INTÉRÊT DU MYOLUX® DANS LA RÉÉDUCATION DE L'INSTABILITÉ CHRONIQUE DE CHEVILLE ESSAI CONTRÔLÉ RANDOMISÉ

Mémoire d’initiation à la recherche et d’ingénierie en Masso-Kinésithérapie
(Unité d’Enseignement 28)
2ème Cycle 2018-2020
Intérêt du Myolux® dans la rééducation de l’instabilité chronique
de cheville : essai contrôlé randomisé
Thomas GARCIA
Mémoire dirigé par : Emmanuel BOURDILLON
Résumé :
Introduction : En France, 6000 entorses de cheville sont recensées chaque jour et peuvent
entrainer une instabilité chronique de cheville. Une rééducation bien menée par un masseurkinésithérapeute est alors primordiale pour prévenir les entorses récidivantes. Le dispositif
Myolux® est devenu, depuis quelques années, un outil de rééducation adapté à la prise en
charge des chevilles instables. Cet essai contrôlé randomisé a pour objectif d’étudier l’intérêt
d’un protocole de rééducation intégrant le dispositif Myolux® chez des personnes souffrant
d’une instabilité chronique de cheville.
Méthode : Un groupe expérimental a suivi un protocole de rééducation utilisant le Myolux®
tandis qu’un groupe témoin a suivi un protocole de rééducation standard. La progression de
l’équilibre postural dynamique a été étudiée, évaluée à l’aide des tests SEBT (ou Y balance test)
et SEBT-M (associant une déstabilisation spécifique de l’arrière-pied).
Résultats : Bien que les deux groupes présentent une amélioration de l’équilibre postural
dynamique, seule celle du groupe expérimental est significative. Cependant, les progrès réalisés
ne montrent pas de différence significative entre les deux groupes.
Discussion : Une nouvelle étude intégrant plus de sujets parait nécessaire.
Conclusion : Même si le dispositif Myolux® inclus au protocole de rééducation ne présente
pas de différence significative comparé à un protocole standard, il semble être un outil de
rééducation intéressant.
`
Avertissement
Ce document est le fruit d’un long travail de formation et d’initiation à la recherche en vue de
l’obtention de l’UE 28, Unité d’enseignement intégré à la formation initiale de masseur
kinésithérapeute.
L’École Nationale de Kinésithérapie et Rééducation, en tant qu’IFMK, n’est pas garant du
contenu de ce mémoire mais le met à la disposition de la communauté scientifique élargie.
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Version 30/04/2020
UE 28 - MEMOIRE
DECLARATION SUR L’HONNEUR CONTRE LE
PLAGIAT
Je soussigné(e), GARCIA Thomas
Certifie qu’il s’agit d’un travail original et que toutes les sources utilisées ont été
indiquées dans leur totalité. Je certifie, de surcroît, que je n’ai ni recopié ni utilisé
des idées ou des formulations tirées d’un ouvrage, article ou mémoire, en version
imprimée ou électronique, sans mentionner précisément l’origine et que les
citations intégrales sont signalées entre guillemets.
Conformément à la loi, le non-respect de ces dispositions me rend passible de
poursuite devant le conseil de discipline de l’ENKRE et les tribunaux de la
République Française.
Dans la mesure où je souhaiterai publier, ou inscrire pour un concours, le présent
travail, je m’engage à en demander l’autorisation à l’ENKRE qui en est le
partenaire.
Fait à Vert-le-Petit, le 30/04/20
Signature
Remerciements
Je tiens à remercier :
- Monsieur BOURDILLON, mon directeur de mémoire, pour son aide et ses conseils ;
- mes parents pour m’avoir encouragé dans la rédaction de ce mémoire ;
- ma copine et mes amis pour leur soutien au cours de ces deux années ;
- l’Ecole Nationale de Kinésithérapie et de Rééducation (ENKRE) pour la formation apportée
et la mise à disposition de ses locaux.
Table des matières
I- Introduction ......................................................................................................................................... 1
I- 1. Introduction générale : l’entorse de cheville ............................................................................... 1
I- 2. Anatomie, biomécanique et cinésiologie de la cheville ............................................................... 3
I- 2. a. Plan osseux ........................................................................................................................... 3
I- 2. b. Plan capsulo-ligamentaire (fig. 1) ......................................................................................... 4
I- 2. c. Plan musculaire..................................................................................................................... 5
I- 2. d. Mouvement .......................................................................................................................... 5
I- 2. e. Stabilité ................................................................................................................................. 5
I- 3. Mécanisme de l’entorse latérale de cheville ............................................................................... 6
I- 4. L’instabilité chronique de cheville................................................................................................ 7
I- 4. a. Modèle de l’ICC..................................................................................................................... 7
I- 4. b. Evaluation de l’ICC .............................................................................................................. 11
I- 5. La proprioception ....................................................................................................................... 11
I- 6. La rééducation standard pour améliorer la stabilité de la cheville ............................................ 12
I- 7. L’orthèse de rééducation Myolux® ............................................................................................ 13
I- 8. Evaluation de l’équilibre postural dynamique ........................................................................... 14
I- 8. a. Equilibre postural dynamique ............................................................................................ 14
I- 8. b. Star Excursion Balance Test (SEBT) .................................................................................... 16
I- 9. Problématique et hypothèse...................................................................................................... 17
I- 9. a. Problématique .................................................................................................................... 17
I- 9. b. Hypothèse .......................................................................................................................... 17
II- Méthodologie .................................................................................................................................... 18
II- 1. Population ................................................................................................................................. 18
II- 1. a. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 18
II- 1. b. Critères de non-inclusion .................................................................................................. 19
II- 1. c. Critères d’exclusion :.......................................................................................................... 19
II- 1. d. Population recherchée ...................................................................................................... 19
II- 2. Matériel ..................................................................................................................................... 19
II- 2. a. Fiche d’information du patient.......................................................................................... 19
II- 2. b. Formulaire de consentement éclairé de participation à l’étude (annexe II) .................... 19
II- 2. c. Questionnaire Cumberland Ankle Instability Test (CAIT : annexe III)................................ 19
II- 2. d. Outils de rééducation ........................................................................................................ 19
II- 3. Méthode .................................................................................................................................... 20
II- 3. a. Groupe témoin .................................................................................................................. 21
II- 3. b. Groupe expérimental (annexe VIII) ................................................................................... 21
II- 3. c. Ethique ............................................................................................................................... 21
III- Résultats ........................................................................................................................................... 23
III- 1. Echantillon ................................................................................................................................ 23
III- 2. Statistiques descriptives ........................................................................................................... 23
III- 2. a. Groupe témoin (rééducation standard) : ......................................................................... 23
III- 2. b. Groupe expérimental (rééducation avec Myolux®) : ....................................................... 24
III- 3. Statistiques inférentielles ......................................................................................................... 26
III- 3. a. Scores au SEBT-M ............................................................................................................. 27
III- 3. b. Scores au SEBT.................................................................................................................. 28
III- 4. Résumé des principaux résultats.............................................................................................. 29
IV- Discussion......................................................................................................................................... 30
IV- 1. Objectif de l’étude ................................................................................................................... 30
IV- 2. Principaux résultats .................................................................................................................. 30
IV- 3. Discussion des résultats de l’étude .......................................................................................... 30
IV- 4. Biais et limites de l’étude ......................................................................................................... 34
IV- 5. Perspectives ............................................................................................................................. 35
V- Propositions pour l’évolution des pratiques ou des connaissances en kinésithérapie .................... 36
VI- Conclusion ........................................................................................................................................ 37
VII- Bibliographie ................................................................................................................................... 39
VIII- Annexes ............................................................................................................................................. I
Table des abréviations
-
CAIT : Cumberland Ankle Instability Tool
-
ENKRE : Ecole Nationale de Kinésithérapie et de Rééducation
-
EPD : Equilibre Postural Dynamique
-
HAS : Haute Autorité de Santé
-
ICC : Instabilité Chronique de Cheville
-
IdFAI : Identification of Functional Ankle Instability
-
IMC : Indice de Masse Corporelle
-
LCF : Ligament Calcanéo-Fibulaire
-
LTFA : Ligament Talo-Fibulaire Antérieur
-
LTFP : Ligament Talo-Fibulaire Postérieur
-
RNM : Reprogrammation NeuroMusculaire
-
SEBT : Star Excursion Balance Test
-
SEBT-M : Star Excursion Balance Test avec Myolux®
-
SNC : Système Nerveux Central
-
STARS : Sensory-Targeted Ankle Rehabilitation Strategies
-
TFI : Tibio-Fibulaire Inférieure
I- Introduction
I- 1. Introduction générale : l’entorse de cheville
L’entorse de cheville est un phénomène fréquent avec environ 6000 nouveaux cas par jour
en France (HAS, 2000). Ce chiffre est sans doute sous-estimé par rapport à la réalité et à
l’automédication. Il y a 15 ans, le coût pour la société était déjà de 1,2 millions d’euros par jour
pour l’ensemble des français (Bonnomet, 2004).
Selon une étude prospective réalisée dans un service d’urgence d’un hôpital, 40 % des
personnes ayant subi une première entorse vont développer une instabilité chronique de cheville
un an après (Doherty et al., 2016). Cette atteinte traumatique n’est pas handicapante mais la
chronicité entraîne une gêne fonctionnelle et peut provoquer de l’arthrose à long terme (Golditz
et al., 2014).
L’entorse de cheville est une lésion causée par un traumatisme au niveau de l’articulation
talo-crurale. L’étiologie est principalement un traumatisme indirect avec un mécanisme en
inversion (ou varus) en charge de la cheville (McKeon et Hoch, 2019) mais peut aussi résulter d’un
traumatisme direct comme un impact sur le pied ou une chute sur le talon. Cette entorse est le
motif de consultation le plus fréquent en traumatologie courante. Elle représente 15 à 20 % des
traumatismes sportifs (Bonnomet, 2004).
Cette lésion résulte d’une torsion brutale avec un étirement, voire une rupture des ligaments,
mais sans déplacement des surfaces articulaires. Lors de l’entorse latérale de la cheville, la plus
courante, au moins deux des trois faisceaux du ligament collatéral latéral de la cheville sont
atteints. Celle-ci est le résultat d’une amplitude d’inversion de la cheville excessive et d’une
mise en charge importante au niveau de l’articulation. D’après l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), le faisceau antérieur (talo-fibulaire antérieur)
est touché dans plus de 90% des cas d’entorse latérale.
Après une entorse externe de cheville, il y a quatre phases :
-
phase inflammatoire (J0-J3) : appui à éviter pour ne pas accentuer l’inflammation et
créer des douleurs ;
-
phase de prolifération précoce (J4-J10) : début de la cicatrisation et début d’appui du
pied au sol ;
1
-
phase de prolifération tardive (J11-J21) : poursuite de la cicatrisation (les fibroblastes
prolifèrent, permettent la synthèse de tissus fibreux riches en collagène) et diminution
des douleurs ;
-
phase de modelage et fin de cicatrisation (J22-J60).
Selon la classification Castaing, on distingue quatre stades de l’entorse latérale de cheville :
stade 0, bénigne avec simple distension du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) ; stade 1,
bénigne avec rupture du LTFA ; stade 2, moyenne avec rupture du LTFA et du ligament
calcanéo-fibulaire (LCF) ; stade 3, sévère avec rupture des trois faisceaux (LTFA, LCF et
LTFP : ligament talo-fibulaire postérieur).
Les grands principes de la rééducation sont :
-
protocole POLICE : Protection, Optimal Loading (mise en charge optimale), Ice
(glace), Compression et Elevation (Bleakley, Glasgow et MacAulay, 2012),
-
rééducation précoce,
-
reprise d’appui progressive en fonction de la douleur,
-
port d’une orthèse semi-rigide (ex : Aircast) jusqu’à diminution des douleurs à l’appui,
-
ne pas effectuer de mobilisation en varus en début de rééducation,
-
reprogrammation neuromotrice autour de l’axe d’Henke permettant le mouvement
complexe d’inversion/éversion du pied.
La Haute Autorité de Santé (HAS) précise que les séquelles de l’entorse de cheville sont
fréquentes et recommande de réaliser des études complémentaires afin de savoir quelles
techniques sont les plus efficaces pour en limiter les récidives.
Le taux de récidive d’une entorse de la cheville est de 33 à 73% chez des personnes lambdas
(Terrier, Toschi et Forestier, 2012).
