HÉMORRAGIE GÉNITALE Roxana GIREADA À SAVOIR DDR / hCG / contraception Activité génitale de la patiente Biopsie ++ > 45 ans Toujours évoquer un cancer Retentissement : PA-FC / choc hCG + écho + Gpe-Rh-RAI DÉFINITIONS Hémorragies génitales basses (HGB) Proviennent de la partie terminale de l'appareil génital Vulvaires / Vaginales / Cervicales (exocol) Hémorragies génitales hautes (HGH) Proviennent de la cavité utérine / extériorisées par le col Les hémorragies liées à l' endocol sont rattachées aux hémorragies génitales hautes. DÉFINITIONS Règles normales Durée = 3-6 jours / 50 à 80 mL / plus abondantes les 3 premiers jours / sang incoagulable Ménorragie Hémorragie génitale haute pendant les règles Concernent par définition les femmes en âge de procréer non enceintes Augmentation de la durée et/ou de l'abondance des règles Polyménorrhée : anomalie de la durée ET de l'abondance Hyperménorrhée : durée normale ; trop abondante (> 80 mL) Macroménorrhée : trop longue (> 6 jours) ; abondance normale Pollakiménorrhée Cycles courts, donc règles très fréquentes Spanioménorrhée Allongement de la durée qui sépare les règles DÉFINITIONS Métrorragie = Hémorragie génitale haute survenant en-dehors des règles MTR fonctionnelles : Absence de cause histopathologique Altération temporaire ou permanente de l'endomètre ou de la balance œstro-progestative !! diagnostic d'élimination MTR organiques : Présence d'une pathologie utérine / tubaire / ovarienne Remarque : les causes vulvo-vaginales ne sont donc en théorie pas des métrorragies Ménométrorragie Association de métrorragies et de règles abondantes et/ou longues HÉMORRAGIES GÉNITALES FONCTIONNELLES: ETIOLOGIE En période péripubertaire Troubles de l'hémostase : déficit en facteurs de la coagulation / thrombopénie congénitale / maladie acquise de l'hémostase Hyperœstrogénies tumorales Insuffisance lutéale liée à l'anovulation En période d'activité génitale HGF contemporaines de l'ovulation HGF prémenstruelles HGF iatrogènes : contraception œstroprogestative ou progestative seule / DIU / anticoagulants Causes générales : pathologie thyroïdienne ou acromégalie En période ménopausique Si THS : déséquilibre de la balance œstro-progestative Absence de THS : atrophie endométriale HÉMORRAGIES GÉNITALES ORGANIQUES ETIOLOGIE Endomètre Polypes / Hyperplasie / Atrophie / Cancer / Endométrite Myomètre (plus rare) Fibromes : associés à une hyperplasie endométriale / induisent des troubles locaux de la crase / sous-muqueux +++ Adénomyose Sarcomes utérins : rares / pronostic sombre Annexes Salpingite aiguë Cancer de la trompe Tumeur de l'ovaire : métastase endométriale ou tumeur sécrétante induisant une hyperplasie endométriale CAS CLINIQUE 1 43 ans règles trop abondantes depuis 1 an G1 P0 = 1 FCS a 6s il y a 10 ans (pas de desir de grossesse) Frottis cito-diagnostic (FCD): suivi regulier, toujours negatif pour lesion intraepitheliale maligne (NILM) (le dernier il y a 2 ans) 1. Bilan? 2. CAT? Vue a J22 Vue a J22 Speculum: RAS TV: RAS EEV: formation endocavitaire, à limites nettes, hypoéchogène (et de ce fait bien visible sur ce fond hyperéchogène global de l’endomètre en cette deuxième phase de cycle); hypovasculaire (pas de pédicule vasculaire nourricier) Hb=10, VEM=80, feritine=2 CAS CLINIQUE 1 Au total: ménorragies depuis 1 an – examen clinique normal echo suggestive pour myome sous -muqueux endocavitaire DGN: myome sous-muqueux endocavitaire + HGH + anémie ferriprive CAT: myomectomie hysteroscopique + Fe À retenir * Le myome sous-muqueux se présente sous forme d’une structure endocavitaire complète/ incomplète, hypoéchogène, à limites nettes, hypovasculaire ou avec vascularisation encorbellante. * L’hystéroscopie opératoire est indiquée en cas de métrorragies. CAS CLINIQUE 2 43 ans règles trop abondantes et irréguliers depuis 1 an APP + AHC: 0 FCD: suivi regulier (NILM il y a 2 ans) 1. Bilan? 