Recommandations du Programme éducatif canadien sur l
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Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension pour la prise en charge de l’hypertension en 2010 : Mise à jour annuelle du bref sommaire clinique Au nom du Programme éducatif canadien sur l’hypertension Remerciements : Le présent manuscrit a été rédigé par le Dr Norm Campbell avec le concours de la direction du PECH et de Margaret Moy Lum Kwong. Inscrivez-vous à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour être avisé par courriel lorsque des ressources sur l’hypertension sont mises à jour ou publiées pour vous et vos patients ou téléchargez les ressources existantes à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation. En 2010, une série de conférences Web interactives portant sur des questions cliniques importantes entourant l’hypertension seront lancées pour vous donner l’occasion de discuter avec des experts canadiens en hypertension. Vous serez également tenu au courant des possibilités de formation si vous désirez devenir un leader spécialisé en hypertension au sein de votre communauté. Vos patients peuvent aussi s’inscrire à www.myBPsite.ca pour recevoir par courriel des ressources éducatives nouvelles et mises à jour, un bulletin régulier, des coupons-rabais destinés à favoriser des modifications des habitudes de vie, des invitations à des ateliers et, éventuellement dans l’avenir, des conseils de santé professionnels personnalisés. 1 L’hypertension fait partie des principaux enjeux auxquels fait face le Canada. En 2007, 5,7 millions de Canadiens avaient reçu un diagnostic d’hypertension, et un peu plus de 5 millions recevaient un traitement pharmacologique(1). Au cours de la dernière décennie, l’hypertension a figuré au premier rang des diagnostics à l’origine des consultations médicales chez les adultes, et la proportion des consultations liées à l’hypertension par rapport à l’ensemble des consultations est en hausse(2). L’Organisation mondiale de la santé a indiqué que l’augmentation de la pression artérielle arrive en tête de liste des risques de mortalité; elle prévoit que l’hypertension atteindra des proportions épidémiques et recommande de prioriser la mise en place de programmes de prévention et de traitement(3;4). . À l’échelle mondiale, plus de 7 millions de décès ont été attribués à une pression artérielle sous-optimale en 2000, et l’on estime que l’augmentation de la pression artérielle représente 10 % des coûts en santé dans les pays développés comme le Canada (5;6), 2010 marque la 11e année consécutive de mise à jour des Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la prise en charge de l’hypertension. Le PECH a été mis sur pied dans le but d’aider les dispensateurs de soins primaires à mieux prendre en charge et prévenir l’hypertension. Tel que démontré par de récents sondages, le Canada représente un des chefs de file mondiaux sur les plans de la prévention et du contrôle de l’hypertension (7). Le taux de maladies cardiovasculaires a diminué parallèlement à l’augmentation du traitement de l’hypertension et à la mise sur pied du PECH en 1999 (8;9). La réussite du PECH est mise en évidence par des taux de maîtrise de l’hypertension bien inférieurs à celui du Canada dans la plupart des autres pays développés (10). Il reste néanmoins beaucoup à faire au Canada dans la prise en charge de l’hypertension pour réduire davantage le nombre de décès prématurés et d’invalidités attribuables aux maladies cardiovasculaires. Selon des études récentes (non publiées), un grand nombre de professionnels de la santé ne connaissent pas le PECH ni ses recommandations. Par conséquent, des mesures particulières sont actuellement entreprises pour améliorer l’accès aux ressources sur l’hypertension. En 2010, les professionnels de la santé pourront s’inscrire à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour être avisés par courriel lorsque des ressources sur l’hypertension sont mises à jour ou publiées pour eux et leurs patients. Ils pourront aussi télécharger les ressources existantes à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation. Une série de conférences interactives portant sur des questions cliniques importantes entourant l’hypertension seront disponibles sur le Web afin de donner aux professionnels de la santé l’occasion de discuter avec des experts canadiens en hypertension. Durant ces conférences, des experts nationaux répondront aux questions et aux commentaires des participants. Une connexion Internet suffira pour assister aux conférences. Inscrivez-vous à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour connaître les dates auxquelles les conférences seront disponibles. Le PECH souhaite aussi élargir la diffusion de son programme de formation de leaders communautaires spécialisés en hypertension. Les tableaux 1 et 2 présentent les ressources sur l’hypertension qui sont actuellement offertes aux professionnels de la santé et aux personnes atteintes d’hypertension. Hypertension Canada mettra sur pied une association pour les Canadiens atteints d’hypertension. Encouragez vos patients à s’inscrire à www.myBPsite.ca en 2010 afin d’en devenir membre. Les membres recevront par courriel des ressources éducatives nouvelles et mises à jour, un bulletin régulier, des coupons-rabais destinés à favoriser des modifications des habitudes de vie, des invitations à des ateliers et, éventuellement dans l’avenir, des conseils de santé professionnels personnalisés. Les membres seront également invités à 2 donner leur avis sur les besoins à combler en matière de ressources sur l’hypertension et à évaluer les ressources actuellement offertes sur la pression artérielle. Aspects de la prise en charge clinique de l’hypertension au Canada sur lesquels se penchera le PECH en 2010 Hypertension chez les personnes diabétiques Plus de 60 % des personnes diabétiques décèdent des suites d’une maladie cardiovasculaire, et jusqu’à 75 % des complications du diabète sont attribuables à l’augmentation de la pression artérielle (11). Le traitement de l’hypertension chez les personnes diabétiques peut réduire de 50 % le risque de décès prématuré et d’invalidité (11). La valeur cible actuelle, qui est de 130/80 mm Hg, est