
cal11t
Oblique en. r, : la ne~ ion s'ac.compagne d'une incr
1na1son cubitale et d une supination :
0blique en f 3 • elle est associée à une inclina
dia)e et à une pronation.
. ISOn ra.
AU total , g r?ce au~ cinq degrés de liberté disponibl.,
dans le syste~e mecam~~e de la colonne du pouce. il
exis te de multiples mame r es d 'affronte r la pul d
pouce avec celle d'un autre doigt.
P< 1
de 1
256
1
Fig. 124
Fig. 125
X~
y
..,.....
....
Fig. 126
Fi" 1'7
257
L'articulation trapézo-métacarpienne
Topographie des surfaces
_ _ .
L'articulation tra pézo-métacarpienne TM s1tucc a
la base de la colonne mobile du pouce joue un rôle capital car clic assure son orientation et prend une part
prépondérante dans le mécanisme de l"opposition .
Les anatomistes l' onl appelée articulation par emboite ment réciproque ce qui ne veut pas dire grand
chose. ou encore articu lation sella ire {Fig. 129) ce
qui est mieux car cela rappe lle sa forme de selle.
concave dans un sens e l convexe de l'autre. Il existe,
en effet. deui surfaces en selle, l'une sur la face disra ie du trapèze. l'autre s ur la base du premier métacarpien. Elles ne peuvenl se correspondre que grâce à
une ro tatio n de 90° faisant coïncider la courbure
convexe de l'une avec la courbure concave de l' autre
et vice versa.
Une étude topographique. très précise par coupes sériées et reconstitution. a été faite par un auteur italien,
A. Caroli. qui montre (Fig. 130) qu 'effectivement ces
deux surfaces. la tropéz ie nnc a et la métacarpienne b.
possèdent une double courbure inversée. qui rappelle
la forme d ' une selle d 'équita tion, mais les rayons de
courbures présentent des variations loca les. si bien
qu'au total lo rsq u 'on les superpose c , la coïncidence
n' est pas a bsolue.
La topographie exacte des s urfaces de c ette a rticulation a fai t l'objet de nombre uses études et de débats
passionnés . Une pre mière description précise avait
déjà été faite e n 1974 par un auteur écossais, K. Kuczynski. La TM étant ouverte (Fig. 13 1) et la base du
premier mé tacarpien basculée en dehors. les s urfaces
articulaires du trapèze Tr et du premier métacarpien
M 1, présentent les particularités suivantes:
La surface trapézien ne T présente une c rête médiane CD lé gèrement inc urvée s uivant une concavité orientée en dedans e t e n avant. La partie dorsale C de celle crête est ne11e ment plus convexe que
sa partie palmaire F qui est presque plate. Cette
crê te es t déprimée à sa partie moyenne par une dé-
2~
pression A U q ui la c ro ise tranwcr<;.a lcrn
s'étend du ?~rd do rsal externe A au bord pa~ni. tt
interne R.o u 11 est netteme nt _Plus creux . Fau 1;;:41rt
tant. ce s1llon est courbe prcscntam une conv Por:
a ntéro-ex te rne .
La
pa rtie
O\~nt
exte rne E est presque plane :
P tcr0La surf~ce ~étacarpienne ~ 1 est in1Jerc;e
conformee. presentant une crete A' B" qui 'llcnt
pond à la dépressio n AB de la surface trapéc~rrcs.
et une dépression
0 ' qui s' applique sur 1~'~.ric
trapézienne C D.
Cl<
Appliquée s ur la surface trapézienne (Fig. l 32J 1 .
tacarpîennc la dé borde aux deux extré mités a ~t\rnt­
sillon. En outre, sur une coupe (Fig. 133) il appa du
que la concordance.des s~rr:aces n'est. pas absoJue.71t
rayons de ~ou:bure etant lege ~emcnt différents. Ce~
dant. apphquees fe rme me nt 1 une contre l' autre. l'<'nlboîtement ~es .surfaces ne p~rmet .auc une rotation SI.Ir
J'axe lo ng1tudmal ~u premier m etacarpien. toujOUrs
selon K. Kuczynskt.
En raison de l'inc urva tion de la selle sur son axe
1
gitudinal , K. Kuczynski la compare à une ,.~­
(molle!) posée sur le dos d' un c heval scolioti~
(Fig. 134). On peut a ussi l' assimiler à un col •ntn
deux montag nes (Fig. 135), parcouru par une rolll<
incurvée: la direction (flèche bleue) du camion q m?nte forme un angle R avec _celle (~èche rose)~
meme camion qui descend de 1 autre coté de la cr<ie
Pour K. Kuczyns k_i. cet ang~e _qui atte im 90° entre 1 ~
points A et B du sillon trapezien expliquerait la ro1ation du premier métacarpien s ur son axe longitudinal
lo rs de l'opposition. Or. pour que ceci soit vrai. il faudrait que la base de M 1 parcoure (comm e le camion
sur le col) la totalité du sillon trapézie n, ce qui necessiterait une luxation complète de l'articulation dans un
sens ou/et dans l'autr e. alors que le déplacement n'est
que partiel ; l' essentie l de cette ro ta tion longitudinale
s'effectue donc, selon nous, g r âce à un autre méttnisme que nous expliquerons plus loin.
c·
-
Fi~.
130
Ll
o·
Fig. 13 1
t:::7
f;g.132
flg. 13]
259
Coapta t ion
La car~u lc dc 1':1nicula1ion tr;Jpé1.o-mêtacarpicnnc
1 \ f 1..•:;;t répuléc pour ê1rc l:ichc. autorisant un impor-
1an1 jeu méc:i niquc. origine selon les auteurs classiques cl même selo n certains motlcrncs. de la rotation
du premier méiacarpicn sur son axe longitudinal cc
qui. nous le: verrons. est faux .
En effet. la laxitê capsulaire n':1 pour effet en pratique
que de perme-ure l'excursion de la surface métacarpienne sur 1:1 trapCzicnnc. mais cette art iculation tra·
\'a ille e n compression un peu à la manière d'un pivot
(Fig. 136) qui permet d 'orienter le premier métacar-
pien dans toutes les d irect ions de l'espace. comme un
pylône dont on peut changer l'orientation en modifiant
la te nsion des haubans qui correspondent ici aux muscles thén:iriens. Ceux-ci assure nt donc la coaptation
articu laire e n toute position.
Quan1 aux ligaments de la trapézo-métacarpienne, ils
conduisent le mouvement et assurent. suivant leur degré de tension. la coaptat ion dans chaque position.
Le ur description et leur rôle ont été précisés en 1970
par J.-Y. de la Caffinière. Malgré de nombreuses autres descriptions, celle-ci reste valable au moins en raison de sa cohérence et de sa s implicité. JI en distingue
q.ualre (Fig. 137: vue anterieurc. et 138 : vue posteneu rc ):
1) Le ligamenl inlermélacarpien 4 : L.l.M.: trousseau fibreux. épais. court, tendu e ntre la base du
~remier et celle du deuxième métacarpien, à la partie la plus haute de la première commissure;
2 ) Le li~ament oblique po,téro-inlt rnt \
dé.cru par les cl~ssi~ucl\, b<indclcttc la:~.f 1·P.1.
r~mcc. cravatant 1 art1cul::.t10n p11 r en arri gc rr~
s cn~oulcr en d~~ans de la ba..,c du prc:m~rc. Pt'Of
carpien en se dmgca nt ver~ l"avant .
Cr "'1c4.
3) Le ligament oblique antéro-intcr~e 2 . L
tendu de la partie distale de la créte du ~ _ ·0 ·A.I.
zone juxta-commissuralc de la base du rdPt'i.c • ~
tacarpicn, i 1 croise la face antérieure /r~~ler rnt..
1
tion en s·enroulant dans le sens inver~ d:" ~t..
dent:
P<t<:t.
4) Le ligament droit a nté ro-euerne I · L
tendu directement entre le trapèze et la b~D.A.r_
mier mêtacarpien à la face antéro-extern d du.prc,..
culation; sa limite interne nette et acéré: r1e ~art..
hiatus caps ulaire par où passe une bourse m.itc un
vers le tendon de 1•abductor pol/icis longUssereUst
Pour cet a ute ur, on peut associer ces ligament l...\.
5 deu1
à deux:
Le L.l.M. et le L.~.A.E. ; le premier limite r
verture de la prem1ere commissure dans le
ou..
1
la paume alors que le second contrôle sa fe p an dt
Le L.O.P. I. et le L.0.A.I. : ils sont sollicit?"eturc :
tiellement lors de la rotation du premier es ~ssen..
pien sur son axe longitudinal. le L.0.P.1.~i~car­
sa pronation et le L.0.A.I. sa supination.
tant
•
261
Le L.O .A. I.
Rôle des ligaments
l ·n ré;1f11C. d nou.., ~cmhlc
lfllC cc~
phénomènes son1 un
Jk'"ll pl u~ l·omplcxc!'>. car Il f;u11 tlCcnn: l'action des ligo:uncnls 1iar rapporl aux mou vemen ts d ' anli'position/rélroposilion. l'i dt• n exion/t•xtcnsion du prc1n1cr m é1acarp1c11 11.:I ~ 4ui.: nous k s définirons plus
loin.
Lors <ks moU\'l'mrnts d'ant(· t•f rétroposilion. nous
\'oyons :
S ur um.' vue antérieure e n antéposition A
lhg. l.'9>. une tension du L.O.A.I. et un relâchement du L.0.A.E. rnndis qu 'en arriCrc (fig. l~Ü)
l'anréposition \ rend Je t..O.P.I.;
Sur uru.: vue antéricure en rt'.>troposition R
(Fig. 141 ). une tension du L.D.A.E. et un rclâchemcnr du L.0.A.I.. alors qu'en arrière (Fig. !42' la
rétroposition R détend le L.0. P.I. :
Quant au L.l.M .. s ur une vue antérieure
(Fig. 1-U ). il est tendu aussi bien en antéposition A,
où il lire la base de 1\11 vers J\ 12. qu'en rétroposition R où il relient la base de ,\ 1 1 dêjà subluxée sur
le r·rapèzc. C'est seu lement en pos ition moyenne,
bissectrice de l'angle formé par les deux positions
extrêmes du ligament qu'il est dêtendu.
Lors des mouvements de fl exion-extension :
Dans l'extension E (Fig. l..J.4). les ligame nts antérieurs L.D.A.E. et L.O.A.I. se tendent et le L.O.P. I.
se détend:
Dans la nexion F (Fig. 145). lïnverse se produit:
relâchement des L. O.A.E. et L.0.A.I.. et tension du
L.0.P.I.
Étant enroulés en sens inverse s ur la base de M 1
(Fig. 146 : vue axiale de M 1 s ur le trapczc et M2 M3),
le L.O.P.I. et le L.0.A.I. contrôlent la stabilité rotatoi re de M 1 s ur son axe longitudinal.
262
\C.
tend lor\ d~ la pronttht;n f.'
'"'lee cntr<1încra1t u ~
conM:qucnt ' a rc tracllon
p1m11ton.
r1e.,,_
Le 1..0.P.J. c ..1 .. ull1<.:1té lor\ de la 'Upinc.titm
peul don<.: dire que ~a m1...c en tcn\1on lndé \. <4t
ment des autres entrainerait une pronati Pt~
rnicr métacarpien.
on du Pre.
En opposition. qui a5socie J'antéposu 100 et 1 f1
tous les ligaments CL.l.M ., L:O.A..J., L0.~.1.~"iCJn.
tendus sauf le L.O.A.E .. cc qui est normal p 1 ""a
ligam_c nt est parallèle aux muscles contractc~ ~ue t.t
tor po/licis brevis. opponens.jlexor polltci\ h uhd14e.
est remarquable qu~ _I~ plus. tc~du soit Je
li
assure alors la stab1lite de 1 articulation vers r· · qu,
L'opposition correspond donc a la c:lo'ie arnerc
position, comme l"a déja noté d"aillcurs M~c
c ·est la position oU les surfaces articulaires 5001 ~naiJI .
fortement appliquées l'une contre l' autre cpJus
ajouté au fait que les deux ligaments oblique; ~e qui.
dus s imultanément. exclut toute rotation sur r3.l(.nt ~en­
gitu.dinal du premier métacarpien. donc tout je~ ~
camque entre les s urfaces articulaires.
me.
L.c{;·;l)
-r.,•ck,'
En pos ition intermédiaire, que nous definiron 1
loin, tous les ligaments sont détendus et. par cs pus
onsc
.
• .
.
quent. 1e JCU mecanique est maximum. ce quî nec~
porte aucun avantage au regard de la rotation Ion dinale de i\I. C'est dans cette pos ition que !"on giiu.
.
. 'd
JlCUt
mettre ~ass1v~ment ~n ev1 en~e 1~ jeu mécanique de:
la trapezo-metacarp1enne, qui n'mtervient donc
dans l'opposition.
pas
En contre-opposition: la t;nsion quasi isolée du
L.O.A.I. est capable d entrarner un cenain degre de
suprnatton de M 1 s ur son axe longitudinal.
•'
Fig. 144
Fig. 143
LDAE
LOAI
8
8
263
Géomé trie des surfaces
S1 la rnratto n tlu premier mél:H.::trpil·n :..ur son a:<c long1111dm:i l m: peul êcrc ..:xpl iquéL· de fiu,;o n :..ati:..faisanlc
ru par k JL"U méc~miqu..: , 111 par l'act ion des lîgamcnts.
il n:!'>IC ?1 la concevoir g r~·,l·c aux proprié1és des surfaces 1.1r11n1l;iirc:... JI faul rcm:1rqucr œ mode d"cxplicacion n ' c:..t pt1s con1cs11: dans Il· cas <le 1 ~1 hanche .
Les s urfact•s sella ires en forme de se lle - possèdent
comme discnl les marhématicicns une co urbure né-
g ati\'l'. c'est-à-di re qu 'Crnnt convexes dans un sens et
com:~wcs dans
l'autre. elles ne pcuvcnl se rcfcnncr sur
c llcs-ml!rncs. comme la sphè re. exemple parfait de
courbure posirivc. O n connait mieux les propriétés
non e u clidien n("s de ces surfaces depu is Ga uss et Riem a nn .
On a voulu :1ssimilcr ces surfaces se llaires :l:
Un segm ent d'hyperboloïde d e r évol utio n
( Fig. 147) comme Bauscnhart et Linier : la surface
(vert foncê) es t engendrée par la révolution d'une
hy pe rbo le 1111 auto ur d ' un axe. et s·appuyant su r
deux cercles S ou bien à:
Un segm en t d ' hy pe r boloïde pa rabo liq ue
(Fig. 148): la surface (rose ) est engendrée par une
hyperbole H H qui s'appuie sur deux paraboles P,
ou encore :
Un seg men t d ' hyperbo loïde h)'per bolique
(Fig. 149) : la s urface (bleue) est engendrée une hyperbole H Il s appuyant sur deux autres hyperboles
H' :
Un segment axial d e s urface torique (Fig. 150)
nous semble une comparaison plus intéressante: s ur
la partie centrale d'une chambre à air. qui représente bien u n to re. il existe une cou r bure concave
dont le centre est l'axe de la roue XX ' et une courbure convexe dont le centre est l"axe du « boudin ».
En réalité il ex iste une série d'axes p. q . s . . dont
un q corres pond au centre de la selle. Cette surface
sellaire ou surface toroïde négative. découpée sur
la partie axiale du tore, possède donc d eu x a xes
p r incipa ux or t hogon a ux et, par conséquent. de ux
d egr és d e liberté suivant les deux courbures.
•Du nom de Gtrolamo Cardano (1501·1576) son in\cnlnir
S1 l'on 1icnt compte de la c.Jc~npt1on de K K
avec 1' incurva1ton laté rttlc de l:.1 crétc de l;s ~,, •. ~
c< c heval :-.coh ot1quc
11
~ l 1g. ~ 34)
cc ">Cgrncnlc·
1
~
de surface torique do11 c irc dclim1té " 'YTTlêtri '°'
( l· ig. 151> sur le tore comme \ J lt.t \Cllc ,.ê.1.a~~<l!Jr
mée en i.:Hssa n t la té ra le men t \ ur le do, d ' dtt.,,.
no rmal. Le grnnd axe long1tudinal. la c rête ~\~~·tl
nm. est bien inc urvé latéralement de telle
"\elle:
rayons u. ' · \\. passant par chaque point de 1quc ~
convergent e n un point o · situé sur l' axe X\ . ~ l rett
en deho rs de son plan de symétrie. donc disti:.,lort
centre 0 du tore . Cette s urface sellairc reste
du
face toroïde négat ive posséd ant deux axes p~n~ \ur.
orthogona ux et deu x degrés de libené. ma is n~;P3.u.\
a sym étriq ue .
e t f'\t
Dans ces conditions. il est parfaitement logiq
c ite de mo~éli.ser l'artlcu~ati~n trapézo-m~~~ h.
pienne, aussi bie n que les b1o mecanicie ns modï ar.
1
la hanche sous la forme d'une articulation arotu~
'<m:
:m
qu'on s~che fort. bien que la tête fémorale n·e: t ""
une sphcre parfaite.
l'a1
Le m od èle m écaniq ue d ' une a rticulation à d
axes est .le ca.rdan • (Fig. 152 ): deux axes xx· et 1'~~
perpend1cula1res et concourants a utorisant des m
ments dans deux plans perpendiculaires res~~~:c·
=nt AB a C D
~
De la même façon, d eu x s u rfaces sellaires a et b
sées l' une s u r l' autre (Fig. 153 1 autorisent l'un l'Orapport à l'autre (Fig. 154) des mouvements ..\B e~
dans deux plans perpe ndicula ires.
Mais I' êtude de .la mécanique du. cardan montre '!Ut
les art.1culat1o ns a deux ~xes possede~t une possibilite
supplementatre. la rotation a u tomatique d u segm
mob ile s ur son axe lo ngitudin al. ici le premier.:'.
tacarp1en, ce que nous developperons à la page sui-
ci;
vante.
H
c
c
Fig. 147
H'
t
H' t
Fig. 149
Fig. 150
,,""'
.. ---...,
',
Fig. 151
\
\
\
\
\
1
1
1
1
1
1
,
---""/
Fig. 153
I
I
/
fig. 1"2
Fig. 154
265
la rotation s ur l'axe longitudinal
.
Pour i.:11111prcndrc le-. d01111HH•lra11011:-. de celle p~1gc. _11
c!l-1 rl·commroul l- de cu11~1 ruirc ;1vcc <lu c;.ir1on, par dccoup:igc cl collage. un modl'I<' m fra nic1ur dl' ct~lonn e
du poUC'l' cumporw111 un t•ard a n :J 5-a ba~c et 1ro1s scglfü.'rtls a rticulés par dl·u x charnières (hg. 155). Le
cardan modêlisc 1::1 1rapê/o-mé1acarpicn nc. et les deux
1..'. h:trnièrcs. 1:1 mélacarpo-phalangicnnc et l ' i ntcr-ph~­
langicnnc <lu pouce. Dans une h::mdc de canon cpa1s
de 1 mm. il f;.1 u1 découper trois piêccs. La pièce 'I . en
bleu. rcprê scnh: le 1rapê1c: clk comporte une pliure.
figurée par les 1irc1s. qui joue Je rôle de c harn iè re. La
de uxième riècc. e n jaune. comporte tro is pliures parallè les c 1 d::1ns le même sens . qui séparen t i\1. le premie r mé tacarpien. P 1 la prcm iCre pha lange. P2 la
dcu,x iëme. Pour obten ir des pliures nctles. il est recommandé d'effectuer. à l'aide d·une lame bien effilée.
une incisure s uperfic ie lle sur le dos du carton. ce qui
permet la pliure sur l'autre face. La troisième pièce.
en bleu et jaune. est un cercle de diamètre égal à la
la rgeur de la bande. S ur chacune des faces. on trace
un trait diamétral. en veillant â ce quïls soient perpendiculai res entre e ux. À no ter que cc modèle partiel
es t intégré dans le modèle mécanique complet de la
main réalisable à la fi n de cet o uvrage.
Lo rsque les pièces sont prê tes. e lles sont assemblées
par collage. La pièce bleue sur une face du cercle, en
faisant coïncider la pliure avec le trait diamétral. La
jau ne sur J"aut're face du cerc le. mais décalée de 90°.
c'est-à-dire e n faisant coïncide r la pliure avec l'autre
tra it diamétral : ces de ux pliures constil'Uent le cardan.
Le modèle est prêt à fonctio nner. et va nous permettre de maté ria liser la rotation autom atique autour de
l'axe longitudina l du segment mobi le, grâce a ux propriétés mécaniques du cardan .
D'abord, on fa it fonctionner isolém ent le cardan
(Fig. 156, 157. 158, 159):
On mobilise ses deux charnières iso lément, puis simul!anément (fig. 156): sur la charnière 1, la pièce
j aune tourne en restant dans son pla n. Sur la charnière 2. la pièce jaune se déplace dans deux sens
perpendiculaires a son plan ;
Ensuite, on constate (Fig. 157) que lors de la mobilisation autour de l'axe 1, la pièce jaune est dirigée to ujours dans la mê me d irection. au cours de sa
rotation a . Il s'agit donc d ' une rotation plane,
c'est-à-dire dans un plan :
266
S i av:int de moh1l"cr 1~1 p1ccc Jaune au1i 1111 de .
1 ( J 1g. 1~)(), OO lu! fo 1t ' Uh1r llOC LCrt<tint fl 1 'tt:
préalable 11, lur,4u on la fon lourncr \U i \.;s t"71fr
wur de l"axe 1. on con\ latc qu' elle chang ~t fi ,..
11
rat i on. ma1\ qu 'elle C\ t IOUJOUf\ dirigê: ' 1t?;..
mémc point O . 'ommct du cône dCc rn par l~er, 1t
4
mobi le . Il s' agit là ~·une ~otation coniqu, , Pltte
En po ussant la flex ion prcalablc de la P•tt. .
j usqu'â 90() !hg. 159). ~o.n oricntat1on êvr~~~
g ré par degrc par rappon a la rotatmn k a ll)\J
J'axe 1. C'est. une rot~tio~ cy lindrique, q~
g ure la rotatio n longnudinalc de la colon:e efi.
1 ;.de
du
pouce.
O n peut maintenant comprendre ce qui se pas
de l'opposition du pouce 1Fig. 160). Comme il se lor,
possible de réaliser une fl ex ion de 9(f- d:st ifh.
deuxième axe de la trapézo-métacarpicnne. ma~~ .1c
lisé par r~xc 2 du .~ardan, ce~.e flexi~n est rép:~·
sur les trois charmeres : prcm1ere fl exion modér · tt
prem ier mé tacarpien J\1 1 da ns le cardan: flexionee du
plémentaire sur la première phalan.ge Pl. dans la::
tacarpo-pha lang1enne (axe 3) : enfin. flexion corn 1°
mentaire de la deuxième phalange P2 Ptl'i nter-phalangienne (axe 4).
sur
De la sone, la pulpe du pouce. ponée par la deuxiéint
phalange. peut s'orienter toujours vers le même po·
O e~ su?issant une rotation cyl indrique sur son :
long1rudmal.
Au total. ce!te rot~t i.on. longirudinale de la colonne du
pouce est d etermmee a sa base pa r le mécanisme dt
ca.rdan de la trapézo-métacarpienne. grâce au phe""'
mene de rotation automatique propre a ce type d' anic ulation que Mac Cona ill appelle la rotation
conjointe. On peut la calculer suivant une formule trigonométrique simple tenant compte des deux rotatio ns, que nous ne c iterons pas ici.
Bien entendu, e ntre la rotation conjointe automatique
nulle de la rotation plane et max imum de la rotation
cylindriq ue. toutes les valeurs intermédiaires sont pos.
sibles dans les an iculations â deux axes. du type Cardan.
C'est grâce à l' action coordonnée d es trois articUlations trapézo-métaca rpie nne. m étacarpo-phalangienne et inter- pha langienne que s'effecrue la rotation du pouce sur son axe longitudinal. mais c'est de
la trapézo-métacarpienne. la reine. que pan le mouvement.
•
1
1
1
1
1
1
i
Fi~.
1
155
'
R
~
2
1
1
0
P2
i\,
1 \\
11 "
4
1
fig. 160
267
Les mouvements du premier métacarpien
Le prt·micr 111é1:u.::-1rpicn peut do nc c llCctucr iso1Cmcn1
ou simultanérncnr des 111ouvc mcnts aulour de deux
a.'\:CS orthogonaux Cl un mouvcmcnl de rotation sur son
axe longitudinal c1ui résulf(' des mou\•ements précédents. Encore rcstc-t-il à défi nir la position dans respacr drs deux axes principaux de la lrapézo-métacarpicnnt'. qui ne sont pas compris dans les trois
plans de rérércnce habi1ucls.
