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Travail de Fin d’Etudes
Le travail écrit de fin d’études permet aux étudiants infirmiers de
s’initier à la recherche en soins.
Nous vous présentons une sélection de travaux validés ayant
été soutenus devant un jury.
Ces mémoires sont diffusés avec l’autorisation de leurs auteurs.
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RAPPEL - L’IFSI de Privas informe que le plagiat est une
fraude passible de sanctions c’est une faute morale consistant
à copier un auteur sans le dire, ou à fortement s'inspirer de lui,
en omettant délibérément ou par négligence de le désigner.
REMERCIEMENTS
A mes professeurs et plus particulièrement Mme Marie Claude Diverchy pour m’avoir
guidé durant toute la formation.
A ma famille qui m’a inculqué des valeurs pour exercer ce métier.
Aux personnes qui m’ont aidé de près ou de loin à réaliser ce travail
SOMMAIRE
I.
INTRODUCTION.................................................................................................... 4
II.
CADRE CONCEPTUEL......................................................................................... 6
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III.
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PROJET METHODOLOGIQUE......................................................................... 19
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IV.
RESTITUTION DES DONNEES ......................................................................... 22
V.
CONCLUSION....................................................................................................... 30
VI .
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................. 31
ANNEXES
I.
INTRODUCTION
En commençant cette formation vers l’obtention du diplôme d’état, je me suis
intéressé aux relations humaines très présentes dans la profession d'infirmier. Ce que j’ai
appris durant ce cursus a réellement été le mot « HUMAIN » dans sa signification la plus
singulière. En effet, à travers le travail en collaboration, que ce soit en stage ou bien à
l’institut avec les travaux collectifs mais aussi avec la prise en charge de patients, j’ai
intégré une réelle dimension humaine. Cette formation a été source de réflexion
personnelle tant sur le contenu que sur la forme. Mon regard sur les autres mais également
sur moi s’est modifié, modelé parallèlement à ma progression dans les études. Ces trois
années ont été un temps d’apprentissage mais ne constituent qu’une première avancée tant
je me rends compte de la richesse et de la complexité du sujet. C’est pourquoi il demande
un approfondissement.
Le travail de fin d’études permet à l’étudiant d’affiner son savoir sur un sujet
particulier au travers d’une recherche en soins infirmiers. Mon intérêt s’est orienté vers le
côté relationnel car mes expériences ont souligné l’importance de l’équilibre de celui-ci
dans les soins. En effet, cette profession engage de près le relationnel puisque l’infirmier se
trouve confronté à un public parfois vulnérable ou en demande très forte. C’est pourquoi le
fait de réfléchir à une place plus juste et plus adéquate permet d’avoir un rapport plus
efficace et une meilleure qualité dans la prise en charge des patients. Enfin, les retours des
équipes soignantes ont mis en évidence mon appétence pour le côté relationnel du soin.
Lors du stage effectué au cours du second semestre, je me suis retrouvé confronté à
plusieurs interrogations concernant ma posture professionnelle.
En effet, stagiaire dans une unité de soins gériatriques, à mon troisième jour, l’infirmière
me confie les soins d’hygiène et de confort de Mme C. Avant d’entrer dans la chambre,
elle me dit « Je te laisse Mme C, je la connais bien depuis le temps qu’elle est là et elle
n’aime pas vraiment que ce soit moi, tu verras elle est « particulière » avec toutes ses
manies. Autre chose, va dans son sens, ne cherche pas à discuter, elle sait tout. C’est une
ancienne enseignante. Tu me diras comment ça s’est passé.» Ces paroles ont généré chez
moi un doute et une certaine image de la patiente s’est imposée à moi avant même de la
connaître. Je suis entré dans sa chambre et je lui ai expliqué que c’était moi qui allais
m’occuper d’elle. Ne connaissant pas ses habitudes, je lui ai dit qu’elle n’hésite pas, s’il y
avait le moindre souci, à m’en faire part. Durant la prise en charge, la dame n’a émis
aucune remarque et je l’ai trouvée fort sympathique. Elle m’a exprimé ses angoisses et
qu’elle acceptait mal son entrée en institution. Les soins se sont bien déroulés et je me suis
rendu compte que l’appréhension que j’avais eue avant d’entrer dans la chambre ainsi que
certains préjugés n’avaient pas lieu d’être. Je suis allé voir l’infirmière pour lui dire que
tout s’était bien passé et que j’avais été étonné car la description faite était à l’opposé de ce
que j’avais vécu. L’infirmière m’a répondu « elle n’a pas osé parce que tu es nouveau, tu
as de la chance. »
Une fois les soins terminés et le temps approprié, j’ai lu le dossier de la patiente.
Mme C est une dame de 79 ans, veuve, arrivée dans le service suite à plusieurs chutes à
domicile causées par une dégradation de son état général. Porteuse d'une prothèse totale de
la hanche droite, elle présente aussi de l’ostéoporose et une baisse de l’acuité visuelle.
Une autre situation m’a interpellé, celle de Mr V. 83 ans, qui lors du repas du midi, m’a
demandé de lui donner son dessert composé d’un gâteau très sucré. Ne connaissant pas ce
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monsieur et n’ayant pas eu le temps de lire son dossier, je lui ai demandé de bien vouloir
patienter.
Dans un premier temps, et au vu de la spécificité du service, je me suis
naturellement référé à l’équipe soignante par rapport à la conduite à tenir que ce soit vis-àvis du cadre de soins établi par le médecin en collaboration avec l’équipe soignante mais
aussi en fonction de la pathologie du patient. Il s’est avéré que Mr V était diabétique et
qu’il a tout simplement tenté de transgresser le cadre qui lui était fixé.
Avant toute chose, j’ai essayé d’analyser pourquoi ces situations m’intriguaient
autant ainsi que les conditions dans lesquelles je les avais vécues avec ces patients.
Mes premières questions se sont orientées sur les modifications de leur comportement
envers moi par rapport au reste du personnel soignant.
Pourquoi ne se comportaient –ils pas de la même manière avec moi qu’avec le reste de
l’équipe? Etait-ce parce que j’étais stagiaire ? Etait-ce parce qu’ils savaient que j’étais
nouveau dans le service et que mon passage se limitait à la durée de mon stage ? Ou bien
tout simplement m’appréciaient-ils pour ce que je leur renvoyais ? Pourquoi la relation
était- elle différente de celle qu'ils entretenaient avec les autres soignants ? …
J'ai souhaité cibler mon questionnement de départ autour d’une idée plus
particulière à savoir en quoi la relation soignant / soigné est elle différente selon que
l’équipe intervienne quotidiennement ou partiellement dans une prise en charge
chronique ?
Pour apporter une tentative de réponse à cette question, il faut souligner qu’elle réunit
plusieurs concepts indissociables sans lesquels nous ne pourrions comprendre le travail
dans sa globalité.
Nous allons donc analyser ces situations et faire ressortir les éléments clefs de
celles-ci.
Tout d’abord, nous pouvons constater qu’elles ont lieu dans des unités où la prise en
charge se fait sur le long terme et que les patients accueillis présentent tous une chronicité
dans leur pathologie. La temporalité joue un rôle particulier puisque le stagiaire dans une
unité de soins en long séjour, ne représente qu’une personne de « passage » ne s’inscrivant
pas durablement dans leur séjour. Nous pouvons aussi remarquer que Mme C exprime
indirectement une demande d’aide en exposant ses angoisses. Il est également à noter, la
mise en place de représentations sociales de la part de l’infirmière en soulignant le fait que
la patiente est une « enseignante » et qu’elle « sait tout ». La communication constitue une
autre notion importante puisqu’ une perturbation de celle- ci a lieu entre l’infirmière et la
patiente. L’infirmière réduit Mme C à sa vision subjective et a perdu peu à peu le lien avec
sa patiente, amenant une modification de sa distance thérapeutique.
Dans un premier temps, nous allons nous attarder sur le cadre théorique en
développant ces concepts fondamentaux, et les analyser pour essayer de mieux en
comprendre les subtilités. Dans un second temps, nous verrons la mise en place du projet
méthodologique permettant l’approfondissement du questionnement. Enfin dans un dernier
temps, nous tenterons d’élaborer une réponse en mobilisant les données recueillies auprès
des différents professionnels.
A présent, commençons par le concept sans lequel il n’y aurait tout simplement pas
de situation incluant soignant et patient : le soin.
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II.
CADRE CONCEPTUEL
2.1 LE SOIN
a) Définition :
Selon Le Larousse, le mot « soin » au singulier correspond à la « charge, au devoir de
veiller à quelque chose, de s'en occuper » alors que mis au pluriel cela désigne les « actes
par lesquels on veille au bien-être de quelqu'un » ou les « actes de thérapeutique qui
visent à la santé de quelqu'un, de son corps. »1
Pour Walter Hesbeen, le soin relève du concept de l’attention. Il décrit le soin comme
« le fait d’être attentif à quelqu’un ou à quelque chose pour s’occuper de son bien être ou
de son état, de son bon fonctionnement. »2 Walter Hesbeen marque ainsi la distinction
entre les notions de « faire des soins » et « prendre soin ». Pour lui l’ « attention
particulière que l’on va porter à une personne vivant une situation particulière en vue de
lui venir en aide, de contribuer à son bien être, de promouvoir sa santé » 3 s’apparente à
« prendre soin » avec une prise en considération de l’individu dans sa globalité. Il met
l’accent sur « l’attention particulière »4 que le soignant porte à cette personne. « Faire des
soins » se rapporterait davantage aux actes professionnels en eux mêmes.