importante, car les traitements plus intensifs réduisent les décès prématurés et les événements cardiovasculaires de 25 % par rapport aux traitements moins intensifs (12). Chez les personnes diabétiques, la maîtrise de l’hypertension requiert souvent une modification des habitudes de vie associée à la prise de trois à quatre médicaments ou plus. Il est recommandé de prescrire un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (BRA) à tous les patients diabétiques qui sont hypertendus (tableau 3). En l’absence de microalbuminurie ou de macroalbuminurie, les diurétiques et les bloquants des canaux calciques à action prolongée sont aussi des médicaments de première intention acceptables. Si la pression artérielle est de 150/90 mm Hg ou plus, l’initiation du traitement avec une association de deux médicaments devrait être considérée. Le traitement par un diurétique est généralement nécessaire pour stabiliser la pression artérielle si plusieurs médicaments sont utilisés (13). Bien qu’un grand nombre de cliniciens soient réticents à prescrire des diurétiques à des personnes diabétiques, vraisemblablement parce qu’ils peuvent entraîner une légère hausse de la glycémie, les diurétiques se sont révélés aussi efficaces que les IECA dans la prévention des complications cardiovasculaires (14). Notons que les traitements antihypertenseurs augmentent la qualité de vie des personnes hypertendues et réduisent les coûts en santé en prévenant un grand nombre d’événements cardiovasculaires (15-17). Mesure de la pression artérielle à domicile La mesure de la pression artérielle à domicile, qui aide le patient à prendre en charge sa pression artérielle, est recommandée. La pression artérielle à domicile est un indicateur qui permet de prédire les maladies cardiovasculaires avec plus de précision que la pression artérielle en cabinet. Elle peut aussi permettre de confirmer le diagnostic d’hypertension, d’améliorer la maîtrise de la pression artérielle, de réduire la nécessité de recourir aux médicaments chez certains patients, de détecter le syndrome de la blouse blanche et l’hypertension masquée et, enfin, d’améliorer l’adhésion au traitement chez les patients (18). On peut également retrouver des conseils destinés au patient concernant l’achat d’un tensiomètre et la mesure de la pression artérielle à domicile dans le tableau 4 et dans la partie inférieure des pages Web suivantes : hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation et ww2.fmcoeur.ca/hs_frisk.asp Une vidéo éducative complète expliquant comment mesurer sa pression artérielle à domicile a été préparée en 2009 et elle peut être téléchargée à hypertension.ca/fr/videos.html. Mesure automatique de la pression artérielle en cabinet En 2010, le PECH recommande de considérer l’utilisation d’instruments de mesure de la pression artérielle entièrement automatisés. Comparativement à la mesure manuelle, la mesure automatique de la pression artérielle en cabinet est mieux corrélée avec la pression 3 artérielle ambulatoire et l’atteinte des organes cibles. Un évaluation exhaustive des recommandations relatives à la mesure de la pression artérielle à domicile, en cabinet et en milieu ambulatoire est prévue pour 2011. Association de médicaments antihypertenseurs Chez la plupart des personnes, la maîtrise de l’hypertension implique la modification des habitudes de vie et la prise de plusieurs médicaments. Dans les cas où l’on utilise deux médicaments pour abaisser la pression artérielle, l’association d’un bêta-bloquant, d’un IECA ou d’un BRA produit un effet hypotenseur moins qu’additif. Elle est donc à éviter, sauf en présence d’une indication formelle (ex. insuffisance cardiaque) (19;20). De plus, si la pression artérielle dépasse de 20/10 mm Hg ou plus la valeur cible, l’instauration d’un traitement antihypertenseur par l’association de deux médicaments de première intention constitue une solution de premier recours (19). Il est recommandé de considérer l’utilisation d’un comprimé combiné contenant deux médicaments pour améliorer l’adhésion au traitement et prévenir les coûts associés à la prescription de deux médicaments distincts. Le PECH recommande de considérer pour certains patients sélectionnés à haut risque l’association d’un IECA et d’un bloquant des canaux calciques si un traitement d’association est nécessaire. Un essai clinique publié en 2009 a montré qu’un schéma thérapeutique associant un IECA et un bloquant des canaux calciques était supérieur à un schéma thérapeutique associant un IECA et un diurétique thiazidique chez les patients hypertendus ayant des antécédents de maladie vasculaire ou présentant d’autres facteurs de risque vasculaire (21). Les résultats de cet essai ont suscité un débat important, et d’autres analyses de sous-groupes sont attendues. On souhaite que les études futures valident l’observation à l’effet que certaines associations de médicaments antihypertenseurs sont supérieures à d’autres, compte tenu des fortes preuves indiquant que tous les médicaments de première intention actuels entraînent des réductions semblables des événements cardiovasculaires chez les personnes hypertendues sans autre indication formelle. Dans le cas de l’hypertension résistante, l’utilisation d’un diurétique (parfois à des doses élevées) est généralement nécessaire pour maîtriser la pression artérielle (13). Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (BRA) ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) dans les cas de cardiopathie ischémique Dans beaucoup de situations cliniques, les IECA et les BRA sont interchangeables. Chez les patients avec insuffisance cardiaque, avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou avec une maladie rénale chronique, les IECA constituent le traitement de choix (19). En 2010, le PECH recommande de traiter la plupart des patients hypertendus atteints de cardiopathie ischémique avec soit un IECA ou soit un BRA (19). Bien que les IECA et les BRA soient utiles séparément, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA ne doit être considérée que pour certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite. Le PECH déconseille fortement l’association d’un IECA et d’un BRA chez les personnes atteintes d’hypertension non compliquée, de diabète (sans microalbuminurie ou macroalbuminurie), d’une atteinte rénale chronique (sans néphropathie [microprotéinurie ou protéinurie patente]) ou d’une cardiopathie ischémique (sans insuffisance cardiaque) (19). Réduction de la consommation de sodium pour prévenir et traiter l’hypertension Compte tenu de la relation linéaire entre la consommation de sodium et la pression artérielle et des avantages démontrés d’une alimentation faible en sodium, le PECH recommande maintenant aux adultes de se conformer aux apports en sodium recommandés par le 4 gouvernement (tableau 5) (19). On estime qu’une alimentation riche en sodium est le septième facteur de décès en importance aux Etats-Unis (22). Dans un nouvel essai de restriction du sodium mené auprès de patients dont la pression artérielle dépassait 140/90 mm Hg, on a obtenu une réduction de 22/9 mm Hg de la pression artérielle en réduisant l’apport quotidien en sodium des patients de 5 796 mg à 1 060 mg (23). Des conseils sur la réduction de la consommation de sodium sont présentés au tableau 6. Les patients peuvent obtenir des renseignements plus détaillés à ce sujet aux adresses suivantes : www.lowersodium.ca/fr/public/index et www.sodium101.ca. Santé Canada publiera des renseignements supplémentaires à l’intention du public et des patients en 2010. Principales questions entourant la prise en charge des patients hypertendus Évaluer la pression artérielle à toutes les consultations appropriées. La pression artérielle augmente avec l’âge. La moitié des Canadiens de plus de 60 ans sont atteints d’hypertension et on estime que 9 personnes sur 10 ayant une pression artérielle normale de 55 à 65 ans feront de l’hypertension au cours de leur vie (24). Il faut donc effectuer une mesure systématique de la pression artérielle tout au long de la vie chez tous les adultes; les personnes qui ont une pression artérielle normale élevée doivent faire mesurer leur pression tous les ans, car plus de la moitié d’entre elles souffriront d’hypertension dans les 4 prochaines années (25). Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la mauvaise alimentation, l’inactivité physique, l’obésité abdominale, la dyslipidémie et la dysglycémie (p. ex., intolérance au glucose, diabète). Au Canada, environ 9 personnes hypertendues sur 10 présentent d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (26). Le dépistage et la prise en charge des autres facteurs de risque en plus de l’hypertension peuvent réduire de moitié le risque cardiovasculaire, permettre l’abaissement des valeurs de pression artérielle (tableau 7) et influer sur les types de médicaments antihypertenseurs recommandés (tableau 3). De nombreuses personnes présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ou atteintes d’une maladie cardiovasculaire ont une pression artérielle non contrôlée; de plus, les personnes qui fument sont moins nombreuses à être traitées alors qu’elles devraient l’être plus (27-29). La pharmacothérapie offre les plus grands avantages potentiels pour ces patients de même que le meilleur rapport coûts-efficacité. Un mode de vie sain réduit le risque cardiovasculaire et la pression artérielle et favorise la prévention et le traitement de l’hypertension. Une saine alimentation, l’activité physique régulière, la consommation d’alcool avec modération, la réduction de la consommation de sodium et, dans certains cas, la réduction du stress (tableau 8) peuvent contribuer à la prévention ou au traitement de l’hypertension et des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Cependant, peu de Canadiens modifient leur mode de vie après avoir reçu un diagnostic d’hypertension. De brefs conseils prodigués par des professionnels de la santé peuvent aider les patients à modifier leur mode de vie (30). L’outil de santé électronique de la Fondation des maladies du cœur, Mon évaluation de risque cardiovasculaire (ww2.fmcoeur.ca/hs_frisk.asp),vise à évaluer le mode de vie des patients hypertendus, à offrir un soutien personnalisé par courriel et à faciliter la prise en charge personnelle par l’intermédiaire de son portail interactif qui permet aux personnes de suivre leur pression artérielle de même que leur progression et leurs objectifs à l’égard de divers aspects du mode de vie. Il existe aussi plusieurs documents sur l’hypertension à l’intention des patients qui peuvent être commandés à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation. Les 5 patients peuvent aussi s’inscrire à www.myBPsite.ca pour recevoir régulièrement des mises à jour et de l’information sur l’hypertension. Traiter l’hypertension artérielle aux cibles recommandées (jusqu’à l’atteinte d’une valeur inférieure à 140/90 mm Hg ou à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique). Les valeurs cibles de la pression artérielle du PECH correspondent aux meilleures données probantes actuelles concernant la réduction des maladies cardiovasculaires (tableau 7). La non-atteinte des valeurs cibles de la pression artérielle se traduit par une élévation du risque d’événements cardiovasculaires, tandis que les avantages et les risques associés à une pression artérielle inférieure aux valeurs cibles ne sont pas connus. Les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire, de diabète ou d’une maladie rénale chronique courent un risque élevé d’événements cardiovasculaires, sont moins nombreuses à maîtriser leur pression artérielle et sont plus susceptibles de réduire leur risque d’événements cardiovasculaires en atteignant les valeurs cibles de la pression artérielle (27-29). Si la pression artérielle est supérieure à la cible, réévaluer le patient au moins tous les 2 mois. Un suivi à intervalles rapprochés s’impose à la fois pour aider le patient à adhérer au traitement et pour permettre d’accroître l’intensité du traitement. Aider les patients à adhérer à leur traitement. L’adhésion aux modifications des habitudes de vie et à la pharmacothérapie devraient être évalués à chaque consultation. Des interventions ciblées des professionnels de la santé permettent de prévenir la non-adhésion au traitement et d’améliorer l’adhésion thérapeutique chez les personnes qui éprouvent des difficultés sur ce plan (tableau 9). Observations de la direction du PECH En 2010, le PECH sera fusionné avec la Société