Article à jour au 25/01/2019 22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie E. Maladière, C. Vacher L’examen clinique est la première approche diagnostique de toute pathologie médicale au cours de laquelle le praticien utilise ses propres moyens ou, au plus, un système instrumental simplifié. Même si la stomatologie met en œuvre des procédés d’examen distincts de ceux de la clinique usuelle, la méthode générale reste cependant la même qu’en médecine. L’objet de cet exposé est de présenter un fil directeur méthodique afin de pouvoir diriger un examen clinique standard en stomatologie. Ainsi, après un rappel anatomique, cet article présente la conduite de l’examen clinique en stomatologie, puis ses spécificités selon les régions anatomiques étudiées. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Anatomie topographique ; Cavité orale ; Chirurgie orale ; Chirurgie maxillofaciale ; Examen clinique ; Face ; Stomatologie ; Tête et cou Plan ■ Introduction 1 ■ Rappel d’anatomie topographique Cavité orale Région faciale Région cervicale 1 1 2 3 ■ Conduite de l’examen clinique en stomatologie Interrogatoire Examen clinique proprement dit 3 3 3 ■ Examen clinique détaillé par régions anatomiques Muqueuse buccale Parois de la cavité orale Langue Freins de lèvre et de langue Glandes salivaires Denture et parodonte Massif facial osseux Articulations temporomandibulaires Innervation faciale Aires ganglionnaires cervicofaciales 4 4 5 6 6 6 6 7 9 9 10 ■ Conclusion 10 Introduction Devant le constat fréquent de consultants nantis de dossiers d’« images » bien confortables, la question du bien-fondé d’un article sur l’examen clinique est clairement posée. Pourtant, maintes fois, le diagnostic s’impose à l’issu d’un examen clinique bien conduit, relayé ou non par un simple examen complémentaire. Certes, l’examen clinique en stomatologie utilise des procédés distincts de ceux de la clinique usuelle, mais sa méthode reste la même que pour tout examen médical. Issu du grec, l’« examen » consiste à sortir (ex) d’un groupe (agmen) les signes pathologiques [1] . Il est « clinique » lorsqu’il se pratique au lit (kline) du patient et, par extension dans notre spécialité, au fauteuil, c’est-à-dire sans l’aide de moyens de laboratoire. Par ailleurs, la « stomatologie », dérivant également du grec (stoma et logos signifiant respectivement « bouche » et « discours »), désigne la spécialité médicale consacrée à l’étude de la cavité orale et de ses annexes à l’état normal ou pathologique. Cette discipline, introduite en 1868 [2] , a été longtemps caractérisée par une double orientation : la stomatologie en tant que spécialité médicale, et l’odontologie destinée plus particulièrement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la stomatologie, dont la spécificité est la cavité orale, se préoccupe plus largement de toute la sphère cervico-maxillo-faciale [3] . Elle correspond à une branche de la médecine et ne peut se concevoir sans connaissances générales. Il est souhaitable de connaître une ligne de conduite méthodique pour diriger un examen stomatologique standard, même si celui-ci peut être bien différent selon les domaines étudiés (orthodontie, traumatologie, cancérologie, chirurgie réparatrice, etc.). Après un rappel anatomique, cet article présente la conduite de l’examen, puis les particularités liées à chaque région anatomique susceptible d’être intéressée. Rappel d’anatomie topographique Le stomatologiste en pratique quotidienne est souvent conduit à élargir son examen à toute la région cervicofaciale, ce qui nécessite de solides connaissances en anatomie topographique de la cavité orale ainsi que de la région faciale et cervicale [4, 5] . Cavité orale Située entre le massif osseux facial supérieur et la mandibule, la cavité orale est limitée par (Fig. 1) : • en avant : les lèvres ; • en haut : la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ; • en bas : le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région cervicale ; • latéralement : la face interne des joues ; EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69692-9 © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 1 22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie Figure 1. Cavité orale et pharynx, coupe sagittale médiane.1. Fosse nasale ; 2. os sphénoïde ; 3. palais ; 4. lèvre supérieure ; 5. vestibule supérieur ; 6. atlas ; 7. ostium du canal parotidien (du Sténon) ; 8. axis ; 9. pilier antérieur ; 10. amygdale ; 11. pilier postérieur ; 12. langue mobile ; 13. base de la langue ; 14. lèvre inférieure ; 15. vestibule inférieur ; 16. épiglotte ; 17. os mandibulaire ; 18. muscle génio-hyoïdien ; 19. os hyoïde ; 20. muscle mylohyoïdien. • en arrière : le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et postérieurs ainsi que la tonsille palatine latéralement et la racine de la langue en bas. Derrière cet isthme, débute la région oropharyngée. La cavité orale est divisée en deux parties par les arcades alvéolodentaires en forme de fer à cheval (Fig. 2). En dehors de ces arcades, se situe la face interne de la joue. Cette dernière présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet de la ligne d’occlusion