S ur une pré paration anatomique ( Fig. 16 1) s i l'o n
insère une broc he méta llique au niveau du centre de
la courbure moyenne de c hacune des s urfaces trapéz iennc c r mé tacarpienne. o n matêrial ise ra :
Dans la base du premier métacarpien. l'axe 1 correspondant à la courbure concave du trapèze;
• Dans le trapèze. l'axe 2 correspondant à la courbure
concave de la selle métacarpien ne.
Bien entendu. dans la réalité vivante, ces axes ne sont
pas immuables mais mobiles. évolutifs au cours même
du mouvement. la broche ne représentant qu'une position moyenne. En première approximation cependant. on peut dans un but de modélisation, c"est-à-dire
de représentation partie lle de la réalité et pour faciliter la compréhension d' un phénomène complexe. les
considérer comme les deux axes de la trapézo-métacarpicnne. Ils constitue nt. comme nous l'avons vu, un
c~rda~. car ils sonr orthogonaux. c'est-à-dire perpend1cula.1res entre e ux ~ans l'espace et non concourants,
ce quo permet de dore que l'articulation possède les
propriétés mécaniques d ' un cardan.
O n note e n outre deux ca racté ri~ti<tUt\ im
• D' une part, l' axe 1 cM parallclc aux axe :r•~ntt\
extens ion de la métac arpo-phalcangicn'
~c\~
l'inter-pha langienne .a. d i!-.po!-.1t1on don~\ · ct dt
rons les conséquences :
ou, ..er.
D 'autre part. l'axe 1. orthogonal à l' axe 2 I'
à ."\. ainsi qu' à 4 et se trouve donc com~ . t\t a~
plan de Ocx ion de la première et de 1• ~'.don, k
phalange, c'est-3-dirc dans le plan de fiaexj: U.>:itrnt
colonne du pouce.
n dt la
E ~fin. fai.t essentiel, les ?eux axes 1 et 2 de la tra .
metacarp1enne sont obliques par rappon a Pt?.o.
plans de référence : frontal F, sagittal s et tr3ux5 trots
T . Il s'ensuit que les mouvements purs du " "er~1
métacarpien s'~ffectuent da~s .des plans obli:::ltt
rapport aux trois plans de reference classiqu
Par
peuvent donc être désignés par les termes invees .et ne
les anciens anatomistes, tout au moins en ntes ~
concerne l'abduction dont le plan est frontal. ce qui
De ré~ents travau~ pré~ise nt ~ue l'axe de flexi
extens~on du pr~m1er .metaca'.P1en est bien situé ~
le trapeze, que 1 a~e d ab?ucuon-a?duction se locali
dans la base du metacarp1en, et qu ils sont très
~
parés l' un de l'autre. Par contre, ils ne form peusc.
dans l'espac_e un angle droit et ne sont donc pa::~
go~aux, _mais forme~t un ~ ngle voisin de 420. C
art1_c u~a11~n peut toujours. e~r~ assimilée a un car:
mais ol n est plus homocmet1que: cela signifie ..
01
fonctionne dans des secteurs préferentiels. ce qui ~
corde très bien avec sa physiologie.
sac.
Fig. 16 1
269
L<t di-finition dl'S mO U\'l'llll' fllS riu rs du 11remier méfara r p ie n (hg_ 1<12 1 d~1ns le sys1è me de r éférence
lrapl-1.ien s(:lahlic Lion..: ainsi :
Autour de l'an \'.'.\ · (l'axe 1 de la fi gure prCcédcnlc). que nous appellerons principal. car c'est
gr.1cc ù lui que le pouce H choîsil » le doigt auque l
il va s'opposer. s'e ffectue un m o u \'C m enl d'antépositiontrr t roposition au cours duquel la colonne
du pouce se déplace dans un plan AOR perpendiculaire c'1 ccl axe 1 cl parallèle â celui de l'ongle du
pouce :
- la rélroposilion J{ porte le pouce en a rrière pour
1'amcncr dans le plan de la paume, écartC de
60°cnviron du deuxième mélacarpien;
- l'antéposition A porte le pouce en avant, presque perpendiculaire au plan de la paume dans
une posilion que les auteurs anglophones nomment abduction (cc qui n'est pas fait pour clarifi er les choses).
Aurour de l'axe YY' (l'axe 2 de la figure précédente). que par référence au premier nous appellerons seconda ire. s'e ffectue un mouvement de
Oexion/extension dans un plan FOE perpendic ulaire à J'axe 2 et au plan précédent.
- 1"extension E porte Je premier métacarpien en
haut. en arrière et en dehors et se prolonge par
l'extension de la première et de la de uxième phalange. amenant presque la colonne du pouce dans
le plan de la paume;
- la n exion F porte le premier métacarpien en bas,
e~ av~nt et en dedans, ne dépassant pas dans cette
d1rec11on le plan sagi ttal passant par le deuxième
métac~rpien, mai s se prolongeant par contre par
la fl exion des phalanges qui amène la pulpe au
contact de la paume à la base de l'auric ulaire.
270
Lli notion de _n exion:cx tcns i~n du prt:min ,
picn est a1n~1 parra 1te mc n1 JU'lifiée ('l(lr ~rnt1~.
mcnt::mté avec. le ~ouvemcnt homolog ue ~lfnpie_
deux autres art1cula11on~ de la colonne d
'" let
En
dchor~ de cc~ mouvcmcnt'i pur' d'an~ ~1'UC:c
nc~1on/c.xtcns1~n. tou~ le... autre, ' etrr'P'>
mcnls du preri:-1er m~laca_rp1cn sonl dc'i mou\ '1)(1\1\e.
comp lexes qui associent a des degré'\ diver~ t rnt1t1,
vement~ autour. des deux axes, soit succe~, r~ ~
1
m_ultancs. e~ q_u1. comme nou~ l' avons précéd~Sc' l \t.
demontrc. mtegrcnt une rotation automati
"'rncrii
tîon conjointe sur l'axe longitudinal, qui {"e.ou rr4
essentiel dans l'opposition du pouce.
ouc un rOk
Les mouvements de fl exion-extension et d' .
pulsion du premier métacarpien partent de :nte-r~0neutre ou de repos musculaire du pouce (F PQsitio1
1
tel le qu 'elle a été définie p.ar C. Hamonet et ~g. ~31.
tin. co~respondant a la pos1t1on de silence élec~rVaJ~
g~aph1qu~ : auc un ~~s muscles du pouce, en
dec?~tracuon , n~ hbere .d~ potentiel d' action ~de
pos1tion N peut etre préc1see sur des radiog i;- ctlt
projection sur le plan frontal F de M 1 avec ~f ies: la
un angle de 30°. Le même angle dans Je pl~n ~onnc
S est de 40° et dans le plan transversal T (ou gittaJ
de 400.
corona11
s îtion et de
1
1
;rtryr..
2
Cette position N, rappelons-le, correspond au 1•
ment des li~ame~ts et à_ la congruence maxi~~;cbc.
surfaces arttculatres qui se recouvrent alors
de.s
exactement.
presq11c
,...
Fig. 162
Fil? 163
2 71
la cotation des mouvements
du premier metacarpien
Les 11lOU\'Cfll Cl11 S rêds du r rc micr mêtac:irp icn ;,1ya nl
érê ainsi dé fu11s. cnrn mcnl les évulucr dans la pnlliq uc '! Tro is systêmcs so nl e n cu m.:urrcncc. c c qui n 'est
pas foir pour dari lïcr le prob/Cmc.
Le prl'm ier systèmt· de t·ohtfiun qu 'on pourrait a ppeler classiqur (hg. 16~' oil le premier métacarpien
évolue dans un l r iê<lrc de référence rec ta ngulai re
const ir ué p~tr les trois plans pi:rpcndiculaircs. transversal 1. fronral F et sagiual !-.. ces deux derniers se coupa nt sur l'axe longilud inal du deuxième métacarpie n
cl fïnt crscc tion des trois phrns se s ituant a u niveau du
centre de la lrapé zo-rnê taca rpicnnc. La position de réfé re nce es t rêa lisée lorsque le premie r métacarpien est
collé a u deuxiè me dans le pla n de la pa ume. en gros.
dans le plan F. Deux rema rques s ï mposent :
• Cette position n'est pas na1urelle e t ;
• Le prem ier mélacarpien ne peul ê tre strictement paralJCle au second.
L' a bduc rion ( nèche 1) est l'écarte me nt du premie r par
rapport au deux iè me mé tacarpien dans Je plan f , l'adduction. o u ra pproche me nt. le mouveme nt inverse.
La ne:d on (flèche 2). ou avancée, est le mouveme nt
q ui porte le prem ie r mé tacarpie n en avant. l'extens ion,
o u rec ul. lïnverse.
La position du premie r mé tacarpie n se définit ainsi par
~eux angles (fig. 1651: l'abduc tion Ab. et son o pposé
1 addu ct1~n Add. défi nies par l'ang le a el la nexion,
o~ ~v.ancee A. el son o pposé J"exte ns ion ou recul R,
defm1es pa r l'a ng le b.
Ce sys tè me présente de ux inconvé nie nls:
• O n mes ure des projections sur des plans abstraits et
non des a ngles réels ;
• La rota tion s ur l 'axe longitudinal n' es! pas é valuée.
Le de uxiè me 1y1tèmc de cota tion. qu'tm P'ïU
peler moderne ( 1 1µ. 1M1J propo\é p<tr J l>urr~, ._
Y. de la CalTini~rc et 11. .P.incau. ne dtfinu P"'*' · L
mouvements mais de~ pos 111on~ du premier ~\ dtt
picn. se lo.n un ~ystè~c de ~oordunnêc'\ J>olair~·
La s1tuat1on du premie r mct<icarp1c n c...t défi1 e'
pos ition sur un cône dont l' a xe est confond
Pit\i
longîtudinal du deuxiè me métacarpien et~ a\c,c l'llc
se situe au niveau de la trapézo-mêtacar c Mimflttt
de mi-angle au som met du cône ( fl cche ~;1~ lt
1
d ' écartemen t, valable lorsque le premier m . . a"'9t
s~ déplace .s~r .la surface ~u ~~ne. Sa posi~~arPleil
cone est prec1sce sans amb1gulte par l' angle (fl SUt lt
que forme le pla n passant pa r l'axe des deux <the l )
mé tacarpiens avec le plan frontal f .
prerri'Ol
Par rapport au trièd re de réfé re nce !Fig 167
gle b est appelé par les a ute urs angle de rotai: C<t an.
tiale ce qui est une la utologie car toute rotatio •on Spa.
se faire q ue da ns l' espace. 11 semble rait plu; i~ !>tu.
de le nomme r a ngle de circumduction. car 1 d_iqut
cerne nt du prem ier métaca rpien sur la surface ~~­
est une circumduction.
u COrl(
L' ~nté r~t de ce système de cotation. par rappon au
m1er. c est que ces de ux angles sont assez faciles à prc.
surer avec un rappo rteur.
me.
."'t
1,
Fig. 164
Fig. 166
273
la radiographie de la trapézo-métacarpienne
et le système tra pézien
Celle p;igc est ba:-.éc sur des l>tudt•s radiuJ.!nt phiqucs
;i part ir dc dic hl·s Ûl' focc e t de prüfil pris en incidcnc.·c.•s sp('cific1ucs 1dk·s <ru'cllcs 011 1 L·1é <léfïnics par 1·~1u1cur cn 19RO. Le principe cons ish: ;i mOOilïcr le r.1yon
principal pour lcnir c omplc de.· !"obliquité des axes de
l"arrkulatio n et représenter 1..:s surfaces articulaires.
dans leurs courburrs réelles. sans déform ation de
pers pecli\ c, comme dans les incidcnc:cs dites classi1
q ues de la main de face et de profil. On peut ai ns i mesurer de faço n précise. non seulement les amplitudes
des mouvcrnenls purs de ka 1rapCzo-mé1acarpicnne.
mais aussi ses caractérisriqucs morphologiques. qui
jouenr un grand rôle dans sa physiologie et sa pathologie.
Grâce aux radiographies prises e n incidences spéci fiques de face cr de profil nous proposons donc un trois ième syst ème de cota tion des amplitudes de cette
artic ulation. Je S)'Stème de r éfére nce trapézien :
S~r un cliché de face de la colonne du pouce
(Fig. 168). la courbure concave du trapèze e t la courbure conve.'ICe d u prem ier métacarpien sont vues strictc~e?t de pr.o fi l. sans aucun effet de perspective. Un
~liche est pris en rétropos ition R e t un en Antéposit1on A. Les am plitudes sont mes urées e ntre les axes
longitudinaux du prem ier et d u deuxiè me mé tacarpien.
274
La sou!>~raci_ion ~lu . chi ~rc de lt1 rêtn,rw•\ lhon
frc de 1 a ntcpo,1twn dcfin11 la cour\e d ' :.n
th.t
pulsion :
ft-rtt,-.
L~ rét ~opositJ o~ amène l 'axe du prcmit r .
p1en a devenir prc~quc parallclc a ~­
deuxiè me;
telu1 dr.i
L' antéposition ouvre l' angle entre les d
métacarpiens j usqu'à S0-6ff' .
eux, Prernser,
?u
La course d ' anté-ré tropulsion est de 2 2 ·~ _ .
- <J· itl.tt
une différence sui vant les sexes:
• Chez l'homme : 19°±8° ;
• Chez la femme : 24°±9°.
Sur un c liché de profil de la colonne d
(Fig. 169 ). la courb~re con~cxe du trapèze etul PU11tt
bure concave du metacarp1en sont vues sa a tour.
déformation de perspective . Un cliché est n~ aueunc
te ns ion E et un en fl exion F :
Pns en e,;.
L'extension écarte le premier du deuxièm
.
pien formant un angle de 30-400.
e metaca,.
La fl exion le rapproche d u deuxiè:i,e et le
que parallèle.
rend P<cs.
La course d e nex ion~ex tensi on est de 170 _ ~
9 avec
une différe nce s uivant les sexes:
• Chez l 'hommc: 16°±8°;
• Chez la femme ; 18°±9°.
E~ dé fi~iti ve. ".ampl itude des ~ouvements dans la
pezo-metacarp1enne est plus reduite que ne le 1 . tra.
31
ra il supposer la grande mobilité de la col
""·
pouce.
onne du
..
Fig. 168
Fig. 169
275
les caractéristiques morphologiques et fonctionnelles de la trapézo-métacarpienne
Des é1udrs morphologiques el d}•namiques ont été
cfTcciuécs e n 1993 par A.I Kapandji & T. Kapandji
sur 330 dossie rs et pcrmeucnt de préciser :
• La mobilité du tra pèze ( Fig. 169) est de 2°9 ± 2°
e ntre l'anrêpu lsion A et la rêtropu ls ion R : amplitude fa ible mais réelle :
La dynamique de la base métacarpienne : en rétroposition (Fig. 170) fa base métacarpie nne est en
posi rion de sub- luxation externe s ur la selle trapézîennc. alors qu'en antépos ition ( Fig. 17 1) cette
base ré inrègre parfaitement la concavité de la selle.
Un début de rhizarthrose ( Fig. 172) se manifeste
sur les cl ic hés de face par le s igne de la réintégration imparfaite de la base métacarpienne, qui
reste accrochêe sur le troussequin (saillie externe)
de la selle lors de J'antépulsion ;
Alors que, normalement. sur les clichés de profi l
(Fig. 173 ). le bec de la base métacarpienne se réintègre parfaitement sur la courbure convexe du trapèze;
zn
Dans le dé but de rhizarthrosc ( 1- ,
174
constate la r éintégration impa rfaite ~g. b 1. 0ri
carpien. qui reste accroché sur la conv~ e_c "*ta..
pèze. sous r cffel de la trac tion du lcn~:(llc du lra,..
duclor po/Ucis longus L A (en blanc) · on de l'ub,.
La mesure. sur les clichês de face de i·
vers de la selle se révèle d ' une i~pon·angle de dt.
dans le s tade initial d e la rhizarthro:nc~capiliJe
ment..(Fig. 1.75). cet angle mesuré en~;e
deux1e me metacarp1e n et la ligne de la sel! axe; du
~oyenn.e de 1~7°. Dans ces conditions, le lie ~St en
inter-me tacarp1en ou L.l.M . (en ven ) est g Fnent
réintégrer sur la selle la base du premie~~~ble de
pien ;
etacar.
Lorsque cet angle ~e dévers est augmenté
alentours de 140° (Fig. 176 ), on peut crai d ~·•
parition d ' une Rhizarthrose. surtout si le n r~ 1 ap..
plaint déjà de doule urs occasionnelles à :•tient se
Cet état constitutionne l de <c selle glissam: niveau.
dysplasie de. la selle trapézienne, favorise
cenc
!Ion de la rh12arthrose car, à la longue. le l J~an.
révèle incapable de réintégrer la base ~ : · 5'
pienne dont la sub-luxation externe perman etacar.
finir par user, amincir 1' interligne externe de elmTe va
a -M.
trna1t.
I':·
.
Fig. 170
~
140°
f ig. 177
277
L'articulation métacarpo-phalangienne
du pouce
l:articulalion mélal·a rpo-phalangirnne du pouc<'
est considêrëi: par les an:11omis1cs comme une condy-
lienne. une ovoïde disent les a uteurs a nglophones. Elle
possCdc donc. comme taules les condy liennes. deux
degr és de Jibc rlf . l;1 ncxion-cxtenSÎOll Cl la laté ralité.
En rëalitë. sa biomécanique complexe y associe un
troisi-:mc degré de liberté. la rotation sur son axe longitudinal de la pr.:mièrc phalange soit en supination.
soit e n pronation. mouvement non seulement passi f,
mais aus si et surtout aclif indispensable dans l' oppos ilion.
La métacarpo-ph alangiennc étant ouverte e n avant
(Fig. 177 1 et la première phalange ètant rabattue en
haut et en arrière. la tê te m étacarpienne 1 apparaît
convexe dans les deux sens. plus longue que large, prolongée e n avant par deux épaule me nts asymétriques,
lï nteme a étant plus saillant que l'externe b. La base
de la premiè r e phalange est occupée par une surface
cartilagineuse 2 concave dans les deux sens et son bord
antérieur donne insertion au fibro-cartilage glé noïdien 3 ou plaque palma ire qui contient près de son
bord infé rieur les d eux os sésamoïdes, l'interne 4 et
l'externe S dont la face tte cartilagineuse est e n continuité avec le cartilage de la plaque palmaire. Sur les
sésamoïdes se fixent les muscles sésamoïdiens internes 6 et externes 7. La tranche de la capsule 8 est marquée de part et d'autre par l'épaississement formé par
les ligame nts métacarpo-glénoïdiens interne 9 et externe 1O. On disting ue les culs-de-sac capsulaires a ntérieur 11 el postérieur 12. ainsi que les liga ments
latér aux , l'interne 13 plus courl et plus vire 1endu que
l'externe 14 . Les flèches XX ' matérialisent l'axe de
flexion-extension, el la fl èche YY' l' axe de latéralité.
Sur une vue a ntérieure (Fig. 178) se retrouvent les
mêmes éléments : le métacarpien 15 en bas, la première phalange 16 en haul, mais on disting ue mieux
les détails de la plaque palma ire avec le fibrocartilage
glênoïd icn 3 , le sésa_moïdc ~ntcrnc 4 Cl l'cxtcrn
liés par lc_ ligam~nl rntc r·scsan_10ïdien 17. ratt.Q: 5.rc.
Ja 1ê1c mcrncarp1c nnc par les hgamcn111 métat hê,: a
glénoïdiens interne 18 et externe 19 et a la b arpo..
la première phalange par les fibres phalang ~de
moïdicnnes directes 20 et croisées 21. Les ~·
sésamoïdiens inlernes 6 s 'insCrcnt sur le sésamo-:'"
terne et e nvoient une expansion 22 à la base p~ 'ng ienne masquant part ie lle ment le ligamcm latê al1an.
terne 13. t.:expansion phalangienne 2{"
sésamoïdiens externes 7 a été sectionnée pour rn· es
laisser voir Je ligame nt latéral externe 14.
ieux
t
Sur une vue latérale Interne (_Fig. 179) et une •·ue la.
térale exte rne
180)_ o_n distingue. de plus. le cul.
de-sac capsulaire posterieur 24 et l'antérieu
2
ainsi que l'însertion du tendon de l'extensor po~· ~
brevis 26 e t l'on remarque lïnsertion métacarpje:
netteme nt excentrée des ligaments latéraux interne
13
et externe 14 et de s ligaments métacarpo-glénoïdicns
<:1g.
18 et 19. On constate aus_si que le ligament latéral in.
terne plus court est p lus vtte tendu que l'externe ceq ·
conditionne un déplacement plus limité de la base p4
langienne sur le bord interne de la tête .métacarpienne
que sur Je bord externe. Une vue schematique supé.
rieure (Fig. 185. page suivante) de la tête métacar.
pienne (en transparence) explique comment ce déplacement différentiel. SI en dedans. SE en dehors, ciet
une rotation longitudina le en pronation de la base pha.
Jangienne surtout lo rsque les sésamoïdiens externes 7
se contractent p lus vigo ureuseme nt que les internes 6.
Ce phénomène est e ncore accentué par 1·asymétrie de
la tête métacarpienne (Fig. 18 1 : vue de face) où
l'épaulement antérie ur interne a plus saillant descend mo ins bas que l'extern e b : Je côté externe de Ja
base phalang ie nne se déplace plus vers ravant et Je
bas ce qui, lo rs de la fl exion. associe une pronation er
une inclinaison radia le de la première phalange.
16
•'
13
21
23
20
20
17
4
21
19
18
22
23
Fig. 178
Fig. 182
15
2t
26
22
13
20 21
19
26
24
-
6
16
25
1~
Fig. 181
R
l7 9
Ll.'s poss1b1l11Cs tl ' im.: ltn:u~un cl tic rof;.ilion longilud inalc tic la phalangt.• dépcndl'nl dl' son J cgrC de ncxion.
En posilion th.• n •t·ti tudt• ou d 'uh.•nsion ( l 1g. 1S:! )
k s li,::am t•nu la térH U,IC 1 sonl déll'ndus mais le sysIC:mt.• tk la 1J1ac1ul' palmaire 2 cl des ligaments rntlacarpo-j!ll•noïdk ns J csr ll.'ndu. cc qui empêche la
ro1a1ion Jongi1udinalc: et 1:1 latér.ilité. C'est la pre mière
pos ition dl.' vcrroui ll::igc. en extens ion . les sésamoïdes
-' ê1:m1 fortement appliqués sur les condyles de la tête
mé1acarpicnnc. À noter que les deux culs-de-sac
synovia ux. Je postérieur 5. c l l'anrérieur 6. sont relâchés. en position moyenne.
En p os ition int er méd ia ire o u de demi-fl exion
(Fig. 183 ) les ligaments latêr:iux 1 sont encore détendus. l' cx rcrnc plus que J'interne. et le système de la
plaque palmaire 2 est détendu par la bascule des sésamoïd es -' sous les épaulements antérieurs de la tête
métacarpienne. C'est la position de mobilité maximum où des mouvements de latéralité et de rotation
longitudinale sont possibles sous l'act ion des muscles
sésamoïd îens : la contraction des internes déterminant
l'inclinaison cubitale et une faible s upination. celle des
externes une incl inaison radia le et une pronation.
En position d e n exion maximum ou de verrouillage
(Fig. 184) le systè me de la plaque palmaire est détendu. mais les ligaments latéra ux sont tendus a u
maximum ce qui entraîne une bascule de la base phalangienne en inclina ison radiale et pronation. L.:artîculation est liuêralement verrouillée par la tension des
ligaments latéraux et du cul-de-sac dorsal 5 dans une
position univoque d'opposition m aximum sous l' action prédominante et presque exclusive des muscles
théna rie ns externes. C'est la c/ose-packed position de
Mac Conaill. C'est la deuxième position de verroui llage. en nexion.
280
Une vue supérieure f i 1g . 1 ~"''· h1 ba\C h<sl·
é1an1 suppo...Ce 1rnn... parc n1c. m11ntrc l't~ftt Ml&Jen,,
1ion en p ro na tion d e la
phalan~e
'O\J
<lominan1c des ...c~amoïd1cn ... externe,
loi~.
