Plaies de l'enfant 1 (1)

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.refrac.2019.10.001
Revue francophone de cicatrisation
• n° 3 • juillet-septembre 2019 •9
Plaies de l’enfant 1/2
dossier
[1] Le Touze A . Les particularités des brûlures de l’enfant .
Revue francophone de cicatrisation 2019 ; 3 ( 2 ) : 32 – 6 .
Les spécificités pédiatriques
© A. Le Touze
É douard Claparède, neurologue et psychologue
suisse, a écrit en 1937: «L’enfant n’est pas
unadulte miniature.» Cette phrase, souvent
reprise, est chère aux pédiatres. L’enfant est un être
développement ; sa morphologie, sa physiologie
etsapsychologie se modifient jusqu’à l’âge adulte.
En termes de plaies et cicatrisation, nous retrouverons
donc des particularités propres à la pédiatrie. Lacapa-
cité de l’enfant à synthétiser du tissu est importante
du fait de son développement et de sa croissance.
Cicatriser une plaie est rarement un problème en
pédiatrie, en dehors de situations particulières. Les
plaies chroniques sont rares. En revanche, les cica-
trices vont évoluer sur un mode hypertrophique en
rapport avec la production élevée de fibroblastes.
La prise en charge cicatricielle sera donc portante
chez l’enfant et devra être systématique après
obtention de la cicatrisation.
Les plaies de l’enfance sont de gravité variable.
Beaucoup sont le fait d’accidents domestiques ;
ellessont souvent nettes et poseront peu de problèmes
de cicatrisation, mais pourront avoir un impact esthé-
tique et fonctionnel durant la croissance. Les plaies
résultant de la cour d’école sont souvent plus contuses
et parfois plus délabrantes. Les accidents de la voie
publique impliquant des enfants, piétons ou cyclistes,
et ceux liés à des engins (tondeuses…) entraînent des
plaies souvent délabrantes, d’où une prise en charge
chirurgicale spécialisée en raison de leurs consé-
quences fonctionnelles. Les morsures de chien, loca-
lisées dans la majorité des cas au visage, demandent
une attention particulière dans leur prise encharge,
pour laisser lemoins de séquelles possible.
Certaines pathologies congénitales génératrices
de plaies particulières chez des nourrissons ne
seront pas évoquées enraison de leur rareté
etdel’hyperspécialisation de leur prise en charge.
Les brûlures de l’enfant ne seront également
pastraitées, ayant fait l’objet d’un chapitre dans
le dossier précédent [1] .
avant-propos
Quelles que soient l’origine et la gravité de la plaie,
ilne faut pas négliger la douleur liée aux soins.
Laprise en charge médicamenteuse présente
desparti cularités liées à la pédiatrie. Par ailleurs,
l’enfant est très réceptif à la prise en charge non
médicamenteuse de la douleur: hypnose conver-
sationnelle, onirisme…
Dans ce dossier seront abordées les spécificités
des plaies de l’enfant et celles de la prise en charge
pédiatrique qui sera différente selon l’âge (nouveau-
né, nourrisson, enfant, adolescent). ◗
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Anne LE TOUZE
Praticien hospitalier
Service de chirurgie viscérale et plastique pédiatrique,
unité des brûlés, hôpital pédiatrique Gatien-de-Clocheville,
centre hospitalier régional universitaire de To urs,
49 boulevard Béranger, 37044 Tours cedex9, France
Adresse e-mail: [email protected] (A. Le Touze).
Sommaire
Dossier coordonné par
Anne LeTouze
Particularités de la
cicatrisation chez l’enfant 10
Anne LeTouze
Étiologies des plaies
de l’enfant 16
Laetitia Go net
Les morsures de l’enfant 21
Anne LeTouze
Les plaies liées aux soins
en milieu pédiatrique 26
Marie-Christine Plancq

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• n° 3 • juillet-septembre 2019 •
10
Plaies de l’enfant 1/2
Dossier
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Particularités de la cicatrisation chez l’enfant
Anne LE TOUZE
Praticien hospitalier
Adresse e-mail:
[email protected]
(A. Le Touze).
Service de chirurgie viscérale
et plastique pédiatrique,
unité des brûlés, hôpital
pédiatrique Gatien-de-
Clocheville, centre hospitalier
régional universitaire de
Tours, 49 boulevard Béranger,
37044 Tours cedex9, France
Mots-clés – cicatrisation ; cicatrice hypertrophique ; pédiatrie
Keywords – hypertrophic scar ; paediatric practice ; scar management
Le processus physiologique de la cicatrisation chez l’enfant n’est pas différent de celui de
l’adulte, mais la cicatrice qui en résulte est très riche en collagène et très dense. Ces phé-
nomènes sont plus marqués passé un certain âge, comme s’il persistait des caractéris-
tiques de la cicatrisation fœtale (sans cicatrice) chez le nouveau-né. C’est pourquoi, lorsque
l’on prend en charge des plaies de l’enfant, il est nécessaire de guider la phase de matu-
ration pour éviter les cicatrices disgracieuses et invalidantes.
