bourgain2004

EMC-Anesthésie Réanimation 1 (2004) 2–24
www.elsevier.com/locate/emcar
Anesthésie-réanimation en stomatologie
et chirurgie maxillofaciale
Anaesthesia for oral and maxillo-facial surgery
J.-L. Bourgain (Chef de service)
Service d’anesthésie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France
MOTS CLÉS
Anesthésie ;
Stomatologie ;
Odontologie ;
Chirurgie
maxillofaciale ;
Intubation difficile ;
Transfusion ;
Antibioprophylaxie
Résumé Les problèmes spécifiques de l’anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillofaciale sont dominés par le maintien de la perméabilité des voies aériennes. Ceci prend en
compte les difficultés prévisibles d’intubation, les contraintes chirurgicales et l’état de la
filière pendant la période postopératoire. L’utilisation d’algorithmes adaptés à la situation est indispensable tant pour l’intubation que pour le maintien de l’oxygénation. Le
risque d’obstruction des voies aériennes supérieures justifie une politique de prévention :
fixation de la langue ou le plus souvent trachéotomie transitoire. Le blocage maxillaire
nécessite que la filière soit correcte, que les vomissements soient prévenus et qu’il existe
une possibilité de lever le blocage en urgence. Dans cette chirurgie souvent fonctionnelle,
il est important d’éviter la transfusion sanguine. Une stratégie d’économie transfusionnelle associant plusieurs techniques est le plus souvent efficace. La prescription d’antiinflammatoires (surtout non stéroïdiens) est la base de l’analgésie postopératoire.
L’antibioprophylaxie est guidée par la récente conférence de consensus organisée par la
Société française d’anesthésie et de réanimation.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Anesthesia;
Stomatology;
Odontology;
Maxillo-facial surgery
Abstract Main problems during anesthesia for maxillo-facial surgery concern airway
management. Several factors should be taken into account : predicted difficult intubation, surgical requirements and postoperative airway patency. Specific algorithm should
be created for difficult intubation and failure to maintain oxygenation. Risk of upper
airway obstruction should be prevented by surgical management and tracheotomy. In
case of maxillary fixation, upper airway must be secured, vomiting should be prevented
and devices allowing removal of maxillary fixation should be ready to use. Multimodal
strategy for reduction of homologous transfusions is required for this functional surgery.
NSAID administration is used to reduce postoperative pain. Antibioprophylaxy should be
given according to the recommendations of the French Society of Anesthesiology.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Maintien de la liberté des voies
aériennes supérieures
Évaluation préopératoire de l’obstruction
des voies aériennes supérieures
La stratégie tient compte des contraintes chirurgicales, des impératifs anatomiques et de l’expérience de l’anesthésiste.
La présence de signes cliniques d’obstruction des
voies aériennes supérieures (VAS) (dyspnée inspiratoire, tirage, cornage surtout nocturne) témoigne
d’une réduction importante de la filière. Ce niveau
d’obstruction rend dangereuse la pratique de toute
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Bourgain).
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1638-6205(03)00002-3
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
3
anesthésie, voire même d’une simple sédation,
sans s’être assuré de la disponibilité immédiate du
matériel de ventilation transtrachéale ou du chirurgien en vue d’une trachéotomie. Malgré une évaluation soigneuse, il arrive de sous-estimer une
obstruction des VAS, qui deviendra symptomatique
pendant ou après l’intervention.
d’une lésion hypopharyngée ou laryngée contreindique son utilisation. L’échec du masque laryngé
(ML) impose l’utilisation d’une autre technique
d’oxygénation, en particulier la ventilation transtrachéale.
Maintien de l’oxygénation
Ses indications concernent la ventilation au cours
des endoscopies et l’oxygénation en urgence. Cette
technique est décrite dans un autre article du
même traité 24.
Il s’agit d’une priorité qui nécessite la mise en
œuvre d’algorithmes décisionnels immédiatement
applicables20.
Préoxygénation et oxygénation après l’induction
La préoxygénation est systématique ; la surveillance de la FeO2 permet de s’assurer de la
qualité de la manœuvre. Pour une population de
chirurgie générale (1 502 patients), les difficultés
de ventilation au masque sont plus fréquentes chez
le barbu, chez le patient âgé de plus de 55 ans, chez
l’édenté, chez l’obèse et chez le ronfleur72.
Pour les patients de stomatologie, il faut y ajouter toutes les modifications anatomiques en relation avec la pathologie et son traitement. À cet
égard, l’existence d’une radiothérapie cervicale
est un facteur de risque réel58.
L’insuffisance de profondeur d’anesthésie est
probablement la cause la plus fréquente d’obstruction des VAS. L’augmentation de la pression d’insufflation au-delà de 25 cmH2O augmente le risque
d’insufflation œsophagienne sans améliorer la qualité de la ventilation. En effet, la pression du gaz
dans les sinus piriformes, en s’exerçant sur les
parois latérales du larynx, majorerait l’obstruction
de la filière laryngée. La traction de la langue à
l’aide d’une pince peut être utile en cas d’obstruction pharyngée51.
Fastrach®
Il s’agit d’un modèle de masque laryngé spécialement conçu pour l’intubation difficile. Le coussinet
est semblable à celui d’un masque laryngé classique mais le tube, coudé à presque 90°, est métallique. Le diamètre externe du tube étant de
20 mm, il ne peut être utilisé chez les patients
porteurs d’un trismus sévère. Ceci représente une
limitation réelle à son utilisation en stomatologie,
où la réduction de l’ouverture buccale est fréquente. Ce dispositif est facile à poser, même par
des opérateurs inexpérimentés ; la ventilation est
pratiquement toujours efficace, même pour des
patients ayant des antécédents de pathologie
cervico-maxillo-faciale73. Le Fastrach® permet
l’intubation avec un taux de succès de l’ordre de
95 %. L’existence d’une radiothérapie cervicale ou
Ventilation transtrachéale
Ponction intercricothyroïdienne
Des dispositifs spécifiques à la ponction transtrachéale sont commercialisés : le cathéter (13 G) de
Ravussin103, les cathéters de Ent ou de Patil (Cook™)
et une adaptation d’un cathéter artériel (cathéter
Vygon™).
Le repérage de la membrane intercricothyroïdienne est facile entre les cartilages thyroïde et
cricoïde (Fig. 1). Les complications de la ponction
intercricothyroïdienne ont été récemment évaluées dans un travail prospectif multicentrique portant sur 643 patients27 ; l’emphysème sous-cutané
est la complication la plus fréquente (8,4 %) ; il ne
dépasse le cou que dans 2 % des cas. Il est significativement plus fréquent après ponctions multiples.
Figure 1 Schéma mettant en évidence la position respective
des cartilages cervicaux et des cordes vocales. 1. Os hyoïde ;
2. cartilage thyroïde ; 3. membrane intercricothyroïdienne ;
4. cartilage cricoïde ; 5. trachée ; 6. cordes vocales ; 7. épiglotte.
4
Jet ventilation
L’O2 est administré de façon manuelle ou à l’aide
d’un respirateur à haute fréquence. Les patients
n’étant pas intubés, le barotraumatisme pulmonaire survient quand le gaz est injecté dans la
trachée et qu’il ne peut s’évacuer à l’extérieur du
fait d’une obstruction des VAS. Le pneumothorax
est une complication rare (1 %), exceptionnellement grave42.
En cas d’utilisation d’injecteur manuel, la sécurité est assurée par la limitation de la fréquence
d’injection et la surveillance visuelle du thorax. Les
appareils modernes de jet ventilation à haute fréquence (JVHF) mesurent la pression trachéale afin
de limiter l’insufflation en cas d’obstruction des
VAS25. Dans ces circonstances difficiles et en l’absence de formation, la morbidité de la ventilation
transtrachéale semble élevée93.
Dans certains cas très difficiles, la trachée est
piquée sous anesthésie locale, éventuellement
après avoir pris des repères sur le scanner cervical.
La jet ventilation est débutée avant l’anesthésie
chez un patient conscient, et elle se superpose à la
ventilation spontanée28.
Intubation trachéale
Prédiction de l’intubation difficile
L’intubation difficile est une situation particulièrement
fréquente
en
chirurgie
oto-rhinolaryngologique (ORL) et en chirurgie maxillofaciale26. Les critères utilisés pour la détection de
l’intubation difficile sont identiques quel que soit
le type de chirurgie8. Pris isolément, ils ont une
médiocre valeur prédictive ; plus le nombre de
signes recherchés est grand, meilleure est la prédiction. Néanmoins, l’intubation peut être très difficile chez des sujets ne possédant aucun des signes
prédictifs. Cette notion implique deux conséquences importantes : le matériel d’intubation difficile
doit toujours être prêt, et tout anesthésiste doit
maîtriser les techniques alternatives pour l’intubation et l’oxygénation.
L’ouverture de bouche est mesurée avec précision car elle conditionne le choix de la technique
d’intubation. Le trismus est le plus souvent réactionnel à une cause générale (tétanos, rage) ou
locale infectieuse (accident de la dent de sagesse,
cellulite), traumatique (contraction musculaire,
fracture) ou tumorale. Ces trismus sont douloureux
et cèdent lors de l’anesthésie générale ou de l’infiltration du nerf temporomassétérin par un anesthésique local. En dehors des pathologies aiguës infectieuses, la réversibilité du trismus est le plus
souvent partielle, et il faut se garder de trop d’optimisme à cet égard. La limitation de la subluxation
J.-L. Bourgain
Tableau 1
tion.
Pathologies majorant les difficultés d’intuba-
Laryngoscopie difficile
Limitation de
l’ouverture buccale
Limitation de mobilité
cervicale
Laryngoscopie
dangereuse
Tumeur buccopharyngée
Malformation génétique ou
post-traumatique
Déviation des structures
anatomiques
Trismus
Ankylose temporomaxillaire
Séquelles de brûlures
Radiothérapie cervicofaciale
Blocage intermaxillaire
Pathologie rhumatismale
Diabète
Radiothérapie
Phlegmons oropharyngés
Saignement oropharyngé
post-traumatique ou postradique
Fracture mandibulaire ou fracture
du rachis cervical
maxillaire limite l’exposition pendant l’utilisation
de la lame de Macintosh. D’autres pathologies majorent les difficultés d’intubation, elles sont résumées dans le Tableau 1. Des informations (laryngoscopie indirecte, scanner, imagerie par résonance
magnétique [IRM]) contenues dans le dossier chirurgical sont utiles pour détecter l’intubation difficile
et guider les gestes.