1.. dt
rot~
a<.hon Pl'e.
Au total , la mêtacarpo-phalangicnnc du
fcctucr trois 1ypes de mouvcmenrs ( K~ucc f>cllt er.
â partir de la rccri_t~dc ( h g. J ~6J ainsi q~~~dJi l9lsf,1
sur ceuc vue postcneurc de la tête mêtaca C:\t fi~t
les axes des d ifférents mouvements:
rpienoc;r.tt
La n exion pu ~e ( ~èc~e '·' ·autour d"un ax
e tr~
versai f 1• par 1 action equ1hbrée des m
1
moï~iens exrernes er inrcmes jusqu·~scl es ~­
nex1on ;
a den,,.
~eu.x tr pes de ":1ouvem~n t s complexes de
1ncl1na1son-rotat1on longi tudina le :
flex ion.
- soit fl exion·i nclinaison cubit ale.
(nèche 2) autour.d·un axe obl ique. et'~~~~•tioa
par rotation conique et sous l'actio
.urif, r?
nante des sésamoïdiens internes.
n predonu..
- soit flexion-inc~inaison radia le.'pronation .
che 3) auto~r d un ax~ oblique dans l' autre Cflè.
et. llll aussi evo! uuf, d, obliquité plus mar uS<ns.
La encore, 11 s agit d une rotation co · q ce rJ~ouve~~nt est dû à l' action prCdom~~~ue et 1t
sesarno1d1ens externes.
nte des
La flexion maximum aboutit donc toujours · 1.. .
naison radia le-pronation en raison de ta fonn a incJ~.
triqu~ de la tête "_1étacarpien~e et de la tensio~ ~~­
des ltgaments lateraux, ce qut va da ns le sens d <gal,
vement global d 'opposition d e la colonne d u 11Jot1-
• poutt.
lâ
Fig. 183
Fig. 184
Fig. 185
Fig. 186
Fig. 187
281
Les mouvements dans la métacarpophalangienne du pouce
1 :1 1wsi1lon cJ(• rHhl'ru:e d t• la ml-tac<:1 rpo- phala nJ!Ît•nm· c.Ju p111u.:..: c~I l:t rcc..·liludl' (Fig. 187 ) : l"axc <le
l;i prcmu!n.· phal:ingc ,c prolonge Jans celui du premier nh: 1:.11::1rpicn. Po ur appréc ier les mo uvcmcnls étcmcnram..·s: de~ arlicul:.111011 ~ des doigts , il est judicieux
de: coller un lrièdrc rccta nJ!ulaire de réfé re nce.
confccrionnl· avec cks <illumi:ttcs. s ur chacun des seg1~1cnts de l 'ar1icu l:11ion.
A par1ir de celle position. l"exlens ion est nulle qu'elle
.soi1 arli\•e o u passin. s ur un sujet norm al.
Ln nexion aclÎVl' (Fig. 188) est de 60-70°, la ncxion
passive peut atteindre 80° et mê me 90°. C'est au cours
de cc mouvement qu'il csl possible d'apprécier les
composantes élt!men taires. gnicc aux trièdres.
Sur une \'Ue dorsale en rectitude (Fig. 189). les trièdres sonr collés de façon à ce que les al lumettes soient
parallèles ou dans le prolongement l' une de l'autre.
On peut ainsi mettre particu lièrement bien en évidence
les composantes de rotation et d'inclinaison.
En position de demi- flexion. il est possible de
contracte r \'Olontairement soit les sésamoïdiens internes. soit les ex ternes.
L:1 c1!n.1.r action de~ ~é111amoïdlcn' interne,
apprcc1cc !\Ur cette vue d1 \ l;1lc <hg JIJ(J 1 Ptt11 èr,
légcrc antêpo\ll 1un cl \ Ur celte " J, t f>t"JCc ~
(Hg. 191 ). le pouce C\I en rl:lropo\Hio~td:ro~'~J.e
de la P~.tUmC. o~ VOit.. ~râcc au.x a.llurnctt: le Pltr
c~ ntr.actton d~s sc~a mo1d1ens interne" cntr<1i que t.
chna1son cub1talc de quelques degré, 1 ne Unt lfi.
tion de 5 â 7°.
c une \UpuJ'il..
La cont racti~n des s~sa moïdi ens ex te rn ~ · la
sur une vue d istale (Fig. 192) et sur une \U·e· C'ncore.
(~ig. 193) on co~statc.quc la contraction dc~r~x 11fl:ale:
d~c~s externes detcrm.mc une inclinaison radi~­
v1s1bl.~ su~ la .vue prox.1malc, nettement plus irn c. btcri
que 1 mchna1son cubitale précédente et
P<>rtarnc
de 200.
une pronation
Nou.s ve.rro~ s t?ute l'im.portance de ce mouve
flex1on-mclma1 son radiale-pronation dans !"ment dt
tion du pouce.
OPJl<>si_
Fig. 188
20·
/
/
Fig. 192
I
/
Fig. 193
Fig. 194
283
Les mouvements d ' inclinaison-rotation d e la
métacarpo-phalangienne
Dans ll's J>rin•s cylindri,1m·s l\ plein<' pa ume. c'csl
r artion des sésamoïdiens ('Xf('rnes sur la mél:icarpoplmlangicnnc qui assure le verrouillage de la prise.
Lorsque le pouce n'intervient pas (Fig. 194 ) et reste
par:1flélc :i raxc du cylindre, la p rise n'est pas verrouillée c l l'o bjc1 peul fac ilement échapper par l'espace
IJissé libre entre l'extrémité des doîgts et l'éminence
thé nar.
Si. par conrrc. le pouce se porte vers les a utres d oigts
( Fig. 195 ). le cylindre ne peul plus échapper: lïnclinaison radiale de la premièr e pha lange, nettement
vis ible gràcc aux trièdres de référence. complète le
mouvcmcn1 d'anrépositîon du premier métacarpien.
De la sorte, le pouce parcourt auto ur du cylindre le
chem in le plus court. c'est-à-dire le cercle générateur
f alors que sans l'inclinaison radiale il s uivrait un trajet elliptique plus long d .
L"inclinaison radiale est donc indispensable au verr ouillage de la p r ise. d 'auta nt meilleur que l'anneau
formé par le pouce e t l'index qui enserre l'objet est
p lus fenné el emprunte sur sa surface le trajet le plus
court (Fig. 196) : de la position a ou le pouce est situé
le long d 'une génératrice du cylindre el pour laquelle
!_'anneau de la prise est brisé, e n passant par les positions success ives b-c-d -e pour lesque lles l'annea u se
fenne de plus en plus jusqu'à. enfin, la position r ou
le pouce s uit le cercle générateur, ce qui ferme complélemenl l'anneau. la prise est de plus e n plus verrouillée.
En o utre. la prona tion de la prt mit
(h g. 197). visible pa r l'ang le de 12·· f~~ ~h<1la"tt
dc_ux repère~ tr~nsver~aux. permet au
Par. ~
phqucr sur 1 ObJel par le max imum de ~ ~de '~
ct non par son bord interne. l:n augmenta~~c ?"'rnatre:
de contact. la pronati? n de la prcmierc ph~~- '\tnfiiet
40
donc facteur d affcrm1sscmcnt de la prise
&t c,.
Lorsq~c. en raison du dia_mèt~e plus rédu.it du .
~~e (fig. . 198). le pouc~ vient a recouvrir paniellC)h-.
rx)u':
1 m~cx. 1 anneau de pnsc est ~ncore plus étroit CTntnt
rou1llage plus abso lu et la pnse plus fcrm
, le \cr.
La physiologie très paniculière de la mê~·
langie nnc du pouce e t de ses muscles mote carpo..Pha.
remarquablement adaptée à la
sion .
fonction~~ •s1.dc.ic
Prehen.
La stabilité de la mélacarpo-phalangienne d
dépend non seule ment de f~cteurs articulair~s ~
encore de facteu.rs mu~~ula1res. Normalemen; ~1
le mouvement d oppos1t1on du pouce (Fio. 19
de ux chaÎnes a rticula ires de l'index et du...
). 1~
stabilisées par la mise en jeu de muscles a:::'auce ~t
1
(figurés par les petites fl èches). Dans cer~"" st<s
(Fig. 200. selon .sierlin~. Bunnel ). on peut voi:~: cas
1acarpo-phalang1enne s inverser e n extension (Ontc.
blanche):
echt
Lorsqu ' une ins uffisance de ." abducror pol/icis b
vis el duflexor poll1c 1s brev1s laisse basculer la ,..
Jlha.
lange ;
Lorsqu ' une ré traction des muscles du premier es.
pace interosseux rapproc he le premier méta
.
carpien
du deuxième ;
9"'""
Lorsqu'~ne in~uffisance de l'abducror pollicis Iong us empeche 1 abductio n du premier métacarpien.
Fig. 197
Fig. 199
Fig. 198
Fig. 200
JI
.1 1
285
L'inter-phalangienne du pouce
À pn:miêrc \'UC. J'articulo11ion in1cr-ph;:1langicnne du
poutc est st1ns rny:-.t~ ré : de type lrochléen. elle possède un s~: u l a.'(C 1ransvc rsal et fi .'(c. passant par le ccnlrc de courbure des l'Ondylcs de la rêtè de la première
phalange. auwur duquel s'effcciucnt dès mouvements
de ne.xion-cxh:ns ion.
La Ocxion (Fig. 202) active de 75° i1 80°, csl mesurable il l'aide d' un goniomèrrc (Fig. 203): passive. e lle
aucint 90°.
L' ex tension ( Fig. 20~) aclÎ\'C de 5° à l0°. est surtout
nota ble comme hypercxlcns ion passive (Fig. 205) qui
peut ê1rc très prononcée (30°) chez certains professionnels. comme les sculpte urs qui utilisent leur pouce
e n g uise de spatu le pour le travail de la glaise.
En fai t. la réalité est un pe u plus complexe car. à mesure qu'e lle fl échit. la deuxième pha lange subit une
rota tio n longitudi nale a utoma tiq ue dans le sens de
la prona tion.
Sur une préparation anatomique (Fig. 206). après avoir
insére deux broches parallè les. A dans la tê te de la premiè re pha lange. b dans la base de la de uxième b , en
extension complète. la flex ion de lïnte r-phalangienne
B fait a ppa ra itre un angle de 5° à 10°. o uven du côté
inte rne. c'est-à-dire dans le sens de la pronation.
La même expérience. réa lisée s ur le vivant avec les allumettes collées parallè le s entre elles sur la face dorsale de P 1 et P2, a bo utit a u mêm e résultat : la
deuxiè m e p ha la nge du pouce s u bit une pro na tio n
d e 5-10° a u c our s d e sa flexion.
L'cxplica1ion de cc phCnoméne c-.t fournie .
positions purement anatomique~, l'anicufa~~ ÛC\_dl\.
11 ttq
ou vcn c pa r sa face dorsale ( h g. 2'17 1 on
blée les di ~ércnccs en.ire les deux condylc~~~ d'trri.
est plus saillant. plus cte ndu vers l"avam •11 ,. "_terne
1
que l'externe ( Fig. 208). Le rayon de cour~ _nltncur
terne est plus faible s i bien que sa panieu~~~ ~·"·
'c descend » plus abruptement vers la face p 1 C'rlturt
s'ensuit . q ue le ligam.ent latéral inte rne (L~Jrnairc. n
plus rapide ment q ue 1 exte rne lors de fa flex" ). 1tndu
la pa rtie inte rne de la phalange tandis que laion. ~reine
terne de la base phala ngienne poursuit sa c:anic t'.'(.
A utreme nt dit (Fig. 209 ). le chemin parcouruurse..
le condyle inte rne est légèrement plus coun AA "'1
pa rcouru sur l'externe 88' , cc q ui entraine laque c~lu1
lo ngit udina le c o m binée d e la pha langette ~tatioo
donc dire qu' il n' existe pas un axe de flexi~ n J>eut
~ion m_ais bie n plutôt ~~e s~~~ d ' a xes instan~~~ten­
evolutlfs entre la po_s111on ~nlt~ale i et la finale fes tt
conve rgent e n un point 0 situe en dehors et i d : qui
une rotation conique.
n UtSCnt
0
1
Si l'on veut modéliser cette articulation. sur un
par exemple ( Fig. 2 10) il suffi t de tracer un canon,
.
.
d. 1 . . .
p 1 de
fl exron.
non _p a_s pe~e~ rc u ~tre a 1 axe fo ngitudinaJ
d u doigt, m a ts mch ne a 5- 10 : la phalangene dOcrir.r
sa. course e n flexion comm~ u~e rot~tion conique irn..
phq uant un cha ngem e nt d o n entat1on propon 10
·
a u degré de flexion.
nnel
Cette composa ~te _de pronatio n a u niveau de l' inter.
pha langie nne s m tegre. comme no us le ve rrons dans
I? pro nat_io n g lo ba le de la colo nne du pouce l~rs d
1 o ppos rtro n.
e
----°':_-.
o""-:-. -·:-- --
---
Fig. 207
Fig. 210
f ' 209
287
Les muscles moteurs du pouce
Le pouce possède nC'uf muscles moteurs : cette ri chesse musculaire. qui dépasse ncltcmcnt <.:elle des a ulrcs doigts. conditionne la mobilité supé rieure et la
fonction essentielle de cc doigt.
Ces muscles se répart issent en deux groupes :
Les muscles rxtrinsèques. ou muscles longs. au
nombre de quatre. logés dans l'avant-bras. Trois
sont extenseurs et abducteurs et utilisés pour relâcher la prise. le dernier est néchisseur et sa puissance est utilisée pour Je verrouillage des prises de
force.
2 ) Les muscles intrinsèques. contenus dans l'éminence rhénar et le premier espace interosseux, au
nombre de cinq. Ils servent à la réalisation des différentes prises et en particulier de l'opposition.
Leur puissance est limitée, mais ce sont plutôt des
moteurs de précision et de coordination.
1)
Pour comprendre l'action des moteurs sur l'ensemble
de la colonne du pouce. il faut situer leur trajet par
rapport a ux deux axes théoriques d e la lra pézo-métacarpienne (Fig. 2 12): l'axe YY' de flexion-extens ion. parallèle aux axes f 1 et r, de flexion de la métacarpo-pha langienne et de l'inter-phalangienne, et l'axe
XX' d'anté et rétro-position délimitent entre eux quatre quadrants :
1) Un qua drant X' Y' situé en arrière de l'axe YY' de
flex ion-extension de la trapézo-métacarpienne et en
dehors de l'axe XX ' d' anté-rétropulsion, occupé par
le te ndon d'un seul muscle, le l'abductor pollicis
fongus 1 situé à proximité immédiate de l' axe XX' .
Ceci explique sa composante peu importante d 'antéposition et sa forte action d' extension sur le premier métacarpien (Fig. 211 : vue externe et proximale du poignet vu en fuite) ;
2) Un q~~drant .x·v s it~é en dcdan!) de l 'a~ X ,
en arncre de 1 axe YY . contenant les deu~ X tt
extenseurs:
~
• L'extenl·or p ollici.f brevi.'i 2 ;
• Vextensor pollicis fongus 3.
3) Un quadrant XY ( Fig. 2 13) situé en avant d .
1
yy · et e~ avant de l'axe XX". occupé par deu~ "><
clcs s.nues d~~s le pren:i~er. espace et qui entra~~
une retropos1t1on assoc1ee a une légère nex · llcnt
la trapézo-métacarpienne :
•on dan.
1.Jadductor pollicis avec ses deux faisceaux 8 .
L'interosseus palmaris primus 9 lorsqu'il exi~tc
Ces d~ux ~uscles sont adducteurs du premier ·.
tacarp1en: ils « ferment » la première comrn· me.
en le rapprochant du deuxième (Fig. 211 ); •ssure.
4) Un quadrant XY' (Fig. 213 1 situé en avam der
yy· et en deh~rs de l' axe XX.' et ' contenant';"
muscl~s essentiels de l'oppos1tion car ils eff:
tuent. a la :ois un.e flexion et une antéposition du
premier metacarp1en :
L'opponens 6 ;
Vabductor pollicis brevis 7.
Les deux derniers muscles mote urs du pouce se situent
sur l'axe XX' :
• Le flexor pollicis fongus ~ ;
• Et le flexor pollicis brevis 5.
Ils sont donc fléchisseurs de la trapézo-métacarpienne.
Y'
Fig.213
y
289
l l11 l·111ir1 r:1111u.·I t1 '1urn10lllil' C:dairc f;1 phys iologie de.;
tit i polll"l'. tll.·cnl' en deu\ grou pe' :
mu:-l·h::- 111t1ll' ll r:1) 1 c' musdt.•s
l'\tri n sl·~1ut.·s :
.
L'flh1/unor pol/in'., /tmJ.:11.\ 1 1t·1g . 214 · \ uc :.intcnl'llrl') :-c fi..;c :-.ur la p;irric :in1êro-cx1crnc de la base
ll u prl'l1lll"r n11.:1acarp1cn ;
L't•.,·re11sor pol/ic:is brt•1·i.~ 2. paralldc a u prêcCdcnt
(Fiu. 215 . \lll' C\lcrncl. s'insère sur la part ie dor-
sal~ de la base dc la prcrnil.·rc phalange:
L'exten.~or pollid.~ /on;:1u .l se lermi nc sur la parric dorsale de la base de la deuxième phalange.
Ül'ux remarques s'imposent J propos de ces trois muscles :
Sur k plan anatomique : ces trois tendons. visibles s ur la f~K·c dorsale et e,xtcrne du pouce. limitent enrrc eux un espace triangulaire à sommet infëricur. la tabatière anatomique. dans le fond de
laquelle glissent les tendons parallèles l' exrensor
carpi radialis fongus 10 et de l'extem;or c·arpi radialis bre11i.\' 11 :
Sur le plan fonctionnel : chacun d'eux est moteur
d' un segment du squelette du pouce et tous trois
dans le sens de 1·extension:
Par contre. le flexor pol/ici.s /011g11s 4 est palma ire:
il chemine d'abord dans le canal carpien, puis s'insinue entre les deux faisceaux musculaires duflexor
pol/icis brevis. puis glisse entre les deux os sésamoïdes de la métacarpo-phalangienne du pouce
(Fig. 214) pour se fixer sur la face pa lmaire de la
base de la deuxième phalange.
2) Les muscles intrinsèques (Fig. 2 14 et 215). Ils se
répartissent en deux groupes:
Le g roupe externe comprend trois muscles, innervés par le médian. qui sont. de la profondeur à la
supe rficie:
- le flexor pollicis bre1•is 5 formé de deux chefs,
l'un fixé dans le fond de la gounière carpienne,
l'a utre sur le bord inférieur du ligament annulaire
el le tubercule du trapèze; ils se terminent par un
290
1cndon c or111l1un "iu r lc "ié"it.irncudc t>:ttr
1uhcrt: ulc c\h:rnc de la h:.1\C <le 1;1 prc:rru::e tt ':
lange: la d1rct:llon de cc mu"i(.lt C:"il fihlirc ph,.
haut Cl e n dcd;111\.
<tUt et
l ~nppu11 e~'·' (, ,· in,cre ' ur lt.i panic t:llttrnc
face antt~nt•ure tlu prenuer mi:tucurpie,,. dt b
ngc en h<.iut. en dc_dans et en <ivant f)C:JUr ~ d1.
cher !>Ur lafi1ce t.mteneure du li;.:umf.'m
atta.
d;ins sa moitiê cxlernc :
""tit.tluut
I'abductor p~Jl/iâ\ brevh 7 '\C fixe "iur le .
ment annulaire. au -dc~su s du prêcêdcnt . 1ig;i.
rubcrculc du scaphoïde. formam le plan et \ur k:
ciel des muscles thénaricns. et se termiT1:1.1~.
tubercule externe ~c la base de la prcmiere ur~
lange: une expansion dorsale form e une d P ·
avec I'illlerosseus pu/maris primus 9. ce oSsierc
n'est pas situé en dehors. mais en avant etmu.sc1c
dans du prem ier métacarpien. et se ; .n_dc.
comme 1·opposant. en haut en dedans et en ingc.
Contrairement à ce que son nom pourrait savan~.
rer. il n'~carte pas la colonne du pouce e~~~
hors. mais la pone en avant et en dedans
~~s t.rois muscles f~rment le group_e externe.· car ils
s mserent sur la partie externe du metacarpien et d
1
première phalange. Le court fléchisseur et Je coune ~
ducteur forment les sésam oïdiens externes.
a
Le g roupe interne comprend deux muscles innen-·
par le cubital. qui se fixent du côté interne de r ~
ticulation métacarpo-phalangienne:
ar
l'interosseus palmaris primus 9. dont le tendon
fix~ sur le tubercule in.t erne de la base de la pr~
m1ere phalange et envoie une expansion dorsale ·
l' adductor pollicis 8, dont ks deux chefs oblique""
t ransverse viennent se terminer sur le sésamoïde in.
terne et le tubercule interne de la base de la premiè re pha lange. Pa r symétrie. ces deux muscles forment les sésa moïdien s internes. Ils sont
antagonistes-synergiques des sésamoïdiens externes.c'est-à-dire antagoni stes pour certaines actions
et synergiques pour d'autres.
.
Fig. 216
291
Les actions des muscles extrinsèques
du pouce
L'ubdut·tor polliâ.<t /011J.:t1.f ( l· 1g . 2 IX) porte le premier
n11: 1;1carp ic11 1.•11 dd10rs cl e n ;iv:rnl. 11 i:sl donc abduch•ur l'f ant(•puln·ur du mé1ac;1rpicn, s urlOut lorsque
k 1}()ig nct t.·st h.'-gl·rc mc nl tléchi. Celle antépulsion. ~C­
sultl.' tic sa si1ua1io11 plus :mtêricu rc dans la 1a.bat1cre
amllomiquc (Fig. 2 15 ). Lorsque le po igne! n'est pas
st;ibilisé par les 11xt e11sor mdialis - le hrevis surtout /'ah<luctor pollicis lrmgus est aussi fléc h!sse~ r du J:lOÎg nef. Lorsque Je po igne! est en extension. Il devi ent
rérropulscur du premier métacoupien.
Du po int de vue foncti onne l. le couple abductor pollids fongus et muscles du groupe externe joue un
rô le primordia l dans l'o pposition. En effet. pour que
le pouce se porte e n oppositio n. il faut que le premier
métacarpien s'érige perpendiculai re me nt en avant du
plan de la paume: l'ém inence thénar forme alors un
cône sai llant au-dessus du bord exte rne de la paume .
Cette action résulle de la mise e n jeu de ce couple
fonctionne l (Fig. âge précé dente):
Dans un premier temps (Fig. 216 : le premier mé-
racarpicn est sty lisé) rabductor pollicis /011gus 1
porte le mé tacarpien e n exte nsion. en avant et en
dehors. de la position 1 a la position 11 ;
Dans un deuxième temps (Fig. 2 17): à partir de
cette position JI. les muscles du groupe ex terne:
flexor brevis. abductor brevis 5 et 7 et opponens 6
font basculer le métacarpien en avant et en dedans
(position Ill ). tout en le fai sant tourner sur son axe
longitudinal.
Les deux temps o nt été décrits comme successifs, m ais
en réalité. ils sont simulta nés et la position fina le 111
du métacarpien résulte de l'action synchrone des deux
facteurs.
L'extensor pollicis brevis (Fig. 2 19) possède deux actions:
1) li est extenseur de la pre miè re phalange sur le métacarpien :
2) 11 pone le premier métacarpien. donc le pouce, directement en dehors: c'est donc le véritable abducteur du pouce. ce qui correspond à une
extension/rétroposition dans la trapézo-métacarpienne. Pour que cette abduction apparaisse isolé-
ment. il faut que le poignet ~0 11 \ tabili\é
contraction ~yncrgiquc d u / lexm· curp 1
la
surtout de 1 exum.wr carp1 ulnari \'. faute d
t1
r extensor po/lic:is hre,1i.v entraine aus~i l"al'><t qUQi
du poignet.
Uction
u/n:,:
L' exten~·or pollici.ç fongu s <Fig ...2 2<J J a trois actions
J) JI est. ~x tense ur de la de ux1e me phalange sur
1a
prcm1e rc;
2) Il est extense ur de la première phalange sur le rnttacarp1en ;
J) JI pone le métacarpie n en deda_ns et en arrièrt·
• En dedans : 11 « ferme >) le premier espace inter ·
s~ux. il est do nc adducteu r d u premier métac~
pten :
P!•n
En arrièr~ du
de 1~ mai~ : il _est r étropuls.ur
du premier metacarp1en g race a sa réflexion
le tubercule de Lister (Fig. 206).
