Examen clinique en stomatologie

22-010-A-10
Examen clinique en stomatologie
E. Maladière, C. Vacher
L’examen clinique est la première approche diagnostique de toute pathologie médicale au cours de
laquelle
le praticien utilise ses propres moyens ou, au plus, un système instrumental simplifié. Même si la
stomatologie
met en œuvre des procédés d’examen distincts de ceux de la clinique usuelle, la méthode
générale
reste cependant la même qu’en médecine. L’objet de cet exposé est de présenter un fil directeur
méthodique
afin de pouvoir diriger un examen clinique standard en stomatologie. Ainsi, après un rappel
anatomique,
cet article présente la conduite de l’examen clinique en stomatologie, puis ses spécificités
selon
les régions anatomiques étudiées.
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Mots-clés : Anatomie topographique ; Cavité orale ; Chirurgie orale ; Chirurgie maxillofaciale ;
Examen
clinique ; Face ; Stomatologie ; Tête et cou
Plan
■Introduction
1
■Rappel
d’anatomie topographique 1
Cavité
orale 1
Région
faciale 2
Région
cervicale 3
■Conduite
de l’examen clinique en stomatologie 3
Interrogatoire
3
Examen
clinique proprement dit 3
■Examen
clinique détaillé par régions anatomiques 4
Muqueuse
buccale 4
Parois
de la cavité orale 5
Langue
6
Freins
de lèvre et de langue 6
Glandes
salivaires 6
Denture
et parodonte 6
Massif
facial osseux 7
Articulations
temporomandibulaires 9
Innervation
faciale 9
Aires
ganglionnaires cervicofaciales 10
■Conclusion
10
Introduction
Devant le constat fréquent de consultants nantis de dossiers
d’«
images » bien confortables, la question du bien-fondé d’un
article
sur l’examen clinique est clairement posée. Pourtant,
maintes
fois, le diagnostic s’impose à l’issu d’un examen clinique
bien
conduit, relayé ou non par un simple examen complé-
mentaire.
Certes, l’examen clinique en stomatologie utilise des
procédés
distincts de ceux de la clinique usuelle, mais sa méthode
reste
la même que pour tout examen médical.
Issu
du grec, l’« examen » consiste à sortir (ex) d’un groupe
(agmen)
les signes pathologiques [1]. Il est « clinique » lorsqu’il
se
pratique au lit (kline) du patient et, par extension dans notre
spécialité,
au fauteuil, c’est-à-dire sans l’aide de moyens de labo-
ratoire.
Par ailleurs, la «stomatologie
», dérivant également du
grec
(stoma et logos signifiant respectivement « bouche » et « dis-
cours
»), désigne la spécialité médicale consacrée à l’étude de
la
cavité orale et de ses annexes à l’état normal ou patholo-
gique.
Cette discipline, introduite en 1868 [2], a été longtemps
caractérisée
par une double orientation : la stomatologie en tant
que
spécialité médicale, et l’odontologie destinée plus particu-
lièrement
aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la
stomatologie,
dont la spécificité est la cavité orale, se préoccupe
plus
largement de toute la sphère cervico-maxillo-faciale [3]. Elle
correspond
à une branche de la médecine et ne peut se concevoir
sans
connaissances générales.
Il
est souhaitable de connaître une ligne de conduite métho-
dique
pour diriger un examen stomatologique standard, même si
celui-ci
peut être bien différent selon les domaines étudiés (ortho-
dontie,
traumatologie, cancérologie, chirurgie réparatrice, etc.).
Après
un rappel anatomique, cet article présente la conduite de
l’examen,
puis les particularités liées à chaque région anatomique
susceptible
d’être intéressée.
Rappel d’anatomie
topographique
Le stomatologiste en pratique quotidienne est souvent conduit
à
élargir son examen à toute la région cervicofaciale, ce qui néces-
site
de solides connaissances en anatomie topographique de la
cavité
orale ainsi que de la région faciale et cervicale [4,
5].