Intubation trachéale
Intubation orale ou nasale
Le choix du type d’intubation (orale ou nasale) est
déterminé par des impératifs chirurgicaux et anatomiques. Les indications d’intubation nasale sont
fréquentes. Deux obstacles sont souvent rencontrés
(le passage du nez et celui des cordes vocales). Le
choix de la narine pour passer le tube n’est pas
déterminé par l’estimation subjective ou tactile du
débit expiratoire de chaque narine117. Le saignement nasal est évité par le choix d’un diamètre de
sonde plutôt petit (< 7,5) et l’administration systématique d’un vasoconstricteur, 10 minutes avant
l’intubation (naphazoline). L’angle entre le larynx
et la trachée gêne souvent le passage du tube qui
bute contre la paroi antérieure de la trachée. Pour
résoudre ce problème, la sonde est guidée par la
pince de Magill, et le passage favorisé par la rotation antihoraire de la sonde qui fait glisser le biseau
sur la commissure antérieure.
Une ouverture de bouche inférieure à 20 mm
rend impossible l’utilisation de la lame de Macintosh. Devant un trismus serré, l’absence de molaires rend possible l’intubation rétromolaire avec
une lame droite. Ce geste nécessite un apprentissage : la lame droite est introduite dans la commis-
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
sure labiale gauche, passée derrière les molaires
puis sous la base de langue et l’épiglotte est chargée. L’angle de vision est étroit : l’introduction de
la sonde est faite à l’aveugle à travers le laryngoscope, et l’intubation œsophagienne est fréquente.
Une alternative est d’introduire la lame à gauche et
la sonde munie d’un mandrin à droite ; les deux
dispositifs se rencontrent sur la ligne médiane. Le
mandrin souple (type mandrin de Macintosh) rend
de grands services pendant l’intubation par lame
droite, puisque son introduction à travers la glotte
se fait sous contrôle de la vue87. La visualisation de
la glotte est parfois plus aisée avec le laryngoscope
des chirurgiens (lame droite munie d’un éclairage
puissant), et leur collaboration est utile dans certaines intubations difficiles. Une ouverture de bouche très limitée impose souvent la pratique de
l’intubation nasale. Elle peut être réalisée à l’aveugle sous sédation à condition de garder la ventilation spontanée. Quelques innovations ont rendu
cette technique plus facile : l’utilisation du sévoflurane ou du propofol comme agent de sédation, le
guidage de la sonde par le capnigramme plutôt que
par le son de l’air passant à travers la sonde, et le
gonflage partiel du ballonnet dans le pharynx qui
permet de soulever l’extrémité de la sonde et de
l’orienter vers la glotte129. L’intubation nasale à
l’aveugle n’est justifiée qu’en l’absence de fibroscope ; le risque est l’acharnement, qui conduit à
l’obstruction des VAS.
Types de sonde d’intubation
Il est recommandé d’utiliser des sondes armées.
Elles ne se plient pas lors des mobilisations de la
tête et peuvent être fixées dans différentes positions sans avoir besoin d’être coupées ou pliées.
L’obstruction par morsure est un piège classique
qui nécessite parfois la réintubation. Les sondes
d’intubation préformées donnent un meilleur
confort chirurgical, au prix d’un risque d’intubation
sélective majoré ; la sonde d’intubation nasotrachéale RAE™ (Ring Adair et Elwin de chez Mallinckrodt) est coudée à son émergence nasale ; ceci
limite la compression de l’aile du nez et donc la
nécrose aux conséquences esthétiques fâcheuses.
Intubation sous fibroscope
Il est indispensable qu’un anesthésiste exerçant
régulièrement en stomatologie maîtrise l’intubation sous fibroscope. Il faut avoir pratiqué environ
100 intubations sous fibroscope avant d’être considéré comme expert aux États-Unis !88. Ce geste est
délicat à réaliser lorsqu’il existe une diminution de
l’espace entre l’épiglotte et la paroi postérieure du
pharynx ; la sclérose après radiothérapie cervicale
efface les reliefs et rétrécit cet espace. L’existence
5
d’un saignement endobuccal contre-indique l’utilisation de cette technique et en réduit les indications. Une traction sur la langue associée à la
luxation de la mâchoire améliore la visualisation de
la glotte51.
En général, l’intubation sous fibroscope se fait
sur un sujet conscient ou sous anesthésie légère en
ventilation spontanée. Quoique la sédation en majore le risque, la survenue d’une apnée obstructive
est toujours possible, même chez un sujet conscient116. La sédation par propofol ou par sévoflurane apporte un confort pour le patient et l’opérateur. Le risque d’apnée obstructive impose que les
méthodes d’oxygénation comme la ventilation
transtrachéale soient disponibles immédiatement.
Les morphiniques ou les benzodiazépines majorent
le risque de dépression respiratoire. Les plans de
sédation étant légers, il est indispensable d’y associer une anesthésie locale : l’aérosol de lidocaïne71
est aussi efficace et plus facile à réaliser que les
anesthésies tronculaires (nerf laryngé supérieur).
L’injection intratrachéale de lidocaïne à travers la
membrane intercricothyroïdienne est utile59. Pour
des opérateurs expérimentés, les échecs de l’intubation sont rares (1,6 % dans une série de 2 031 intubations), et liés le plus souvent à un défaut
d’anesthésie (toux, laryngospasme), plus rarement
à l’impossibilité de voir les cordes vocales ou de
passer la sonde à travers ces dernières92. L’utilisation de sondes d’intubation spécialement profilées
(livrées avec le Fastrach®) favorise le passage du
tube à travers les cordes vocales13.
Intubation rétrograde sous fibroscope
Un guide est introduit dans la trachée après ponction intercricothyroïdiennne ; il est poussé pour
ressortir par la bouche ou le nez de façon rétrograde. Ce guide, introduit à travers le canal opérateur, sert de tuteur au fibroscope18. Il suffit alors
d’avancer le fibroscope le long du guide pour intuber le patient sous contrôle de la vue.
Canules de trachéotomie
La canule de Shiley est largement utilisée en stomatologie : le double corps permet de traiter rapidement les obstructions mécaniques sans avoir à
recanuler le patient. En hospitalisation, le ballonnet est gonflé en cas de saignement ou de fuite
salivaire.
La canule de Montandon expose au risque d’intubation sélective et sa coudure importante gêne les
aspirations.
Masque laryngé (ML)
En dehors de la situation d’intubation difficile, le
masque laryngé est utilisé en chirurgie maxillofa-
6
ciale : avulsions dentaires, chirurgie nasale par
exemple. L’ensemble des auteurs prône l’utilisation des masques laryngés armés37, même en pédiatrie57.
La protection des voies aériennes par le masque
laryngé armé contre l’inhalation de sang venant du
nez ou de la bouche est comparable à celle fournie
par l’intubation134. Tous les auteurs soulignent l’intérêt du masque laryngé au réveil : moins d’agitation et de laryngospasme121, meilleure protection
des voies aériennes contre le saignement136. La
bronchoconstriction est limitée avec le masque laryngé136, surtout chez l’enfant enrhumé70. Pour des
praticiens expérimentés, le ML s’est avéré efficace
chez les patients porteurs d’un trismus après radiothérapie cervicale haute58. Il est possible de poser
un masque laryngé même lorsque l’écart interincisives est inférieur à 15 mm. Aucun travail prospectif n’a encore rapporté l’utilisation du Proseal™
dans le contexte de la chirurgie maxillofaciale.
Monitorage respiratoire
Pendant l’opération, la capnigraphie est indispensable en détectant précocement un grand nombre
d’incidents : intubation œsophagienne, débranchement, encombrement ... Sous sédation, la surveillance du CO2 expiré16 est utile pour le diagnostic des apnées ou des bradypnées, même si ce
monitorage s’avère inopérant chez certains patients (respiration buccale, hypersécrétion, ...).
Protection des voies aériennes supérieures
contre le saignement
Elle est assurée le plus souvent par l’intubation
trachéale ; il est habituel d’y associer un « packing », non pas tant pour protéger l’arbre aérien du
saignement que pour éviter la présence de caillots
dans l’hypopharynx et la déglutition de sang, facteur de vomissements postopératoires. En cas de
saignement endobuccal postopératoire, le risque
d’inhalation de sang est non négligeable. La toux,
conséquence de ces inhalations, majore le saignement local et peut ainsi initier un cercle vicieux.
Le masque laryngé armé représente donc une
alternative intéressante à l’intubation trachéale ;
néanmoins, du fait de l’accès difficile à la tête et
des éventuelles manipulations chirurgicales,
l’anesthésiste doit maîtriser parfaitement cette
technique, et le chirurgien doit tenir compte de la
présence du masque laryngé lors des gestes chirurgicaux.
J.-L. Bourgain
les autres chirurgies11. Les facteurs de risque sont
le sexe masculin, l’obésité et les difficultés d’exposition de la glotte11. Les problèmes d’extubation
sont plus fréquents si elle est réalisée sur un patient
endormi (30 %) plutôt que semi-conscient (20 %) ou
complètement réveillé (15 %) ; l’utilisation
d’agents anesthésiques de courte durée d’action,
sans accumulation, représente probablement un
gage de sécurité.
Certains facteurs favorisent l’apparition d’un
œdème glottique postextubation : enfant de 1 à
4 ans, diamètre du tube trop élevé, mouvements
répétés de la sonde (mobilisation, toux, ...), ballonnet haute pression, sonde réutilisable. L’œdème
débute quelques minutes à quelques heures après
l’extubation. Le plus souvent transitoire, il peut
être source de séquelles (sténose sous-glottique)
s’il persiste plus de 24 heures. Les mesures préventives sont l’intubation douce et le choix du calibre
de la sonde, laissant une fuite audible pour des
pressions trachéales de 20 cmH2O. Le diagnostic
des lésions par laryngoscopie directe et le traitement par aérosol d’oxygène et d’adrénaline doit
être précoce81.