SUr
Donc c'est un antagoniste de l'opposition : il cont ·.
bue à a planir la paume de la main ; sous son action~
pulpe du pouce s'orie nte vers l'avant.
· a
L:e.xte11sor pollicis lo11g us forme avec le groupe ex.
terne des muscles thénariens un couple antagoniste.
synergique: en efTet. lorsqu'on veut ètendre 1
deuxième phalange san~ po_ner le pouce en arrii:re. ~
faut que le groupe thenanen externe stabilise ven;
ravant le métacarpien et la première phalange. le
groupe thénarien externe agit donc comme modèrateur
de l'extensor pollicis long us: lorsque les muscles thénarie ns sont paralysès. le pouce se pone irrèsistibleme nt e n dedans et e n a r rière. Accessoirement. l'extensor pollicis longus est aussi extenseur du poignet
lorsque cette action n ·est pas annulée par la contraction du grand palmaire.
Leflexor pollicis fongus (Fig. 22 1) est fl échisseur de
la deuxième phalange s ur la prem ière et accessoirement fléchisseur de la premièr e phalange sur le métacarpien. Pour que la flexion de la deuxième phaian2e
apparaisse isolément, il faut que r extensor polli;is
brevis, par sa contraction. e mpêche la flexion de la première (couple antagoniste-synergique).
Nous verrons le rôle irremplaçable du long fléchisseur
du pouce dans le mode de préhension tennmale.
Fig. 218
q
Actions du groupe interne des muscles thenariens. ou encore muscles sesamoïdiens internes
l ." mhltwtor pollu 1\ n ' 1nlcrv 1cnl pt1\ d;.n, l'abcJ
1"an11: pul\lon. la pnw tcrm1110-1c rmin<ilc dnc UCl"in
ung uCalc.
Pulpr.1-
l: mhlm·tor po/lit'i.\ H ( h g . .!2.:!). avci.: 'C-' Jcu.x c hd:....
1.:hc f l1hl 1quc f llêclu: hl:im:hl' :-.tipl-ncu rc) e t chcf' tran'\Cf-'L" ( lll·i:hl· hl;rndu.: 111f.:n cun:). :igil ~ur le:, trois pu::cc:- o:-.scu....c' d u pouce :
l) Sur le pn·mie r m l•t:u .·urpil'n ( h g . 223 . d 1:1.gra mm c:
m onc:t. De ~a ~ail 1n1crc _et C)p"'41mcr' cini
que !>On act1v 1t~ ~c manifC\IC pnnc1 pa lcmcnt
en courx· ). la con1r._11..: 1ion de l'adt!11ctor pol/icis
porh: h: 111é1:u:arp11:n Jans une posi1ion d ' équilibre
A lc.' gërcmcnl l'll dehors et e n avant du dcuxiêmc
mérni:arp h:n. si bien q ue. sc io n Dm.: hc nnc de Bo ulogn1...·. le s~:ns du mouvement dépcnd de la position
dl.' dêp:irt du mét~1carpicn :
L' adc/11('for µol/icù ..:si e ffectivement ndductcur s i le
më1ac:irpic n part de la pos it ion d'a bductio n maximum 1;
Mais il devient abduc te ur si le métacarpien est. a u
dép<1rt. en adducrion maximum 2 :
Si le métacarpien est. a u déparr. en rétroposition
maximum. sous J'inn ue nce du long extenseur propre J . !"adducte ur devient an1Cpu lseur:
Il devie nt. a u con1raire rC1ro pulseur si le mé tacarpie n est po rté au prêa lable en antéposîtion pa r le
court abduc teu r -4 ;
La position de repos du prem ier mé tacarpien est
moyenne R. e ntre 1 et 3.
Des études électromyographiques ont démontré que
l"adductor pollicis in tervie nt activeme nt non seuleme nt lors de /"adduc tion. mais encore lors de la rérropuls ion du pouce. lors de la pré he ns ion à ple ine
paume. lors de la prise s ub-le rmina le. dite pulpaire el
s urrour s ubrerm ino-la ré ra le. dire pulpo-laté rale. Dans
1·opposi1io n du pouce aux a urrcs doigrs. il in1ervie n1
d·auranr plus acr ivemcnr que le pouce s'oppose à un
doigt plus interne. Son action est donc maximum
pour l'opposition pouce-a uriculaire.
Uc:-. tra,·aux é lc~lr~.unyo~rap hiqu c, ulttrieur, (
umr.:'
•
da
ll)t
m o uvement qui rapprm:hc le pouce du dcuxicmefl\ k:
1~carpic~ et.cela dan~ tou~ le~ \CC:tcu" de J'opJ><">\UflltSon ac:11v 1tc est moindre dan~ l<i grande coo lOo_
dans la pcrirc 1Fig. 224 : d iagra mme d ·act1on ;;;}"'
<luc1cur d 'apre~ Ha moncl. De La (affin1crc et < ad.
)ps,,_
mer).
21 Sur la premiè re phalange 1F1g. 2221. l' acri
triple: lég~re ncxio~. inclin~iso? s ur le bord i~~ est
(bord ulna ire.). r~tauon _long1tudmale en rotation ~
te rne ou supina tion ( ncche blanc he înc ur. ée):
3) S ur la deuxième phalange : extension. dans 1
s ure où les insenions te rminales de l' adducteua mecommunes avec celles du premier interosseu:.sont
L" i11teros,1te11s palmaris primus possède une action 1 .
vois ine:
res
• Adduction (rapprochement du premier métacarp·1
"'
de l'axe de la main):
• Flexion de la première phalange par la dossière ·
Exte nsion de la de uxième par r expansion larérale .
La contraction globale des muscles du groupe 1j,-_
narien interne porle la pulpe du pouce au contact:
la fa~e exrern~ de la premiè re ph_a lange de lïndex e~
e ntraine. en !11e me temps. une sup1~at1on de la colonne
du pouce ( F1~. 222). Ces muscles. mne rvés par le nerf
ulnaire, sont md1spensables pour te nir solidement les
objers e nrre pouce el index.
Fig. 223
Actions du groupe externe
des muscles thénariens
1: oppm11•1t.\ h pos:..~1.k tnu .; a1,.:11ons. :.yrnétriquc!'-i
n:lh..· dl· l '011ponem qt111111 : le d iaJ,.:ramme l'k ctrom~·oi:ruphiqu(' ( h g. 216 · mê me ...o un..:c) cn prêcisc les
scclcurs :
Anti-puls ion du p r cm irr m(•tal·arp ic n s ur le
i:arrc. sunout dans l:i grandc course :
Addul·tion. r;1pprochan1 le prem ier du dcux iêrnc
mêtac.arpicn dans les posit ions extrêmes :
Rota tion longitudinale dons le sens de la pronation .
Ce s rrois :1ctions simulwnécs étant nCccssaires à !"opposition. cc muscle mérite son nom tFig. 225).
L'oppom'ns intervient donc activement da ns tous les
genres de prise nécessitant la m ise en jeu du pouce.
En o utre l 'ék c rromyographi c a démontré sa mise en
jeu paradoxale clans ! ' abduction. au cours de laquelle
il j ouerait un rô le stabil isa te ur s ur la colonne du pouce.
L'ahductor pol/il'is brei1is 7 Cl écarte Je premier métacarpien du deuxiè me en fin d'opposition (Fig. 227:
diag ramme ëlcctromyograph ique - même source) :
• 11 porte le premier métacarpie n en avant et en de-
r
da ns lors de la grande course d"oppos ition, c·està-dire lorsquïl est écarté a u maximum du deuxième
(Fig. 225):
11 fléchir la première phala nge sur le métacarpien
tout e n lui imprimant un mouvement dïnclinaison
radiale (sur le bord exte rne) et :
Une rotation longitudinale dans le sens de la prona tion (rotation inte rne):
Enfin. il étend la deuxième pha la nge sur la première par son expans ion au long extenseur.
Lorsqu'il se contracte seul pa r excitation électrique.
l'abductor pollicis brevis pone la pulpe du pouce en
opposition avec lïndex et le médius {fig . 225). C'est
donc un muscle essentie l de l"opposition. Nous avons
vu qu'il forme, avec l'abductor pollicis /ongus, un
couple foncti onnel indispensable à l'opposition.
Lejlexor pollicis brevis 5 et 5' (Fig. 228) panicipe à
l'action géné rale des muscles du groupe externe.
lou1cfu1 ~. lor..qu 'on arnvc, p<t r Cjll.1t<itum élc<.
comme l"a fa~t Duchcnnc de Boulrtgnc, il let~
contrm:lcr 1~olcmcnt. on con .. ta tc que"''" <i<.lion fttirt
duction c<>t nc11cmen1 plu .. prono ncée. J"IUl'qu·, 1d Id.
la pulpe du pouce en opposition a\c<;. Je, <leu de P'lflt
doigts. Par contre. son action d 'antê pul.. ion dx rn~,
métacarpien (projection en avant} c ..t moin~ aU.:'~ier
son c hef profond T s'oppose s ur cc po1n1 au
r::·t4l
pcrfîciel 7. Il possède une ac tion de rotation ~0 f \tJ..
dînale. dans le sens de la pronation. tre~ mar ?g!tu..
Le recuei l des potentiels sur son chef suquec.
(Fig. 229 : diag ramme d "aprcs la même ~.Jur:rfiClcl
1
tre qu ' il a une activité semblable à celle de r op rtl<>n.
son action maximum a lieu lors de la. grandeP<>sant·
d'opposition.
cour§(
Il est auss i néc hisseur de la pre miè re phalan
le métacarpien. mais il est aidé dans cene acti ge sur
l'abductor pollicis brevis1 avec lequel il fo on par
groupe d~s sésa~oïdiens exte rnes. et 1•imerosse:c le
maris prunus qui forment ensemble la dossiêre 1·
f:
première phalange.
la
La ~ontracti o n gl.o bale des mu scle~ du groupe thina rien externe. a1dee par celle de 1 abd11ctor po/t .
lo11g11s , produit l'opposition d u pouce.
icu
L"extension de la deuxième phala nge peut ëtre ffi
tuée. comme l'a montré Duchenne de Boulcxm: tttrois muscles ou groupes musculaires qui inler~'par
ne nt dans des circonsta nces d iffé rentes:
ien.
1) Pa r l'extensor pollicis fongus : elle est alors
binée avec une exte nsion de la première phalcorn"'
de.1·e. minence
.
ange
et un e~1~~ement
t h'enar. Ces actions
sont uu ltsees lorsqu on ouvre et aplanit la main .
2 Par les muscles du groupe thénarie n interne (p;,.
mrer interosseux palma~re) : une adduction du
pouce lui est alors assoc1ee. Ces actions sont urir.
sées lorsqu·on oppose .r.a pulpe du pouce à la fa~e
externe de la premiere phalange de Iïndex
(Fig. 244) ;
3) Par les muscles du gr oupe thénarien externe
I'abductor pollicis brevis sunout dans r action d'o~
position pulpaire.
Fig. 226
Fig. 228
L'opposition du pouce
L'opposirion est Il' mouvement esst'ntiel du pouce :
c'csl la foculré de porr cr sa pulpe au contact de la pulpe
de l'un des qu::tlrc <mires doig1s pour const ituer une
pince pollicidigitale. Il n'y a donc pas une opposition.
mais 1ou1c une gamme d'oppositions qui réalisent une
grande \'Briété de prises et d 'actions suivant le nombre des doigts conc ernés et leur modalité d'association . Le po uce ne prend toute sa s ig nification fonctio nne lle q ue par rapport aux autres doigts e t vice
versa. Mais sa ns le pouce, la main perd la qu asi totalitf de sa vale ur fonctionnelle au point que des inlerventions c hirurgica les complexes se donnent pour
but de le reconstituer e n partant des éléments restants :
ce sont les opér atio ns de pollicisation d ' un doigt, et
maintenant de transplantation .
Toutes les variétés d 'opposition sont contenues à l'intérieur d ' un secteur conique d ' espace dont le sommet est occupé par la trapézo-métacarpie nne, ou cône
d •opposition. Ce cône est. à vrai dire. très déformé
car sa base est limitée. comme l'ont défini J. Duparc
et J-Y de la Caffïnière. par « la grande et la petite
courses d ' opposition ».
298
La grande course (Fig. 229) a CtC parfa t
critc par Ste rling Bunncl lors de son expé~cmcnt dêsiquc (< des a llumette s » (Fig. 233J.
encc cla\..
La petite course (fig. 230). définie comme 5 .1
premier ~étacarpie~ ~c~omplit dans un plan ~ ~tt le
çon prat~quement hn~a1rc un mouvement qui a .ra.
progressivement sa tete en avant du deuxiè
~
carpie n ». Ce mouvement n' est en réalité qu~e flltta.
ta~i.o~ du po,uce dans la .pau m e de la ma in. ~~; rtp.
utillsee et tre.s. peu fonct1o nnelle. ne méritant peu
nom d 'oppos1t1on car e lle ne s 'a ccompagne pra~~ le
ment pas de cette com~osa.nte de rotatio n quiq~e.
comme nous a llons le voir. St fo ndamentale da 1• st,
position. D' aille urs. cette re ptation du pouce~ op.
5
paume s'observe justement dans les paralysies d ~.s la
position par d éficit du nerf média n.
e OJ>-
~ 1 CL·:11t1 <lth.'llh.· 111 .
l'oppu,1111111 du pom:c csl un m ouvt-
nwnf <"o mplnt• qt11 :1 ~srn..·1c. :i (kS dcgrC~ d ivers. trois
compo-.:1111c .. : l':rnll•p osilion. la n l'xion cl la pronation de la Cl, lllnltL' 0~1 Co -art 1 c ulam.: du pouce.
La pro n alion, co~po,iJnl c C\'Cnllcllc de 1.,
oon du pouce. grt.1cc a laquelle le\ pulpe 'PPt:"-l.
"·~1ppliqucr l"unc contre l'<sulrc. peut ~ Pcw.~
comme le c hangement d ':.1t111udc de ICJ
dcrnit~ftriir
l~ngc du pou~c qui rcgar~c n dan\ de ... directJ>h.
d1tré.rcn1~s s uivant ~on dcgrc de rotation , 0 , "•on"lfli
(t
L'anrl- position ou projL'C l u.111 , \ (hg.. 232) est le
mouvcmcnt q ui porlc lc poun· t.·n a\•a nl du plan de
la pa umt.'. l'Cmincncc thénar formant alors un cône
dri.:ssé ~1 !"ang le supCro-c.'< lcrnc de la main. Il s"effrcluc csscn1icllc mc rH au nh cau de l.a trapézo1
mé tararpiennc. :1cccssoircmcnt dans la mé tacarpoph::tlangie nnc où l'inc linai son radiale accentue
!"érec tion <le la colonne du pouce. Cel écartement
du premier métaca rpien par ra pport au deuxième est
appc le abduction par les aute urs a nglophones. ce
qui est con1radic1o irc avec la deuxiëmc composante
d '~1dduction porta nt le pouce e n dedans. Tant qu 'à
e mployer le terme d'abduction. il vaut mieux Je réserver pour l'écartement du premier métacarpien du
deuxième da ns le pla n frontal:
La flexion F (Fig. 233) porte to ute la colonne en
dedans. c'est pourquoi. dans la te rm inologie classique. on la nomme adduction . Mais nous avons vu
qu'il s'agit. en fa it. de la fl exion de toutes les artic ulations de la colonne du pouce :
- la trapézo-mé tacarpie nne. essent iellement,
mais elle ne peut porter le premie r métacarpien
plus lo in que le plan sagittal passa nt par l'axe
longitudinal du deuxième. C 'es t bien un mouvement de flex ion car il se prolonge dans la flexion
de la de uxiè me a rtic ulatio n ;
- la métacarpo-phalangienne. en e ffet, vient ajouter sa nexion des degrés divers suivant le doigt
«visé» par le pouce dans son mouve ment d 'opposition;
- l'inter-phalangie nne enfin néc hit pour apporter
la « touc he finale » prolongeant l'action de la
mé tacarpo-phalangie nne pour atte indre l'obj ectif.
a
300
long1tudmal. Le mot pronation C'\t pn \ par anal~
avec le mouvement de r avant-bra, et \ · ffi ~
dans le même sens. Celte ro1at1on de la ~ Cct:uc
phal~n~~ sur son axe longitudinal est le r~ul~:;crc
1'act1.v1te d e la colo_n ne d_u pouce dans son tn~ dt
ble ou toutes les art1culat1ons sont conccrnCc
m..
degrés e t par des mécanismes divers. L ex pé~_adcs,
« des al~umett~s. » de Sterl~ng Bunnel ffig~~~~'
la met bien en ev1dence: a pres avoir colle une ail ~
mette transversalement sur la base de ron 1 u
pouce. e t regarda nt la main « d e bout H (og e du
c
· ·
·
·
n J>eut
1a1
re cette expencnee
sur so1-meme
en se regardant
da ns une gla.ce ). on. mesure un angle de 90 120.
.
e ntre sa posltlon m1tiale 1. main plate. et sa
tion finale 11. position d ·opposîtion maxi!°5'·
pouce contre a uric ulaire. On a d ·abord cru que um.
rot~tion ?e la col?""~ du . pouce sur son ue I~~
tudinal s effectuait grace a la laxité de la capsulegi
n~veau de la trapé~o-mêta.carpienne. Or. les trava:
r~ce~ts o~t montre que c est da~s 1·opposition que
1 a~t~ulauon est 1~ plus.(< s~rree » (close-packed
pos11w11) et que le JOU mecantque est le plus faibl
On sait mainte nant que s i l'essentiel de la rotati e.
pr~vie~t bie n de la trap.êzo-~êtacarpienne. c·=
grace a un tout a utre m ecam sme, celui du << ca _
dan » de cette a n iculation à deux axes. D' ail1eur
une prothè.s~ à deux axes de la trapézo-metac:
p1enne reahsee suivant ces pnncipes joue parfaiteme nt son rôle et perme t une o pposition normale.
a
-
Fig. 233
Fig.
~.~4
la composante de pronation
1 H p n111:1 l1t111 dl.· la t'olt111m: du flmn;c prov11.:n1 ck d e u s
1.·onrl11~t· n1 ~
de· rolHfiun .
A. l.1t rof 11 fi1111 irnto111:11h 1uc· tluc ;'1 l';u.:11011 de la tr:ipc.'.•1tHnc.'.·1:1carp1cn11c. t:ommc Il a élé d ir pJu.., haut. en
~l· rappelant lfUl' le!\ di.:u '< a ut n.'~ ;.artil·ulilt 1011s m é taL'arpo-pl1;1l;rng1cnnc cl 1111cr-phalangicnnc y partici~nl e n a1ou1:1111 kur flexion :l cdlc de h1 rrnpézo-m Craca rpicnnc ; ceci a pou r effet de rend re J'axe
lo ng itudinal J e b dcu.xiémc ph.ilangc quasi parallClc
ù l 'a xe principa l YX ' d 'anu: -rétroposilion. fa isan! cffcc:tucr ~i L:C ll l' plwlnngc lcrminale une roration cylindriqm..· où lo ure rotutio n de l;.1 1rapézo-mé1acarpicnnc
autour tic i:ct .i:œ cntrainc une rotatio n égale. un c hangement d'altitude êg~t l. de la pulpe du pouce.
Cc rnCcanismc est faci le à vCrificr par soi-même sur
le modèle méc<1nic1ue de la m ain (voi r en fin de volume).
De la pos ition de départ (Fig. 235 : vue anté ro-supén curc du modèle) à la pos ition d ' arrivée ( Fig. 236)
le c hangement d 'aui1udc de la deuxième phalange et
s~n opposition avec la de rn iè re phalange de l'auriculaire ont pu ê 1re oblenus pa r s imple mobilisation auto ur des quatre axes XX ' . YY' . f 1 e t f,. sans aucune
rors ion du carton laquelle serait J"équiva-lent d'un « jeu
mécanique » dans l'une des articulations.
lhrn k détail 11 1µ 2~7 1 . li <t \ uf11 <l ' c flt(..lutr
, 1vt.:m cnl (1H1"multtincmcnlJ lc, qu;11rc hpcrdru~
v:.111IC\ :
'\t1i.
I > Hota lio n d a n' la lrapé,,o- mé taca rpit
p il·cl' intcrmédhtirc du cardan autrm~~ d~ la
xx· dan' le ~ns d 'une antêpo\lt1on (flcc.h 1 1 ll.c
nant le premier rnéwcarp1cn de ltt po1.o 11 100 ~ "'tnesition 2 et l'axe Y 1 Y 1 ' . en Y 2 \ 2 • .
a la P'>
2) Ro lalion dans la trapézo-métacarpitnnt d
mier mé tacarpien {flèche 2J <le la f>O\ Hio u Prt2
position J par flexion au1our de l'axe \ 2 \ ,~ . a t.
3 J fl exion d a ns la m étacarpo-phalangie nn.e · d
première pha la nge autour de l'axe r, ;
e la
4) Flex ion da ns l' inter-phalangienne d
d euxièm e phalange a utour de J'axe r2.
e la
~i nsi est ~émontré. non plus pa.r des arguments thëo..
nques mats pa r des travaux pratiques, Je rôle es .
du carda n de la trapézo-métacarpienne dans 1sentie!
tion longitudinale du pouce.
a rota.
B. La rotatio~ « ajoutée.» (Fi?. 238) q ui apparaît clairement lorsqu apres avoir fixe des allumenes r
transversales s ur les trois segments mobiles du eperes
on le porte en opposition maximum. On ,-oit al:OOce.
cette pronation de 30° environ qui s ·ajoute à la rs ~~
dente se situe à de ux niveaux »:
precc.
J?a ns la '"::étaca rp~-~ hal.a n gi enne où une prona.
t1on de 24 est due a 1 action des muscles
d1e ns exte rnes. abductor pollicis bre-.-is et fi
pollicis brevis. c·est une r ot ation active :
e:tor
Dans l'inter-phalang_ienne o ù une pronation de 7"
pure m e nt automatique. par rotation coni ·
que
( Fig. 206).
sesamo;.
f,
Fig. 236
Fig. 237
L'opposition et la contre-opposition
Nous avons vu le rô le essent iel q ue joue la trapëzométacarpicnnc. c~ la r rint' >> pourr;:1it-on dire, dans
l'oppositio n du pouce ; il n 't:n reste pas moins vrai que
la mérararpo-pha la ngiennl' et l'i nter-phala ngienne
prrmeUt'nt de dis tribuer l'oppos ition sur l' un des
quatre derniers doigts. C'est en effet grâce au d egré
d r n exion plus ou moins accentué de ces deux artic u la tions q ue le po uce peut c.·hoisir le doigt a uquel il
s'opposera.
Dans l'opposition pouce-index pulpe co ntre pu lpe
(fig. 239). fa mé tacarpo-p ha la ngienne est très pe u
c h ic sans a uc une prona tio n. ni inc linaison radia le.
C'est son ligament latera l i nterne qui s'oppose à l a déviation radia le du po uce sous la poussée d e l'index:
ne-
lï nter-phalangienne est en extension : mais il est d'autres modes d'opposition pouce-index. termino-terminale par exemple. où â l'inverse la métacarpo-phalangienne
est
complètement
éte ndue
et
l'i nter-phalangienne fléchie.
Dans l'op positio n pouce-auriculaire termino-terminale (Fig. 2~0). la métacarpo-pha la ngienne est fléchie
en inclinaison rad ia le et pronation. e t l' inter-phalangienne fléchie. Dans l' opposition pulpo-pulpaire, l'inter-phalang ienne est en extens ion.
L'opposition avec les doigts intermédia ires, médius
et a nnula ire. est choisie grâce â une flex ion, inclinaison radiale. pronation, dans les stades intermédiaires
de ces cas extrêmes.
Il est donc possible de dire qu'à partir d ' une position
de base d u pre mier métacarpien en opposition, c'est
la métacarpo-phala ngienne qui permet de choisir
l'opposition.
304
1..: oppositio n indispe nsable pou r saisir le" objet
rait rien sans la_ contre-op~os~tion qui perme: ;;: ~
lâcher o u de prcparcr la main a la prise d'objets lei
mincux. Cc mouvement 1hg. 241 ), qui amëne le Volu.
dans le plan de la pau me. se définit a contra pc>utc:
trois composantes â panir de l'op position :
no Pir
Exte nsion ;
• Ré tropulsion ;
• S upinatio n de la colo nne du pouce.
