Anesthésie et chirurgie maxillofaciale : article scientifique

Anesthésie-réanimation en stomatologie
et chirurgie maxillofaciale
Anaesthesia for oral and maxillo-facial surgery
J.-L. Bourgain (Chef de service)
Service d’anesthésie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France
MOTS CLÉS
Anesthésie ;
Stomatologie ;
Odontologie ;
Chirurgie
maxillofaciale ;
Intubation difficile ;
Transfusion ;
Antibioprophylaxie
KEYWORDS
Anesthesia;
Stomatology;
Odontology;
Maxillo-facial surgery
Résumé Les problèmes spécifiques de l’anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo-
faciale sont dominés par le maintien de la perméabilité des voies aériennes. Ceci prend en
compte les difficultés prévisibles d’intubation, les contraintes chirurgicales et l’état de la
filière pendant la période postopératoire. L’utilisation d’algorithmes adaptés à la situa-
tion est indispensable tant pour l’intubation que pour le maintien de l’oxygénation. Le
risque d’obstruction des voies aériennes supérieures justifie une politique de prévention :
fixation de la langue ou le plus souvent trachéotomie transitoire. Le blocage maxillaire
nécessite que la filière soit correcte, que les vomissements soient prévenus et qu’il existe
une possibilité de lever le blocage en urgence. Dans cette chirurgie souvent fonctionnelle,
il est important d’éviter la transfusion sanguine. Une stratégie d’économie transfusion-
nelle associant plusieurs techniques est le plus souvent efficace. La prescription d’anti-
inflammatoires (surtout non stéroïdiens) est la base de l’analgésie postopératoire.
L’antibioprophylaxie est guidée par la récente conférence de consensus organisée par la
Société française d’anesthésie et de réanimation.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract Main problems during anesthesia for maxillo-facial surgery concern airway
management. Several factors should be taken into account : predicted difficult intuba-
tion, surgical requirements and postoperative airway patency. Specific algorithm should
be created for difficult intubation and failure to maintain oxygenation. Risk of upper
airway obstruction should be prevented by surgical management and tracheotomy. In
case of maxillary fixation, upper airway must be secured, vomiting should be prevented
and devices allowing removal of maxillary fixation should be ready to use. Multimodal
strategy for reduction of homologous transfusions is required for this functional surgery.
NSAID administration is used to reduce postoperative pain. Antibioprophylaxy should be
given according to the recommendations of the French Society of Anesthesiology.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Maintien de la liberté des voies
aériennes supérieures
La stratégie tient compte des contraintes chirurgi-
cales, des impératifs anatomiques et de l’expé-
rience de l’anesthésiste.
Évaluation préopératoire de l’obstruction
des voies aériennes supérieures
La présence de signes cliniques d’obstruction des
voies aériennes supérieures (VAS) (dyspnée inspira-
toire, tirage, cornage surtout nocturne) témoigne
d’une réduction importante de la filière. Ce niveau
d’obstruction rend dangereuse la pratique de toute
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Bourgain).
EMC-Anesthésie Réanimation 1 (2004) 2–24
www.elsevier.com/locate/emcar
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1638-6205(03)00002-3

anesthésie, voire même d’une simple sédation,
sans s’être assuré de la disponibilité immédiate du
matériel de ventilation transtrachéale ou du chirur-
gien en vue d’une trachéotomie. Malgré une éva-
luation soigneuse, il arrive de sous-estimer une
obstruction des VAS, qui deviendra symptomatique
pendant ou après l’intervention.
Maintien de l’oxygénation
Il s’agit d’une priorité qui nécessite la mise en
œuvre d’algorithmes décisionnels immédiatement
applicables
20
.
Préoxygénation et oxygénation après l’induction
La préoxygénation est systématique ; la sur-
veillance de la FeO
2
permet de s’assurer de la
qualité de la manœuvre. Pour une population de
chirurgie générale (1 502 patients), les difficultés
de ventilation au masque sont plus fréquentes chez
le barbu, chez le patient âgé de plus de 55 ans, chez
l’édenté, chez l’obèse et chez le ronfleur
72
.