Pour réduire l’incidence des inhalations postopératoires, il est souhaitable d’extuber les malades
complètement réveillés. La reprise de l’alimentation se fait après contrôle de la déglutition par
ingestion d’eau. Le blocage maxillaire pose des
problèmes spécifiques. Les vomissements peuvent
avoir des conséquences désastreuses (inhalation,
rupture des sutures endobuccales) ; pour les prévenir, l’aspiration gastrique et l’administration d’antiémétiques sont effectuées. Le blocage maxillaire
doit pouvoir être levé rapidement, soit par section
à l’aide d’une pince de Bebee qui doit rester attachée au lit du patient, soit à l’aide de montages
particuliers qui permettent le déblocage par simple
traction sur un fil d’acier.
En cas de doute sur la perméabilité de la filière,
deux attitudes sont possibles : la réalisation d’une
trachéotomie transitoire ou l’extubation sur guide
creux. Ce guide est passé à travers la sonde d’intubation et laissé dans la trachée quelques heures
après l’extubation. Il permet la réintubation sur
guide ; le choix d’un guide creux permet la vérification de la position de l’extrémité du guide par
capnigraphie, et l’éventuelle administration d’O2 si
l’expiration est possible125.
Chirurgie odontologique
Critères d’extubation
Les problèmes d’extubation sont deux fois plus
fréquents après chirurgie ORL et dentaire qu’après
Il s’agit de la chirurgie dentaire : avulsions de dents
de sagesse ou de dents incluses, traitement des
infections locales, chirurgie reconstructrice de la
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
gencive. La base de la technique anesthésique repose sur l’injection tronculaire d’anesthésiques locaux. L’anxiété du patient et les échecs de ces
techniques justifient un complément par une sédation ou une anesthésie générale.
Anesthésie locorégionale
L’anesthésie du maxillaire supérieur est obtenue
par infiltration du nerf maxillaire supérieur au
contact du bord supérieur du zygoma, dans l’angle
postérieur du malaire. L’anesthésie du maxillaire
inférieur utilise l’infiltration du nerf dentaire inférieur lorsqu’il pénètre dans le canal dentaire, au
niveau de la face interne de la branche montante
du maxillaire. Pour des extractions dentaires simples, l’infiltration du nerf dentaire inférieur est
moins douloureuse (19 %) et plus efficace (86 %) que
l’infiltration intraligamentaire (62 % et 50 % respectivement)50. En cas de paresthésie dans le territoire
lors de la ponction, les signes persistent au-delà de
10 à 12 semaines dans 18,6 % des cas et nécessitent
parfois un traitement chirurgical54. La qualité de
l’analgésie peropératoire est identique avec la lidocaïne et la bupivacaïne23. Le choc anaphylactique
aux anesthésiques locaux est très exceptionnel bien
que parfaitement documenté67. Dans une étude
française multicentrique, il ne représentait que
trois cas sur 1 240 patients ayant présenté un choc
allergique au cours d’une anesthésie74,82. Les réactions d’hypersensibilité de type IV (éruption cutanée retardée) sont plus fréquentes, particulièrement après injection ou application d’esters de
l’acide aminobenzoïque avec un amine en para(procaïne, tétracaïne, ...)29. L’utilisation d’une solution adrénalinée est recommandée parce qu’elle
diminue le saignement et le passage systémique de
l’anesthésique local ; elle s’accompagne néanmoins d’un passage vasculaire d’adrénaline dont
l’importance est directement corrélée à la vasodilatation locale65. Même en dehors de l’injection de
7
solutions adrénalinées, cette chirurgie s’accompagne d’extrasystoles ventriculaires ou supraventriculaires synchrones de l’augmentation du produit
de la fréquence cardiaque par la pression artérielle
systolique33. La surveillance de la pression artérielle et de l’électrocardiogramme (ECG) de tous
les patients à risque cardiaque élevé semble souhaitable. L’anesthésie locale après chirurgie de la
dent de sagesse peut induire des effets secondaires
mineurs, comme une difficulté à avaler et à parler
ou une perte de la continence buccale lors de
l’ingestion de liquides80.
Évaluation de la sédation et de l’anesthésie
générale
L’analyse de la littérature est assez surprenante
car, aux États-Unis, l’anesthésie générale et la
sédation sont souvent administrées par les opérateurs eux-mêmes, sans intubation, dans leur cabinet43. À partir d’un questionnaire, l’incidence des
complications a été évaluée en fonction du type
d’anesthésie (Tableau 2). Sur un collectif de près
de 1,5 million de patients, il n’a pas été rapporté de
décès ni d’intubation peropératoires. Sous anesthésie générale ou sédation, les complications les plus
fréquentes sont le laryngospasme, la syncope, la
phlébite, les troubles du rythme et les réactions
allergiques ; l’inhalation de liquide gastrique est
extrêmement rare. Sous anesthésie locale, la complication la plus fréquente est de loin la syncope,
suivie par la plaie artérielle et les convulsions. La
syncope est favorisée par la position assise, l’anxiété et le jeûne. La fréquence des hospitalisations
après chirurgie dentaire aux États-Unis est très
faible (1/26 473), en relation principalement avec
des complications cardiaques (trouble du rythme).
Des résultats comparables ont été publiés dans une
étude prospective monocentrique portant sur
1 126 patients opérés sous anesthésie générale sans
intubation66. Les complications les plus fréquentes
Tableau 2 Incidence des complications au cours de la chirurgie dentaire (n = 572 617 patients), selon le mode d’anesthésie
(d’après43) N2O.
Événements
Syncope
Laryngospasme
Bronchospasme
Réaction allergique
Convulsion
Hypotension
Hypertension
Trouble du rythme
Phlébite
AG
n = 69 795
134
257
26
9
1
6
2
56
80
Sed+ AL
n = 67 304
281
46
8
10
1
9
3
11
101
AL : anesthésie locale ; AG : anesthésie générale ; Sed : sédation.
N2O + AL
n = 22 153
83
0
0
1
1
0
0
0
0
AL
n = 158 061
1114
0
0
4
14
1
3
3
0
Pas d’AL
n = 255 304
228
0
0
30
3
0
3
0
0
8
étaient le laryngospasme (0,8 %), les troubles du
rythme cardiaque (0,7 %), l’obstruction des voies
aériennes (0,4 %), la syncope (0,2 %). L’incidence
des autres complications (vomissements, angor,
hypo- ou hypertension artérielle, ...) était inférieure à 1/1 000. L’ensemble des auteurs américains insiste sur l’importance du monitorage et de
la sélection des patients (intervention de moins de
40 minutes, ne posant pas de problèmes de perméabilité des voies aériennes).
L’expérience en France est bien différente puisque les anesthésies générales et les sédations sont
administrées par des anesthésistes. Les voies aériennes sont fréquemment contrôlées par intubation ou masque laryngé. Il est difficile de comparer
ces séries, puisque l’intitulé des interventions pratiquées n’est pas précisé. Il est de règle de pratiquer cette chirurgie sur le mode ambulatoire ; les
motifs justifiant l’hospitalisation la nuit suivant
l’intervention sont le plus souvent du domaine du
confort (douleurs, anxiété et vomissements)91.
Techniques d’anesthésie générale
et de sédation en chirurgie dentaire
Évaluation préopératoire
Un état anxieux préopératoire prédispose aux malaises vagaux66 et requiert l’administration de doses d’anesthésique plus élevées. L’existence d’une
hypertension artérielle justifie une surveillance
plus attentive43 et une augmentation des doses de
midazolam si ce produit a été choisi83. La recherche
d’un diabète ou d’une valvulopathie est systématique. La pratique d’examens biologiques systématiques est inutile ; un interrogatoire soigneux et un
examen clinique sont en règle suffisants62.
Sédation en complément de l’anesthésie locale
De nombreuses techniques d’anesthésie ont été
évaluées dans ce contexte43,91 ; elles ne semblent
pas avoir été modifiées récemment43. Aux ÉtatsUnis, la préférence va au N2O associé au méthohexital et aux benzodiazépines, en ventilation
spontanée sans intubation. Les doses de benzodiazépines nécessaires à l’obtention d’une sédation
étant très variables d’un sujet à l’autre, il y a lieu
de titrer les patients. Des doses élevées de midazolam sont injectées particulièrement chez la
femme, en l’absence de morphinique, en cas de
tachycardie et d’hypertension préopératoire83.
Dans ce dernier travail, les auteurs reconnaissent
des échecs à la sédation et un meilleur confort avec
le méthohexital, au prix d’un risque accru de dépression respiratoire.
Le propofol est un agent de sédation adapté aux
exigences chirurgicales et au caractère ambula-
J.-L. Bourgain
toire de cette chirurgie (action rapide et durée
d’action courte, effets anxiolytique et amnésiant,
action antiémétique)40. Le patient doit être averti
du niveau de sédation choisi par l’anesthésiste (sédation consciente, sédation endormie ou anesthésie générale). À ces faibles concentrations d’anesthésiques, des mémorisations de faits imaginaires
ont conduit à des situations délicates101. La mémorisation des consignes postopératoires peut être
réduite du fait de la prolongation des effets mnésiques pendant la phase postopératoire115.La perfusion continue est préférable aux injections répétées (meilleure stabilité de la fréquence cardiaque
et meilleure satisfaction de l’opérateur), bien que
la chirurgie doive être interrompue de temps en
temps à cause des mouvements du patient17. Le
propofol administré en anesthésie intraveineuse à
objectif de concentration (0,5 à 2,5 lg/ml) permet
un contrôle aisé de la sédation avec une récupération indépendante de la durée d’administration86,89. Certains ont préconisé la sédation contrôlée par le patient60 : elle donne de meilleurs
résultats que l’administration contrôlée par l’anesthésiste, en termes tant de satisfaction que de
fréquence des effets indésirables90. Dans une étude
prospective randomisée, les concentrations plasmatiques de propofol pour obtenir une sédation
étaient comparables : 1,8 (0,8-2,7) lg/ml dans le
groupe où l’administration était effectuée par
l’anesthésiste et de 1,2 (0,2-2,5) lg/ml dans le
groupe autocontrôlé par le patient89. Le réglage
proposé est d’un bolus de 3 à 5 mg en 6 à 7 secondes
sans intervalle d’interdiction89. Le conditionnement des seringues préremplies à 500 mg représente une contrainte financière réelle115.