Cavité orale
Située entre le massif osseux facial supérieur et la mandibule, la
cavité
orale est limitée par (Fig. 1) :
•
en avant : les lèvres ;
•
en haut : la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ;
•
en bas : le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région
cervicale
;
•
latéralement : la face interne des joues ;
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1
Volume 11 > n◦4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69692-9
Article à jour au 25/01/2019
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22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie
Figure 1. Cavité orale et pharynx, coupe sagittale médiane.1. Fosse
nasale
; 2. os sphénoïde ; 3. palais ; 4. lèvre supérieure ; 5. vestibule supé-
rieur
; 6. atlas ; 7. ostium du canal parotidien (du Sténon) ; 8. axis ; 9. pilier
antérieur
; 10. amygdale ; 11. pilier postérieur ; 12. langue mobile ; 13.
base
de la langue ; 14. lèvre inférieure ; 15. vestibule inférieur ; 16. épi-
glotte
; 17. os mandibulaire ; 18. muscle génio-hyoïdien ; 19. os hyoïde ;
20.
muscle mylohyoïdien.
• en arrière : le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et pos-
térieurs
ainsi que la tonsille palatine latéralement et la racine
de
la langue en bas. Derrière cet isthme, débute la région oro-
pharyngée.
La
cavité orale est divisée en deux parties par les arcades alvéo-
lodentaires
en forme de fer à cheval (Fig. 2).
En
dehors de ces arcades, se situe la face interne de la joue. Cette
dernière
présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet
de
la ligne d’occlusion des dents où naît, en regard de la deuxième
molaire
supérieure, l’ostium du conduit parotidien, excréteur de
la
glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les
vestibules,
espaces virtuels à l’état de repos, qui sont interrompus
sur
la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se
prolonge
par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite
postérieure
est la commissure «intermaxillaire
», figurée par une
ligne
arciforme verticale, joignant les deux régions rétromolaires
supérieure
et inférieure.
En
dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé
par
la langue mobile. Cette cavité a pour limite supérieure le palais
osseux
auquel fait suite le voile en arrière, et pour limite infé-
rieure
le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi
définir
un plancher antérieur et un plancher latéral (Fig. 3). Le
frein
de la langue compartimente incomplètement le plancher
antérieur
en deux zones latérales marquées par les crêtes salivaires
ou
sublinguales, liées à la saillie des glandes sublinguales. À leur
extrémité
antéro-interne, s’ouvre l’ostium du conduit subman-
dibulaire,
excréteur des glandes submandibulaires. Latéralement,
le
plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire
dont
la largeur toute relative en arrière justifie la dénomination de
sillon
pelvi-mandibulaire. Plus important, le sillon pelvi-lingual
détermine
la zone de réflexion du plancher dans la langue propre-
ment
dite. La langue mobile est subdivisée en une pointe, un bord
latéral,
une face ventrale et une face dorsale. Le «V »lingual,
bien
identifié
par les papilles caliciformes, délimite la langue mobile de
la
racine proprement dite. Cette dernière, jointe au voile du palais
et
à l’arc palato-glosse (pilier antérieur de l’amygdale), constitue
la
limite postérieure de la cavité buccale.
L’anatomie
topographique de la cavité orale étant relativement
complexe,
il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas
simplifiés.
Ceux-ci, faciles à reproduire, peuvent être insérés dans
le
dossier du malade afin d’y mentionner avec précision les lésions
constatées
(siège précis, formes et dimensions).
Figure 2. Cavité buccale, vue antérieure. 1. Lèvre supérieure ; 2. frein
labial
supérieur ; 3. vestibule supérieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ;
5.
palais osseux ; 6. voile du palais ; 7. luette ; 8. face interne de joue ;
9.
commissure intermaxillaire ; 10. pilier postérieur de l’amygdale ; 11.
amygdale
; 12. pilier antérieur de l’amygdale ; 13. repli palato-glosse ;
14.
base de la langue ; 15. « V » lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade
dentaire
mandibulaire ; 18. vestibule inférieur ; 19. frein labial inférieur ;
20.
lèvre inférieure.
Figure 3. Région pelvi-linguale, vue antérieure. 1. Pointe de langue ; 2.
bord
latéral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palato-glosse ;
5.
frein de langue ; 6. sillon pelvi-lingual ; 7. plancher postérieur ; 8. crête
sublinguale
; 9. ostium du canal sous-mandibulaire (de Wharton) ; 10.
plancher
antérieur ; 11. sillon pelvi-mandibulaire.