Pour les patients de stomatologie, il faut y ajou-
ter toutes les modifications anatomiques en rela-
tion avec la pathologie et son traitement. À cet
égard, l’existence d’une radiothérapie cervicale
est un facteur de risque réel
58
.
L’insuffisance de profondeur d’anesthésie est
probablement la cause la plus fréquente d’obstruc-
tion des VAS. L’augmentation de la pression d’in-
sufflation au-delà de 25 cmH
2
O augmente le risque
d’insufflation œsophagienne sans améliorer la qua-
lité de la ventilation. En effet, la pression du gaz
dans les sinus piriformes, en s’exerçant sur les
parois latérales du larynx, majorerait l’obstruction
de la filière laryngée. La traction de la langue à
l’aide d’une pince peut être utile en cas d’obstruc-
tion pharyngée
51
.
Fastrach
®
Il s’agit d’un modèle de masque laryngé spéciale-
ment conçu pour l’intubation difficile. Le coussinet
est semblable à celui d’un masque laryngé classi-
que mais le tube, coudé à presque 90°, est métal-
lique. Le diamètre externe du tube étant de
20 mm, il ne peut être utilisé chez les patients
porteurs d’un trismus sévère. Ceci représente une
limitation réelle à son utilisation en stomatologie,
où la réduction de l’ouverture buccale est fré-
quente. Ce dispositif est facile à poser, même par
des opérateurs inexpérimentés ; la ventilation est
pratiquement toujours efficace, même pour des
patients ayant des antécédents de pathologie
cervico-maxillo-faciale
73
. Le Fastrach
®
permet
l’intubation avec un taux de succès de l’ordre de
95 %. L’existence d’une radiothérapie cervicale ou
d’une lésion hypopharyngée ou laryngée contre-
indique son utilisation. L’échec du masque laryngé
(ML) impose l’utilisation d’une autre technique
d’oxygénation, en particulier la ventilation trans-
trachéale.
Ventilation transtrachéale
Ses indications concernent la ventilation au cours
des endoscopies et l’oxygénation en urgence. Cette
technique est décrite dans un autre article du
même traité
24
.
Ponction intercricothyroïdienne
Des dispositifs spécifiques à la ponction transtra-
chéale sont commercialisés : le cathéter (13 G) de
Ravussin
103
, les cathéters de Ent ou de Patil (Cook
™
)
et une adaptation d’un cathéter artériel (cathéter
Vygon
™
).
Le repérage de la membrane intercricothyroï-
dienne est facile entre les cartilages thyroïde et
cricoïde (Fig. 1). Les complications de la ponction
intercricothyroïdienne ont été récemment éva-
luées dans un travail prospectif multicentrique por-
tant sur 643 patients
27
; l’emphysème sous-cutané
est la complication la plus fréquente (8,4 %) ; il ne
dépasse le cou que dans 2 % des cas. Il est signifi-
cativement plus fréquent après ponctions multi-
ples.
Figure 1 Schéma mettant en évidence la position respective
des cartilages cervicaux et des cordes vocales. 1. Os hyoïde ;
2. cartilage thyroïde ; 3. membrane intercricothyroïdienne ;
4. cartilage cricoïde ; 5. trachée ; 6. cordes vocales ; 7. épi-
glotte.
3Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale

Jet ventilation
L’O
2
est administré de façon manuelle ou à l’aide
d’un respirateur à haute fréquence. Les patients
n’étant pas intubés, le barotraumatisme pulmo-
naire survient quand le gaz est injecté dans la
trachée et qu’il ne peut s’évacuer à l’extérieur du
fait d’une obstruction des VAS. Le pneumothorax
est une complication rare (1 %), exceptionnelle-
ment grave
42
.