Le contrôle de la profondeur de la sédation par
l’analyse bispectrale de l’électroencéphalogramme
(EEG) fournit un index objectif dans une situation
où il n’est pas toujours facile d’interroger le patient. Sous propofol et fentanyl, il existe une corrélation très forte entre l’index BIS et le score de
sédation évalué par un anesthésiste111.
Anesthésie générale
Elle est souvent pratiquée en Europe, et nécessite
le contrôle des voies aériennes. Une réduction du
nombre d’anesthésies générales pourrait être obtenue par une meilleure information du patient sur le
rapport bénéfice/risque127 et un traitement de
l’ensemble des dents abîmées dans le même temps
anesthésique61. Les critères de choix des agents
anesthésiques sont : vitesse d’action rapide, durée
d’action courte, bon relâchement musculaire. Le
propofol associé à un morphinique répond à ces
exigences. Il n’est pas indispensable d’utiliser un
curare pour l’intubation. Dans une étude bien
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
conduite portant sur 100 patients devant subir des
extractions de dents de sagesse2, il a été possible
d’intuber sans problème 90 % des patients avec
l’association propofol (2,5 mg/kg) et alfentanil
(10 lg/kg) en comparaison avec 100 % de succès
dans le groupe propofol (2,5 mg/kg) et suxaméthonium (1 mg/kg). L’incidence des myalgies et des
maux de gorge était moindre dans le groupe alfentanil. L’utilisation du mivacurium se complique rarement de myalgies mais nécessite parfois l’antagonisation45.
L’utilisation du rémifentanil plutôt que l’alfentanil procure des conditions chirurgicales comparables et s’accompagne d’un réveil plus rapide sur le
plan respiratoire (saturation et fréquence respiratoire)137.
Le contrôle des voies aériennes implique une
limite nette entre sédation et anesthésie générale,
ce qui n’est pas la réalité. L’intubation nasotrachéale est la technique de référence. Les travaux
concernant l’utilisation du masque laryngé en
odontologie sont très fragmentaires. La protection
des voies aériennes contre l’inhalation de sang
provenant de l’oropharynx est assurée quand la
pression de fuite est supérieure à 15 cmH2O31. Chez
l’enfant, le masque laryngé armé diminue l’incidence des épisodes d’obstruction des voies aériennes, et améliore le confort chirurgical par rapport
au masque laryngé standard ou au masque nasal57.
Chez l’adulte, l’indication de l’intubation doit être
remise en cause en cas de difficultés d’intubation
et de mauvais état dentaire133. La chirurgie dentaire est un facteur de risque de vomissements
postopératoires ; ils contribuent à l’allongement de
la durée de séjour en salle de réveil39 et à l’hospitalisation des patients ambulatoires91. L’un des
Tableau 3
9
mécanismes expliquant cette fréquence élevée est
l’ingestion postopératoire de sang. Ceci expliquerait l’inefficacité de l’ondansétron dans la prévention des nausées et des vomissements après chirurgie maxillofaciale, mise en évidence récemment
dans une étude en double aveugle versus placebo132. Ce résultat n’a pas été retrouvé chez
l’enfant, où l’ondansétron (0,1 mg/kg) s’est montré supérieur au placebo et au dropéridol
(75 lg/kg) : l’incidence des vomissements était
respectivement de 9, 35 à 32 %44. D’autres études
sont nécessaires pour proposer des règles de prescription dans ce domaine.
L’hémorragie postopératoire est en règle peu
importante, mais peut empêcher la sortie du patient le jour de l’intervention. L’administration
d’acide tranéxamique (Exacyl®) 25 mg/kg à l’induction permet la réduction du saignement postopératoire114.
Le retard de cicatrisation chez le diabétique est
directement lié à l’hyperglycémie47 ; il est préférable de n’envisager des extractions dentaires que
chez des patients dont le diabète est équilibré.
Antibiothérapie
Elle a pour but de prévenir l’infection locale (Tableau 3) et la survenue d’une endocardite infectieuse chez les patients porteurs d’une cardiopathie. La fréquence des bactériémies pendant les
extractions dentaires est évaluée entre 18 et 85 %.
Il est recommandé5 d’administrer de l’amoxicilline
en cas de valvulopathie, particulièrement chez les
patients ayant une cardiopathie à haut risque (insuffisance mitrale, insuffisance aortique, prothèse
Antibioprophylaxie en chirurgie dentaire et maxillofaciale.
Type de chirurgie
Dentaire
Antibiotiques
Tétracycline locale
Prophylaxie endocardite
Amoxicilline
Articulation temporomaxillaire
Chirurgie maxillofaciale avec ouverture
des muqueuses buccopharyngées
Bêtalactamine antistaphylococcique
Pénicilline A + inhibiteurs des
bêtalactamases 2 g puis 1 g toutes les
2 heures.
Céfazoline 2 g puis 1g toutes les 4 heures
Chirurgie rhinologique + greffon, reprise
chirurgicale et nasosinusienne avec
méchage
Traumatologie
Chirurgie carcinologique
Pénicilline pendant 36 heures
Pénicilline A + inhibiteurs des
bêtalactamases 2 g puis 1 g toutes les
2 heures
Particularités
Pas d’antibioprophylaxie sauf :
infection locale
diabète
immunodépression
radiothérapie
Vancomycine ou teicoplanine en cas
d’allergie 5
Cf 79
Clindamycine et gentamicine en cas
d’allergie 5
Durée prolongée si méchage 5, 76
À la phase initiale si plaie muqueuse 63
Clindamycine et gentamicine en cas
d’allergie 5
10
valvulaire mécanique, cardiopathie cyanogène, antécédents d’endocardite)53.
L’incidence des infections postopératoires est
faible (1 à 6 %) et les complications infectieuses
sont habituellement bénignes139. Les études sur
l’efficacité des traitements antibiotiques prophylactiques n’ont pas montré de réduction de
l’incidence des infections postopératoires139. En
revanche, il semble que l’application locale de
tétracyclines puisse réduire ce taux d’infection95. Il
est d’usage de prescrire des antibiotiques en cas de
déficit immunitaire48 ou d’antécédents de radiothérapie cervicofaciale.
Gestion des problèmes de coagulation
Le risque d’arrêt d’un traitement anticoagulant
doit être mis en balance avec l’augmentation du
risque hémorragique en relation avec la poursuite
du traitement. Sur une petite série de 39 patients
randomisés, la poursuite de l’aspirine (100 mg) a
allongé le temps de saignement significativement
sans modifier la qualité de l’hémostase locale après
extractions dentaires6. Dans une étude de cohorte
non randomisée, 52 patients sous aspirine ont été
comparés à 119 patients ne prenant pas d’aspirine
avant une chirurgie cutanée et plastique : le taux
de complications locales était comparable dans les
deux groupes15.
Ce débat concerne également les antivitamines
K, particulièrement chez les patients pour lesquels
il y a risque à arrêter le traitement (valve cardiaque
mécanique). Les travaux sont très préliminaires et
présentent des défauts méthodologiques. Dans une
étude incomplètement randomisée, la poursuite
des antivitamines K n’a pas engendré de problèmes
hémorragiques, en comparaison avec un groupe où
un relais entre l’antivitamine K et l’héparine avait
été effectué118 ; les international normalized ratio
(INR) des patients étaient néanmoins relativement
bas (entre 2,82 et 3,29). De façon comparable,
Webster et al ont proposé de ne pas modifier le
traitement anticoagulant si l’INR est inférieur à
4 pour une chirurgie maxillofaciale mineure, et de
n’envisager le relais antivitamine K héparine qu’en
cas de chirurgie majeure135. L’utilisation de bains
de bouche à l’acide tranéxamique était préconisée
dans ces deux articles.
Analgésie postopératoire
L’anesthésie locale voit ses effets se prolonger
pendant la période postopératoire. L’efficacité de
l’injection de bupivacaïne avant ou après l’incision
est similaire ; il n’y a pas donc pas « d’analgésie
préventive » dans ce contexte34. L’injection per-
J.-L. Bourgain
opératoire d’anesthésiques locaux dans la région
opératoire est efficace dans les premières heures
postopératoires35. L’utilisation de bupivacaïne procure une meilleure analgésie postopératoire que la
lidocaïne pendant les 8 premières heures postopératoires23. L’injection de lidocaïne adrénalinée
procure une meilleure analgésie pendant la première heure postopératoire que la même injection
non adrénalinée, mais son action s’épuise plus vite
jusqu’à la 7e heure postopératoire68.
La courte durée d’action de l’infiltration d’anesthésiques locaux nécessite la prescription d’analgésie en relais. La base du traitement repose sur les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La justification de cette prescription a été démontrée
dans une étude108 où les patients, après une chirurgie dentaire, recevaient un placebo ou du flurbiprofène (200 mg per os). Le flurbiprofène diminue de
70 % la douleur postopératoire ; parallèlement, le
taux de prostaglandine E2 au niveau de la zone
opératoire s’effondre sans modification des leucotriènes. Le kétorolac a la même efficacité que la
morphine chez l’enfant après chirurgie dentaire, et
provoque moins de vomissements postopératoires100. Une seule injection préopératoire de méthylprednisolone (125 mg) réduit la douleur postopératoire versus placebo52.
Urgences odontologiques
Elles sont suffisamment fréquentes104 pour justifier
un service d’accueil spécifique dans les grandes
agglomérations.
Douleur dentaire
Elle est liée habituellement à une carie ou une
infection localisée. Plus rarement, elle est liée à un
abcès dentaire. Les abcès relèvent initialement du
traitement médical (antibiotiques et antalgiques)
avec ou sans simple drainage. Le traitement local
est indispensable et différé de quelques semaines.
