RADIO ANATOMIE DES SACRO-ILIAQUES Dr. SEBTI Pr. OUALI PLAN Introduction I-Embryologie II-Rappel anatomique III-Physiologie IV- Radiographie Standard 1-Technique 2-Résultat V- Tomodensitométrie 1- Technique 2- Résultat VI- Imagerie par résonnance magnétique 1-Technique 2- Résultat VII- Variantes VIII- Radiologie interventionnelle IX- Conclusion INTRODUCTION Les articulations sacro-iliaques ( ASI ) sont caractérisées par une anatomie particulière. Elles sont peu accessibles , difficile à examiner, enfouies dans le petit bassin. L’analyse de cette région en radiographie standard est souvent délicate (superpositions gazeuses). La TDM et l’IRM ont supprimé bon nombre de ces difficultés. INTRODUCTION Les ASI sont affectées non seulement dans les SPA inflammatoires mais aussi dans un contexte infectieux dégénératif ou métabolique avec des caractères spécifiques. Les variantes anatomiques sont autant de pièges à connaître. EMBRYOLOGIE Une bande mésenchymateuse entre l’ilion et le sacrum avec cavitation du 2ème au 7ème mois. L’ilion et les vertèbres sacrées présentent un point primitif d’ossification remontant à la vie utérine et plusieurs points secondaires qui apparaissant vers 15 ans. Au moment de l’adolescence , les corps vertébraux sacrés se soudent les uns aux autres, ménageant les canaux sacrés. La membrane synoviale apparait peu avant la naissance. Les surfaces restes planes pendant les 30premières années de la vie RAPPEL ANATOMIQUE RAPPEL ANATOMIQUE 1.Sacrum: os impair médian et symétrique partie fixe de l’axe rachidien. forme :prisme à base supérieure à sommet inférieur 2faces : antérieure, pelvienne, lisse et large, postérieure ,irrégulière, a) Face antérieure: • les corps de 5 vertèbres soudées • 4 orifices, les foramens sacrés antérieurs. b) Face postérieure: La ligne médiane présente de haut en bas : • l’orifice supérieur du canal sacré • la crête sacrale médiale, • l’hiatus sacro coccygien De part et d’autre de la ligne médiane, • la gouttière sacrée • les foramens sacrés postérieurs c) Faces latérales: Triangulaires à base supérieure, 2 segments : • supérieur: c’est la surface articulaire qui s’articule avec son homologue iliaque • inférieur : répond aux 3 dernières vertèbres sacrées 2.Articulations sacro-iliaques : Condylarthroses très peu mobiles, paires. Elles supportent la pression de l’axe rachidien qu’elles transmettent aux fémurs par l’intermédiaire des os iliaques. Forme : ellipsoïde comparée à un pavillon d’oreille ou auricule Leur dimension est identique (très faible mobilité) Elles sont recouvertes d’un cartilage plus épais sur le sacrum. située entre: la surface auriculaire de l’os coxal, située sur la face endo-pelvienne de l’ilium, en dessous de la partie postérieure de la ligne arquée. la surface auriculaire située sur le bord latéral du sacrum en regard des 3 premières vertèbres sacrées, La surface auriculaire du sacrum est parcourue par un sillon : « rail creux » de Farabœuf.( ) La surface auriculaire de l’os coxal est parcourue par une crête : « rail plein » de Farabœuf. ( ) L’interligne articulaire est oblique: •de haut en bas et •de dehors en dedans, et •de l’avant vers l’arrière Forme 2 portions complexe en U articulaire ligamentaire En haut: En bas: 3) Les moyens d’union: a) La capsule articulaire: courte et serrée sa couche fibreuse est doublée d’une couche synoviale peut avoir de courts replis dans l’interligne articulaire. Elle est doublée par des ligaments b) La synoviale: peu étendue, revêt la face interne de la capsule articulaire ses dimensions sont réduites à celles de l’interligne articulaire. c) Les ligaments: 2types: Ligaments antérieurs : 1 1.Lgts ilio-lombaux sup et inf (lien avec la charnière LS ++) 2.Lgts sacro-iliaques antérieurs (fins et frein de nutation) 2 4 3.Lgts sacro-tubéraux et 3 4.Ligts sacro-épineux (frein de nutation) Ligaments postérieurs : Épais et solides 1.Lgts sacro iliaques postérieurs très puissants (3plans :superficiel, moyen et profond). 