Les moteurs de la contre-opposition som :
Vabductor pollicis fongus :
11 extensor pollicis brevis e t su n o ut :
Vextensor po~licis lo_
nf:US q ui :st le seul capable
Je porter en retropos1t1on extreme, dans le plan ~
la paume.
Les nerfs moteurs du pouce (Fig. 2-n) som:
Le nerf ra dial R, pour la contre-opposition.
Le nerf ulnaire C, pour la fenneté des prises ~t surtout ;
Le nerf médian M , pour l'opposition.
Les mouvements tests sont :
(;extension du poignet et des métacar po-phala8 _
gie nnes des quatre derniers doigts. l'extension
l'écartement du pouce pour l'intégrité du radial·"!
Vextensioo des deux dernières pha langes
doigts et k ur é cartement r a pprochement pour 1
nerf ulnaire ;
La fermeture du poing et l'opposition du pouct
pour le médian.
de
!
i
Fig. 241
11c,11..l1ffic 1h: d 'appréc1l· r c1ffl"l'l' lc 111c11t k 111t1u w nu: 111
co111plc'c d1..· 1'11pp11" 111111, car le' mêthodc' pro po,éc'
<i 1..· e Jtltir (p ~~~) ne 111.:nnc nl I"" L:t1111pl c J e la com po~;rn11..· tic n 1lal11111 long 1111d111ak d e la colo nnc Ju
pouc e . L"aulcur a propo~ê c n l 'JXli. un :-.rtë mc de c o1;.11 ion . ma111tc11:1111 :i<lt1p1ê qu:1' 1 u111\ c~cllcmi.:n1. les
lt.•sls d ' uppos ilio n t.·t de contn.·-oppusitio n. San!> ;.iucun lll:il rumcnt de mc,urc . .i, uti li:-.i.:n t c.:ommc :-.rtë mc
d1..· rêlë ri.:nc e le propre cor p s Ju patient : praticables
d;:ins nïmporlc qtH.·I cnvimnm.:mcn1 . ib onl une rêsonan<:l· h1ppoa:11iq uc. Le rêsuh<il :-.c 1radui1 par un seul
chiffre. lrès fac1h: {1 inrrodui rc dans les rableaux sta-
ristic1ues.
Dans le lest d'oppos ilion (Fig. 2-Ul. que les a ute u rs
anglophones a ppdle nl le Total Opposition Test
( T.O. T. ). ac ruc llcment inclus dans ltt nome nclature in1crna1ionalc:. la main elle-mêm e du patient sert de systè me de référence : h: pouce. p::ir1 de l'écartement
maxi mum va pa rcourir la grande course d'opposition.
au contact s uccessif de la pulpe des autres doigts. de
ln foce palmaire de l'auriculaire. puis de la paume.
L'échelle d e colalion comporic dix stades. de l" oppo·
s ition nulle à l'oppos ition max imum:
Stade 0 : la pulpe du pouce siège au con1ac1 de la
face cx1erne Pl de l'index : la main csl plate el l"op·
position nulle :
Stade 1 : la pulpe du pouce est au contacl de la face
exrerne de P2 de l'index. ce qui nécessite une légère antéposition du pouce et une légère flexion de
l'index:
Stade 2 : la pu lpe du pouce aueint la face externe
de l'J de l'inde.• . don1 la fl exion a augmenlè. L' an·
tépos ition de la colonne du po uce a légèrement augmenté:
Stade J : l"ex1rémi1é du pouce s'oppose avec l'ex·
lrémité PJ de l ïndex. qui esl fléchi : la colonne du
pouce en extens ion, s ubit une légère adduction ;
Stade 4 : l' ex1rémi1é du pouce aue inl l' ex1rémité de
P3 du majeur : l"adduclion a augmenlé, la M .P. fl éc hi! légèreme nl, mais lï.P. re sle en extens ion ;
Sta de 5 : le pouce at1ein1 l"ex1rémi1é de PJ de 1' annulaire : a ug mentation de l'adduction Cl de l"anlépos ition, la M. P. fléchir un peu plus. el lï .P. légèrement ;
306
S ta de 6: le po u t.:c a 1tc 1111 l' c xtrcm11c de ,.. , de
1
n c uhu rc . J'anlêJlo \ 1l1o n <tllc1111 '-'m rmo:i rnurn "-1
que ;iut•1n1 rour la M f' . l'i .P r c\tc en C~ltr1~ Pre:\.
St a de 7: k r o uce to ut.:h c 1 au n Lu lairc li: cr Min
flé cl.11<Ill111vcau du plt palrn:urc de lï l•I) ria nCTncn·
de 1 1.1~ <tugmcnlc : la ncx1on de l<t \li p t\l :;kJf
,on max 11num :
Jit 4
St ad ~· 8: I.e pouce al~cmt 1· aun cula1rc li:gcre
fléchi au ni veau du ph palmaire de l'I PP la O~t
de 1 · 1.1~ augmente encore : T.M. et \1.P. "mt en~kJll
pli1udc max imum :
amS1ade 9: le ~o~c~ to uche 1~ base de r aunculaire
niveau d~ pli d1g1to,-palma1rc : la nexion de 1'1.P ill
presque a son max imum :
C't
St ad e 10: le pouce atteint, dans la paume 1
~t ~
palmaire distal : la nexion de 1' 1_.P.. de la
la T.M. atteint son max imum . C est le maxim
l"oppos i1ion.
urn de
M.P.
Si le t est d'opposilio n atteint le slade 10. r op
lio n
est normale.
.
pos._
Cependant. pour que ce test ait toute sa \'a leur. Je
doit parcourir la grande course: l'opposition doi~uce
jours ménager un espace entre le pouce et lapa ou.
(fig. 244_), suriout dans les derniers stades de 6 "~
Il e_st vrai que le point 10 peut etre ane1m sui\'ant une
petite course . mais le test est a lors sans \'aleur.
Le test de contre-oppos ition se recherche sur un 1
horizontal, une table ( Fig. 24 5 J. La main à exa~ an
esl posée à plat, r autre. en face du pouce.
chant sur son bord ulnaire. pour servir de rêfêren
ce.
La contre-oppos ilion s'évalue en 4 stades:
Stad e 0 : le pouce ne peut décoller activement du
plan de la 1able:
Stad~ 1 : l"extrémi1é du pouce s'élève acti\'emem
JUsqu au mveau de la 5' M.P. :
Stade 2 : il s 'élève activement jusqu'au niveau de
la4' M.P. ;
S tade 3 : l'ex1ré mi1é du pouce s'éleve raremem
jusqu'au niveau de la 3• M.P.
Un s1ade 2 ou 3 indique une efficacité normale dt
3
posé::
l'extensor pollicis long11s.
!.
~
Fig. 243
Fig. 244
Les modes de préhension
Le jlexor di1:itorum profon~u.f <le l'index. qui .
bilisc la phal ~ngcuc. c~ n.cx1on. <l'ou 1"1mporia\ta.
d'une réparation pnonta 1rc du f.C.f~ lor'KI 1'lCt
deux fléchisseurs sont sectionnés :
uc IC\
Le jlexor pollicis /ongus pour la même raison
côtê du pouce.
'du
La complexe orgtrni sation analOmiquc cl fo nct î o r~nc l!c
de la main concourl à la préhension; ccpcndanl il n Y
a ras un. mais de nombreux types de préhension. répart i~ en lro is grands groupes : les prises proprent_ent
dites qu 'on peut aussi nppcler des pinces. les pnses
avec la pesa nteur. les prises-plus-actions. Ceci ne ré sume pas 1ou1cs les possibilités d'action de la mai n :
outre la préhension. elle est encore capabl e de percus-
sions. de contac1 et d'expression gestuelle. Nous les
Ctudierons donc successivement.
La préhension proprement dite
Les prises ou pinces proprement dites se classent en
trois groupes : les prises digitales, les prises palmaires. les prises centrées. Elles ne nécessitent pas la participation de la pesan1eur.
Les prises ou pinces digitales
Elles se répartissent elles·mêmes en deux sous-groupes: les pinces bi-digitales et les pinces pluri-digitales :
A. Les pinces bi-digitales constituent la classique
pince-pollicidigitale en général pouce-index. Elles
sont elles-mêmes de trois types. suivant que l'opposition est terminale. sub-terminale, ou sub·termino-latérale.
1) La pince pa r opposition terminale ou terminopulpaire (Fig. 246 et 247) est la plus fine et la plus
précise. Elle permet de tenir un objet de petit calibre (Fig. 246) ou de ramasser un objet très fin : une
a llumette ou une épingle (Fig. 24 7). Le pouce et
l' index (ou le médius) s"opposent par l'extrémité de
la pulpe et même pour cen ains objets très fins (saisir un poil) par la tranche de l'ongle. Il faut donc
une pulpe élastique et correctement étayée par l'ongle, dont le rôle est primordial dans ce mode de préhension. Pour cette ra ison, on peut aussi l'appeler
prise pulpo-unguéale. C'est le mode de préhension
le plus facilement comprom is par la moindre affection de la main ; en effet, il nécessite un jeu aniculaire total, car la flexion est poussée à son maximum, et sunout l' intégrité des groupes musculaires
et tendons, en paniculier:
La pince par op position subterminale ou
paire (Fig. 248) est le mode le plus courant ~~~
permet de tenir des ~bjets relat.ivcmcnt plus ·gros~
un crayon o~ une.feuille d~ papier: le test d 'effica~
cité de la ~re hens1 on pulpa1 ~e subterminale consiste
à tenter d arracher une feuille de papier tenue
rée entre pouce et index. Si l'opposîtion est bo ser~
on ne peut tirer la feui lle. Ce test. aussi appelé s~ne.
de Froment, apprécie .'~ ~ui~s~nce de raddu;,~:
pol/icis brevis, et donc 1 mtegnte du nerf ulnaire qui
le commande.
Dans ce .mode. de préhension, pouce et index (ou un
autre doigt) s opposent par la face palmaire de 1
pulpe. L'état de la pulpe est naturellement imponan:
mais l'articulation inter-phalangienne distale peut êt ·
en extension ou même bloquée en demi-flexion
une a~hrodèse. Les muscles essentiels pour ce mode
de prehens1on sont:
Le jlexor digitonim superficialis de 1·index : stabi.
lisation en flexion de P2 :
Les musc les thénariens fléchisseurs de Pl du
pouce: jlexor pollicis brevis. interosseus palmaris
primus, abductor pollicis brevîs et surtout adductor
2)
p:
pollicis.
3) La pince par opposition subtermino-latérale ou
pulpo-la tér ale (Fig. 249), comme lorsqu'on tient une
pièce de monnaie. Ce mode de préhension peut suppléer l'opposition terminale ou subterminale lorsque
les deux dernières phalanges de l'index ont été ampu.
tées: la prise est moins fine mais néanmoins solide.
La face palmaire de la pulpe du pouce s'appuie sur la
face externe de Pl de l' index. Les muscles essentiels
pour ce mode de préhension sont :
I.: i11terosse11s dorsalis primus itrdicis pour stabiliser
l'index latéra lement, qui est e n outre étayé par les
autres doigts;
Lejle:ror pollicis brevis. I ïnterosse11S palmaris primus et sunout l'add11ctor pollicis, dont l"activité a
été confirmée par é lectromyographie.
Fig. 249
..J 1 Parmi les pn se~ b1thgit:1lcs. il e n e st une q ui ne
co11s11111e pas Ulll' p1111:c pollicitllg11~1lc. c'est la prêhC'nsion lnkr~dif,!itah.• la li'ro-la rl·rall' f h g. 250) ·
1,.' .l'SI un modL· de préhe ns io n rn:!\ ucccssoirc : tenir
une L·1g:1r1,.•fle. pa r exl.'mple. ou tout :1utre pc 1i1 ob·
j L'I. Il se prn riquc. en génêrnl. c nrrc lïndcx c l le mê·
di us : le roucc n' intL·r vicnt pas. L'-' diamètre de l'ob·
jer s ais i doit ètrc fai ble. Les muscles entrant en jeu
so nt les intemssei (deuxiè me palma ire cl dorsal). La
prise est faible cl s:1ns prëcision. mais elle est trè s
utile. car les amputés du pouce arrivcnl à la dévc·
lo ppcr de fo çon é tonn ~m tc .
B. Les prises pluri-digitales font interve nir. outre le
pouce. deux. trois ou q uatre nutrcs doig ts . Elles pcr·
mcuent une pré hension beaucoup plus ferme que la
bi ·digitalc qui reste une prise de préc ision .
1) Les prises tridigitales intéressent pouce. index et
médius et sont les plus fréquemment utilisées. Une
part ie impona ntc . sino n prépo ndérante de l'humanité. qui ne conna it encore pas l'usage de la fourc hette. l'uti lise po ur porte r les aliments à la bouc he.
Elle ressemble alors à la prise lridigitale pulpaire
(Fig. 25 1) telle qu·elle esl employée pour tenir une
petite balle où Je pouce oppose sa pulpe à celle de
lïndex et du médius par rapport à l'objet. Écrire
avec un c rayon par exemple (Fig. 252) nécessite une
prise tridigitale. pulpa ire pour lïndex et Je pouce.
latérale pour la troisiéme phalange du médius qui
sert de support de même que Je fond de la premiére
commissure.
310
En cc ..en'>, celle pn ' e c ..l Ire' d1 rcc1umncll
.
parente .a ux pn-.c' ce nlrêc -. d e même qu'a~~ tt ';,p..
plus-ac11on ... que no u't vcrro n\ pl u\ loi
P'r 1 \c~
l"écriture e'I le rC, ulwt no n -.culcmcnt
pu,\q!Jc
mc nts de l'êpaulc et de la mam qu 1 gh~\C,' ':"J\I\e.
sur so n bord c.ubit;:1I el l'a~ricu la1rc.
1, u~u:,1tahlc
mo uvements des 1ro 1s premiers doigts qui
de,
jeu le jlexor pollici'i long u.\ et le flexor digr;;:1'ent tn
perficialis de l'index pour le va·cl-vicnt du ''ru'tl ti,~
les muscles sésa~oïdicns cxtcr~e~ e t le dc u;;:Yon ct
terosseus dorsalts pour so n mainuc n.
me ' "·
d:·
rna
L'actio n de dévisser le bouchon d'un O
(Fig. 253) est une prise tridigita le. latérale
•<oo
pouce _e t la deuxième phal~nge du mêd îus qui ~ur le
sent directe ment et pulpaire pour l'index qu· blpPo..
l'objet sur le trois ième côté. Le majeur sen d~ b oq1:"
appuyé s ur l'annulaire et l' auriculaire. Le pouc~toir.
plique fortement Je bouchon sur Je majeur gr.i
:'!>-
contraction de tous les muscles théna riens . lev ce a .ta
lage est commencé g râce au jlexor pol/i~is IoerrouiJterminé par l ' index sous l'action de son flexor~ et
111111 s~1P.erficialis. Lorsq~e le bo uchon e st débltgu~
s~n dev1ssage se po ursutt san.s l' aide de Jïnde::'.'1ue.
deroulement du .po uce e~ du med1us: flexion du
extension du medtus. C est un exemple de prise. 1 <.
action (voir plus Join)
P us.
Si a.u départ. le vi s~age d_u .bouchon n ·est pas 11
serre. la pnse peut etre tndtgttal~ pulpaire pour ~
trots dotgts avec _mouvem~nt de devissage par flexion
~u pouce, extension du me?tus et accompagnement de
1 m.dex ~n abduction sous 1 a.ct1on de 1•imerosseus dor.
salts pnmus: encore une pnse-plus-action.
po:
,.,
Fig. 251
Fig. c;3
2) Les pr ises tétr adigitales sont uti lisées lorsque
l'objet est plus gros et doit ê rre plus fe rmement
saisi. La prise peut alors être :
Tétradigifale pulpaire 1h g. 254 ) lorsqu'elle saisit
un objet sphérique comme une balle de ping-pong.
On remarque alors que le contact esl pulpaire pour
le pouce. l'index et le majeur alors qu' elle est latérale sur la troisième phalange de l'annulaire dont le
rôle est d'empêcher la fuite de l'obje t vers le dedans ;
Télradigilale pulpo-la1érale (fig. 255) lors du dévissage d'un couvercle. En effet. le contact est large
sur le pouce. intéressant la pulpe et la face palmaire
de la première phalange de même que sur l'index
et le majeur : il est pulpaire et latéral sur la deuxième
phalange de l'a nnulaire qui bloque I' b
dans . << L' encerclement >~ du couver 1 1C1 en dt..
trc d~igts im~r.i~c un mo uveme nt
<tlla.
deux1eme. tro1s1emc e t quatriè me doi •ts Pt~ale au,.
démontre r que la résulta nte des fore~~ et!.on Peut
cent s'annule au centre d u couvercle · ~~ils~­
en regard de la mé tacarpo-phalangienqui se ~~ojttte
T élradigil a le
pulpaire
poli" ne d~ 1 •lldc, .
CFig. 256) comme lorsqu 'on tient un ·~-·~•digital;
ceau ou un c rayon: la pulpe du pouc sain, ~n Pin.
maintient fortement I" objet contre la e PPlique ct
dex. du majeur et de l'annulaire en e ptu ~de l' in.
•
xens1on
qu~ comp 1ete .. est au.sst la manière don1 Pr~
lonistc et un v1oloncelhste tiennent le ur archet.
un V1{)..
°
cd: \ar le,
f
c·
.
1
Fig. 254
Ll'I prlsu prnladJJ.:ih1lt's c rnploicnl ious les
do igts, le pouce s'oppOsnnt de fo~·on variée aux autres. Elles sonr utilisées, en génér;.if. pour sais ir de
gros objets. Cependant. lorsq uï l est petit. il peut
ê tre saisi da ns une prise pe nladJgitak pulpaire
( 1 r~ 257 ). seul le cinquième prenant un contact latéral. Si l'objcr devienl plus volumineux. une balle
de tennis par exemple. e lle devient une prise penladlgilale pulpo-lalérale (l· ig. 15~1 : les quatre premiers doigts prennent contact par roule leur face
palmaire et enveloppent presque complètement
l'obje t, le pouce s'opposant aux trois autres e t l'auric ulaire e mpêc hant par sa face exte rne toute échappée en dedans et proximalement. Bien que n 'étant
pas une prise palmaire. la balle se situant plus dans
les doigts que dans la paume. cette prise est déjà
très ferme.
J)
Une autre prise pentadigitale qu ·on pourrait nommer
prise pen tadigitale commissur ale 1Fig.159) saisit de
gros objets hém isphériques, un bol par exemple, en
l'enveloppant dans Ja première commissure: pouce et
index largement étendus et écartés prennent contact
avec toute leur face palmaire, ce qui nécessite une
grande souplesse el des possibilités normales d 'écartement de la première commissure. Ceci n 'est pas le
314
eus après les frncl~res du premier mélitcar
P1cn '"' le,
blessures du premier espace oU l'on
1rac1ion de cette commissure. Le bol ::~·;~c a une ré.
te~u fi 1~ 160} par le majeur, l'annulaire ou!re \Ou.
Jaire qu i ne pre nnent contact que . et 1 a"llcu.
dcmil:rcs phalanges. Il s'agit donc bic:~'. leu,. de,,,
gitale et non palmaire.
une Pfllit dtLa prise pen tadigitale « panoramiqu
pennet de sais ir de très gros objets plats e n " ig_ 21,1 1
par exemple. Elle nécessite un grand é ' une ~
la rgement divergents, le pouce se
des doigi._
1
sition e t en extens ion extrêmes se tro uv
en retr0pc:>.
position maximum. Il s'oppose diamCtr~t" contrc-ap..
nuaire (flèches ro uges) avec lequel il 50 <ment à l'an.
de 180° s ur lequel s'accrochent l 'indexUS·t~nd un arc
L'auriculaire« mord » sur l' autre demi~c:;ci' majeur.
sort; que J'arc sous~tendu entre lui et le P<>u:ede ~lie
~15 ; ces deux doigts, en écartement maxi !Oit de
1. ?clave comn:ie d1ra!ent les pianistes, forrn mum. a
1 mdex une pnse «. tnangulaire » presque ré en~. avec
avec les autres doigts une prise « ara· ~litre et
•gnee " A-' · happe~. Noter que l'effi
1,o b.~el ne p~ul sec
. ':""''
cette pnse depend,de l' mtegrité des inter-ph~~cne de
nes distales et de 1 action des tlexores d. .
angien.
fondi (pluriel lalin !).
•gnorum pro.
po:.:,"
~
fig. 257
Fig. 259
fig. 261
315
Les pflses palm;ures
1.risl's pnlnuain·s font interven ir 1 ~1 paume de l;1
main. 1..· n plus des lln igts. Elles so nl de di:ux type~ su i·
\:1111 q111.•. le po uce 1..·s1 utilise o u non.
l.l'S
A. La pris{' dil!ito-1>almaire 11 1g. 262> oppose la
p:wmc avec les quat re de rniers doigts. C'csl un mode
d1..· prisè ac1..·cssoirc mais assez sou vent ut il i s~
lorsqu·on manœuvrc un lc:vicr ou que l'o n tient un volant. L"objct de di:imètrc assc1.: fa ib le (3 à 4 cm) est
sais i ent re les doigts tlêchis et la pa ume. et le po uce
n'i111c rv ic n1 pa s: la prise n'est fe rme.jusq u'à un cerla in po in1. q ue dans le sens dis ta l : vers le po ignet, l'objet peul échapper fac ilement. ln prise n'est pas verroui llé e . On remarque en o utre q ue l'axe de la prise
est perpendic ulaire à l'axe de la main et ne suit pas la
direction o blique de la gouniè re palmaire. Cette préhensio n dig ito-pa lrnairc peut aussi serv ir à sa is ir un
obj e t plus volum ine ux. un ver re par exemple
(fig. 263). mais plus le diamètre de l'objet est important. plus la p rise manque de ferme té.
B. La pré hension palmaire à « pleine main » o u e ncore« à pleine p a ume» (Fig. 264 et 265) est la préhens ion de force pour les objets lourds et relativement
volumineux. Un terme ancien e t actuellement peu
usité, la poigne. convient parfaitement pour désig ner
ce genre de prise et mérite d'être remis à l'honneur.
de préférence au terme a nglais grasp. Autour des objels cylindriques (fig . 264) la main s'enroule littéralement : J'axe de l'objet pre nd la même direction que
316
l' axe de la gout11crc pa hn;.u rc . c ·c .,.1-a-dirc uhi.
4
la ba..c d~ l"ên:i1ncncc hypo1hén~r a la ha"-C de 1 · 1~
Celle ubllqu11c. par rnpporl a 1 axe de la main
l'avant-bra\, 1rouvc ~a currc... pondancc dan, l"inc~nadc
son de la ~ro"'sc de.., ou11b .' l 1g 2'lS J cl malhcureu~
ment au s~1 des armes . qui forme un angle de Hlf)
1.10°. Il esl facile de remarquer que l'on peut plu, fa~
c 1lcmcnt compen!tcr un angle trop ouvcn { 120 a l ]tf~
g râce à lï,ncl inaison uln.~irc _d u .poignet. qu' un an 1'
trop ferme {90" ). car 1 mchna1~on radiale est bg1 c
moins ample.
en
Le volume de ! 'objet sa is i conditio nne la force de .
he ns ion : il est o ptimum lo rsquï l pe rmet au pouc!r~­
veni r au contact (ou .rres~ue) de !"index. Le pou~
forme . e n effet. la butec unique. opposée à la force d
quatre aut~~s do ig ts. et .so~ effïc~cit~ est d ' autant pl~:
grande qu Il est plus nech1. Le d1ametre des crosse
d es manches d 'outils dépend d e ce tte constatations et
La forme. de l'objet sai.si n"est pas non plus indifrere nte et 1 o n rea hse mainte nan t des po ignCes prCse
tant des empreintes de doigts.
nLes muscles n écessaires à ce mode de prChension
sont :
Les jlexore:r digit01:11n superfici'!lis et profond; et
s urtout le s m terosse1 pour la flexion puissante de 1
première phalange des doigts :
a
Tou~ J.es mu~cles de l'éminence thénar. l'adducior
po/11c1s brev1s surtout. et le jlexor po//icis fongus
pour verrouiller la pnse grace a la nexion de 1
deuxième phalange.
a
:'
Fig. 263
Fig. 262
Fig. 265
Fig. 264
317
1) Lorsque la p rise palmaire cylind riq ue s'applique
à des objels d e diamètre lmporlanl ( f ig. 266
c1267), la prise est d'autant moins ferme que le diamètre est plus important. Le verrouillage dépend
alors, comme nous l 'avons vu précédemment, de
l' action de la métacarpo-phalangienne qui permet
au pouce de parcourir une directrice du cylindre,
c'est-à-dire un cercle, soit le plus court chemin pour
en faire le tour. D'autre part, le volume de l'objet
exige la liberté d'écartement maximum de la première commissure.