2. CAT? Vue a J10 hysterosonographie Vue a J10 Speculum: exocol normal, saignement d’origine endouterine avec sang rouge frais TV: RAS Echo: formation endocavitaire hyperéchogène (et de ce fait bien visible sur ce fond hypoéchogène global de l’endomètre en cette premiere phase de cycle); pédicule vasculaire nourricier+ Hb=10, VEM=80, feritine=2 hysterosonographie CAS CLINIQUE 2 Au total: méno-metrorragies depuis 1 an (les MTR donnent l’impression des regles irreguliers) - examen clinique: saignement d’origine endouterine - echo suggestive pour polype endometrial DGN: polype endometrial + HGH + anémie ferriprive CAT: polypectomie par DC/HSC operatoire + Fe À retenir * le polype endometrial se presente comme une formation endocavitaire hyperéchogène (et de ce fait bien visible sur ce fond hypoéchogène global de l’endomètre en premiere phase de cycle), avec pédicule vasculaire nourricier central si polype suffisament grand (> 1-1.5 cm) * La polypectomie est obligatoire a cause de risque de malignisation. CAS CLINIQUE 3 43 ans Saignement génital de faible abondance entre les règles (parfois après les rapports) depuis 1 an APP + AHC: RAS FCD: suivi regulier (NILM il y a 6 ans) 1. Bilan? 2. CAT? Vue a J4 Vue a J4 Speculum: exocol avec zone erythemateuse au niveau de la levre superieure + formation polypoide abouchant le col TV: RAS Echo: endometre normal, pedicule vasculaire du polype avec depart endocavitaire NFS + feritine: normale CAS CLINIQUE 3 Au total: metrorragies depuis 1 an - examen clinique: polype abouchant le col - echo suggestive pour polype endocavitaire abouché par le col DGN: polype endometrial abouché par le col CAT: 1. Refaire le frottis cervical – ectropion? dysplasie? 2. Polypectomie par DC/HSC operatoire À retenir * le polype endocervical peut etre en fait un polype endometrial abouché par le col (a chercher en echo) * La polypectomie est obligatoire a cause de risque de malignisation. CAS CLINIQUE 4 28 ans Sous COP (gestoden 75μg/etinilestradiol 20μg) – prise reguliere depuis 2 ans, sans oubli Spotting au milieu de la plaquette depuis 2 mois S’inquiete au risque de grossesse AP: G1P1 – 1 AVB, dernier controle gyneco il y a 6 mois (FCD NILM, ectropion) AHC: 0 Vue a pilule 12/21 Vue a pilule 12/21 Speculum: ectropion TV: RAS Echo: endometre lineaire, uterus et ovaire normaux (pas de signe d’ovulation) βHCG negatif CAS CLINIQUE 3 Au total: metrorragie recente a type spotting, sous pilule examen clinique: ectropion - echo suggestive pour atrophie endometriale DGN: MTR sous pilule - atrophie endometriale par hypoestrogenie CAT: 1. Changer la pilule – pilule avec estradiol 30 μg 2. Changer la methode contraceptive Risque de grossesse: il n’y a pas de signe d’ovulation a l’echo CAS CLINIQUE 5 70 ans Consulte pour faible saignement genital depuis 1 mois, irregulier Menopause 52 ans APP: G3P2 (regles irreguliers – spaniomenorrhee), HTA, obesite (IMC 34) Dernier frottis – normal il y a 5 ans Derniere mammographie: normale il y a 1 an AHC: la mere – cancer de sein - Cavite uterine occupe par une masse hyperechogene, vascularisee - Limite cavite-myometre floue dans certaines zones - ligne cavitaire non identifiable CAS CLINIQUE 5 AP = Biopsie de l’endometre: pipelle/DC > adenocarcinome de l’endometre Bilan d’extension: IRM pelvienne + aires ganglionnaires lomboaortiques. Traitement de référence: hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (tant que le stade et l’état de la patiente le permettent) +/- gestes supplémentaires (lymphadénectomie, omentectomie) en fonction du stade clinique, du type histologique et du grade. Adjuvants: 1. radiothérapie externe et/ou curiethérapie (habituellement curiethérapie adjuvante) 2. +/- chimiothérapie adjuvante 3. +/- hormonothérapie adjuvante (mts) Suivi: essentiellement clinique (spéculum + TV).