Région faciale
S’étendant de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au
bord
basilaire de la mandibule, la région faciale comporte (Fig. 4) :
•
des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée laté-
ralement
par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les
lèvres
supérieure et inférieure et les commissures) et menton-
nière
(sous le sillon labiomentonnier) ;
•
des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant
paupières,
globes oculaires, muscles oculomoteurs et
2EMC
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Examen clinique en stomatologie 22-010-A-10
Figure 4. Régions cervicofaciales, vue latérale. Régions faciales : 1.
frontale
; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auricu-
laire
; 6. nasale ; 7. jugale ou génienne ; 8. parotidomassétérine ; 9.
labiale
; 10. mentonnière. Régions cervicales : 11. rétromandibulaire ;
12.
sous-mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-hyoïdienne ; 15.
sterno-cléido-mastoïdienne
; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
éléments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygoma-
tiques
; géniennes et parotidomassétérines.
Région cervicale
Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs
supérieurs
sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois
parties
(Fig. 4) :
•
une partie postérieure constituée par les muscles de la nuque,
et
limitée en avant par le bord antérieur du muscle trapèze ;
•deux
parties latérales comprises entre les bords antérieurs du
trapèze
et du sterno-cléido-mastoïdien. Elles sont subdivisées
en
triangles sus-claviculaires en arrière des régions sterno-
cléido-mastoïdiennes
(dans lesquelles se trouvent les gouttières
jugulocarotidiennes)
;
•une
partie antérieure, subdivisée en régions sous-hyoïdienne
(contenant
la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde),
sous-mentale,
et latéralement en régions sous-mandibulaires
dans
lesquelles se situent les glandes submandibulaires, artères
faciales
et rameaux labiomentonniers du nerf facial, et enfin,
en
loges rétromandibulaires en arrière de la mandibule.
Conduite de l’examen clinique
en
stomatologie
Interrogatoire
L’interrogatoire est une étape très importante qui représente
le
premier temps de l’examen clinique [6] et établit également le
premier
contact avec le patient.
Après
avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom,
âge,
etc.), la question touchant au motif de la consultation est
posée.
Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels
ressentis
subjectivement par le patient (douleurs, gênes, etc.),
sont
recueillis et détaillés. La plus grande importance est donnée
à
la chronologie des faits (y compris la recherche d’un éven-
tuel
facteur déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en
charge
thérapeutique éventuelle. Les répercussions sur l’état géné-
ral
(asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique, etc.)
sont
également analysées. Il est important de laisser l’intéressé
s’exprimer
selon sa propre terminologie, en le guidant sans
“ Point fort
Dès le départ, l’interrogatoire permet d’orienter le diag-
nostic
grâce à la qualité des informations recueillies, mais il
conditionne
également les rapports de confiance ultérieurs
avec
le patient.
l’influencer. Par exemple, devant des douleurs de la cavité buccale,
motif
très fréquent de consultation, il est important de faire préci-
ser
au patient l’intensité (importante ou légère), le type de douleur
(continue
ou par crise, lancinante ou fulgurante), l’horaire (noc-
turne
et/ou diurne), le siège et les éventuelles irradiations, les
facteurs
de survenue (différences de température, de pression, ou
apparition
spontanée), l’association à d’autres troubles (rougeur,
larmoiement,
déficit sensitivomoteur, spasmes musculaires, etc.),
l’efficacité
des antalgiques, etc.
L’interrogatoire
se termine par la recherche d’antécédents per-
sonnels,
qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, et par le recueil
de
données concernant le patient : habitudes de vie, intoxica-
tion
alcoolotabagique éventuelle, traitements médicaux en cours
(notamment
prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquet-
taires),
existence d’allergie, etc.
Examen clinique proprement dit
C’est le deuxième temps de l’examen clinique. Il a pour but de
dépister
les signes objectifs de la pathologie [7].
“ Point fort
Comme pour les autres disciplines médicales, l’examen en
stomatologie
fait appel principalement à l’«inspection »et
à
la «palpation
», termes issus du latin inspectare et palpare
signifiant
respectivement «regarder dans »et «toucher ».
Le patient est installé confortablement, généralement sur un
fauteuil
d’examen plutôt qu’au lit, et il est rassuré. Un équipement
adapté
est souvent nécessaire, tel qu’un éclairage de bonne qualité
et
une instrumentation spécifique de type abaisse-langue, miroirs
plans,
sondes, etc.
Classiquement,
l’examen clinique en stomatologie est divisé
en
deux temps, l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre
endobuccal
concernant directement la bouche.
Examen cervicofacial ou exobuccal
En réalité, l’inspection a déjà débuté, pendant l’interrogatoire.