2) Les prises palmaires. sphériques peuvent concer
~er troi s~ quatr~ ou .cinq doigts. Lorsqu'elles fi ·
intervenir trois (F ig . 268) ou quatre d
.°"
1
(Fig. 269) le dernier doigt concerné en dedan °'&t_s
50
le majeur dans la p_rise sp~érique t_ridigitale, 0 ~'1' ''.
nulaire dans la pnse sphenque tetradigitalc
an
un contact latéral externe avec l'objet form~;~d
t~e i~tem~, épaulé par le~ d.oirs restants à savo~;
1 aunculauc seul ou associé a 1 annulaire. Cett b
tée s'oppose à la pression du pouce et l' obj:t utrouve verrou~llé dis~alcment par le ou les « cr:
chets » des doigts qui prennent un contact palrn ·
avec l'objet.
aire
1
Fig. 266
Fig. 268
Fig. 269
Dans la prise palmaire sphérique pentadigitale
f Fig. 270) lous les doigts prc nnc n1 contact avec l'o bj e1 par leur face palmaire. Le pouce s'oppose à l'annulaire; ils occupent ensemble le plus grand diamCtrc
et le verro uillage de la prise est assuré distalcmc nt par
l'index cl le majeur el proxirnalemc nt par l'éminence
thé nar e t l 'auriculaire. La prise est très ferme. grâce à
la pa rticipation de tous les doigts en crochets et de la
pa ume. Ceci suppose à la fois les possibilités ma ximum d 'écartement commissural e t l'efficacité des
jlexores superflciales et profondi, pre nd contact avec
toute la pa ume. Cette prise est beaucoup plus symé trique que les de ux précédentes et. en ce sens, e lle fait
la transition avec les suivantes.
Les prises centrées
Les prises centrées réalisent, en effet. une symétrie
autour d ' un axe longitudinal qui se confond en général avec J'axe de l'avant-bras. Ceci est évident pour la
baguette du chef d ' orchestre (Fig . 27 1) qui ne fait
jçj que prolonger la main et représente une extra
1
tion de l'index dans son rôle indicateur. Ceci
~­
caniquemc nt indispensable dans la prise du tourn~
( h g. 272 J qui se confond alors avec l' axe de pro -'
supination da~s l'acte de visser o u dévisser. C'est a~~
net dans la .prise d'une fourchette ~hg . 273 J ou d' un
coute?.u qui ne font que prolon g~r d.1sta lemcnt la main
v~rs 1 md~x: Dans tous les cas. 1 O?JCl de forme allon~ee est s.a 1s1 fermement par ~n e pn ~e palmaîre faisant
mte rvemr le pouce et les trois derniers doib'ls. l' ind
joua nt alors un rôle directif esse ntiel pour orien~
l'outil.
er
e:°
Les prises centrées ou directionnelles sont très Uflisées; e lles nécessitent l'intégrité de flexion des tro~
derniers doigts, l'extension complète de l'index do~~
les fléchisseurs doivent être efficaces, et un minimum
d 'opposition du pouce pour lequel la flexion de l' inter-phalangienne n ' est pas indispensable.
1
Prises avec la pesan te ur
Les mut.les de pré hension envisagés j11s«.1u ï c i ne néL·c ss111.:n1 p:ts 1Ï nlcrvcnrion dc la pcs:rnh.:ur : ils rcs1c n1
v:il:ihlcs même dans un vaisseau spa1i:1L r•ar contre. il
c.11:is11.: dL'S 1ypcs lie préhension pour lesquels la pcsanh•ur t.•s1 indispensable, ceux q ui son! d'usage ;J la surfocc dc noire pfr111è1c. Si la pesanteur est nulle. les muscles s'atrophient, s i elle est plus forte. comme sur
Jupiter par exemple. les muscles doivcnl se re nforce r :
voilà pour les sportifs un mode physique de dopage.
mais il cs r 1rès incommode de vivre dans une centrifugeuse!
Dans ces prises aidées de la pesanteur. la main sert
de support comme lorsqu 'elle soutient un platea u
(Fig. 274 ). cc qui s uppose qu'elle pui sse se mettre à
plat. paume horizonra le regardanr vers le haur. donc.
supination complète et pas de doigts en crochet, ce qui
est à la base du test du serveur. ou qu'elle puisse
constituer un trépied sous l'objet â supporter.
Grâce à la pesanteur. la main peut aussi se comporter
comme une cuillère comme lorsqu'elle contient des
grains (Fig. 275 1, de la farine, ou un liquide. Le creux
de la paume est alors pro longé par celu i des doigts rapprochés de façon jointive pa r action des interossei palmaris pour éviter les fuites. Le pouce très important
dans cette action ferme la gouttière palma ire en dehors: à demi fléchi, il vient s'appliquer contre le
deux ième métacarpien et la première phalange de l'in-
322
:itou~ l' acuon de l' adduclcur. Une con<iu
ê tre formi:c par l 'a"'"'ocl~tion d" c
mains ( l 1g 276) c reusées en deux dc mi·con t tat
accolées par leur bord uln;:1ire. dan\ un ~e, 1 ~~ tt
frande.
or-
dcx
v ;:1:itlC peul
l lu,
To us ces modes de préhensio n pa r ~ou t 1cn nécc~,
l'intégrité de la .supination.: sans elle. en cffc~tc~t
paume. seule. panic de la main s.u~cptiblc de co;st ~
1
tuer une paroi_concave. ne pc~t s ? nentcr vers le haut
aucune suppleance de la supination n'êtant pos .bl ·
par l'épaule.
si c
La prise d ' un bol ~ar tr~i s doigts (Fig. 2-7, utilise
la p_esante ur ~ar sa circonferencc est s~ isie entre delC(
butces, ro:m~es p~~ le pouce et 1~ majeur, et un cro.
c het constitue par 1 mdex. Cette pn se nécessite une
cellcnte stabilité du pouce et du majeur et l' intég•.• :
dujlexor digitorum profondus de l' index dont lat me
0
sième phalange suppone le pone à faux du bol. l.' ~:
ductor pollicis brevis est aussi indispensable.
a
Les prises· c rochets à un ou plusie urs doigts. comme
pour porter un seau ou une valise ou encore conun
pour s'ac~~ocher a~x aspérités d ' une paroi
che use, utilisent aussi la pesanteur, en s'y opposam
et nécessitent aussi l'intégrité des fléchisseurs et pl '
paniculièrement du jlexor digitorum profondus. q~
peut se rompre accidentellement lors de certaines
prises chez les alpinistes.
r:
'
1
Fig. 276
l es prises-plus-action
l 1.·1' pn:o.l'' 'ra11quc:-. d~'J:l tlfrri tc!'> ne suflhcnt pa:-. it
ê-pu i:-.l·r 1t•11h::-. le:-. po..:sihi lilé:-. tic la m:11n. l.a main est
aussi 4.'11p:1hk d 'aJ!ir en prcrrnnl. ( " c:-.1 cc 4uc no us
appclkrnns le.'\ Prist.·s-l'lus-Artlon ( PPA) o u plus simplcml.'rtl. pris('s-ac lions.
C\.· rr:ainl':-. de ù'S acrions s o nl élê111c111aircs comme par
cxcmpk la ru.·e r une toupie (hg 27X) un toton. par
une prise pouce-inde.'< 1a ngcn1 icllc. ou bien encore la n crr une billr f h g. 27X) par brusque dCtcnlc de la
deuxième pha lange du pouce duc â l'action de l'exfensor pol/icis fongus. la bille maintenue au préalable
dans la <.·o ncavitè de lï ndcx complètement fléchi pa r
le jle.ror p1rdimd11s.
D'a utres actions sont pl us complexes. la main effccruant une actio n r(•fléchir sur elle-même. Dans ce
cas. l'objc1 maintenu par une parti e de la main subit
une act ion provcmmt d ' une autre partie. Ces pri ses-actions oU la main agit s ur elle-mê me sont innombrables: on peut prendre po ur exemple:
Allumer un briquet 1Fig. 2801 qui ressemble assez au la ncer de la bille. Je briquet étant tenu dans
la concavité de lïndex et des autre s dern iers doigts
tandis que le pouce en crochet appuie sur Je mécanis me par action du jlexor pollicis fongus et des
musc les thé nariens ;
Activer une « bombe » aé rosol (Fig. 28 1): cette
foi s. l'obje t est saisi en prise palmai re et c"est la
fl exion de l'index en crochet qui appuie sur le bouchon par action du jlexor profondus;
Couper avec des ciseaux (Fig. 282) : les anneaux
sont enfil és par le pouce d'une part. le majeur ou
l'annulaire d'autre part. Le pouce es t essentiellement moteur aussi bien dans la fermeture des ciseaux grâce aux muscles thénarie ns. que dans leur
o uverture par l'extensor pollids fongus. L'écartement des anneaux peut, lorsqu'il est répété dans un
geste professionnel, entraîner la rupture de cet extenseur. L'index oriente les c iseaux, ce qui const itue un exemple de prise-plus-action directionnelle ;
324
l\l a n~l·r in•cc le' ba~ucft t\ c hlnol\t\ 11. 1 , ~
l'une de~ baguettes rc ..1ant .fï xc. bloquée tbn, 1 ~
<.:O!lllll l ~~urc du pouce par 1 ttnnuhurc. l' autre ~
guelte mobll~sCc dan~ une pn ..c tr1d1g11tilc rx 1 uce. 1 ~~
dcx -n~rnJCUr f or~1c une pince <ivec la prcm 1cre . ( C<. i
const11uc ccrta1~cmc~1 un bon IC\t d"hablicté ma.
nud lc pour u~ .J:.uropc~n. l e~ A\ liillquc' le rtali'\éïnt
de faço n quas i 1nconsc1cnte de' leur plu\ Jeune â ' t
Faire des nœuds avec une seule m ain 11 H!'
JI s'agit. là encore. d'un test d' habi leté man~elJ 1.
qui n' est pas donné à tout le monde et qu i sup~
l'action indépendante et coordonnée de deux pi .
cc~ bidi~itales: l'une. index-majeur. ag1ssam P: r
prise latcro.- late ral ~. .1 ~u~ re pouce-annulaire. réal!.
sant une prise po lhc1-d1g1talc assez peu usitC:e. Ln
c~irurgiens ut.ilisent une m~t hodc voisine. plus
simple, pour fai re les nœ uds d une seule main. Ces
actions multiples d'une seule main sont t rès couran.
tes chez les prestidigitat eu rs et les illus ionnistes
dont la dextérité se situe nettement au-dessus de la
moyenne. entretenue par des exercices quotidiens .
La main gauche du violonis te ( Fig. :!k5 1 ou cell~
du guita riste réalise une prise-plus-action mobile ·
le pouce soutient le « manche » du violon et. tou~
en se dé plaçant, sert de contre-appui à l'action des
quatre autres doigts qui . en s'appliquant sur les cor.
des, forme nt les notes. Cette pression sur la corde
.,l ·
doit à la fois être precise. ferme et modulée pour
créer le vibrato. Ces actions complexes naissem
d ' un long apprentissage et doivent être entretenues
par des exercices quotidiens.
Chaque lecteur peut découvrir par lui-même l'infinie
variété des prises-plus-actions qui représentent l' activité la plus élaborée de la main en pleine possession
de son intégrité fonctionnelle et peuvent servir de tests
fonctionnel s.
,
1
Fig. 284
Fig. 27\J
Fig. 280
32"
Les percussions - le contact - le geste
La main de l"homrm: est loin d 'être utilisëc scu lcrncnl
pour la préhens ion ; elle peut être uti lisée comme instrument dr prrcusslon :
Soit dans le 1rav<1il. comme par exemple dans !"utilisation d ' une machine à écrire. à calculer
f 1'1g. 2X6 J ou d'un o r dina t eur. o u bien encore pour
jouer du pia no : c:haquc doigt se comporte comme
un petit marteau qui frappe la touche grâce à l'action coordonnée des ifllerossei cl des fl,;:wres digitorum. le pmfomlus en particulier. La d ifficulté
cons is te à acquérir !' indépendance fonctionnelle
des doigts entre eux et des mains entre elles. ce qui
demande un apprentissage cérébra l et musculaire et
un entrainement permanent:
Soir dans la lune où les coups son! frappés par le
poing !Fig. 2R7 J dans la boxe, par le bord cubiral
de la main ou par l'extrémité des doigts dans le karaté. o u bien encore la main largement étalée dans
la vulgaire gifle.
Soir claquer des doigrs en faisan! g lisser violemmenl le majeur de l'extrémiré à la base du pouce
Le contact o ffert par la main peut être très mesuré,
comme dans la caresse (Fig. 288 ) qui joue un rôle primordia l dans le con1ac1 social el sunout affecrif. li faut
aussi noter qu' une sensibilité cutanée intacte est autan! indispensable à la main qui caresse qu 'à l'objer
de la caresse. Dans certains cas, Je contact des deux
mains peul jouer un rôle thérapeurique dans l'imposition des mains qui peut même être « efficace » à distance. Enfin, le geste le plus banal de la vie quolidienne de l'homme occidenral , la poignée de main
(Fig. 289), représenre un contact socia l chargé de significarion symbolique.
IJexpression gestuelle esr un attribut irremplaçable de
la main.
En effet, celle-ci s'effectue en étroire coopéra tion entre la face et la main ; elle est sous la dépendance des
centres sous-conicaux comme le prouve sa disparition
dans la maladie de Parkinson.
c c la ngai:e _de .la main el de la face c~t codifie P'O\Jr
la commun1cat1on entre sou rd~- mucb. ma 1, la
ru elle instin ctive constitue un deuxième la ngagg~
4
différence avec le systê mc de communication
sa signirication est unh·erselle . Cc mode d 'cxp c,
sion comprend des. formes. i~nombrablcs, qui peu~:~
subir quelques vari antes reg1onales, mais sont en .
n~ra.I comprise.s sur t~ute la. surface de la planete, q~~i~
s agisse du po ing leve en signe de menace l hl.! . ,~J
1
du salut la main largement ouvene en signe de ~3:- •
la
P:rl .
ou du doigt pointé ! h g. 290. \ Iain de~!. Thoma, ru:'·
h: Rewhle d ï~C'11li1:"i111 <l.c \l athia~ Grüne\,ald) un ~:
gne d'accusation, ou bien encore des applaudiss _
ments .e~ signe d'a~probation. Cette gestuelle e~
« trava11lee » profess1onnellement par les artistes d
théâtre, mais elle est instinctive à l'homme de la rue
de façon d 'autan! plus irrépressible quïl esr plus mé~
ridional. Son but est de souligner et d 'accentuer le sens
de l 'expres~ i?n ~a is s?uven~ le geste se passe de parole et suffit a lui seul a expnmer les sentiments et les
situations, ce qui explique la grande abondance de la
« main gestuelle » dans les œ uvres picturales et
sculpturales. Ce rôle de la main n'es! pas la moindre
de ses fonctions à côté de son utilité fonctionneBe et
sensorielle.
Dans certaines activités, artisanales par exemple
comme pour les mains de potier ! Fig. 2911 f"aclion
de la main se place sur rous les plans simuhanémenr .
rôle effecreur dans le modelage de r objet. rôle senSO:
riel pour reconnaitre sa forme qui se modifie en permanence sous sa caresse~travail et enfin signification
symbolique, geste d 'offrande de sa créalion à la collectivité des hommes.
C'est ce caractère complet du geste créatif de l'artisan qui en fait toute la valeur.
1
Fig. 291
f ig. 287
327
Positions de fonction et d'immobilisation
Dé1.:ri1c i1111ialcml·nt e n l lJ4X p;.1r S. Bunncl comme la
posi1io n dc la m;iin :Hl repos . k1 posilion de fonction
de la main <.'SI en réali1é bic..·n diflërcnlc de ce lle que
l'o n o O:-ocrvc sur k sujet cmlormi (Fig. 292 La Mam
d'/\d;un. d';1pr~' !\ lld1d -Angc) encore dite position
dr relâchement ou pos ition de repos qui est aussi la
position ;.inta lg ique d 'une main blessée: avant-bras e n
pronalion . poignet fü~c h i. pouce en adduct io n-rétropos itio n. commissure fermée. doigts re la tivement é tcnd~1 s e n partic ulier au niveau des 111étacarpo-phalang 1c nncs.
La position de fonction ( Fig. 293 c 1 294 ) a été précisée en 195 1 par W. Lin ier : avant-bras e n semi-pro natio n. poignet en exte nsion à 30° e t adduc tio n, qui place
le pouc e. particulièrement le pre mier métacarpien.
dans l'aligne ment du ra dius. forma nt avec le deuxième
métacarpie n un angle d 'enviro n 4 5°, métacarpo-phalangiennc e t inter-phalangienne presque en rectitude,
doigts légèrement fléchis. les métacarpo-phalangiennes d"autant plus fléchies qu"il s"agit d" un doigt plus
interne. Dans l'ensemble. la position de fonction est
celle à partir de laquelle la préhension pourrait
s'effectuer avec le minimum de mobilité articulaire
si rune ou plusie urs des articulations des doigts ou du
pouce étaient ankylosées ou à partir de laquelle la récupération de mouveme nts utiles serait relativement
facile. !"opposition étant déjà presque réa lisée et quelques degrés de nexion dans rune des articulations restantes, sutfisants pour la compléter.
Cependant, en 1973. R. Tubi ana ( 1973) a défini trois
types de positions d' immobilisation :
1) La position d' immobilisation temporaire dites de
« protection » (Fig. 295 1 qui c herche à préserver
la mobilité ultéri eure de la main :
Avant-bras en demi-flexion. pronation. coude Oéchi
à
1ooc:
Poignet en extension à 2o c et légère adduction ;
Doigts d 'autant plus fl échis qu 'ils sont plus internes:
- les MP fléc hies entre 50 et soc, d'autant plus que
les IPP le seront moins;
- les IP très modérément fléchies, d "autant moins
qu' on désire diminuer la tension et !"ischémie le ma nque d' apport artériel - à leur niveau ;
328
pour Je~ IPP entre 10 et 4(f' . pour le\ JPf) entre
10 C l 20c.
Po u~c prêt â I'oppo~i t io~ : premier mêtacarpien
en lcgcrc adductio n mai ~ aussi en antêposnao
assura nt l 'ouvenurc de la prcmiCrc comm 1 s~urc"
MP et IP e n très légêrc flex ion de telle sone qu~
la pulpe du pouce se porte vers celle de J'indc:it
et du médius.
2) Les positions d ' immobilisation d éfiniti "es fonctionnelles dites « de fixation »:
Elles dependent de chaque cas paniculier:
En ce qui concerne le po ig ne t :
- lorsque les do igts ont conserve leurs possibilités
de prise. le poignet doit être fixé - anhrodése _
e n extension à 25° pour placer la main en positio n de prise:
- lorsque les doigts ont perdu leur fonction de préhension, le blocage du poignet est plus avantageux en flexion :
- si les deux poigne ts sont immobilises dCftniti\·ement. il est impératif d'e n bloquer un en flexion
en vue de l' hygiene périnéale. !"usage d"une
canne doit fai re bloquer le poignet en rectitude.
L' usage de deux cannes doit entrainer l"arthrodèse e n exte nsio n à 10° de la main dominante et
en flexion à 1oc. de l'autre.
L"avant-bras est immobi lisé en pronation plus ou
moins complète :
En ce qui concerne les métacarpo-phalangiennes. la
position en nex ion va de 35cpour l' index à socpour
l'auriculaire ;
Pour les inter-phalangiennes proximales la Oexion
s ·échelonne de 40 à 60c:
Carthrodèse de la trapêzo-métacarpienne se fait
dans une position adaptée à chaque cas. mais. à chaque fois que doit être bloqué définitivement run des
éléments de la pince poil ici-digitale. il est indispensable de tenir compte des possibilités de mouvement de la branche qui reste mobile.
.
1
Fig. 292
l
3) Les positions: non fo nctionnelles: dites(<d "immobilisation tempor aire » - Positions d e relâcheme nt pa rtiel
Elles ne sc jus1ificnt que pendant le temps le plus coun
possible pour obtenir une meilleure stabi lité au niveau
d ' un foyer de fracture ou un relâchement au niveau
d ' une suture tendineuse ou nerveuse.
Le risque d'enraidissement par stase veineuse et lymphatique est sérieux. JI est considérablement diminué
si les aniculations voisines de celles immobilisées sont
mobilisées activement :
Après s ut u re nerve use, du méd ian, du nerf ulnaire ou suture d es fléchisseurs. le poignet peut
être fléchi jusqu 'à 40° sans grandes conséquences
pendant trois semaines. mais il est capital d' immobiliser les MP en fl exion aux environs de 80° les
inter-phalangiennes restant dans leur degré na;urel
d'extension. car leur extension est difficile à récupérer après flexion forcée ;
330
Après r éparation des éléments dorsaux les
do ivcn_t être immobil isées en ;xtcn:~~
mais 11 faut toujours conserver au moins 1o!'J de
flex~on dans ~es MP. P~u~ les int~r-ph_a_langienncs la
flex ion peut etre de 20 s1 la section s1egcaît au-de
sus des MP. mais devra être nulle s i la section -~
geait au niveau de la première phalange ;
sicAprès tr~ iteme n~ des l~s.io.ns dites <( e n boutonnière », I IPP est 1mmob1hsee en extension et l'IPD
en fl exion afin d'attirer distalement l'appareil CX·
tenseur ;
Inversement, si la lésion siège près de l'IPD cell
ci est immobil isée en extension et l' IPP en flexi:~
afin de relâcher les bandelenes latérales de l'exten~
seur.
Quelle que soit l'attitude il faut se souvenir qu' une irn.
mobi!isation pro long~e entra!ne toujours une pene
fonctwnnelle. Elle doit donc etre la plus brève possible.
cu l~ti<;tns
,«
.
1
Fig. 294
33
Mains amputées et mains-fictions
Les mains·firlions. simple l'~crcicc d ' imaginal ion.
rx·rmcllcnt 1.·cpc1H.fan1 de m ieux t:omprcndrc les raisons architc<..· 1ural cs de la nrn in humaine. O n pourrait
en cffcr im.igincr bien d'autres solurions que la main
norma le. mains asym~ l riqw..-s. ou mains symé1riqucs.
Les mains asymrtriques dérivent de la 1nain normale
par réd uct ion ou augmentation du nombre de do igts.
ou par inversion de la symé1ric.
l ) L'a ugml'nfation du nombre de doigts, sixiëme ou
septiè me.· doig1s ajoutés après l"auric ula ire sur le
bo rd c ub ira l de la main augme ntera il cen cs e n théorie. la ferme té de la prise à ple ine pa ume. mais a u
prix d 'une compl icatio n fo nc tionne lle pro hibiti ve.
sans gain réel d'e ffi cacité. Ces mains à doigts s urnuméraire s son t des malforma tions congénita les qui
nécessitent leur amputat ion.
2) La r éduction du nombre d e doigts à quatre ou
trois fai t perd re des possibilités à la main. Certains
singes d ·Amériq ue Cenrrale possèdent a u m embre
supérieur une main à quatre doigts sans pouce. uniqueme nt capable de s 'accrocher aux branches. a lors
qu'au membre inférieur ils o nt une main à c inq
doigts avec un pouce opposable . La main à trois
doigts (Fig. 296). telle qu'on peut l'observer après
certaines amputations, conserve les prises tridigita -
les et bidigilales. les plus fréquentes et les plus préc ises. mais perd la prise à pleine paume indispensable pour sa is ir les manches d'outils el les crosses.
La main à deux doigts (Fig. 297), pouce et index.
pe ut encore réaliser un croche t, avec l' index, et une
pince bidigitale pour les prises fin es, mais les prises tridigitales et les prises à pleine paume lui sont
impossibles. el pourtant , quel résultat inespéré peut
être chez certains mutilés de la ma in. la conservation o u la reconstitution d' une telle main à deux
doigts !