En cas d’utilisation d’injecteur manuel, la sécu-
rité est assurée par la limitation de la fréquence
d’injection et la surveillance visuelle du thorax. Les
appareils modernes de jet ventilation à haute fré-
quence (JVHF) mesurent la pression trachéale afin
de limiter l’insufflation en cas d’obstruction des
VAS
25
. Dans ces circonstances difficiles et en l’ab-
sence de formation, la morbidité de la ventilation
transtrachéale semble élevée
93
.
Dans certains cas très difficiles, la trachée est
piquée sous anesthésie locale, éventuellement
après avoir pris des repères sur le scanner cervical.
La jet ventilation est débutée avant l’anesthésie
chez un patient conscient, et elle se superpose à la
ventilation spontanée
28
.
Intubation trachéale
Prédiction de l’intubation difficile
L’intubation difficile est une situation particulière-
ment fréquente en chirurgie oto-rhino-
laryngologique (ORL) et en chirurgie maxillofa-
ciale
26
. Les critères utilisés pour la détection de
l’intubation difficile sont identiques quel que soit
le type de chirurgie
8
. Pris isolément, ils ont une
médiocre valeur prédictive ; plus le nombre de
signes recherchés est grand, meilleure est la pré-
diction. Néanmoins, l’intubation peut être très dif-
ficile chez des sujets ne possédant aucun des signes
prédictifs. Cette notion implique deux conséquen-
ces importantes : le matériel d’intubation difficile
doit toujours être prêt, et tout anesthésiste doit
maîtriser les techniques alternatives pour l’intuba-
tion et l’oxygénation.
L’ouverture de bouche est mesurée avec préci-
sion car elle conditionne le choix de la technique
d’intubation. Le trismus est le plus souvent réac-
tionnel à une cause générale (tétanos, rage) ou
locale infectieuse (accident de la dent de sagesse,
cellulite), traumatique (contraction musculaire,
fracture) ou tumorale. Ces trismus sont douloureux
et cèdent lors de l’anesthésie générale ou de l’infil-
tration du nerf temporomassétérin par un anesthé-
sique local. En dehors des pathologies aiguës infec-
tieuses, la réversibilité du trismus est le plus
souvent partielle, et il faut se garder de trop d’opti-
misme à cet égard. La limitation de la subluxation
maxillaire limite l’exposition pendant l’utilisation
de la lame de Macintosh. D’autres pathologies ma-
jorent les difficultés d’intubation, elles sont résu-
mées dans le Tableau 1. Des informations (laryngo-
scopie indirecte, scanner, imagerie par résonance
magnétique [IRM]) contenues dans le dossier chirur-
gical sont utiles pour détecter l’intubation difficile
et guider les gestes.
Intubation trachéale
Intubation orale ou nasale
Le choix du type d’intubation (orale ou nasale) est
déterminé par des impératifs chirurgicaux et ana-
tomiques. Les indications d’intubation nasale sont
fréquentes. Deux obstacles sont souvent rencontrés
(le passage du nez et celui des cordes vocales). Le
choix de la narine pour passer le tube n’est pas
déterminé par l’estimation subjective ou tactile du
débit expiratoire de chaque narine
117
. Le saigne-
ment nasal est évité par le choix d’un diamètre de
sonde plutôt petit (< 7,5) et l’administration systé-
matique d’un vasoconstricteur, 10 minutes avant
l’intubation (naphazoline). L’angle entre le larynx
et la trachée gêne souvent le passage du tube qui
bute contre la paroi antérieure de la trachée. Pour
résoudre ce problème, la sonde est guidée par la
pince de Magill, et le passage favorisé par la rota-
tion antihoraire de la sonde qui fait glisser le biseau
sur la commissure antérieure.
Une ouverture de bouche inférieure à 20 mm
rend impossible l’utilisation de la lame de Macin-
tosh. Devant un trismus serré, l’absence de molai-
res rend possible l’intubation rétromolaire avec
une lame droite. Ce geste nécessite un apprentis-
sage : la lame droite est introduite dans la commis-
Tableau 1 Pathologies majorant les difficultés d’intuba-
tion.
