Nom

Demande de bilan
Nom : …………………….
Date : ……./……/…….
Prénom : ……………….
Adresse : ……………………….
Age : ………………………
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Prière de faire :
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FNS
TIBC
Ferritine
Fer sérique
Groupage sanguin
PSA Total
PSA Libre
Glycémie à jeun
Gpp
HGPO
HBA1c
ASLO
Sérologie de la Rubéole
Sérologie de la syphilis
Sérologie de la HIV
Sérologie de la l’hepatite B
Sérologie de la l’hepatite C
Sérologie de la Toxoplasmose
Urée –Créatinémie
ECBU
Protéinurie de 24h
VS
CRP
Fibrinogène
TGO/TGP
Phosphatase Alcalines
Taux d’acide urique
Lipasémie
Amylasémie
Gamma GT