Characteristics of wound healing in children . Physiological healing process is not much dif-
ferent in children than in adults but the resulting scar is very rich in collagen and very dense.
These phenomena are more noticeable after a certain age, as if there were still characteris-
tics of fetal scarring (without scarring) in the newborn. Therefore, when dealing with children,
it is necessary to be aware of these particularities and to “guide” the scaring process to avoid
disgracious and disabling scars.
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L e potentiel de croissance de l’enfant lui confère
des particularités en termes de cicatrisation et
de cicatrices. Toute modification du processus
cicatriciel ou un traitement de plaie inapproprié entraî-
nera une cicatrice pathologique. Ces cicatrices patho-
logiques peuvent être majorées par la croissance mais
elles peuvent également modifier la croissance: dévia-
tion d’axes, asymétries...
L e s s p é c i fi cités de la cicatrisation
chez l’enfant
La cicatrisation fœtale
✦ Les études expérimentales et cliniques montrent
que la cicatrisation fœtale ne laisse pas de cicatrices [1] .
Les mécanismes de la cicatrisation fœtale ne sont pas
encore bien connus. Cependant, un certain nombre de
facteurs endogènes et exogènes semblent être diffé-
rents de ceux de l’adulte. La différence principale se
situe probablement au niveau du système immunitaire
et de la réponse inflammatoire. Les études concernent
différentes espèces animales et les extrapolations vers
l’espèce humaine doivent être prudentes.
✦ Les macrophages sont connus pour être les agents
principaux de la réponse inflammatoire de la régéné-
ration dans le processus cicatriciel chez l’adulte. Au
début de la gestation, la cicatrisation est obtenue avec
très peu de macrophages alors que l’afflux de macro-
phages est important dans les douze heures après la
plaie en fin de gestation [2] . L’embryon semble être
capable de cicatriser sans macrophages et inflamma-
tion bien qu’il soit capable de répondre à des stimuli du
système inflammatoire [3] . Cela pourrait être dû à l’im-
maturité du système inflammatoire mais mérite d’être
exploré de façon plus approfondie.
La cicatrice est pauvre en collagène en raison du TGF β 1,
qui induit la synthèse de glycosaminoglycane pendant
toute la gestation: chez le fœtus, le glycosaminogly-
cane est plus important que le collagène pour la matrice
cicatricielle [4] .
Le liquide amniotique riche en acide hyaluronique
est,pour le fœtus, un environnement riche en facteurs
de croissance propice à son développement. Le rôle de
l’acide hyaluronique a été évoqué comme facteur extrin-
sèque et intrinsèque à l’absence de réponse inflam-
matoire [5] . Des études plus récentes montrent que
laqualité de la cicatrisation fœtale relève de facteurs
intrinsèques [6] . Si les mécanismes de cicatrisation sans
cicatrice sont encore incertains, l’absence de réponse
inflammatoire semble bien en être la clé.
En fin de gestation, la réponse inflammatoire appa-
raît et les cicatrices deviennent visibles. Une meilleure
connaissance de la cicatrisation fœtale laisse espérer
des applications cliniques prometteuses.
Les âges de la cicatrisation en pédiatrie
On ne trouve que très peu de données dans la littéra-
ture à ce sujet. Cependant, le comportement cicatriciel
est variable au cours de l’enfance [6,7] .
De 0 à 6mois
Le nourrisson avant 6mois cicatrice particulièrement
bien. Rapidement, la cicatrice est fine et souple, la

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Dossier
phase de remodelage semble être très courte. Tout se
passe comme si les phénomènes inflammatoires étaient
trèsatténués, voire absents. Peut-être certains phéno-
mènes prénataux se perpétuent-ils pendant les premiers
mois de vie…
Entre 6mois et 2ans
Le mode évolutif est imprévisible à cet âge, parfois
encore favorable, parfois déjà très inflammatoire.
Après 2ans et jusqu’à l’adolescence
L’expression inflammatoire de la cicatrice domine cette
période, les phénomènes de remodelage semblent
être amplifiés, majeurs et invalidants. On peut presque
considérer l’hypertrophie cicatricielle comme physio-
logique à cet âge, tant elle est constante et importante.
Comment mener la cicatrisation
chez l’enfant
Comme la réponse inflammatoire est constante et
“explosive”, le processus de cicatrisation [7] doit être
mené sur une période courte, pour prévenir la produc-
tion excessive de collagène.
