Recommandations du Programme éducatif canadien sur l

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Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension
pour la prise en charge de l’hypertension en 2010 :
Mise à jour annuelle du bref sommaire clinique
Au nom du Programme éducatif canadien sur l’hypertension
Remerciements : Le présent manuscrit a été rédigé par le Dr Norm Campbell avec le concours de la
direction du PECH et de Margaret Moy Lum Kwong.
Inscrivez-vous à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour être avisé par courriel lorsque des
ressources sur l’hypertension sont mises à jour ou publiées pour vous et vos patients ou
téléchargez les ressources existantes à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation.
En 2010, une série de conférences Web interactives portant sur des questions cliniques
importantes entourant l’hypertension seront lancées pour vous donner l’occasion de discuter
avec des experts canadiens en hypertension. Vous serez également tenu au courant des
possibilités de formation si vous désirez devenir un leader spécialisé en hypertension au sein
de votre communauté. Vos patients peuvent aussi s’inscrire à www.myBPsite.ca pour
recevoir par courriel des ressources éducatives nouvelles et mises à jour, un bulletin régulier,
des coupons-rabais destinés à favoriser des modifications des habitudes de vie, des
invitations à des ateliers et, éventuellement dans l’avenir, des conseils de santé
professionnels personnalisés.

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L’hypertension fait partie des principaux enjeux auxquels fait face le Canada. En 2007,
5,7 millions de Canadiens avaient reçu un diagnostic d’hypertension, et un peu plus de
5 millions recevaient un traitement pharmacologique(1). Au cours de la dernière décennie,
l’hypertension a figuré au premier rang des diagnostics à l’origine des consultations
médicales chez les adultes, et la proportion des consultations liées à l’hypertension par
rapport à l’ensemble des consultations est en hausse(2). L’Organisation mondiale de la santé
a indiqué que l’augmentation de la pression artérielle arrive en tête de liste des risques de
mortalité; elle prévoit que l’hypertension atteindra des proportions épidémiques et
recommande de prioriser la mise en place de programmes de prévention et de
traitement(3;4). . À l’échelle mondiale, plus de 7 millions de décès ont été attribués à une
pression artérielle sous-optimale en 2000, et l’on estime que l’augmentation de la pression
artérielle représente 10 % des coûts en santé dans les pays développés comme le Canada
(5;6),
2010 marque la 11e année consécutive de mise à jour des Recommandations du Programme
éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la prise en charge de l’hypertension. Le
PECH a été mis sur pied dans le but d’aider les dispensateurs de soins primaires à mieux
prendre en charge et prévenir l’hypertension. Tel que démontré par de récents sondages, le
Canada représente un des chefs de file mondiaux sur les plans de la prévention et du
contrôle de l’hypertension (7). Le taux de maladies cardiovasculaires a diminué parallèlement
à l’augmentation du traitement de l’hypertension et à la mise sur pied du PECH en 1999 (8;9).
La réussite du PECH est mise en évidence par des taux de maîtrise de l’hypertension bien
inférieurs à celui du Canada dans la plupart des autres pays développés (10).
Il reste néanmoins beaucoup à faire au Canada dans la prise en charge de l’hypertension
pour réduire davantage le nombre de décès prématurés et d’invalidités attribuables aux
maladies cardiovasculaires. Selon des études récentes (non publiées), un grand nombre de
professionnels de la santé ne connaissent pas le PECH ni ses recommandations. Par
conséquent, des mesures particulières sont actuellement entreprises pour améliorer l’accès
aux ressources sur l’hypertension. En 2010, les professionnels de la santé pourront s’inscrire
à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour être avisés par courriel lorsque des ressources sur
l’hypertension sont mises à jour ou publiées pour eux et leurs patients. Ils pourront aussi
télécharger les ressources existantes à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation.