Laryngoscopie difficile Tumeur buccopharyngée
Malformation génétique ou
post-traumatique
Déviation des structures
anatomiques
Limitation de
l’ouverture buccale
Trismus
Ankylose temporomaxillaire
Séquelles de brûlures
Radiothérapie cervicofaciale
Blocage intermaxillaire
Limitation de mobilité
cervicale
Pathologie rhumatismale
Diabète
Radiothérapie
Laryngoscopie
dangereuse
Phlegmons oropharyngés
Saignement oropharyngé
post-traumatique ou postradique
Fracture mandibulaire ou fracture
du rachis cervical
4 J.-L. Bourgain

sure labiale gauche, passée derrière les molaires
puis sous la base de langue et l’épiglotte est char-
gée. L’angle de vision est étroit : l’introduction de
la sonde est faite à l’aveugle à travers le laryngo-
scope, et l’intubation œsophagienne est fréquente.
Une alternative est d’introduire la lame à gauche et
la sonde munie d’un mandrin à droite ; les deux
dispositifs se rencontrent sur la ligne médiane. Le
mandrin souple (type mandrin de Macintosh) rend
de grands services pendant l’intubation par lame
droite, puisque son introduction à travers la glotte
se fait sous contrôle de la vue
87
. La visualisation de
la glotte est parfois plus aisée avec le laryngoscope
des chirurgiens (lame droite munie d’un éclairage
puissant), et leur collaboration est utile dans cer-
taines intubations difficiles. Une ouverture de bou-
che très limitée impose souvent la pratique de
l’intubation nasale. Elle peut être réalisée à l’aveu-
gle sous sédation à condition de garder la ventila-
tion spontanée. Quelques innovations ont rendu
cette technique plus facile : l’utilisation du sévo-
flurane ou du propofol comme agent de sédation, le
guidage de la sonde par le capnigramme plutôt que
par le son de l’air passant à travers la sonde, et le
gonflage partiel du ballonnet dans le pharynx qui
permet de soulever l’extrémité de la sonde et de
l’orienter vers la glotte
129
. L’intubation nasale à
l’aveugle n’est justifiée qu’en l’absence de fibro-
scope ; le risque est l’acharnement, qui conduit à
l’obstruction des VAS.
Types de sonde d’intubation
Il est recommandé d’utiliser des sondes armées.
Elles ne se plient pas lors des mobilisations de la
tête et peuvent être fixées dans différentes posi-
tions sans avoir besoin d’être coupées ou pliées.
L’obstruction par morsure est un piège classique
qui nécessite parfois la réintubation. Les sondes
d’intubation préformées donnent un meilleur
confort chirurgical, au prix d’un risque d’intubation
sélective majoré ; la sonde d’intubation nasotra-
chéale RAE
™
(Ring Adair et Elwin de chez Mallinck-
rodt) est coudée à son émergence nasale ; ceci
limite la compression de l’aile du nez et donc la
nécrose aux conséquences esthétiques fâcheuses.
Intubation sous fibroscope
Il est indispensable qu’un anesthésiste exerçant
régulièrement en stomatologie maîtrise l’intuba-
tion sous fibroscope. Il faut avoir pratiqué environ
100 intubations sous fibroscope avant d’être consi-
déré comme expert aux États-Unis !
88
. Ce geste est
délicat à réaliser lorsqu’il existe une diminution de
l’espace entre l’épiglotte et la paroi postérieure du
pharynx ; la sclérose après radiothérapie cervicale
efface les reliefs et rétrécit cet espace. L’existence
d’un saignement endobuccal contre-indique l’utili-
sation de cette technique et en réduit les indica-
tions. Une traction sur la langue associée à la
luxation de la mâchoire améliore la visualisation de
la glotte
51
.
