CAS CLINIQUE N°1 Melle A 1ère CS à 20 ans Hirsutisme : moustache, menton, seins, ligne blanche. Cycles réguliers Dosages hormonaux FSH 4.9 - LH 5.4 SDHEA 2571 (Nl) - 42.4 - T 0.8 estradiolcyproterone : très efficace Traitement suivi pendant 5 ans Melle A Mariée à 25 ans et arrêt de toute contraception Cycles de 35 jours puis de 15 jr à 3 mois. La pilosité réapparaît Consultation pour désir de grossesse depuis 1 an A l’ETG: ovaire droit PCO, ovaire G normal DHx à J 5 : FSH 6.9 - LH 7.3 DHEA 7.9 (Nle) - 4 3.2 - T 0.8 Cθ Pg non faites Quelle CAT ? Ordonnance N°1 C.Clomiféne 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Ordonnance N°2 C.clomiféne 2 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Quelle dose ? Quelles dates ? Ordonnance N°3 C.clomiféne 1 c par jour du 5ème au 9ème j du cycle Ordonnance N°4 C. Clomiféne 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Estradiol 2 mg 1c du 7ème au 14ème j Ordonnance N°5 C. clomiféne 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Ordonnance N°6 C. clomiféne 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Estradiol 2 mg 1c du 7ème au 14ème j Dydrogestérone 2 c du 16ème au 25ème j Traitement adjuvant ? Ordonnance N°7 Ordonnance N°9 C. Clomifène C. clomifène 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Faire courbe de θ Prendre RV à la fin du cycle Ordonnance N°8 C.clomifène 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Faire TH àJ12 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Faire àJ11-J12 un dosage de E2, LH, Pg Prendre RV àJ12-J13 pour ETG et TH Faire courbe de θ Ordonnance N°10 C. Clomifène Ordonnance N°11 Quelle surveillance ? 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Prendre RV après règles C. clomifène 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Faire une ETG à J11 Mme A Ordonnance N°11 C.clomiféne 1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle Faire une ETG à J11 Que faut-il vérifier sous CC ? CONCLUSIONS Le clomifène est l’inducteur de première intention dans les anovulations normo oestrogéniques Il doit être monitoré pour vérifier l’ovulation : - Régularité des cycles - Courbe de température – Progestérone – ETG Il doit être monitoré (ETG) pour éviter les grossesses multiples La glaire et l’endomètre seront évalués sous CC Les doses seront augmentées progressivement si l’anovulation persiste (et non si absence de grossesse malgré une ovulation restaurée) Le monitorage (ETG + E2) sera proposé si une grossesse ne survient pas malgré une ovulation restaurée Pas + de 6 cycles (si ovulatoires) Cas clinique N° 2 ► 30 ans ► Cycles irréguliers de 40 à 50 jours ► 1m65 – 69 kgs – BMI 25,3 ► Acné ► CT anovulatoire ► DH J3 : FSH 6,2 – LH 11 – E2 50 Testo 0,8 – PLR 38 – AMH 6 ► Echographie : ovaires poly-kystiques ► Sperme normal CONCLUSION ► Le citrate de Clomiphène reste un bon produit si : La perte de poids souhaitable a été initiée ou obtenue Les cycles sont surveillés (minimum…) Pas plus de 6 cycles (si ovulatoires …) Cas clinique N° 3 ► 31 ans ► Cycles irréguliers 35 à 50 jours ► Poids 69 kg – Taille 1 m 65 – BMI 25,3 ► Acné - Prise de poids ► C T anovulatoire ► DH J3 : FSH 6,2 LH 11,9 E2 45DH 45 ► Echographie Ovaires Poly-Kystiques ► Sous Citrate de Clomiphène Ovulation+ mais endomètre fin Glaire mini ► Huhner négatif sous E2 conclusion ► Si induction aisée Répétition des cycles fastidieuse ► Si induction difficile Facteur temps et cofacteur coût ► Si les réponses sont multi-folliculaires Risque HSO et Grossesses multiples Penser à la FIV (ou au Drilling …) Cas clinique N° 4 ► 26 ans ► Règles occasionnelles depuis puberté ► Aménorrhée depuis 8 mois (Suite arrêt OP) ► Poids 48 kg – Taille 1 m 65 – BMI 17,6 ► Activité sportive régulière ► Périodes de perte de poids ► C T anovulatoire ► FSH : 1,6 mUI/ml - LH : 0,2 /mUI/ml ► E2 : 11 pg/ml - Prl : 12 : ng/ml ► Testo : 0,3 : ng/ml ► Test au Progestatif négatif (absence de règles) ► Test au Clomiphène négatif CONCLUSION ► Savoir les reconnaître Situation peu fréquente mais caractéristique Tableaux intermédiaires ou mixtes Liens ++ avec le Psychisme et l’Alimentation ► Oser poser l’indication de la pompe Bien tolérée par la patiente (et son conjoint …) Mise en place facile (dans les centres habitués …) Parfois long à réagir (patience…) Surveillance pas toujours si légère … ► Sinon Utiliser hMG ou Combinaison ou rFSH et rLH Attention Hyperstimulation facile Cas clinique N° 5 ► 32 ans ► Cycles réguliers ovulatoires 28 jours ► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,2 ► 1 enfant d’une première union ► DH J3 normaux ► Sperme Normal ► Test de huhner négatif En cycle spontané (J13) Sous E2 Sous Stimulation - Après hCG Hunher négatif Cas clinique N° 6 3ème IAC ► 36 ans ► Cycles ovulatoires 26 à 30 jours ► Poids 61 kg – Taille 1 m 67 – BMI 21,9 ► 1 enfant ► DH J3 normaux ► Sperme normal ► Test de huhner négatif ► Echecs des IAC N°1 et N N°2 Cas clinique N° 7 ► 28 ans ► Cycles réguliers ovulatoires 28 jours ► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,2 ► DH J3 normaux ► Azoospermie ► B. Testiculaire (Cellule de Sertoli) ► Hystérographie normale ► Indication à l’IAD Azoospermie CONCLUSION ► Rester mono-folliculaire si: Rang initial Cause cervicale Femme jeune ou Femme déjà fertile ► Oser être multi-folliculaire si: Rang élevé ? Etiologie idiopathique Age avancé ► Respecter un bon timing Monitorage attentif mais non obsessionnel Guetter le Pic de LH +++ Cas clinique N° 8 Décalage IAC Dimanche ► 33 ans ► Cycles réguliers ovulatoires 28 jours ► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,4 ► Hystérographie Normale ► DH J3 Normaux ► Sperme Normal ► Huhner Positif Cas clinique N° 9 ►35 ans, 1 enfant ► Infertilité de 10 mois ► Cycles réguliers courts 24 jours ► Poids 56 kg – Taille 1 m 66 – BMI 20,3 ► DH J3 FSH : 11,8 mUI/ml LH : 4,6 mUI/ml/ E2 : 59 pg/ml AMH : 0,97 ► Echo à J3 Ov Dt 12,8,8,4 Ov Gche 7,5,4 ► Sperme Normal CONCLUSION ► Insuffisance ovarienne = Ovulation souvent précoce ► Asynchronisme Maturité follicule/ endomètre/date/E2/Pic LH ► Aller vite explications pronostic ► Proposition d’AMP : inséminations – FIV –Don d’ovocytes ► Intérêt d’augmenter les doses de Gonadotrophines ► Intérêt d’un Traitement associé Pré-Traitement par Agoniste ou E2 phase lutéale (Cycle précédent) Retenue du pic de LH par Antagoniste - (Cycle en cours)