Marie Françoise Collière a aussi fait une distinction dans sa définition des soins. Elle
rappelle la différence entre les termes « soigner » et « traiter ». Elle analyse le verbe
« soigner » et en extrait sa signification première à savoir « prendre soin ». Cet auteur
considère le soin comme une spécifité initialement féminine accompagné d’une attitude
maternante en établissant une comparaison avec l’attitude d’une mère qui « prend soin » de
son enfant5. Marie Françoise Collière exprime aussi toute la difficulté et la complexité
qu’implique une définition exhaustive du soin puisqu’il inclut « un caractère universel et
multidimensionnel »6. Tellement de paramètres tels que le lieu, la culture, la situation ou
autres peuvent être pris en compte d’où cette difficulté. La palette du soin peut s’étendre
d’une petite dimension restrictive si l’on s’en réfère au simple fait d’une application
technique jusqu’à une dimension universelle si l’on considère tous les aspects sous jacent
au soin.
Par exemple, dans le cas de Mme C, les soins pourraient se réduire à la pratique
technique des soins d’hygiène et de confort ou au contraire se complexifier en introduisant
l’analyse d'autres facteurs constitutifs du soin et source de nouvelles réflexions.
b) Législation :
Selon les textes législatifs, les soins infirmiers sont présentés de la manière suivante :
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« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et
qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des
sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne,
dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle- ci
dans ses composantes physiologiques, psychologiques, économiques, sociales et
culturelles :
- De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des
personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue
de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre
familial et social
- De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil d’informations utiles
[…]
- De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes
- De contribuer à la mise en œuvre des traitements […]
- De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de
la détresse physique et psychique des personnes […] »7
c) Buts des soins infirmiers :
Selon Florence Nightingale, les soins infirmiers ont pour but de « mettre le patient
dans les meilleures conditions possibles afin que la nature puisse faire son œuvre »8.
Pour Hildegarde Peplau, le soin doit permettre « d’aider au développement de la
personnalité vers une vie créative, constructive et productive pour l’individu et la
communauté en prodiguant des soins éducatifs »9.
Virginia Henderson met en avant l’objectif d’ « aider le patient à retrouver son autonomie,
quand cela n’est plus possible, retrouver une zone d’autonomie en dépit du handicap »10.
Elle ajoute aussi que le soignant ne peut omettre de prendre en compte les quatorze besoins
fondamentaux du patient. Maslow avait auparavant décrit les besoins essentiels de
l’individu11.
Martha Rogers, quant à elle, considère la finalité du soin comme « promouvoir l’harmonie
entre l’homme et son environnement, renforcer la cohérence et l’intégrité du champ
humain et aider la personne à atteindre un état de santé physique, mental, social
maximal. »12
Pour Callista Roy, « promouvoir les quatre modes d’adaptation chez la personne »13
constitue un objectif du soin. Elle met en place un critère d’évaluation du processus
d’adaptation et explique comment une réponse positive à un stimulus peut être source de
changements. Enfin selon Dorothea Orem, le soignant doit « aider l’individu à accomplir
seul ses activités d’autosoins et l’amener à adopter une attitude responsable concernant sa
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santé. »14 Elle décrit cinq modes d’assistance de la part de l’infirmier pour arriver à cela à
savoir : « agir, guider, soutenir, procurer un environnement favorable et enseigner. »15
Les soins relèvent donc d’une complexité marquée et peuvent être appropriés par
chacun. En effet, de nombreuses écoles16 en ont façonné les différentes facettes et ont mis
en avant cet aspect subjectif qu’ils pouvaient prendre. Cependant, toutes s’accordent à dire
qu’il y a des valeurs communes et identitaires dans la pratique infirmière.
Comme nous l’avons observé, les soins englobent ainsi de nombreux champs d'actions
relevant aussi bien du rôle sur prescription que du rôle propre de l’infirmier. Le relationnel
s’inscrit dans le soin et la relation d’aide, plus précisément, en fait intrinsèquement partie .
Nous allons voir maintenant ce que représente ce soin si particulier.
2.2 LA RELATION D’AIDE
a) Définitions :
Avant toute chose, nous pouvons constater que ce concept est composé des mots
« relation » et « aide », nous allons donc voir les définitions de chacun de ces mots de
manière distincte puis par la suite les rassembler autour d’une idée commune.
Tout d’abord, le terme « relation » signifie selon Le Petit Robert « tout ce qui dans
l’activité d’un être humain implique une interdépendance, une interaction dès lors qu’une
modification de l’un entraîne une modification de l’autre »17. Nous pouvons constater à
travers cette définition que la relation est décrite comme un lien, un rapport entre un
binôme ou plusieurs personnes.
L’aide, quant à elle, est définie comme l’« action d’intervenir en faveur d’une
personne en joignant ses efforts aux siens »18 Nous pouvons donc voir que l’aide est
décrite comme une action en collaboration entre deux individus où l’un apporte assistance
à l’autre.
En jumelant ces mots et les définitions qui les accompagnent nous pouvons apercevoir
l’esquisse du concept de relation d’aide.
Carl Rogers, psychothérapeute américain du courant de la psychologie humaine, définit
la relation d’aide comme « des relations dans lesquelles l'un au moins des deux
protagonistes cherche à favoriser chez l'autre la croissance, le développement, la maturité,
un meilleur fonctionnement et une meilleure capacité d'affronter la vie. »19
Selon lui, chacun à un potentiel individuel suffisant pour trouver sa propre réponse à ses
difficultés. C’est la personne, elle-même, qui chemine dans sa réflexion.
« La relation d’aide est une relation permissive, structurée de manière précise, qui permet
au patient d’acquérir une compréhension de lui-même à un degré qui le rende capable de
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progresser à la lumière de sa nouvelle orientation. Cette hypothèse à un corollaire
naturel : toutes les techniques utilisées doivent avoir pour but de développer cette relation
libre et permissive, cette compréhension de soi dans l’entretien d’aide et cette orientation
vers la libre initiative de l’action. »20
Pour arriver à une telle finalité, le soignant aura comme ligne conductrice « de favoriser
chez la personne aidée « une appréciation plus grande des ressources latentes internes à
l’individu, ainsi qu’une plus grande possibilité d’expression et un meilleur usage
fonctionnel de ses ressources. »21
D’autres auteurs tel que Jacques Chalifour décrivent la relation d’aide comme « une
interaction particulière entre deux personnes, l’intervenant et le client, chacun contribuant
personnellement à la recherche et à la satisfaction d’un besoin d’aide présent chez ce
dernier. Cela suppose que l’intervenant adopte une façon d’être et de communiquer qui
soit fonction des buts poursuivis. Ces buts sont à la fois liés à la demande du bénéficiaire
et à la compréhension que le spécialiste possède de son rôle. »22
Enfin pour Hildegarde Peplau, Docteur en éducation et théoricienne des soins
infirmiers, « …une relation d’aide est un système de lien révélant une représentation du
monde et un processus d’intégration des besoins: le but, quand on l’étudie, est d’identifier
la représentation, le modèle du monde de la personne (…) »23
Toutes ces définitions de divers auteurs ont toutes une corrélation entre elles, c'est-àdire la rencontre entre deux personnes, ici, le soignant et une personne en demande d’aide.
Ce dernier va apporter son soutien en s’appuyant sur une relation cadrée, structurée et
centrée sur l’individu dans le but de lui permettre de mûrir sa propre réflexion.
b) Aspects règlementaires :
La relation d’aide, partie intégrante de l’activité infirmière, est inscrite depuis plusieurs
années dans les textes officiels.
- La loi °78-615 du 31 mai 1978, précise que l’infirmière peut donner des soins
infirmiers « en application du rôle propre qui lui est dévolu »24.
- Le 17 juillet 1984, un décret d’actes l’introduit en tant que « relation d’aide
thérapeutique » puis est enrichi par un nouveau décret le 15 mars 1993 en y
ajoutant la notion « aide thérapeutique et soutien psychologique ». Le rôle propre
infirmier dont ce soin fait partie est l’un des points forts.
- Le décret du 11 février 2002 maintient cette notion et l’insère le 29 juillet 2004 en
tant qu’acte infirmier du rôle propre dans le Code de la santé publique.
(Art R 4311-1 : le rôle IDE et la déontologie / Art R 4311-2: qualité de soins et souci
de la personne /Art R 4311-5: rôle propre de l’infirmière et règles professionnelles Art
R 4312-2/ Art R 43112-10 /Art R 4312-26)25
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c) Caractéristiques de la relation d’aide :
Pour arriver à la mise en place d’une relation d’aide juste, il faut nécessairement
prendre en compte plusieurs paramètres incontournables.
En effet, ce soin ne s’improvise pas et demande des compétences spécifiques. Selon
Carl Rogers, il faut éviter certaines sources d’induction pour que le patient examine son
problème en profondeur et qu’il découvre des aspects cachés de celui-ci. Ces écueils de la
relation peuvent être un jugement moral, une réponse interprétative, un soutien maternel,
une attitude paternaliste ou une proposition de solutions aux problèmes. « L’interlocuteur
doit faire preuve de non-jugement et de non directivité pour considérer la situation telle
qu’elle est vécue. »26 Cela demande donc, au soignant, la mise en place de certaines
habiletés et attitudes particulières.
Avant toute chose, rappelons que la notion de confiance entre les personnes est un prérequis primordial sur lequel tout est basé. La personne doit se sentir en sécurité pour
pouvoir se confier.
L’écoute active représente une de ces habiletés. Elle se caractérise par une réelle présence
du soignant dans l’écoute, dans le sens où il cherche une compréhension intellectuelle et
affective de l’autre. Il se met tout simplement à la disposition du patient. Le soignant peut
également introduire la reformulation, c'est-à-dire reprendre avec d’autres termes les
propos qu’il a entendus et perçus pour encourager la poursuite de la relation. Cet outil
atteste également de l’attention qu’il porte à la personne.