canadienne d’hypertension artérielle et Pression artérielle Canada en un organisme national unique en matière d’hypertension consacré à l’amélioration de la santé. La prévention et la lutte contre l’hypertension reposeront sur la recherche, sur la promotion, sur l’éducation et sur le développement et l’application des connaissances. Pour les professionnels de la santé du Canada, la transition sera harmonieuse et passera probablement inaperçue. Le matériel éducatif canadien destiné aux professionnels de la santé et aux patients portera le logo et le nom du PECH, bien que la nouvelle organisation s’appellera Hypertension Canada. Le PECH reconnaît que les professionnels de la santé et les Canadiens atteints d’hypertension ont de la difficulté à demeurer au fait des meilleures données probantes existant sur la prévention et la lutte contre l’hypertension. En 2010, il sera beaucoup plus facile de se tenir à jour grâce au PECH. En vous inscrivant à www.htnupdate.ca/fr/public/update, vous serez avisé de toutes les nouvelles ressources sur l’hypertension mises au point par le PECH pour vous et vos patients. De plus, une nouvelle série de conférences Web interactives sera lancée afin de vous donner l’occasion d’être tenu à jour des derniers développements en hypertension par des experts nationaux. Pour les personnes intéressées à devenir un éducateur en hypertension au sein de leur communauté, des séances de « formation des formateurs » seront offertes un peu partout au Canada. Inscrivez-vous à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour rester informé. 6 2010 constituera aussi une année importante pour évaluer l’efficacité des mesures canadiennes de prévention et de lutte contre l’hypertension. Trois importants rapports d’enquête nationaux seront publiés. Le 17 février 2010, un rapport d’enquête menée par Statistique Canada révéla la prévalence nationale de l’hypertension ainsi que le degré de sensibilisation à cette affection et les taux de traitement et de maîtrise de celle-ci. Si l’on se fie aux données issues d’autres études, l’enquête nationale devrait confirmer les résultats de l’étude menée en 2006 en Ontario, selon laquelle le Canada est un chef de file mondial en matière de prévention et de lutte contre l’hypertension (31). Par ailleurs, une enquête détaillée menée conjointement par Statistique Canada et l’Agence de la santé publique du Canada auprès de Canadiens atteints d’hypertension donnera un aperçu de leurs connaissances, de leurs attitudes, de leurs croyances et de leurs comportements. Ces renseignements serviront à la mise sur pied de nouvelles ressources éducatives fondées sur les besoins notés en matière d’éducation des Canadiens atteints d’hypertension. Enfin, 2010 marquera la publication de la première enquête fédérale-provinciale sur l’hypertension faisant appel à des bases de données administratives provinciales reliées. Ce mécanisme de surveillance continue permettra de suivre l’incidence et la prévalence des diagnostics d’hypertension chez les personnes atteintes ou non de diabète ainsi que leur taux de mortalité. Le PECH continue de travailler avec l’Agence de la santé publique du Canada et les gouvernements provinciaux à l’établissement d’une méthodologie pour intégrer dans cette dernière enquête l’évaluation des traitements antihypertenseurs, de certaines complications et des causes de décès. Les résultats de ces enquêtes joueront un rôle fondamental dans l’évaluation de l’impact des programmes de prévention et de lutte contre l’hypertension et dans l’élaboration de mesures visant à améliorer l’efficacité des interventions. La réduction de la consommation de sodium sera une priorité pour Hypertension Canada. Les Canadiens atteints d’hypertension sont peu nombreux à modifier leur mode de vie après avoir reçu un diagnostic d’hypertension. Bien que des conseils concernant le mode de vie puissent aider les Canadiens à faire des choix sains, bien souvent, la structure de nos communautés fait en sorte qu’il est très difficile de faire des choix de vie sains. Hypertension Canada appuie fortement le mandat du groupe de travail de Santé Canada sur le sodium alimentaire, et le PECH a harmonisé ses recommandations relatives à l’apport en sodium avec celles du gouvernement canadien. Le groupe de travail a pour mandat de réduire les additifs alimentaires sodiques, de sensibiliser la population canadienne aux risques associés à une alimentation riche en sodium et de veiller à la réalisation des recherches nécessaires pour réduire la consommation de sodium. La direction du PECH tient à remercier les quelque 100 professionnels de la santé bénévoles qui travaillent avec le PECH à la prévention et à la lutte contre l’hypertension. C’est grâce à la démarche concertée des bénévoles des milieux clinique, universitaire et gouvernemental, soutenue par les associations de dispensateurs de soins primaires, l’industrie pharmaceutique, le secteur gouvernemental, les organismes de bienfaisance et les associations de scientifiques que l’on a observé une amélioration notable de la prise en charge et des résultats chez les Canadiens hypertendus. 7 Tableau 1 – Ressources pour les professionnels de la santé* Publications 1) Livret du PECH sur les soins primaires. Court exposé des recommandations relatives à la prise en charge de l’hypertension présenté sous forme de livret de poche. 2) Messages clés. Les 6 principales mesures devant être prises par les professionnels de la santé pour prévenir et réduire les maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes d’hypertension. 3) Sommaire d’une page. Résumé d’une page du thème, des messages clés et des nouvelles recommandations du PECH. 4) Sommaire clinique. Court résumé clinique narratif des recommandations actuelles du PECH soulignant les éléments nouveaux et importants. Des tableaux résument les principaux aspects de la prise en charge de l’hypertension. 5) Sommaire scientifique. Court résumé narratif des éléments nouveaux et importants soulignant les fondements scientifiques des recommandations. Des tableaux résument les principaux aspects de la prise en charge de l’hypertension. 6) Livret du PECH destiné aux spécialistes. Présentation du sommaire scientifique et des recommandations exactes du PECH sous forme de livret de poche. 