1 2.Lgts sacro-iliaque interosseux (plan profond des ligaments) 2 Innervation Présence de structures nerveuses au sein de l’articulation Les nerfs proviennent : -de rameaux dorsaux de S1-S2, -ou d’autres troncs ou racines (L5, L4, nerf glutéal supérieur) Prépondérance de l’innervation dorsale PHYSIOLOGIE Les mouvements des ASI sont difficiles à objectiver , non négligeables: Des mouvements angulaires (nutation et contre-nutation) : de l’ordre de 7 à 8° Des mouvements linéaires :de l’ordre de 4 à 8mm dans les 3 directions cardinales PHYSIOLOGIE Homme : Les crêtes et dépressions sont + prononcées Femme : Les surfaces + plates =mouvements articulaires importants. Pendant la grossesse , les influences hormonales augmentent la laxité ligamentaire pelvienne, créant une hyper mobilité 1.Incidence de face 2.Incidences complémentaires= obliques unilatérales 1.Incidence de face a/Technique: 2 techniques : sujet en décubitus dorsal / ventral Ballon de compression / 1/2 inf de l’abdomen chasser les gaz digestifs. Visibilité du pied de l’ASI et possibilité d'étude symétrique Sujet en position dos-plaque : Articulations proches de la plaque Mise en place : *patient en DD *cuisses fléchies Centrage : 3 ou 4cm au dessus de la SP Rayon directeur incliné vers la tête de 10 à 25° Sujet en position ventre-plaque: Articulations enfilées par le rayon directeur divergent Mise en place : *patient en décubitus ventral *couché sur un ballon et sanglé Centrage : au milieu du sacrum sur la ligne médiane Procubitus-compression Décubitus Radiographies standards b/ Résultats: L’analyse de l’interligne articulaire doit tenir compte des limites anatomiques de l’articulation synoviale: En avant, l’interligne est limité par le bord ant du sacrum En bas, il descend en dessous du détroit supérieur En arrière, dans la concavité du croissant synovial, entre les deux cornes auriculaires. Radiographies standards Vue symétrique + comparative des deux articulations+++ En raison de son obliquité Espace articulaire dédoublé Radiographies standards L’interligne articulaire présente à décrire 2portions: l’une antérolatérale et l’autre postéro médiale se rejoignent à la partie inférieure (pied de l’articulation). En règle, l’interligne a une largeur de 2 à 3 mm Ses berges osseuses sont parallèles Radiographies standards Radiographies standards 2. Incidences complémentaires= obliques unilatérales enfiler l’interligne sacro-iliaque qui est oblique en avant et en dehors a/Technique classique: Mise en place: DD+côté à examiner soulevé de 15 à 30° de la table Centrage : rayon vertical centré à 2 cm en dedans de l’EIAS Radiographies standards Radiographies standards b/ Incidence craniocaudale unilatérale de Chevrot : Etude de la portion antérieure de l’interligne qui apparaît rectiligne de 3 à 4 cm de long et qui continue en s’élargissant sur la zone ligamentaire postérieure Mise en place : DD, fléxion du tronc sur MI en extension le côté à radiographier est surélevé d’un angle de 20° de la table Centrage: 10 cm au-dessus de l’EIAS et 3-4 cm en dedans (MacBurney) Incidence oblique TDM TDM Examen de choix pour l’étude des ASI. Permet de reconnaitre d’avantage les lésions érosives que la radiologie standard. Elle permet une exploration anatomique beaucoup plus fine et complète et facilite la cartographie des lésions. TDM Permet la mise en évidence : • des érosions, •des condensations modérées de l'os sous-chondral, •des modifications de l'interligne articulaire, •des processus d'ossification enchondrale. Limites: inflammation non visible TDM 1/Technique: Acquisition hélicoïdale Coupes fines millimétriques prenant les 2 articulations Fenêtre osseuse avec reconstructions: Plan coronal oblique parallèle au grand axe du sacrum Plan axial transverse parallèle au plateau sup de S1 Plan sagittal : canal sacré , foramens sacrés postérieurs, trous de conjugaison Fenêtre parties molles TDM axiale coronale TDM 2/ Résultats: L’image articulaire varie suivant le niveau de coupe : Coupes postérieures : •1/2 supérieurePortion articulaire •1/2 inférieurePortion ligamentaire Coupes antérieures Portion articulaire Au niveau du segment articulaire: Les berges articulaires ont des contours nets, symétriques et réguliers Au niveau du segment ligamentaire: Large à contours festonnées et bien définis Dans les deux segments: Plage homogène d’os sous chondral Ligne dense sous chondrale : < 5 mm sur le versant iliaque et < 3 mm sur le versant sacré Largeur de l’espace articulaire constante 3 mm (2,5-5mm) axiale coronale axiale coronale IRM IRM Plus sensible que la TDM pour visualiser les formes débutantes d’atteinte des sacro-iliaques. L’apport spécifique de l’IRM est de visualiser les signes d’activité inflammatoire par la mise en évidence d’anomalies de la moelle osseuse juxta-articulaire (œdème inflammatoire) Inflammation à l’IRM = Hyper signal T2 de l’os sous chondral en regard ,des érosions et de l’interligne articulaire IRM 1/ Techniques: Antenne de surface Coupes fines 3 à 3,5 mm T2 STIR +++ :plan axial et coronal T1: plan axial et / ou coronal +/- injection de gadolinium IRM IRM CARTILAGE ZONE LIGAMENTAIRE Hypersignal T2 Fat Sat (riche en Vx) IRM AVEC INJECTION DE GADOLINIUM Absence de prise de contraste dans