La congruence ou authenticité accompagnent aussi cette écoute. La personne aidante doit
proposer une relation vraie en s’acceptant tel qu’elle est naturellement. Selon Carl Rogers
la congruence « est constituée par le fait d’être en accord avec soi-même. Il s’agit de bien
se connaître puis de se mettre en état d’être vrai, réel, de sonder ses sentiments, ses idées,
d’assumer ses valeurs, telles qu’elles sont »27. Dans l’idée Rogérienne, cette authenticité
faciliterait le changement chez l’individu aidé.
La considération positive inconditionnelle autrement dit l’attention portée à l’autre sans
condition, sans jugement est un autre point essentiel. Nous acceptons l’individu tel qu’il
est, sans préjugé. Cette idée est un des éléments clefs selon Carl Rogers.
L’attitude empathique ou attitude dite de compréhension constitue un autre requis à ce
soin.
Cela consiste en une perception intuitive du monde de l’autre. Nous ressentons et
imaginons les perceptions et expériences telles qu’elles peuvent être exprimées sans
oublier que ce ne sont pas les nôtres. Selon Carl Rogers, «percevoir de manière
empathique c’est percevoir le monde subjectif de l’autre comme si on était cette personne,
sans toutefois jamais perdre de vue qu’il s’agit d’une situation analogue. Pour cela le
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soignant reconnaît la personne comme sujet avec ses besoins et se reconnaît lui-même
avec ses besoins »28
Ces fondamentaux réunis, la relation d’aide pourra s’inscrire dans la méthode Rogérienne à
savoir quatre étapes: l’expression, la clarification, l’acceptation, l’action.29
La situation de Mme C représente un exemple où ce type de soin peut être mis en
place. En effet, l’entrée en institution est vécue comme une épreuve difficile à surmonter.
Les angoisses exprimées en sont le reflet. En installant cette relation d’aide, la patiente
pourra verbaliser et trouver les réponses en mobilisant ses propres ressources dans le but
d’un mieux être.
Nous venons donc de voir que la relation d’aide en soins infirmiers a ses composantes
et demeure structurée. Elle ne se fonde que dans le respect d’un contrat. Elle se déroule
selon des étapes précises et demande des conditions particulières pour se réaliser de la
meilleure manière possible. « La relation d’aide est un soin complexe, parce qu’elle
correspond non plus à une relation fonctionnelle et sociale avec la personne soignée, mais
à une relation thérapeutique et technique. »30 Cela n’est pas chose facile à mettre en place
et des processus psychologiques31 tel que le transfert et le contre transfert32 peuvent
s’opérer. La relation d’aide peut même trouver ses limites quand la relation de confiance33
est mise en difficulté ou s’il y a un manque d’investissement dans cette relation.
L’engagement de la part de l’infirmière doit être mesuré, ni trop, ni trop peu au risque de
déséquilibrer l’ensemble. Ceci nous amène à traiter le concept de distance thérapeutique.
2.3 LA DISTANCE THERAPEUTIQUE
a) La distance…
Selon le Larousse, la distance est l’ « intervalle qui sépare deux points dans l'espace »
ou l’ « intervalle, espace qui sépare deux ou plusieurs personnes »34.
Patrick Prayez, nous propose la définition suivante : « la distance est la séparation de deux
points dans l’espace, de deux objets éloignés l’un de l’autre par un écart mesurable. Selon
l’étymologie latine il s’agit de « se tenir debout », en étant séparé de l’autre par un
espace plus ou moins important. »35 Les notions de séparation entre individus ou autre
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marquée par un espace intervalle sont les points clefs de ces définitions. Le lieu, et le
temps peuvent aussi avoir une incidence.
Les différents soins infirmiers modulent cet intervalle. En effet, toute rencontre
soignant soigné sous entend un rapprochement physique plus ou moins lointain. Par
exemple, dans le cas de Mme C les soins d’hygiène et de confort impliqueront un
rapprochement physique très proche comparé à un soin porté sur un entretien infirmier.
Cette distance existe pour chacun des acteurs du soin et s’accompagne de représentations
subjectives. Elle ne sera pas forcément vécue de la même manière pour le soignant que
pour le soigné. Chacun ayant sa propre histoire personnelle et culturelle, les rapports
humains s’en trouveront modifiés. En fonction des réactions personnelles, il pourra
s’opérer un évitement, un éloignement, ou au contraire une proximité.
Cette relative proximité, l’anthropologue T Hall Edward36 l’a analysée et le concept
de « proxémie » a vu le jour. Il nous explique que chaque variation des distances entre les
individus qui se rencontrent est porteuse d’une signification.
Il expose ainsi quatre catégories de distances :
- La distance intime (0- 45 cm), basée sur les caractéristiques proprioceptives et
sensorielles de l’autre. Les sens sont en éveil et sources d’informations. Elle
englobe généralement l’acte sexuel, la lutte, le réconfort et la protection. Réservée
au contact intime, amoureux ou familial, la présence de l’autre peut être mal vécue.
- La distance personnelle (45 – 125cm), marque l’affectivité en public. Distance de
la confidence, des discussions personnelles. La plus petite distance dans la limite de
l’acceptable pour chaque personne.
- La distance sociale (1.25- 3.60m), autrement dit des relations interpersonnelles
directes. Elles sont formalisées et régies par des règles sociales issues de la culture.
- La distance publique (3.60 – 7.50m>), la prise de parole se fait face à un public.
La personne qui parle a un statut d’orateur. Elle est impersonnelle. La voix est
appropriée ainsi que le choix des paroles.
Ces différentes distances peuvent se retrouver dans les relations soignant soigné,
cependant, il ne faut pas se réduire à cette étude. Les complexités sous jacentes aux
relations humaines ne peuvent être expliquées que par l’étude des distances, d’autres
éléments sont nécessaires.
b) …thérapeutique :
Le terme thérapeutique a été ajouté à celui de distance. Il signifie « la manière choisie
de traiter une maladie » mais aussi les « moyens - médicamenteux, chirurgicaux ou
autres - propres à guérir ou à soulager les maladies. »37 Le soignant va donc adapter une
distance envers le patient pour que celle-ci demeure thérapeutique et équilibrée. La relation
thérapeutique est une somme de deux éléments : une réalité corporelle ajoutée à une
expérience psychique. Elle va évoluer, se modeler, s’ajuster dans le temps. Toute la
subtilité réside en une quête d’une bonne distance thérapeutique gage de sécurité
psychologique pour le soignant et le patient. Ce n’est pas une mince affaire puisqu’elle
« s’ancre dans la complexité des rapports humains et suppose de gagner en lucidité sur ses
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erreurs, à la recherche d’un équilibre inter actionnel »38. De plus, « la relation à l’autre
nous est personnelle car elle fait référence à des liens tissés dans notre enfance. »39 Pour
comprendre cette juste distance, il ne faut jamais oublier une donnée simple : un soin met
deux corps vivants en contact qui perçoivent des émotions, qui pensent40.
Pour résumer, nous pourrions dire qu’il faut trouver la bonne distance quand chacun est à
sa place et préserver la juste distance quand chacun a trouvé sa place. 41
Dans le cadre de Mme C, nous constatons que cette distance thérapeutique est
altérée. En effet, la soignante en disant « je la connais bien» montre que cette distance
soignant soigné est perturbée. De plus, elle ajoute « elle n’aime pas vraiment que ce soit
moi ». Là aussi, nous pourrions dire qu’il y a disfonctionnement dans la relation car un
jugement s’est introduit et a modifié le lien qui s’était instauré au début.
Cette situation illustre à quel point, la distance thérapeutique demeure complexe
puisque l’infirmier doit être proche du patient en souffrance mais parallèlement doit garder
une juste distance. L’art du soignant réside en la faculté qu’il aura à articuler ces notions
ensemble tout en évitant de s’y perdre. « Soigner sans se nier, écouter l’autre en restant
présent à soi et à ses limites, accompagner sans se perdre. »42 En effet, l’implication sans
distance peut conduire à un certain épuisement et une distance sans implication conduirait
à une « froideur » non justifiée de l’infirmier. Enfin, « croire qu’il serait possible
d’instaurer un cadre rigoureux qui assurerait « la bonne distance » et pallierait tout risque
de dérive relèverait de l’illusion. »43
A présent, nous allons nous attarder sur un concept important dans la relation soignant
soigné et que nous ne pouvons omettre, à savoir la communication.
2.4 LA COMMUNICATION
La communication est inévitable, selon Mucchielli « on ne peut ne pas
communiquer »44. En effet, nous ne pouvons ne pas avoir de comportement et comme le
comportement a valeur de message et que celui-ci est utilisé dans la communication, nous
communiquons forcément. La communication est décrite comme l’ « action de
communiquer avec quelqu'un, d'être en rapport avec autrui, en général par le langage ;
échange verbal entre un locuteur et un interlocuteur dont il sollicite une réponse » ou l’
« action de mettre en relation, en liaison, en contact, des choses. »45
La communication pourrait être définie par la transmission d’un message avec
l’établissement d’un contact et la conservation de celui –ci, avec une fonction dialectique.
L’interlocuteur est informé des sentiments, des émotions du locuteur.
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Shannon46 dans sa théorie de l’information démontre le mécanisme de la communication à
travers un schéma faisant intervenir les termes « source, émetteur, canal, récepteur, feed
back » etc. Les « feed back » sont d’ailleurs les « retours » permettant de savoir si le
message est correctement passé ou non. Il expose avec ce schéma comment la
communication se met en place et la dynamique qu’elle engendre.
La communication possède deux modes d’expression à savoir le verbal et le non
verbal47.