7) Ouvrages scientifiques complets. Ouvrages détaillés contenant les recommandations scientifiques exactes du PECH concernant la prise en charge de l’hypertension ainsi que leur justification scientifique. Le diagnostic et le traitement sont abordés dans des ouvrages distincts. Diaporamas Power Point 1) Éducation du public. Destiné à orienter les discussions sur l’hypertension avec le public et/ou des patients. 2) Renseignements généraux. Contient de l’information sur les risques pour la santé associés à l’hypertension et sur les principales interventions thérapeutiques. 3) Méthodologie. Décrit les méthodes employées par le PECH pour établir ses recommandations ainsi que les messages clés et le thème de l’année 2010. 4) Diagnostic. Expose les recommandations du PECH relatives au diagnostic ainsi que les messages clés et le thème de l’année 2010. 5) Traitement. Expose les recommandations du PECH relatives au traitement ainsi que les messages clés et le thème de l’année 2010. 6) Mesure de la pression artérielle. Expose les recommandations relatives à la mesure de la pression artérielle et contient des conseils sur la pression artérielle en cabinet, à domicile et en milieu ambulatoire. 7) Résultats. Décrit les diverses méthodes de surveillance employées par le PECH ainsi que les principaux résultats associés au PECH. Expose les lacunes en matière de prise en charge de l’hypertension. 8) Ressources sur l’hypertension. Nouveau diaporama présentant les ressources existant sur l’hypertension au Canada. Sites Web 1) hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation : pour télécharger les ressources existantes à l’intention des professionnels de la santé et des patients. 2) www.htnupdate.ca/fr/public/update : pour être régulièrement avisé lorsque des ressources sont mises à jour ou publiées pour les professionnels de la santé et les patients et lorsque des possibilités de formation sont offertes aux professionnels de la santé. 8 3) www.lowersodium.ca/fr/public/index : pour obtenir des ressources éducatives sur le sodium alimentaire à l’intention des professionnels de la santé et des patients. Ressources sur le sodium alimentaire 1) Court résumé scientifique sur l’importance de réduire sa consommation de sodium présentant des conseils pour y arriver. 2) Sommaire scientifique des données probantes en faveur de la réduction de la consommation de sodium. 3) Messages clés sur l’importance de réduire sa consommation de sodium contenant de brefs conseils en matière d’intervention. Diaporamas Power Point sur le sodium alimentaire 1) Scientifiques et cliniciens. Destiné à orienter les discussions sur le sodium alimentaire avec des scientifiques et des cliniciens. 2) Public. Destiné à orienter les discussions sur le sodium alimentaire avec le public et/ou des patients. 3) Quiz sur le sodium. * Les ressources destinées aux professionnels de la santé sont accessibles en ligne à hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation et à www.lowersodium.ca/fr/public/index. Il est possible de s’inscrire à www.htnupdate.ca/fr/public/update pour être automatiquement avisé lorsque des ressources sont mises à jour ou publiées. 9 Tableau 2 : Ressources pour les Canadiens hypertendus Documents, diaporamas Power Point et DVD 1) Courtes recommandations relatives à l’hypertension à l’intention du public. Dépliant d’une page résumant l’hypertension et sa prise en charge pour les personnes hypertendues ou à risque d’hypertension. Le sommaire est fondé sur les recommandations de 2010 du PECH relatives à la prise en charge par les professionnels de la santé. 2) Recommandations relatives à l’hypertension à l’intention du public. Sommaire de 4 pages concernant l’hypertension et sa prise en charge pour les personnes hypertendues ou à risque d’hypertension. Le sommaire est fondé sur les recommandations de 2010 du PECH relatives à la prise en charge par les professionnels de la santé. Les recommandations de 2007 ont été traduites et adaptées en 4 langues indo-asiatiques. 3) Hypertension et diabète. Sommaire de 4 pages concernant l’hypertension et sa prise en charge pour les personnes atteintes d’hypertension et de diabète. Le sommaire est fondé sur les recommandations de 2010 du PECH relatives à la prise en charge par les professionnels de la santé. 4) Comment mesurer la pression artérielle à domicile. Sommaire de 1 page expliquant la marche à suivre pour se procurer et utiliser un appareil de mesure à domicile. 5) La mesure de la pression artérielle à domicile. Sommaire plus détaillé de 4 pages expliquant la marche à suivre pour se procurer et utiliser un appareil de mesure à domicile. 6) La bonne mesure de la pression artérielle. Affiche et petite carte illustrant la marche à suivre pour bien mesurer sa pression artérielle à domicile. 7) DVD de mesure à domicile. Un DVD comportant deux sommaires, l’un court et l’autre plus long, expliquant comment mesurer sa pression artérielle à domicile ainsi que la marche à suivre pour se procurer et utiliser un appareil de mesure à domicile. 8) DVD d’éducation du public (« Hypertension: the Silent Killer »). Sommaires court et long de l’hypertension offerts sur DVD pour le public et pour les personnes hypertendues et à risque d’hypertension (version anglaise seulement). 9) Brefs outils éducatifs. Ensemble de 3 outils à être utilisés par le professionnel de la santé dans le cadre de l’éducation d’un patient sur la prise en charge de l’hypertension. L’outil d’action 1, qui dure environ 4 minutes, définit la pression artérielle, explique pourquoi l’hypertension est un problème grave et expose les risques associés à l’hypertension. L’outil d’action 2, qui dure 10 minutes, encourage le patient à évaluer comment il pourrait modifier son mode de vie. Enfin, l’outil d’action 3, d’une durée de 7 minutes, porte sur la mesure et la consignation des mesures de pression artérielle à domicile et sur les médicaments antihypertenseurs. 10) Diaporama d’éducation du public sur l’hypertension. Diaporama destiné à être utilisé par un professionnel de la santé bien informé pour préparer une présentation sur l’hypertension à l’intention du public ou de personnes atteintes d’hypertension. Sodium alimentaire 1) Diaporama d’éducation du public sur le sodium alimentaire. Diaporama destiné à être utilisé par un professionnel de la santé bien informé pour préparer une présentation sur le sodium alimentaire à l’intention du public ou de personnes atteintes d’hypertension. 