Une série de conférences interactives portant sur des questions cliniques importantes
entourant l’hypertension seront disponibles sur le Web afin de donner aux professionnels de
la santé l’occasion de discuter avec des experts canadiens en hypertension. Durant ces
conférences, des experts nationaux répondront aux questions et aux commentaires des
participants. Une connexion Internet suffira pour assister aux conférences. Inscrivez-vous à
www.htnupdate.ca/fr/public/update pour connaître les dates auxquelles les conférences
seront disponibles. Le PECH souhaite aussi élargir la diffusion de son programme de
formation de leaders communautaires spécialisés en hypertension. Les tableaux 1 et 2
présentent les ressources sur l’hypertension qui sont actuellement offertes aux
professionnels de la santé et aux personnes atteintes d’hypertension.
Hypertension Canada mettra sur pied une association pour les Canadiens atteints
d’hypertension. Encouragez vos patients à s’inscrire à www.myBPsite.ca en 2010 afin d’en
devenir membre. Les membres recevront par courriel des ressources éducatives nouvelles et
mises à jour, un bulletin régulier, des coupons-rabais destinés à favoriser des modifications
des habitudes de vie, des invitations à des ateliers et, éventuellement dans l’avenir, des
conseils de santé professionnels personnalisés. Les membres seront également invités à

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donner leur avis sur les besoins à combler en matière de ressources sur l’hypertension et à
évaluer les ressources actuellement offertes sur la pression artérielle.
Aspects de la prise en charge clinique de l’hypertension au Canada sur lesquels se
penchera le PECH en 2010
Hypertension chez les personnes diabétiques
Plus de 60 % des personnes diabétiques décèdent des suites d’une maladie cardiovasculaire,
et jusqu’à 75 % des complications du diabète sont attribuables à l’augmentation de la pression
artérielle (11). Le traitement de l’hypertension chez les personnes diabétiques peut réduire de
50 % le risque de décès prématuré et d’invalidité (11). La valeur cible actuelle, qui est de
130/80 mm Hg, est importante, car les traitements plus intensifs réduisent les décès
prématurés et les événements cardiovasculaires de 25 % par rapport aux traitements moins
intensifs (12). Chez les personnes diabétiques, la maîtrise de l’hypertension requiert souvent
une modification des habitudes de vie associée à la prise de trois à quatre médicaments ou
plus. Il est recommandé de prescrire un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(IECA) ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (BRA) à tous les patients diabétiques
qui sont hypertendus (tableau 3). En l’absence de microalbuminurie ou de macroalbuminurie,
les diurétiques et les bloquants des canaux calciques à action prolongée sont aussi des
médicaments de première intention acceptables. Si la pression artérielle est de 150/90 mm Hg
ou plus, l’initiation du traitement avec une association de deux médicaments devrait être
considérée. Le traitement par un diurétique est généralement nécessaire pour stabiliser la
pression artérielle si plusieurs médicaments sont utilisés (13). Bien qu’un grand nombre de
cliniciens soient réticents à prescrire des diurétiques à des personnes diabétiques,
vraisemblablement parce qu’ils peuvent entraîner une légère hausse de la glycémie, les
diurétiques se sont révélés aussi efficaces que les IECA dans la prévention des complications
cardiovasculaires (14). Notons que les traitements antihypertenseurs augmentent la qualité de
vie des personnes hypertendues et réduisent les coûts en santé en prévenant un grand
nombre d’événements cardiovasculaires (15-17).
Mesure de la pression artérielle à domicile
La mesure de la pression artérielle à domicile, qui aide le patient à prendre en charge sa
pression artérielle, est recommandée. La pression artérielle à domicile est un indicateur qui
permet de prédire les maladies cardiovasculaires avec plus de précision que la pression
artérielle en cabinet. Elle peut aussi permettre de confirmer le diagnostic d’hypertension,
d’améliorer la maîtrise de la pression artérielle, de réduire la nécessité de recourir aux
médicaments chez certains patients, de détecter le syndrome de la blouse blanche et
l’hypertension masquée et, enfin, d’améliorer l’adhésion au traitement chez les patients (18).
