Cours de Suture André Mennet, Septembre 2008 Plan du Cours 1.Introduction 2.Peau 3.Cicatrisation 4.Aiguilles et Fils 5.Sutures o o « Simples » « Surjets » 6.Conclusion 1. Introduction Scarification Petite histoire... 1650 BC – 2000 AD Les moyens de fermeture de plaie ne datent pas de hier… Les « anciens » utilisaient déjà des moyen de fermeture ingénieux… Fourmis Au Xème siècle AC, la fourmis était placée sur la plaie jusqu’à qu’elle saisisse les bord de la plaie. Elle était alors décapitée laissant ainsi la plaie fermée. Epines L’épine, utilisée par des tribus africaines comme moyen de fermeture de plaie, est passée de part et d’autre des berges de la plaie. Une fibre végétale est alors cerclée en forme de huit. 2. La Peau Fonctions • Protection contre trauma: • Mécaniques • Thermiques • Chimiques • Barrière contre pertes : • Hydriques • Caloriques • Protéiques • Barrière contre l’invasion bactérienne Fonctions • Régulation thermique • Absorption transcutanée • Sensibilité • Esthétique Structure Epiderme Derme Hypoderme Epiderme Les 5 couches: • Stratum Corneum • Stratum Lucidum • Stratum Granulosum • Stratum Spinosum • Stratum Basale D’autres cellules et structures sont présentes au sein de l’épiderme: • • • • – des mélanocytes – des cellules de Langerhans – des cellules de Merkel – des annexes : les glandes sébacées et sudoripares ainsi que les follicules pileux. Derme • Fonction nutritive pour l’épiderme • Annexes cutanées: glandes sébacées, follicules pileux • Couches: o Derme papillaire: o Fortement adhérent à l’épiderme Vx. Capillaires et lymphatiques Terminaisons nerveuses Fibroblastes, mastocytes, lymphocytes, PMN etc. Derme réticulaire: Moins cellulaire Réseau fibre collagène et élastine (lignes de force) Lignes de force Les incisions chirurgicales doivent être parallèles à ces lignes de tension Hypoderme Couche de transition entre le derme et les tissus sousjacents, • Contient des lobules graisseux entre lesquels passent des septums fibreux rattachant le derme réticulaire aux fascias sous-jacents. La graisse sous-cutanée est, selon la topographie et la profondeur, soit • graisse de structure, non mobilisable et qui a un double rôle de protection mécanique et thermique, soit • graisse de dépôt, qui est mobilisable et qui sert de stockage des triglycérides 3. La Cicatrisation « La cicatrisation est l’aventure d’une plaie, d’une nécrose, d’une brûlure, aboutissant à la cicatrice » (Vilain). Cicatrisation des plaies • But de tout traitement des plaies: permettre à la cicatrice d’avoir une bonne résistance tout en gênant le moins possible l’aspect fonctionnel et esthétique. • On distingue: o Cicatrisation de première intention o Cicatrisation de deuxième intention Cicatrisation primaire En cas de plaie propre, avec des berges non contuses, en terrain bien vascularisé Cicatrisation de première intention Phases de Cicatrisation • • • • • Réponse vasculaire Hémostase Inflammation Prolifération tissulaire Remodelage tissulaire « Processus continu » Réponse vasculaire • Vasoconstriction des Vx. lésés (qq minutes) Thromboxane A2 (plaquettes) • Vasodilatation: élévation thermique Mastocytes: histamine et sérotonine • Vasoperméabilité: oedème Migration des cellules Composants plasmatiques De temps 0 à J7 Hémostase • • • • • Contact collagène-plaquettes Activation du processus de coagulation Fibrine et plaquettes: clou plaquettaire Clou plaquettaire et GR: caillot Séche: croûte protectrice De temps 0 à 24 heures Inflammation • • • • Vasodilatation: rougeur et chaleur Vasoperméabilité: Œdème Pression tissulaire accrue: douleur Réaction immunitaire non spécifique: Complément, PMN, macrophages • Réaction immunitaire spécifique: Lympho. T, B, et Anticorps 4-5 semaines Prolifération tissulaire • • • • Néovascularisation: facteurs angiogéniques Néoformation de tissu conjonctif: collagène Granulation: condition pour épithélialisation Fibrinolyse: fibrine provisoire détruite par plasmine • Contraction: myofibroblastes, 0,6 mm/j • Epithélialisation: depuis berges et ilots • Dès qques heures à mois et années Remodelage • Modification du collagène: III à I • Crosslinking • Force de rupture: 80% de l’initial à 1 an Des années Chronologie de Cicatrisation Solidité de la Cicatrisation 1 semaine 2 semaines 3 semaines 3mois 1 ans 5-10 % 20 % 40 % 70-80% 80 % Chiffres indicatifs et