des dents où naît, en regard de la deuxième molaire supérieure, l’ostium du conduit parotidien, excréteur de la glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les vestibules, espaces virtuels à l’état de repos, qui sont interrompus sur la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se prolonge par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite postérieure est la commissure « intermaxillaire », figurée par une ligne arciforme verticale, joignant les deux régions rétromolaires supérieure et inférieure. En dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé par la langue mobile. Cette cavité a pour limite supérieure le palais osseux auquel fait suite le voile en arrière, et pour limite inférieure le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi définir un plancher antérieur et un plancher latéral (Fig. 3). Le frein de la langue compartimente incomplètement le plancher antérieur en deux zones latérales marquées par les crêtes salivaires ou sublinguales, liées à la saillie des glandes sublinguales. À leur extrémité antéro-interne, s’ouvre l’ostium du conduit submandibulaire, excréteur des glandes submandibulaires. Latéralement, le plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire dont la largeur toute relative en arrière justifie la dénomination de sillon pelvi-mandibulaire. Plus important, le sillon pelvi-lingual détermine la zone de réflexion du plancher dans la langue proprement dite. La langue mobile est subdivisée en une pointe, un bord latéral, une face ventrale et une face dorsale. Le « V » lingual, bien identifié par les papilles caliciformes, délimite la langue mobile de la racine proprement dite. Cette dernière, jointe au voile du palais et à l’arc palato-glosse (pilier antérieur de l’amygdale), constitue la limite postérieure de la cavité buccale. L’anatomie topographique de la cavité orale étant relativement complexe, il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas simplifiés. Ceux-ci, faciles à reproduire, peuvent être insérés dans le dossier du malade afin d’y mentionner avec précision les lésions constatées (siège précis, formes et dimensions). 2 Figure 2. Cavité buccale, vue antérieure. 1. Lèvre supérieure ; 2. frein labial supérieur ; 3. vestibule supérieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ; 5. palais osseux ; 6. voile du palais ; 7. luette ; 8. face interne de joue ; 9. commissure intermaxillaire ; 10. pilier postérieur de l’amygdale ; 11. amygdale ; 12. pilier antérieur de l’amygdale ; 13. repli palato-glosse ; 14. base de la langue ; 15. « V » lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade dentaire mandibulaire ; 18. vestibule inférieur ; 19. frein labial inférieur ; 20. lèvre inférieure. Figure 3. Région pelvi-linguale, vue antérieure. 1. Pointe de langue ; 2. bord latéral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palato-glosse ; 5. frein de langue ; 6. sillon pelvi-lingual ; 7. plancher postérieur ; 8. crête sublinguale ; 9. ostium du canal sous-mandibulaire (de Wharton) ; 10. plancher antérieur ; 11. sillon pelvi-mandibulaire. Région faciale S’étendant de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au bord basilaire de la mandibule, la région faciale comporte (Fig. 4) : • des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée latéralement par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les lèvres supérieure et inférieure et les commissures) et mentonnière (sous le sillon labiomentonnier) ; • des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant paupières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. Examen clinique en stomatologie 22-010-A-10 “ Point fort Dès le départ, l’interrogatoire permet d’orienter le diagnostic grâce à la qualité des informations recueillies, mais il conditionne également les rapports de confiance ultérieurs avec le patient. Figure 4. Régions cervicofaciales, vue latérale. Régions faciales : 1. frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auriculaire ; 6. nasale ; 7. jugale ou génienne ; 8. parotidomassétérine ; 9. labiale ; 10. mentonnière. Régions cervicales : 11. rétromandibulaire ; 12. sous-mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-hyoïdienne ; 15. sterno-cléido-mastoïdienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque. éléments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygomatiques ; géniennes et parotidomassétérines. Région cervicale Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs supérieurs sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois parties (Fig. 4) : • une partie postérieure constituée par les muscles de la nuque, et limitée en avant par le bord antérieur du muscle trapèze ; • deux parties latérales comprises entre les bords antérieurs du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. Elles sont subdivisées en triangles sus-claviculaires en arrière des régions sternocléido-mastoïdiennes (dans lesquelles se trouvent les gouttières jugulocarotidiennes) ; • une partie antérieure, subdivisée en régions sous-hyoïdienne (contenant la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde), sous-mentale, et latéralement en régions sous-mandibulaires dans lesquelles se situent les glandes submandibulaires, artères faciales et rameaux labiomentonniers du nerf facial, et enfin, en loges rétromandibulaires en arrière de la mandibule. Conduite de l’examen clinique en stomatologie Interrogatoire L’interrogatoire est une étape très importante qui représente le premier temps de l’examen clinique [6] et établit également le premier contact avec le patient. Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, âge, etc.), la question touchant au motif de la consultation est posée. Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels ressentis subjectivement par le patient (douleurs, gênes, etc.), sont recueillis et détaillés. La plus grande importance est donnée à la chronologie des faits (y compris la recherche d’un éventuel facteur déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en charge thérapeutique éventuelle. Les répercussions sur l’état général (asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique, etc.) sont également analysées. Il est important de laisser l’intéressé s’exprimer selon sa propre terminologie, en le guidant sans l’influencer. Par exemple, devant des douleurs de la cavité buccale, motif très fréquent de consultation, il est important de faire préciser au patient l’intensité (importante ou légère), le type de douleur (continue ou par crise, lancinante ou fulgurante), l’horaire (nocturne et/ou diurne), le siège et les éventuelles irradiations, les facteurs de survenue (différences de température, de pression, ou apparition spontanée), l’association à d’autres troubles (rougeur, larmoiement, déficit sensitivomoteur, spasmes musculaires, etc.), l’efficacité des antalgiques, etc. L’interrogatoire se termine par la recherche d’antécédents personnels, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, et par le recueil de données concernant le patient : habitudes de vie, intoxication alcoolotabagique éventuelle, traitements médicaux en cours (notamment prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires), existence d’allergie, etc. Examen clinique proprement dit C’est le deuxième temps de l’examen clinique. Il a pour but de dépister les signes objectifs de la pathologie [7] . “ Point fort Comme pour les autres disciplines médicales, l’examen en stomatologie fait appel principalement à l’« inspection » et à la « palpation », termes issus du latin inspectare et palpare signifiant respectivement « regarder dans » et « toucher ». Le patient est installé confortablement, généralement sur un fauteuil d’examen plutôt qu’au lit, et il est rassuré. Un équipement adapté est souvent nécessaire, tel qu’un éclairage de bonne qualité et une instrumentation spécifique de type abaisse-langue, miroirs plans, sondes, etc. Classiquement, l’examen clinique en stomatologie est divisé en deux temps, l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre endobuccal concernant directement la bouche. Examen cervicofacial ou exobuccal En réalité, l’inspection a déjà débuté, pendant l’interrogatoire. L’observation de certains signes est parfois évidente (tuméfaction, asymétrie faciale, etc.), mais l’examen doit être poursuivi méthodiquement, en sachant que la sphère cervicofaciale s’apprécie étage par étage et selon trois incidences principales (face, profil, incidence axiale). Ainsi, sont analysés successivement : • les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices, etc.) ; • les structures sous-jacentes, qu’elles soient osseuses, musculaires ou autres. Examinée de face, la région concernée est comparée à la région controlatérale (exemple : abaissement du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, l’examen recherche un défaut de projection antéropostérieure d’un étage par rapport aux autres (exemple : recul de la lèvre supérieure, témoin d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les asymétries antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de projection antérieure d’une pommette lors d’une fracture zygomatique), mais aussi les anomalies dans le sens transversal ; EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 3 22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie Figure 5. Inspection de la cavité orale en ouverture. Figure 6. Inspection de la cavité orale et de l’oropharynx. • la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale, etc. (cf. infra). La palpation, qui peut être réalisée de façon digitale ou manuelle, permet d’apprécier : • la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont l’intensité peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle analogique, soit en utilisant des critères cliniques (grimaces associées, mouvements de retrait, etc.) ; • les téguments avec notamment température et mobilité par rapport aux plans sous-jacents ; • les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire, etc., en précisant en cas de tuméfaction la consistance (osseuse lors d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluctuante lors de collection hématique ou purulente, etc.), la mobilité par rapport au plan profond, la présence d’un thrill palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation), etc. ; • l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatologique (décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par un œdème ; • les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilité faciale, les articulations temporomandibulaires, etc. (cf. infra). Examen de la cavité orale ou endobuccale L’examen de la cavité orale débute dès l’ouverture buccale par l’inspection (Fig. 5). Ce premier temps donne une vision partielle de la cavité orale, principalement du palais, de la face interne des joues, de la face dorsale linguale, et des faces occlusales dentaires. L’examinateur demande ensuite au patient de tirer la langue (Fig. 6), ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx (pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce temps est capital chez l’enfant pour qui l’introduction prématurée d’un abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de l’examen. L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face latérale et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux et antérieurs (Fig. 7). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume lingual afin d’apercevoir l’oropharynx (Fig. 8). Enfin, l’inspection se termine par un examen au miroir plan préalablement chauffé pour éviter la buée. Le miroir permet non seulement de visualiser les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi l’oropharynx et la filière laryngée. Dans ce cas, le praticien saisit la pointe de langue entre le pouce et l’index sur une compresse (Fig. 9) et place le majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir l’ouverture buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi d’effacer sa base du champ d’examen. Afin de prévenir les réflexes nauséeux, le praticien évite de toucher la muqueuse oropharyngée. Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients particulièrement sensibles par une anesthésie de contact (spray de xylocaïne à 1 %, pastille de tétracaïne, etc.). La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de l’index protégé par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est 4 Figure 7. Inspection du plancher buccal et des ostiums des conduits submandibulaires. prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une cale chez les sujets susceptibles de mordre (chez l’enfant notamment). La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux et doit plutôt être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse successivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre main, s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence de douleurs provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle présence d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de l’infiltration), d’une hypoesthésie ou anesthésie, notamment dans le territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé, etc. L’examen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes dentaires (droite, coudée) pour la recherche de caries, mobilités dentaires, douleurs provoquées et de poches parodontales, mais également aux tests de vitalité (thermique ou électrique) pour la détection de mortifications dentaires. Examen clinique détaillé par régions anatomiques Muqueuse buccale L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on peut cependant émettre un certain nombre de principes [8] . EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. Examen clinique en stomatologie 22-010-A-10 “ Point fort Il est nécessaire d’orienter l’examen et de l’approfondir selon la région anatomique étudiée et l’orientation diagnostique recherchée. Il s’agit de l’étape essentielle dans la prise en charge du patient, permettant la réalisation d’un bilan précis et exhaustif des lésions. De la qualité de ce bilan, dépendent la justesse de l’éventuelle demande d’examens complémentaires et l’attitude thérapeutique. Figure 8. Inspection de la face interne de joue et des ostiums des conduits parotidiens. présence d’une tuméfaction muqueuse ou sous-muqueuse (voussure), il est important de décrire le siège, les limites anatomiques, les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste des maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes [11] , fluctuante lors d’hématome ou d’abcès, etc.), la présence éventuelle d’un souffle, etc. L’examen doit s’accompagner dans la majorité des cas d’un examen exobuccal, notamment des surfaces cutanées et phanères, et d’un examen général orienté. L’examen histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au mieux effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le patient, afin de ne pas transformer la lésion [12, 13] . L’histologie est souvent le seul moyen de confirmer l’« impression clinique » devant la présence de lésions tumorales bénignes (diapneusies, épulis...), malignes (carcinomes épidermoïdes...), de lésions inflammatoires (lichens...) ou dysplasiques (kératoses...). La persistance d’une plaie diagnostiquée « traumatique », 15 jours après la suppression de sa cause hypothétique, doit également conduire à la réalisation d’une biopsie. De même, on ne peut se contenter d’un diagnostic de « stomatite », qui regroupe toutes les atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre, les lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénommées lésions blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très diverses, congénitales, réactionnelles (traumatiques, actiniques, tabagiques, etc.), infectieuses (candidoses, infections par le virus de l’immunodéficience humaine, etc.), dermatologiques (lichen plan, lupus érythémateux, etc.) et dysplasiques (kératoses préépithéliomateuses, carcinomes, etc.). Parois de la cavité orale Lèvres L’orifice oral doit être observé sous un angle statique (forme, dimensions, état cutanéomuqueux, compétence, etc.), mais également sous un aspect dynamique (notamment tonicité de l’orbiculaire) [14] . Faces internes des joues et vestibules Figure 9. Traction de la langue à l’aide d’une compresse. Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des lésions visibles et palpables, permettant l’identification de lésions élémentaires (érythèmes, macules, papules, érosions, ulcérations, tumeurs, etc.) [9] . L’aspect (couleurs, souplesse, etc.), la disposition (linéaire, annulaire, serpigineuse, etc.), la topographie et le mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des données sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [10] . Par exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de décrire le fond (induré orientant vers une néoplasie, souple de type aphte ou post-traumatique) et la périphérie (bourgeonnante et saignante au contact lors de tumeur maligne). De même, en L’inspection, facilitée par un miroir puis la palpation, effectuée à la fois de façon intra- et extra-orale permet l’examen de cette structure allant de la zone rétrocommissurale labiale en avant à la commissure intermaxillaire et la tubérosité maxillaire en arrière, à la recherche de lésions traumatiques (plaies, morsures, etc.), tumorales bénignes (diapneusie, épulis, etc.), malignes (carcinomes épidermoïdes, etc.), inflammatoires (lichens, leucokératoses, etc.). L’examen porte également sur l’ostium (inflammation, écoulement purulent en cas de parotidite) et le canal (lithiase) de la glande parotide. Plancher buccal Comme pour la structure précédente, l’inspection est aidée par un miroir refoulant la langue, et la palpation reste bimanuelle [15] . En dehors de la recherche des lésions précédentes, l’examen s’attache au diagnostic d’affections concernant l’ostium (inflammation, écoulement purulent en cas de submandibulite) et le canal (lithiase) de la glande submandibulaire. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 5 22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie Figure 11. Figure 10. Examen du frein lingual. Région palatovélaire L’examen du plafond de la cavité buccale est aisé et permet l’étude de la muqueuse (lésions précédentes), de la structure osseuse sous-jacente (torus), et de lésions spécifiques à cette localisation anatomique (tumeurs des glandes salivaires accessoires). Langue Cet organe est d’abord observé sous un angle statique. Son examen peut être facilité en la tractant avec deux doigts après avoir entouré sa pointe d’une compresse. L’inspection permet d’apprécier plusieurs paramètres [16] : • la forme (allongée ou étroite) ; • le volume (macroglossie vraie ou relative, microglossie très rare) ; • la situation par rapport aux dents et au pharynx (interposition linguale dans les malocclusions) ; • l’aspect de la muqueuse (couleur, sensibilité, hyperplasie des papilles ou, au contraire, langue dépapillée, pouvant être de type « géographique »), et les lésions muqueuses citées plus haut. La langue est ensuite étudiée au cours de ses différentes fonctions, déglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilité et le rôle du frein (dont la brièveté peut entraîner une ankyloglossie avec impossibilité d’élévation ou de protraction linguale). Freins de lèvre et de langue Le frein lingual est apprécié en demandant au patient de plaquer la langue au palais ou de tirer la langue vers l’avant (Fig. 10). L’examen des freins labiaux est réalisé en écartant les lèvres par un miroir (Fig. 11). Il peut exister également deux freins latéraux vestibulaires supérieurs ou inférieurs en regard des prémolaires. Les freins sont appréciés selon leur aspect (normal ou hypertrophique), leur longueur (souple ou court) et leur conséquence 6 Examen du frein labial supérieur. (ankyloglossie pour les freins linguaux et pour les freins labiaux : diastème interincisif supérieur, récession gingivale incisive inférieure). Glandes salivaires L’interrogatoire est primordial à la recherche de symptômes et d’antécédents orientant vers une étiologie (tuméfactions rythmées par les repas en cas de pathologie lithiasique, sécheresse oculaire ou nasale lors de syndrome de Gougerot-Sjögren, etc.) [17, 18] . L’examen exobuccal apprécie en premier lieu la présence d’une tuméfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatérale) et l’état cutané en regard (inflammatoire lors de pathologie infectieuse ou tumorale) sur l’aire d’une glande salivaire. La palpation bidigitale de la glande submandibulaire, endo- et exobuccale (Fig. 12), confirme l’origine salivaire de la tuméfaction et recherche la présence d’une éventuelle lithiase. L’examen endobuccal note l’aspect de la salive au niveau