On peut également retrouver des conseils destinés au patient concernant l’achat d’un
tensiomètre et la mesure de la pression artérielle à domicile dans le tableau 4 et dans la partie
inférieure des pages Web suivantes : hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation et
ww2.fmcoeur.ca/hs_frisk.asp Une vidéo éducative complète expliquant comment mesurer sa
pression artérielle à domicile a été préparée en 2009 et elle peut être téléchargée à
hypertension.ca/fr/videos.html.
Mesure automatique de la pression artérielle en cabinet
En 2010, le PECH recommande de considérer l’utilisation d’instruments de mesure de la
pression artérielle entièrement automatisés. Comparativement à la mesure manuelle, la
mesure automatique de la pression artérielle en cabinet est mieux corrélée avec la pression

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artérielle ambulatoire et l’atteinte des organes cibles. Un évaluation exhaustive des
recommandations relatives à la mesure de la pression artérielle à domicile, en cabinet et en
milieu ambulatoire est prévue pour 2011.
Association de médicaments antihypertenseurs
Chez la plupart des personnes, la maîtrise de l’hypertension implique la modification des
habitudes de vie et la prise de plusieurs médicaments. Dans les cas où l’on utilise deux
médicaments pour abaisser la pression artérielle, l’association d’un bêta-bloquant, d’un IECA
ou d’un BRA produit un effet hypotenseur moins qu’additif. Elle est donc à éviter, sauf en
présence d’une indication formelle (ex. insuffisance cardiaque) (19;20). De plus, si la pression
artérielle dépasse de 20/10 mm Hg ou plus la valeur cible, l’instauration d’un traitement
antihypertenseur par l’association de deux médicaments de première intention constitue une
solution de premier recours (19). Il est recommandé de considérer l’utilisation d’un comprimé
combiné contenant deux médicaments pour améliorer l’adhésion au traitement et prévenir les
coûts associés à la prescription de deux médicaments distincts.
Le PECH recommande de considérer pour certains patients sélectionnés à haut risque
l’association d’un IECA et d’un bloquant des canaux calciques si un traitement d’association
est nécessaire. Un essai clinique publié en 2009 a montré qu’un schéma thérapeutique
associant un IECA et un bloquant des canaux calciques était supérieur à un schéma
thérapeutique associant un IECA et un diurétique thiazidique chez les patients hypertendus
ayant des antécédents de maladie vasculaire ou présentant d’autres facteurs de risque
vasculaire (21). Les résultats de cet essai ont suscité un débat important, et d’autres
analyses de sous-groupes sont attendues. On souhaite que les études futures valident
l’observation à l’effet que certaines associations de médicaments antihypertenseurs sont
supérieures à d’autres, compte tenu des fortes preuves indiquant que tous les médicaments
de première intention actuels entraînent des réductions semblables des événements
cardiovasculaires chez les personnes hypertendues sans autre indication formelle. Dans le
cas de l’hypertension résistante, l’utilisation d’un diurétique (parfois à des doses élevées) est
généralement nécessaire pour maîtriser la pression artérielle (13).
Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (BRA) ou inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IECA) dans les cas de cardiopathie ischémique
Dans beaucoup de situations cliniques, les IECA et les BRA sont interchangeables. Chez les
patients avec insuffisance cardiaque, avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou
avec une maladie rénale chronique, les IECA constituent le traitement de choix (19). En
2010, le PECH recommande de traiter la plupart des patients hypertendus atteints de
cardiopathie ischémique avec soit un IECA ou soit un BRA (19). Bien que les IECA et les
BRA soient utiles séparément, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA ne doit être
considérée que pour certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une
néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite. Le PECH déconseille
fortement l’association d’un IECA et d’un BRA chez les personnes atteintes d’hypertension
non compliquée, de diabète (sans microalbuminurie ou macroalbuminurie), d’une atteinte
rénale chronique (sans néphropathie [microprotéinurie ou protéinurie patente]) ou d’une
cardiopathie ischémique (sans insuffisance cardiaque) (19).
