LES NODULES THYROÏDIENS Pr Ridal Année universitaire 2020-2021 I. Introduction II. Epidémiologie III. Anatomopathologie IV. Etude clinique a. Interrogatoire b. Examen clinique V. Examens paracliniques a. Examens biologiques b. Bilan radiologique c. La cytologie d. L’examen anatomopathologique extemporané VI. Modalités thérapeutiques I. INTRODUCTION • Un nodule thyroïdien = masse située dans la thyroïde perçue par le patient lui même ou par un médecin • Nodule unique ou multiple/ isolé ou associé à d'autres symptômes • Problème de santé publique du fait de sa fréquence et des coûts de santé induits • Histologie: un large spectre = hyperplasie • La problématique: s’agit-il d’une lésion bénigne ou maligne? • Le risque de cancer : 3 à 15 % des cas • But de prise en charge: respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer carcinome anaplasique Hormones thyroïdiennes: • Hormones iodées synthétisées dans la thyroïde puis déversées dans le sang • Transformation dans les tissus périphériques d’une partie de T4 en T3 • Catabolisme : dégradées par foie et les reins 95% Thyroxine : T4 tyrosine + 4 atomes d’iode 5% Triiodothyronine : T3 , très active Action des hormones thyroïdiennes – La différenciation et la maturation des tissus fœtaux – SNC : mise en place des connexions neuronales, myélinisation (carence => retard mental parfois sévère) – Os : retard d’apparition des centres épiphysaires (carence => nanisme dysharmonieux) – La régulation de l’activité métabolique : stimulation de la thermogenèse, métabolisme glucidique, lipidique et protidique, le tissu cardiaque – T3 a une action directe sur le SNA sympathique La calcitonine : – Sécrétée par les cellules C – effets :↓ [Ca]sang (hypocalcémiante): ↑absorption Ca par os- ↑élimination urinaire du Ca – Régulation par calcium sanguin II. EPIDEMIOLOGIE A.Prévalence : variable selon les moyens utilisés – 2.5 à 4% cliniquement – 27 à 51% en échographie et plus de 50% en nécropsie B. Age et sexe - La fréquence augmente avec l'âge : 10 % par décennie - Les femmes sont plus touchées que les hommes C. Facteurs étiopathogéniques - Intrinsèques: o Age et sexe o Hérédité: notion de pathologie familiale o Affections prédisposantes: polypose colique familiale… - Extrinsèques o Carence iodée o Le tabac o Radiations ionisantes de la région cervicale durant l'enfance:catastrophe de Tchernobyl III. ANATOMOPATHOLOGIE A. Les lésions hyperplasiques : les plus fréquentes B. Les tumeurs bénignes : Adénomes folliculaires: les plus fréquents C. Les tumeurs malignes C. Les tumeurs malignes • Les carcinomes folliculaires: aux dépens de la cellule folliculaire de la thyroïde – Le carcinome papillaire de la thyroïde (CPT) • 70-90 % des cas • Architecture papillaire et/ou des anomalies nucléaires typiques • Prédisposition génétique : forme familiale de CPT, polypose colique familiale – Le carcinome vésiculaire de la thyroïde (CVT) • 5-15 % des cas • Tumeur constituée de cellules folliculaires n’ayant pas les caractéristiques nucléaires des CPT • 2 formes: – à invasion minime = macroscopiquement à un adénome folliculaire + une invasion capsulaire ou vasculaire – largement invasive: destruction de la capsule + invasion vasculaire ou juxtathyroïdienne • Le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) – – • Les carcinomes anaplasiques – – • 4-8 % des cas aux dépens des cellules parafolliculaires dr type C moins de 5 % = formes indifférenciées des cancers de la thyroïde Autres cancers : lymphomes, sarcomes, métastases…. IV. ETUDE CLINIQUE A. INTERROGATOIRE – Age et sexe – Circonstances de découverte • Par le patient ou l’entourage • Par le médecin : – – – – – – Lors d’un examen clinique