3) Après des lésions de l'auriculaire - amputation fina le po ur Ma ladie de Dupuytren - ou de l'annulaire
- déganlage par l'allia nce dit a ussi « doigt de bague» - les chirurgie ns de la main peuvent être amenés à reconstituer une ma in à quatre doigts. Que
ce soit après résection du cinquième rayon
(Fig. 298) ou résection inter-métacarpienne du
quatrième rayon (Fig. 299), le résultat esthétique
c l fonctionnel e~t généralement trc' \ at1\fai\ant
celte infirmité ras se !c plus ~ouv~nt inaperçue d~
gc~s non avertis. Qui a remarque que la main de
Mickey (Fig. 3~)) ne co~p".rte que quatre doigt' '
Imaginons une m a in à sym e tne '"''erse. c·cst-a-dir
une ma in à cinq doig ts, m~is à pouce ulna ir-e. c'cl;jt~
à -di re implanté sur le bord interne de la main ... Cette
a na to m ie entrai~crai t un c h~~gcment d 'obliquité de la
gouttiè re palmaire : en pos111o n de pro no-supînation
neutre. le manche d.' un ma rteau, a u l i~u d 'é!re oblique
vers le haut. le serait vers le bas ce qui c mpccherait de
frapper sur un c lou de ha ut .e n ?as à n:oins que la position neutre de prono-supma t1o n son affectée de _
J 80°.
la paume regardant alors en dehors ' L'ulna pas-
serait a ins i au-.dessu~ d.u rad.ius et l' insertion du biceps
sur cet os dev1e ndra11 me fT1cace. A u to tal. c·est toute
l'arc hitecture du me mbre supérieur qui devrait étre
modifiée sans avantage fonctionne l évident. Cene démo nstration ab absurdo justifie donc pleinement le
pouce à impla nta tion radiale!
Imaginons en fin des m a ins symétriques . componam
de ux po uces, l'un rad ial. l'autre ulnaire encadrant un
de ux ou trois doigts médians. La plus simple. la mai~
symétrique à trois doigts (Fig. 301) peut réal iser detL,
pinces pollici-digitales. une pince bi-poll iciste (entre
les deux pouces) e t une prise tridigitale ( Fig. 302) par
opposition des deux pouces sur r index. soit quatre
préhensions de précision. Il est a ussi possible d'imagine r une prise à « pleine paume » e ntre le s deux pouces d ' une part et. d'autre part. la paume et l'index. Dotée d' une certa ine fermeté. cen e prise a ura it cependant
un grave inconvénie nt. sa symé trie rendant le manche
de l'outil perpendicula ire à l'axe de r avant-bras: or
nous avons vu que l'o bliquité du ma nche combinee à
la prono-supina1ion permet d'orienter l'outil. li en serait de même pour toutes les mains symétriques à
deux ou à trois doigts médians ( Fig. 303) soit cinq
doigts dont deux pouces. Les perroquets possèdent
deux doigts postérieurs réalisant une gri ffe symétrique
le ur permettant de se tenir fe rmement sur une branche. mais ce n ·est pas noire problème! Une autre
conséquence de la main à deux pouces serait la structure symé trique de l'avant-bras. Dans ces conditions.
qu'adviendrait-il de la prono-supination ?
'
Fig. 299
Fig. 301
Fig.302
333
l
...............
--------~
Motricité et sensibilité
du membre supérieur
Celle page se vcul un aide-mémoire des notions neurologiques indispensables concernant la motricité du
membre supérieur. c r la scnsibili ré de la main.
Un grand tableau synoptique des nerfs moteurs du
mrmbre supérieur f Fig. J O.J ) perme! de retrouver le
ou les ne rfs morcurs de c hacun des muscles désignés
par leur nom de la Nomenclature Internat ionale.
11 n'est pas question de détailler cc tableau: il faut
!"examiner soigneusement et s 'en pénétrer. en reconnaissant le partage des territoires. les doubles innervations. et aussi les anastomoses entre les grands troncs
nerveux qui peuvent expliquer les constatations paradoxales de certains signes déficitaires ou des résultats
aberrants de certains examens électrologiques. 11 faut
se faire une image de ces échanges de fibres nerveuses. comme celle d ' un réseau d'autoroutes dans lequel
des voitures sortent de l'une pour s·engager dans une
autre. en empruntant des voies dïnterconnexion : en
définitive. le point d·arrivée n·est pas celui du tronc
du nerf d ·origine. mais celui du tronc voisin : arriver
à Bordeaux au lieu de Marseille. en prenant une transversale à partir de Mâcon . .. Il faut savoir aussi qu ' un
grand tronc nerveux provient d'un nombre variable de
racines cervicales et que. par le jeu des anastomoses,
des fibres provenant de racines étrangCres au tronc
considéré. peuvent ainsi se terminer dans un territoire
imprévu. Les variations sont innombrables et imprévisibles. autour d'un schéma moyen, qui. fort heureusement, se véri fic la plupart du temps.
Le nerf axillaire (anc ien N. Circonflexe)
• Issu des 5 - 6 et 7' racines cervicales.
Donne la sensibilité de la région deltoïdienne.
C'est le nerf moteur du deltoideus. donc de l' abduction.
Le nerf mu sculo~cutané
Issu des 5 el 6c racines cervicales.
Donne la sensibilité de la face antérieure du b
partiellement de J'avant·bras.
ras ct
C'est Je nerf moteur du biceps et du brochiaU, donc
de la flexion du coude.
·'
Le nerf médian
Iss u des 4 dernières racines cervicales et de la I"'
dorsale .
Donne ~a sensi~ilité 3 la f~ce palmaire de la rnain
aux doigts (voir plus loin) et partiellement d
e
l'avant-bras.
Il est moteur des fléchisseurs des doigts et du .
gnet, et moteur de 1' opposition du pouce.
PD•Le nerf ulnaire (ancien N. Cubital)
Issu des 4 dernières racines cervicales et de la l"
dorsale .
Donn~ la sensibifüé à la face palmaire et dorsale de
la main e~ des doigts (vmr plus loin) et partiellement de 1 avant-bras .
Il est m oteur des interosseux des doigts et des thé.
nanens mtemes.
Le nerf radial
Issu des 4 dernières racines cervicales et de la I •
dorsale.
Donne la sensibilité à la face postérieure du bras et
de l'avant-bras.
C'est le nerf de l'extension du coude, du poignet et
des doigts, ainsi que de l'abduction du pouce.
Fig. 304
TABLEAU SYNOPT"IQUE DES NERFS ""0TE\.JR.S. D\J M.EM.&R._E
Axillaire
5 6
M u sculo-cuta n é
56 7
M édia n
56781
S.'UY'ER.'\~
\J\ n aire
78
......_
Radia\
618
5
l ___________ _
t
:3
~
Deltoideus
ff!1f.f?J!1!_ _ _____ _ _
(.,) Clavicule
1o1
t
Trictps
Caput Longum
Branche C utanée
Deltoïdienne
Triceps
Cap11t latemle
Triceps
Coput Jlrdia/~
BrilchiaUs
_ _ l!_ro..sP'l!'!.#~@- -- - Exten sor Carpi
Branche Cutanée Antirieure
Postérieu re
I
A nron t us
Rudialis Longus . /
Brrt'is
[ J.-t.Dig.COMmunu
Flexor Carpi
E11.0 igNl /11flJ•fl>Lf
Ulnari.r
Ext.Cupl l
S upùrator Breris
'hr~ru
A bd.f\>11.U~.,._,.
fat.f\>U.8n"'lu
[.lf.f\>11.Ltw~
[\IJ,..Ju.·u
Niwta11
p,-;tfo,.-;.ë
Ramus Pa/muris Cutaneus
__
--- --------- -- - ------ -- - - ---.-; ~;; Lumbr1cu 1s
10
Abdul'tor Polliâs B rt!tiÎ."
Fit!.'' °' Pol/Ids Brei•Î.\'
M. Thln urlen."
Oppmu~n.'i Pullld."
"'"'
"'
N.Coll.l nt.Puuce
N. 1" E:' PH'l'
N.z• E' p•ce
..
- - -:v;.;ft-,~;,..-;,-~.:
, .Culll>orul l• r..pt«Y
' .INn. 1"" Up.»tt
·'· llun..."'*(~
N.J' EfpaC't
/"u{Mllri.f Bn-ti( f.'l.l h111<"ΫJ
A J J11t•Wr (!11~1tri . .
Flt:.m r Q1u'1ttr Hn-•'O
Oppo" ""·'· (!11i1ttr'
tl. llJ.,,..Tlt,.-n,,.i
Tests moteurs et territoires sensitifs
du membre supérieur
La pulpe des doigts
Les tes ls d·activill' des principaux nerfs moteurs
pcrmc1tcn1 de U~tcrmincr si un tronc nerveux est interrompu ou paralysé :
Le test du nerf médian ( l 1g. 305 t consiste dans la
fcrmc1urc
du poing;
Le test du nerf ulnaire cons iste d~n s !"écartement
1Fig. JOl>J e1 le rapprochement 1Fig. 307 J des doigts
en extension:
Le test du nerf radial (Fig. 308J consiste dans l'extens ion ac tive du po ignet. l'extens ion et l'écarte-
ment du pouce. À noter que seules les M.P. des
doigts sont étendues : les 1. P. restent fléchies et ne
s 'étendent. incomplèteme nt d'ailleurs. que dans la
flexion du poignet:
Le test du nerf radial, associé au nerf ulnaire
(fig. 309). varie du précédent justement par la possibilité d'é1endre si multanément les inter-phalan-
giennes.
Les territoires sensitifs de la main doivent être
connus parfaitement afin d 'a ffiner le diagnostic de déficit nerveux :
Pas de problème pour la face palmaire (Fig. 3 10):
le nerf médian en dehors (rose), et le nerf ulnaire
en dedans (vert) se partagent cette face suivant une
ligne droite qui passe exactement par le milieu du
quatrième rayon :
C'est plus compliqué pour la face dorsale
(Fig. 311), innervé par trois nerfs :
- En dehors. le nerf radial (en jaune):
- En dedans. le nerf ulnaire (en vert) La frontière
entre les de ux territoires passe sur l'axe de la
!!'•in, c'est-à-dire le troi sième rayon ;
- A noter cependant que seules les faces dorsales
des premières phalanges et du premier métacarpien sont concernées;
- La face dorsale des deux dernière.., phalanges
innervée par les deux nerfs palmaire.., : nerf c~
dian (rose) en dehors de l'axe de l'annulair~
nerf ulnaire ( ven) en dedans de ccnc frontie~ tt
Au. t~tal . les deux dernières phalanges ont une
bilite relevant :
Du médian pour Je pouce, lïndcx et le majcu .
Du nerf ulnaire pour l'auriculaire:
r·
Pour l'annulaire. sa moitié externe relève du m..
dian et sa moitié interne du nerf ulnaire.
e
JI ne faut pas ou~lier que la main. ~t paniculiêrement
les pulpes sont n chement vasculansees et innervée
car I~ main est l'organe récepteur .principal de l'us~
sen:,_
des cinq sens : le toucher. De ce fart. elle correspond
à des aires corticales cérébrales très étendues. aussi
bien motrices que sensitives.
La vascularisation de la pulpe digitale (Fig. 31 21est
assurée par les deux artères collatérales du doigt (une
seule est figurée en rouge). Elles communiquent par
un riche réseau pulpaire et par des anastomoses transversales. encadrant chacune des articulations.
Le réseau nerveux (Fig. 3 12) est constirue par les tres
riches ramifications des deux nerfs collatéraux (un
seul, il est figuré en ven ).
Quant à la pulpe elle-même (Fig. 313 ). elle est constituée d' un tissu très spécialisé. de structure alvéolaire.
dont les fibres conjonctives s'anachent d ' une pan sur
le périoste de la phalangette, d ' autre part à la face profonde du derme digital. Cette strucrure lui confere souplesse, élasticité et résistance mécanique. qualités in-
dispensables pour le contact lo rs des prises ainsi que
pour la sensibilite. La pulpe est soutenue à son extrémité par la table/le unguéale qui j oue un rô le essentiel dans sa qualité fonctionnelle.
Les pulpes sont des trésors pour les artisans et les
artistes, pianistes et violonistes: un simple panaris
peut les endommager et les rendre définitivement
inutilisables.
fig. 305
Fig. 306
Fig. 311
337
Trois tests moteurs de la main
Ouin.· k s tcsls moh.:urs dë1a1llés dans les pages précédcnlcs . Irais 1t.· s1s pour h.· nerf ulnaire méritent d"êtrc
s ignaks . Deux sonl classiques. le 1roisîèmc est no uveau.
1) Le s igne de \ Vart{'nberg ( l· 1g. 3 1_. J s'obse rve dans
les paralysies ulnai res globales. mais i l est surtout
intërcssant pour reconnaitre les paralysies basses du
nerf. par exemple ~Hl niveau du canal de Guyon.
L' cx;:111~inalcu r
tente alun•. a l'aide de \on tndc
chc. d allonger de force la dcrnierc ph·4 I ~ Kau.
ange de:
l 'auriculaire du patient.
~o rma l~ mcnt . cette tentauve Cchouc : le, de
n1crs doigts en cr?Chet d.u patient résiMem ux der.
E~ cas de p.aralys.1c ulnaire. le crochet de r
!aire du pattenl ccdc et sa troisième ph 1. auncu.
a ange bas.
cule en extension (flèche noire).
La même épreuve peut être appl iquée
avec le même résultat.
ar
annulaire
L'aucnrion peul être attirée par l"Ccartement perma-
nent de l'auriculaire par rapport à l'annulaire (flèche noire). Le rapprochement actif. volontaire. de
l'auriculai re vers le doigt voisin (en arrière-plan) est
impossible.
2) Le signe de Fromen t 1Fig. J 15) s'apprécie
lorsqu'on demande au sujet de serrer une feuille de
papier entre pouce et index : l'index et le pouce affectent normalement la forme d'un anneau (en arrière-plan). En cas de déficit ulnaire. la pince perd
de sa fermeté par para lysie de r adductor pollicis
brevis. innervé par la branche palmaire profonde du
nerf ulnaire: la première phalange du pour bascule
en extension et s i ron tire le papier, il echappe de
la prise, ce qui n"es t pas le cas s i le nerf est normal.
3) Le signe du crochet ulnaire défaillant (décrit récemment par l'auteur). Normalement. lorsqu"on
néchit fortement les deux derniers doigts dans la
paume, il est impossi ble à !"examinateur de « décrochete r » l'auriculaire. c·est-à-dire d'obtenir l'extension passive de la dernière phalange de l'auriculaire du pati ent. Voici comment ce test e st
recherché, par exemple sur la main droite d ' un patient ( Fig . 3 16):
L"examinateur (deux mains) présente son index
droit au patient, e t lui demande de le serrer à lïntérieur de ses deux dernie rs doigts fortement fléchis.
338
Quel esl le mécanisme de ce trouble ?
JI faut se souvenir que la coi:nmandc duflexor . .
rum profondus est comp~sue (Fig. 31; 1: le digua.
che fs externes (rose). destines à l ' index et
s deUJ<
sont innervés par une branche 2 du nerf m . ~~ maJeur
les deux chefs internes pour l'auriculaire etel·~~n M,_et
sont commandés par une branche t qui se d. nulaire
nerf ulnaire U au-dessous du coude.
•tache du
~ec i explique la ~aral_ys ie _sélective de la flexio
1 annulaire el de 1 a~nculaire en cas de parai si~ de
naire, mais point mteressant, c'est que la po - ~ .. ul.
dd
.
d ..
Sl iVlle dt
ce t~st de~n
u n~veau. . e 1 interruption du nerf·
• S1 cette interruption s1ege à la panie haut
·
e au-des.
sus du point a, le test est positif.
Si cette interruption s iège à la partie basse
.
b, ou au-dessous, au niveau du canal de Gau
pcum
uyon
par
exemple. le t~st est négatif. alors que le Test de F
ment e st pos111f.
ro.
Voici donc un test faci le à rechercher et très ï .
devant faire partie de 1ou1 examen neurologiqse ectif.
ltd
b
..
0
uecomp e u me!'" r~ s upeneur. . n p~ut _a ussi r appeler le
test de la h~e a ongle._car il a etc decouvert chez une
~allente qu•. se _plaignait de ne plus pouvoir se limer
1 ongle de 1 aunculaire, car son do igt basculai
1
en extension sous la poussée de la lime.
1
....
'
Fig. 3\4
Fig. 316
339
La main de l'homme
Depuis la Préhistoire (Fig. 3 18). la Main de l'Homme
n·a pas changé. comme en témoigne cette empreinte
négative de main laissée. sans doute en guise de signature. par un de nos ancêtres loîntains et artiste sur la
paroi d ' une caverne.
Les singes possCdent aussi une main semblable à la
nôtre. avec un pouce opposable, mais ce qui fait la différence, c'est le mode d'utilisation de la main, commandée par le cerveau. avec lequel elle forme un couple indissociable.
Ce couple main/cerveau fonctionne dans les deux
sens: il existe une relation de « réciprocité ». C'est
grâce aux capacités de la main que Je cerveau humain
a pu progresser.
• G11illa11me d'Occam (1285- 1349), Franciscain à Oxford puis à
Paris, rendu célèbre par son aphorisme, connu sous le nom du (( Ra-
;oir d'Occam », qui s'énonce : La beauté d'une théorie se mesure
i sa simplicité.
Dans sa structure complexe, elle se révéle donc par.
fa ite me nt logique et adaptée â se s différentes fonctions. Son architecture reflète le principe d ' Économic
Universelle, che r à Guillaume d ·occam• . C'est une
des plus belles réussites de !' Évolution C réatrice.
L'Homme poussé par ses ambitions prométhêenncs
réalise déjâ des organes robotiques de préhension et
de manipulatio n, mais il e st encore loin d'avoir atteint
le degré de perfection de son modèle.
« Entia non sunt multiplicanda sine nccessitate n: On ne doit pas
multiplier les entités sans nécessité.
Encore connu sous le nom de Principe d 'Économif.' Unfrerselle.
Philosophe et théologien, il finit excommunié et mourut de la
Grande Peste.
I',• :•
.
~~.: · .;&;
,
~,.,.
';-!- ·.
341
Index
A
.1lp1ru..11.·, 1::
.1111pt11h1l'll' tl'lr,1~""'"'' llM
.1n.hh•rno"'-'' 11-1
:ingh: ll"llll.lljlll' : l2
.mgk d \·c.tn t'llll'lll :n
.mgk lk i: irt.:urmlul'lh)ll 172
ang k· de dC\C~ 27f>
:mglc lk d~· \ l·rs de la 'cll1: 17<1
:111g,k <il' ro1.11111n ..p.1t i:ik 272
:mgk lk 1tns1un du t.:"uh11u... 1.12
angle tic ior-.mn du r:id1u ' 132
m1g lc dl" \:d g,u:-. p h) S1olog•llUl' M~
:1n1aglm1..mc-syn~:rg1c 232
:mtag<lll1s h:s-.'lyncrgiqm:' 290
antèpo!>ll1un 170
an1épub.1on -1 2. 2~2
aponi'\'fOM:' do~ lc du Jo1gt 2-10
:ipophysc-1..·o nsok 96
applaud1ssemcn1s J26
arches d 'oppos11ion 20-l
archilcciure harmonieuse 204
anhrodèse de la lr.tpczo-mè1:1carpu:nnc
328
arthrodie 158
:ut1c ula11on pa r emboitement rCc1 proquc
258
arhcula1ion scll:mc 258
articulations de rypc 1oroïdc -'6
artisans 336
artistes 336
asymétri1: du semi-lunaire 168
attilude dite en bouronnièrc 246
:lflitudc en ((coup de \CO I cubital >•
altitude en griffe 246
au itudc intrinsCquc: plus 246
attitudes vic ieuses des doig1s 246
A ufti":iy 62
axes inslantanés 88
axes principaux de la trapêzomélacarpicnnc 268
B
baguettes chinoises 324
bande lene latCrale 240
Bardinet 84
banoir d"un fléau 54
Bausenhan 264
bille 324
biseau 1 16
342
bomh.: ;1cw~1I '24
hour'4.: '4.:rcu...c "\X. :!4(1
!l.1\\." J 26
:~~::!~~~ 1'~~rlmgJ l!itJ. 152. 2-1::!. JOO. 321<
hutcc" mulk" 11-1
c
<:·idrc r:ubo·ulnam: 110
(:affm1èn· O.· Y. lk la) 260. 272. 2Y-I. 298
Caldarn 52
c:irdan 152. ! 86. 264. 266. 300
Caroli 25~
carpe :1 gêomCtric \'anabk 168.
carrefour fibro-apone\ rotiquc mlcrnc du
poignet 120
c::ivitê sigmoïde du radius 11 8. 120
centre de gr.w itê 138
centres instantanés de rotation 26
ccrclc de d ispersion 26
chape aponCnotique dclto--trapëziennc 52
charnières 266
check œin ligamems 222
chef d'orchestre 320
cheval scolio1ique 258
chirurgiens 32..t
circumduction 14
cisaillement 120
ciseaux 324
clichC de profil de la colonne du pouce
274
dose-packed position de Mac Conai ll 32.
24. 126. 176. 262. 280. 300
co·axiales 128
coaptation 36
coaptarion transversale 114
coiffe des rotateurs 38
col ent re deux montagnes 258
colonne externe 168
colonne médiane 168
colo nne ostCo-aniculairc du pouce 250
compas 78
Comtet 62
cône d 'opposition 298
cône de circumduction 14. 16
Codman 18
conoïde 50
contre-opposition 250. 304
Cooper 84
corde de l'arc sq uelettique 226
coulisse du sus-Cpîneux 52
LOUll \-.C., f1brC'U'.C\ 22t1
u 1uplui;c fo04,.11onnc:I lflJ! 12~
LhUJllc ffi<llrl -CCf\C<IU 1 1J)S
LOurhurc
c.ourburc
LOrl(,d\('
COO\C W
:?fH
2tri
..:ourburc nc~.am'"° 2~
courbure pr(Jn.alru.c 134
courbure .,upm:.tncc 1) 4
cour~ d"anlé·ré1ropub1on 274
cour:..: de nc,1on·cxtcn!l10n 274
cub11u.., \ ai gu~ 1s8. 1 lfl. 128
C ubRad1u_.. 136
cul·dC·sac 1nter-1cndmeu' 22k
cul·dC·S3C pr!'.--1cndmeu'IÇ, :!2R.
cul-dc·sac rétro·tcndmeux 228
culs-dc·s:ic pê-n-1cnd1 neu'IÇ, 226
cycles <rgonom1qucs 18. 20
D
0 .1.S. l. (Dorsal /mercalared Segmerir
bmability) 158. 168. 174
Oautry 64
dêbu1 de rhizanhrose 276
dHicit du nerf médian 298
défonna1ion en col de c~gne 246
dêgantage 202
Dênucê 116
dtri\e rota1oi re 188
diamètres utiles sur le scaphoïde 1-0
Djbay (M. C.)128
doigt en maille1 246
doigt poinh! 326
dossii:rc des interosseu." :!:40
double courbure inversée 46
Duchcn nc de Boulogne 6J. 9·t 19-l. ~36.
