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Les psychothérapies cognitives et comportementales
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Les fondamentaux de la
psychothérapie cognitive
etcomportementale
«Au commencement était l’action!»
Goethe, Faust
Les psychothérapies cognitives et comportementales (TCC) représentent
l’application de la psychologie scientifi que à la psychothérapie. Une concep-
tion environnementaliste les sous-tend : le milieu façonne les réponses
qu’émet l’organisme, mais les relations entre l’individu et le milieu peuvent
être remodelées favorablement par et pour le sujet. Une TCC n’a pas pour
but de «supprimer» des comportements, mais d’apprendre au patient un
comportement nouveau, incompatible avec le trouble présenté, ce qui doit
entraîner une assimilation de ce nouveau comportement dans l’ensemble
de la structure comportementale, cognitive et émotionnelle de l’individu,
autrement dit: sa personnalité.
Les TCC font référence aux théories de l’apprentissage, aux modèles
cognitifs fondés sur l’étude du traitement de l’information, à savoir
les processus de pensée conscients et inconscients qui fi ltrent et orga-
nisent la perception des événements qui se déroulent dans l’environ-
nement du sujet. Le comportement et les processus cognitifs ne sont
cependant pas le seul point d’intervention thérapeutique: tous deux
sont en interaction avec les émotions, refl ets physiologiques et affec-
tifs des expériences de plaisir et déplaisir.
Les TCC interviennent à trois niveaux: comportemental, cognitif et émo-
tionnel. La fi gure 1.1 montre les différents niveaux sur lesquels peuvent
intervenir les TCC. C’est sur chacun des niveaux de ce système que portent
les interventions thérapeutiques. Il importe donc de les défi nir clairement.
Comportement
Le comportement, au sens de «séquence comportementale», n’est pas
conçu comme le signe ou le symptôme d’un état sous-jacent, mais comme
le trouble à part entière. La thérapie n’a pas pour but de supprimer une
séquence de comportements, mais d’apprendre au sujet une nouvelle
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séquence, non pathologique et incompatible avec le trouble présenté, ce
qui doit entraîner une assimilation de ce nouveau comportement dans
l’ensemble de la personnalité de l’individu.
Les TCC ne traitent pas des symptômes, mais cherchent à modifi er
des séquences de comportements ayant une fi nalité, autrement dit: des
conduites. De ce point de vue, on peut défi nir le comportement comme
étant «un enchaînement ordonné d’actions destinées à adapter l’individu
à une situation telle qu’il la perçoit et l’interprète», comme le montre le
tableau1.1 .
La notion de chaîne correspond à une séquence comportementale
complexe, qui a une organisation et un but. Les actions motrices ou verbales
vont adapter le sujet à un ensemble de stimuli environnementaux, inter-
prétés en fonction de schémas cognitifs acquis et stockés dans la mémoire
à long terme.
Cognitions
La cognition est l’acte de connaissance. Elle consiste donc en l’acquisition,
l’organisation et l’utilisation du savoir sur soi et le monde extérieur. La psy-
chologie cognitive est l’étude de l’activité mentale dans ses relations avec la
perception, les pensées et l’action. Les phénomènes mentaux conscients et
inconscients qui permettent à l’individu de s’adapter aux stimuli internes
et externes représentent son champ d’études. Elle se centre sur les processus
mentaux les plus élaborés: la pensée, la prise de décision, la perception et
la mémoire.
La psychologie cognitive étudie plus particulièrement le traitement de
l’information. Celle-ci s’effectue par l’intermédiaire de schémas mentaux
inconscients situés dans la mémoire à long terme. Les schémas sont des
entités organisées qui contiennent à un moment donné tout le savoir d’un
individu sur lui-même et le monde: ils guident l’attention et la percep-
tion sélective des stimuli environnementaux. Les schémas peuvent être
défi nis comme des représentations organisées de l’expérience préalable qui
Émotion
Comportement
Biologie
Cognition
Environnement
Figure 1.1 . Modèle interactionnel.
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facilitent le rappel des souvenirs. Mais, en même temps, ils entraînent des
déformations systématiques de la perception, de l’attention, et assimilent
les nouvelles constructions mentales en les rendant compatibles à celles qui
existent déjà. Ils représentent donc le poids du passé sur l’avenir.
Émotions
Les émotions sont caractérisées par des sensations physiques de plaisir ou
de déplaisir correspondant à des modifi cations physiologiques en réponse
à des stimuli environnementaux. Cependant, l’organisme ne répond pas
passivement et seulement en fonction des caractéristiques des stimulations
auxquelles il se trouve exposé. Sa perception des événements dépend de ses
expériences antérieures et de l’état physique dans lequel il se trouve à ce
moment précis. La transformation de l’émotion (phénomène physique) en
affect (phénomène mental: plaisir, tristesse, anxiété, peur, dégoût, colère)
dépend de l’interprétation de la situation, mais non de la situation en elle-
même. Ainsi, l’affect dépendrait de la cognition.
Le plus souvent, le patient nous apporte des affects verbalisés dans
une terminologie «psy»: «J’ai un malaise, qui m’interpelle quelque
part au niveau du vécu.» Ce cliché exprime la confusion des senti-
ments qui est le véritable motif de la consultation. Au thérapeute et
au patient de lui donner sens et forme thérapeutique.
Thérapie et modifi cation de comportement
Tout en tenant compte de facteurs biologiques, les TCC cherchent à modi-
fi er les facteurs de déclenchement et de maintien des perturbations perçues
par le patient: anxiété, dépression, problèmes relationnels et sexuels. Leur
but est d’accroître les possibilités d’autogestion du sujet. Le point de départ
Tableau 1.1 . Défi nition du comportement: enchaînement ordonné
d’actions destinées à adapter l’individu à une situation telle qu’il la perçoit
et l’interprète.