Réduction de la consommation de sodium pour prévenir et traiter l’hypertension
Compte tenu de la relation linéaire entre la consommation de sodium et la pression artérielle
et des avantages démontrés d’une alimentation faible en sodium, le PECH recommande
maintenant aux adultes de se conformer aux apports en sodium recommandés par le

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gouvernement (tableau 5) (19). On estime qu’une alimentation riche en sodium est le
septième facteur de décès en importance aux Etats-Unis (22). Dans un nouvel essai de
restriction du sodium mené auprès de patients dont la pression artérielle dépassait
140/90 mm Hg, on a obtenu une réduction de 22/9 mm Hg de la pression artérielle en
réduisant l’apport quotidien en sodium des patients de 5 796 mg à 1 060 mg (23). Des
conseils sur la réduction de la consommation de sodium sont présentés au tableau 6. Les
patients peuvent obtenir des renseignements plus détaillés à ce sujet aux adresses
suivantes : www.lowersodium.ca/fr/public/index et www.sodium101.ca. Santé Canada
publiera des renseignements supplémentaires à l’intention du public et des patients en 2010.
Principales questions entourant la prise en charge des patients hypertendus
Évaluer la pression artérielle à toutes les consultations appropriées. La pression
artérielle augmente avec l’âge. La moitié des Canadiens de plus de 60 ans sont atteints
d’hypertension et on estime que 9 personnes sur 10 ayant une pression artérielle normale de
55 à 65 ans feront de l’hypertension au cours de leur vie (24). Il faut donc effectuer une
mesure systématique de la pression artérielle tout au long de la vie chez tous les adultes; les
personnes qui ont une pression artérielle normale élevée doivent faire mesurer leur pression
tous les ans, car plus de la moitié d’entre elles souffriront d’hypertension dans les
4 prochaines années (25).
Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire chez tous les
patients hypertendus, notamment le tabagisme, la mauvaise alimentation, l’inactivité
physique, l’obésité abdominale, la dyslipidémie et la dysglycémie (p. ex., intolérance
au glucose, diabète). Au Canada, environ 9 personnes hypertendues sur 10 présentent
d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (26). Le dépistage et la prise en charge des
autres facteurs de risque en plus de l’hypertension peuvent réduire de moitié le risque
cardiovasculaire, permettre l’abaissement des valeurs de pression artérielle (tableau 7) et
influer sur les types de médicaments antihypertenseurs recommandés (tableau 3). De
nombreuses personnes présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ou atteintes
d’une maladie cardiovasculaire ont une pression artérielle non contrôlée; de plus, les
personnes qui fument sont moins nombreuses à être traitées alors qu’elles devraient l’être
plus (27-29). La pharmacothérapie offre les plus grands avantages potentiels pour ces
patients de même que le meilleur rapport coûts-efficacité.
Un mode de vie sain réduit le risque cardiovasculaire et la pression artérielle et
favorise la prévention et le traitement de l’hypertension. Une saine alimentation, l’activité
physique régulière, la consommation d’alcool avec modération, la réduction de la
consommation de sodium et, dans certains cas, la réduction du stress (tableau 8) peuvent
contribuer à la prévention ou au traitement de l’hypertension et des autres facteurs de risque
cardiovasculaire. Cependant, peu de Canadiens modifient leur mode de vie après avoir reçu
un diagnostic d’hypertension. De brefs conseils prodigués par des professionnels de la santé
peuvent aider les patients à modifier leur mode de vie (30). L’outil de santé électronique de la
Fondation des maladies du cœur, Mon évaluation de risque cardiovasculaire
(ww2.fmcoeur.ca/hs_frisk.asp),vise à évaluer le mode de vie des patients hypertendus, à
offrir un soutien personnalisé par courriel et à faciliter la prise en charge personnelle par
l’intermédiaire de son portail interactif qui permet aux personnes de suivre leur pression
artérielle de même que leur progression et leurs objectifs à l’égard de divers aspects du
mode de vie. Il existe aussi plusieurs documents sur l’hypertension à l’intention des patients
qui peuvent être commandés à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation. Les