Fracture du fémur & Luxation de hanche: Protocole de prise en charge chirurgicale

Salhi SE
Fracture de l’ext proximale du fémur= Chirurigie
Luxation trauma de la hanche
indications
Par rapport au Siège de Frc
Par rapport aux lésions associées
Prise
En
Charge
F cervicales vraies
F. trochantériennes
C’est une urgence thérapeutique = réduction doit être en <6h = le 1er geste a réaliser
pour éviter le risque de nécrose de la tète (evidence-based)
TRT chirurgical d‘emblée du fait de la
vascularisation précaire et l’instabilité
mm après réduction et se fait soit par :
a-ostéosynthese →vis-plaque, vissage
multiple
b-Arthroplastie→ prothèse totale
( Autonome=Parcker ≥6, coxapathie) /
intermédiaire+++
Indications :
Garden 1 et 2 :
-jeune→vis-plaque
-âgé→ vissage multiple
Garden 3 et 4 :
-jeune vis-plaque après réduction
-âgé arthroplastie
Elles sont plus aptes à la consolidation
a-TRT orthopédique--- : mise en
traction prolongée mais souvent suivie
par une chirurgie → risque lié à un
alitement prolongé est important
b-TRT chirurgical +++: ostéosynthèse
quasi systématique :
A foyer ouvert : vis-plaque, clou-
plaque, lame-plaque.
A foyer fermé : clou de Ender ou clou
gamma (+++)
Non= TRT orthopédique
Oui/ échec de trt ortho =
TRT chirurgical
1/ Anesthésie G
2/ Réduction par des manœuvres externe en décubitus
dorsal :
- L. Post=M de Boehler : Bassin fixé + Hanche et Gnou
en flexion  Traction dans l’axe de fémur 
claquement=succès.
- L. Ant : Extension  traction en RI+Adduction (riad).
3/ Radio de contrôle
4/ Interdiction de l’appui pdt 1-2mois +/- traction pdt
4sem  pour diminuer la compression de l’artère
circonflexe  diminuer le risque de nécrose.
5/ Rééducation + suivi ( scinti pdt 2ans ou IRM).
1/ réduction à ciel ouvert :
-F de la tete  abord ant
-F de l’acétabulum
abord post
2/ Ostéosynthèse des F.
Compli
cation
A/ Immédiates
1-osseuses (luxations post+++)=Tableau de bord: F. de l’acétabulum
>incoercibilité, F. de la tête / col / diaphyse fémorale, de patellea, rupture de
ligament croisé post.
2-Des parties molles :
capsulaires : incarcération >irréductibilité.
cartilagineuses : coxarthrose + encoche ( ant si L post ou post si Lant)
musculaires : hématome> Ossifications péri-articulaires > ostéome.
3-Nerveuses : nerf sciatique+++=poplité externe+ interne
4-Vasculaire : artère circonflexe post  Nécrose de la tête fémorale.
1-Anesthésique 2-Post-op : nerveuse, luxation du prothèse. hématome…
3- Per-op : collapsus si utilisation de ciment lésion du nerf sciatique….
B/ Secondaires
1-Infection++ : complication redoutable. Presque toujours la conséquence d'une
ostéosynthèse ou d'une arthroplastie bien que les fractures ouvertes, classiquement
exceptionnelles à ce niveau, fournissent avec la traumatologie balistique
actuellement, un contingent appréciable.
2-Luxation 3- complications du décubitus
C/ Tardives
1-Après arthroplastie : descellement,
luxation, usure de la prothèse
2-Après ostéosynthèse : ostéonécrose
de la tête confirmé par l’IRM après 1mois
de trauma (+ grave pour l’agé),
pseudarthrose du col, démontage de
materiel
1-Cal vicieux
2-pseudarthrose exceptionnelle
Les Facteurs favorisants :
A/ ostéo-nécrose : Frc : très déplacée, Gardin 3-4, Pauwel 3
Trt : Réduction insuffisante, Ostéosyntèse instable, Retard thérapeutique
B/ Pseudarthrose : Frc : communition importante, sepsis, Pauwel3
Trt : Appui précoce, osteosynthèse instable, Retard thérapeutique
PS : Les luxations invétérées (vielles) ne
sont pas une indication de TRT chirurgical
Critères de bonne réduction : Angle 160° en face + travées réalignées en profil
Score de Parcker : 03 questions, marche a domicile ? a l’extérieur ? Courses ?,
puis selon la réponses , oui sans aide=3, avec canne=2, avec personnes=1, Non=0

