CLAUDE BEAUVILLAIN DE MONTREUIL JACQUES BILLET PAT H O LO G I E D E L A MUQUEUSE BUCCALE LoTFi BEN SLAMA ALExANDrE BrYGo CoriNNE HUSSoN-BUi BriGiTTE HÜTTENBErGEr roGEr KUFFEr ToMMASo LoMBArDi oLiViEr MALArD HéLèNE MErCiEr FrANçoiSE PLANTiEr MAriE-HéLèNE TESSiEr LoïC VAiLLANT CLéMENTiNE ViNCENT R a p p o r t d e l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d ' O R L e t d e C h i r u r g i e C e r v i c o - Fa c i a l e e n c o l l a b o r a t i o n ave c l a S o c i é t é Fr a n ç a i s e d e S to m a to l o gi e e t d e C h i r u r g i e M a x i l l o - Fa c i a l e e t a v e c l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d e D e r m a t o l o g i e 2009 PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE - CLAUDE BEAUVILLAIN DE MONTREUIL Claude Beauvillain de Montreuil Jacques Billet Pathologie de la muqueuse buccale 2009 Rapport de la Société française d'ORL et de chirurgie cervico-faciale en collaboration avec la Société française de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale et avec la Société française de dermatologie © Société Française d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou, Editeur, 2009 La loi du 11 mars 1957, n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et d’autre part, que les analyses et courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants-droits ou ayants-causes, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivant du Code Pénal. Pathologie de la muqueuse buccale Claude Beauvillain de Montreuil JaCques Billet lotfi Ben slaMa alexandre BrYGo Corinne Husson-Bui BriGitte HÜttenBerGer roGer Kuffer toMMaso loMBardi olivier Malard Hélène MerCier françoise Plantier Marie-Hélène tessier loïC vaillant CléMentine vinCent IV LiSte SeS auteurS liste des auteurs Pr Beauvillain de Montreuil Claude : ORL et CCF. PU Université de Nantes, Hôtel-Dieu CHU de Nantes Dr Ben Slama Lotfi : Stomatologiste et chirurgien maxillo-facial, PH temps partiel à l’hôpital de la Pitié-Salpétrière et praticien à l’hôpital Américain Paris. Dr Billet Jacques : Stomatologiste et chirurgien maxillo-facial Ancien assistant des Hôpitaux de Nantes Hôtel-Dieu CHU de Nantes Dr Brygo Alexandre : Stomatologiste et chirurgien maxillo-facial PH temps partiel Hôpital R. Salengro CHU de Lille Dr Husson-Bui Corinne : Dermatologiste, Paris, ancien Interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de Clinique à la faculté, Praticien attachée et responsable du DU de Dermato-vénérologie buccale, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris Dr Hüttenberger Brigitte : PH Stomatologiste. Hôpital Trousseau CHU de Tours Dr Kuffer Roger : Anatomo-pathologiste et Stomatologiste, Ancien chargé de cours à la faculté de Médecine de Genève, Retraité bénévole, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris et Division de Stomatologie, Genève. Dr Lombardi Tommaso : Médecin, Médecin Dentiste, Privat Docent et Maître d’Enseignement et de recherche, Laboratoire d’Histopathologie de la Division de Stomatologie, Faculté de Médecine, Genève Pr Malard Olivier : PUPH ORL et CCF. Hôtel-Dieu CHU de Nantes Dr Mercier Hélène : Dermatologue. Attachée au CHU de Nantes Dr Plantier Françoise : Dermatopathologiste. Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, Praticien attachée, service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris Dr Tessier Marie-Hélène : Dermatologue. Attachée au CHU de Nantes Pr Vaillant Loïc : PU-PH Dermatologue. Hôpital Trousseau CHU de Tours - Université François Rabelais de Tours. Dr Vincent Clémentine : Stomatologiste et chirurgie maxillo-faciale. CCA Hôtel-Dieu Nantes CLaude BeauviLLain de MontreuiL V PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe VI LiSte SeS auteurS sommaire Pathologie de la muqueuse buccale 2009 Liste des auteurs - V Sommaire - VII Préface - XV François Legent Avant propos - XVII Remerciements - XIX Claude Beauvillain de Montreuil PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL VII PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Chapitre 1 Rappels anatomique et histologique de la cavité buccale alexandre Brygo 1.1 - Anatomie de la cavité buccale 1.2 - Histologie de la cavité buccale 3 8 Chapitre 2 Examen clinique et examens complémentaires de la muqueuse buccale alexandre Brygo 2.1 - Examen clinique 2.2 - Examens complémentaires 15 16 Chapitre 3 Sémiologie des lésions de la muqueuse buccale Marie-hélène tessier 3.1 - Introduction 3.2 - Les lésions élémentaires : définition 3.3 - Les lésions élémentaires : classification pratique 3.4 - Les variations physiologiques 21 21 36 37 Chapitre 4 Érosions et ulcérations de la muqueuse buccale : Aphtes et aphtose Autres ulcérations (à l’exception des maladies vésiculeuses et bulleuses) Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 4.1 - Généralités 4.2 - Aphtes 4.3 - Aphtoses et maladie de Behçet 4.4 - Ulcérations aiguës (en dehors des aphtes) 4.5 - Ulcérations récidivantes (en dehors des aphtoses) 4.6 - Ulcérations chroniques VIII SoMMaire 43 44 48 52 54 54 SoMMaire Chapitre 5 Les vésicules Claude Beauvillain de Montreuil Loïc vaillant 5.1 - L'herpès 5.2 - L'herpès récurrent 5.3 - Varicelle-zona 59 61 63 Chapitre 6 Affections bulleuses de la cavité buccale Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 6.1 - Généralités 6.2 - Les maladies bulleuses aiguës 6.2 - Les maladies bulleuses chroniques et acquises 6.3 - Les épidermolyses bulleuses héréditaires 6.4 - Le traitement symptomatique 73 73 76 83 83 Chapitre 7 Lésions blanches kératosiques et précurseurs des carcinomes épidermoïdes de la muqueuse buccale roger Kuffer Corinne husson-Bui tommaso Lombardi Françoise Plantier 7.1 - Lésions blanches kératosiques et lésions à risque 7.2 - Précurseurs des carcinomes épidermoïdes 87 122 Chapitre 8 Cancers de la cavité buccale Claude Beauvillain de Montreuil olivier Malard Clémentine vincent 8.1 - Généralités 8.2 - Formes topographiques 8.3 - Conclusion 153 164 179 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL IX PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 9 Lésions infectieuses de la cavité buccale : Mycoses VIH Syphilis, tuberculose Lotfi Ben Slama 9.1 - Stomatites mycosiques 9.2 - L’infection par le VIH 9.3 - Syphilis buccale 9.4 - Tuberculose buccale 183 190 209 213 Chapitre 10 Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale hélène Mercier Jacques Billet 10.1 - Pigmentation physiologique de la muqueuse buccale 10.2 - Modifications de la pigmentation de la muqueuse buccale 10.3 - Les lésions pigmentées uniques 10.4 - Les macules pigmentées lenticulaires multiples 10.5 - Lésions pigmentées diffuses 10.6 - Les pigmentations d’origine tumorale 219 219 220 227 229 237 Chapitre 11 Les manifestations buccales des hémopathies Clémentine vincent Brigitte hüttenberger Loïc vaillant Jacques Billet 11.1 - Les ulcérations neutropéniques 11.2 - Les manifestations buccales des syndromes hémorragiques 11.3 - Les manifestations buccales du syndrome anémique 11.4 - Les manifestations buccales des syndromes prolifératifs 11.5 - La « graft versus host desease » ou GVHD 241 243 246 249 257 Chapitre 12 Pathologie iatrogène et caustique de la muqueuse buccale Jacques Billet 12.1 - Généralités 12.2 - Les principales causes 12.3 - Conclusion X SoMMaire 261 262 278 SoMMaire Chapitre 13 Lichen plan buccal Lotfi Ben Slama 13.1 - Physiopathologie 13.2 - Etiologie 13.3 - Aspects cliniques 13.4 - Diagnostic différentiel 13.5 - Histopathologie 13.6 - Evolution 13.7 - Prise en charge thérapeutique 281 281 284 289 289 291 294 Chapitre 14 Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale Jacques Billet CLaude Beauvillain de Montreuil 14.1 - Les hyperplasies épithéliales 14.2 - Les tumeurs de tissu conjonctif 14.3 - Les tumeurs osseuses 14.4 - Pathologie infectieuse et inflammatoire 14.5 - Les tumeurs d'origine embryonnaire 14.6 - Tumeurs des glandes salivaires accessoires 14.7 - Les lithiases des glandes salivaires 307 308 315 318 318 321 329 Chapitre 15 Manifestations buccales des maladies systémiques Brigitte hüttenberger Loïc vaillant 15.1 - Syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) 15.2 - Lupus érythémateux 15.3 - Polyarthrite rhumatoïde 15.4 - Sclérodermie systémique 15.5 - Maladie de Crohn 15.6 - Vasculites leucocytoclasiques 15.7 - Polychondrite atrophiante 15.8 - Sarcoïdose 15.9 - Histiocytose langerhansienne 15.10 - Syndrome d’Ehlers-Danlos 15.11 - Pseudoxanthome élastique 333 334 335 335 336 336 338 338 338 339 339 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL XI PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 16 Lésions cutanéo-muqueuses des lèvres Jacques Billet Claude Beauvillain de Montreuil 16.1 - Anomalies anatomiques des lèvres 16.2 - Les chéilites 16.4 - Les macrochéilites granulomateuses 16.5 - Les vésicules et les bulles (cf. chapitre 5 et 6). 16.6 - Les aphtes (cf. chapitre 4). 16.7 - Les lésions pigmentées des lèvres 16.8 - Les causes diverses 344 346 365 367 369 370 370 Chapitre 17 Pathologie linguale Jacques Billet 17.1 - Formations physiologiques 17.2 - Anomalies anatomiques 17.3 - Les glossites 17.4 - Langue et kératose (cf. chapitre 7) 17.5 - Langue et traumatismes 17.6 - Langue et ulcération 17.7 - Langue et pathologie infectieuse (chapitre 9) 17.8 - Pathologie linguale et bulles (cf. chapitre 5 et 6) 17.9 - Langue et maladie du sang (cf. chapitre 11) 17.10 - Langue et tumeurs bénignes (cf. chapitre 14) 17.11 - Malformations congénitales 17.12 - Langue et nécrose 17.13 - Langue et pigmentations (cf. chapitre 10) 17.14 - Langue et pathologie iatrogène 17.15 - Langue et xérostomie 17.16 - Langue et nerfs 17.17 - Langue et glossodynies 17.18 - Les macroglossies 377 378 379 382 384 386 388 391 394 395 399 400 401 401 402 403 403 403 Chapitre 18 Pathologies gingivales Brigitte hüttenberger, Loïc vaillant 18.1 - Rappel Anatomo-Histologique 18.2 - Hypertrophies et Hyperplasies gingivales 18.3 - Tumeurs gingivales 18.4 - Atteintes gingivales des maladies générales 18.5 - Gingivites 18.6 - Atteintes gingivales et parodontales 18.7 - Manifestations d’origine dentaire XII SoMMaire 407 408 410 411 412 413 414 SoMMaire Chapitre 19 Sécheresse buccale Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 19.1 - Généralités 19.2 - Complications buccales 19.3 - Etiologies 19.4 - Traitement de la xérostomie 421 424 424 429 Chapitre 20 Stomatodynies Brigitte hüttenberger Loïc vaillant 20.1 - Généralités 20.2 - Clinique 20.3 - Causes 20.4 - Conclusion 433 433 435 439 Chapitre 21 Le laser en pathologie de la muqueuse buccale Clémentine vincent noémie dutot Benoît Piot Claude Beauvillain de Montreuil 21.1 - Introduction 21.2 - Les indications des lasers en pathologie de la muqueuse buccale 21.3 - Le laser à faible énergie Hélium-Néon 21.4 - Le laser photodynamique 21.5 - Conclusion 443 443 445 445 446 Table des matières - 449 Table des iconographies - 471 Index - 481 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL XIII PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL XIV Préface FrançoiS Legent P oURqUoI CoNTINUER LA SAGA DES RAPPoRTS DE LA SFoRL? Nos anciens avaient estimé le besoin de produire chaque année au moins un rapport écrit, dès la fin du XIXe siècle. Les premières