2) La vérité choque! Sommaire de 1 page traitant de l’importance de réduire sa consommation de sodium et des principales stratégies pour y arriver. 10 3) Court sommaire. Très court sommaire expliquant pourquoi il est important de réduire sa consommation de sodium et comment y arriver. 4) Livret. Sommaire plus détaillé destiné aux consommateurs intéressés expliquant pourquoi il est important de réduire sa consommation de sodium et comment y arriver. 5) Dépliant (« Au-delà de la salière»). Astuces pour réduire sa consommation de sodium et améliorer sa santé. 6) Quiz. Courte série de questions et réponses visant à vérifier les connaissances des gens au sujet du sodium. Le document est en format Power Point afin qu’on puisse l’utiliser dans le cadre de présentations. Sites Web 1) www.myBPsite.ca : pour devenir membre d’une association sur l’hypertension et être régulièrement avisé des ressources et du matériel existant au sujet de l’hypertension. 2) hypertension.ca/bpc/fr/ : pour télécharger des ressources destinées aux patients. 3) hypertension.ca/chs/fr/ : pour examiner les différents appareils de mesure à domicile qui ont satisfait aux normes internationales en matière de précision, qui sont vendus au Canada et qui sont autorisés par Hypertension Canada. 4) www.lowersodium.ca/fr/public/index : renseignements à l’intention des patients et des professionnels de la santé concernant le sodium alimentaire. 5) www.sodium101.ca/ : renseignements à l’intention du public concernant le sodium alimentaire. 6) ww2.fmcoeur.ca/hs_frisk.asp : plan personnalisé de modification du mode de vie et de surveillance de la pression artérielle. 7) www.nhlbi.nih.gov/hbp/prevent/h_eating/h_eating.htm : renseignements détaillés sur la diète DASH. 11 Commentaire [LP1] : Do we have to let Canadian Hypertension Society ? Tableau 3 : Facteurs à considérer dans la personnalisation du traitement antihypertenseur ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine; AIT : accident ischémique transitoire; BRA : bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (Reproduit avec l’autorisation du PECH) Traitement initial HYPERTENSION SANS AUTRE INDICATION FORMELLEHypertension diastolique +/- Diurétiques thiazidiques, systolique bêta-bloquants, inhibiteurs de l’ECA, BRA ou bloquants des canaux calciques à action prolongée (envisager l’AAS et/ou les statines chez certaines personnes). On devrait envisager la possibilité d’administrer initialement un traitement d’association par deux médicaments de première intention si la tension systolique est ≥ 20 mm Hg ou si la tension diastolique est ≥ 10 mm Hg audessus des valeurs cibles. Traitement de deuxième intention CIBLE < 140/90 mm Hg Association de médicaments de première intention Hypertension systolique isolée sans autre indication formelle Association de médicaments de première intention Les mêmes que dans le cas de l’hypertension diastolique +/- systolique CIBLE < 130/80 mm Hg Ajout de diurétiques thiazidiques, de bêta-bloquants cardiosélectifs, de bloquants des canaux calciques à action prolongée Si le taux de créatinine sérique est > 150 µmol/L, substituer un diurétique de l’anse aux diurétiques thiazidiques à faible dose, en cas d’hypervolémie DIABÈTE SUCRÉ Diabète sucré accompagné de néphropathie* Diabète sucré sans néphropathie* Diurétiques thiazidiques, BRA ou bloquants des canaux calciques de type dihydropyridinique à action prolongée. Inhibiteurs de l’ECA ou BRA Inhibiteurs de l’ECA, BRA, bloquants des canaux calciques de type dihydropyridinique ou diurétiques thiazidiques Association de médicaments de première intention ou, si les médicaments de première intention ne sont pas tolérés, ajout de bêta-bloquants cardiosélectifs et/ou d’inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée, non dihydropyridiniques Remarques et/ou mises en garde On ne recommande pas les bêta-bloquants en monothérapie initiale chez les patients âgés de plus de 60 ans. Chez les patients recevant des diurétiques en monothérapie, administrer des diurétiques d’épargne potassique pour prévenir l’hypokaliémie. On ne recommande pas les inhibiteurs de l’ECA en monothérapie chez les patients de race noire. Les inhibiteurs de l’ECA, les BRA et les inhibiteurs de la rénine sont tératogènes et une grande prudence est de mise lorsqu’on les prescrit à des femmes en âge de procréer. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA n’est précisément pas recommandée. Rapport albumine-créatinine (RAC) normal < 2,0 mg/mmol chez les hommes et < 2,8 mg/mmol chez les femmes L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA n’est précisément pas recommandée. MALADIE CARDIOVASCULAIRE OU VASCULAIRE CÉRÉBRALE CIBLE < 140/90 mm Hg Coronaropathie Inhibiteurs de l’ECA ou BRA (sauf Inhibiteurs des canaux calciques à La nifédipine à action brève est déconseillée. chez patients à faible risque); action prolongée. Chez les patients à L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA n’est bêta-bloquants chez patients avec risque élevée lorsqu’un traitement précisément pas recommandée. angine stable d’association est nécessaire, un inhibiteur de l’ECA/BCC dihydropyridinique seront préférés. Antécédents d’infarctus du myocarde Bêta-bloquants et inhibiteurs de l’ECA ou BRA Inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA n’est précisément pas recommandée. Insuffisance cardiaque Inhibiteurs de l’ECA (BRA en cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’ECA) et bêta-bloquants. Spironolactone chez les patients présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV de la NYHA. Association d’un BRA et d’un inhibiteur de l’ECA. Association d’hydralazine/dinitrate d’isosorbide Diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse, comme traitement d’appoint Adapter les doses d’inhibiteurs de l’ECA et de BRA d’après celles utilisées dans les études cliniques. Les bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques sont déconseillés (diltiazem, vérapamil). Si l’on administre un inhibiteur de l’ECA en association avec un BRA, il faut suivre de près la kaliémie et la fonction rénale. Hypertrophie ventriculaire gauche Aucune influence sur les recommandations concernant le traitement initial Association d’autres agents L’hydralazine et le minoxidil peuvent accroître l’hypertrophie ventriculaire gauche. Antécédents d’AVC ou d’AIT Association d’inhibiteur de l’ECA et de diurétique Association d’autres agents Cette recommandation ne s’applique pas en cas d’AVC aigu. L’abaissement de la PA réduit les complications vasculaires cérébrales récurrentes chez les patients ayant des antécédents de maladie vasculaire cérébrale stable. 