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Les fondamentaux de la
psychothérapie cognitive
et comportementale
« Au commencement était l’action ! »
Goethe, Faust
Les psychothérapies cognitives et comportementales (TCC) représentent
l’application de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Une conception environnementaliste les sous-tend : le milieu façonne les réponses
qu’émet l’organisme, mais les relations entre l’individu et le milieu peuvent
être remodelées favorablement par et pour le sujet. Une TCC n’a pas pour
but de « supprimer » des comportements, mais d’apprendre au patient un
comportement nouveau, incompatible avec le trouble présenté, ce qui doit
entraîner une assimilation de ce nouveau comportement dans l’ensemble
de la structure comportementale, cognitive et émotionnelle de l’individu,
autrement dit : sa personnalité.
Les TCC font référence aux théories de l’apprentissage, aux modèles
cognitifs fondés sur l’étude du traitement de l’information, à savoir
les processus de pensée conscients et inconscients qui filtrent et organisent la perception des événements qui se déroulent dans l’environnement du sujet. Le comportement et les processus cognitifs ne sont
cependant pas le seul point d’intervention thérapeutique : tous deux
sont en interaction avec les émotions, reflets physiologiques et affectifs des expériences de plaisir et déplaisir.
Les TCC interviennent à trois niveaux : comportemental, cognitif et émotionnel. La figure 1.1 montre les différents niveaux sur lesquels peuvent
intervenir les TCC. C’est sur chacun des niveaux de ce système que portent
les interventions thérapeutiques. Il importe donc de les définir clairement.
Comportement
Le comportement, au sens de « séquence comportementale », n’est pas
conçu comme le signe ou le symptôme d’un état sous-jacent, mais comme
le trouble à part entière. La thérapie n’a pas pour but de supprimer une
séquence de comportements, mais d’apprendre au sujet une nouvelle
Les psychothérapies cognitives et comportementales
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Théories et principes
Environnement
Comportement
Biologie
Cognition
Émotion
Figure 1.1. Modèle interactionnel.
séquence, non pathologique et incompatible avec le trouble présenté, ce
qui doit entraîner une assimilation de ce nouveau comportement dans
l’ensemble de la personnalité de l’individu.
Les TCC ne traitent pas des symptômes, mais cherchent à modifier
des séquences de comportements ayant une finalité, autrement dit : des
conduites. De ce point de vue, on peut définir le comportement comme
étant « un enchaînement ordonné d’actions destinées à adapter l’individu
à une situation telle qu’il la perçoit et l’interprète », comme le montre le
tableau 1.1.
La notion de chaîne correspond à une séquence comportementale
complexe, qui a une organisation et un but. Les actions motrices ou verbales
vont adapter le sujet à un ensemble de stimuli environnementaux, interprétés en fonction de schémas cognitifs acquis et stockés dans la mémoire
à long terme.
Cognitions
La cognition est l’acte de connaissance. Elle consiste donc en l’acquisition,
l’organisation et l’utilisation du savoir sur soi et le monde extérieur. La psychologie cognitive est l’étude de l’activité mentale dans ses relations avec la
perception, les pensées et l’action. Les phénomènes mentaux conscients et
inconscients qui permettent à l’individu de s’adapter aux stimuli internes
et externes représentent son champ d’études. Elle se centre sur les processus
mentaux les plus élaborés : la pensée, la prise de décision, la perception et
la mémoire.
La psychologie cognitive étudie plus particulièrement le traitement de
l’information. Celle-ci s’effectue par l’intermédiaire de schémas mentaux
inconscients situés dans la mémoire à long terme. Les schémas sont des
entités organisées qui contiennent à un moment donné tout le savoir d’un
individu sur lui-même et le monde : ils guident l’attention et la perception sélective des stimuli environnementaux. Les schémas peuvent être
définis comme des représentations organisées de l’expérience préalable qui
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Tableau 1.1. Définition du comportement : enchaînement ordonné
d’actions destinées à adapter l’individu à une situation telle qu’il la perçoit
et l’interprète.