(Hertel, 2002).
Ce taux est plus élevé chez les sportifs (70%) et les femmes
Les entorses récidivantes évoluent ensuite vers une laxité ligamentaire et une
instabilité chronique de cheville (ICC). Donc, la rééducation traditionnelle est-elle
suffisamment efficace ? De plus, l’ajout d’exercices de proprioception dans la rééducation ne
montre pas de différences significatives sur le taux de récidive après une entorse de la cheville
(Postle, Pak et Smith, 2012).
Les recommandations de la HAS, en 2000, proposent une
reprogrammation neuromusculaire pour améliorer la stabilité fonctionnelle de la cheville.
Celle-ci doit aujourd’hui insister sur la préactivation et remplacer la rééducation « classique »
selon les principes de Freeman (Mabit et al., 2009). L’étude de Kiers et al., en 2012, montre que
2
les exercices sur plateau instable ne permettent pas de travailler de manière ciblée la
proprioception de la cheville.
Cependant, depuis environ une dizaine d’années, le dispositif Myolux® permet de rééduquer
la cheville de manière plus spécifique. En effet, lorsque les fibulaires sont soumis à des
vibrations, on retrouve une activité musculaire plus élevée et des perturbations posturales plus
importantes en utilisant ce support instable (Forestier, Terrier et Teasdale, 2015). Des conditions
spécifiques de déséquilibre peuvent cibler le travail proprioceptif de la cheville et l’action des
éverseurs. L’utilisation du Myolux® comme moyen de rééducation permet de diminuer le taux
d’entorses récidivantes à 12 % et seulement à 3 % lorsque les patients l’utilisent en autorééducation (Terrier et al., 2012). Malgré cela, le Myolux® reste peu utilisé par les
kinésithérapeutes.
I- 2. Anatomie, biomécanique et cinésiologie de la cheville
Anatomiquement, la cheville est composée de l’articulation talo-crurale, de type ginglyme,
et de l’articulation tibio-fibulaire inférieure (TFI), de type syndesmose associée au ginglyme
talo-crural.
Fonctionnellement, la cheville est liée aux articulations tibio-fibulaire supérieure, subtalaire
et transverse du tarse permettant les mouvements globaux d’inversion (flexion plantaire,
pronation, adduction) et d’éversion (flexion dorsale, supination, abduction) du pied. Elle
correspond à la région du « coup de pied ». Son rôle est de servir de charnière entre le pied et
la jambe en répartissant les contraintes transmises à l’avant-pied et à l’arrière-pied.
Morphologiquement, la cheville est en forme de pince et permet le mouvement
d’écartement-rapprochement.
I- 2. a. Plan osseux
Le tibia forme la malléole médiale qui est plus haute et plus antérieure que la malléole
latérale formée par la fibula. La surface inférieure du tibia, concave, développe un arc d’environ
70° qui s’articule avec la face supérieure du corps du talus, convexe d’avant en arrière, qui
développe un arc d’environ 140°. La face latérale du talus répond à la malléole latérale.
3
I- 2. b. Plan capsulo-ligamentaire (fig. 1)
La capsule forme un récessus qui s’invagine dans la pince tibio-fibulaire. Elle est innervée
par le nerf tibial en postérieur, le nerf fibulaire profond en antéro-médial et le nerf fibulaire
superficiel en latéral. Dans 20% des cas, le nerf sural, purement sensitif, innerve seul la partie
latérale de la capsule. Son atteinte pourrait expliquer que certaines personnes ont une
propension plus grande aux entorses.
Les ligaments tibio-fibulaire inférieur et postérieur autorisent l’écartement-ascension de la
fibula lors de la flexion dorsale de la cheville.
Le ligament collatéral tibial permet de limiter les mouvements d’éversion et de valgus. Il se
divise en un plan profond (tibio-talaire) avec le faisceau antérieur et le faisceau postérieur mais
aussi en un plan superficiel avec le ligament tibio-calcanéo-naviculaire en éventail.
Le ligament collatéral fibulaire est composé de trois faisceaux : un faisceau antérieur ou
fibulo-talaire (« ligament de l’entorse »), un faisceau moyen (fibulo-calcanéen) et un faisceau
postérieur (fibulo-talaire). Réduisant le varus et l’inversion de la cheville, il est très important
dans le mécanisme de l’entorse de cheville car il est souvent lésé.
A distance, nous retrouvons la membrane interosseuse qui solidarise le tibia et la fibula, le
rétinaculum des muscles fléchisseurs, le rétinaculum des muscles fibulaires et le rétinaculum
des extenseurs des orteils en forme de Y (« fondiforme »).
Figure 1 : Schéma du système ligamentaire latéral de la cheville (Netter)
4
I- 2. c. Plan musculaire
Les muscles extrinsèques du pied ont une action soit sur la cheville, soit sur les orteils. Les
muscles de la cheville agissent uniquement sur l’arrière-pied.
On retrouve en avant le tibial antérieur ainsi que le troisième fibulaire (muscle inconstant,
présent chez 90% des individus) et en arrière, le triceps sural (muscle multipenné très puissant)
composé du muscle soléaire et des gastrocnémiens. Ces derniers relient le genou à la cheville
formant l’appareil tricipito-calcanéo-plantaire.
Latéralement, les muscles rétromalléolaires ont un rôle antigravitaire. En dedans, le tibial
postérieur permet le mouvement d’inversion du pied. En dehors, le court et le long fibulaire ont
un rôle important de protection du ligament collatéral fibulaire car ils empêchent l’entorse de
celui-ci.
Au niveau des orteils, les muscles longs extenseurs des orteils et de l’hallux, passant en
avant, permettent de relever le pied. Les muscles longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux,
passant en dedans de la cheville, jouent un rôle dans la stabilité active de la pince tibio-fibulaire.
I- 2. d. Mouvement
La cheville effectue, en analytique, des mouvements de flexion plantaire et de flexion dorsale
dans un plan oblique, en haut et en dehors, à 15° du plan sagittal. L’axe de rotation est défini,
en clinique, par la ligne bimalléolaire. La flexion dorsale est permise par les muscles tibial
antérieur, troisième fibulaire, long extenseur de l’hallux et des orteils. La flexion plantaire est
permise par le triceps sural, les muscles rétromalléolaires médiaux et latéraux. Les amplitudes
articulaires sont de 20° en flexion dorsale et de 40° en flexion plantaire.
La dorsiflexion entraine l’écartement, l’élévation (ou flambage) et la rotation médiale de la
fibula. La pince bimalléolaire est donc passivement écartée et activement serrée.
I- 2. e. Stabilité
La stabilité passive de la cheville est assurée par la position de l’articulation talo-crurale, la
conformation articulaire et les éléments en tension de la TFI. Les ligaments talo-calcanéen
interrosseux (ou ligament en haie) de l’articulation subtalaire forment le « pivot central » de
l’arrière-pied. En fonction de la position de la cheville en flexion plantaire ou dorsale, la tension
sur les ligaments collatéraux varie. En pratique, le port de chaussure avec un talon supérieur à
trois centimètres de hauteur peut provoquer une instabilité. La surface portante de la talo-crurale
varie : elle est de 55% en position neutre, 49% en flexion plantaire et 44% en flexion dorsale.
5
En ce qui concerne la conformation articulaire, les malléoles empêchent les mouvements de
varus-valgus du talus. La surface en virgule du talus, calée contre la malléole médiale, et la
troisième malléole de Destot s’opposent au glissement antérieur du segment jambier. La tension
des éléments de la TFI limite l’écartement et l’élévation de la fibula, ce qui évite le diastasis
tibio-fibulaire.
La stabilité active est assurée par les muscles périarticulaires qui agissent comme un hauban
et ont pour rôle de sécuriser la faible stabilité passive. Le long fléchisseur de l’hallux est un
muscle rétromalléolaire essentiel qui permet la stabilité active en abaissant-rapprochant la
fibula et en verrouillant postérieurement le talus. Son passage au niveau du sustentaculum tali
lui donne un rôle dans la sustentation de l’arrière-pied. La résultante des forces des muscles
rétromalléolaires en chaine fermée permet de plaquer la troisième malléole de Destot contre le
dôme du talus et assure ainsi un rôle antirotatoire.
Dans son livre « Biomécanique fonctionnelle », Michel Dufour recommande de rééduquer
la stabilité de la cheville avec le pied en charge et d’effectuer des poussées déstabilisantes
exercées au niveau de l’arrière-pied, faisant travailler la proprioception.
I- 3. Mécanisme de l’entorse latérale de cheville
L’entorse latérale de cheville est plus fréquente que l’entorse médiale. Une mauvaise réponse
proprioceptive des muscles rétromalléolaires affecte la stabilité de la cheville dans le plan
frontal. Suite à une force latérale forte et rapide, l’arrière-pied bascule en adduction et provoque
un étirement des fibres du ligament collatéral fibulaire. Dans 80 % des cas, le mécanisme de
l’entorse se fait en inversion, lésant potentiellement le ligament cervical de la subtalaire et/ou
le faisceau antérieur du ligament collatéral latéral de la cheville (Mabit et al., 2009). Elle peut être
aggravée par une fracture de la malléole pouvant être associée à un arrachement ligamentaire.
La lésion tissulaire entraine des réactions inflammatoires, des réactions psychologiques et
émotionnelles provoquant de la douleur, des altérations mécaniques et sensorimotrices.
L’hyperlaxité provoquée par l’entorse produit des hypermobilités au niveau de la cheville,
entrainant des instabilités. Il y a un ballottement du talus dans la pince bimalléolaire lors des
mouvements de varus ou valgus. Cela peut amener le patient vers une ICC.
6
I- 4. L’instabilité chronique de cheville
Concernant une articulation, l’instabilité est une pathologie de la stabilité. Au niveau de la
cheville, cela se traduit le plus souvent par une sensation d’insécurité douloureuse voire des
entorses récidivantes occasionnant une gêne dans la vie quotidienne ou dans la pratique
d’activités sportives.
Il faut différencier la vraie instabilité des sensations d’instabilité. En effet, la sensation
d’instabilité est due à un défaut proprioceptif sans atteintes anatomiques. Or, les atteintes
anatomiques, pouvant être compensées par l’activité proprioceptive, sont responsables de la
vraie instabilité qui peut être active ou passive. L’instabilité passive est provoquée par un défaut
du système ligamentaire qui provoque une hypermobilité articulaire alors que l’instabilité active
est entrainée par un déficit musculaire. Le but de la rééducation est de renforcer les muscles
périarticulaires et d’améliorer la proprioception avec l’utilisation de plans instables.
I- 4. a. Modèle de l’ICC
Hertel propose un modèle expliquant les différents facteurs responsables d’une instabilité
chronique. Celle-ci apparait après répétitions d’entorses ou surutilisation de la cheville. Elle est
due à deux facteurs : l’instabilité mécanique et l’instabilité fonctionnelle (Hertel, 2002).
L’instabilité mécanique est définie par une inclinaison accrue du talus en varus lors d’un
mouvement en inversion (Hertel et Corbett, 2019). Elle peut être causée par une laxité ligamentaire
pathologique, une restriction de mobilité des articulations de la cheville qui empêche une bonne
cinématique articulaire, une irritation de la synoviale ou une modification dégénérative des
articulations.
L’instabilité fonctionnelle résulte d’insuffisances du contrôle neuromusculaire, de la
proprioception, de la force et du contrôle postural. Les patients ont l’impression que leur
cheville a tendance à « céder » après une entorse (Freeman, Dean et Hanham, 1965).
En 2019, Hertel et Corbett proposent un modèle mis à jour de l’ICC (fig. 2).
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Figure 2 : Nouveau modèle de l’instabilité chronique de cheville (Hertel et Corbett, 2019)
Les déficiences pathomécaniques, définies comme des anomalies structurelles de
l’articulation de la cheville et des tissus environnants, peuvent être liées à :
- une laxité pathologique résiduelle, persistante chez les patients ayant subi une entorse de
cheville, entrainant une instabilité mécanique. Elle concerne l’articulation talo-crurale voire
sous-talienne. L’atteinte du ligament tibio-fibulaire antérieur provoque une augmentation du
tiroir antérieur ou de la translation du talus dans la mortaise tibio-fibulaire ;
- des restrictions arthro-cinématiques provoquant une limitation du glissement antéropostérieur du talus sur le tibia et une diminution de la flexion dorsale de l’articulation talocrurale. Des restrictions de mobilité des articulations tarso-métatarsienne, transverse du tarse,
subtalaire et tibio-fibulaire sont possibles ;
- des restrictions ostéo-cinématiques provoquées par une raideur des tissus mous, comme le
triceps sural par exemple. Celles-ci sont dues aux contraintes myofasciales, à un spasme
neuromusculaire ou à une rigidité des éléments musculo-tendineux ;
- une seconde entorse ;
8
- des adaptations tissulaires provoquées par le traumatisme pouvant altérer la surface
ostéochondrale du talus, modifier le volume des muscles intrinsèques et extrinsèques du pied,
épaissir le ligament tibio-fibulaire antérieur.