Salhi SE
F. de la patella
F.des plateaux tibiaux
F.de la jambe
Indication
par rapport au Déplacement
Par rapport au stabilité+trait (simple ou complexe)
Consolidation
1,5mois (5-6 semaines)
2-3 mois
3-6 mois
Prise
En
Charge
F non-déplacée= TRT ortho
F non ou peu déplacées (tassement minime)/ âgés/
inopérable=TRT orthopédique
Frc simple+ stable+ fermée
1/ Plâtre cruro- pédieux ou cruro-malléolaire pdt 5 à 6 sem
2/ +/- évacuation de l’hémarthrose
3/ Rééducation :
a-fonctionnelle = précoce par contraction isométrique
b-active= apres l’ablation du plâtre.
4/Suivi : S2  S4  S6
1/ Tassement minime : plâtre cruro-pédieux pdt
6-8 sem sans réduction par des ME.
2/ Séparation ( bitub type 2 et 3 +++) :traction
continue de Mourgues (trans-osseuse= trans tibiale
inf/calcénienne) pdt 4-6 sem par 3-6kg
TRT fonctionnel : rare, surtout pour es F stable.
Traitement orthopédique : Réduction Platre
Cruro-pédieux genou fléchie 20° Botte
J0 J45 3mois
Frc complexe + instable+ fermée
(ou ouverte 1<6H)
Extension continue d’attente trans-calcanéenne
 Traitement chirurgical = ostéosynthèse a
foyer :
a/ Fermé : clou C-M b/ Ouvert : Plaque vissée (si
refond articulaire)
si ouverte 1 <6h on ajoute : ATB + Anti-tétanos+a
parage
F déplacée=TRT chirurgical (ostéosynthèse)
F déplacées (tassement>4mm,
séparation>2mm)/mixtes= TRT chirurgical
1-Souvent : Haubanage= 2broches verticales parallèles +
cerclage en 8 en avant (F.distractionF. Compression) +
attelle plâtrée pdt 3 sem + rééducation précoce.
2-Parcellaire (fragment très petit) : Patellectomie partielle
+ *= suture de rétinaculum + ligaments et tendons (en
trans-osseux).
3- Comminutive irréductible : Patellectomie totale + *.
4-Sagittale : Vis.
1/Tassement- mixte : Ostéosynthèse à foyer
ouvert (Réduction anatomique=enlever le
tassement et le combler par une greffe osseuse
Vis ou plaque vissée T/L).
2/ Séparation : Ostéosynthèse à foyer fermé :
vissage ou boulonnage.
Si F. ouverte  fixateur externe
Fracas ou ouverte
( 1 ou 2 > 6h sans ATB ou >12h avec ATB, 3)
Trt de Pseudarthrose septique : Voir plus bas
Compli-
Cation
Immédiates (cutanée+vasculo-nerveuse+ ostéo-articulaire)
1- Cutanée : risque d’arthrite
1- Cutanée : les contusions +++, parfois ouverte.
1- Cutanées : fréquente, par mécanisme direct.
2- Lésions vasculo-nerveuses
2- Lésions vasculo-nerveuses : paralysie du SPE (si
lésion du col fibulaire), Paquet poplité ( si grand
déplacement).
2- Vasculo-nerveuses : rares, grave, SPE ( si atteinte
de la tete-col fibulaire)
3- ostéo-articulaires: Lésions de tablx de Bord = LCP, F de
condyle fémoral + Acétabulum +Col fémoral+ luxation de
hanche.
3- ostéo-articulaires: Condyles fémoraux, Col du
péronné, L.croisé, L.C, ménisques
3-Ostéo-articulaires: entorse de cheville genou, frc
de plateau.
4- sd des loges : rare
Secondaires (infectieuse+ déplacement)
1- infectieuse : Nécrose cutanée.
1- infectieuse : nécrose cutanée ( si ouverte ou par
materiel) + arthrite du genou.
1- infectieuse : Nécrose cutanée
2-Déplacement secondaire+ désinsertion de
l’ostéosynthèse
2- Déplacement secondaire.
2- déplacement secondaires
3- Complication cartilagineuse.
3- complications générales : accidents T-E.
3-complications générales : accidents T-E ou
embolie graisseuses 4 -sd des loges
Tardives (pseudarthrose+cal+Articulaire)
1-Pseudarthrose
1- pseudarthrose : exceptionnelle
1-Pseusarthrose : frc de 1/3 inf, infection ou

Salhi SE
hématome.
2- Cal vicieux (Syndrome fémoro-patellaire)
2-cal vicieux : 2plans et 4 axes sont possibles 2-
2-Cal vicieux : cause une arthrose de cheville+++
et de genou.
3- Articulaire : Raideur + Arthroses ( fémoro-patellaire) .
3- Articulaire : Raideur + arthrose
3- Articulaire : Raideur+Laxités chroniques (si L.
ligamentaires inaperçues)
4- Ostéo-musculaire : Amyotrophie quadricipitale +
Densification / ostéoporoses de la rotule.
4- Ostéo-musculaire : Nécrose des plateaux tibiaux (si
dé vascularisation importante).
4- Ostéo-musculaire : Algodystrophie +Ostéite
A/ Traitement médicamenteux (en urgence) :Bi-Antibiothérapie juste après les prélèvements pdt 3-6 mois + Vaccin anti tétanique+ pansement + attelle + Arrêt du tabac.
B/ Traitement chirurgical <6h : Excision des tissus nécrosés et des séquestres (PARAGE)  lavage abondant ablation du matériel d'ostéosynthèse interne l'on
remplacera par un fixateur externe  Un lambeau de couverture sera parfois réalisé dans le même temps opératoire ou secondairement +/- gestes de revascularisation et
greffe osseuse.
Parfois amputation (d’emblée si perte osseuse associée a une perte de la sensibilité plantaire)