systématique Antécédents personnels ou familiaux Signes de dysfonctionnement de la thyroïde Symptomatologie compressive ADP cervicale Lors bilan – Antécédents • Personnels – Radiothérapie externe: date de plus de 5 ans ou/ à un âge jeune • Familiaux – Notion de CMT, de néoplasie endocrinienne multiple (NEM)-2 – Cancers papillaires ou de dystrophies nodulaires bénignes de la thyroïde – Début et évolution • Date de découverte du nodule • Evolution dans le temps : lente ou rapide – Signes de dysthyroïdie : – • hypothyroïdie: asthénie, crampes,constipation… • hyperthyroïdie : tachycardie, tremblement, nervosité, hypersudation…. Signes associés • Dysphonie: une compression du nerf récurrent • Dyspnée: compression trachéale par goitre plongeant ou tumeur infiltrant la trachée • Dysphagie: compression ou d’un envahissement de l’œsophage • Diarrhée ou des bouffées vasomotrices : CMT B. EXAMEN CLINIQUE 1. Examen de la région cervical • L’inspection : * Le nodule non visible * Une masse basicervicale médiane ou paramédiane * Une masse latérocervicale, en rapport avec une adénopathie (ADP) • La palpation : * De la région thyroïdienne • en se plaçant derrière le patient assis, la tête en position anatomique et les mains à plat • La mobilisation de la thyroïde avec le nodule est obtenue par la déglutition • Le nodule thyroïdien :une hypertrophie arrondie et localisée le siège/ la consistance / les dimensions/ la sensibilité /la mobilité / les contours * Des aires ganglionnaires ADP /caractéristiques 2. Examen du larynx à la recherche d’une paralysie récurrentielle 3. Examen général: pathologie associée / une métastase Schéma : caractéristiques des nodules / ADP doit être consigné dans le dossier du patient Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d’un nodule thyroïdien o Age <16 ou> 65 ans o Sexe masculin o Hérédité CMT ou Nem 2 o Atcd D’irradiation cervicale o Nodule rapidement évolutif o Nodule dur, irrégulier, ou fixé o Paralysie récurrentielle o ADP proximale V. EXAMENS PARACLINIQUES A. EXAMENS BIOLOGIQUES • Le dosage de la TSHus «Thyroid stimulating hormone» ultra-sensible – < à la normale : hyperthyroïdie – > à la normale : une hypothyroïdie • Le dosage de T3 et T4 en cas de perturbation de cette TSH • Le dosage de la Thyroglobuline: suivie CPT • Le dosage de la calcitonine – Marqueur tumoral CMT sensible mais spécifité limitée – 2 tests à 3-12 mois d’intervalle – > 15 pg/ml chez la femme/ > 30 pg/ml chez l’homme= pathologique – Un test de stimulation à la pentagastrine: si > 200 pg/ ml CMT – contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée motrice – suspicion de malignité – avant toute intervention pour goitre ou nodule B. BILAN RADIOLOGIQUE un schéma L’échographie cervicale: • Peu coûteux, rapide et anodin • Intérêts: diagnostic, signes de malignité et suivi • Caractéristiques des nodules – Nombre/ volume – Localisation: droit/ gauche/isthme/ plongeant – Contours nets ou non – Echostructure : nodule solide / liquide/ mixte * Nodule liquide : risque cancer < 2% • – Echogénicité par rapport au parenchyme thyroïdien non nodulaire: hypo- iso- ou hyperéchogène – Calcifications: micro- ou de macrocalcifications intranodulaires – Rapports: la capsule, les axes aérien, digestif ou vasculaire, les tissus musculaires environnants – Vascularisation au Doppler Analyse des chaînes ganglionnaires cervicales: ADP maligne – Forme : index de Steinkamp < 2: rapport du plus grand/le plus petit des 3 diamètres – Structure : disparition du hile systématique – Vascularisation : ADP perd le caractère central de sa vascularisation diffuse, anarchique, mixte ou périphérique Les signes échographiques en faveur de la bénignité