Nous pouvons remarquer que la communication qu’elle soit verbale ou non se retrouve
dans les pratiques infirmières. Elle peut être verbale codée avec par exemple les entretiens
infirmiers, les conseils du soignant, diagnostics... mais également non verbale codée avec
l’administration de thérapeutiques, le port de la tenue, le lieu... et enfin non verbale non
codée avec les comportements observables, les expressions etc.
Dans la situation de la patiente, j’utilise le verbal en m’adressant à elle quand je lui
demande de me faire part de ses remarques. Je lui exprime, avec mes mots, le caractère
nouveau de la situation puisque c’est la première fois que je m’occupe d’elle. Ce langage
verbal a eu lieu tout au long des soins. Celle-ci l’a aussi utilisé en verbalisant ses angoisses.
La communication non verbale peut prendre plusieurs formes :
- Les gestes et attitudes : cela représente la posture physique, les signes
conventionnels etc.
- Le paralangage : il inclut le timbre, le volume de la voix, le rythme des mots, les
coupures d’une phrase. Cela encadre les mots et les sentiments à travers la manière
dont ils sont prononcés.
- Le regard : des choses peuvent être exprimées à travers le regard. Le livre écrit par
Bauby Jean Dominique « Le scaphandre et le papillon » en est un bel exemple.
- Le silence : indispensable à l’écoute de l’autre.
- Le toucher : mode de communication intense et réservé aux intimes.
- Les rituels : les rituels en institution communiquent de nombreuses informations.
- Le langage d’objet : les accessoires que nous portons sont des signes d’informations
supplémentaires.
Dans la situation de Mme C, les « manies » qu’elle peut avoir, expriment des
choses sur sa personnalité mais aussi sur son mal être. De plus, lorsque la patiente m’a fait
part de ses angoisses, le paralangage, et le regard qu’elle avait venaient ajouter une
dimension supplémentaire à ses propos.
Le chercheur américain Albert Mehrabian a mis en évidence l’importance du
langage non verbal. Il a évalué le rapport verbal / non verbal et a démontré que le non
verbal avait une part beaucoup plus importante que le verbal.
Enfin, selon Jakobson, linguiste russe, la communication aurait six fonctions à savoir des
fonctions expressives, conatives, phatiques, métalinguistiques, référentielles et poétiques.48
En psychologie, le langage peut être analysé. Selon Lacan, « l’inconscient est structuré
comme un langage »49
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Nous pouvons donc voir que la communication est omniprésente que ce soit dans les soins
infirmiers ou dans la vie quotidienne.
Néanmoins la communication peut avoir un aspect réducteur. En effet, « deux minutes
suffisent à votre interlocuteur pour se forger une première impression. Ces premières
impressions sont pratiquement immédiates et automatiques, se basant ainsi sur un nombre
limité d’informations. » 50.
Par conséquent, toute communication est influencée par n’importe quel type de
représentation. Cette corrélation va donner naissance à des comportements propres à
chacun.
Partant de là, cela nous conduit vers le concept suivant à savoir les représentations
personnelles.
2.5 LES REPRESENTATIONS SOCIALES
Dans le cas de Mme C, quand l’infirmière m’a dit « ne cherche pas à discuter, elle sait
tout. C’est une ancienne enseignante » elle a généré chez moi la création d’une
représentation. En effet, une certaine image de la patiente s’est créée dans mon esprit de
manière automatique et incontrôlée. J’ai fait le rapprochement entre le savoir et le métier
que Mme C exerçait à savoir enseignante. Je me suis donc posé la question de ce qu’était
réellement une représentation sociale et toutes les caractéristiques de celle-ci.
a) Définitions :
Les représentations sociales ont découlé du concept sociologique de représentations
collectives évoquées par Durkheim. Ce sociologue français demeure le précurseur sur les
recherches concernant les représentations sociales. Pour lui, la société constitue un
ensemble, une entité et non une simple somme d’individus. Partant de ce postulat,
Durkheim développe l’idée que les éléments sociaux à savoir, la conscience collective et la
représentation collective sont supérieurs aux éléments individuels. Selon lui, la société
implique une idée de contrainte sur l’individu. Il fait la distinction entre représentation
sociale individuelle et collective car chaque individu possède sa conscience personnelle.
De plus, précisons que la représentation sociale ne peut pas se réaliser sans que l’objet soit
socialement partagé par les individus d’une même société.
Plusieurs théoriciens ont proposé une définition de la représentation sociale :
Pour Abric, « la représentation sociale est le produit et le processus d’une activité mentale
par laquelle un individu où un groupe, reconstitue le réel auquel il est confronté et lui
attribue une signification spécifique »51.
Selon Jodelet, « Les représentations sociales sont des systèmes d’interprétation régissant
notre relation au monde et aux autres qui, orientent et organisent les conduites et les
communications sociales. Les représentations sociales sont des phénomènes cognitifs
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engageant l’appartenance sociale des individus par l’intériorisation de pratiques et
d’expériences, de modèles de conduites et de pensée »52
Enfin pour Moscovici, « les représentations sont des formes de savoir naïf, destinées à
organiser les conduites et orienter les communications » 53 Il reprend les savoirs de
Durkheim et démontre comment différents groupes sociaux modulent et agencent leurs
représentations d’un objet mal connu. Ils développent des valeurs qui leur sont propres et
qui marquent leur différenciation entre eux. Pour Moscovici, la représentation comporterait
trois dimensions : l’attitude, l’information et le champ de représentation.
Ces définitions mettent en exergue l’alliance qui s’opère entre le processus cognitif et le
processus social. Chacun des processus prenant source dans des domaines théoriques bien
distincts.
Par exemple dans la situation de Mme C, il y a une partie d’ordre psychologique qui est
intervenue avec mon vécu personnel et tout ce que cela induit : comme mon parcours
scolaire, mon rapport aux enseignants ou au savoir mais aussi une partie d’ordre social
avec toutes les normes et valeurs de l’enseignement portées par la société. Ma
représentation s’est donc opérée de manière personnelle influencée par l’idée collective.
b) Fonctions d’une représentation :
Selon Abric, les représentations ont une utilité sociale et différentes fonctions à savoir :
- « La fonction de code commun : les représentations dotent les acteurs sociaux,
d’un savoir qui est commun, donc partagé, ce qui facilite la communication. Cette
fonction de communication va permettre de comprendre et d’expliquer la réalité.
- La fonction d’orientation des conduites : elles guident les comportements et les
pratiques.
- La fonction de justification : elles permettent à posteriori, de justifier les prises de
position et les attitudes.
- La fonction identitaire : elles permettent de définir l’identité d’un groupe
professionnel ou social. »54
c) Caractéristiques d’une représentation :
Trois caractéristiques interdépendantes ressortent des recherches psychosociales sur les
représentations :
-
-
« La communication : puisque les représentations sociales offrent aux personnes
« un code pour leurs échanges et un code pour nommer et classer de manière
univoque les parties de leur monde et de leur histoire individuelle ou collective ».
Moscovici
La reconstruction du réel : « les représentations nous guident dans la façon de
nommer et de définir ensemble les différents aspects de notre réalité de tous les
jours ; dans la façon de les interpréter, de statuer sur eux et le cas échéant de
prendre une position à leurs égards et de la défendre ». Jodelet
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La maîtrise de l’environnement par le sujet : l’ensemble de ces représentations ou
de ces connaissances pratiques permet à l’être humain, de se situer dans son
environnement et de le maîtriser. Abric »55
Nous venons de voir le sens des représentations sociales mais d’autres notions
peuvent être approfondies tel que le processus de catégorisation. C’est un processus qui
participe aussi à la construction de l’identité sociale. Pour Leyens, « les stéréotypes sont
des croyances partagées concernant les caractéristiques personnelles d’un groupe de
personnes »56
Par exemple, les liens établis entre les représentations de la vieillesse et de la dépendance.
La catégorisation des personnes âgées dépendantes et le rapport à la vieillesse amène une
stigmatisation de toute la « vieillesse » et qui par un glissement des représentations sociales
dominantes, est maintenant assimilée à dépendance. Ici, la « vieillesse » est désignée
comme l’ « ensemble des personnes âgées. »57 Et non la « dernière période de la vie
normale, caractérisée par un ralentissement des fonctions. »58 La vieillesse est réellement
un exemple marquant de construction sociale. A noter que la distinction entre
« vieillissement » et « vieillesse » est souvent difficile. Si les caractéristiques du
vieillissement sont identifiables « à un processus lent et progressif correspondant à
l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les
fonctions de l’organisme à partir de l’âge mur »59 celle de la vieillesse sont beaucoup plus
flous. Le terme « chronique » qui signifie « d’évolution lente, de longue durée et opposé à
aigu »60 peut aussi être soumis à ces représentations.
Toute catégorisation ou stéréotype doivent être évités dans les soins et la prise en
compte des représentations sociales et personnelles doit être appropriée au risque de
basculer dans le jugement de valeur. Ici, l’infirmière stigmatise la patiente et émet un
jugement la concernant.
Il est préférable pour le soignant d’adopter un regard neutre sur les personnes en excluant
toute représentation sociale acquise ou inculquée par la société. Après les soins de Mme C,
je me suis remis en question et ai fait le constat que les représentations émises à son sujet
étaient erronées. C’est à ce moment que j’ai compris que le mot « enseignant » avait eu un
impact sur moi et qu’une résonance particulière s’était opérée avant d’entrer dans la
chambre. J’ai réalisé à quel point les représentations personnelles peuvent agir sur le lien
avec la patiente.
Les représentations sociales au travers des points évoqués précédemment, sont en
dynamique perpétuelle. Elles changent selon les cultures, les sociétés, mais aussi dans le
temps. C’est pourquoi nous allons aborder maintenant le concept de temporalité qui lui
aussi modifie intensément les rapports humains.