de l’ostium canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle de la glande concernée. La recherche d’une voussure et le « toucher pharyngien » doivent être systématiques à la recherche d’une masse d’origine parotidienne. Enfin, sont précisées la présence ou l’absence de signes d’accompagnement orientant vers une pathologie maligne : paralysie faciale (glande parotide), hypoesthésie linguale (glande sous-mandibulaire), adénopathies cervicales. L’examen clinique peut être poursuivi par les techniques récentes de sialendoscopie, permettant un examen fin endocanalaire et ainsi d’affiner le diagnostic étiologique. Denture et parodonte Cet examen s’intéresse à l’organe dentaire mais aussi aux tissus de soutien voisins (cément, desmodonte ou ligament dentoalvéolaire, os alvéolaire et gencive), encore appelé parodonte. L’inspection vise à analyser [19] : • la formule dentaire (nombre et situation des dents) normalement constituée : EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. Examen clinique en stomatologie 22-010-A-10 Figure 15. Figure 12. Inspection dentaire au miroir. Palpation bimanuelle du plancher buccal. H 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 D G Figure 13. Figure 16. B Formule dentaire chez l’adulte. H 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 D G Figure 14. B Formule dentaire chez l’enfant. ◦ chez l’adulte de 32 dents définitives, 16 par maxillaire, huit par hémimaxillaire comprenant d’avant en arrière : deux incisives, une canine, deux prémolaires, trois molaires (Fig. 13), ◦ chez l’enfant de 20 dents temporaires ou lactéales, dix par maxillaire, cinq par hémimaxillaire comprenant d’avant en arrière : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ; • l’hygiène buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), l’état des soins dentaires, l’haleine (halitose, éthylisme, etc.) ; • les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou malpositions dentaires, absences (agénésies, inclusions) et pertes dentaires (avulsions) ; • l’organe dentaire. La palpation digitale ou instrumentale (sonde, percussion) permet de déceler les anomalies morphologiques (micro- ou plus fréquemment macrodonties) ; les caries, abrasions et fractures dentaires (Fig. 15, 16) ; les anomalies de couleur par comparaison aux autres dents (teinte grisâtre en cas Percussion dentaire. de mortification, dysplasie de l’émail) ; les mobilités dentaires (transversale, axiale, douloureuse ou non) ; la vitalité pulpaire (par des tests thermiques ou électriques) ; la qualité des reconstructions prothétiques, etc. ; • l’état de la gencive et notamment son aspect (habituellement rose pâle, devenant rouge vif lors de gingivite odontiasique ou tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dépressive), son volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique), ses attaches dentaires (récessions gingivales correspondant à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de la jonction amélocémentaire). Les poches parodontales sont appréciées par des sondes graduées et peuvent faire l’objet de prélèvement à visée bactériologique ; • l’occlusion (ou articulé dentaire), qui est analysée en intercuspidation maximale (Fig. 17), et à l’aide du papier à articuler pour mettre en évidence des prématurités et des interférences. Massif facial osseux Très accessible à la clinique (Fig. 18) et aidé par le caractère symétrique de cette région, l’examen des bases osseuses est toujours comparatif et analysé dans les trois plans de l’espace (horizontal ou axial, frontal ou coronal, et sagittal), et ce dans des circonstances très diverses : traumatologie [20] , kystes et tumeurs bénignes des maxillaires [21] , dysmorphies des maxillaires [22–24] , etc. La face peut se subdiviser en trois étages : • supérieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale frontoglabellaire et deux régions latérales frontotemporales ; EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 7 22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie Figure 17. Inspection de l’occlusion en intercuspidation maximale. Figure 19. Recherche d’une mobilité transversale ou sagittale de l’arcade dentaire supérieure. Figure 18. Palpation faciale des margelles orbitaires inférieures. • moyen, compris entre la ligne horizontale passant par la racine nasale et les sutures frontozygomatiques en haut, et l’arcade dentaire maxillaire en bas (Fig. 19). Cet étage se subdivise par deux lignes verticales passant en dedans des pupilles, en un tiers médian (comprenant pyramide nasale et parois médiales orbitaires) et en deux tiers latéraux (incluant consoles zygomatiques, parois latérales orbitaires et margelles infraorbitaires) ; • inférieur, représenté par la mandibule (Fig. 20). L’inspection étudie notamment une asymétrie témoignant d’une déformation des reliefs osseux sous-jacents (latérodéviation nasale, recul d’une pommette ou du tiers moyen massif facial, etc.) souvent minimisés en traumatologie par les œdèmes et les hématomes. L’inspection endobuccale recherche des signes indirects d’anomalie des bases osseuses tels qu’un trouble de la cinétique mandibulaire (limitation de l’ouverture buccale, déviation du chemin d’ouverture buccale, etc.), une perturbation de l’articulé dentaire (déviation des points interincisifs médians, contact prématuré dentaire ou béance, etc.). 