Cellulites cervicofaciales
L’extension de l’infection (le plus souvent d’origine
dentaire) aux tissus avoisinants (cellulite) est très
rare mais très grave (risque de choc infectieux ou
d’obstruction des VAS)107. Ces patients sont généralement hospitalisés en réanimation et la mortalité (sept dans une série de 20 patients) est encore
de l’ordre de 20 à 30 %107. La prise d’AINS sans
antibiotique est un facteur favorisant la gravité de
cette infection12, mais des cas de cellulite s’observent après administration d’AINS et d’antibiotiques. Le traitement repose sur une antibiothérapie
massive avec une action antianaérobie associée à
une chirurgie souvent délabrante. L’extension de la
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
cellulite au médiastin doit être recherchée très
précocement, car elle conditionne le traitement et
le pronostic. Les pansements itératifs permettent
de nettoyer la plaie et d’éviter l’extension des
lésions. Les indications de la trachéotomie systématique et de l’oxygène hyperbare sont discutées12,107.
Traumatologie dentaire
En dessous de 16 ans, la réimplantation d’une dent
extraite accidentellement réussit dans 98 % des
cas, si elle est réalisée dans les 15 minutes après la
chute104. Il ne faut jamais la tenir par la racine pour
ne pas endommager le ligament et la conserver
dans du sérum physiologique.
Fibrome nasopharyngien
Il s’agit d’une tumeur bénigne rare, survenant presque exclusivement chez l’adolescent. La morbidité
et la mortalité sont liées à son caractère hémorragique et à son pouvoir de croissance locale. Le
traitement est essentiellement chirurgical et guérit
le patient dans plus de 85 % des cas, la radiothérapie n’étant réservée qu’aux récidives et aux tumeurs très volumineuses. L’embolisation préopératoire favorise la qualité du geste chirurgical et
limite le saignement126. Elle n’est pas toujours
possible pour des raisons anatomiques ; l’extension
intracrânienne n’est pas une contre-indication à
l’embolisation. Il est possible de réaliser l’exérèse
tumorale par voie endoscopique36. L’hypotension
contrôlée semble inutile et l’anesthésiste doit être
prêt à réaliser une transfusion rapide. Les complications peropératoires sont plus fréquentes pour
les tumeurs étendues, ou préalablement traitées
par électrocoagulation ou radiothérapie30. La survenue de complications oculaires est un signe précoce d’hématome postopératoire compressif.
Les problèmes en relation avec le traitement des
malformations artérioveineuses sont comparables ;
avant une éventuelle chirurgie, il y a souvent intérêt à répéter les embolisations par voie artérielle
ou percutanée. Cette attitude permet d’éviter l’intervention dans la plupart des cas, et d’en limiter le
saignement dans les autres105. Ces gestes sont accompagnés d’une prescription d’antibiotiques et
d’anti-inflammatoires.
Chirurgie de l’articulation
temporomaxillaire
Les trismus irréductibles sont d’origine articulaire
(ankylose post-traumatique ou infectieuse) ou
11
extra-articulaire (musculaire ou mésenchymateuse). Ils évoluent habituellement lentement et
leur probabilité de guérison est d’autant plus élevée que le traitement est précoce.
Lors de l’utilisation du laryngoscope pour l’intubation, une traction excessive sur une articulation
dépourvue de tout tonus musculaire peut déplacer
en avant le disque articulaire. L’aggravation d’une
dysfonction temporomandibulaire débutante peut
ainsi compliquer une intubation102.
La place de l’intubation sous fibroscope est large
du fait de l’incertitude sur la levée du trismus, et
du risque potentiel d’aggravation des lésions articulaires lors de la laryngoscopie. La chirurgie de
l’ankylose temporomandibulaire se fait de façon
conventionnelle ou sous endoscopie64. Dans les
deux cas, le confort chirurgical est amélioré par la
limitation du saignement. Le rapport bénéficerisque de l’hypotension contrôlée est jugé défavorable par la plupart des auteurs. Comme pour toute
chirurgie articulaire et même si l’infection est exceptionnelle, l’asepsie rigoureuse et l’antibioprophylaxie sont de rigueur79.
Chirurgie cutanée et plastique de la face
Des informations précises sur le type de chirurgie et
ses contraintes sont nécessaires pour définir une
stratégie anesthésique : les libellés chirurgicaux
sont peu clairs et ne laissent pas forcément transparaître la lourdeur de l’intervention. En effet,
telle petite tumeur nécessitera une exérèse large
avec lambeau complexe, alors que telle autre
pourra être retirée sous anesthésie locale. La chirurgie très lourde (carcinologique, lambeau libre)
est développée dans l’article « Anesthésie-réanimation en oto-rhino-laryngologie »24. L’obstruction
postopératoire des VAS est la cause la plus fréquente de mortalité après chirurgie de la mandibule128.
Les problèmes d’installation ne doivent pas être
négligés car ils sont source de complications aux
conséquences parfois définitives. La protection
oculaire est systématique3 ; seul le collyre à la
méthylcellulose doit être utilisé : il n’a pas d’effet
secondaire et prolonge la durée pendant laquelle
l’œil reste humide. La fermeture des paupières par
un adhésif doit affronter les paupières. L’utilisation
de pansement occlusif type Tegaderm® ou OpSite®
réduirait l’incidence des lésions cornéennes de
0,17 % à 0,03 %3.
Anesthésie locale
Du fait de la richesse de la vascularisation locale, le
risque de résorption rapide existe. Les conséquen-
12
ces cliniques de cette résorption sont réduites par
la limitation de la dose totale et des doses par
injection, par l’utilisation de solutions adrénalinées
et l’éviction des produits les plus toxiques (bupivacaïne). L’usage de la crème Emla® expose au risque
de méthémoglobinémie chez le nourrisson120 et de
surdosage si l’on utilise plus d’un demi-tube chez
l’enfant de moins de 6 kg. Chez l’adulte, des arrêts
cardiaques par fibrillation ventriculaire ont été
rapportés lors de méchages avec vasoconstricteurs.
Sédation en complément de l’anesthésie
locale
En France, elle se fait dans le cadre de l’environnement réglementaire : consultation préanesthésique, surveillance per- et postopératoire et prise en
charge en ambulatoire si le contexte médicosocial
le permet. Du fait des difficultés d’accès à la tête,
la surveillance peropératoire doit être étroite.
Le midazolam est cinq fois plus actif que le
diazépam, mais le temps d’équilibration sang/
cerveau étant plus long, l’effet maximal d’une dose
injectée est retardé32. La dose efficace peut être
faible (1 mg) et conduire à des apnées en particulier chez le sujet âgé. Il existe une forte variabilité
interindividuelle en termes de puissance et de durée d’action. Le propofol présente de nombreux
avantages dans cette indication, et ses principes
d’administration ont déjà été abordés plus haut.
Techniques de protection contre
le saignement
Le saignement est la deuxième préoccupation majeure de l’anesthésiste en chirurgie maxillofaciale.
Il peut mettre exceptionnellement en cause le pronostic vital, que ce soit pendant la chirurgie maxillaire128 ou dans les suites postopératoires124. Ces
hémorragies postopératoires peuvent être retardées (faux anévrisme, érosion de l’artère linguale
par du matériel d’ostéosynthèse, ...) ; elles sont
généralement embolisées, et la réintervention
n’est justifiée qu’après échec de l’embolisation.
Plus souvent, le saignement gêne l’acte chirurgical
et expose au risque transfusionnel dans une chirurgie habituellement fonctionnelle ou esthétique. À
l’exception des lambeaux et des greffons osseux, la
transfusion n’est pas nécessaire pour la chirurgie
mandibulaire. Elle concerne environ 25 % des patients opérés d’une ostéotomie bimaxillaire sans
que les facteurs prédictifs apparaissent de façon
évidente110. Dans des mains expérimentées, les
chirurgies complexes peuvent être réalisées sans
transfusion109 et avec une incidence faible de complications55. Les lambeaux microanastomosés amé-
J.-L. Bourgain
liorent le pronostic fonctionnel sans majorer la
morbidité (infection ou transfusion), mais en augmentant la durée opératoire et le temps d’hospitalisation96. Il est rarement nécessaire d’avoir à
transfuser plus de trois unités de sang (4 %) ; cette
complication n’étant pas exceptionnelle, elle doit
être prévue et le patient informé110. L’évaluation
peropératoire des pertes sanguines est systématique (aspiration, pesée des compresses) ; elle sousestime fréquemment les pertes, et le contrôle régulier de l’hémoglobine est nécessaire.
Diminution des besoins transfusionnels
Elle est mise en œuvre par la réduction du saignement et l’établissement d’une stratégie transfusionnelle. Cet objectif est atteint en associant plusieurs méthodes.
Application ou infiltration d’adrénaline
L’application ou l’infiltration d’adrénaline à 1 :
200 000 est un élément très important. Les quantités injectées doivent être évaluées et adaptées en
cas d’administration d’halothane. Des doses
d’adrénaline inférieures à 5 lg/kg ne provoquent
pas d’extrasystoles sous anesthésie au sévoflurane
ou à l’isoflurane (1 à 1,3 MAC) ; des doses allant
jusqu’à 15 lg/kg peuvent être administrées avec
l’apparition d’extrasystoles dans environ un tiers
des cas84.
Position proclive
La position proclive (angle de 15°) réduit le saignement, par amélioration du retour veineux cérébral
et diminution de la pression veineuse au niveau du
site opératoire. Du fait du risque d’embolie gazeuse, le patient est ventilé en pression positive ; la
capnigraphie est indispensable, bien que l’incidence de l’embolie gazeuse soit extrêmement faible dans les enquêtes épidémiologiques.