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2.6 LA TEMPORALITE
La temporalité est un élément de la situation très important puisqu’il déteint sur les
autres. En effet, c’est lui qui régit et influence les autres notions par l’impact qu’il peut
avoir sur elles. Tout d’abord, il dicte la physionomie du séjour et conditionne le patient à
ce dernier. Ici, le service accueille des personnes pour du « long séjour » ce qui va générer
chez eux un comportement particulier. Ils savent qu’ils vont rester durablement dans le
service et s’approprient le lieu comme un chez eux. Les « manies » et rituels s’inscrivent
également dans cette démarche. Les personnes âgées tiennent à leurs habitudes puisqu’en
fait c’est leur vie qu’ils aménagent dans ce type d’institution. Le rapport au personnel
soignant se trouve lui aussi modifié. Les patients savent qu’ils vont être amenés à côtoyer
l’équipe soignante sur du « long terme ». A l’inverse, un service de « court séjour »
mobilisera d’autres ressources chez la personne. Quand l’individu sait qu’il ressortira le
jour même de son hospitalisation ou d’ici à plusieurs jours, il n’aura pas les mêmes
réactions.
Le soignant est aussi concerné par la temporalité à travers sa pratique dans les
soins. Une infirmière qui réalise le même geste avec la même personne tous les jours à la
même heure sera plus exposée à la « routine » professionnelle dans un service de « long
séjour » que dans un service de « court séjour ».
Par exemple, l’infirmière en me disant de Mme C, « Je la connais bien » démontre
cet aspect routinier dont elle n’a même plus conscience. Elle ne fait plus l’effort d’aller
vers elle tant elle croit connaître le sujet. En revanche, le stagiaire, lui, découvre une
personnalité qu’il va essayer d’aborder sous un autre angle avec un regard plus neuf. A
noter toutefois qu’une certaine forme de routine peut être rencontrée dans n’importe quel
service. L’infirmière n’aura peut être pas le même comportement non plus en fonction de
sa représentation du temps. Savoir que nous allons revoir la personne le lendemain
modifiera peut être la communication adoptée et la distance vis-à-vis du patient. La
relation soignant soigné est sensible à cette temporalité.
La temporalité a « caractère de ce qui se déroule dans le temps. »61 Ici, le « ce »
réunit tous les éléments de la situation. Elle rassemble des notions subjectives et objectives
ce qui la rend difficile à maîtriser.
En ayant considéré tous ces concepts, on voit à quel point ils se trouvent
intimement liés. Chacun jouant son rôle de catalyseur. Cette recherche théorique a permis
de mettre à jour leur complexité. Nous pouvons dire que chacun fait partie intégrante de
l’ensemble. Le déséquilibre de l’un d’entre eux peut perturber la qualité de la relation
soignant soigné. Leur symbiose demeure fondamentale.
Il serait intéressant à présent de mesurer leur impact, aussi la question qui me vient à
l’esprit suite à cette étude est la suivante:
Dans quelle mesure la temporalité exerce - t - elle un impact sur les éléments
constitutifs de la relation soignant soigné et comment l'équipe soignante adapte - t elle cette relation soignant soigné aux effets du temps?
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Nous allons, maintenant, mettre en place le projet méthodologique pour tenter de
répondre à cette question.
III.
PROJET METHODOLOGIQUE
Ce projet doit nous permettre l’apport d’éléments supplémentaires sur la question de
recherche. Pour cela, nous allons mettre en place une méthodologie qui a pour but de
préciser et d'organiser nos démarches auprès des professionnels. En effet, nous avons pu au
travers du cadre conceptuel définir certains concepts de manière théorique, néanmoins le
terrain demeure une autre source d'informations importante dont nous disposons.
Rappelons également que ce projet repose uniquement sur l’utilisation de méthodes
dites « qualitatives » autrement dit « une stratégie de recherche utilisant diverses
techniques de recueil et d’analyse qualitative dans le but d’expliquer, en compréhension,
un phénomène humain ou social. »62
Nous allons donc mettre en évidence les différents points de cette méthodologie à
savoir : les objectifs de cette enquête mais aussi les modalités de mise en œuvre ainsi que
les méthodes de recueil des données et d’analyse.
3.1 - LES OBJECTIFS
Recueillir auprès des professionnels de santé infirmiers leur vécu, leurs visions de la
relation soignant - soigné ?
Explorer et étudier la réalité du terrain sur le sujet de recherche
Connaître leur perception de la temporalité et de la relation
Connaître les outils dont disposent les soignants pour avoir une relation adaptée?
Recueillir les propos d’une psychologue pour avoir une vision différente et
complémentaire.
•
•
•
•
•
3.2 - LES MODALITES DE MISE EN OEUVRE
-
Démarche administrative:
Afin de pouvoir atteindre nos objectifs, nous allons envoyer, au préalable, à quatre
structures, une demande écrite63 adressée au Directeur des soins. Dans celle-ci, nous
précisons le cadre de nos recherches mais aussi la population que nous souhaitons
rencontrer. Nous joignons également un guide d'entretien afin qu'il puisse avoir une idée
plus précise des recherches que nous effectuons.
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Si nous recevons une autorisation par téléphone ou par lettre, nous prendrons alors rendez
vous par la suite avec les cadres de santé en fonction de nos disponibilités respectives.
Nous les contacterons par téléphone pour programmer ces entretiens.
3.3 - METHODES DE RECUEILS
L’échantillonnage que nous allons effectuer est basé selon des critères précis que nous
décidons d’étudier.
-
Les lieux :
Au vu du thème des recherches, nos choix de terrains se sont imposés vers des services
qui proposent soit une prise en charge au long cours soit une prise en charge ponctuelle du
patient. C’est donc avec cette optique que nous décidons d’enquêter dans deux structures
gériatriques relevant du long séjour, une agence d’intérim et un cabinet libéral relevant
pour leur part de l’aspect ponctuel. Cette diversité des lieux va nous permettre de recueillir
des éléments très précis et spécifiques au terrain rencontré.
-
La population concernée :
Nous allons interroger des infirmiers(ères), un par structure, pour obtenir quatre
entretiens.
Il serait intéressant de choisir de jeunes infirmiers et d'autres, avec plus d'expérience. Le
cinquième entretien se fera avec une psychologue. Ce choix a été motivé par le fait que
l’apport d’un point de vue d’un professionnel de santé autre que celui d’infirmier peut
venir étoffer de manière riche le sujet de réflexion.
La rencontre avec ces professionnels devrait nous permettre de rassembler un panel
d'informations diversifié.
-
L’outil :
Pour réaliser cette recherche, nous décidons de travailler à partir d’entretiens, c'est-àdire « une situation duelle entre un interlocuteur considéré comme compétent et/ou
concerné par l’objet d’enquête et un enquêteur »64 et plus précisément à partir d’entretiens
semi directifs. Cet outil s’avère plus pertinent au regard de l’objet de recherche. En effet,
parler de relation soignant soigné et de temporalité sur un questionnaire papier ne semble
pas très adapté. De plus, notre recherche se veut qualitative et ne peut s’appuyer que sur
des données riches. Cet outil permettant un véritable échange mais aussi une interaction
entre l’interlocuteur et l’enquêteur apporte toutes les caractéristiques pratiques voulues.
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Nous avons donc construit un guide d’entretien65 identique pour chaque professionnel
de santé . En ce qui concerne le psychologue, le guide d’entretien va être adapté avec la
suppression de certaines questions.
Il dispose de deux volets:
- Un premier volet ayant pour but d'identifier la population interrogée, avec la
présentation de la personne et son parcours professionnel.
- Un deuxième volet portant sur le thème de recherches.
Nous avons organisé nos questions de manière à amener l’interlocuteur à s’exprimer
librement grâce à certaines questions ouvertes mais également à limiter les risques
d’éloignement vis-à-vis de l’objet de recherches. A noter que nous avons prévu quelques
questions de relance, pour aider, si besoin, à la réflexion.
Enfin, dans le souci de ne pas dépasser un temps imparti à chaque entretien (environ 30
minutes) nous nous sommes limités à onze questions.
Cette seconde partie demeure très importante. Si notre entretien et nos questions s’avèrent
pertinents, nous pourrons obtenir des éléments intéressants qu’il nous faudra confronter et
analyser.
3.4- METHODES D’ANALYSE
-
Les modalités de traitement des données :
Lors des entretiens, nous prenons si besoin des notes mais nous disposons d'un
dictaphone pour nous aider au recueil des données. La retranscription de ces derniers se
fait de manière littérale sur document word. Elle constitue une étape très importante, et se
veut très précise. Par la suite, il va falloir classer, organiser les informations recueillies afin
de pouvoir les étudier. Cette étape est la première partie de l’analyse.
Nous allons donc au moyen d’une grille classer ces informations par questions. Notre
guide d'entretien ne représente qu'un outil nous permettant de nous repérer dans les
entretiens. Le choix de classer les données dans un tableau semble plus judicieux puisque
cela permet de croiser les données de tous les entretiens réalisés et de faciliter ainsi le
travail d'analyse qui suivra.
L’ analyse « inter entretien ou analyse transversale »66 est la méthode d’analyse que
nous choisissons d’utiliser. En effet, elle permet de dégager les ressemblances et
différences entre les entretiens mais également de relever les formes sous lesquelles le
thème de la recherche apparaît d’un professionnel à l’autre. Nous allons traiter les données,
question par question, et comparer les entretiens entre eux. Ce mode d’analyse concorde
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pleinement avec l’objet de notre recherche visant à mesurer l’impact de la temporalité dans
la relation soignant soigné que ce soit par rapport à une prise en charge quotidienne ou
ponctuelle.
IV.
RESTITUTION DES DONNEES
Afin de préserver l’anonymat des professionnels de santé qui ont accepté de répondre à
mon enquête, je les nommerai ainsi : IDE 1 , IDE 2, IDE 3, IDE 4 et enfin PSY.