8 Figure 20. Division du massif facial osseux (d’après Pons). 1. Étage supérieur ; 2. étage moyen ; 3. étage inférieur ; 4. tiers latéral droit ; 5. tiers médian ; 6. tiers latéral gauche. La palpation doit être douce, car elle peut être douloureuse notamment dans le cadre de la traumatologie. Elle note principalement les points douloureux provoqués et les déformations des reliefs osseux, parfois non visibles à l’inspection (saillie osseuse, dépression en marche d’escalier, etc.), voire en traumatologie, une mobilité des foyers de fracture ou une disjonction craniofaciale dans le sens antéropostérieur et transversal, dont la recherche se fait en tentant prudemment de mobiliser le plateau maxillopalatin par une main endobuccale, alors que la main exobuccale précise le siège (Fig. 19). EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. Examen clinique en stomatologie 22-010-A-10 Figure 22. Territoires sensitifs de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superficiel. Innervation faciale La recherche d’un trouble sensitivomoteur facial [27–29] doit être systématique dans de nombreux domaines : traumatologie, cancérologie, avant chirurgie buccale ou maxillaire, etc. Tout déficit, moteur ou sensitif, doit être précisé au patient et clairement noté dans le dossier, à plus forte raison avant une intervention chirurgicale afin que ce déficit ne soit pas imputé au geste opératoire. Figure 21. Palpation prétragienne du condyle mandibulaire. Articulations temporomandibulaires Les manifestations cliniques d’un trouble temporomandibulaire sont souvent d’un polymorphisme extrême [25, 26] . Les douleurs, classiquement localisées au niveau de l’interligne articulaire ou dans le conduit auditif externe, prédominent parfois dans le territoire d’un ou plusieurs muscles masticateurs. Plus trompeur, elles peuvent se résumer à des céphalées diversement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires, des manifestations otologiques (otalgies, acouphènes, etc.), des cervicalgies, etc. La palpation prétragienne ou endoaurale tente d’objectiver des douleurs provoquées (Fig. 21). La palpation des muscles manducateurs apprécie leur tonicité et leur volume. Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le praticien à la palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit). Deux types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et brefs, traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les crépitations (peu sonores et prolongées, de type « frottement de sable », traduisant plutôt une atteinte des surfaces articulaires). La mobilité mandibulaire s’étudie par des mouvements d’ouverture-fermeture buccale (ouverture normalement supérieure à 40 mm), de propulsion et de diduction droite et gauche, mesurés en millimètres. Lors de ces mouvements, la translation antérieure des condyles et l’éventuelle survenue d’une latérodéviation du point interincisif inférieur sont précisées. L’examen dentaire est capital devant toute souffrance temporomandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale) à la recherche d’un trouble occlusal (prématurité, béances ou dysclusies) au mieux étudié par le papier à articuler, ou de signes indirects (odontalgies, abrasions dentaires, récessions gingivales, etc.). L’examen ne s’arrête pas au bilan local mais doit intégrer aussi l’étude de la statique craniorachidienne et la structure psychoaffective du patient si souvent négligée. Ces symptômes, en l’absence d’étiologie organique (principalement tumorale et traumatique) à éliminer en priorité, sont classiquement nommés dysfonctionnements des articulations temporomandibulaires (DAM). Innervation faciale motrice Le nerf facial (VII) assure l’essentiel de la motricité de la face. Un déficit total (paralysie) ou partiel (parésie) peut siéger soit sur un des territoires supérieur ou inférieur (d’origine centrale ou périphérique par atteinte des branches de division), soit sur les deux territoires (d’origine périphérique par lésion du tronc nerveux). La paralysie faciale totale se traduit au repos par un effacement des rides frontales, la chute de la queue du sourcil, du sillon nasogénien et de la commissure labiale. Au cours de la mimique, les déviations s’accentuent, ou apparaissent si elles étaient peu marquées, avec la perte de la mobilité frontale et labiale du côté atteint et l’abolition de l’occlusion palpébrale (le globe oculaire se portant en haut et en dehors décrivant le signe de Charles-Bell). Le nerf trijumeau (V) est responsable par sa branche mandibulaire (V3) de l’innervation motrice des muscles masticateurs. Son atteinte se traduit par une amyotrophie temporomassétérine. Trois nerfs moteurs (III, IV et VI) permettent la mobilité du globe oculaire. L’atteinte du nerf oculomoteur (III) entraîne une diplopie horizontale majorée dans toutes les directions et masquée par un ptôsis, une impossibilité de mobilisation du globe oculaire et une mydriase aréflexique consensuelle ou directe. La lésion des nerfs trochléaire (IV) et abducens (VI) engendre une diplopie et une impossibilité de mobilité du globe oculaire, respectivement, vers le bas et vers l’extérieur. Interviennent enfin dans la motricité endobuccale et oropharyngée, le nerf glossopharyngien (IX), dont l’atteinte se traduit par une dysphagie non douloureuse, et le « signe du rideau », déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure du pharynx lorsque le patient prononce la lettre « A », ainsi que le nerf hypoglosse (XII) responsable de la mobilité linguale. Innervation faciale sensitive La sensibilité faciale est assurée par le nerf trijumeau (V). Ce nerf se divise en trois branches définissant ainsi trois territoires (Fig. 22). Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1), assure la sensibilité de la région fronto-naso-palpébrale supérieure EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 9 22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie IB : submandibulaire, II : jugulocarotidien supérieur, III : jugulocarotidien moyen, IV : jugulocarotidien inférieur, V : triangle postérieur, VI : cervical antérieur) ; • leur taille selon le plus grand axe ; • leur consistance (indurée ou au contraire souple) ; • leur sensibilité (indolore, sensible ou hyperalgique) ; • leur mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et profond, et leur évolutivité dans le temps. Une ou plusieurs adénopathies cervicales dures, indolores, fixées aux plans voisins et de volume progressivement croissant doivent faire évoquer la possibilité d’une lésion maligne, surtout en cas de contexte éthylotabagique. Conclusion L’examen clinique en stomatologie demeure l’étape initiale déterminante à plusieurs titres : • sur le plan médical, un examen minutieux et bien orienté permet la recherche d’éléments cliniques déterminants aboutissant à une meilleure hypothèse diagnostique et, par conséquent, à une prise en charge plus efficace du patient ; • sur le versant « économique de la santé », l’examen clinique possède certainement le meilleur rapport coût-efficacité [31] . Il aboutit à la demande d’examens complémentaires bien orientés ; • enfin la relation médecin–malade est hautement conditionnée par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient et toutes ses conséquences en découlent. Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens d’intérêts en relation avec cet article. Figure 23. Palpation des aires ganglionnaires cervicales. et de la cornée (l’anesthésie cornéenne est un excellent signe d’atteinte du trijumeau). Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire (V2), émerge à 1 cm au-dessous de la margelle du même nom, permet l’innervation sensitive de la partie supérieure des joues, des faces latérales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des paupières inférieures, de la muqueuse des fosses nasales, des cavités sinusiennes et des dents maxillaires. Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf lingual destiné à l’hémilangue, en nerf buccal pour la face interne des joues, et en nerf alvéolaire inférieur. Ce dernier est responsable de la sensibilité des dents mandibulaires et, par sa branche terminale mentonnière, de la région labiomentonnière, dont l’hypoesthésie constitue le classique signe de Vincent. Le nerf facial intervient par l’intermédiaire du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) pour l’innervation de la zone de Ramsay-Hunt. Les branches du plexus cervical superficiel permettent l’innervation des régions cervicales. Aires ganglionnaires cervicofaciales La recherche d’adénopathies cervicofaciales est indispensable lors de tout examen clinique s’orientant vers un contexte néoplasique, mais aussi infectieux ou hématologique [30] . Après un premier temps d’inspection, l’examinateur se place derrière le patient et réalise une palpation de la région cervicale en légère flexion (Fig. 23). L’examen clinique doit préciser : • le nombre de ganglions (adénopathie unique ou polyadénopathie) ; • leur siège (prétragien, parotidomassétérin, sous-mental, sousmandibulaire, sous-digastrique, spinal, jugulocarotidien, susclaviculaire), actuellement subdivisé en six secteurs distincts, notamment dans le domaine de la cancérologie (IA : submental, 10 Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Hoerni B. L’examen clinique d’Hippocrate à nos jours. Paris: Imothep, Maloine; 2000. Cruet. La stomatologie, l’art dentaire et son évolution contemporaine. Paris: Steinheil; 1907. p. 1–39. Scully C, Miller CS, Aguirre Urizar JM, Alajbeg I, Almeida OP, Bagan JV, et al. Oral medicine (stomatology) across the globe: birth, growth and future. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;121, 149–157.e5. Norton NS, Duparc F. Netter. Précis d’anatomie clinique de la tête et du cou. Paris: Elsevier Masson; 2009. Gaudy JF, Vacher C. 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Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. Informations supplémentaires Autoévaluations Cas clinique 11 Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com : 1 autoévaluation Cliquez ici © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/09/2020 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