294 . 296
Duparc (J. I 272. 298
Dupuytren 246. 332
dynamique de la base mêmcarpienne 276
dynamique de la colonne mêdiane 168
E
êchancrure inter-tubêrositaire 30
êchelle de colation 306
effet d 'embrayage 188
effet de rappel 36
Einstein 18
empan 204
ênanhrose 2.i
~
licrolamo C:mlano l l:Sh
gcslc d 'offrande 322
gi n""· 326
glène radiale 120
Gos~1 64
goullièrc èp11roch1Co-ol(""Cmn11:nnc 1()1)
goullièrc palmaire 204
grande course 298
grande et pc1i1c course=-. d'oppos111on 29X
g riffe cubit3Jc 246
grimper 102
H
H3monet IC.) 270. 294
Henkc 178. 184
Henlé 96
Hippocr3tc 74
hyperboloïde hyperbolique 264
hyperboloïde parabolique 264
Fs.st articulauon
. 38. -10
fau·uei pariétal 226
::!let nscéral 226
fibbof13CCÏ 212
r~artilage glënoïdien 222. 278
rick62
fise~r
2
:.ahmcnta1ion 78. 108
: : : de ioilettage 108
ri he de bicyclet1e 82
de Galeazzi 140
li"JC(Ul't de Gérard-Marchanl 140
fr3ctWt de r olécrane 90
;::rt
fi'ac!U!C' de Monteggia 140
(TactUrC de Poutcau-Collcs 140
fractures des deu:< os de r ava nt-bras 140
frtins de l'ex1cnsion 222
~nulo caps11/oe JO
1-J-K
image en anneau 182
incidences spécifiques 274
inclinaison de la crosse des outils 316
lnman 64
/111erral01ed Segment 180
imervcnlion de la pesanteur 322
intrinsèques 138
H jenatore >• des Napolitains 236
jeu mécanique 254
j 1mcrura te,,dinontm 236
Kapandj i (A.I.) 188. 276. 280
Kapandj i (T .) 276
Kapandji·Sauvé 142
Kuczynski ( K.) 258. 264
Kuhlmann 160. 164. 168. 174. 180
Fromen1 338
fronde du pyramidal J 60. J 80
L
fronde ligamentaire 164
labrum 28
lame triangulaire 240
Landsmeer 244
languette profonde 240
langucnes latérales 240
lésions << en boutonnière )> 330
ligament rétinaculaire 242
ligament triangulaire 120
G
gaine cubi10-palmaire 228
gaine moyenne 228
gaine radio-palmaire 228
gaines dignales 226
gaines séreu~es 226. 234
Galtazzi l.lO
garde inferin.re de la scapulo-humérale 38
Gauss 264
géométrie irbe 18
GiranH1
ant 140
Linier W. 212. 264. 328
lombricales 240
luJtation de la radio--ulnaire mfeneun: 140
luxa1ion péri·lunaire du carpe 190
Juution rétro--lunaire du carpe 1<)()
luxat ions des articulations rad1~uJn31ri:"
140
M
Ma\~;;~;~.4,
1)1,,32. 12<,, IS2. 174 21,2.
m:1ch1nc a c.: akulcr 12')
ma\.hmc a ccnrc 32,,
Madclung 140
mam a dcu~ do1gh ])2
main a qwtrc du1Kl" 332
mam a "YmC1ne 1n\cr-w: 332
1nam a troi.. do1gh ])2
mam de Mickey 332
mam symétrique a tro1., dcnè,'t\ ))2
main 1ombamc 246
mam~ asymé1nqucs 332
mai n~ de potier )2<_,
mains symêtnque!io 332
mains 11,ymé1riques a deux ou a 1ro1<t, do1gtS
mCdian~ 332
mains-fic1ions 332
maladie de Dupuytren 246. 332
maladie de Madclung \40
maladie de Parkinson 326
maladie de Volkmann 246
malle1-finger 246
manchon sêreux 226
mécanisme de Henke 18-l
ménisque 48. 50
mf-nisque suspendu 120
Merle d"Aub1gnê 1.io
méso-tcndon 30. 226
Michcl·Ange 328
Mickey 332
modélc mëeaniquc du coude 8J
modêliser 1·art1culat1on 1rapézo..
métacarpienne 264
monoarticula1re 92
montage 1élcscop1que 78
Montcgg1a JJ 0258
Moorc-Darrach IJ2
mou,cment d"opposu1on 250
Mulder 64
muscle b1-art1cul:me 92
muscle de l"ahment.at1on 78
mu~lc) coapteurs 36
mu1;,dc11, de 13 1• '01ffe ,. 36
mu~ll''- d.:- prec1~1on IJ8
mu..ck·-. de ru1<,.:-am:e 131\
mu,de.. C\tnn..c~ue.. ~ 1 ·.l. :f.ll
mu-.:le" n'llnn~cqucs :Ç;"
N-0
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111x·m111•111k Kririamt11- '\.n1q:· 14:!
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Op~c•mt•r :!9 4
ordumft'ur l :!f•
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p1111u1lt.' 1l'Oc1,.·.1111 :?"ill
llr1 W " ar:11g11(·c " \ 14
fll'l 'C d ' un hui ) 22
pn.,c.· d ·unc fuun:hl.'llC 1211
pn..c d 1g11o·r a lm:urc 3 1(1
flrl' C tlu 111urncv 1'i 3211
rin 'c p;1hmure cy lmdnquc J 1X
p
pni.c palrnam: s phCn4uc pcntad1giwlc 320
p:tlt'lh.'
huml·ralc
~2
p:mans JJ6
Parkin:.on .126
pcnc de co·aJoali1C 12 X
pc:titc cou r:.c 2QX
pc1ire cour:.cs d'oppo~111on 29X
phlt•gm on d e la gaine.· cub1tt..... '-·arpicnnc 24 6
phylogCnèsc 104
pia nis tes JJ6
piano 326
pince par oppos nion s ubtcrmmak 308
pince par o ppos111on sub1crm1no-la1~ralc
308
pince par opposiiion tcrminalc 308
pince pollici-d1gi1a le 252. 298
pinces 308
ptnces bi-digi1alcs 308
pinces pluri-digitale 308
pinces pollici·digi1a/cs 250
piqûre scplique 228
plan physiologique d'abduc1io n de l'êpauk
40
plaque palmaire 278. 280
plateau 322
poigne 316
point trip le 20
poisson c rossoptêryg ic n 138
Poitevi n 11 2
pollicisa rio n d'un doigt 252
positio n de fonctio n 328
position de fonction du poigne! 196
position de référence physiologique 10
posilion de re lâcheme nt 328
position de repos 328
posit ions dïmmobilisatio n dé finit ives 3 28
posit ions de relâchemen t pa rtiel 330
pos itions no n fonc1ionnelles dites
({ d'immo bilisation temporai re » 330
positon d 'im mo bilisation 14
position d "immo bilisatîon remporairc 328
pouce ulnaire 332
poulie métacarpienne 2 16
pou lies fibreuses 226
Pouteau-Colles 140
préhension J98
préhension inte r-digitale laté ro- laterale 3 1O
préhe nsion palmaire à << pleine main » 3 16
préhension palmaire à <~ pleine paume >>
3 16
prl·..111l1w rai.: 11r' 1.·1 1llu' """u' 1c'i l 24
2"ifl
fll'llll 0 •fll.'. cJ'c1,:onrnnh: u111 \cr.d lc
pfl'C l'Jc!lllad1g 1taJc
<I
flOlllOr.trniQUC '' 3 14
pns.:.· pcnlad1g11ak· commissurale 3 14
prise pcn1ad1gîtalc pulpaire 314
pri!>C rcn1:1dig i1ale pulpo-latCralc J 14
prise pu lpo-unguCalc JO~
prise 1r1d1g11ak pulpaire 3 10
riri ses a\ et• la pes:m1cur 308
prises ccn1 rCcs 308. 320
prises cylindriques à plei ne paume 284
prises digi1ales 308
prises palmai res 308. 3 16
prises palmaires sphériques 318
prises pentadigîtales 3 14
prises pluri -digi1aks 3 10
prist:s proprement dites 308
prises 1è1radigitales 312
prises 1ridigi1ales 310
prises-actions 324
prises-plus-actions 308. 324
processus rhumatismal 218
propriétés non euclidiennes 264
prolotypc du vertCbrê 138
pulpes 336
R
Rabischo ng (P) 244
Radial De1·ia1ion 148
raisonnement par l' abs urde. 136
Rasoir d' Occam 250
récep1eur sensoriel 198
Reck linghausen 244
rec ta ng les d 0r 21 2
réintégration imparfa ite de la base mé ta·
ca rpien ne 276
relation d 'a ntagonis me-synergie 36
re ptatio n du pouce 298
Retable d 'Isenheim de Ma1 hias Grünewald
0
tul;it1on a.11: 1:1lc 252
rn1.111tm a.11:1Jlc .u.1111c 2'4
10 1:ituJ11 a'lrnlc aut11m.11u,.IK' 254
rol:t11un C(lm q uc 2 Hl. 26b. \h2
rolatmn C(lrljl •Hlh.: 4 , 46, 41\. 1 ~ 2 . 261,
(.o<lm:m4
ro1:111fm conJrnn1c automatique: 2t-A1
rocatiun cyhnd n quc 26'>
r1.1ta11on long1tudmalc au1omo.iu~uc lWfi
rotation long11udmalc du métatarpicn Bl
ro1at1on long11ud1nah: .. o lontairc 1~
ro tation volo ntaire ou adJOmtc 10
Roud ~8
Ro uviëre 28. 4k. 52
s
sac de noix 176
secteur conique d'espace 298
sec1e ur d'accessibilitê préfé re nt1c1Jc I ~
secteur sphCriquc d"accessib1htê 14
segment axial de s urface to nque 264
segment intercalé 158
sell aires 46
selle glissante 276
sêrie de Fibbonacci 212
sësamoîdcs 280
sésamoïdiens externes 282. 290
sésamoïdiens inte rnes 282. 290
signe de Fro me n1 308. 338
signe de Wanenbcrg 338
signe d u c rochet ulnaire dCfaillant 338
six tunnel s 234
so nnene 42
spirale loga rithmique 2 12
s tade initial de la rhizanhrosc 276
Strasser 62
support logistique 198
s urface toroïde négative 264
s ymphyse tendineuse 226
s yndrome d'Esscx·Lopres ti 1.i2
syndrome de~~ l'épaule ballame •1 36
syndrome de rupture de la coiffe
des ro1ateurs 36
s yndrome du cana l carpien 190
systè me de coordonnêes polaires JO. 16
systéme de coordo nnées recta ngula ires \6
sys tème de réfé rence trapé:zicn 274
326
reti11ac11f11m exlensorum 234
rê tro-pulsion 42
rêtroposi1ion 270
Riemann 18. 264
ring des Américains 178
ri ng des a nglophones 182
rô le des po ulies 232
rotalion active 302
rotatio n adjointe 4. 18
rotation au1omatique 152. 264
T
tabati ère anatomique 192. 290
tablene unguêale 336
territoires sensi1ifs de la main 336
tes t d'opposition 306
test de contre-oppositio n 306
tesl de la lime à o ngle 338
test du nerf médian 336
it.sl du nerf radial 336
rsts du nerf ulnaire 336. 338
1
icsl du poing fermé 98
icst du scr\'cur 144, 322
icsisd'opPOsi1100 et de contre-opposition 306
r(tnad1gitak pulpaire 312
ccir.sd1gi1ak pulpaire pollici-tridigitale 3 12
t(tr:1digi1ak pulpo-latérale 3 12
264
orsion R 50
tort
1
Toto! Oppo."ition Te.tf <T.0.T.) 306
1ouchc:r 336
toupie 324
ranslation circonférenciellc 124 . 130
1
uapêzoïde 50
1r.ivail 108
trièdre rectangulaire de rëfé rcncc 282
triple poinl 1es1 20
trochoïde 116. 1 18
troisième expansio n 240
troisième fragmen1 postéro-inte m e 190
Tubiano (R.) 242. 328
U-V
Ulnur /Jt•\fulwn 14~
Uln.ur fémuncl' 122 • 142
Umllf!riu/Jmnt 18()
V. l.S.1. ( Volur Jntt'~ / d
Va lentin (P.) 242, 27~ utr .'if'xmertt lrntuhl/11))
valgus physiologiqltC gg
"allëc~ intcr-mélacar pienncs 2 18
Van Linge 64
variatto~s de l'espace ull\c 170
v~sculansat1on de la pulpe d1g1talc 336
w_ncu lu œndmorum 226
v1olon istc 324, 336
Volar ln1ercala1ed Segment Jnstabili
Volkmann 92 . 246
'Y 174
X-Z
Warte nbc rg 338
Wc itbrecht 28. 112
zone condylo-troch\êcnnr: 86
IS~. 16%. 174
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........
.....
-----~------------
....-
Modèle mécanique de main
à découper et monter
odClcs mCcaniqucs proposés dans ces ouvrages.
L1..-s_m ·15 par découpage. pliage et collage. sont dcs-
c.o~:il~U'oncrétiscr
dans J'espace des notions exposées
3
unes c te . cc sont des schémas à trois dimensions.
dan~ '~c Possibi lité de
mouvement. En les construi-
doues peut acquérir sans effort. grâce au sens kinessa~': one quïls requièrent. des connaissances difficirhes~q;;cou vrir autrement. 11 est donc très fortement
les
3
~andé au lecteur d'y consacrer un peu de temps
recdom • ticnce · il en sera récompensé.
e1 e P•
·
- ?es doub~cs traits parallèles ii.ur les p1ccc~ A et c.
11 faut. faire ~ne fente étroite entre les 2 traits rap~rochcs..ceci pour recevoir uhéncurcmcnt les pou-
lies tendineuses (voi r schéma c,.
11 faut aussi percer les trous:
- tr~us circulaires: passages des tendons dont les numeros correspondent au schéma c:
- trous circulaires centrCs par une croix: insertions
des tendons:
- simples croix: fi xation d'élastiques de rappel.
Avant de commencer. il est indispensable de lire attenri vemenl l'ensemble des mstruct1ons.
Pliage
C modèle comporte quatre_pièces A. B, C, D, réparii:s sur les planches 1 et 11. A la partie inférieure de la
planche fi. se trouvent les schemas de montage a, b et
c.
Aucun pli ne sera formé sur le canon avant d"avoir été
incisé à la lame de rasoir ou de scalpel sur le tiers ou
Pour des raisons tenant à l'édition de cet ouvrage, la
ge sur laquelle ces dessins sont imprimés ne peut
~oir l'épaisseur d'un carton donnant une bonne tenue
u modèle : il faut donc reporter les dessins des qua~ pièces A. B, C, D: s~r.un c~rton d'au moins un millimètre d'épaisseur a 1 aide d un papier carbone.
Découpage
Les quatre pièces sont découpées aux c ise~ ux sui~ant
le trait plein de la ligne de contour. Certaines pieces
comportent des découpages de lignes intérieures à exécuter à la lame de couteau affutée (cutter) ou de scal-
pel.
- Pièce A entre les languettes h, j, k - Pièce D ligne
droite près de m et n - ligne brisée en trois segments
près de m' et n'.
Il y a " ""i des évidements marqués par :
- de g <es hachures - Pièce A près de k' - Pièce D
fent centrale ;
-
..
la moitié de l'épaisseur du carton. du côté opposé au
sens de la pliure :
- incisure au recto pour les lignes fo nnées de tirets:
- incisure au verso pour les lignes formées de pointstirets ; pour reporter ces dernières au verso de façon
précise, il est commode de marquer leurs extrémités en perforant le carton à l'aide d'une fine ai1?Uille
ou la pointe d'un compas.
Après avoir été incisé. le carton se plie facilement et
de façon très précise vers le côté opposé à l'incisure:
lors de ces pliages. la flexion du carton ne doit jamais
dépasser d'emblée 45°. Les deux plis longitudinaux de
la pièce A sont à peine marqués et réalisent le creusement de la paume. Les plis marqués axe 1 sur A et a.<e
2 sur C sont de 90°. Les deux plis com ergents à partir des extrémités de l'axe 1 sur la pièce A sont de plus
de 90°, de même que ceux des languenes J et h La
pièce B ne comporte aucun pliage
Remarquez. sur la pièce C. l'obltqu11e de< r
fl exion de lï .P et de la M.P. qui tradm,ent • " ·
flexion très particulier de ces deux amcu
la M.P. on a pris l'un des trois axe,. ceh . q"i
l'opposition du pouce. permet la fl" ion-r nat
clinaison radiale.
:,
r
'/~··
349
...
Mon tage
Ll' :-.d1é111a 11 monlrc le mon tage tlt::-. ê h'.- rrn:nt:-:
k :-.n..:lc IJU~'C'-' ()) c~t 1füolli: par rapproc hc nn:nt l.'l
coïlll:id\;111.:l· Je m s ur m ' l'i dt: 11 :-.ur n· . On pc_u t
a lun.. soil l'ol kr h.:s languL'lh.'' m c l n s ur le:-. s.ur1~.1 l'l':-. had1t1n'.·i.:s m ' l'i n ·.~oil. s1 l"on vc ul pouvo ir dcmunll·r uhàicurc mcnl le mod~k . le:-. a!'>scmblcr par
des ag.r:d(.os p:irisicnncs pass~·cs dans les tro us 111.
Ill , Il Cl 11 .
:-.ur la main (pi~t·c A ) apn:s avo ir marqul: k s plis des
doig ls cl c.k la paume. i l faut préparer le support de
/'articul;Hion 1rapé70-mél<1carpicnnc :
• 1 la !<.Urfacc s1..·111i-circulairc hachurée est rabauuc
de 90. en arriên::
2 les deux triangles sont rabattus vers l'avant
po ur formèr une py ramide triangu laire â base su-
périeure :
3 cette pyramide est maintenue:
• soit par collage des languettes h et j sur les
s urfaces h' cl j' (montage défi niti f):
• soit par fi xat ion de la languette k, passant dans
l'évidement entre h · et j'. rabattue en arrière
de k · et fixée par une agrafe parisienne passée dans les trous k et k' (modèle démonta-
ble).
- le pouce (pièce C). apri:s avoir été préparé par le
pliage de l'axe 2 vers l'arrière (flèche 1) est collé
(fli:che 2) sur le recto de la pièce B. f surf. en faisant coïncider les trous et les lignes d 'axe 2. Cet en-
semble est e nsuite collé (flèche 3) sur la pyramide
supportan t le pouce en appliquant le verso g· de la
piece B sur le recto g de la pii:ce A de telle sorte
que les trous coïncident ainsi que le s lignes d 'axe
1.
L'articulation de type cardan à deux axes 1 et 2 de
la trapézo-metacarpienne se trouve ainsi réalisée.
Le schéma b montre comment on fi xe la ma in sur
son socle en engageant sa base dans la fente centrale.
Utilisation
Tel qu' il est alors. ce modèle pe rmet de comprendre
par mobilisat ion passive trois caractéristiques fonctionnelles fondamentales de la main :
1) Le creusement de la paume, par flexion sur les
deux plis longitudinaux, qui simule les mouvements
d'opposition du 4' et surtout du 5' métacarpien ;
2 , J.a flexion oblique d c"i d~·~i.:.• '· qui le... <trnc:ne
converger ver~ la ba.:..c d e 1 em1nen1,;c thêniir vr~
ù l'obhqu1tê _de plu ~ en plu' ~<1rquée de\ axe\~
intc rphalang1cnnc' et de'. mctac:.irpo-pht1ltingi
ne~. lorsqu'on le ~ortc de 1 index . ver, .r (luru;;ui:
(exemple de rot~~10n CUll lqUC) . (~ phcnomcnt C\t
aidC par 1'oppos1t10n d~' rayo~s mctacarp1cn ~ inter.
nes (4c et ~urt out s~ metacarp1cns j.
3) L:opposition du r .ouce
.
Les tro is cas de ro.tatlon pl.anc._ de rotation conique et
de rotation cyli_ndrique cnv 1 s~gcs dans le texte peuvent
étrc vérifiCs ici. en prenant 1 axe .1 comme axe pnnci.
pal et l'axe 2 co~mc axe se~onda1re :.on peut ainsi \'érîfier que la flexion s uccessive dans 1 axe 2 et les deux
autres articulations du pouce (MP et IP) permet de rcaliser une rotation cy l i n~rîq_ue .de . la de?lière phalange
du pouce qui change ains i d onentat1on sans que la
flexion ait été' marquée dans la trapézo-métacarpienne
et sans que la rotation du premier métacarpien sur son
axe longitudinal ait été importante. On peut constater
que sans fa ire intervenir aucun jeu mécanique dans les
articulations du pouce. il est possible de réaliser l'oppos ition en « petite et en grande course )> de l'index
jusqu'à l'auriculaire avec un changement d'orientation
de la pulpe du pouce correspondant exactement
réalité.
a la
La flexion-pronation de l' inter-phalangienne ainsi que
celle de la métacarpo-phalangtenne apparaissent gr.ice
à l'obliquité des plis.
Installation des « tendons »
Il est possible d'animer ce modè le en installant des
« tendons» (schéma c). Ceux-ci sont constitues par du
cordonnet bloqué par un nœud au niveau de leur insertion phala ngienne (trous circulaires centrés par une
croix), passant e nsuite par les« poulies» préparées au
niveau des phalanges et les trous ménagés dans Je socle.
Les poul ies peuvent être facilement confectionnées
par de petites bandes de carton large de 6 mm. assez
souples pour être incurvées en tunnel : chacune de
leurs extrémités est passée d 'avant en arrière dans les
fentes ménagées sur les pièces A et C. et collee sur la
face dorsa le, après avoir été rabattue vers J' extérieur
(en oméga).
.;1..·uk t:'ü.·cption c sl la double_poulie 2-7 de la piêcc
~~ ··lk csl vcntr:•k pour 2 et d~rs~lc pour 7 (deux omél'un p.ir rapport a 1 autre).
l · l . , ·rsé~
g.1:-111\l · .
Trajet des t en dons
Chaque tendon est repéré par un numéro sur tout son
1r.ijct :
L ng abducteur du pouce : fixé sur la pièce B. il
1) m~bilisc la rrapézo-métacarpicnne autour de son
·c principal (axe 1).
'l ~;echisseur propre du pouce : fixé s ur la 2' pha- nge. passant a travers la coulisse (2) de la pre1
~iére phalange dans la pièce B. Il fléchit les deux
phalanges du pouce.
J) Ce « 1end~n » à ~irection tra~s~e r~a lc , fi xé sur le
premier me1acarp1en (3). se reflech1ssant dans une
poul ie de la paume (3 ). est à la fois l'équivalent de
l'adducte ur et du court fléc h isseur.
-1) Fléchisseur profond de l'index . f ixé s ur la 3' phalange de l'mdex (4) et pas.s ant a travers 3 poulies il fléchit l'index en totaltte.
S) Ce c< tendon >> à direction transversale, symétrique
du 3. est fi xé sur une cale de 6 à 7 mm d ' épaisseur
(trapèze hachuré 5); il se réfléchit dans la paume
sur la poulie 5 - il est l'équivalent de l'opposant du
5'.
6) Fléchisseur profond de l' auricu la ire (même traje t,
même fonction que le 4).
N.B. Les fléchisseurs des 3' et 4' doigts n' ont pas
été installés par esprit de s implification. mais on
pourrait très bien le faire sans di fTi culté.
7)Ce tendon n'est pas visible sur le schéma. C'est le
long extenseur propre du pouce: il se fixe à la face
dorsale de sa 2' phalange dans le même trou que le
fl échisseur propre (les deux nœuds sont opposés),
passe dans la poulie 7 de la face dorsale de sa première phalange puis dans un trou dans la pièce B.
À l'extrémité de chaque tendon, o n peut faire soit des
boucles pour passer les doigts , soit attacher des anneaux ce qui permet de mobil iser plus facilement les
tendons.
Pour Mabil ~~~r le pouce dan... une PO\lllon de func11on
?n ~ut u11li~cr de~ éla\ t1que .. qui rm.11n11cndront le~
axes 1 et 2 dans une po~ iti on moyenne.
Pour l'?xc 1., l'élaMiquc part tf un de... trou\ de lt.i p1ccc
B_. se rctl~ch11 sur le trou c de la ba!'tc de la picc.:c A. et
v.1cnt se fi xer de nouveau sur la piêcc 13 au niveau de
1 ~utrc trou .e. - la pos it ion moyenne étant trouvée en
f~ ~sant. coulisser l' élastique dans Je trou de la pièce A.
L.clas11quc est.bloqué par un point de colle de part c l
d au~re. La mcmc opération est réalisée pour stabiliser 1 axe 2 entre les 3 trous marqués e. sur les pièces.
B et C. Pour assurer le retour en extension de lïndex
et du se. on peut tendre un élastique sur leur face dorsale~ en.tre les trous 4 et 6 et d'autres trous qui seront
pratique~ sur la partie palmaire de la pièce A. Là encore le reglage peut être bloqué à la colle.
Animation du modè le
G râce aux tendons, il est possible de réaliser pratiquement tous les mouvements de la main .
1) Creusement de la p au me en tirant sur le tendon 5
(l'efficacité de cette manœuvre dépend de la hauteur de la cale 5 ).
2) F lex ion de l' index et d e l 'au ricula ire par traction
sur les tendons 4 et 6.
3) A nimation du pouce
a ) Mise du p ouce dans le p lan de la paume (main
plate : position initiale de l'expérience de Sterling-Bunnel): en tirant de façon équilibrée sur les
tendons 7 et 3.
b) Opposit ion pouce-index : tandis qu ·on fléchit
l'index il faut simultanément tirer sur les tendons
1. 3 et 7.
c) Opposition pouce-5' : tandi s qu'on fl échit le 5' .
il faut s imultanément tirer s ur les tendons !. 3 et
4.
d) O pposition po uce-base de l'auriculaire · traction sur les tendons 1 et 2 e1 éventuellelT'ent 3
e) O p posit io n termino- latéra le pouce-ind e\
comme pour b, mais en fl échissant pl u; 1 mûe\
·-·-·-.
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