Chaîne → Séquence comportementale
Ordonné → Organisation et but
Action → Systèmes moteur et verbal
Situation → Stimuli organisés
Perception → Système cognitif: extraction
d’une forme
Interprétation → Schémas cognitifs
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est donc une souffrance, perçue presque toujours par le patient, parfois seu-
lement par son entourage et souvent par les deux à la fois.
La modifi cation du comportement, si elle est effectuée dans un autre
cadre qu’un contrat de soins, ne se trouve pas incluse dans la thérapeutique
proprement dite. Le développement non thérapeutique des méthodes issues
des théories de l’apprentissage et des théories cognitives est très étendu. Si
des applications existent avant tout dans l’éducation ou la prévention des
maladies physiques ou psychiatriques, on en trouve aussi dans la publicité,
la gestion des ressources humaines, le marketing et la recherche d’emploi.
Les douze caractéristiques fondamentales
de la TCC
Ces douze caractéristiques fondamentales sont celles de toute forme de psy-
chothérapie effi cace ( Cottraux,2011 ).
1. Elle se présente sous forme de manuels pratiques auxquels chacun peut se
référer. Il s’agit souvent d’ouvrages de base accessibles au grand public ou de
miniguides ad hoc donnés par le thérapeute.
2. Elle suscite des espoirs de changement et des attentes positives d’effi cacité
et, de ce fait, restaure le moral et fait appel à l’optimisme.
3. Une alliance thérapeutique positive se noue entre le patient et le théra-
peute. Un rapport de collaboration empirique s’établit entre le patient et
le thérapeute, qui interagissent comme deux chercheurs travaillant sur un
problème commun à propos duquel ils formulent des hypothèses. Cette
alliance représente le socle du changement, ce qui va faciliter l’acceptation
des méthodes spécifi ques proposées et leur mise en œuvre.
4. La thérapie commence par une psychoéducation : en particulier, elle
précise ses modalités et donne une information concernant le trouble en
cause. Ainsi, le patient n’est pas passif et développe, en s’appuyant sur le
thérapeute, la capacité d’agir sur son propre problème.
5. Le thérapeute aide le patient à faire une analyse fonctionnelle synchro-
nique (actuelle) des facteurs qui déclenchent et maintiennent les diffi cultés
qu’il souhaite traiter. Il l’aide aussi à effectuer une analyse fonctionnelle
diachronique (historique) des facteurs de déclenchement et de maintien de
ses troubles actuels. La mise au jour et la modifi cation des schémas cognitifs
dysfonctionnels conscients et inconscients sont une partie importante de
la thérapie. Le rôle des expériences précoces dans le façonnement des pro-
blèmes actuels est reconnu et étudié avec le patient par un historique des
schémas cognitifs.
6. Les systèmes de croyances dysfonctionnels et les interprétations erronées
de la réalité sont modifi és progressivement par des techniques comporte-
mentales, cognitives, émotionnelles et interpersonnelles.
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7. La thérapie propose un affrontement progressif du malaise et favorise
l’acceptation des émotions, qu’elles soient positives ou négatives. C’est le
principe d’exposition graduée, prolongée et répétée qui est souvent utilisé
dans les phobies, les TOC, le stress post-traumatique et les dysfonctions
sexuelles. L’objectif est de modifi er les réponses de peur et d’évitement
d’une situation provocatrice d’anxiété. L’exposition permet la mise en place
d’une réponse d’habituation émotionnelle et l’extinction des comporte-
ments d’évitement, ce qui représente concrètement pour le patient une
véritable victoire sur lui-même.
8. La thérapie met en place des stratégies de résolution de problèmes qui
permettent au patient de mieux gérer sa vie et de prendre des décisions
après avoir envisagé longuement les avantages et les inconvénients ainsi
que la validité d’une solution et sa faisabilité.
9. Des plans d’action sont mis en place, en accord avec le patient. Ce sont
des expériences comportementales qui permettent de modifi er les cogni-
tions négatives et les émotions pénibles.
10. Le but ultime de la thérapie est de changer la vie du patient en fonction
de ses valeurs personnelles et d’accroître son bien-être. De nouvelles formes
de thérapie comme la thérapie du bien-être, fondée sur les principes de la
psychologie positive, sont venues enrichir la TCC. La thérapie du bien-être
intervient sur plusieurs dimensions: le sens de la vie, le développement
personnel, les relations interpersonnelles, l’autonomie, le sens de la maî-
trise de l’environnement et de l’acceptation de soi. Elle permet de traiter
avec succès les symptômes résiduels de dépression chez les patients qui ont
reçu une thérapie cognitive.
11. Il est possible de déterminer si la thérapie a échoué ou réussi, en fonction
des objectifs fi xés au départ par le patient et de mesures qui sont effectuées
sous la forme d’échelles d’évaluation ou de mesures directes des comporte-
ments et des émotions.
12. La TCC présente des effets neurobiologiques mesurables par les tech-
niques de neurosciences. Il existe actuellement une vingtaine d’études de
neuro-imagerie cérébrale qui permettent d’établir des changements fonction-
nels dans la connectivité cérébrale des répondeurs à la TCC (cf. chapitre 25).
Les fondamentaux de la TCC
Ils sont représentés sur la fi gure1.2 qui montre l’ancrage de la TCC dans la
psychologie scientifi que. Une erreur fréquente concernant la TCC est de consi-
dérer qu’il s’agit d’un ensemble de techniques. En réalité, le plus important ce
sont les principes thérapeutiques qui sont issus des modèles expérimentaux,
eux-mêmes fondés sur la psychologie de l’apprentissage et de la cognition.
Chaque thérapeute peut inventer des techniques qui sont de la TCC dans la
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