IDE 1
IDE 2
IDE 3
IDE 4
PSY
Entretien n°1
Entretien n°2
Entretien n°3
Entretien n°4
Entretien n°5
SEXE
FEMME
HOMME
FEMME
FEMME
FEMME
AGE
46
26 ans
31 ans
42 ans
32
DATE DE DIPLOME
1989
2009
2007
1999
2005
EXERCANT DANS CE
SERVICE DEPUIS ?
SEPTEMBRE
2009
DECEMBRE
2010
INTERIMAIRE
2 semaines
LIBERALE
AOUT 2011
EXPERIENCE
PROFESSIONNELLE
20 ans de libéral
de 1989 à 2009
Un an au CHU
de Besançon en
médecine
interne et post
urgences et
après ici.
EHPAD,
médecine,
chirurgie.
Toujours en
intérim.
Urgences réa 1
an, médecine
pendant 3 ans
puis libérale
jusqu’à
aujourd’hui
TYPE DE PRISE EN
CHARGE DU PATIENT
QUOTIDIENNE
QUOTIDIENNE
PONCTUELLE
PONCTUELLE
Psychologue
double référentiel
Psychanalytique :
phénoménologie
spécialité
psychologue du
sport
PONCTUELLE
Avant de passer à l’analyse à proprement dite, il paraît important de préciser quelles
sont les limites de ces entretiens et quels peuvent être les biais à cette recherche.
Comme nous pouvons le constater, les soignants interrogés n’ont pas tous la même
expérience professionnelle. Cet élément peut être un biais par le fait que la personne a plus
ou moins réfléchi au sujet ou n’a tout simplement pas la même approche du thème. En
effet, prenons le cas de l’IDE 1 qui a fait toute sa carrière dans le libéral puis changé pour
passer en EPHAD. Cette infirmière maîtrise le sujet puisqu’elle a pratiqué les deux types
de prises en charge. Elle peut donc apprécier les questions et répondre en ayant ce double
référentiel. Il en va de même pour l’IDE 2 qui a travaillé dans des services de médecine ou
post urgences. Il a également connu cette double prise en charge aussi bien ponctuelle que
quotidienne. Une autre particularité constituant un biais, réside dans le fait que même si
une prise en charge se dit « ponctuelle » le fait de prendre en charge un patient plusieurs
fois faussent les réponses. Ceci est, par exemple, valable pour l’IDE3 qui travaille depuis
deux semaines dans le service. Elle explique que ses missions peuvent varier de quelques
jours à plusieurs mois. Cet élément contextualise la prise en charge ponctuelle qui peut
devenir quotidienne selon l’angle que nous envisageons de prendre.
Enfin, la subjectivité relative du thème qui peut également apporter des réponses
spécifiques. De plus, l’enquête est qualitative et non à visée statistique.
Ces limites à cette recherche étant précisées, nous pouvons, à présent, analyser les
éléments contenus dans ces entretiens.
QUESTION N°1 : Comment définiriez-vous la relation soignant soigné?
La relation à travers les entretiens 1 et 2 est avant tout une relation de confiance.
L’entretien 3 quant à lui, décrit la relation comme un échange entre deux êtres humains de
nature intimiste et basé sur le respect avec, comme principe de base, la bienveillance de la
part du soignant. Pour l’entretien 4, l’aspect soignant- soigné est mis en avant avec une
relation entre deux personnes qui intègre la notion d’aide. Enfin, l’entretien 5 considère la
relation soumise à un ensemble de paramètres dont le premier est le suivant: deux êtres
humains considérés dans leur globalité. Il introduit aussi la notion d’aide.
Nous constatons que les entretiens 1 et 2 basent leur définition sur la notion de
confiance. Maslow à travers sa pyramide des besoins67 expose les besoins fondamentaux
de l’homme. Cette notion est, en effet, propre à l’homme puisqu’elle fait partie intégrante
de ses besoins naturels. Le deuxième étant « la sécurité » autrement dit l’individu a besoin
de se sentir en sécurité, en confiance.
Les autres professionnels interrogés considèrent plus la relation comme la définition du
Petit Robert c'est-à-dire une interaction entre deux personnes et y ajoutent l’idée d’aide.
Cette première question nous permet d’ observer un élément intéressant, à savoir
que ce sont les deux infirmières prenant en charge les patients de manière quotidienne qui
sont orientées davantage sur la confiance alors que les deux autres sont plus attachés à une
relation respectueuse et d’aide entre deux personnes : un soignant et un soigné. La prise en
charge influerait- elle sur la perception de la relation ?, ou est ce tout simplement une
coïncidence ? sachant que la relation peut être définie tout comme le soin de manière
subjective et relative. La psychologue, de par la nature de sa formation, insiste plus
particulièrement sur la singularité et la globalité des personnes qui entrent en
communication. Chacune d’elle ayant un vécu ce qui n’est pas anodin pour leur relation
future.
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QUESTION N°2 : Selon vous, quels sont les éléments les plus importants qui
interviennent dans votre relation avec le patient ? Pouvez-vous les expliciter ?
Pour l’IDE 1, les éléments les plus importants sont l’écoute et l’observation du
soigné qu’elle place au centre d’un projet. L’IDE 2 partage l’écoute comme élément et y
ajoute la confiance, l’empathie et la façon d’aborder le patient en utilisant parfois une
communication non verbale.
Les deux autres IDE expriment les mêmes propos à savoir, le respect, la manière d’aborder
la personne et la confiance.
La psychologue évoque pour sa part l’écoute, l’observation et le respect.
Nous pouvons constater que les différentes caractéristiques nécessaires à une
relation d’aide évoquées par Carl Rogers sont mentionnées par les IDE. En effet, que ce
soit l’écoute active, l’attitude empathique ou bien la considération positive inconditionnelle
toutes ressortent de ces entretiens. A travers la manière d’aborder le patient, la
communication non verbale est également traitée.
Nous nous apercevons que dans l’ensemble les professionnels partagent les mêmes
constantes dans la relation néanmoins, nous pouvons remarquer qu’il subsiste une légère
nuance.
Les deux premiers professionnels font émerger l’écoute tandis que les deux autres se
focalisent d’abord autour du respect.
Là aussi, nous pourrions introduire la même interrogation qu’à la question précédente.
QUESTION N°3 : Vous êtes vous déjà senti en difficulté dans la relation soignant
soigné ? Si oui, quelles ont été ces difficultés ?
Les cinq entretiens exposent tous de nombreuses difficultés. En effet, les
professionnels sont unanimes à ce sujet et tous relatent leurs difficultés rencontrées.
Elles se centralisent autour de plusieurs thèmes tels que la non compréhension,
l’impuissance chez les soignants et les limites de leur aide, la violence chez le patient ou le
refus entraînant de la violence, la démence et les demandes des personnes démentes mais
aussi le comportement du soignant face à la détresse du patient, la mort ou les idées de
mort chez la personne soignée.
Ici, nous pouvons observer qu’il n’ y a pas de distinctions entre les différents
entretiens et que les problématiques énoncées sont propres et spécifiques à la profession.
Nous pouvons également souligner que ce sont des difficultés qui relèvent de
« l’ humain ». Les processus psychologiques tels que nous les avons exposés dans le cadre
conceptuel comme le transfert ou le contre transfert mais aussi tous les autres mécanismes
de défenses s’initient dans cette relation. A noter que les problèmes que chaque soignant
peut rencontrer est propre à chacun puisqu’il relève de la complexité de l’homme en luimême. Les difficultés rencontrées s’apparentent à l’inconscient de chacun donc au
domaine de la psychologie. De nombreux psychologues et théoriciens ont identifié ces
problématiques.
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Nous pouvons remarquer que l’idée de congruence de Carl Rogers est citée aussi.
En effet, l’entretien 3 amène un élément de réponse avec le fait de bien se connaître et
d’identifier ses propres difficultés afin de pouvoir ébaucher des réponses.
De la même manière, les stéréotypes et les représentations sont énoncés dans l’entretien 5.
Il y a un travail à réaliser sur les représentations que peut avoir le soignant. La psychologue
apporte une solution possible dans la relation avec un patient dément en introduisant
notamment plus de créativité de la part du soignant. Voyons à présent en détails quelles
peuvent être les solutions dans la question portant sur ce sujet.
QUESTION N°4 : Comment les avez-vous surmontées ?
Comme nous venons de le voir à la question précédente, les soignants expriment
des difficultés autour de thèmes communs. Là aussi, les « méthodes » qu’ils utilisent sont
communes à tous. Les entretiens des quatre infirmiers expriment sensiblement les mêmes
idées. En effet, le dialogue est utilisé aussi bien avec le patient qu’en équipe pour identifier
le ou les problèmes. L’équipe est très importante aux yeux de chacun sauf pour l’IDE 4 qui
travaille seule.
Le report dans le temps, c'est-à-dire de laisser la discussion avec un patient difficile à un
moment T et de revenir un peu plus tard à un moment Y pour en rediscuter avec lui
constitue une autre solution. Là aussi dans certains cas, les professionnels se trouvant dans
une problématique n’hésitent pas à solliciter la collaboration et le savoir de leurs collègues.
Rappelons que le travail en équipe est une des valeurs de cette profession.
En tant que futur professionnel et face aux difficultés que nous risquons
indéniablement de rencontrer, il est nécessaire de souligner l’importance du travail en
équipe et la cohésion de cette dernière. Sans parler d’affinités entre les individus qui
relèverait trop du subjectif, il paraît essentiel autant pour le bien être du soignant que celui
du patient d’établir un projet commun à l’équipe. Il est fondamental d’avoir un projet
d’équipe porteur de celle-ci.