Hypotension contrôlée
Les techniques d’hypotension contrôlée profonde
(pression artérielle moyenne inférieure à 60 mmHg)
sont tombées en désuétude, depuis le travail de
Fromme ayant démontré son inefficacité sur la
qualité du champ opératoire et le saignement dans
la chirurgie orthognatique56. Il semble encore exister quelques partisans de l’hypotension contrôlée,
surtout dans la chirurgie du nez sous endoscopie,
situation où un saignement minime peut gêner le
chirurgien et entraîner une complication grave par
fausse route. Les auteurs s’accordent pour limiter
l’objectif de pression artérielle autour d’une pression artérielle systolique de 80 à 90 mmHg ou d’une
pression artérielle moyenne de 60 mmHg97,113. À ce
niveau et chez des patients jeunes, le confort chi-
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
rurgical semble amélioré et les pertes sanguines
réduites97. Les patients doivent être bien sélectionnés car cette technique est source de complications, particulièrement chez le sujet âgé41. Le
maintien de la réponse vasomotrice au CO2 sous
isoflurane doit faire redouter une baisse du débit
sanguin cérébral par vasoconstriction en cas d’hypocapnie. Une baisse de la PaCO2 en dessous de
25 mmHg s’accompagne d’une baisse de 22 % du
débit sanguin cérébral pour une pression artérielle
moyenne (PAM) de 50 mmHg10. L’isoflurane est
l’agent anesthésique habituellement recommandé
dans cette indication, bien qu’il existe un certain
nombre d’échecs nécessitant l’administration d’un
autre agent hypotensif. La nicardipine utilisée sous
narconeuroleptanalgésie n’a permis l’obtention
d’une hypotension artérielle (PAM entre 50 et
55 mmHg) que chez 14 des 17 malades étudiés21.
L’hypotension contrôlée par le nitroprussiate de
sodium n’a pas amélioré les conditions chirurgicales dans la chirurgie du sinus maxillaire56. De
meilleurs résultats ont été rapportés lors de l’utilisation d’esmolol19.
Stratégie transfusionnelle
Une stratégie rigoureuse permet de réduire la
transfusion de sang homologue. L’association hémodilution normovolémique, hypotension contrôlée modérée, utilisation du Cell Saver®, autotransfusion a permis une réduction des transfusions de
sang homologue de 50 %106. Dans le même travail
portant sur une période de 1 an, l’administration
d’érythropoïétine a permis d’éviter la transfusion.
Pour des gestes standardisés, l’autotransfusion
peut suffire : un prélèvement de deux à trois unités
de 400 ml chacune est suffisant pour les ostéotomies bimaxillaires, un prélèvement de une à deux
unités pour la chirurgie du maxillaire supérieur, et
une simple hémodilution pour celle du maxillaire
inférieur99. Ces chiffres sont donnés à titre indicatif
et varient d’une équipe à l’autre.
L’hémodilution normovolémique intentionnelle
a été proposée pour augmenter la viabilité des
lambeaux22. Cette technique a été abandonnée du
fait de la majoration de l’œdème local et de l’absence de modification de la réponse inflammatoire
locale et générale94. La récupération de sang peropératoire ne semble pas avoir été étudiée, probablement à cause du risque septique potentiel.
Antibioprophylaxie
En dehors de la prévention de l’endocardite (Tableau 3), la chirurgie des glandes salivaires, les
cervicotomies sans ouverture muqueuse, la chirurgie vélopalatine et la chirurgie de surface ne néces-
13
sitent pas d’antibioprophylaxie5. Cette attitude
peut être transgressée lorsque certains facteurs
sont associés : chirurgie nasale ou auriculaire, tumeur maligne ou plastie complexe119. La durée de
l’antibioprophylaxie demeure incertaine faute
d’études bien conduites. Le risque infectieux est
majoré par les fuites salivaires au niveau des sutures muqueuses85. Le maintien de l’antibiothérapie
au-delà de 48 heures limiterait la contamination
bactérienne des tissus au contact d’une déhiscence
muqueuse.
Analgésie postopératoire
La chirurgie maxillofaciale est douloureuse
lorsqu’elle ne concerne pas que les plans superficiels. La base de l’analgésie repose sur l’administration de paracétamol et d’AINS. Les différents
AINS ont une efficacité comparable et ne sont pas
assez puissants pour se passer de morphine122.
Traumatologie maxillofaciale
En face d’un traumatisme maxillofacial, l’anesthésiste est confronté à trois difficultés : le maintien
de la liberté des voies aériennes, le saignement qui
peut être très abondant et le diagnostic des lésions
associées.
Classification des fractures du massif facial
Les lignes de fracture du massif facial suivent un
trajet stéréotypé. Elles sont schématisées dans la
Figure 2. La fracture de Le Fort 3 est associée très
fréquemment à une fracture de la base du crâne et
de l’ethmoïde à l’origine d’une brèche duremérienne. Le scanner (ou, plus simplement, l’endoscopie sinusienne au lit du malade) évalue l’extension de la fracture au plancher de l’orbite112.
Devant une fracture de l’ethmoïde, le diagnostic de
brèche méningée n’est pas toujours évident, la
fuite de liquide céphalorachidien (LCR) étant souvent minime et mélangée avec du sang. La prescription d’une antibiothérapie prolongée devant une
simple suspicion de brèche1 est remise en question131.
Le parage des plaies est effectué précocement et
soigneusement pour améliorer le pronostic esthétique. Même en cas de plaie septique et/ou de retard
thérapeutique, la fermeture est effectuée le plus
tôt possible sous couvert d’une antibiothérapie49.
Quand il n’est pas possible de suturer ces plaies de
façon convenable, la réalisation d’un pansement
occlusif de 5 jours peut être proposée123.
Le plus souvent, la réparation des dégâts osseux
est réalisée secondairement, après bilan radiologi-
14
J.-L. Bourgain
Figure 2 Fractures du massif facial. Dans la fracture de Le Fort type 1, la ligne de fracture horizontale sépare le massif alvéolaire
dentaire supérieur du maxillaire ; le segment fracturé est mobile. La fracture de Le Fort 2 est une fracture pyramidale qui s’étend de
la partie moyenne de l’os nasal vers le bord inférieur de l’orbite et du zygoma. Une fracture de la base du crâne peut y être associée.
La fracture de Le Fort 3 est une dysjonction craniofaciale qui sépare la base du crâne du squelette facial
que détaillé. L’ostéosynthèse est souvent utilisée
pour traiter les fractures mandibulaires ; le taux
d’infections est de l’ordre de 1 %, majoré lorsque le
délai thérapeutique s’allonge au-delà de 2 semaines (4 %) et lorsque l’état local est défavorable138.
D’autres équipes pratiquent le traitement orthopédique des fractures mandibulaires avec des résultats comparables au traitement chirurgical. Rarement, la réduction d’une fracture mandibulaire se
complique d’un emphysème sous-cutané4.
La recherche de lésions associées est systématique au niveau de la tête et du cou (traumatisme
crânien, rachis cervical, lésions laryngée, oculaire
ou œsophagienne) et ailleurs en cas de polytraumatisme.
Chez l’enfant69, les fractures maxillaires et médiofaciales sont la conséquence d’un choc violent
et les lésions associées sont fréquentes (tête : 42 % ;
extrémités : 24 % ; œil : 22 % ; thorax : 10 % et
abdomen 2 %).
Contrôle des voies aériennes
Les modifications anatomiques, le saignement endobuccal et les troubles de conscience concourent
à des degrés divers à gêner la ventilation.
L’identification anatomique de la lésion n’est
pas toujours effectuée avant l’intubation. L’intubation sous laryngoscopie directe est souvent faisable ; elle permet d’extraire un éventuel corps
étranger. En revanche, elle peut aggraver le déplacement d’une fracture ou majorer le saignement
endobuccal, raison pour laquelle une aspiration de
forte capacité doit être disponible. Le patient traumatisé de la face devant être intubé en urgence est
considéré comme à estomac plein. Dès lors, deux
attitudes sont possibles : l’intubation vigile qui,
dans des mains expérimentées, est une technique
fiable77, ou l’intubation après induction à séquence
rapide, sous couvert de la manœuvre de Sellick.
La fracture parasymphysale bilatérale libère un
fragment de mandibule qui, parce qu’il est attiré
en arrière et en bas, va obstruer la filière aérienne.
L’existence d’un traumatisme laryngé ou pulmonaire augmente les difficultés de prise en charge.
Le trismus est fréquent ; il est habituellement
levé sous anesthésie générale avec curarisation, à
l’exception des fractures intéressant l’articulation
temporomaxillaire ou en cas de déplacement postérieur d’une fracture du zygoma. L’injection de
pancuronium (0,025 mg dans 0,5 ml de chaque
côté) dans le muscle masséter a été proposée avec
succès130. Les fractures condyliennes provoquent
des trismus difficilement réductibles. Les plaies
transfixiantes de la face ou du cou peuvent gêner la
ventilation au masque et sont volontiers hémorragiques.
Avant d’avoir éliminé une fracture de la base du
crâne, l’intubation nasotrachéale est classiquement contre-indiquée. Néanmoins, elle est possible
sous fibroscope en l’absence de lésions nasales et
cérébrales et de difficultés prévisibles d’extubation9. Pour le praticien habitué à cette technique,
l’intubation rétrograde est relativement peu traumatique, et applicable en cas de fracture du rachis
cervical ou de saignement endobuccal14. L’intuba-
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
tion sous fibroscopie a une place limitée en présence de sang dans les VAS, bien qu’un taux de
succès de 87 % ait été rapporté avec des opérateurs
assez inexpérimentés46. En revanche, pour du personnel peu aguerri, la pose du masque laryngé est
plus facile qu’une intubation38, et il protège efficacement la trachée vis-à-vis de l’inhalation de
sang98. Les indications de ventilation transtrachéale sont rares.
La décision d’extubation n’est pas toujours facile à prendre et tient compte des facteurs associés
(traumatisme pulmonaire, état de conscience).
L’œdème facial post-traumatique peut prendre des
dimensions considérables et gêner une éventuelle
réintubation ; dans ce contexte, les indications de
trachéotomie sont larges.
Chez l’enfant, l’administration de midazolam
par voie nasale (entre 3 et 7 mg) permet l’obtention
d’une sédation pendant la pratique de gestes sous
ou sans anesthésie locale75 ; les indications de
trachéotomie sont exceptionnelles dans le
contexte traumatique.