En dehors des enfants porteurs de malformations car-
diaques non équilibrées ou en soins palliatifs, la plupart
des patients porteurs de plaie en pédiatrie sont éligibles
à la chirurgie: détersion mécanique, suture, greffe, lam-
beau… Des pansements seront utilisés avant, après
ouen substitution à la chirurgie, la thérapie par pression
négative (TPN) a également sa place.
La prise en charge de la douleur lors du soin est essen-
tielle et parfois compliquée.
✦ Les techniques chirurgicales devront être adaptées
à l’âge, au développement psychomoteur, à l’épaisseur
des téguments et au potentiel de croissance de l’enfant.
Chez le jeune enfant, on utilisera des fils desuture
plus fins que chez l’adulte. Les fils à résorption rapide
devront être évités sur les zones visibles, en raison de la
réponse inflammatoire qu’ils génèrent pour leur résorp-
tion. Au contraire, les surjets intradermiques avec des fils
àrésorption lente sont une bonne solution pour éviter les
marques et l’ablation de fils parfois mal vécues chez les
plus jeunes. Enfin, les colles cutanées au cyano acrylate
peuvent être utilisées, mais ne sont indiquées que pour
les plaies très superficielles ( figure 1 ).
✦ Le choix du pansement se portera sur des pro-
duits indolores au retrait, faciles à appliquer. Il est préfé-
rable de réaliser le pansement à la main, avec des gants,
après friction avec une solution hydroalcoolique, plutôt
qu’avec des pinces: cela est plus rapide et moins géné-
rateur de stress pour l’enfant. Les produits utilisés sont
des produits simples, l’aboutissement de la cicatrisa-
tion étant rarement le problème chez l’enfant qui syn-
thétise du tissu en grande quantité pour sa croissance.
C’est également pourquoi la TPN est souvent rapide-
ment efficace dans la préparation du lit de la plaie à la
greffe. Les indications de lambeau sont, de ce fait, pro-
bablement moins fréquentes chez l’enfant que dans
lapratique adulte.
Les cicatrices pathologiques
✦ La cicatrice est l’aboutissement du proces-
sus decicatrisation. Idéalement, elle est fine, plate,
blanche, soupe, élastique et indolore, mais visible, et
parfaitement identifiable en histologie ( figure 2 ).
✦ Les cicatrices pathologiques résultent d’une ano-
malie du phénomène de cicatrisation et parti culièrement
de la phase de remodelage. La phase inflammatoire
estprolongée, voire définitive. Ce sont les cicatrices
hypertrophiques ou chéloïdes [8] .
© A. Le Touze
Figure 1 . (a, b, c, d, e, f, g, h, i): a, b, c, d: Surjet intra-dermique de bonne qualité ; e, f: Suture épidermique de bonne qualité ;
g, h: Plaie traitée par colle cutanée au cyanoacrylate ; i: Suture épidermique de mauvaise qualité, fi ls trop gros, décalage des berges.

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Dossier
Aspects cliniques et histologiques
Au début de leur évolution, il n’est pas possible de
distinguer la cicatrice hypertrophique de la cicatrice
chéloïde: toutes deux restent extrêmement inflamma-
toires au-delà de la période normale, rouge, chaude,
tendue et prurigineuse. C’est leur évolution, à moyen
età long terme, qui permettra de les identifier ( figure3 ).
La cicatrice hypertrophique
En dépit d’une période inflammatoire marquée et pro-
longée, les signes inflammatoires vont finir par s’amen-
der, aboutissant à une cicatrice élargie et fibreuse.
Sur le plan histologique, le collagène est abondant et
immature (excès de collagèneIII). La production de
TGF-bêta et de PDGF ( platelet-derived growth factor
[facteur de croissance dérivé des plaquettes]) est abon-
dante. Les fibroblastes sont nombreux, responsables
de l’excès de collagène. Les mastocytes sont égale-
ment présents en abondance, sécréteurs d’histamine
probablement responsable du prurit.
La cicatrice chéloïde
Son évolution se poursuit à l’infini, aboutissant à une
extension de la lésion au-delà des limites initiales de la
cicatrice, avec persistance des signes inflammatoires.
Parfois, des télangiectasies apparaissent à la surface
de la cicatrice. Sur le plan histologique, on retrouve les
mêmes caractéristiques que pour la cicatrice hyper-
trophique mais avec une désorganisation complète du
collagène: il n’y a plus de faisceau mais du collagène
orienté au hasard.
Les facteurs favorisants
La plupart du temps, les cicatrices pathologiques appa-
raissent sur des terrains particuliers. Le lien de causalité
n’est pas toujours évident et on retrouve souvent plu-
sieurs facteurs favorisant pour la même cicatrice.
Le sex-ratio est égal à1, on ne retrouve pas de prédo-
minance chez le garçon.
Il ne semble pas y avoir de facteurs héréditaires.