Pour arriver à une telle finalité, il ne faut pas hésiter par exemple à faire des
réunions entre soignants pour discuter des problèmes ou situations rencontrées mais aussi
de participer à diverses formations. Enfin, pourquoi ne pas mettre en place des activités ou
ateliers visant à renforcer la cohésion d’équipe (ex : canoë, sophrologie…)
Un autre point abordé par les professionnels réside dans la capacité de recul dont chacun
dispose. Pour cela, la psychologue nous expose le dialogue qu’elle peut avoir avec les
soignants et tout le travail qui s’articule autour des thèmes problématiques. Cette « prise
de recul » est propre à chacun et relève de la psychologie néanmoins réaliser un travail
d’analyse et de compréhension peut permettre de surmonter les difficultés identifiées.
L’entretien n°5 expose toute la complexité humaine qui s’opère au niveau des soignants et
les moyens pour faire face aux difficultés portent sur la réflexion et le cheminement
personnel.
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QUESTION N°5 : Pour vous la notion de temporalité intervient - elle dans cette
relation ? Si oui à votre avis à quels niveaux interfère - t - elle ?
A cette question, les quatre IDE s’accordent pour dire que la temporalité joue
essentiellement sur la connaissance de la personne.
Après, nous pouvons observer des divergences entre les entretiens dans le sens où l’IDE 1
et l’IDE 4 estiment que la temporalité ne joue que sur la connaissance du patient alors que
l’IDE 2 et l’IDE 3 estiment qu’elle modèle un peu plus la relation.
Pour l’IDE 2 la temporalité influe sur la confiance et l’IDE 3 sur la distance.
La psychologue résume cette divergence en expliquant que la temporalité intervient dans
certaines relations mais dans d’autres pas. Pour elle, la confiance est un thème subjectif,
propre à chacun. Il a donc un caractère indépendant de la temporalité puisqu’il dépend de
l’individu. Elle rappelle aussi toute la complexité des rapports humains du fait qu’il y ait
tous les processus psychologiques qui entrent en jeu. Certaines réactions dépassent aussi
bien l’entendement du soignant que du soigné et relèvent du domaine psychologique.
L’inconscient et la temporalité ne peuvent en aucun cas être associés. Cependant, la
temporalité aura des effets sur la qualité de la relation. La relation au fil du temps sera
« plus solide ».
QUESTION N°6 : Au vu de votre expérience professionnelle actuelle, comment
qualifiez-vous la relation avec la personne soignée ?
Cette question reprend les éléments des deux premières questions. L’IDE 1, l’IDE
3 et la psychologue reformulent les mêmes propos. L’IDE 2 amène une nouvelle idée dans
sa conception des choses. En effet, il reprend la relation de confiance avec la relation
d’aide mais, en précisant que le fait de connaître mieux les patients engendre une facilité
dans l’aide qu’il propose. Autrement dit, la temporalité aurait un impact direct sur la
relation d’aide.
Dans cette optique et connaissant la place des pratiques « ritualisées » en EPHAD, il paraît
primordial de tenir à jour le dossier du patient avec toutes les informations le concernant.
En effet, le personnel qui côtoie la personne a appris au fil du temps à le connaître ou
connaître ses habitudes de vie donc, pour quelqu’un qui réalise une prise en charge
ponctuelle, ce document, mis à jour régulièrement, peut leur permettre de gagner des
étapes dans la « relation » dans le temps.
QUESTION N°7 : Au vu de votre expérience professionnelle actuelle, comment
établissez-vous une relation avec la personne soignée ?
- Se présenter, être à l’écoute, expliquer ce que nous faisons et pourquoi, avoir une
communication verbale et non verbale en accord, être disponible, ouvert et respectueux voilà les éléments qui ressortent des entretiens. La relation se fait spontanément et seul le
contact et la présence peuvent venir la renforcer. Les professionnels nous rappellent que ce
n’est pas le tout de passer du temps avec la personne mais d’être véritablement présent et
authentique avec le patient. Nous pouvons passer beaucoup de temps avec une personne
sans être réellement présents ou au contraire passer très peu de temps avec elle mais être
vraiment là, actif, disponible. Une remarque pertinente est faite par la psychologue, elle
affirme que le patient peut être, ou pas, d’accord pour entrer en relation. En effet, il ne faut
pas oublier et ce même si on est soignant que le patient a le droit de ne pas entrer en
relation avec nous et ce même en passant beaucoup de temps ensemble. Accepter le refus
du patient c’est une forme de respect et une forme d’écoute.
En tant que futur professionnel, il serait intéressant d’assister à des formations sur
la communication verbale et non verbale pour justement entrer en relation du mieux
possible avec une personne même en un temps fragmenté. Shannon nous explique le
fonctionnement de la communication verbale, Albert Mehrabian nous démontre la portée
de la communication non verbale. Tous ces auteurs nous orientent vers certaines
questions à savoir : quels sont les bons gestes, quelles attitudes rassurent, quels mots ? …
autant d’éléments à approfondir, mais, toujours en gardant à l’esprit, la notion
d’authenticité. Tout cet ensemble constitue des outils pour mieux aborder en un temps
donné la personne.
QUESTION N°8 : Par rapport à votre vécu personnel, comment qualifieriez-vous
votre investissement émotionnel ?
L’IDE 1 explique que l’investissement émotionnel n’a pas lieu dans un souci
d’objectivité. Elle précise aussi que nous pouvons être un soignant très à l’écoute, très
efficace sans pour autant être investi émotionnellement. Elle souligne aussi qu’une place
trop importante de l’émotion chez le soignant compromet la longévité dans le métier.
Pour l’IDE 2 plus le temps avance et plus l’investissement émotionnel est fort. Il instaure
quand même un cadre pour ne pas trop s’investir justement. L’IDE 3 exprime l’idée que
l’investissement émotionnel dépend tout simplement du patient. Les différents paramètres
et le patient lui-même modulent cette distance.
L’IDE 4, quant à elle, justifie son mode d’exercice à savoir le libéral. Elle ne souhaite pas
s’impliquer émotionnellement d’où son choix. Pour elle, le fait d’avoir des prises en charge
ponctuelles est un moyen de défense personnel. Cet entretien rejoint l’entretien n°2
puisque pour elle sa crainte réside dans le fait de ne pas contrôler son implication
émotionnelle en fonction de la fréquence à laquelle elle va voir le patient. La temporalité
aurait un impact, selon elle, aussi sur la distance relationnelle.
Enfin, la psychologue explicite en quoi la temporalité joue un rôle sur la distance
thérapeutique. Elle expose le fait que nous ne pouvons pas ne pas nous impliquer
émotionnellement. Le fait de voir quelqu’un que nous aimons bien ou pas du tout tous les
jours influe directement sur nous. La psychologue insiste sur toute la pertinence
professionnelle dans la recherche de la « bonne ou juste distance ». Pour elle
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l’apprentissage a eu lieu tout au long de sa formation mais pour les soignants c’est sur le
« terrain » que cela s’effectue principalement. Cette recherche d’une « distance juste » ne
peut se réaliser qu’en se connaissant bien soi même et ne peut se faire du jour au
lendemain. C’est un travail quotidien et complexe. « Soigner sans se nier, écouter l’autre
en restant présent à soi et à ses limites, accompagner sans se perdre »68
Nous pouvons constater ici, que les IDE qui partagent les mêmes idées ne sont pas
dans le même type de prise en charge. En effet, l’IDE 1 et l’IDE 4 ne s’investissent pas
émotionnellement ou du moins essaient : l’une prend en charge des patients
quotidiennement tandis que l’autre les voit ponctuellement.
Une nouvelle alternative s’offre à nous si nous n’arrivons pas à établir un lien avec
un patient, ce serait l’introduction d’un nouveau support dans la relation tel que l’insertion
d’un aquarium thérapeutique, ou bien d’un animal de compagnie. En effet, il permettrait de
modifier le rapport surtout quand il n’est plus possible ou altéré. Il serait intéressant de
voir les effets que peut générer une telle relation.
QUESTION N°9 : Notez vous des changements au fil du temps dans votre relation
avec le patient, si oui quels sont ils ?
L’IDE 1 expose tout le cheminement qui s’opère avec le temps. L’apprentissage
dans la gestion des émotions, de la violence, de la mort. Elle exprime le fait d’être toujours
touchée car elle est humaine mais l’expérience et la temporalité lui ont permis de s’investir
de façon plus adaptée actuellement « juste soignant ». Pour elle, la longévité dans la
profession passe par cette gestion.
Une meilleure connaissance du patient, une prise d’initiatives, de l’anticipation sont les
éléments partagés par l’IDE 2 et l’IDE 3 tandis que pour l’IDE 4 la temporalité a affiné son
côté relationnel.
Pour la psychologue, ce sont les implications personnelles et émotionnelles qui ont été
modifiées.
QUESTION N°10 : Quels moyens utilisez- vous pour garder une relation soignante
adaptée ?
La remise en question demeure un des principaux outils pour les infirmières 1 et 4.
L’IDE 3 partage cet avis en précisant que c’est un travail sur soi et que le fait de bien se
connaître favorise cette adaptation. Le vouvoiement représente un bon outil pour l’IDE 2 et
lui permet de maintenir la distance soignant soigné. Il essaie d’être le plus à l’écoute et le
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plus présent auprès du patient. La psychologue, quant à elle, rappelle la notion de
supervision et de respect envers la personne. Le fait de parler de discuter fait avancer les
choses.
IDE 1 « On rentre parfois dans des routines et c’est important d’avoir un œil nouveau »,
IDE 4 « de routine qui te met des œillères dans ta pratique » .