L’observation
de certains signes est parfois évidente (tuméfaction,
asymétrie
faciale, etc.), mais l’examen doit être poursuivi métho-
diquement,
en sachant que la sphère cervicofaciale s’apprécie
étage
par étage et selon trois incidences principales (face, profil,
incidence
axiale). Ainsi, sont analysés successivement :
•
les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles
lésions
cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices, etc.) ;
•
les structures sous-jacentes, qu’elles soient osseuses, muscu-
laires
ou autres. Examinée de face, la région concernée est
comparée
à la région controlatérale (exemple : abaissement
du
bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, l’examen
recherche
un défaut de projection antéropostérieure d’un étage
par
rapport aux autres (exemple : recul de la lèvre supérieure,
témoin
d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les asy-
métries
antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de
projection
antérieure d’une pommette lors d’une fracture zygo-
matique),
mais aussi les anomalies dans le sens transversal ;
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22-010-A-10 Examen clinique en stomatologie
Figure 5. Inspection de la cavité orale en ouverture.
• la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale, etc. (cf. infra).
La
palpation, qui peut être réalisée de fac¸on digitale ou
manuelle,
permet d’apprécier :
•
la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont
l’intensité
peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle
analogique,
soit en utilisant des critères cliniques (grimaces
associées,
mouvements de retrait, etc.) ;
•
les téguments avec notamment température et mobilité par
rapport
aux plans sous-jacents ;
•
les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire,
etc.,
en précisant en cas de tuméfaction la consistance (osseuse
lors
d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluc-
tuante
lors de collection hématique ou purulente, etc.), la
mobilité
par rapport au plan profond, la présence d’un thrill
palpatoire
(avec ou sans souffle à l’auscultation), etc. ;
•
l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatolo-
gique
(décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par
un
œdème ;
•les
aires ganglionnaires cervicales, la sensibilité faciale, les arti-
culations
temporomandibulaires, etc. (cf. infra).
Examen de la cavité orale ou endobuccale
L’examen de la cavité orale débute dès l’ouverture buccale par
l’inspection
(Fig. 5). Ce premier temps donne une vision partielle
de
la cavité orale, principalement du palais, de la face interne
des
joues, de la face dorsale linguale, et des faces occlusales den-
taires.
L’examinateur demande ensuite au patient de tirer la langue
(Fig.
6), ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx
(pilier
du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce temps
est
capital chez l’enfant pour qui l’introduction prématurée d’un
abaisse-langue
risque de compromettre la poursuite de l’examen.
L’abaisse-langue
est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face laté-
rale
et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux
et
antérieurs (Fig. 7). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la
face
interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume
lingual
afin d’apercevoir l’oropharynx (Fig. 8). Enfin, l’inspection
se
termine par un examen au miroir plan préalablement chauffé
pour
éviter la buée. Le miroir permet non seulement de visua-
liser
les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi
l’oropharynx
et la filière laryngée. Dans ce cas, le praticien saisit
la
pointe de langue entre le pouce et l’index sur une compresse
(Fig.
9) et place le majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir
l’ouverture
buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi
d’effacer
sa base du champ d’examen. Afin de prévenir les réflexes
nauséeux,
le praticien évite de toucher la muqueuse oropharyn-
gée.
Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients
particulièrement
sensibles par une anesthésie de contact (spray de
xylocaïne
à 1 %, pastille de tétracaïne, etc.).
La
palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de
l’index
protégé par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est
Figure 6. Inspection de la cavité orale et de l’oropharynx.
Figure 7. Inspection du plancher buccal et des ostiums des conduits
submandibulaires.
prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une
cale
chez les sujets susceptibles de mordre (chez l’enfant notam-
ment).
La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux et doit
plutôt
être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse succes-
sivement
les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la
vue
: planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre
main,
s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence
de
douleurs provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle pré-
sence
d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de
l’infiltration),
d’une hypoesthésie ou anesthésie, notamment dans
le
territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé, etc.
L’examen
dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes
dentaires
(droite, coudée) pour la recherche de caries, mobilités
dentaires,
douleurs provoquées et de poches parodontales, mais
également
aux tests de vitalité (thermique ou électrique) pour la
détection
de mortifications dentaires.
