Un bénéfice médical esthétique et psychologique

LA CICATRISATION : UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE ?
Les plaies cutanées peuvent-elles faire peau neuve ?
Après lésion tissulaire, quel que soit l’organe, des mécanismes de réparation se développent
qui vont conduire dans le meilleur des cas à la fermeture de la lésion et à la formation d’une
cicatrice qui ne nuira pas au fonctionnement de l’organe. Cependant, deux situations
pathologiques peuvent se présenter. La lésion peut ne pas se fermer, conduisant à l’apparition
d’une plaie dite chronique ; au contraire, dans d’autres cas, le tissu de réparation peut
anormalement se développer et c’est alors une cicatrisation dite excessive qui se développera.
Au niveau cutané, ces deux situations pathologiques se concrétisent par des plaies chroniques
de types escarres ou ulcères, souvent rencontrées notamment chez les personnes âgées, ou des
cicatrices hypertrophiques que l’ont peut observer fréquemment après brûlure.
En quoi les nouvelles connaissances scientifiques en biologie cutanée permettent-elles de
mieux appréhender le problème de la cicatrisation ?
Récemment, de nombreux travaux ont précisé les mécanismes intimes conduisant à la
réparation normale d’une plaie cutanée. Les différentes étapes (coagulation et inflammation,
développement d’un tissu de granulation, encore appelé tissu de bourgeonnement, formation
de la cicatrice) ont été mieux définies. Les rôles joués par les différentes parties de la peau
(épiderme et derme) sont maintenant bien connus. Des travaux définissent notamment
l’implication des protéases tout au long du processus de réparation cutanée (leur présence
excessive dans les plaies chroniques), les différents facteurs de croissance ou cytokines
impliqués, et les nombreuses études concernant les cellules souches permettent d’entrevoir la
mise en place de moyens thérapeutiques nouveaux.
I) LES PLAIES CHRONIQUES :
I.1. L’absence de fermeture d’une plaie est-elle une situation fréquente et grave ?
Quand la peau ne cicatrise pas, particulièrement chez les sujets âgées, des plaies chroniques
(escarres ou ulcères) peuvent apparaître ; des plaies chroniques sont également fréquentes
dans les maladies métaboliques, notamment chez les diabétiques. Les plaies et les retards de
cicatrisation sont un problème de santé publique qui s'accentue avec le vieillissement de la
population et le développement des maladies métaboliques.
Le traitement des plaies est une problématique multidisciplinaire, présente dans de
nombreuses spécialités médicales. Les plaies peuvent survenir à tout âge chez des patients
hospitalisés ou en médecine de ville. Elles peuvent avoir un caractère aigu ou chronique selon
l'étiologie et les tares associées. La prise en charge de ces plaies et la cicatrisation dirigée
demande une coordination médicale et paramédicale adaptée.
Chaque jour, en France, le nombre de patients porteurs de plaies aiguës et chroniques serait
supérieur à 2 millions. Certaines de ces plaies entraînent des souffrances physiques,
psychiques, et une marginalisation dans la société (odeurs, écoulement, douleur, problème
esthétique). Des plaies comme celles rencontrées chez le diabétique, menacent les membres
d’amputation et pèsent sur le pronostic vital. Des personnes âgées vivent des années avec des
plaies qui coulent, menacent de s’infecter et les rendent tributaires de soins quotidiens.
I.2. De nouvelles voies thérapeutiques permettent-elles d’être optimiste dans le
traitement des plaies ?
 De très nombreux pansements différents sont proposés. Mais leur activité n’est pas
toujours scientifiquement prouvée, et le personnel soignant n’est pas dans la majorité
des cas suffisamment formé et informé au sujet des produits proposés et des conditions
de leur utilisation. Il est intéressant de noter que certains produits, qui étaient utilisés
depuis des millénaires mais qui avaient disparus avec l’apparition de pansements plus
sophistiqués, réapparaissent aujourd’hui avec un succès certain ; on peut citer l’usage
du miel qui donne incontestablement des résultas intéressants.
 Des substituts dermiques ou des peaux équivalentes de plus en plus sophistiqués sont
proposés et peuvent être utilisés avec succès pour remplacer la peau qui est incapable
de se former chez certains patients.
 Les traitements par pression négative très utilisés ces dernières années ont permis, en
favorisant l’élimination d’un exsudat trop important, en favorisant le rapprochement
des berges de la plaie, et en stimulant mécaniquement les cellules, d’obtenir la
fermeture de plaies rebelles. La stimulation électrique est également un nouveau
procédé qui peut dans certains cas s’avérer efficace.