Chaîne
→
Séquence comportementale
Ordonné
→
Organisation et but
Action
→
Systèmes moteur et verbal
Situation
→
Stimuli organisés
Perception
→
Système cognitif : extraction
d’une forme
Interprétation
→
Schémas cognitifs
facilitent le rappel des souvenirs. Mais, en même temps, ils entraînent des
déformations systématiques de la perception, de l’attention, et assimilent
les nouvelles constructions mentales en les rendant compatibles à celles qui
existent déjà. Ils représentent donc le poids du passé sur l’avenir.
Émotions
Les émotions sont caractérisées par des sensations physiques de plaisir ou
de déplaisir correspondant à des modifications physiologiques en réponse
à des stimuli environnementaux. Cependant, l’organisme ne répond pas
passivement et seulement en fonction des caractéristiques des stimulations
auxquelles il se trouve exposé. Sa perception des événements dépend de ses
expériences antérieures et de l’état physique dans lequel il se trouve à ce
moment précis. La transformation de l’émotion (phénomène physique) en
affect (phénomène mental : plaisir, tristesse, anxiété, peur, dégoût, colère)
dépend de l’interprétation de la situation, mais non de la situation en ellemême. Ainsi, l’affect dépendrait de la cognition.
Le plus souvent, le patient nous apporte des affects verbalisés dans
une terminologie « psy » : « J’ai un malaise, qui m’interpelle quelque
part au niveau du vécu. » Ce cliché exprime la confusion des sentiments qui est le véritable motif de la consultation. Au thérapeute et
au patient de lui donner sens et forme thérapeutique.
Thérapie et modification de comportement
Tout en tenant compte de facteurs biologiques, les TCC cherchent à modifier les facteurs de déclenchement et de maintien des perturbations perçues
par le patient : anxiété, dépression, problèmes relationnels et sexuels. Leur
but est d’accroître les possibilités d’autogestion du sujet. Le point de départ
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Théories et principes
est donc une souffrance, perçue presque toujours par le patient, parfois seulement par son entourage et souvent par les deux à la fois.
La modification du comportement, si elle est effectuée dans un autre
cadre qu’un contrat de soins, ne se trouve pas incluse dans la thérapeutique
proprement dite. Le développement non thérapeutique des méthodes issues
des théories de l’apprentissage et des théories cognitives est très étendu. Si
des applications existent avant tout dans l’éducation ou la prévention des
maladies physiques ou psychiatriques, on en trouve aussi dans la publicité,
la gestion des ressources humaines, le marketing et la recherche d’emploi.
Les douze caractéristiques fondamentales
de la TCC
Ces douze caractéristiques fondamentales sont celles de toute forme de psychothérapie efficace (Cottraux, 2011).
1. Elle se présente sous forme de manuels pratiques auxquels chacun peut se
référer. Il s’agit souvent d’ouvrages de base accessibles au grand public ou de
miniguides ad hoc donnés par le thérapeute.
2. Elle suscite des espoirs de changement et des attentes positives d’efficacité
et, de ce fait, restaure le moral et fait appel à l’optimisme.
3. Une alliance thérapeutique positive se noue entre le patient et le thérapeute. Un rapport de collaboration empirique s’établit entre le patient et
le thérapeute, qui interagissent comme deux chercheurs travaillant sur un
problème commun à propos duquel ils formulent des hypothèses. Cette
alliance représente le socle du changement, ce qui va faciliter l’acceptation
des méthodes spécifiques proposées et leur mise en œuvre.
4. La thérapie commence par une psychoéducation : en particulier, elle
précise ses modalités et donne une information concernant le trouble en
cause. Ainsi, le patient n’est pas passif et développe, en s’appuyant sur le
thérapeute, la capacité d’agir sur son propre problème.
5. Le thérapeute aide le patient à faire une analyse fonctionnelle synchronique (actuelle) des facteurs qui déclenchent et maintiennent les difficultés
qu’il souhaite traiter. Il l’aide aussi à effectuer une analyse fonctionnelle
diachronique (historique) des facteurs de déclenchement et de maintien de
ses troubles actuels. La mise au jour et la modification des schémas cognitifs
dysfonctionnels conscients et inconscients sont une partie importante de
la thérapie. Le rôle des expériences précoces dans le façonnement des problèmes actuels est reconnu et étudié avec le patient par un historique des
schémas cognitifs.