Cependant, certains auteurs ont évoqué le caractère
héréditaire de la cicatrice chéloïde [9] .
✦ Les origines ethniques semblent être détermi-
nantes: beaucoup de cicatrices chéloïdes surviennent
chez des sujets à peau pigmentée (noire, asiatique,
métissée…).
✦ L’âge du patient également: les cicatrices hypertro-
phiques et chéloïdes sont exceptionnelles chez le sujet
âgé et très fréquentes dans la population jeune, notam-
ment en période péripubertaire. Il est donc essentiel
pour les chirurgiens pédiatres de connaître ces cica-
trices pathologiques.
✦ La localisation de la plaie est aussi un facteur favo-
risant: la région scapulaire, la région auriculaire et la
ligne médiane du tronc (la région présternale et la région
médio-abdominale) sont particulièrement propices au
développement de cicatrices pathologiques.
✦ Le type de plaie: les plaies souillées, les brûlures
profondes, la présence de corps étranger dans la plaie,
toute situation risquant de prolonger la phase de déter-
sion et de majorer la phase inflammatoire.
✦ Les facteurs hormonaux: la fréquence des cica-
trices pathologiques en période pubertaire, l’impact
de la grossesse et la régression de l’hypertrophie au
moment de la ménopause semblent évoquer le rôle
des œstrogènes. Certaines études ont suggéré l’utili-
sation d’anti-œstrogènes dans le traitement de la cica-
trice hypertrophique [10] .
Figure 3 . (a, b, c): Cicatrices pathologiques. a: Évolution cicatricielle ; b: Cicatrice hypertrophique ;
c: Cicatrice chéloïde.
© A. Le Touze
Figure 2 . Exemples de cicatrices “idéales”.
© A. Le Touze

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Plaies de l’enfant 1/2
Dossier
Bien que tous ces facteurs aient été évoqués comme
favorisant les cicatrices pathologiques, seuls l’âge,
l’origine ethnique et la localisation de la plaie semblent
être déterminants. La physiologie du développement
de ces cicatrices pathologiques n’est pas encore tota-
lement identifiée.
Prévention et traitement
Le traitement [11] est souvent décevant. Beaucoup de
traitements ont été proposés, parfois rapidement aban-
donnés parce qu’inefficaces. L’approche physiopatho-
logique a permis de rationaliser les thérapeutiques, en
particulier en agissant sur l’inflammation. Cependant,
les résultats restent souvent en deçà des espérances
du patient et du médecin.
La prévention, en particulier dans les situations à risque
comme en pédiatrie, est souvent plus efficace.
La prévention des cicatrices pathologiques
Pour être réellement efficace, la prévention doit être
envisagée quelques jours après la fermeture primaire
d’une plaie, ou aussitôt l’épidémie nation obtenue dans
une fermeture secondaire.
• Réduire l’inflammation
En réduisant le temps de cicatrisation par une déter-
sion active.
En réduisant le temps de cicatrisation en utilisant
des procédures chirurgicales de couverture (greffes,
lambeaux).
En utilisant des fils non résorbables ou à résorption
lente, générant une réaction inflammatoire moins
intense que la résorption rapide.
Les massages pourront avoir une action mécanique en
diminuant l’œdème et en dissociant les agrégats molé-
culaires. Ils seront réalisés avec un topique émollient
qui les rend plus supportables mais ils seraient tout
aussi efficaces “à sec”.
La compression cicatricielle réduit également l’œdème,
induisant une ischémie tissulaire relative, ce qui dimi-
nue l’inflammation locale. Les plaques de silicone
agissent de la même façon sur l’inflammation [12]
( figure 4 ).
• Diminuer la tension des berges
En utilisant les lignes de Langer ou de Borges pour
lachirurgie réglée.
En utilisant des sutures adhésives renforcées en
complément (Steri-Strips
TM ) et en immobilisant desarti-
culations adjacentes.
• Le traitement des cicatrices pathologiques
Certains traitements sont classiques, même si leurs
résultats sont décevants. D’autres sont plutôt des pers-
pectives, encore l’objet d’études. Cependant, l’évo-
lution des cicatrices est parfois si désespérante pour
lepatient que des techniques mini-invasives sont ten-
tées, même si leur efficacité est inconstante.
Plusieurs thérapeutiques peuvent être associées, soit
simultanément, soit successivement.
Quand une cicatrice devient inflammatoire, plus tôt
sera débuté le traitement, plus il sera efficace.
Les techniques de prévention peuvent être utilisées
comme technique de traitement mais seront moins
efficaces à ce stade.
– Massages
– Compression ( figure5 )
– Plaques de silicone
– Corticoïdes Références
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Figure 4 . Plaque de silicone sur une cicatrice hypertrophique.
© A. Le Touze
© A. Le Touze
Figure 5 . Différents types de compression cicatricielle.