du nodule: – Echostructure liquidienne – Caractère solide, ou hyperéchogène ou microkystique – Nodule bien limité – Calcifications périphériques complètes – Vascularisation périphérique – Absence d'adénopathie – Absence d'antécédents personnels ou familiaux pouvant faire craindre un cancer • L'échographie : – Stratification quantitative du risque de malignité / score de risque européen EUTIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) – Forme-contours-microcalicifications-echogénicité – Celui-ci va de 1 à 5 et permet de définir les indications de cytoponction Score Eu-TIRADS Signification 1 Normal 2 Bénin 3 Faible risque 4 Risque intermédiaire 5 Risque élevé • La scintigraphie – I123/ technétium T99/ Thalium 201 – Seul examen qui donne une image fonctionnelle de la thyroïde – 3-15% des nodules froids = malins – Indication: si Hyperthyroïdie – Intérêts: les nodules toxiques • Nodules hyperfixants=partiellement ou complètement extinctif/parenchyme thyroïdien • Elimine une maladie de Basedow • Guider le choix de la cytoponction: nodule froid • Envisager un traitement radioisotopique • La TDM et L’IRM – Thyroïdes à développement endothoracique – Gros nodules d’allure malins: carcinomes anaplasiques – Étendue, le volume et les rapports anatomiques : trachée, œsophage ,vx C. LA CYTOLOGIE • Examen opérateur et lecteur dépendant • Etude cytologique > cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine • Pouvant être couplée ou non à l’échographie • Examen clé pour déterminer la nature suspecte ou non d’un nodule thyroïdien • Geste à risque hémorragique intermédiaire • Le compte-rendu anatomopathologique est rédigé selon les recommandations définies à partir du référentiel de Bethesda Les résultats de la cytologie sont classées Bethesda II Catégories cytologiques Risque de malignité % Prise en charge I. Non diagnostic ou insatifaisant Compatible avec un kyste ? Répéter cytoponction Suivi II. Bénin: compatible avec un nodule folliculaire 0-3 Suivi III. Atypies de signification indéterminée 5-15 Répéter cytoponction IV. Néoplasme folliculaire ou suspect de néoplasie folliculaire 15-30 Lobectomie 65-75 Lobectomie ou thyroïdectomie totale 97-99 thyroïdectomie totale V. Suspect de malignité VI. Malin Indications de la cytoponction • Antécédent de radiothérapie externe dans l’enfance ; • Histoire familiale de CMT ou NEM2 ; • Taux de calcitonine basal élevé à deux reprises ; • Présence adénopathie suspecte ; • Nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase prévalente • Nodule à risque : – Caractéristiques cliniques de suspicion : – au moins deux des critères échographiques de suspicion : • • • • • • solide et hypoéchogène microcalcifications limites/bords imprécis forme plus épaisse (AT) que large (T) vascularisation de type IV Cytolgie initiale non contributive/ une lésion vésiculaire de signification indéterminée D. L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE – EXTEMPORANE • = examen anatomopathologique réalisé en extemporané sur le nodule ou une pièce opératoire • La suite du geste opératoire est conditionnée par le résultat de cet examen • Le malade doit en être averti au préalable - DÉFINITIF : pose le diagnostic V. MODALITES TERAPEUTIQUES A- Moyens: – Chirurgie : • Thyroïde: – – – • Isthmolobectomie : nodule unique ou multiple au sein d’un seul lobe thyroïdien Thyroïdectomie totale: Goitre multinodulaire Totalisation: même temps opératoire / un second temps Ganglions : – – Curage central et/ou latéral fonctionnel, uni ou bilatéral / Si adénopathies malignes avérées Curage prophylactique controversée – Examen histologique extemporanée: • • Si lésion bénigne Si lésion maligne arrêt