la portion articulaire IRM Prise de contraste possible au niveau de la portion ligamentaire IRM T1 STIR Coupes coronales passant par le segment dorsal IRM T1 STIR Coupes coronales passant par le segment ventral Les variantes Les variantes anatomiques Les variantes sont nombreuses en fonction : •de l’âge •du sexe •des anomalies de développement et •de la complexité de la condylarthrose elle-même+++ 1/ Les variantes liées à l’âge : • 1 an : les interlignes sont larges, divergent vers le coccyx • 2 à 4 ans : les interlignes deviennent parallèles, puis convergent vers le bas. • 6 ans : il est possible de distinguer le bord antérieur de l’articulation de la corne postérieure de l’auricule • 10ans : la lecture de l’ASI est la plus délicate pas exceptionnel ASI de type juvénile à 20 ans • vieillard : la largeur de l’interligne décroît pour devenir parfois virtuelle , articulation de type sénile 1/ Les variantes liées à l’âge : 4 ANS 7 ANS 10 ANS 2/ Les variantes morphologiques : • type complet : les branches ant et post se rejoignent en haut, image en île • en Y : le + fréquent, composé du pied de la de la branche antéro-ext et d’une portion +/- haute de l’interligne postéro-interne • en V : uniquement des 2 branches ant et post sans pied • à 1seule branche :1seul interligne est visible de règle chez l’enfant et l’adolescent, rare chez l’adulte 2/ Les variantes morphologiques : Y V Boucle Tresse 3 / Les variantes liées aux sexe : Tiennent à la morphologie du bassin : • chez la femme :l’interligne antéro-ext est moins bien visible que la portion postéro-inter • chez les filles : le sacrum a une base large . l’interligne antérieur apparaît dévié latéralement vers le haut ; • chez le garçon : la plus grande courbure de l’interligne antérieur est inférieure. 3 / Les variantes anatomiques: • un bourrelet iliaque : rétrécissement et déviation de l’interligne articulaire à son 1/3 antéropost • le sulcus paraglenoidalis : sillon creusé dans le sacrum à la partie inf de l’ASI (art glutéale, ligts sacroiliaques ) •Sacro-iliaque accessoire Sacroiliaque accessoire Néo-articulation « acquise », secondaire à la bascule antérieure du bassin (mouvement de nutation) Située entre le versant médial de l’EIPS et une surface articulaire rudimentaire située latéralement par rapport au 2ème trou sacré Le plus souvent unilatérale 2èmes trous sacrés Autre forme plus haut située Sacroiliaque accessoire 2èmes trous sacrés RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Diagnostic: – Biopsie sacro-iliaque (Sacro-iliite infectieuse ou inflammatoire) - Test anesthésique Thérapeutique: – Infiltration d’anti-inflammatoires Ces examens peuvent être effectués sous contrôle scopique ou sous TDM Infiltration sacro-iliaque sous scopie – Patient en procubitus – Asepsie – Aiguille 21 G (IM) – On vise au pied de la sacro-iliaque, l’interligne postérieur qui a tendance à être plus médial que la partie antérieure. – Opacification avec PDC iodé – Stéroïdes et/ou xylocaïne 0,5% Test anesthésique Infiltration sacro-iliaque sous TDM Coupes axiales après injection de PDC opacifiant la portion articulaire de l’interligne sacro-iliaque gauche (patient en procubitus) – Infiltration, sous contrôle scanner (même indication que sous scopie) Biopsie, voie postérieure sous TDM – Patient en procubitus – Asepsie – Anesthésie locale – Trocard et aiguille à biopsie osseuse Biopsie, voie postérieure sous TDM Voie postérieure, ponction sous contrôle TDM de l’abcès du muscle pyramidal Conclusion La morphologie complexe des ASI associée à leur situation, à leur orientation et aux nombreuses superpositions gazeuses qui les masquent rendent leur interprétation souvent délicate. La connaissance de leur anatomie particulière, avec ses variantes nombreuses est indispensable avant tout abord de la pathologie. La radiographie standard est l’examen de 1ère intention suffisant en cas d’atteinte avérée. La TDM est réservée au bilan des formes chroniques et des modifications d’ordre mécanique L’IRM réalisée en 2ème intention en fonction de la clinique et de l’imagerie, objective les formes débutantes et évolutives. Bibliographie Sacrum-coccyx articulations sacroiliaques.Technique radiologique et aspects normaux C. Cyteval ,M.-P. Sarrabère-Baron ,EMC-Radiologie 2 (2005) 87-102 Physiologie de la sacro-iliaque Gilbert Versier,Revue du Rhumatisme, Avril 2009 Articulations sacro-iliaques :apport de la TDM et de l’IRM pour l’imagerie diagnostique et interventionnelle F.THÉVENIN, A.FEYDY, D.RICHARME,JFR 2008 Paris Scanographie des articulations sacro-iliaques B Grignon, P Peré, A Bresson, Radiologie J