Les déficiences sensori-perceptuelles peuvent être liées à :
- une diminution de la somatosensation à cause de la lésion des propriorécepteurs
ligamentaires ou articulaires de la cheville. Les sensations au niveau du pied sont plus faibles
et une lésion nerveuse peut éventuellement s’ajouter ;
- une douleur ;
- une instabilité perçue, voire des constructions psychosociales telles que la kinésiophobie,
et des constructions psychophysiologiques comme la douleur.
Les déficiences motrices peuvent être liées à :
- une altération des réflexes et un temps de réaction insuffisant des fibulaires ;
- une inhibition neuromusculaire, le réflexe H au niveau de la moelle épinière montrant une
amplitude plus faible pour les muscles long fibulaires ;
- une faiblesse musculaire associant des déficits de force au niveau de la cheville (éversion
isométrique / concentrique / excentrique, inversion concentrique, flexion plantaire et flexion
dorsale), au niveau du genou (flexion / extension concentrique) et au niveau de la hanche
(abduction isométrique, extension, rotation externe et flexion excentrique). On note aussi une
faiblesse du fléchisseur de l'hallux ;
- un déficit d’équilibre lié à des déficiences somatosensorielles ou motrices. Pour l’évaluer,
la littérature utilise couramment le Star Excursion Balance Test (Gribble, Hertel et Plisky, 2012) ou
le maintien de l’appui unipodal ;
- une altération des schémas de la marche, de la course et de la réception de saut. En effet,
pendant la marche, l’inversion et la flexion plantaire du pied sont plus importantes. Le centre
des pressions dévie latéralement, les muscles fibulaires présentent une activation altérée (Moisan,
Descarreaux et Cantin, 2017)
et les mouvements de la cheville dans le plan frontal sont accrus. Les
patients ICC présentent des déficits de stabilité posturale dynamique, des altérations de la
9
cinématique des membres inférieurs et un contrôle neuromusculaire diminué lors de
l’atterrissage d’un saut unipodal (Simpson, Stewart, Macias, Chander et Knight, 2019). Ces facteurs
peuvent contribuer à des récidives d'entorses de la cheville lors d'activités dynamiques ;
- une activité physique réduite.
Le processus d’auto-organisation dicte la génération et le contrôle d’un mouvement. Il
évalue les stratégies disponibles en fonction des contraintes. L’objectif est de pouvoir réaliser
correctement le mouvement souhaité selon la tâche à effectuer, l’environnement et l’organisme.
Au cours de sa rééducation, le kinésithérapeute peut moduler la tâche et l’environnement afin
d’obtenir une sortie motrice adaptée visant à traiter une déficience spécifique ; il peut concevoir
un exercice d’équilibre visant à activer les muscles fibulaires.
Le cycle perception-action influence perpétuellement le mouvement. La perception est une
entrée sensorielle qui influence l'action (sortie motrice). Une intervention visant à agir sur une
déficience sensorielle modifie le comportement moteur et inversement. Par exemple, si un
patient manque de flexion dorsale, il va devoir utiliser des stratégies qui contournent la
contrainte organismique. Le mouvement, modifié, introduit des signaux inconnus dans le
système nerveux et produit des cycles inhabituels de perception-action.
La neurosignature, propre à chacun, représente les structures neuronales qui influencent la
perception sensorielle et émotionnelle ainsi que la fonction motrice. Elle modifie ainsi le cycle
de perception-action et donc la production du mouvement. La génétique et les expériences
vécues peuvent modifier la neurosignature d’une personne. En effet, la douleur et le stress ont
une influence négative sur la neurosignature alors que l’exercice thérapeutique et la thérapie
manuelle ont une influence positive. D’après la théorie de Melzack, en 2001, il y aurait dans le
cerveau des réseaux neuronaux qui traitent les informations sensorielles et génèrent un flux de
sortie qui contribue à ce que le corps possède un sens de lui-même, en termes perceptuels et
émotionnels. D’autre part, l’œdème, l’inhibition neuromusculaire et la libération d’hormones
de stress affectent le flux de signaux neuronaux, afférents et efférents, constituant la
neurosignature du patient. Les personnes, qui ne peuvent pas réinitialiser leur neurosignature
peu de temps après la lésion, risquent de développer des symptômes chroniques et une
modification des schémas du mouvement.
10
Les facteurs personnels (âge, indice de masse corporelle, sexe, antécédents médicaux, force,
souplesse, morphotype du pied, anxiété…) et environnementaux (soutien social, accès aux
soins, activité physique, habitat, travail, transport…) sont propres au patient. Ils jouent un rôle
important dans la manière dont il va réagir face à sa blessure et aux conséquences de l’entorse.
I- 4. b. Evaluation de l’ICC
Le questionnaire Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) est un outil simple, fiable et
valide pour la discrimination et la mesure de la sévérité de l’instabilité fonctionnelle de la
cheville. Sur le plan clinique, le CAIT est utile pour évaluer la gravité, mesurer le résultat du
traitement et surveiller les progrès (Hiller, Refshauge, Bundy, Herbert et Kilbreath, 2006). Un score <
27/30 signifie que le patient a une ICC (Hiller et al., 2006). La classification est plus précise avec
un score ≤ 25 et optimise les caractéristiques clinimétriques du questionnaire (Wright, Arnold,
Ross et Linens, 2014). Le questionnaire Identification of Functional Ankle Instability (IdFAI) peut
aussi être utilisé. Un score au IdFAI >11/37 permet de dire que le patient a une ICC (Simon,
Donahue et Doherty, 2012).
I- 5. La proprioception
La proprioception est la perception, consciente ou non, de la position relative des parties du
corps les unes par rapport aux autres dans l’espace. Elle comprend la kinesthésie, sensation
d’un mouvement articulaire, et la statesthésie, sensation de la position d’une articulation
(Gandevia, Refshauge et Collins, 2002).
Les récepteurs sensoriels se trouvant dans les tissus de
l’organisme (peau, tendons, muscles, ligaments, articulations), la vision et le système
vestibulaire donnent des informations au système nerveux central (SNC) concernant la position
et l’équilibre du corps. La contribution de ces différentes afférences sensorielles, qui permettent
de contrôler la posture, varie pour s’adapter à l’environnement (Peterka, 2002). Le cerveau peut
ne pas recevoir les afférences provenant d’une articulation lors d’une lésion tissulaire. La
proprioception contribue à la programmation motrice du contrôle neuromusculaire nécessaire
aux mouvements de précision. Elle contribue également au réflexe musculaire en fournissant
une stabilité dynamique de l'articulation (Lephart, Pincivero, Giraido et Fu, 1997). La stabilisation
musculaire réflexe est stimulée par les réflexes rachidiens de manière involontaire car c’est une
commande centrale.
La rétroaction neuronale vers le SNC est médiée par les mécanorécepteurs cutanés,
musculaires et articulaires (corpuscule de Ruffini, corpuscule de Pacini, organe tendineux de
11
Golgi, fuseau neuromusculaire). Les corpuscules de Ruffini, à adaptation lente, détectent la
pression articulaire. Ils se situent au niveau de la capsule articulaire et des ligaments. Les
corpuscules de Pacini, à adaptation rapide, se situent au niveau de la capsule articulaire et sont
sensibles aux vibrations de haute fréquence. L'activation de ces mécanorécepteurs articulaires
est déclenchée par la déformation et le chargement des tissus mous composant l'articulation. De
plus, les organes tendineux de Golgi au niveau du tendon et les fuseaux neuromusculaires au
niveau du muscle, mécanorécepteurs musculaires à adaptations lente, ont une fonction réflexe
en fonction de l’étirement des fibres.
Les programmes de rééducation doivent donc être conçus de manière à inclure une
composante proprioceptive qui s’adresse aux trois niveaux suivants de contrôle moteur :
réflexes spinaux, programmation cognitive et activité du tronc cérébral (Lephart et al., 1997). Les
ligaments fournissent une rétroaction neurologique directement liée à la stabilisation
musculaire réflexe de l'articulation.
L’objectif de la rééducation proprioceptive est de restaurer les voies afférentes modifiées
pour améliorer la sensation de mouvement articulaire. La reprogrammation neuromusculaire
(RNM) permet d’améliorer la proprioception d’un patient.
I- 6. La rééducation standard pour améliorer la stabilité de la cheville
Les recommandations de bonnes pratiques, faites par la HAS en 2000, stipulent qu’il faut
mettre en place une RNM le plus tôt possible au cours de la rééducation afin de solliciter les
mécanismes de défense de l’organisme. Celle-ci permet : « … la reprise d’activité précoce
(grade B), améliore la stabilité (grade C) et diminue les récidives (grade C) » (HAS, 2000). Le
niveau de preuve étant faible, la HAS propose d’étudier prioritairement les effets à court, moyen
et long terme de la RNM.
La RNM consiste à mettre le patient en déséquilibre grâce à des exercices de rééducation.
Ceux-ci s’effectuent en progression du statique vers le dynamique, du bipodal vers l’unipodal,
du valgus vers le varus, du plan horizontal plat et stable vers le plan incliné, irrégulier et
instable. De nombreux outils instables existent comme, par exemple, le plateau de Freeman
(Freeman et al., 1965).
Cependant, la littérature scientifique émet des doutes concernant la rééducation
proprioceptive car l’utilisation de ces exercices ne montre pas de résultats significatifs sur la
12
diminution du taux d’entorse récidivante. L’entrainement proprioceptif réduit pourtant
significativement l’aspect subjectif de l’instabilité de cheville (Postle et al., 2012). De plus, les
exercices sur plateau instable ciblent plutôt la hanche, le genou et les lombaires (Kiers et al., 2012)
et non spécifiquement la cheville.
La rééducation doit être axée sur des modifications soudaines du positionnement des
articulations nécessitant un contrôle réflexe neuromusculaire. Elle doit commencer tôt avec des
tâches simples telles que l’entrainement de l’équilibre, du positionnement articulaire. La
difficulté augmente de plus en plus en fonction de l’évolution du patient. Il est possible
d'améliorer la fonction motrice au niveau du tronc cérébral en effectuant des activités d'équilibre
et de posture, avec ou sans aide visuelle. La récupération de la conscience articulaire devrait
être l'objectif principal une fois le stade final de la rééducation atteint afin d'éviter une nouvelle
blessure. Avec la répétition, le cortex cérébral peut déterminer le schéma moteur le plus efficace
pour une tâche donnée, sur la base des informations proprioceptives des tentatives précédentes
(Lephart et al., 1997).
I- 7. L’orthèse de rééducation Myolux®
Le Myolux® soft est une orthèse déstabilisante utilisée en rééducation lors d’entorses
latérales de cheville (fig. 4). Il est équipé d’un articulateur breveté placé sous le chausson
médical au niveau de l’arrière-pied. Celui-ci reproduit la mécanique de l’articulation soustalienne lors du mouvement d’inversion/éversion autour de l’axe d’Henke (fig.3). Ce chausson
biomécanique autorise un travail en locomotion et peut également être utilisé avec une pelote
d’avant-pied (fig.5), placée en position stable ou instable, lors de la marche.