En général, l’intubation sous fibroscope se fait
sur un sujet conscient ou sous anesthésie légère en
ventilation spontanée. Quoique la sédation en ma-
jore le risque, la survenue d’une apnée obstructive
est toujours possible, même chez un sujet cons-
cient
116
. La sédation par propofol ou par sévoflu-
rane apporte un confort pour le patient et l’opéra-
teur. Le risque d’apnée obstructive impose que les
méthodes d’oxygénation comme la ventilation
transtrachéale soient disponibles immédiatement.
Les morphiniques ou les benzodiazépines majorent
le risque de dépression respiratoire. Les plans de
sédation étant légers, il est indispensable d’y asso-
cier une anesthésie locale : l’aérosol de lidocaïne
71
est aussi efficace et plus facile à réaliser que les
anesthésies tronculaires (nerf laryngé supérieur).
L’injection intratrachéale de lidocaïne à travers la
membrane intercricothyroïdienne est utile
59
. Pour
des opérateurs expérimentés, les échecs de l’intu-
bation sont rares (1,6 % dans une série de 2 031 in-
tubations), et liés le plus souvent à un défaut
d’anesthésie (toux, laryngospasme), plus rarement
à l’impossibilité de voir les cordes vocales ou de
passer la sonde à travers ces dernières
92
. L’utilisa-
tion de sondes d’intubation spécialement profilées
(livrées avec le Fastrach
®
) favorise le passage du
tube à travers les cordes vocales
13
.
Intubation rétrograde sous fibroscope
Un guide est introduit dans la trachée après ponc-
tion intercricothyroïdiennne ; il est poussé pour
ressortir par la bouche ou le nez de façon rétro-
grade. Ce guide, introduit à travers le canal opéra-
teur, sert de tuteur au fibroscope
18
. Il suffit alors
d’avancer le fibroscope le long du guide pour intu-
ber le patient sous contrôle de la vue.
Canules de trachéotomie
La canule de Shiley est largement utilisée en sto-
matologie : le double corps permet de traiter rapi-
dement les obstructions mécaniques sans avoir à
recanuler le patient. En hospitalisation, le ballon-
net est gonflé en cas de saignement ou de fuite
salivaire.
La canule de Montandon expose au risque d’intu-
bation sélective et sa coudure importante gêne les
aspirations.
Masque laryngé (ML)
En dehors de la situation d’intubation difficile, le
masque laryngé est utilisé en chirurgie maxillofa-
5Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale

ciale : avulsions dentaires, chirurgie nasale par
exemple. L’ensemble des auteurs prône l’utilisa-
tion des masques laryngés armés
37
, même en pédia-
trie
57
.
La protection des voies aériennes par le masque
laryngé armé contre l’inhalation de sang venant du
nez ou de la bouche est comparable à celle fournie
par l’intubation
134
. Tous les auteurs soulignent l’in-
térêt du masque laryngé au réveil : moins d’agita-
tion et de laryngospasme
121
, meilleure protection
des voies aériennes contre le saignement
136
.La
bronchoconstriction est limitée avec le masque la-
ryngé
136
, surtout chez l’enfant enrhumé
70
. Pour des
praticiens expérimentés, le ML s’est avéré efficace
chez les patients porteurs d’un trismus après radio-
thérapie cervicale haute
58
. Il est possible de poser
un masque laryngé même lorsque l’écart interinci-
sives est inférieur à 15 mm. Aucun travail prospec-
tif n’a encore rapporté l’utilisation du Proseal™
dans le contexte de la chirurgie maxillofaciale.
Monitorage respiratoire
Pendant l’opération, la capnigraphie est indispen-
sable en détectant précocement un grand nombre
d’incidents : intubation œsophagienne, débranche-
ment, encombrement ... Sous sédation, la sur-
veillance du CO
2
expiré
16
est utile pour le diagnos-
tic des apnées ou des bradypnées, même si ce
monitorage s’avère inopérant chez certains pa-
tients (respiration buccale, hypersécrétion, ...).