totalisation – Hormono thérapie • • Substitutive : TSH 0,5 - 2,5 μU/mL Fréinatrice : TSH < 0,1 μU/mL – Radiothérapie interne vectorisée l’I131: irathérapie – Radiothérapie externe / chimiothérapie – Surveillance: • • • Dépister les cancers passés inaperçus ou non diagnostiqués Dépister l’apparition d’un dysfonctionnement thyroïdien Apprécier l’apparition d’une gêne fonctionnelle B- Indications • • Les critères de choix – La taille et le nombre des nodules – Les signes suspect de malignité : cliniques ou paracliniques – Les signes associés – Le désire du patient Les indications de la chirurgie – Nodule malin ou suspect de malignité / cliniques, échographiques ou cytologiques – Nodule avec une hyperthyroïdie : Préparation du patient par antithyroïdiens – Nodule avec un taux de calcitonine élevé – Nodule avec des signes de compression – Nodule entraînant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie – Impossibilité de suivi dans un contexte à risque : les formes familiales de CPT, antécédents d’irradiation C- Complications – Chirurgie • Hémorragie postopératoire • Hypoparathyroïdie définitive calcium + vitamine D • Paralysie récurrentielle – unilatérale : dysphonie orthophonie systématique et précoce ± chirurgie de médialisation – bilatérale : dyspnée en urgence trachéotomie ou cordotomie – L’hormonothérapie très frénatrice • Perte de masse osseuse : femmes ménopausées • Troubles du rythme cardiaque : patients âgés – Irathérpie • Aménorrhée secondaire, fausses couches… D- PEC des cancers folliculaires • Une thyroïdectomie totale • Curage ganglionnaire si ADP • Un traitement hormonal substitutif/ freinateur par T4 • +/- Ira thérapie en complément de la chirurgie – détruire les reliquats thyroïdiens restants – traiter foyers tumoraux postopératoires macro ou microscopiques locorégionaux et/ou à distance – compléter le bilan d’extension par une scintigraphie post-thérapeutique • Suivi: – TSH / Thyroglobuline / Anticorps antithyroglobuline / T3 – Echographie cervicale E- PEC Cancers médullaires de la thyroïde • • franche de la calcitonine sérique Recherche NEM 2: Syndrome héréditaire caractérisé par l'association CMT + phéochromocytome+ hyperplasie ou d'adénomes parathyroïdiens (hyperparathyroïdie) +/- lichen amyloïde cutané • Une thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire+ traitement hormonal substitutif par T4 • Irathérapie: n’est pas indiquée • Radiothérapie externe cervico-médiastinale: les formes évolutives • Le suivi est à vie: – dosage de la calcitonine – ACE : Antigène carcino-embryonnaire – Échographie • L’analyse du gène RET et enquête familiale • Thyroïdectomie prophylactique: sujets identifiés génétiquement à risque F- Cancers anaplasiques de la thyroïde • Sujet âgé/ sexe féminin et porteur d’un goitre non traité • Signes compressifs souvent révélateurs • Prise en charge thérapeutique en urgence • Très agressifs avec envahissement locorégional et métastatique rapide • Pronostic est très péjoratif : survie médiane de 3 à 7 mois • Diagnostic: cytoponction / biopsie/ examen histologique • Résection locale/ radiothérapie hyper-fractionnée+ chimiothérapie G-Cas particuliers • Nodule et maladie de Basedow – Le dosage des anticorps antiRTSH – Cytoponction – Thyroïdectomie totale/ extemporanée • Nodule chez l’enfant – Fréquence élevée des Cancers • Nodule chez la femme enceinte: – Scintigraphie contre indiquée – Chirurgie > 2 trimestre si nodule suspect et évolution tumorale Nodule suspect de cancer Thyroïdectomie totale ± geste ganglionnaire Lobectomie ± examen anatomopathologique extemporané ± Radiothérapie interne vectorisée (I-131) Modalités discutées en RCP Traitement hormonal Surveillance