Figure 3 : Schéma de l’axe d’Henke (Hertel, 2002)
13
Le rôle du dispositif Myolux® est de :
-
stimuler les récepteurs proprioceptifs et la boucle sensorimotrice en ciblant
spécifiquement les muscles fibulaires, protecteurs de l’entorse latérale, grâce à la
déstabilisation physiologique ;
-
optimiser le renforcement musculaire des court et long fibulaires (Coutagne, Monnet et
Lempereur, 2008) en autorisant un travail en charge sur toute l’amplitude articulaire, selon
les modes de contractions concentrique et excentrique. Le mode de contraction
excentrique est à privilégier pour le renforcement car il permet une meilleure
restauration de la force musculaire des fibulaires (Collado et al., 2009). Une faiblesse des
éverseurs constitue un facteur de risque majeur de récidive ;
-
permettre une RNM plus efficace grâce à des exercices fonctionnels basés sur le
mouvement tel que la marche, la course, le saut et le changement de direction. La
déstabilisation générée par le dispositif se rapproche des conditions pouvant être
rencontrées dans la vie quotidienne, reproduisant le mécanisme lésionnel en termes de
trajectoire et de vitesse d’inversion. Ainsi, l’utilisation régulière du Myolux® aide le
SNC à améliorer les stratégies de protection articulaire telles que la pro-activation des
fibulaires (Forestier et Toshi, 2005 ; Donovan, Hart et Hertel, 2014) et le délestage. La proactivation est de l’ordre de 80 millisecondes et permet de couvrir le délai électromécanique (durée entre l’activation musculaire et la production de force des éverseurs).
Figure 4 : Myolux soft
Figure 5 : Myolux Medik II
I- 8. Evaluation de l’équilibre postural dynamique
I- 8. a. Equilibre postural dynamique
L’équilibre postural dynamique (EPD), appelé aussi contrôle postural, est défini comme un
système complexe mettant en interaction (Duclos, Duclos et Mesure, 2017) :
14
-
les informations sensorielles (système vestibulaire, visuel et somatoproprioceptif)
informant le SNC sur l’état du corps et sur l’environnement autour de ce corps ;
-
les stratégies motrices (motricité volontaire ou ajustements posturaux) permettant d’être
en équilibre ;
-
la cognition influençant les réponses motrices en fonction des conditions de réalisation
de la tâche (fig. 6).
Il est nécessaire de prendre en compte le contrôle des conditions dynamiques lors d’une
activité, les contraintes biomécaniques (degrés de liberté des articulations ou force musculaire)
et l’orientation dans l’espace (ex : notion de verticalité subjective).
Figure 6 : Schéma modifié des facteurs intervenants dans la stabilité posturale (Horak, 2006 ; Duclos et al., 2017)
« La stabilité posturale est la capacité à maintenir la projection verticale du centre de masse
à l’intérieur du polygone de sustentation » (Duclos et al., 2017).
La posture humaine est orthograde (debout) et en position bipédique. Son rôle antigravitaire
permet d’interagir avec l’environnement pour effectuer une activité en position d’équilibre. Les
interactions entre l’individu, la tâche et l’environnement permettent de maintenir l’équilibre.
L’objectif est donc d’être stable et de ne pas chuter en prenant en compte la force de gravité.
Le maintien de la posture du corps peut être altéré suite à une blessure telle que l’entorse
latérale de cheville (Brown, Ko, Rosen et Hsiesh, 2015 ; Doherty et al., 2015). Il est donc important de
détecter un déficit du contrôle postural pour éviter la récidive.
15
L’EPD correspond à la capacité d’un individu à stabiliser son corps lors d’un mouvement
provoqué par une déstabilisation intrinsèque ou extrinsèque. Il est différent de l’équilibre
postural statique qui correspond à la stabilisation d’une position en étant immobile.
Aussi, comment peut-on évaluer l’EPD en pratique ? Dans la littérature, l’évaluation de
l’EPD s’effectue grâce au Star Excursion Balance Test qui est un test simple, peu couteux,
facilement réalisable et qui demande peu de matériel. De plus, il présente l’avantage de se
rapprocher des activités physiques réalisées dans la vie quotidienne.
I- 8. b. Star Excursion Balance Test (SEBT)
Initialement utilisé comme un outil de rééducation, le SEBT (ou Y balance test) est un test
fiable, valide, permettant de prédire le risque de lésion des membres inférieurs et d’objectiver
les troubles de l’EPD. Les cliniciens et les chercheurs doivent pouvoir l’utiliser en tant que test
fonctionnel des membres inférieurs (Gribble et al., 2012). Il permet de comparer le membre lésé
par rapport au membre sain ou l’évolution du bilan kinésithérapique durant la rééducation. De
plus, il est généralement décrit pour des patients ICC et peut être réalisé dans un cabinet libéral
de kinésithérapie (Delahunt et al., 2018).
En pratique, le participant doit se tenir en appui unipodal au milieu d’une « étoile » se
trouvant au sol, formée de huit lignes séparées à 45° l’une de l’autre. Elles représentent 8
directions différentes (antérieure, antéro-latérale, latérale, postéro-latérale, postérieure, postéromédiale, médiale et antéro-médiale). Le but est d’atteindre sur chacune d’elles le point le plus
lointain possible avec la partie distale du pied qui n’est pas en appui. Le sujet revient ensuite en
position initiale en maintenant toujours le poids de son corps sur sa jambe d’appui. Il peut
effectuer 3 essais avec des pauses de 5 minutes entre chaque tentative. L’essai n’est pas validé
si l’individu pose totalement son pied au sol ou lève son pied d’appui pour s’équilibrer. Le
clinicien mesure alors la distance atteinte par le patient sur chaque ligne.
Ce test peut aussi être simplifié en utilisant seulement 3 directions (antérieure, postéromédiale et postéro-latérale). Les distances de déplacement doivent être normalisées en fonction
de la longueur de la jambe afin de permettre une comparaison plus précise des performances
entre participants (Gribble et al., 2012). La mesure de la longueur du membre inférieur est réalisée
avec un mètre ruban, de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au centre de la malléole interne.
Cependant, ce test ne cible pas spécifiquement la cheville puisqu’il prend aussi en compte
le genou et la hanche. Pour le rendre plus spécifique à la cheville, il faut ajouter une
déstabilisation spécifique de l’arrière-pied en utilisant le dispositif Myolux® (Terrier et Forestier,
16
2015).
Les résultats du test montrent alors une différence significative entre les sujets sains et
les sujets présentant une ICC. En effet, la cheville du sujet est considérée comme instable si la
distance moyenne atteinte dans les trois directions principales est inférieure à 82 % de la
longueur du membre inférieur.
I- 9. Problématique et hypothèse
I- 9. a. Problématique
L’intégration du dispositif Myolux® dans la rééducation de l’instabilité chronique de
cheville suite à une entorse latérale permet-elle d’avoir une amélioration supérieure de
l’équilibre postural dynamique comparée à celle du traitement kinésithérapique classique ?
En reprenant la pré-étude effectuée par une ancienne étudiante (Guillerminot, 2016), nous allons
utiliser le même protocole de rééducation classique (McGuine, 2006) de la cheville ainsi que les
mêmes tests : SEBT et SEBT avec le dispositif Myolux® (SEBT-M). En effet, ce dernier
permettrait de mettre en évidence une ICC de manière plus ciblée que le SEBT.
I- 9. b. Hypothèse
Le protocole de rééducation intégrant le dispositif Myolux® permet d’avoir une amélioration
de l’EPD (évalué à l’aide du test SEBT avec et sans déstabilisation de l’arrière-pied) supérieure
comparée à celle du traitement kinésithérapique classique.
17
II- Méthodologie
Nous voulons savoir si la rééducation avec Myolux® améliore davantage l’EPD comparé au
traitement kinésithérapique classique chez les patients présentant une ICC. Pour répondre à
cette problématique, nous allons utiliser une méthodologie quantitative. Ainsi, nous allons
réaliser une étude interventionnelle en suivant les recommandations de rapport CONSORT pour
les essais contrôlés randomisés.
II- 1. Population
Dans le cadre d’une recherche contrôlée, des critères de sélection des patients présentant une
ICC ont été mis en place par le consortium international de la cheville (Gribble et al., 2013).
II- 1. a. Critères d’inclusion
1) L’entorse initiale de cheville doit avoir eu lieu au moins 12 mois avant le début de l’étude.
Elle a dû être associée à des symptômes inflammatoires (douleur, gonflement, etc.) et a dû
engendrer au moins un jour d’interruption d’activité physique. La blessure la plus récente doit
avoir eu lieu plus de 3 mois avant le début de l’étude. La définition retenue de l’entorse de
cheville est : « blessure traumatique aigüe au niveau du complexe ligamentaire latéral de la
cheville à la suite de l'inversion excessive de l’arrière-pied ou une flexion plantaire combinée à
l’adduction du pied ».
2) Le patient doit avoir eu des épisodes où il a senti sa cheville « céder » (giving away en
anglais) ou a eu un sentiment d’instabilité. Plus précisément, le participant doit rapporter au
moins deux épisodes de « giving away » dans les 6 mois précédant le début de l’étude.
Giving away : « Apparition régulière d'épisodes incontrôlés et imprévisibles d’inversion
excessive de l’arrière-pied (généralement connus lors de la marche ou de la course) qui ne
donnent pas lieu à une entorse latérale aiguë de cheville ».
Entorse récurrente : « Deux ou plusieurs entorses de la même cheville ».
Instabilité de la cheville : « Situation dans laquelle, au cours des activités de la vie quotidienne
et des activités sportives, le sujet estime que l'articulation de la cheville est instable et
généralement associée à la peur de subir une entorse aigüe du ligament ».
18
II- 1. b. Critères de non-inclusion
1) Au niveau des deux membres inférieurs :
- ne pas avoir subi d’intervention chirurgicale ;
- ne pas avoir été victime de fracture ;
- ne pas avoir été victime d’autres blessures aigües, les trois mois précédents le début de l’étude.
2) Contre-indications à l’utilisation du dispositif Myolux® :
- prise de médicament, d’alcool ou de stupéfiant perturbant l’équilibre et l’état de vigilance du
patient ;
- présence de troubles de la posture, de l’équilibre, de la stabilité ou luxation des fibulaires (sauf
avis médical) ;
- masse corporelle > 120 kg ;
- pointure ne se situant pas entre 35 et 45.
II- 1. c. Critères d’exclusion :
Le sujet ne vient pas aux séances de rééducation, abandonne ou se blesse durant l’étude.
II- 1. d. Population recherchée
La population ciblée est jeune, entre 18 et 30 ans, avec des antécédents d’entorse et d’ICC.
La recherche a retenu 8 participants à l’étude. Ceux-ci ont été répartis aléatoirement dans un
groupe témoin composé de 4 sujets et dans un groupe expérimental composé également de 4
sujets (annexe V).
II- 2. Matériel
II- 2. a. Fiche d’information du patient
II- 2. b. Formulaire de consentement éclairé de participation à l’étude (annexe II)
II- 2. c. Questionnaire Cumberland Ankle Instability Test (CAIT : annexe III)
II- 2. d. Outils de rééducation
Les outils de rééducation nécessaires à la réalisation de l’étude sont :
-
2 dispositifs Myolux® Soft (fig. 4 et annexe IV),
19
-
1 cale en bois (épaisseur 2,5cm),
-
1 Star Excursion Balance Test (SEBT, annexe VI),
-
10 cibles au sol,
-
1 carré de mousse (fig.7 A).
-
1 balle de tennis (fig.7 B),
-
1 plateau de Freeman (fig.7 C).
A
B
C
Figure 7 : matériel de rééducation
II- 3. Méthode
La recherche de participants est effectuée parmi les étudiants de l’Ecole Nationale de
Kinésithérapie et de Rééducation (ENKRE) et mon entourage, grâce à la publication du
questionnaire d’information sur le patient (annexe I) sur les réseaux sociaux. Après
l’administration de ce questionnaire, le participant rempli le CAIT (annexe III) afin de
confirmer la présence d’une ICC. Ensuite, avant de participer à l’étude, il a signé le formulaire
de consentement éclairé (annexe II).
L’étude s’est déroulée du 14/11/19 au 11/12/19. Elle a retenu 8 participants. Deux groupes
ont été constitués aléatoirement : un groupe témoin avec 4 sujets et un groupe expérimental
avec 4 autres sujets. Ceux-ci ont effectué, avant et après le protocole, deux tests : SEBT et
SEBT-M. Seul un sujet du groupe témoin n’a pu terminer le protocole (cf diagramme de flux,
annexe V).
Les séances ont été établies selon un calendrier. Elles ont été réalisées 3 fois par semaine
pendant 3 semaines, ont duré environ trente minutes et ont eu lieu à l’ENKRE, dans les salles
de travaux pratiques disponibles. La difficulté des exercices a augmenté progressivement
chaque semaine. L’expérimentateur a dû être présent à chaque rendez-vous pour diriger la
séance, chronométrer les exercices et corriger les patients si besoin.