dans les meilleurs cas % de la valeur de départ, pré trauma Force mécanique Ablation des fils Ablation des fils cutanés • • • • Visage: 5 jours Tronc: 10 jours Extrémités: 14 jours « Bypass »: 21 jours Cicatrisation Secondaire En cas de plaie souillée, avec des bords contus, en terrain mal vascularisé Cicatrisation secondaire Indications: • • • • • • Plaies souillées CE non-éliminés: bitume Plaies dilacérées: si parage impossible Plaie avec perte de substance Plaie avec troubles trophiques: ulcères Plaie dont la suture ferait trouble fonctionnel: lésions pulpaires des doigts Cicatrisation de seconde intention Phases: • • • • Détersion Bourgeonnement Contraction Epithélialisation Facteurs influençant la cicatrisation Facteurs Généraux Facteurs Locaux Facteurs Généraux • • • • • Défauts héréditaires Déficits nutritionnels Age Diabète Médicaments o o o o o Corticoïdes AINS Immunosuppresseurs Cytostatiques Anti Vit.-K Facteurs Locaux • • • • • • • • • • • • Type de trauma Localisation Environnement de la plaie Hydratation de la plaie Infection Corps étrangers Vascularisation Tabagisme Insuffisance veineuse Irradiation Traumas répétés Cancer Cicatrisation Pathologique Hypertrophique Chéloïde Hypertrophie Chéloïde Tumeur dermique fibreuse bénigne Cicatrisation pathologique hypertrophique: • Production excessive de collagène • Au-delà des limites initiales • Evolution: jamais vers la guérison • Tendance marquée à la récidive Evolution Hypertrophiques/Chéloidiennes Traitement chéloïdes • • • • • • Prévention Médicaux: corticoïdes, anti-H, interféron…. Chirurgicaux: exérèse, suture-greffe Radiothérapie: complément à l’excision Pressothérapie: >25mmHg, >6 mois Autres: laser, cryothérapie, physiottt. 4. Aiguilles et Fils Classification et description du matériel de suture • Son comportement o o Résorbable Non résorbable • Sa structure o Monofilament Glisse sans traumatiser Peu de souplesse (mémoire), nœuds moins solides Peu de réaction inflammatoire o Tressé Tendance à traumatiser avec effet de « scie » Très souple, nœuds très solides Réaction inflammatoire Différents fils • On distingue donc: o Monofilament non résorbables p.ex Prolene® o Tressés non résorbables p.ex Mersilene®, Ethibond® o Monofilament résorbables p.ex PDS®, Monocryl®, Maxon® (env 180j) o Tressés résorbables p.ex. Vicryl ® Taille du fil Fin grossier Types d’aiguilles serties • Aiguille ronde (non traumatique) • Aiguille triangulaire (tranchante) Types d’aiguilles Taper-Point Reverse cutting Convention al Cutting Tapercutting • • Suited to soft tissue Dilates rather than cuts • • • Very sharp Ideal for skin Cuts rather than dilates • • • Very sharp Cuts rather than dilates Creates weakness allowing suture tearout • • Ideal in tough or calcified tissues Mainly used in Cardiac & Vascular procedures. Types d’aiguilles Blunt Premium point spatula • • • Also known as “Protect Point” Mainly used to prevent needle stick injuries i.e. for abdominal wall closure. Ophthalmic Surgery • Ophthalmic Surgery • • • NEW: ½ The Penetration force ½ The Penetration force Superior Cosmetic Effect Spatula DermaX* Courbures d’aiguilles Quelle aiguille choisir? The appropriate needle choice for any situation is……………. ……………The needle that will cause least possible trauma to the tissue being sutured 5. Les Sutures Ou comment faire des nœuds sans s’emmêler… Techniques principales • Suture à « points séparés » o o o Est plus sûre Grande quantité de matériel étranger Est plus longue à pratiquer • Suture « en surjet » o o o L’intégrité de la suture dépend d’un seul nœud Déposent moins de corps étranger Moins ischémiante car pression égale sur tout le long de la plaie Le Nœud Le Nœud Suture à « points séparés » Points séparés « Donati » Points séparés « Allgöwer » Suture en « surjet » Surjet Intradermique Quelques règles de base… • Manier les tissus soigneusement avec des instruments délicats • Ne pas étrangler les tissus, ni les rendre ischémiques avec les sutures • Coapter les bords de la plaie sans les serrer puisqu’il y a toujours gonflement post-opératoire • Eviter les espaces morts 6. Conclusion Références • Encyclopédie Médico-Chirurgicale Elsevier, Paris Dr O. Gerbault 45-010 • Livrets de Suture et Cicatrisation o Parfois disponible c/o Ethicon • Essentials for students o o Plastic and Reconstructive Surgery www.plasticsurgery.org