Examen clinique détaillé
par
régions anatomiques
Muqueuse buccale
L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on
peut
cependant émettre un certain nombre de principes [8].
4EMC
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Examen clinique en stomatologie 22-010-A-10
Figure 8. Inspection de la face interne de joue et des ostiums des
conduits
parotidiens.
Figure 9. Traction de la langue à l’aide d’une compresse.
Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des
lésions
visibles et palpables, permettant l’identification de lésions
élémentaires
(érythèmes, macules, papules, érosions, ulcérations,
tumeurs,
etc.) [9]. L’aspect (couleurs, souplesse, etc.), la disposi-
tion
(linéaire, annulaire, serpigineuse, etc.), la topographie et le
mode
évolutif de ces lésions élémentaires apportent des don-
nées
sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [10].
Par
exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de
décrire
le fond (induré orientant vers une néoplasie, souple de
type
aphte ou post-traumatique) et la périphérie (bourgeonnante
et
saignante au contact lors de tumeur maligne). De même, en
“ Point fort
Il est nécessaire d’orienter l’examen et de l’approfondir
selon
la région anatomique étudiée et l’orientation diag-
nostique
recherchée. Il s’agit de l’étape essentielle dans
la
prise en charge du patient, permettant la réalisation
d’un
bilan précis et exhaustif des lésions. De la qualité de
ce
bilan, dépendent la justesse de l’éventuelle demande
d’examens
complémentaires et l’attitude thérapeutique.
présence d’une tuméfaction muqueuse ou sous-muqueuse (vous-
sure),
il est important de décrire le siège, les limites anatomiques,
les
dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste
des
maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes [11], fluctuante
lors
d’hématome ou d’abcès, etc.), la présence éventuelle d’un
souffle,
etc.
L’examen
doit s’accompagner dans la majorité des cas d’un exa-
men
exobuccal, notamment des surfaces cutanées et phanères, et
d’un
examen général orienté.
L’examen
histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au
mieux
effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le
patient,
afin de ne pas transformer la lésion [12,
13].
L’histologie
est
souvent le seul moyen de confirmer l’« impression clinique »
devant
la présence de lésions tumorales bénignes (diapneu-
sies,
épulis...), malignes (carcinomes épidermoïdes...), de lésions
inflammatoires
(lichens...) ou dysplasiques (kératoses...). La per-
sistance
d’une plaie diagnostiquée « traumatique », 15 jours après
la
suppression de sa cause hypothétique, doit également conduire
à
la réalisation d’une biopsie. De même, on ne peut se conten-
ter
d’un diagnostic de « stomatite », qui regroupe toutes les
atteintes
inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre,
les
lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénom-
mées
lésions blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très
diverses,
congénitales, réactionnelles (traumatiques, actiniques,
tabagiques,
etc.), infectieuses (candidoses, infections par le virus
de
l’immunodéficience humaine, etc.), dermatologiques (lichen
plan,
lupus érythémateux, etc.) et dysplasiques (kératoses préépi-
théliomateuses,
carcinomes, etc.).
Parois de la cavité orale
Lèvres
L’orifice oral doit être observé sous un angle statique (forme,
dimensions,
état cutanéomuqueux, compétence, etc.), mais éga-
lement
sous un aspect dynamique (notamment tonicité de
l’orbiculaire) [14].
Faces internes des joues et vestibules
L’inspection, facilitée par un miroir puis la palpation, effectuée
à
la fois de fac¸on intra- et extra-orale permet l’examen de cette
structure
allant de la zone rétrocommissurale labiale en avant à la
commissure
intermaxillaire et la tubérosité maxillaire en arrière, à
la
recherche de lésions traumatiques (plaies, morsures, etc.), tumo-
rales
bénignes (diapneusie, épulis, etc.), malignes (carcinomes
épidermoïdes,
etc.), inflammatoires (lichens, leucokératoses, etc.).
L’examen
porte également sur l’ostium (inflammation, écoule-
ment
purulent en cas de parotidite) et le canal (lithiase) de la
glande
parotide.
Plancher buccal
Comme pour la structure précédente, l’inspection est aidée
par
un miroir refoulant la langue, et la palpation reste bima-
nuelle [15].
En dehors de la recherche des lésions précédentes,
l’examen
s’attache au diagnostic d’affections concernant l’ostium
(inflammation,
écoulement purulent en cas de submandibulite) et
le
canal (lithiase) de la glande submandibulaire.
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