20
II- 3. a. Groupe témoin
Le groupe témoin a suivi le protocole (annexe VII) du mémoire de Camille Guillerminot, en
2016. Basé sur des exercices d’équilibre unipodal et bipodal, le protocole utilise les outils de
rééducation classique comme le plateau de Freeman, le carré de mousse et le saut unipodal sur
des cibles (McGuine, 2006 ; Robinson et Gribble, 2008).
II- 3. b. Groupe expérimental (annexe VIII)
Les dernières semaines de la rééducation de l’entorse de cheville visent à récupérer les
mécanismes d’anticipation grâce, notamment, aux orthèses de rééducation type Myolux® qui
vont permettre un renforcement spécifique en contraction excentrique-concentrique. Ces
orthèses vont recruter de façon sélective les muscles court fibulaire, long fibulaire ou tibial
antérieur. Elles vont solliciter les mécanismes d’anticipation qui constituent les véritables
mécanismes de protection de l’instabilité (Tourné, Besse et Mabit, 2010).
Un protocole de rééducation avec le dispositif Myolux® (Terrier et al., 2012), de 10 séances de
30 minutes, est composé de trois phases :
• phase 1 : réactivation en charge des fibulaires et optimisation de la boucle sensorimotrice au
moyen d’une déstabilisation contrôlée et physiologique autour de l’axe de Henke ;
• phase 2 : renforcement des fibulaires en concentrique et en excentrique ;
• phase 3 : travail en locomotion permettant d’intégrer la RNM et les stratégies de pro-activation
des fibulaires et de délestage.
Ce protocole nous a permis d’évaluer l’efficacité du Myolux® en complément du traitement
kinésithérapique classique. Nous avons utilisé les tests SEBT modifié (3 directions principales)
et SEBT avec Myolux® pour évaluer l’EPD ciblé plus spécifiquement sur la cheville (Terrier et
Forestier, 2015).
En effet, les cliniciens peuvent rationaliser l’administration du SEBT en
réduisant le nombre de directions de 8 à 3. Aussi, le nombre d’essais peut être réduit de 6 à 4
sans affecter la validité du test (Robinson et Gribble, 2008).
II- 3. c. Ethique
Concernant le point de vue éthique de l’étude, celle-ci a respecté les quatre grands principes
de l’éthique biomédicale : non malfaisance, bienfaisance, autonomie et équité (Beauchamp et
Childress, 2008).
21
Le principe de non-malfaisance consiste à ne pas nuire au patient en ayant en tête la balance
bénéfices/risques inerrants à l’étude réalisée. L’étude, respectant ce principe, a fait passer les
intérêts du patient en priorité car celui-ci souhaitait réduire son ICC. La rééducation ne
comportait pas de risque d’effets délétères.
Le principe de bienfaisance oblige moralement le praticien à agir pour le bien des patients,
à avoir de l’empathie et à contribuer au bonheur de tous. L’objectif personnel visé, dans cette
étude, était d’améliorer la situation du patient qui se plaignait de son ICC et de prévenir une
éventuelle récidive d’entorse latérale de cheville.
Le principe d’autonomie confère aux participants de l’étude le droit d’appliquer leurs
propres lois à eux-mêmes. Sur ce point, le sujet devait être consentant à participer à l’étude. Il
devait signer un formulaire de consentement éclairé où il est spécifié que le patient peut
interrompre à tout moment sa participation à l’étude.
Pour finir, le principe d’équité et de justice a été respecté en informant les participants sur
les raisons pour lesquelles ils ont été inclus ou exclus de l’étude.
22
III- Résultats
III- 1. Echantillon
L’échantillon analysé est composé de 7 sujets : 2 hommes et 5 femmes. Il respecte les critères
d’inclusion cités précédemment. Pour des raisons de faisabilité, celui-ci n’a pas pu contenir un
nombre plus important de participants. Les sujets sont âgés de 20 à 27 ans, avec une moyenne
d’âge de 22 ans, et ont un Indice de Masse Corporelle (IMC) moyen de 21,3. Nous avons donc
une population plutôt jeune, en bonne forme physique.
III- 2. Statistiques descriptives
Les valeurs (moyenne, médiane, amplitude, étendue, écart type et variance) sont calculées à
l’aide du logiciel Microsoft Excel. Celles-ci sont arrondies au dixième près. Les longueurs
mesurées lors des tests SEBT et SEBT-M sont normalisées en pourcentage de longueur du
membre inférieur (% de longueur du MI) grâce à la formule : (Moyenne des 3 essais / taille du
membre inférieur) *100.
III- 2. a. Groupe témoin (rééducation standard) :
Tableau I : résultats du groupe témoin aux tests SEBT et SEBT-M
Sujet
1
2
3
Moyenne
Médiane
Amplitude
Etendue
Ecart type
Variance
Avant
88,3
96,3
94,1
92,9
94,1
8
SEBT
Après
93,9
99,1
93,2
95,4
93,9
5,9
SEBT-M
Après
91,9
100,9
97,5
96,8
97,5
9
Progrès
5,6
2,8
-0,9
2,5
2,8
6,5
Avant
91
96,8
94,6
94,1
94,6
5,8
Progrès
0,9
4,1
2,9
2,6
2,9
3,2
[88,3 ; 96,3]
[93,2 ; 99,1]
[-0,9 ; 5,6]
[91 ; 96,8]
[91, 9 ; 100,9]
[0,9 ; 4,1]
3,4
11,4
2,6
6,9
2,7
7,1
2,4
5,7
3,7
13,8
1,3
1,7
Nous observons dans le tableau ci-dessus (tab. I) les résultats du groupe témoin. La moyenne
des progrès est de 2,5 % de la longueur du membre inférieur au test SEBT et de 2,6% au test
SEBT-M.
23
III- 2. b. Groupe expérimental (rééducation avec Myolux®) :
Tableau II : résultats du groupe expérimental aux tests SEBT et SEBT-M
Sujet
4
5
6
7
Moyenne
Médiane
Amplitude
Etendue
Ecart type
Variance
Avant
88,1
86,5
95,3
75,1
86,3
87,4
20,2
SEBT
Après
100,5
94,9
98,6
88,1
95,5
96,8
12,4
SEBT-M
Après
100,7
93,7
99,2
92,4
96,5
96,5
8,3
Progrès
12,4
8,4
3,3
13
9,2
10,3
9,7
Avant
92,7
88,3
91,2
75
86,8
89,8
17,7
Progrès
8
5,4
8
17,4
9,7
8
12
[75,1 ; 95,3]
[88,1 ; 100,5]
[3,3 ; 13]
[75 ; 92,7]
[92,4 ; 100,7]
[5,4 ; 17,4]
7,3
52,7
4,7
22,4
3,8
14,6
7
48,9
3,5
12,3
4,6
20,9
Nous observons dans le tableau ci-dessus (tab. II) les résultats du groupe expérimental. La
moyenne des progrès est de 9,2% de la longueur du membre inférieur au test SEBT et de 9,7%
au test SEBT-M.
* = différence significative (pour p<0,05)
Figure 8 : Graphique présentant les résultats du test SEBT avec le dispositif Myolux® (SEBT-M)
Dans ce graphique (fig. 8), on observe que la moyenne des résultats au test SEBT-M du
groupe témoin est de 94,1% avant et de 96,8% après le protocole. Celle du groupe expérimental
est de 86,8% avant et de 96,5% après le protocole.
24
On observe donc une amélioration des moyennes au test SEBT-M après le protocole pour
les deux groupes. Cependant, graphiquement, cette amélioration semble supérieure dans le
groupe expérimental.
Figure 9 : Graphique présentant les résultats du test SEBT
Dans ce graphique (fig. 9), on observe que la moyenne des résultats au test SEBT du groupe
témoin est de 92,9% avant et de 95,4% après le protocole. Celle du groupe expérimental est de
86,8% avant et de 95,5% après le protocole.
On observe donc une amélioration des moyennes au test SEBT après le protocole pour les
deux groupes. Graphiquement, cette amélioration semble aussi être supérieure dans le groupe
expérimental.
Figure 10 : Graphique présentant les progrès des groupes témoin et expérimental après le protocole
25
Dans ce graphique (fig. 10), on peut voir que les moyennes du progrès au test SEBT sont de
9,2% pour le groupe expérimental et de 2,5% pour le groupe témoin. Concernant le test SEBTM, celles-ci sont de 9,7% pour le groupe expérimental et de 2,6% pour le groupe témoin.
On observe donc des progrès aux tests SEBT et SEBT-M supérieurs dans le groupe
expérimental. Graphiquement, l’EPD semble donc être amélioré de façon plus importante dans
le groupe ayant réalisé la rééducation incluant le dispositif Myolux®. Les scores de chaque
groupe aux tests SEBT et SEBT-M sont quasiment similaires.
III- 3. Statistiques inférentielles
Les statistiques inférentielles permettent de dire si les résultats obtenus peuvent se
généraliser à l’ensemble des patients qui suivront le même programme. Il faut prouver que le
protocole expérimental améliore significativement l’EPD et qu’il y a une différence
significative comparé au protocole classique. Cela revient à dire que si l’on reproduit le même
programme sur un autre échantillon, on aura moins de 5% de chance de ne pas réobtenir de
meilleurs résultats.
On pose l’hypothèse nulle H0 : il n’y a pas de différence. La différence observée dans mon
échantillon est due au hasard. Un résultat est significatif quand on rejette cette hypothèse au
risque de 5%.
L’hypothèse alternative H1 : il y a une différence. Cette différence est considérée comme
significative si p < 0,05.
Nous utilisons le « test t de student » pour comparer des scores avant et après traitement. Il
permet d’étudier les différences de moyennes de variables quantitatives. L’objectif est
d’observer si la différence entre les deux protocoles prouve un véritable progrès ou si elle est
due au hasard.
Pour démontrer qu’il n’y avait pas de différence aux scores SEBT-M et SEBT et la bonne
répartition des sujets entre les deux groupes avant l’étude, nous réalisons un « test de Student
sur échantillons indépendants ». On ne peut pas prouver que les échantillons sont
significativement différents donc on considère qu’ils sont homogènes. L’échantillon suit une
loi normale, d’après le « test de Shapiro-Wilk ».
26
III- 3. a. Scores au SEBT-M
Nous voulons savoir si les scores de chaque groupe, avant et après protocole au test SEBTM, sont significativement différents. Pour cela nous utilisons « le test t de student pour deux
échantillons appariés ». Ce test est réalisé pour le groupe expérimental puis pour le groupe
témoin.
Dans le groupe expérimental, la valeur de p est de 0,035 (* fig.8). On rejette donc l’hypothèse
nulle H0 et on retient l’hypothèse alternative H1. Dans le groupe témoin, la valeur de p est de
0,106. On ne peut pas rejeter l’hypothèse H0.
Le score SEBT-M est ainsi significativement différent après protocole, comparé à avant
protocole, dans le groupe expérimental au risque p<0.05 (p=0,035). Il n’en est pas de même
dans le groupe témoin (p=0,106).
Figure 11 : Graphique présentant l’évolution du score au test SEBT-M dans chaque groupe.
Nous voulons ensuite savoir si l’évolution du score au test SEBT-M du groupe expérimental
est significativement plus élevée que celle du groupe témoin (fig. 11). Pour cela, nous utilisons
un « test d’égalité des espérances pour deux observations de variances égales ». La valeur de p
calculée est de 0,08.
On ne peut donc pas rejeter l’hypothèse H0. L’évolution du score au SEBT-M du groupe
expérimental n’est pas significativement plus élevée que celle du groupe témoin (p=0,08).
27
III- 3. b. Scores au SEBT
Nous voulons savoir si les scores de chaque groupe, avant et après protocole au test SEBT,
sont significativement différents. Pour cela, nous utilisons le « test t de student pour deux
échantillons appariés ». Ce test est réalisé pour le groupe expérimental puis pour le groupe
témoin.
Dans le groupe expérimental, la valeur de p est de 0,026 (* fig.9). On rejette donc l’hypothèse
nulle H0 et on retient l’hypothèse alternative H1. Dans le groupe témoin, la valeur de p est de
0,315. On ne peut pas rejeter l’hypothèse H0.
Le score SEBT est donc significativement différent après protocole, par rapport à avant
protocole, dans le groupe expérimental au risque p<0.05 (p=0,026). Il n’en est pas de même
dans le groupe témoin (p=0,315).
Figure 12 : Graphique présentant l’évolution du score au test SEBT dans chaque groupe.