12 NÉPHROPATHIE CHRONIQUE NON DIABÉTIQUE Néphropathie chronique non Inhibiteurs de l’ECA (BRA en cas diabétique avec protéinurie† d’intolérance aux inhibiteurs de l’ECA); diurétiques en traitement d’appoint Maladie rénovasculaire AUTRES AFFECTIONS Maladie artérielle périphérique Dyslipidémie Aucune influence sur les recommandations concernant le traitement initial Aucune influence sur les recommandations concernant le traitement initial Aucune influence sur les recommandations concernant le traitement initial L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA n’est précisément pas recommandée. CIBLE < 130/80 mm Hg Association d’autres agents Les inhibiteurs de l’ECA et les BRA sont déconseillés en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose unilatérale dans le cas d’un rein solitaire. Suivre de près les taux de créatinine et de potassium sérique chez les patients sous inhibiteur de l’ECA ou sous BRA. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un BRA n’est précisément pas recommandée en cas de néphropathie chronique sans protéinurie. Association d’autres agents CIBLE < 140/90 mm Hg Association d’autres agents Les inhibiteurs de l’ECA et les BRA sont déconseillés en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose unilatérale dans le cas d’un rein solitaire. Les bêta-bloquants sont déconseillés en cas de maladie grave. Association d’autres agents En ce qui concerne la recommandation relative à Prescrire des statines aux patients l’AAS, il faut faire preuve de prudence si la pression présentant au moins 3 facteurs de artérielle n’est pas maîtrisée. risque cardiovasculaire ou souffrant d’athérosclérose. Prescrire de faibles doses d’AAS aux patients dont la pression artérielle est maîtrisée *L’albuminurie est définie comme un rapport albumine - créatinine (RAC) persistant >2.0 mg/mmol chez l’homme et >2.8 mg/mmol chez la femme. †La protéinurie est définie comme un taux de protéine urinaire >500 mg/24h ou un RAC >30 mg/mmol. NYHA New York Heart Association; Protection vasculaire globale 13 Tableau 4 : Comment mesurer sa pression artérielle à domicile : Instructions au patient Achat du matériel Achetez un appareil approuvé, affichant le logo Assurez-vous que le brassard convient à votre taille; demandez de l’aide au besoin. Pour la mesure de la pression artérielle Suivez les instructions fournies avec l’appareil. Mesurez la pression artérielle et notez les valeurs observées seulement si vous avez le temps de le faire convenablement. Ne mesurez pas votre pression artérielle si vous vous sentez non confortable, anxieux, stressé, si vous avez froid ou si vous ressentez de la douleur. Attendez au moins deux heures après une activité physique intense (p. ex., une longue course à pied) et au moins une demi-heure après une activité physique légère (p. ex., une courte promenade à pied) ou après avoir bu du café ou fumé. Avant de mesurer votre pression, videz votre vessie ou vos intestins si vous en ressentez le besoin. Installez-vous confortablement dans un lieu tranquille et reposez-vous pendant 5 minutes, sans faire d’autre activité (comme regarder la télévision ou parler), avant de mesurer votre pression artérielle. Placez le brassard directement sur le bras ou par-dessus une manche mince. Installez-vous sur une chaise munie d’un dossier, à côté d’une table pour vous appuyer le bras. Si nécessaire, glissez un oreiller ou une serviette sous votre bras, pour qu’il se trouve au même niveau que votre cœur (voir la figure). Ne vous croisez pas les jambes. Mesurez votre pression artérielle le matin, avant de prendre vos médicaments et votre petit-déjeuner et le soir, avant d’aller vous coucher ou de prendre un bain ou vos médicaments. Prenez au moins deux mesures et notez les valeurs observées ainsi que la date et l’heure. 14 15 1) 16 Tableau 5 : Valeurs cibles du sodium alimentaire* Groupe d’âge Apport suffisant Apport maximal tolérable 19 à 31 ans 1 500 2 300 31 à 50 ans 1 500 2 300 51 à 70 ans 1 300 2 300 71 ans et plus 1 200 2 300 Pour prévenir et maîtriser l’hypertension, il faut conseiller aux adultes de viser l’apport suffisant et d’éviter de dépasser l’apport maximal tolérable. 17 Tableau 6 : Conseils aux patients pour réduire l’apport en sodium de source alimentaire À FAIRE Acheter et consommer plus d’aliments frais, surtout des fruits et des légumes. Choisir les aliments préparés dont l’étiquette précise que la teneur en sodium est faible, ou des aliments de marques dont le pourcentage de sodium indiqué sur l’étiquette est le plus faible. Passer les aliments en conserve ou autres aliments salés sous l’eau avant de les consommer ou de les faire cuire. Utiliser des épices sans sel pour rehausser le goût des aliments, si désiré. Consommer des portions plus petites au restaurant et dans les établissements de restauration rapide et demander de diminuer la quantité de sel ajoutée. Ajouter moins de sauce aux aliments consommés. Consommer des aliments qui contiennent moins de 200 mg de sodium (ou moins de 10 % de la valeur quotidienne) par portion. À NE PAS FAIRE Acheter ou consommer des aliments très salés (marinades, craquelins salés ou croustilles, aliments transformés, etc.). Saler les aliments lors de la cuisson ou à la table. Consommer des aliments qui contiennent plus de 400 mg de sodium (ou plus de 20 % de la valeur quotidienne) par portion. Reproduit avec l’autorisation d’Hypertension Canada et du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 18 Tableau 7 : Valeurs cibles de la pression artérielle Endroit Domicile : Mesure de la pression artérielle à domicile et surveillance ambulatoire de la pression artérielle (SAPA) diurne * Cible (PAS/PAD mm Hg) < 135/85 Cabinet : Hypertension diastolique systolique < 140/90 Hypertension systolique isolée < 140 Diabète < 130/80 Néphropathie chronique < 130/80 ___________________________________________________________ PAD : pression artérielle diastolique; PAS : pression artérielle systolique *Les valeurs cibles obtenues par la mesure de la pression artérielle à domicile ou par la SAPA n'ont pas encore été établies chez les patients atteints du diabète ou d'une néphropathie chronique. Reproduit avec l’autorisation d’Hypertension Canada et du Programme éducatif canadien sur l’hypertension. 