En tant que futur professionnel et face à la « routine », je pense qu’une remise en
question ou plutôt une réactualisation des pratiques pourrait être bénéfique pour les
soignants. Une personne extérieure au service intervenant de manière spontanée devrait
réévaluer nos pratiques. Cette réévaluation ne devrait en aucun cas être prise de manière
négative mais justement analyser le différentiel, par rapport aux bonnes pratiques, qui
auraient pu s’installer sur une période donnée. Il en est de même concernant notre langage.
Notre langage évolue au fil du temps, il serait bénéfique de temps à autre d’être interrogé
sur nos pratiques. Cela permettrait ainsi de prendre conscience du bien- fondé de nos
actions et de savoir pourquoi nous avons modifié notre discours.
La recherche de nouveautés se doit d’être parmi les pratiques soignantes. La
psychologue encourage la créativité dans la relation. Il ne faut pas hésiter donc à proposer
des activités novatrices. La diversité et la nouveauté de celles-ci permettront d’enrayer
l’érosion produite par le temps.
Les rituels comme nous l’avons vu dans le cadre conceptuel ont une part importante en
EHPAD. Il serait intéressant de se poser la question suivante :
Dans quelles limites accepter la ritualisation des habitudes de vie et à partir de quels
moments cela peut-il conduire à une connotation psychopathologique ?.
QUESTION N° 11 : Avez- vous d’autres éléments à ajouter ?
A plusieurs reprises les infirmières ont insisté sur le lieu où elles exerçaient et sur
les particularités que cela impliquait. Si nous voulions continuer cette recherche, il faudrait
faire une étude à partir de plusieurs lieux afin de voir toutes les caractéristiques. En effet,
l’IDE 4 nous précise que les patients n’ont pas la même distance ni représentation du
soignant à domicile. L’IDE 2 insiste à plusieurs reprises sur le fait que c’est un EHPAD et
qu’à l’hôpital ce serait « complètement » différent…L’IDE 1 exprime également cette idée
de lieu à la fin de son entretien. Nous pourrions donc voir quelles sont réellement ces
caractéristiques et en quoi la relation peut être modifiée que l’on soit dans des lieux
différents (EHPAD, domicile, hôpital..) mais aussi dans des prises en charge spécifiques
telles que la gériatrie, la psychiatrie, les services d’hémodialyses.
V.
CONCLUSION
Au travers de ce travail, nous pouvons constater que la temporalité influe sur
plusieurs éléments de la relation soignant soigné mais que finalement le type de prise en
charge qu’elle soit ponctuelle ou quotidienne ne conditionne pas cette relation.
Une prise en charge quotidienne amène le soignant à se confronter à la temporalité
et à ses effets indéniables sur les implications personnelles et émotionnelles. Ainsi la
distance thérapeutique avec le patient se module avec le temps et des difficultés à gérer ces
changements peuvent s’opérer, mais les soignants nous rappellent également à quel point
l’authenticité est une valeur importante de la profession. En effet, un soignant peut prendre
en charge un patient pendant un temps donné, si ce premier n’est pas réellement investi
dans la relation avec la personne, la temporalité n’aura pas d’influence. A présent, si l’on
prend l’exemple contraire, un soignant acteur de sa relation avec la personne, là oui, la
temporalité aura une influence marquée. Les professionnels soulignent aussi tous les
facteurs humains qui entrent en jeu.
C’est ainsi que, de la même manière, nous observons des divergences sur la notion
de confiance où pour certains la temporalité interviendra et pour d’autres non.
Nous avons parlé des impacts sur la relation mais il faut également souligner ce qu’apporte
réellement la temporalité. Tous les professionnels sont unanimes, elle permet d’avoir une
connaissance approfondie du patient, gage de qualité pour une meilleure prise en charge.
Le temps peut devenir aussi un outil de maturation pour chacun et apporter ce qu’on
appelle l’expérience.
Notre positionnement professionnel sur ce thème est le suivant :
Le soignant se doit d’être réellement impliqué dans la relation avec le patient mais
sans s’y perdre non plus. En effet, une relation sans implication n’aura aucun intérêt pour
les deux personnes et sera de mauvaise qualité. Quand un vrai lien est établi, que de
satisfaction pour les deux interlocuteurs. Il vaut mieux passer cinq minutes « réelles » avec
un patient qu’un temps plus long sans motivation. Nous privilégierons la qualité des
rapports quand cela est possible à la quantité.
Cependant cette implication émotionnelle et personnelle se doit d’être observée et écoutée
par le soignant lui-même et par l’équipe car un soignant qui ne s’écoute pas s’expose à un
risque d’épuisement professionnel. Certes, le soignant s’investit réellement mais il doit être
capable de reconnaître quand il rencontre une difficulté et ne pas se murer dans le silence
ou le déni. Ce travail ne constitue qu’une piste de réflexions tant ce thème s’articule autour
de plusieurs problématiques complexes. En effet, il n’y a pas de « méthodes toutes faites »
et chacun s’adapte aux difficultés selon sa personnalité.
Néanmoins « “Le temps nous a rattrapés et nous impose de réfléchir à ses effets”
L’usure professionnelle est un défi à hauts risques. Elle peut briser petit à petit tous
les ressorts de la vie professionnelle, peut-être même personnelle. Mais elle peut
aussi être un défi à relever : il est possible d’en sortir »69.
Nous nous sommes attardés sur la temporalité, nous pourrions continuer ce début
de recherche en approfondissant le sujet par rapport aux patients eux-mêmes car, ce sont
eux aussi, qui déterminent notre positionnement d’aide, afin de les accompagner dans le
temps. Comment ressentent- ils ce thème? En effet, la relation soignant soigné s’effectue à
deux nous parlons souvent des soignants mais qu’en est- il réellement pour les soignés ?
Jean-LouisFouchard, De la motivation à l’érosion l’usure professionnelle, Les Cahiers de l'Actif - N°296/297
VI . BIBLIOGRAPHIE
Ouvrages
CHALIFOUR, Jacques, La relation d’aide en soins infirmiers : une perspective
holistique-humaniste, Paris, Lamarre, 1989.
COLLIERE Marie Françoise, Promouvoir la vie – De la pratique des femmes
soignantes aux soins infirmiers, Paris, InterEdition, 1982.
HESBEEN, Walter, Prendre soin à l’hôpital – Inscrire le soin infirmier dans une
perspective soignante, Paris, Masson, 1997.
PRAYEZ, Pascal, (sous la direction de) Distance professionnelle et qualité de
soins, Gestion des ressources humaines, Paris, LAMARRE, collection fonction
cadre de santé, 2ème édition, 2009.
QUEVAUVILLIERS, Jacques (sous la coordination), Dictionnaire Médical, Paris,
Masson, 4ème édition, 2004.
ROGERS, Carl, Développement de la personne, Paris, Dunod, 1968.
Articles
DAYDE, Marie-Claude, « La relation d’aide en soins infirmiers, aspects
règlementaires et conceptuels », Soins, N°731, décembre 2008.
DORSAFE, Daunj, « Influence du transfert et du contre transfert dans la relation de
soin », Soins psychiatrie, N°224, janvier- février, 2003.
DURAND, Jean-Pierre, « La relation d’aide, un soin de haute technicité », Soins,
N°731, décembre 2008.
Echanges de l'AFIDTN -N°88 - novembre 2009
FOUCHARD Jean louis, : De la motivation à l’érosion l’usure professionnelle »,
Les Cahiers de l'Actif - N°296/297
GERARD, Jean Louis, « De la relation d’aide à la relation thérapeutique », Soins
Psychiatrie, N° 163, mai 1994.
HECKTOR, Louis, « Les mécanismes de défense, de la théorie à la pratique »,
Santé Mentale, N°75, février, 2003.
HERAIL, Thaddée, « Soigner la bonne distance », Soins psychiatrie, n°230,
janvier-février 2004.
MERKLING, Jacky, «Fiche pratiques infirmières et modèles théoriques », Soins
psychiatrie, N°233, juillet/août 2004.
MICHON, Florence, «Un soin complexe au cœur de la profession infirmière »,
Soins, N°731, décembre 2008.
SZPIRKO, Jean, « Proximité et distance », Santé Mentale, n°100, septembre 2005.
TREMINTIN, Jacques, « La confiance dans la relation d’aide », Lien Social,
N°977, 17 juin 2010.
VANOVERBEKE, Christine, « Accompagner sans se perdre », Santé Mentale,
n°100, septembre 2005.
Textes officiels
Décret n°2004-802 du 29 Juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions
règlementaires) du Code de la Santé Publique et modifiant certaines dispositions de
ce code, JO n° 183 du 8 août 2004 page 37087 : texte n° 37086.
Documents non publiés
CORNUD, Agnès, 2011, Méthodes qualitatives et quantitatives, Document non
publié disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas
HERNANDEZ, Agnès, 2010, La relation d’aide, Document non publié disponible
à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
HEYRAUD, Marie-Joseph, 2009, Histoire et anthropologie des pratiques
soignantes, Document non publié disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
MAILHE, Anna Lisa, 2011, La relation soignant soigné, Document non publié
disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
MAILHE, Anna Lisa, 2011, La communication, Document non publié disponible à
l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
MORA ARJONA, Christiane, 2010, Introduction du processus dégénératif,
Document non publié disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
PABION, Fabienne, 2009, Les différentes théories en soins infirmiers, Document
non publié disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
PABION, Fabienne, 2009, Démarche de soins, notion de besoins., Document non
publié disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.
Sites Internet
<009 NN%%% .'2(,2,+'/0, .)3N
<009 NN%%% &'()*++, -(N
http:// psychiatriinfirmière.free.fr/
ANNEXES
Annexe 1 : Lettre en vue d’entretiens avec les professionnels de santé.
Annexe 2 : Guide d’entretien
Annexe 3 : Grille d’analyses des entretiens.
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