Nous voulons ensuite savoir si l’évolution du score au test SEBT du groupe expérimental
est significativement plus élevée que celle du groupe témoin (fig. 12). Pour cela nous utilisons
un « test d’égalité des espérances pour deux observations de variances égales ». La valeur de p
calculée est de 0,08.
On ne peut donc pas rejeter l’hypothèse H0. L’évolution du score au SEBT du groupe
expérimental n’est pas significativement plus élevée que celle du groupe témoin (p=0,08).
28
III- 4. Résumé des principaux résultats
Les scores de chaque groupe aux tests SEBT et SEBT-M sont quasiment similaires. La
moyenne des progrès du groupe témoin est d’environ 2,5 % de la longueur du membre inférieur
aux deux tests, celle du groupe expérimental est d’environ 9,5%.
On observe une amélioration des moyennes aux tests SEBT et SEBT-M après le protocole
pour les deux groupes. Cependant, les progrès sont supérieurs dans le groupe expérimental.
Graphiquement, l’EPD semble être amélioré de façon plus importante dans le groupe ayant
réalisé la rééducation incluant le dispositif Myolux®.
Les scores aux deux tests sont significativement différents après protocole, comparé à avant
protocole, dans le groupe expérimental au risque p<0.05. Il n’en est pas de même dans le groupe
témoin.
Néanmoins, l’évolution du score du groupe expérimental aux deux tests n’est pas
significativement plus élevée que celle du groupe témoin (p=0,08).
29
IV- Discussion
IV- 1. Objectif de l’étude
L’objectif de cette étude est d’apporter des éléments de réponse concernant l’utilité d’inclure
le dispositif Myolux® dans les protocoles de rééducation pour améliorer la stabilité de la
cheville. L’un des objectifs principaux de la rééducation de l’ICC, chez des patients souffrant
d’entorses récidivantes, est d’améliorer l’EPD afin d’être plus stable au cours des mouvements
(Brown et al., 2015).
On peut l’évaluer grâce aux tests SEBT et SEBT-M qui permettent
d’objectiver et de quantifier cette stabilité. Le test SEBT permet d’appréhender des déficits
globaux du membre inférieur évalué (Gribble et al., 2012) alors que le SEBT-M permet d’avoir
une idée plus précise sur l’activité proprioceptive de la cheville évaluée (Terrier et Forestier, 2015).
L’objectif est de réduire à long terme les récidives de l’entorse de cheville et de proposer un
protocole amélioré pour ce type de rééducation.
IV- 2. Principaux résultats
Les principaux résultats de cette étude montrent une augmentation des scores aux tests SEBT
et SEBT-M après la réalisation des deux protocoles. Ils nous permettent aussi d’observer une
amélioration supérieure de l’EPD dans le groupe expérimental. Cependant, les résultats obtenus
ne nous permettent pas d’affirmer que l’évolution du score du groupe expérimental aux deux
tests est significativement plus élevée que celle du groupe témoin.
On ne peut donc pas conclure à une différence significative entre les deux protocoles mis en
place. Avec un effectif de plus grande taille, la puissance statistique des tests aurait été plus
élevée et les résultats auraient pu être significativement différents.
IV- 3. Discussion des résultats de l’étude
Dans sa pré-étude en 2016, Guillerminot a cherché à savoir si les exercices sur plan instable
ont un impact spécifique sur la cheville. Son protocole a été effectué sur 3 semaines avec un
groupe de 6 sujets qui ont réalisé une rééducation classique de l’ICC. Le contrôle postural
dynamique a été évalué à l’aide du SEBT et du SEBT-M. Les résultats de l’étude ont montré
une amélioration significative des scores au test SEBT et non significative des scores au test
30
SEBT-M. Elle a conclu que l’EPD est amélioré par les exercices sur plan instable mais que
ceux-ci n’ont pas ciblé spécifiquement la cheville.
Dans notre étude, nous retrouvons une amélioration de l’EPD dans les deux groupes (environ
2,5% pour le groupe témoin et 9,5 % pour le groupe expérimental). Deux études montrent des
similitudes avec la nôtre. Tout d’abord, l’essai contrôlé randomisé de Cruz-Diaz et al., en 2015,
s’est intéressé à l’effet de 6 semaines d’exercices d’équilibre sur l’ICC chez le sportif. Les
résultats du groupe expérimental ont montré une amélioration significative pour les 3 distances
du test SEBT (p <0,001). Dans le groupe témoin, qui a continué un entrainement normal sans
faire les exercices d’équilibre, aucune différence significative n’a été observée dans les
changements intra-groupe. Les différences entre les groupes étaient significatives pour toutes
les distances du SEBT (p <0,001). Ensuite, l’article de Billot et al., en 2019, a démontré que le
programme de réadaptation, spécifiquement réalisé dans l’axe lésionnel de l’entorse de cheville
avec le dispositif Myolux®, a permis de mettre en évidence une amélioration du contrôle
postural.
Nous pouvons aussi observer que nos résultats du groupe expérimental sont
significativement différents aux tests SEBT (p<0,05) et SEBT-M (p<0,05). Cela semble
montrer que le protocole intégrant le dispositif Myolux® permet d’améliorer l’activité
proprioceptive de la cheville de façon ciblée. L’article de Tourné et al., en 2010, a décrit une
nouvelle approche de la RNM de la cheville utilisant le phénomène d’anticipation
(feedforward), appelée aussi préactivation musculaire ou prétension. Il a proposé un protocole
de rééducation de 9 semaines dont les 3 dernières ont visé à utiliser le dispositif Myolux®.
Celui-ci sollicite les mécanismes d’anticipation qui constituent les véritables mécanismes de
protection de l’instabilité et recrute de façon sélective les muscles court fibulaire, long fibulaire
ou tibial antérieur. L’orthèse déstabilisante Myolux® peut donc être utilisée aussi bien à titre
curatif, afin de lutter efficacement contre les récidives de l’entorse de cheville, qu’à titre
préventif, dans le cadre de l’entraînement sportif (Fayolle, 2006).
Les résultats des deux groupes étudiés sont améliorés après le protocole mais les progrès ne
montrent pas, comme on l’attendait, de différences significatives. En effet, le contrôle de
l’équilibre implique principalement les muscles de la cheville dont la proprioception est moins
ciblée par des entrainements sur des surfaces instables non spécifiques (Forestier et al., 2015). Cela
31
semble confirmer le fait que la rééducation classique apporte moins d’amélioration que la
rééducation avec le dispositif Myolux® car elle ne cible pas spécifiquement la RNM des
muscles fibulaires. Les résultats de l’étude de Forestier ont démontré que la relation entre les
exercices d'équilibre et l'optimisation de la proprioception des muscles de la cheville n'est pas
aussi simple que celle initialement proposée par Freeman et al. en 1965. Cependant, Donovan
et al., en 2016, ont dit que l’incorporation du dispositif Myolux® dans un programme de
rééducation n’a pas plus amélioré l’équilibre que la rééducation sur des surfaces instables
traditionnelles. Le score au test SEBT a progressé dans les deux groupes.
Les scores aux tests SEBT et SEBT-M ne montrent pas de différence comme observé dans
l’article de Terrier et Forestier en 2015. Nos données récoltées montrent que l’EPD est amélioré
globalement au niveau du membre inférieur (SEBT) mais aussi spécifiquement au niveau de la
cheville (SEBT-M). En effet, le test SEBT est fréquemment utilisé dans la littérature pour
évaluer l’EPD chez des personnes ayant une ICC mais il ne semble pas évaluer spécifiquement
la cheville. L’étude de Terrier et Forestier, menée sur 22 sujets, a mis en évidence que la
performance aux tests d’équilibre dynamique des patients ICC est significativement différente
de celle des sujets sains et ce uniquement en situation d’instabilité spécifique de la cheville
(SEBT-M). La déstabilisation spécifique (physiologique) de l’arrière-pied en inversion avec le
dispositif Myolux® permet donc de révéler des déficits sensorimoteurs associés à l’ICC lors
d’un test SEBT-M. Cela justifie l’utilisation du SEBT-M dans notre étude.
On peut alors se demander si l’utilisation du Myolux® est fondamentale dans la rééducation
de l’ICC et s’il existe une autre méthode de rééducation travaillant spécifiquement les
articulations de l’arrière-pied. Le protocole Sensory-Targeted Ankle Rehabilitation Strategies
(STARS) semble être une autre alternative. Il s’agit de la manipulation systématique des
informations somatosensorielles par thérapie manuelle chez des individus présentant une ICC.
Un programme progressif de 4 semaines associant le protocole STARS avec des exercices
d’équilibre pourrait être plus efficace pour améliorer le contrôle postural chez les patients ICC
que les exercices d’équilibre seuls (Burcal, Trier et Wikstorm, 2017). Les stratégies de rééducation
sensorielle ciblée de la cheville (STARS) améliorent considérablement le contrôle postural
d'une jambe après un traitement, mais ces changements sont de courte durée (McKeon et Wikstorm,
2018).
32
Le Myolux® ne semble pas être un outil fondamental pour améliorer l’EPD mais c’est le
seul appareil qui travaille spécifiquement l’articulation de la cheville autour de l’axe d’Henke
en locomotion. Les études commencent à recommander son utilisation pour la rééducation de
la cheville en fin de traitement afin d’éviter une ICC.
Des difficultés méthodologiques ont été rencontrées dans cette étude :
- les données enregistrées, par soucis de faisabilité, ne concernent que 7 sujets. Il aurait été
préférable que la taille de l’effectif soit plus importante afin de pouvoir mettre en valeur des
résultats significatifs ;
- la population, jeune, présente des ICC ne gênant pas leur vie quotidienne de manière
importante ;
- le questionnaire CAIT semble adapté à notre étude car il est simple à utiliser et s’intéresse
spécifiquement à la cheville. Pour évaluer la sensation subjective d’instabilité de cheville en fin
de rééducation, on aurait pu redonner le questionnaire mais il aurait fallu attendre encore
plusieurs semaines après la fin de l’étude ;
- le matériel (planche d’équilibre, mousse, balle…), acheté dans une enseigne de sport, n’est
pas du matériel spécifique à la rééducation mais peut être utilisé comme tel. Deux dispositifs
Myolux® ont dû être achetés directement auprès du fabriquant. C’est pourquoi le SEBT (ou Y
balance test) a été réalisé avec des bandes adhésives posées au sol, le kit du Y balance test étant
coûteux. Les mesures ont été prises de manière rigoureuse à l’aide d’un mètre ruban entre
chaque essai ;
- un déficit de dorsiflexion peut limiter le score de la branche antérieure du SEBT. Ainsi, nous
aurions pu utiliser le « Weight-Bearing Lunge Test » qui mesure l’amplitude de flexion dorsale
de cheville (Hoch, Staton et McKeon, 2011). De même, nous aurions pu relever les mêmes mesures
du côté sain pour avoir une norme propre à chaque sujet mais cela aurait augmenté le temps de
réalisation des tests et créé des sources de confusion ;
- un calendrier, devant être suivi par les participants des deux groupes, organisait les séances
de rééducation. Celui-ci a été relativement bien respecté ;
- pour finir, certaines critiques sur les protocoles peuvent être émises. Le groupe témoin reprend
le protocole utilisé par Guillerminot dans son mémoire. Le protocole expérimental ne provient
33
pas d’un article scientifique spécifique mais fait l’objet de l’analyse de plusieurs articles et
d’exercices d’auto-rééducation utilisant le Myolux® Soft. Tous les sujets d’un même groupe
ont reçu le même protocole qui a été suivi le plus strictement possible.
IV- 4. Biais et limites de l’étude
Le manque de puissance statistique constitue la principale limite de l’étude car on ne peut
pas conclure qu’il y a une différence significative entre les deux protocoles. En effet, grâce à la
population recrutée, nous n’avons pu avoir que 4 sujets dans le groupe expérimental et 3 sujets
dans le groupe témoin. De plus, le fait que 5 étudiants de l’ENKRE aient constitué la population
a pu entrainer un biais de sélection.
La randomisation des participants à l’étude permet de diminuer ce biais de sélection.
Cependant, certains patients n’ont pas un score inférieur à 82% au SEBT pour affirmer qu’ils
appartiennent à la catégorie ICC (Terrier et Forestier, 2015) alors que le score obtenu au CAIT
correspond bien aux critères d’inclusion.