6. Les systèmes de croyances dysfonctionnels et les interprétations erronées
de la réalité sont modifiés progressivement par des techniques comportementales, cognitives, émotionnelles et interpersonnelles.
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7. La thérapie propose un affrontement progressif du malaise et favorise
l’acceptation des émotions, qu’elles soient positives ou négatives. C’est le
principe d’exposition graduée, prolongée et répétée qui est souvent utilisé
dans les phobies, les TOC, le stress post-traumatique et les dysfonctions
sexuelles. L’objectif est de modifier les réponses de peur et d’évitement
d’une situation provocatrice d’anxiété. L’exposition permet la mise en place
d’une réponse d’habituation émotionnelle et l’extinction des comportements d’évitement, ce qui représente concrètement pour le patient une
véritable victoire sur lui-même.
8. La thérapie met en place des stratégies de résolution de problèmes qui
permettent au patient de mieux gérer sa vie et de prendre des décisions
après avoir envisagé longuement les avantages et les inconvénients ainsi
que la validité d’une solution et sa faisabilité.
9. Des plans d’action sont mis en place, en accord avec le patient. Ce sont
des expériences comportementales qui permettent de modifier les cognitions négatives et les émotions pénibles.
10. Le but ultime de la thérapie est de changer la vie du patient en fonction
de ses valeurs personnelles et d’accroître son bien-être. De nouvelles formes
de thérapie comme la thérapie du bien-être, fondée sur les principes de la
psychologie positive, sont venues enrichir la TCC. La thérapie du bien-être
intervient sur plusieurs dimensions : le sens de la vie, le développement
personnel, les relations interpersonnelles, l’autonomie, le sens de la maîtrise de l’environnement et de l’acceptation de soi. Elle permet de traiter
avec succès les symptômes résiduels de dépression chez les patients qui ont
reçu une thérapie cognitive.
11. Il est possible de déterminer si la thérapie a échoué ou réussi, en fonction
des objectifs fixés au départ par le patient et de mesures qui sont effectuées
sous la forme d’échelles d’évaluation ou de mesures directes des comportements et des émotions.
12. La TCC présente des effets neurobiologiques mesurables par les techniques de neurosciences. Il existe actuellement une vingtaine d’études de
neuro-imagerie cérébrale qui permettent d’établir des changements fonctionnels dans la connectivité cérébrale des répondeurs à la TCC (cf. chapitre 25).
Les fondamentaux de la TCC
Ils sont représentés sur la figure 1.2 qui montre l’ancrage de la TCC dans la
psychologie scientifique. Une erreur fréquente concernant la TCC est de considérer qu’il s’agit d’un ensemble de techniques. En réalité, le plus important ce
sont les principes thérapeutiques qui sont issus des modèles expérimentaux,
eux-mêmes fondés sur la psychologie de l’apprentissage et de la cognition.
Chaque thérapeute peut inventer des techniques qui sont de la TCC dans la
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Théories et principes
Figure 1.2. Les fondamentaux de la TCC.
mesure où elles se fondent sur ces principes : par exemple, le principe d’exposition aux situations anxiogènes a donné lieu à de nombreuses techniques,
dont sept sont répertoriées dans cet ouvrage (cf. chapitre 7).
Les sept piliers pratiques des TCC
La TCC peut se présenter sous la forme de thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de thérapie de couple ou de thérapie familiale. La thérapie
familiale sous forme de psychoéducation et de résolution de problème a
particulièrement été étudiée chez les psychotiques, mais aussi pour les problèmes de couple. La TCC a montré son efficacité dans la quasi-totalité des
problèmes cliniques, comme on le verra dans le chapitre 26 de cet ouvrage
qui porte sur l’évaluation de ses résultats.
Les séances sont limitées en nombre : dix à vingt-cinq séances hebdomadaires pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine pour
les troubles de la personnalité ou la réhabilitation des psychotiques. Les
séances sont d’une durée de 30 à 60 minutes. Cependant, pour les troubles
de la personnalité, en particulier la personnalité borderline, des séances
d’une heure sont recommandées.