19 Tableau 8: Modifications des habitudes de vie susceptibles de diminuer le risque d’hypertension, d’abaisser la pression artérielle et de réduire le risque de complications cardiovasculaires liées à la pression artérielle chez les patients hypertendus. 1. Régime alimentaire sain : riche en fruits et légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en gras, en fibres alimentaires solubles, en céréales à grains entiers et en protéines d’origine végétale, et pauvre en gras saturés, en cholestérol et en sel, conformément aux recommandations contenues dans le Guide canadien de la saine alimentation et de l’activité physique. 2. Pratique régulière d’une activité physique : total de 30 à 60 minutes d’activités physiques dynamiques d’intensité moyenne, de 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes. 3. Consommation modérée d’alcool (pas plus de 2 verres par jour; hommes : moins de 14 verres par semaine; femmes : moins de 9 verres par semaine). 4. Atteinte et maintien d'un poids idéal (IMC : 18,5 à 24,9 kg/m2). 5. Tour de taille Origine : caucasienne < 94 cm chez les hommes < 80 cm chez les femmes Origine : asiatique (du < 90 cm chez les hommes Sud), japonaise, chinoise < 80 cm chez les femmes 6. Réduction de la consommation de sodium à 1 500 mg/jour chez les adultes de 50 ans et moins, à 1 300 mg/jour chez les adultes de 51 à 70 ans et à 1 200 mg par jour chez les adultes de plus de 70 ans*. 7. Environnement sans fumée. Reproduit avec l’autorisation d’Hypertension Canada et du Programme éducatif canadien sur l’hypertension. *Le gouvernement canadien recommande des apports plus faibles chez les enfants. 20 Tableau 9 : Recommandations pour améliorer l’adhésion thérapeutique* 1) Aidez votre patient à observer son traitement i) Prescrivez les médicaments en tenant compte des habitudes quotidiennes des patients. ii) Simplifiez les schémas posologiques en prescrivant des médicaments à dose quotidienne unique. iii) Remplacez 2 agents antihypertenseurs par un comprimé combiné en proportion fixe (lorsqu’il en existe un qui convient) à condition qu’il s’agisse de la même association de médicaments que le patient prend déjà. iv) Utilisez des emballages à prise unitaire (de plusieurs médicaments à prendre ensemble). v) Déterminez quels sont les facteurs qui nuisent à l’adhésion au traitement. 2) Aidez votre patient à participer plus activement à son traitement vi) Responsabilisez le patient et encouragez-le à faire preuve d'une plus grande autonomie quant à la surveillance de la pression artérielle et au rajustement de sa pharmacothérapie. vii) Informez les patients et leur famille sur l'hypertension et ses traitements. 3) Améliorez votre surveillance en cabinet et à l’extérieur du cabinet viii) Évaluez l’adhésion aux traitements pharmacologiques et nonpharmacologiques à chaque consultation. ix) Encouragez le patient à observer son traitement en communiquant avec lui soit par téléphone ou par courrier, surtout au cours des trois premiers mois du traitement. x) Travaillez de concert avec les dispensateurs de soins de l’établissement afin d’améliorer le respect du traitement pharmacologique et l’adoption des nouvelles habitudes de vie. xi) Utilisez des outils électroniques qui facilitent l’adhésion au traitement. xii) Reproduit avec l’autorisation d’Hypertension Canada et du Programme éducatif canadien sur l’hypertension. 21 Tableau 10 : Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension Comité directeur Pression artérielle Canada Conseil canadien des infirmières et infirmiers en soins cardiovasculaires Société canadienne d’hypertension artérielle Association des pharmaciens du Canada Collège des médecins de famille du Canada Fondation des maladies du cœur du Québec Agence de santé publique du Canada Bénévoles Plus de 100 bénévoles des milieux clinique, universitaire et gouvernemental Données Groupe de travail sur les recommandations formé de plus de 50 bénévoles probantes des milieux clinique et universitaire Secondé par un groupe d’experts en médecine fondée sur des données probantes, ne présentant pas de risque de conflit d’intérêts sur le plan commercial Groupe de travail sur la mise en œuvre formé de plus de 25 bénévoles issus Application du milieu des soins infirmiers, du secteur pharmaceutique, des domaines de des connaissances la médecine familiale et de l’éducation en santé, ayant pour mission d’appliquer les recommandations en fonction des besoins précis des diverses disciplines et de faciliter l’adoption d’une démarche interdisciplinaire Évaluation des Groupe de travail chargé d’étudier les résultats et formé de plus de résultats 40 bénévoles des milieux universitaire et gouvernemental ayant pour mission d’évaluer les effets du programme de manière continue. Soutien Susan Carter de Debut Medical administratif Collaboration étroite avec Pression artérielle Canada en vue de produire des Démarche ressources destinées à améliorer l’application des connaissances et à axée sur les favoriser l’acquisition d’un sentiment de compétence chez les patients patients 22 Bibliographie (1) Campbell NR, Chen G. Canadian Efforts to Prevent and Control Hypertension. Canadian Journal of Cardiology. 2009;In Press. (2) Hemmelgarn BR, Chen G, Walker R, McAlister FA, Quan H, Tu K et al. Trends in antihypertensive drug prescriptions and physician visits in Canada between 1996 and 2006. Can J Cardiol. 2008;24:507-12. (3) Rodgers A, Vaughan P, Prentice T, Edejer TT-T, Evans D. The World Health Report 2002. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002. (4) Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. The Lancet. 2005;365:217-23. 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