Il existe peu d’études dans la littérature scientifique sur l’utilisation du dispositif Myolux®
Soft en rééducation. Celles-ci peuvent montrer un conflit d’intérêt entre les auteurs et la société
fabricant l’appareil. De plus, il faut prendre en compte le biais de publication car seules les
études associées à des résultats jugés positifs sont publiées.
La présence d’un groupe contrôle permet de limiter le biais de confusion et d’objectiver par
comparaison les résultats du protocole expérimental. Cependant, l’effet placebo n’est pas pris
en compte dans notre étude.
Les outliers (valeurs extrêmes) n’ont pas été exclus lors de l’analyse des données, ce qui a
pu entrainer un biais statistique.
L’encouragement du groupe expérimental et l’attente des résultats de la part des
participants a pu influencer le recueil de données et produire un biais affectif.
Les tests sont sujets à des biais de mesure. En effet, les données récoltées lors du SEBT
(Gribble, 2012) manquent de précisions. La centimétrie est utilisée pour prendre les mesures de la
taille du membre inférieur et de la longueur réalisée dans chaque direction. De plus, les
modalités d’administration du test varient dans la littérature (Picot, Terrier et Forestier, 2018). Ainsi,
il faut prendre trois mesures sur chaque branche, faire des pauses entre les essais et respecter la
34
position du pied d’appui pour avoir une mesure standardisée. Enfin, il y a sans doute eu un
phénomène d’habituation au Myolux® pour le groupe expérimental lors du test SEBT-M.
IV- 5. Perspectives
La relative faiblesse de nos statistiques permet difficilement de conclure qu’une différence
significative existe entre la rééducation classique et la rééducation utilisant le dispositif
Myolux®. Il serait intéressant de compléter cette étude en utilisant le même protocole et en
prenant en compte les biais exposés afin d’améliorer la validité de nos résultats.
Une nouvelle étude pourrait évaluer l’efficacité du Myolux® à moyen et long terme en
comptabilisant le nombre d’entorses récidivantes suite au protocole (expérimental versus
témoin). « Il serait intéressant de réaliser une étude comparant les taux de récidives au sein de
deux groupes dont l’un aurait un entrainement neuromusculaire classique et l’autre avec le
chausson Myolux® » (Bunout, 2019).
Pour finir, il serait aussi intéressant d’avoir une étude analysant la fiabilité et la
reproductibilité de l’évaluation de la proprioception par le dispositif Myolux® (SEBT-M). Il
faudrait surtout évaluer la faisabilité d’un tel protocole en pratique libérale et pouvoir se référer
à des normes du SEBT propres à chaque population.
35
V- Propositions pour l’évolution des pratiques en kinésithérapie
Le taux d’entorses récidivantes est encore trop important à la suite d’une prise en charge
masso-kinésithérapique classique. Si les patients ne travaillent pas la RNM en fin de
rééducation, ils risquent d’évoluer vers une ICC.
Le SEBT est un test fiable et valide pour évaluer l’EPD mais il faut le réaliser de façon
standardisée afin de pouvoir comparer les résultats avec d’autres études. De plus, ce test ne
semble pas cibler spécifiquement la cheville tout comme les exercices de proprioception
classiques, utilisant le plateau de Freeman par exemple.
L’utilisation du SEBT-M permettrait d’évaluer le contrôle postural dynamique tout en le
rendant plus spécifique à la cheville. De plus, le Myolux® s’avère être un outil de rééducation
prometteur. Son utilisation commence à être recommandée dans la littérature mais il n’y
aucun protocole validé ayant prouvé son efficacité.
Les résultats de l’étude pourraient être repris et complétés avec les scores d’autres patients
pour apporter de la puissance statistique à l’étude.
Une nouvelle étude avec une population plus importante semble nécessaire avec un suivi à
long terme des patients pour évaluer le taux d’entorses récidivantes. Ainsi, l’efficacité du
protocole intégrant le dispositif Myolux® pourra être démontrée.
36
VI- Conclusion
On observe dans la littérature scientifique que le taux de récidives d’entorses latérales de
cheville est très important et que la rééducation des patients avec une ICC ne semble pas faire
diminuer ce chiffre. Cela nous amène à nous questionner sur l’intérêt d’ajouter un nouvel outil
de rééducation, tel le dispositif Myolux®, au protocole de rééducation. Le but de cette étude est
de comparer une rééducation intégrant le Myolux® à une rééducation classique. Ainsi, on
observe l’influence des deux protocoles sur l’évolution de l’EPD évalué à l’aide du SEBT et du
SEBT-M.
Notre hypothèse de départ est qu’un protocole de rééducation intégrant le dispositif
Myolux® permet d’avoir une amélioration de l’EPD supérieure comparée au traitement
kinésithérapique classique. Les résultats de cette étude ont montré une amélioration de l’EPD
dans les deux groupes. Cette amélioration est significative dans le groupe expérimental mais
les progrès réalisés lors des tests n’ont pas montré de différence significative entre les deux
groupes. Le manque de population entraine une baisse de la puissance statistique de l’étude. On
recommande donc de reproduire cette étude avec un nombre de participants plus importants, en
prenant en compte les biais exposés pour améliorer la validité des résultats.
La réalisation de ce mémoire m’a permis d’acquérir quelques compétences liées à la
recherche et de développer un certain esprit critique, ce que doit garder un masseurkinésithérapeute dans sa pratique professionnelle. A titre personnel, ce travail m’a permis
d’avoir des connaissances plus approfondies sur la prise en charge des chevilles instables et sur
l’utilisation du Myolux®, dispositif qui me semble être un outil de rééducation pertinent dans
le cadre de cette prise en charge.
Pour conclure, il serait intéressant que de futures recherches s’orientent vers l’élaboration
d’un protocole de rééducation de l’ICC, validé et efficace. Ainsi, cela permettrait de réduire le
nombre d’entorses récidivantes, invalidantes et coûteuses pour la société. Bien d’autres
questions se posent encore sur le sujet, je souhaite que la recherche continue et participe à nous
apporter de nombreuses réponses.
37
38
VII- Bibliographie
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43
44
VIII- Annexes
Table des annexes
Annexe I : Fiche d’information du patient……………………………………………………. II
Annexe II : Formulaire de consentement éclairé de participation à une étude……. III
Annexe III : Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT)……………………………...… IV
Annexe IV : Fiche technique du Myolux®…………………………………………………….. V
Annexe V : Déclaration CONSORT 2010, Diagramme de Flux…………….………….. VI
Annexe VI : Star excursion balance test (SEBT) ou Y balance test..………………… VII
Annexe VII : Protocole du groupe témoin……………………………………………………. IX
Annexe VIII : Protocole du groupe expérimental…………………………………………. XII
I
Annexe I
Fiche d’information du patient
Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire d’information en entourant ou en cochant la réponse
qui vous correspond. Les réponses données resteront anonymes. Obligatoire *
 Généralité
Nom* :
Taille (cm) :
Prénom* :
Sexe* :
Poids (kg)* :
Age* :
Pointure (chaussure)* :
Profession :
Activité sportive (type d’activité sportive et nombre d’heure de pratique par semaine) :
Numéro de téléphone :
Adresse mail* :
Facebook :
 Entorses
J’ai déjà été victime d’une ou plusieurs entorses de cheville* : Oui / Non
Mes entorses ont concerné* : La cheville droite / La cheville gauche / Les deux chevilles
Ma première entorse date de plus d’un an* : Oui / Non
Cette entorse a été associée à une cheville douloureuse / chaude / gonflée : Oui / Non
Combien de jours d’interruption d’activité physique a-t-elle engendré ?* :
Date approximative de votre dernière entorse* :
Il m’arrive d’avoir un sentiment d’instabilité ou de ressentir ma cheville « céder »* : Oui / Non
Si oui, environ combien de fois au cours des 6 derniers mois* :
☐ 1 fois
☐ 2 fois
☐ 3 fois ou plus
 Antécédents médicaux :
J’ai déjà subi une intervention chirurgicale au niveau des membres inférieurs* ? Oui / Non
J’ai déjà été victime de fractures au niveau des membres inférieurs* ? Oui / Non
J’ai été victime d’une autre blessure aigüe (dos, bassin…) au cours des trois derniers mois* ? Oui / Non
Je prends des médicaments ou drogues perturbant l’équilibre et l’état de vigilance* : Oui / Non
J’ai des troubles de la posture, de l’équilibre ou une luxation des fibulaires* : Oui / Non
Merci de vos réponses !
(Thomas Garcia, étudiant en 4ème année à l’ENKRE)
II
Annexe II
Formulaire de consentement éclairé de participation à une étude
De : M., Mme, Mlle
Nom : ………………………………… Prénom : ………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………..
Thomas Garcia, étudiant en 4ème année de Masso-kinésithérapie à l’Ecole Nationale de
Kinésithérapie et Rééducation (ENKRE) me propose de participer à son projet de recherche
de fin d’étude intitulé « Intérêt du dispositif Myolux® dans la rééducation de l’instabilité
chronique de cheville ».
Je certifie avoir donné mon accord pour participer à cette étude. J’accepte volontairement et
librement de participer à cette étude et je comprends que ma participation n’est pas
obligatoire. Je peux interrompre ma participation à tout moment sans avoir à préciser les
raisons.
J’ai reçu toutes les informations nécessaires pour comprendre l’intérêt et le déroulement de
l’étude ainsi que les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles. J’autorise
l’utilisation, sous couvert d’anonymat, des données recueillies lors des séances et évaluations.
Par ailleurs je pourrais être retiré de l’étude si le programme ne se déroule pas dans les
conditions de modalités pré établies.
Mon consentement ne décharge pas l’organisateur de cette étude de ses responsabilités, je
conserve tous mes droits garantis par la loi.
Des informations complémentaires pourront être demandées à tout moment à Mr Garcia.
Numéro de téléphone : 06 22 62 94 84
Adresse mail : [email protected]
Fait à…………………………
Signature du participant :
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Le ……./……../…………….
III
Annexe III
Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT)
Numéro
de la
question
Intitulé
J’ai une douleur dans la
cheville
1
Je sens ma cheville
instable
2
3
Quand je fais des
virages serrés, je sens
ma cheville instable
4
En descendant les
escaliers, je sens ma
cheville instable
5
Debout sur une seule
jambe, je sens ma
cheville instable
6
Je sens ma cheville
instable lorsque :
7
8
Quand ma cheville
subit une torsion, je
peux l’arrêter
9
Après une entorse, ma
cheville revient à la
« normale »
Réponse
Jamais
Pendant le sport
En courant sur surface irrégulière
En courant sur surface plane
En marchant sur surface irrégulière
En marchant sur surface plane
Jamais
Parfois pendant le sport
Souvent pendant le sport
Parfois pendant les activités quotidiennes
Souvent pendant les activités quotidiennes
Jamais
Parfois lors de la course
Souvent lors de la course
Lors de la marche
Jamais
Si je descends vite
Parfois
Toujours
Jamais
Lorsque je suis sur la pointe du pied
Lorsque j’ai le pied à plat sur le sol
Jamais
Je saute de gauche à droite
Je saute sur place
Je saute (peu importe la direction)
Jamais
Je cours sur surface irrégulière
Je cours sur surface plane
Je marche sur surface irrégulière
Je marche sur surface plane
Je ne subis jamais de torsion
Immédiatement
Souvent
Parfois
Jamais
Je n’ai jamais eu d’entorse
Presque immédiatement
Moins d’1 jour
1-2 jours
Plus de 2 jours
Cheville
gauche
Cheville
droite
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
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☐
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☐
☐
☐
5
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
2
1
0
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
3
2
1
0
3
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
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1
0
3
2
1
0
2
1
0
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
3
2
1
0
3
3
2
1
0
IV
Annexe IV
Fiche technique du Myolux®
V
Annexe V
Déclaration CONSORT 2010, Diagramme de Flux (Schulz, 2010)
Recrutement
Evalués pour éligibilité (n=10)
Exclus (n=2)
 Ne remplissent pas les critères d’inclusion (n=2)
 Ont decline l’offre de partcipation (n= )
 Autres raisons (n= )
Randomisés (n=8)
Allocation
GROUPE EXPERIMENTAL
Assignés à l’intervention (n=4)
 Ont reçu l’intervention assignée (n=4)
 N’ont pas reçu l’intervention assignée (n=3)
GROUPE TEMOIN
Assignés à l’intervention (n=4)
 Ont reçu l’intervention assignée (n=4)
 N’ont pas reçu l’intervention assignée (n=0)
Suivi
Perdus de vue (n=0)
Perdus de vue (n=1) absent aux séances
Interruption de l’intervention (n=0)
Interruption de l’intervention (n=0)
Analyse
Analysés (n=4)
 Exclus de l’analyse (n=0)
Analysés (n=3)
 Exclus de l’analyse (n=0)
VI
Annexe VI
Star excursion balance test (SEBT) ou Y balance test
Antérieure
Antérieure
Pied gauche
Pied droit
130°
130°
90°
Postérolatérale
Postéromédiale
Postérolatérale
Description du test :
La longueur de la jambe est mesurée préalablement (de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au milieu
de la malléole interne) à l’aide d’un mètre ruban.