La pratique comprend typiquement sept étapes, qui sont les sept piliers
de la TCC :
1. Le diagnostic.
2. La motivation au changement.
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3. La relation de collaboration empirique et l’alliance thérapeutique.
4. L’analyse fonctionnelle.
5. La psychoéducation et la définition d’un objectif de traitement.
6. La mise en œuvre d’un programme de traitement fondé sur les théories de
l’apprentissage et les théories cognitives.
7. L’évaluation des résultats du traitement.
Diagnostic
Il est nécessaire de faire un diagnostic en se fondant sur le DSM-5 ou la CIM10. Le patient a droit à un diagnostic et des explications sur son état et les
alternatives thérapeutiques, selon le Code de déontologie médicale.
Motivation au changement
La thérapie comportementale étant active, elle nécessite un certain niveau
de motivation et il vaut mieux en avertir le patient. D’une manière générale,
la résistance fait partie du processus de changement. Il est naturel et sain
pour un individu de résister à un changement trop rapide. Le changement
dépend de la taille de la zone de sécurité de chacun. Celle-ci peut aller du
lit et de la chambre à l’espace intersidéral, en passant par la rue, un pays ou
un continent. Entrer dans la zone de sécurité active des réactions d’autoprotection, car il y a perception du danger, retrait, évitement.
Histoire de cas
La chambre comme zone de sécurité
Un cas extrême est celui d’un de mes patients qui présentait une phobie sociale
grave avec des traits de personnalité schizoïde : il insista beaucoup pour être
pris en charge en TCC, mais lorsque ce fut possible, il présenta toute une série
de malaises physiques, pour finalement reconnaître que le seul endroit où il se
sentait bien était dans sa chambre près de son chat, à regarder la télévision, et
annuler sa demande qui était pourtant au début très pressante. Heureusement,
tous les cas ne sont pas si difficiles.
Freeman et Nolan (2001) ont essayé de reformuler le modèle motivationnel de Prochaska et DiClemente (1986) dans la perspective de la thérapie
cognitive. Ils proposent de définir dix phases dans les processus de changement :
1. Non-contemplation : n’y pense pas.
2. Anti-contemplation : est contre.
3. Pré-contemplation : considère les raisons, la possibilité et les conséquences.
4. Contemplation : considère activement le changement.
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Théories et principes
5. Planification de l’action : décisions avec un thérapeute.
6. Action : modification progressive des comportements.
7. Pré-défaillance : cognitions négatives et nostalgie des vieux comportements.
8. Défaillance : diminution des acquis.
9. Rechute : retour à l’état initial.
10. Maintenance : maintien et optimisation du changement.
Freeman et Nolan (2001) ont également systématisé les processus de
rechute :
1. Rechute non contemplative : « Je ne savais pas qu’il fallait faire attention. »
2. Rechute anti-contemplative : « J’en ai assez de me surveiller. »
3. Rechute pré-contemplative : « Il faut que je sache comment je perds pied. »
4. Planification par rapport à la rechute : « Il me faut un système de
contrôle. »
5. Rechute : « Cela recommence comme avant. »
6. Prévention de la rechute : « Je dois reprendre rendez-vous et faire le
travail psychologique (et/ou social, biologique, etc.) prévu. »
Le stade de pré-défaillance est particulièrement intéressant à comprendre,
car à ce stade, le sujet s’engage dans des pensées, des désirs et même un
désir impérieux vis-à-vis du temps passé et des anciens comportements. Il se
demande si les changements sont réels et s’il est profitable de continuer la
prise en charge. Des attitudes thérapeutiques sont à mettre en œuvre pour
éviter le retour aux anciens comportements. On se servira, en particulier, de
la discussion socratique des avantages et des désavantages de reprendre les
anciens comportements et de la méthode de résolution de problème.
Le modèle de Freeman et Nolan est représenté sur la figure 1.3. Il peut se
représenter également sous la forme d’une grille qualitative d’évaluation
(tableau 1.2).
Relation de collaboration empirique et alliance
thérapeutique
Une relation thérapeutique de collaboration empirique doit être instaurée.