 Concernant l’utilisation des cellules souches, particulièrement des cellules souches
adultes qui peuvent être prélevées chez le patient lui-même, leur utilisation ne pose
pas de problème éthique et ne présente pas de risque. Des études récentes ont décrits
des résultats très intéressants.
I.3. L’hygiène de vie (tabac, alcool, soleil…) influe-t-elle sur la cicatrisation ?
Il est effectivement prouvé qu’une consommation excessive de tabac et/ou d’alcool ralentit la
cicatrisation des plaies. En chirurgie esthétique, le tabagisme est une contre-indication pour
toute intervention.
L’exposition au soleil provoque un vieillissement prématuré de la peau qui pourra conduire à
des difficultés pour la cicatrisation. La matrice extracellulaire qui entoure les cellules dans le
derme perdra ses propriétés de maintien et d’élasticité, et des rides profondes apparaîtront
plus rapidement. L’exposition au soleil représente surtout un risque très important pour le
développement de cancers cutanés, notamment les mélanomes qui sont des cancers
extrêmement agressifs.
II. LES PROBLÈMES POSÉS PAR LA CICATRICE :
Dans le meilleur des cas, lorsque la plaie se ferme, peut-on réduire la survenue d’une
cicatrice disgracieuse ?
En cas de cicatrisation spontanée, le personnel soignant doit veiller à ce que la cicatrice ne
devienne pas hyperplasique. C’est une situation fréquemment rencontrée après brûlure ; dans
ce cas, la prolifération du tissu de granulation (permettant de remplacer la perte de tissu) n’est
plus contrôlée et conduit à des cicatrices hypertrophiques particulièrement pénibles pour le
patient, car ces cicatrices contractent la peau et leur traitement nécessite de nombreuses
reprises chirurgicales.
Dans le cas d’opérations chirurgicales, de nouvelles techniques, moins invasives, et qui
tiennent davantage compte des tensions qui existent naturellement dans la peau suivant la
localisation, permettent de réduire la taille des cicatrices post-opératoires. Les cicatrices
disgracieuses sont de moins en moins acceptées par les patients, et les chirurgiens apportent
davantage de soins (amélioration des techniques de suture notamment) à cet aspect qui n’était
pas forcément suffisamment pris en compte par le passé.
III. DANS QUELLE MESURE PEUT-ON GARDER AVEC L’ÂGE UNE PEAU JEUNE ?
Au cours du vieillissement, la matrice extracellulaire qui entoure les cellules du derme,
particulièrement les fibroblastes, vieillit. Cette matrice est constituée essentiellement de
collagène qui donne à la peau sa solidité, et d’élastine qui procure l’élasticité ; de plus, l’acide
hyaluronique permet une bonne hydratation de la peau. Avec l’âge, cette matrice n’est pas
renouvelée par les fibroblastes, et des microlésions ou des microdéchirures peuvent
apparaître, favorisant notamment l’apparition de rides. L’exposition au soleil accentue ces
phénomènes.
Des injections locales de produits (céramiques, collagène, acide hyaluronique, toxine
botulique, tissu adipeux…) sont employées pour combler les rides, mais la durée d’action de
ces produits peut être réduite, et un recul est nécessaire pour établir définitivement l’innocuité
de ces manipulations. Des produits, notamment cosmétiques, peuvent stimuler à l’intérieur de
la peau, du derme en particulier, les différentes étapes classiques de réparation de façon à
restaurer la cohésion du tissu cutané.
EN CONCLUSION, des progrès certains ont été réalisés pour traiter les lésions cutanées. De très
nombreux produits sont proposés, montrant l’importance du marché dans ce domaine. Plutôt
que d’agir en tentant d’imposer à l’organisme sa réparation (ce qui peut conduire notamment
à des cicatrices disgracieuses), les traitements actuels cherchent à stimuler l’organisme afin
qu’il répare lui-même les lésions.
On parle davantage de médecine régénératrice que de médecine réparatrice.
Dans cette voie, très certainement, l’utilisation des cellules (éventuellement souches) du
patient lui-même constitue incontestablement la base de moyens thérapeutiques nouveaux et
séduisants. Les cellules souches provenant de la moelle osseuse, du tissu adipeux, ainsi que
les cellules particulières présentes au niveau de la gencive, peuvent être utilisées, sans poser,
contrairement aux cellules embryonnaires, de problèmes éthiques. Enfin, les travaux récents
montrant qu’il est possible de reprogrammer une cellule afin de la réorienter ensuite pour
qu’elle remplace par exemple une population cellulaire défaillante, représente une perspective
extrêmement prometteuse.