Protection des voies aériennes supérieures
contre le saignement
Elle est assurée le plus souvent par l’intubation
trachéale ; il est habituel d’y associer un « pac-
king », non pas tant pour protéger l’arbre aérien du
saignement que pour éviter la présence de caillots
dans l’hypopharynx et la déglutition de sang, fac-
teur de vomissements postopératoires. En cas de
saignement endobuccal postopératoire, le risque
d’inhalation de sang est non négligeable. La toux,
conséquence de ces inhalations, majore le saigne-
ment local et peut ainsi initier un cercle vicieux.
Le masque laryngé armé représente donc une
alternative intéressante à l’intubation trachéale ;
néanmoins, du fait de l’accès difficile à la tête et
des éventuelles manipulations chirurgicales,
l’anesthésiste doit maîtriser parfaitement cette
technique, et le chirurgien doit tenir compte de la
présence du masque laryngé lors des gestes chirur-
gicaux.
Critères d’extubation
Les problèmes d’extubation sont deux fois plus
fréquents après chirurgie ORL et dentaire qu’après
les autres chirurgies
11
. Les facteurs de risque sont
le sexe masculin, l’obésité et les difficultés d’expo-
sition de la glotte
11
. Les problèmes d’extubation
sont plus fréquents si elle est réalisée sur un patient
endormi (30 %) plutôt que semi-conscient (20 %) ou
complètement réveillé (15 %) ; l’utilisation
d’agents anesthésiques de courte durée d’action,
sans accumulation, représente probablement un
gage de sécurité.
Certains facteurs favorisent l’apparition d’un
œdème glottique postextubation : enfant de 1 à
4 ans, diamètre du tube trop élevé, mouvements
répétés de la sonde (mobilisation, toux, ...), bal-
lonnet haute pression, sonde réutilisable. L’œdème
débute quelques minutes à quelques heures après
l’extubation. Le plus souvent transitoire, il peut
être source de séquelles (sténose sous-glottique)
s’il persiste plus de 24 heures. Les mesures préven-
tives sont l’intubation douce et le choix du calibre
de la sonde, laissant une fuite audible pour des
pressions trachéales de 20 cmH
2
O. Le diagnostic
des lésions par laryngoscopie directe et le traite-
ment par aérosol d’oxygène et d’adrénaline doit
être précoce
81
.
Pour réduire l’incidence des inhalations postopé-
ratoires, il est souhaitable d’extuber les malades
complètement réveillés. La reprise de l’alimenta-
tion se fait après contrôle de la déglutition par
ingestion d’eau. Le blocage maxillaire pose des
problèmes spécifiques. Les vomissements peuvent
avoir des conséquences désastreuses (inhalation,
rupture des sutures endobuccales) ; pour les préve-
nir, l’aspiration gastrique et l’administration d’an-
tiémétiques sont effectuées. Le blocage maxillaire
doit pouvoir être levé rapidement, soit par section
à l’aide d’une pince de Bebee qui doit rester atta-
chée au lit du patient, soit à l’aide de montages
particuliers qui permettent le déblocage par simple
traction sur un fil d’acier.
En cas de doute sur la perméabilité de la filière,
deux attitudes sont possibles : la réalisation d’une
trachéotomie transitoire ou l’extubation sur guide
creux. Ce guide est passé à travers la sonde d’intu-
bation et laissé dans la trachée quelques heures
après l’extubation. Il permet la réintubation sur
guide ; le choix d’un guide creux permet la vérifi-
cation de la position de l’extrémité du guide par
capnigraphie, et l’éventuelle administration d’O
2
si
l’expiration est possible
125
.
Chirurgie odontologique
Il s’agit de la chirurgie dentaire : avulsions de dents
de sagesse ou de dents incluses, traitement des
infections locales, chirurgie reconstructrice de la
6 J.-L. Bourgain