Risque hémorragique
Le saignement7 est fréquent, mais n’engage que
rarement le pronostic vital (10 cas sur une série de
222 patients). Habituellement, ce saignement est
contrôlé par le méchage nasal (sonde de Foley avec
ballonnet gonflé dans le cavum, éventuellement
mise en traction), parfois associé à la réduction en
urgence de la fracture. Certaines plaies de la face
sont à l’origine de pertes sanguines importantes
difficilement chiffrables : leur hémostase en urgence s’impose et l’embolisation peut être tentée.
Dans ce contexte, heureusement très rare, l’identification du vaisseau en cause est souvent difficile.
Antibiothérapie
L’antibiothérapie est instituée s’il existe une lésion
muqueuse. L’administration de pénicilline pendant
36 heures est aussi efficace que celle de ceftriaxone et moins coûteuse63. Elle est administrée
devant un délabrement facial, même si un geste
chirurgical n’est pas pratiqué en urgence. Secondairement, elle encadre le geste comme pour toute
antibioprophylaxie. L’antibiothérapie, associée
aux soins locaux, n’empêche pas toujours la survenue d’une infection postopératoire aux conséquences redoutables69.
Malformation congénitale de la face
Il s’agit de malformations extrêmement rares dont
la prise en charge est faite, habituellement, dans
15
des centres très spécialisés. Ce sujet a été abordé
dans un ouvrage récent auquel le lecteur pourra se
référer78.
Chirurgie maxillofaciale carcinologique
Les problèmes posés par les patients porteurs d’un
cancer épidermoïde de l’oropharynx ont été traités
dans l’article « Anesthésie-réanimation en otorhino-laryngologie » de l’Encyclopédie MédicoChirurgicale24.
Ne sont envisagés que les problèmes spécifiques
aux cancers des sinus et du massif facial. Les cancers du massif facial sont des tumeurs rares touchant l’adulte et l’enfant. Les types histologiques
sont très variés et les indications thérapeutiques
dépendent de la nature histologique de la tumeur.
Néanmoins, la majorité de ces tumeurs relève d’un
traitement chirurgical associé à la radiothérapie
et/ou la chimiothérapie. Du fait de la rareté de ces
tumeurs, aucun travail n’a pu collecter suffisamment d’informations pour l’étude de la morbidité
per- et postopératoire.
Classification des tumeurs du massif facial
Chez l’adulte, les carcinomes représentent plus de
85 % des tumeurs malignes, et les lymphomes environ 10 %. Les autres tumeurs sont plus rares (sarcome, tumeur nerveuse, mélanome malin). Ces
cancers touchent dans des proportions comparables
le sinus maxillaire, l’ethmoïde et les fosses nasales.
Contrairement aux autres tumeurs des VAS, le rôle
du tabac et de l’alcool dans la genèse de ces
carcinomes est très secondaire.
Les carcinomes épidermoïdes représentent 46 %
des carcinomes, et la survie à 5 ans est de l’ordre de
35 %. Les carcinomes à cellules cylindriques sont
plus rares et leur pronostic dépend de la croissance
locale de la tumeur. Les adénocarcinomes surviennent le plus souvent chez les travailleurs du bois
(ébénistes) ; leur pronostic est assez favorable si le
traitement chirurgical initial permet l’exérèse
complète de la tumeur.
Les autres tumeurs sont très rares. Le mélanome
nasosinusien (2 à 4 % des tumeurs de la région) a un
mauvais pronostic (survie à 5 ans inférieure à 25 %).
Le seul traitement ayant montré une certaine efficacité est la chirurgie quand l’exérèse est complète. Les lymphomes surviennent après 60 ans et
sont fréquemment associés à une positivité de la
sérologie au virus Epstein-Barr (EBV). Le pronostic
dépend du typage qui doit être formellement obtenu avant tout traitement, y compris la corticothérapie. Le diagnostic histologique étant impéra-
16
tif, les contre-indications anesthésiques doivent
être très restrictives. Le seul fait clinique qui doit
faire surseoir à une anesthésie générale est la compression médiastinale. Une anesthésie dans ce
contexte peut décompenser une compression trachéale et empêcher l’extubation82 ; la chimiothérapie lourde doit alors être effectuée chez un patient intubé, augmentant le risque de
complications infectieuses. Le neuroblastome olfactif survient chez l’adulte avant 60 ans. Le pronostic dépend de l’extension à la base du crâne
mais est globalement mauvais. Le traitement est
essentiellement chirurgical en double équipe : neurochirurgicale et maxillofaciale. Les sarcomes sont
des tumeurs très rares et de sombre pronostic. Le
traitement est chirurgical après réduction tumorale
par la chimiothérapie. On distingue les schwannomes, les chondrosarcomes, les ostéosarcomes et les
sarcomes radio-induits survenant 8 à 10 ans après
une radiothérapie, dont le traitement est surtout
chirurgical.
Chez l’enfant, les tumeurs du massif facial sont
parmi les plus fréquentes. Les sarcomes et les
lymphomes sont fréquents, les autres types histologiques étant beaucoup plus rares. Le diagnostic est
souvent tardif, parce que la symptomatologie est
souvent rapportée à des épisodes infectieux ORL
banals. Le diagnostic est histologique : au cours de
l’anesthésie pour la biopsie, il est habituel de pratiquer le bilan d’extension (biopsie médullaire,
ponction lombaire, ...) et de poser une voie veineuse centrale. Leur localisation au niveau de la
tête rend le traitement chirurgical et radiothérapique plus délicat. Une approche multidisciplinaire
est indispensable dans des unités d’oncologie pédiatrique. Les rhabdomyosarcomes sont de bon pronostic, s’ils surviennent chez le jeune enfant et s’ils
présentent une localisation orbitaire. Le large volume tumoral et l’extension à la base du crâne
assombrissent le pronostic. En Europe, la séquence
thérapeutique habituelle est la chimiothérapie
lourde, suivie de chirurgie d’exérèse. En cas de
résection insuffisante, une deuxième ligne de chimiothérapie ou une radiothérapie est proposée. Les
lymphomes non hodgkiniens ne sont pas des tumeurs chirurgicales ; ils répondent bien à la chimiothérapie. À la phase initiale de la maladie, la croissance tumorale est souvent très rapide, et la
pratique d’une radiographie thoracique à la recherche d’une compression médiastinale est indispensable.
Modalités chirurgicales
Quelle que soit la technique chirurgicale retenue,
les précautions sont les mêmes : antibiothérapie,
J.-L. Bourgain
gestion du risque hémorragique, prévention de l’inhalation postopératoire. Le type de chirurgie retenu est déterminé par les rapports anatomiques de
la tumeur avec les cavités sinusiennes (ethmoïde,
sinus maxillaire). L’extension de la tumeur au-delà
du sinus complique en général le geste, et expose le
patient à des complications chirurgicales76. Le
scanner et surtout l’IRM, d’interprétation difficile,
permettent de bien apprécier les limites de la
tumeur et de différencier le processus tumoral des
réactions inflammatoires.
Chirurgie classique
La chirurgie ethmoïdale se fait après incision paralatéronasale en réséquant les cellules ethmoïdales
en dedans de l’orbite. Le risque de brèche duremérienne existe, et une extension tumorale à la
base du crâne impose la présence d’un neurochirurgien. Une atteinte du nerf optique impose l’exentération oculaire, avec des conséquences esthétiques majeures et des problèmes de couverture
cutanée imposant parfois l’apposition d’un lambeau libre.
La chirurgie du sinus maxillaire est simple lorsque la tumeur est limitée. Les choses se compliquent en cas d’extension supérieure au plancher de
l’orbite (reconstruction immédiate pour éviter la
chute du globe oculaire) ou postérieure (risque
hémorragique). Un envahissement de la voûte palatine justifie une résection complète de l’infrastructure maxillaire. Au décours de cette chirurgie délabrante, il existe une vaste cavité qui est comblée
par un méchage ou une prothèse. L’ajustement de
cette prothèse est délicat et nécessaire pour que le
patient puisse déglutir normalement ; le maintien
de ce matériel est facilité par la confection d’une
voûte palatine synthétique accrochée aux structures osseuses restantes. Malgré tout, il n’est pas rare
que cette prothèse se mobilise en postopératoire
sans pour autant induire une obstruction des voies
aériennes supérieures.
Chirurgie endoscopique
L’utilisation routinière de l’endoscopie permet un
diagnostic précoce de petites tumeurs et la différenciation de la tumeur et des polypes réactionnels.
Des exérèses tumorales complètes ont déjà été
réalisées par cette méthode, et donneraient des
résultats carcinologiquement identiques. Le risque
de fausse route et de difficultés d’hémostase pourrait être prévenu par une embolisation préopératoire. La chirurgie endoscopique permet de traiter
certaines complications, comme les mucocèles ou
les rétentions purulentes chez l’immunodéprimé.
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
Prise en charge anesthésique
Le risque chirurgical est lié au volume tumoral, à
son extension aux tissus avoisinants et à l’existence
d’une infection. Contrairement aux autres tumeurs
des voies aériennes, l’éthylisme et le tabagisme ne
sont pas des facteurs de risque.
Pour une chirurgie première, les patients sont en
général faciles à intuber par la bouche avec une
sonde armée. La trachéotomie est rarement indiquée en postopératoire. L’abord trachéal pour
réintervention peut poser des problèmes, et les
indications d’intubation sous fibroscopie sont larges. La radiothérapie aggrave les problèmes d’intubation difficile.
Les complications chirurgicales sont souvent redoutables. Certaines d’entre elles (fausses routes
intracérébrales, plaie de la carotide ou du sinus
caverneux au cours de l’abord de la fosse infratemporale) engagent le pronostic vital. Les fausses
routes sont favorisées par l’abondance du saignement, qui gêne la visualisation des repères anatomiques. Le diagnostic de plaie cérébrale n’est pas
toujours immédiatement évident lorsque le chirurgien la méconnaît ; il est alors évoqué devant un
retard de réveil.