Lors du test SEBT, le sujet est debout, en appui unipodal avec les mains sur les hanches. Le pied instable
est placé au centre de l’étoile à trois branches : antérieure, postéro-médiale, postéro-latérale (Annexe
VI). On équipe ce pied du dispositif Myolux® (Annexe IV) pour le test SEBT avec Myolux® (SEBTM), les consignes restant les mêmes.
Les instructions données sont :
✓ Essayer de toucher avec la pointe du pied du membre non portant un point le plus loin possible
d’une branche (sans poser entièrement le pied ou pousser sur le sol),
VII
✓ Ramener sa jambe au point de départ, à côté du membre portant (le patient est autorisé à faire
tous les mouvements qu’il souhaite tant qu’il garde ses mains sur les hanches et ne bouge pas
son pied portant),
✓ Le test sera non validé et recommencé si le patient appuie plus d’une fois, fait glisser son pied
non portant pour atteindre le point le plus loin, pousse sur le sol pour revenir au point de départ,
soulève le talon du pied portant ou enlève les mains des hanches.
✓ Répéter l’opération pour les trois branches évaluées du SEBT.
Les participants effectuent quatre essais d’entraînement puis trois tests définitifs par branches, avec deux
minutes de repos entre chaque essai.
Pour éviter le biais créé par la taille du membre inferieur, le test est normalisé en prenant en compte la
distance parcourue en fonction de la longueur du membre inférieur : (moyenne des trois essais / taille
du membre inférieur) *100.
Faire la moyenne des scores obtenus sur les trois branches pour avoir un score global de l’équilibre
postural dynamique.
VIII
Annexe VII
Protocole du groupe témoin
o
Tests SEBT et SEBT-M (avec déstabilisation de l’arrière-pied) en pré-intervention (annexe
VI).
o
Semaine 1 :
Maintien unipodal yeux ouverts (30s)
Maintien unipodal yeux ouverts, en balançant la jambe opposée (2x30s)
Maintien unipodal yeux ouverts, squat de 30° (2x30s)
Maintien unipodal yeux ouverts, avec échange de ballon (2x30s)
Maintien bipodal yeux ouverts, plateau de freeman (2x30s)
Maintien bipodal yeux fermés, plateau de freeman (2x30s)
Exercice 1 a)
Exercice 2 a)
o
Semaine 2 :
Maintien unipodal yeux fermés, en balançant la jambe opposée (2x30s)
Maintien unipodal yeux ouverts, squat 30° puis yeux fermés (2x30s)
Maintien bipodal sur plateau de freeman yeux ouverts (30s) et yeux fermés (30s)
Maintien bipodal sur plateau de freeman yeux ouverts, en recevant et lançant le ballon (2x30s)
Maintien unipodal sur plateau de freeman yeux ouverts (2x30s)
Maintien unipodal sur plateau de freeman yeux fermés (2x30s)
Exercice 1 b)
Exercice 2 b)
o
Semaine 3 :
Maintien bipodal sur plateau de freeman, yeux ouverts et fermés (2x30s)
Maintien bipodal yeux ouverts en squat, en lançant et recevant le ballon (2x30s)
Maintien unipodal sur plateau de freeman yeux ouverts puis yeux fermés, en squat 30° (2x30s)
Maintien unipodal sur plateau de freeman yeux ouverts, en balançant la jambe opposée (2x30s)
Exercice 1 c)
Exercice 2 b)
o
Tests SEBT et SEBT-M en post-intervention (annexe VI).
IX
EXERCICE 1 : Quatre directions de saut sont proposées : antéro postérieur, médio latéral, antéro
médial, postero latéral, antéro latéral, postéro médial. Les numéros désignent la distance des cibles en
inches. 18 inches = 45 cm, 27 inches = 70 cm, 36 inches = 90 cm
Les participants réalisent 2x6 répétitions de sauts sur chaque cible des 5 directions différentes.
L’exercice consiste à sauter sur un pied du départ à la cible finale puis, après stabilisation sans se
retourner, sauter en arrière pour revenir au point de départ.
a) le participant est autorisé à s’équilibrer à l’aide de ses bras.
b) le participant doit garder les mains sur les hanches lors de la réception.
c) des carrés de mousse sont positionnés à la place de certaines cibles.
= carré de mousse
X
EXERCICE 2 : Chaque cible est séparée de 18 inches = 45 cm
Le participant se trouve au milieu d’une grille de 9 cibles. Une séquence de nombre est énumérée par
l’expérimentateur. Chaque numéro correspond à une cible. Le participant réalise un saut à cloche pied
sur la cible correspondant au numéro annoncé. Le patient réalise 9 sauts (un saut sur chaque cible).
a) 8 cibles sont des marquages au sol sans relief
b) Une des neuf cibles est remplacée par une mousse déstabilisante
= carré de mousse
XI
Annexe VIII
Protocole du groupe expérimental
o
Tests SEBT et SEBT-M (avec déstabilisation de l’arrière-pied) en pré-intervention (annexe VI).
o
1ère semaine (25-30 minutes) :
 Appui unipodal yeux ouverts (30 sec), pause de 30 sec puis yeux fermés (30sec)
1 minute de repos
 Appui unipodal yeux ouverts avec rotation de la ceinture scapulaire (30sec) puis même chose avec
les yeux fermés avec appui antérieur (30sec) : 4 séries avec 30 sec de pause entre les séries.
1 minute de repos
 Appui bipodal sur le plateau de Freeman (3 séries de 30 sec avec les yeux ouverts puis de 30 sec avec
les yeux fermés, pauses de 30 sec entre les séries).
1 minute de repos
 Sauts unipodaux sur des cibles en ligne droite (2 x 2 parcours aller-retour avec 30 sec de pause entre
les séries).
50cm
1 minute de repos
 Exercice de proprioception de la cheville avec Myolux® (niveau 1) : appui unipodal avec le pied
équipé du dispositif Myolux®, appui contre le mur en face autorisé. Eviter que le bord externe du
pied touche le sol. (5x10sec, 10 sec de pause entre les séries)
1 minute de repos
 Exercice de renforcement des muscles éverseurs de la cheville avec Myolux® (niveau 1) : appui
unipodal avec le pied équipé du Myolux®, appui contre le mur en face autorisé. Il faut remonter le
petit orteil le plus haut possible. La montée est rapide et explosive (concentrique). La descente est
lente et fluide (excentrique). (3x10 mouvements avec 2 min de pause entre les séries).
Temps total estimé : 26 min et 30 sec.
o
2ème semaine (25-30 minutes) :
 Appui bipodal sur le plateau de Freeman yeux ouverts avec lancer et réception d’une balle (30 sec)
puis yeux fermés uniquement (30 sec) : 4 séries avec 30 sec de pause entre les séries.
1 minute de repos
XII

Appui unipodal, yeux fermés avec rotation de la ceinture scapulaire (30sec) : 3 séries avec 30 sec de
pause entre les séries.
1 minute de repos
 Appui unipodal sur un carré en mousse, yeux ouverts (30 sec) puis yeux fermés (30 sec) : 3 séries
avec 30 sec de pause entre les séries.
1 minute de repos
 Sauts unipodaux sur cibles avec ajout d’un carré de mousse au milieu (2 x 2 parcours aller-retour
avec 30 sec de pause entre les séries).
1 minute de repos
 Exercice de proprioception de la cheville avec Myolux® (niveau 2) : même exercice que celui de la
première semaine mais avec les mains sur les hanches.
1 minute de repos
 Exercice de renforcement des muscles éverseurs de la cheville avec Myolux® (niveau 2) : même
exercice que celui de la première semaine mais avec l’ajout d’une cale en bois de 2,5 cm sous
l’articulateur du dispositif Myolux®.
Temps total estimé : 27 minutes.
o
3ème semaine (25-30 minutes) :
 Appui unipodal sur plateau de Freeman, yeux ouverts (4 séries de 30 sec avec 30 sec de pause entre
les séries).
1 minute de repos
 Appui unipodal avec le pied équipé du dispositif Myolux® : réception et lancer d’une balle (4 séries
de 30 sec avec 30 sec de pause entre les séries).
1 minute de repos
 Appui unipodal sur un carré en mousse (4 séries de 30 sec sur chaque pied en alternant droit/gauche).
1 minute de repos
 Exercice de proprioception de la cheville avec Myolux® (niveau 3) : même exercice que celui de la
deuxième semaine mais avec les yeux fermés.
1 minute de repos
 Exercice de renforcement des muscles éverseurs de la cheville avec Myolux® (niveau 2) : même
exercice que celui de la deuxième semaine.
1 minute de repos
XIII
 Exercice fonctionnel en dynamique : reprogrammation neuromusculaire à la marche avec Myolux®.
Marche de 5 min avec le dispositif Myolux® à chaque pied en insistant bien sur l’attaque du talon,
l’appui au sol et la propulsion. Il faut éviter la bascule du pied vers l’extérieur.
Temps total estimé : 25 minutes.
o
Tests SEBT et SEBT-M en post-intervention (annexe VI).
XIV
Intérêt du Myolux® dans la rééducation de l’instabilité chronique de
cheville : essai contrôlé randomisé.
Mots clés : Cheville ; Instabilité ; Equilibre postural dynamique ; Myolux® ; SEBT
Résumé
Introduction : En France, 6000 entorses de cheville sont recensées chaque jour et peuvent
entrainer une instabilité chronique de cheville. Une rééducation bien menée par un masseurkinésithérapeute est alors primordiale pour prévenir les entorses récidivantes. Le dispositif
Myolux® est devenu, depuis quelques années, un outil de rééducation adapté à la prise en charge
des chevilles instables. Cet essai contrôlé randomisé a pour objectif d’étudier l’intérêt d’un
protocole de rééducation intégrant le dispositif Myolux® chez des personnes souffrant d’une
instabilité chronique de cheville.
Méthode : Un groupe expérimental a suivi un protocole de rééducation utilisant le Myolux®
tandis qu’un groupe témoin a suivi un protocole de rééducation standard. La progression de
l’équilibre postural dynamique a été étudiée, évaluée à l’aide des tests SEBT (ou Y balance test)
et SEBT-M (associant une déstabilisation spécifique de l’arrière-pied).
Résultats : Bien que les deux groupes présentent une amélioration de l’équilibre postural
dynamique, seule celle du groupe expérimental est significative. Cependant, les progrès réalisés
ne montrent pas de différence significative entre les deux groupes.
Discussion : Une nouvelle étude intégrant plus de sujets parait nécessaire.
Conclusion : Même si le dispositif Myolux® inclus au protocole de rééducation ne présente pas
de différence significative comparé à un protocole standard, il semble être un outil de rééducation
intéressant.
Key words : Ankle ; Instability ; Dynamic postural balance ; Myolux® ; SEBT
Abstract
Introduction : In France, 6000 ankle sprains are identified every day and can cause chronic ankle
instability. Rehabilitation carried out well by a physiotherapist is therefore essential to prevent
recurrent sprains. The Myolux® device has become, in recent years, a rehabilitation tool adapted
to the care of unstable ankles. The objective of this randomized controlled trial is to study the
interest of a rehabilitation protocol integrating the Myolux® device in people suffering from
chronic ankle instability.
Method : An experimental group followed a rehabilitation protocol using Myolux® while a
control group followed a standard rehabilitation protocol. The progress of dynamic balance has
been studied, evaluated using the SEBT (or Y balance test) and SEBT-M (associating specific
destabilization of the hindfoot).
Results : Although both groups show an improvement in dynamic balance, only that of the
experimental group is significant. However, the progress made does not show a significant
difference between the two groups.
Discussion : A new study integrating more subjects seems necessary.
Conclusion : Even if the Myolux® device included in the rehabilitation protocol does not present
any significant difference compared to a standard protocol, it seems to be an interesting
rehabilitation tool.