SOINS DES PLAIES 29 Cicatrisation et infection L’alliance de deux principes actifs Un traitement local indiqué dans le traitement des brûlures jusqu’au deuxième degré et des plaies infectées associe l’acide hyaluronique, à haut pouvoir cicatrisant, et la sulfadiazine argentique, antibactérien de référence. Présenté sous forme de crème et de compresse imprégnée, ce dispositif médical est simple d’utilisation et remboursé au tarif LPRP. Prévenir l’infection Il est acquis qu’une plaie traumatique ou chirurgicale nécessite un traitement immédiat visant à mettre fin à la prolifération des germes puisque l’infection locale retarde la cicatrisation et ralentit l’épithélialisation. En revanche, la présence des germes peut être utile à la cicatrisation des plaies chroniques, tout en s’imposant une surveillance stricte afin de prévenir l’extension de l’infection. Rappelons à ce propos que l’infection est facile à reconnaître devant un écoulement important, une odeur caractéristique, le cortège des signes de l’inflammation (œdème, rougeur, chaleur, douleur) ou l’apparition d’une fièvre inexplicable par ailleurs. Il faut y penser systématiquement devant un retard de cicatrisation. Un nettoyage efficace pour prévenir la surinfection et pour débarrasser la plaie du tissu gênant, la progression du tissu de bourgeonnement fait partie du traitement des plaies chroniques, et le recours à une détersion chirurgicale est fonction de la plaie et de l’état du patient. En ce qui concerne les brûlures, l’hospitalisation est nécessaire pour 10 000 cas annuellement en France, dont 3 500 en centres spécialisés, et 1 000 décès sont enregistrés. Il s’agit d’un accident domestique dans 80 % des cas, et, entre l’âge de 1 et 4 ans, le risque de brûlure est multiplié par 3. La gravité est évaluée selon trois critères principaux, à savoir l’étendue, la profondeur et la localisation. On distingue le premier degré, traduisant l’atteinte de l’épiderme et qui ne laisse aucune séquelle, le deuxième degré caractérisé par l’apparition rapide de phlyctènes (la distinction entre le 2e degré superficiel et le 2e degré profond se fait sur l’aspect et la sensibilité des tissus sous-jacents) et le troisième degré, ayant un aspect cartonné avec perte totale de la sensibilité. Les risques vitaux (choc hypovolémique, dénutrition avec dépression immunitaire, septicémie) sont d’autant plus importants que la brûlure est étendue. Le premier geste en cas de brûlure est le refroidissement immédiat (plus il est précoce, plus il est efficace) par l’eau froide afin d’empêcher la chaleur de se propager dans les tissus vers la profondeur du derme. La prise en charge des brûlures graves comporte la perfusion en urgence, la réanimation respiratoire, la morphine et la lutte contre l’infection, qui est responsable de près de 80 % des décès. « Le traitement efficace de l’infection est la priorité absolue, il permet d’éviter que le 2e degré superficiel ne se transforme en 2e degré profond. Quelle que soit la brûlure, notre objectif est de faire en sorte que le patient ait le moins de cicatrices possible », note le Pr D. Wassermann (hôpital Cochin, Paris). Le traitement local repose sur la chirurgie et les pansements qui permettent de lutter contre l’infection (drainage de la brûlure, propriétés antibactériennes), de favoriser la cicatrisation et de calmer la douleur. En revanche, toute pommade non antiseptique sans drainage comporte un risque d’infection grave dont les signes peuvent être masqués. Un nouveau pansement Un dispositif médical fait appel à la synergie d’action de deux principes actifs, cicatrisant et antibactérien. En effet, l’acide hyaluronique, molécule synthétisée par les fibroblastes et les kératinocytes, joue un rôle essentiel dans le processus de cicatrisation ; il est actif à toutes les phases de ce processus : il facilite la migration cellulaire, la prolifération fibroblastique et le remodelage. Des études ont démontré que l’apport exogène d’acide hyaluronique optimise la cicatrisation des lésions cutanées. Quant à la sulfadiazine argentique, c’est un antibactérien reconnu agissant sur un large spectre (germes négatifs, germes positifs et un certain nombre des germes résistants). L’étude Pilot, réalisée dans sept centres de traitement des brûlés, et les deux études supportives chez des patients ayant des brûlures du 2e degré superficiel ou profond ont montré la supériorité clinique du produit par rapport à la sulfadiazine argentique seule (le taux moyen de guérison [cicatrisation > 90 %] était plus élevé et la réépithélialisation plus rapide). L’alliance de ces deux principes semble donner des résultats satisfaisants quand le produit est appliquée quotidiennement après avoir nettoyé la lésion au sérum physiologique, soit sous forme de crème en une couche de 2 à 3 mm d’épaisseur, soit en compresse, laquelle n’adhère pas aux bords de la plaie. Ludmila Couturier >> DOSSIER L es plaies sont une porte d’entrée pour les agents pathogènes, et l’infection est susceptible de se développer localement mais avec parfois une dissémination régionale, voire générale. La colonisation bactérienne peut provenir de l’environnement, du malade lui-même et du manuportage. L’infection apparaît lorsque les moyens de défense de l’organisme sont débordés par la virulence des germes. Professions Santé Infirmier Infirmière N° 61 • janvier-février 2005