Le risque hémorragique est important lors de
l’exérèse complète de l’infrastructure du massif
facial, parce que l’hémostase de l’artère maxillaire
n’est possible qu’après avoir retiré la pièce opératoire. Il s’ensuit un épisode hémorragique fréquent
et important dans un laps de temps très court.
L’exérèse des tumeurs de l’ethmoïde est hémorragique quand le chirurgien sectionne dans le plan
osseux.
17
Du fait des difficultés d’hémostase, les suintements hémorragiques sont courants au décours de
cette chirurgie. Il est possible de mécher la cavité
résiduelle après chirurgie ethmoïdale ou maxillaire
si la voûte palatine a été laissée intacte. Les méchages compressifs exposent au risque de toxic
shock syndrome et nécessitent une antibiothérapie
antistaphylococcique systématique pendant la durée du méchage76. Le sang qui s’écoule de la zone
opératoire est dégluti et il est habituel d’observer
des vomissements au cours des premières heures
postopératoires. L’antibiothérapie prophylactique
est systématique pendant 24 heures (Tableau 3).
Cette chirurgie nécessite la pratique d’une analgésie postopératoire type analgésie contrôlée par
le patient (PCA). La présence d’un méchage compressif accentue la douleur postopératoire. L’existence ou la prolongation de la durée des céphalées
doit faire redouter une complication neurologique :
fistule de LCR, méningite.
Conclusion
De nombreuses publications récentes ont permis de
mieux appréhender les problèmes posés par l’anesthésie en stomatologie et en chirurgie maxillofaciale. La prise en charge des voies aériennes selon
des algorithmes spécifiques, la prise en compte des
problèmes hémorragiques ont apporté un gain de
sécurité majeur à cette chirurgie souvent fonctionnelle ou esthétique. Il reste encore des domaines
obscurs à explorer, parmi lesquels la prise en
charge de la douleur postopératoire et des problèmes infectieux apparaît prioritaire.
18
J.-L. Bourgain
Points essentiels
• Tout anesthésiste en chirurgie maxillofaciale doit maîtriser les techniques d’intubation difficile et
celles à mettre en jeu en cas de difficultés d’oxygénation avant l’intubation. À cet égard,
l’intubation sous fibroscopie présente de larges indications.
• L’intubation nasale est fréquemment employée et l’anesthésiste se doit d’en connaître les aspects
techniques en détail.
• L’extubation se fait chez un patient complètement réveillé, après avoir pris avis du chirurgien sur
l’éventualité de difficultés d’ordre anatomique.
• Les difficultés d’extubation sont anticipées et les mesures de sécurité reposent sur la trachéotomie
ou l’utilisation de guides creux.
• L’anesthésie pour chirurgie dentaire se complique d’autant que le patient présente des antécédents
médicaux. Ceci justifie pleinement la consultation d’anesthésie même si l’indication de l’anesthésie locale est retenue.
• La chirurgie dentaire doit bénéficier des mêmes règles de sécurité que les autres prises en charge
anesthésiques.
• L’antibioprophylaxie pour la chirurgie dentaire est discutée, en dehors de la prévention des
endocardites chez les patients valvulaires.
• En chirurgie maxillofaciale, la politique de prévention du saignement doit conduire à une réduction
systématique des besoins transfusionnels. Les moyens disponibles sont : l’infiltration de solutions
adrénalinées, la position proclive, le contrôle de la pression artérielle moyenne et l’autotransfusion
(voire la récupération de sang peropératoire).
• La traumatologie maxillofaciale est source de difficultés d’oxygénation et d’intubation. Le maintien
de la perméabilité des voies aériennes doit tenir compte du saignement endobuccal et des lésions
anatomiques. L’antibiothérapie prévient en partie les complications infectieuses.
• Les tumeurs du massif facial bénéficient d’une prise en charge multidisciplinaire (anesthésie,
chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie).
• La stomatologie concerne les affections touchant la cavité buccale et particulièrement l’appareil
dentaire ; la chirurgie stomatologique est effectuée par les stomatologues, le plus souvent dans des
unités spécialisées dans ce domaine. La chirurgie maxillofaciale est réalisée par des chirurgiens de
diverses spécialités (stomatologue, ORL, plasticien) dans des blocs souvent communs ; dans ce
dernier cas, l’anesthésiste n’est pas forcément spécialisé dans ce domaine, et est alors confronté à
des problèmes très particuliers. C’est la raison pour laquelle nous insistons sur la spécificité
anesthésique des interventions les plus courantes.
• Comme pour l’anesthésie en ORL, la liberté des voies aériennes supérieures (VAS) est la préoccupation principale de l’anesthésiste. Qu’elle soit liée à la pathologie initiale ou aux gestes chirurgicaux, l’obstruction des VAS doit être évaluée avant l’opération, et détectée pendant et après l’acte
par une surveillance adéquate ; cette vigilance permet d’appliquer un traitement rapide qui évite
l’apparition d’accidents aux conséquences graves20.
Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale
19
Autoévaluation
Questions
I
A - Dans une population de chirurgie générale, les difficultés de ventilation au masque sont plus
fréquentes chez le barbu, le patient âgé de plus de 55 ans, l’édenté, l’obèse et le ronfleur
B - L’insuffisance de profondeur de l’anesthésie est la cause la plus fréquente d’obstruction des
voies aériennes supérieures (VAS)
C - En présence d’une radiothérapie cervicale ou d’une lésion hypopharyngée ou laryngée, seul le
Fastrach® permet l’intubation avec un taux de succès de l’ordre de 95 %
D - L’estimation tactile du débit expiratoire de chaque narine permet de choisir celle qui sera
préférentiellement utilisée pour l’intubation nasale
E - L’utilisation d’un vasoconstricteur (naphtazoline) 10 minutes avant l’intubation permet de
réduire le risque de saignement lors du geste
II
A - L’intubation trachéale à l’aveugle est facilitée par l’utilisation de la capnographie
B - Les sondes d’intubation préformées augmentent le risque d’intubation sélective
C - Chez un patient ayant reçu une radiothérapie cervicale, une traction sur la langue associée à la
luxation de la mâchoire améliore la visualisation de la glotte
D - Lors d’un saignement en chirurgie maxillofaciale, la protection des voies aériennes par le
masque laryngé est inférieure à celle fournie par l’intubation
E - Les facteurs de risque de survenue de problèmes lors de l’extubation sont le sexe masculin,
l’obésité et les difficultés d’exposition de la glotte
III
A - L’anesthésie du maxillaire supérieur est obtenue par l’infiltration du nerf maxillaire supérieur
au contact du bord supérieur du zygoma, dans l’angle postérieur du malaire
B - Pour les extractions dentaires simples, l’infiltration intraligamentaire est plus efficace que
l’infiltration du nerf dentaire inférieur
C - En chirurgie d’extraction dentaire sous masque laryngé, la protection des voies aériennes contre
l’inhalation de sang n’est assurée que lorsque la pression de fuite est supérieure à 30 cmH2O
D - Dans la chirurgie maxillofaciale, l’ondansétron est particulièrement efficace dans la prévention
des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
E - La fréquence des bactériémies au décours d’extractions dentaires est évaluée à 10 %
IV
A - L’embolisation préopératoire d’un fibrome nasopharyngien favorise la qualité du geste chirurgical et limite le saignement
B - L’extension intracrânienne d’un fibrome nasopharyngien contre-indique l’embolisation préalable à la chirurgie
C - Pour la protection oculaire en chirurgie de la face, seul le collyre à la méthylcellulose doit être
utilisé
D - Sous anesthésie au sévoflurane, la dose de 1 lg kg–1 d’adrénaline ne doit pas être dépassée sous
peine d’induire des extrasystoles
E - Pour l’hypotension contrôlée, l’objectif de pression artérielle est de 80 à 90 mmHg pour la
systolique ou de 60 mmHg pour la diastolique
V
A - La fracture de Le Fort III est fréquemment associée à une fracture de la base du crâne et de
l’ethmoïde et expose à la survenue d’une brèche dure-mérienne
B - Pour les fractures intéressant l’articulation temporomaxillaire, l’anesthésie générale permet
fréquemment de lever le trismus
C - En traumatologie maxillofaciale, l’antibiothérapie doit être instituée dès qu’il existe une lésion
muqueuse
D - La consommation d’alcool et de tabac est fortement incriminée dans la genèse des carcinomes
du massif facial
E - Pour l’analgésie postopératoire de chirurgie carcinologique maxillofaciale, une PCA (patient
controlled analgesia) à la morphine est le plus souvent nécessaire
20
J.-L. Bourgain
Réponses
I
A - Vrai : pour les patients de stomatologie, il faut ajouter toutes les modifications anatomiques
en relation avec la pathologie et son traitement (par exemple : la radiothérapie cervicale)
B - Vrai
C - Faux : il s’agit même de situation contre-indiquant l’utilisation du Fastrach®
D - Faux
E - Vrai
II
A - Vrai : quelques innovations ont rendu la technique d’intubation à l’aveugle plus facile : le
guidage de la sonde par le capnogramme, l’induction au sévoflurane et le gonflage partiel du
ballonnet dans le pharynx qui permet de soulever l’extrémité de la sonde et de l’orienter vers
la glotte
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux
E - Vrai
III
A - Vrai
B - Faux
C - Faux : cette protection est assurée dès que la pression de fuite est supérieure à 15 cmH2O
D - Faux : les NVPO liés à l’ingestion postopératoire de sang répondent mal à l’administration
d’ondansétron
E - Faux : la fréquence de ces bactériémies est comprise entre 18 et 85 %
IV
A - Vrai
B - Faux
C - Vrai : ce collyre n’a pas effet secondaire et il prolonge la durée pendant laquelle l’œil reste
humide
D - Faux : il a été montré que des doses d’adrénaline inférieures à 5 lg kg–1 ne provoquent pas
d’extrasystoles sous anesthésie au sévoflurane ou à l’isoflurane
E - Vrai
V
A - Vrai
B - Faux
C - Vrai
D - Faux : contrairement aux autres tumeurs des voies aériennes supérieures
E - Vrai
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