Alford et Beck (1997) ont défini la relation thérapeutique en thérapie cognitive comme une relation de collaboration empirique qui serait comparable
à celle de deux savants travaillant ensemble sur un problème. Elle sert de
fondement à l’apprentissage qui est lié aussi à la relation thérapeutique et
aux changements cognitifs du sujet. Cependant, le changement en thérapie
est dû aux capacités du sujet et non uniquement à la relation et doit se
généraliser dans d’autres contextes que la thérapie. Il convient donc de laisser la responsabilité du changement au sujet sans exagérer l’importance du
rôle du thérapeute. L’alliance thérapeutique ainsi définie est une condition
nécessaire mais non suffisante.
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Figure 1.3. Schéma du cycle du changement en fonction des étapes de la motivation
selon Freeman et Nolan (2001).
Tableau 1.2. Évaluation qualitative de la motivation au changement
en thérapie cognitive (d’après Freeman et Nolan, 2001).
En fonction des données de l’entretien et des avis extérieurs (famille, etc.), à quel stade est
actuellement le patient ?
1. Non-contemplation
ⵧ
2. Anti-contemplation
ⵧ
3. Pré-contemplation
ⵧ
4. Contemplation
ⵧ
5. Préparation : planification de l’action
ⵧ
6. Action
ⵧ
7. Pré-défaillance
ⵧ
8. Défaillance
ⵧ
9. Rechute
ⵧ
10. Maintenance
ⵧ
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Théories et principes
Il convient de préciser que l’alliance thérapeutique n’est pas le transfert,
comme l’avaient déjà remarqué Freud (1913) puis Greenson (1969). En
effet, le transfert se noue sur une longue relation à l’intérieur du protocole
de la cure psychanalytique et implique une triple régression :
• topique : du conscient vers l’inconscient ;
• temporelle : du présent vers le passé ;
• formelle : de la pensée logique vers la pensée fantasmatique.
La TCC explore bien le passé des patients, mais elle le fait en maintenant
la conscience et même la pleine conscience dans les thérapies cognitives
basées sur la mindfulness. De plus, les travaux scientifiques ont montré que
l’alliance thérapeutique est une condition nécessaire mais non suffisante
pour mener à bien la thérapie, car elle n’explique au mieux que 7,72 % de
la variance des résultats des TCC, comme le montre une méta-analyse très
complète (Flückiger, 2018 ; cf. chapitre 26).
Le lecteur trouvera en annexe de ce chapitre une échelle d’alliance thérapeutique, l’ERT (ou échelle de relation thérapeutique), que j’ai mise au
point et testée dans des études contrôlées.
Analyse fonctionnelle
Elle porte sur l’observation du comportement directement ou indirectement quantifiable. Son but est de préciser les conditions de maintien et de
déclenchement des comportements. L’analyse fonctionnelle ne s’arrête pas
aux aspects superficiels, mais cherche à isoler le ou les problèmes clés, dont
la solution modifiera de façon durable et importante le comportement. La
dimension historique de l’acquisition des perturbations sera bien entendu
étudiée. Le thérapeute étudiera également les pensées, les images mentales,
les monologues intérieurs qui, bien souvent, vont accompagner et/ou précéder les comportements-problèmes. Enfin, il définira avec autant de précision que possible les comportements moteurs ou verbaux. Le chapitre 6 de
cet ouvrage présente l’analyse fonctionnelle de façon complète.
Psychoéducation et définition d’un objectif
de traitement
Le thérapeute propose une explication du problème psychopathologique et
des techniques qui seront mises en place pour assurer le changement des
comportements, des émotions et des pensées. Le thérapeute et le patient
vont progressivement se mettre d’accord pour formuler des hypothèses
communes sur les troubles en cause, leurs facteurs de déclenchement et de
maintien. Puis seront établis des « contrats » entre thérapeute et patient.
Les contrats portent sur les buts du traitement : problèmes cibles définis en
termes concrets et pratiques. Ils portent aussi sur les moyens du traitement.
On part de l’hypothèse qu’une intervention de type structurée et la « colla-
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