années, selon le règlement, les rapports devaient être rédigés par une commission composée de trois membres, exceptionnellement cinq. Le règlement stipulait aussi que, après la présentation du rapport, ses conclusions devaient être soumises à un vote de l'assemblée. Ainsi apparurent les premières « recommandations » de la Société. Le thème choisi par le « comité », en fait le « bureau » de l'époque, concernait un sujet d'actualité permettant de donner des repères aux membres de la toute jeune spécialité, désappointés par l'absence d'enseignement officiel. La SFoRL organisait ainsi, déjà, une formation continue méconnue par les instances officielles. Après plus d'un siècle, le besoin de formation continue et de rapport se fait toujours aussi prégnant. Pourquoi un rapport sur la pathologie buccale ? Certes, la spécialité ORL ne recouvre pas officiellement la pathologie buccale. La limite des deux territoires se dénomme « isthme du gosier ». Pour Littré, ce terme affreux de gosier définissait « vulgairement l'arrière gorge et le pharynx ». En fait, le gosier n'a pas de territoire défini, mais son isthme n'en a pas moins une reconnaissance officielle par les anatomistes. Cette séparation se traduit surtout par des modalités d'examen différentes. La bouche représente un passage obligé pour nombre de médecins, en dehors des généralistes dont l'examen clinique ne peut en ignorer l'existence pas plus que celle de l'oropharynx. Spécialistes de l'appareil respiratoire, de l'appareil digestif, anesthésistes, tous empruntent la voie buccale sans jamais s'y attarder pour explorer cette cavité qui masque à un regard rapide une très riche pathologie. Il faut savoir la débusquer dans un sillon, un repli, une commissure, au collet d'une dent. L'examen de la cavité buccale ne s'improvise pas. Il s'apprend, armé d'une lumière homogène, d'écarteurs adéquats, de compresses, et de gants. C'est le triomphe de la clinique. Les ORL l'intègrent quotidiennement dans leur examen puisqu'il fait partie des bases de l'apprentissage de la spécialité. Encore faut-il savoir s'étonner devant une des multiples facettes de sa pathologie, découvrir une lésion discrète, ne pas s'inquiéter à la vue de grains de Fordyce ou d'une papille foliée volumineuse, reconnaître une affection purement locale, rechercher une manifestation buccale au cours de certaines maladies générales, identifier les altérations de la muqueuse en fonction de la lésion élémentaire. Aussi bon nombre d'ORL seront heureux de disposer d'une mise au point sur ce sujet réalisée dans les meilleures conditions. Claude Beauvillain de Montreuil n'a pas hésité à s'atteler à cette tâche. On ne peut invoquer l'inconscience pour avoir accepté de se lancer dans cette aventure car sa double formation ORL et stomatologique lui donnait les meilleurs atouts pour en connaître l'ampleur, dessiner l'architecture de l'ouvrage tout en percevant sa complexité. Fait unique dans les annales de la SFoRL, les deux autres disciplines partie prenantes dans ce travail, la stomatologie et la FrançoiS Legent XV PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL dermatologie, furent contactées officiellement au travers de leur Société représentative. La Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale d'une part (SFSCMF), et la Société Française de Dermatologie (SFD) furent sollicitées pour apporter leur collaboration officielle. Chacune désigna ses représentants les plus aptes pour unir leurs efforts à ceux des ORL. Jusqu'alors, les auteurs des rapports ORL demandaient fréquemment la collaboration individuelle de spécialistes appartenant à d'autres disciplines lorsque le sujet empiétait sur leur zone de compétence. Ce fut en particulier le cas pour cet excellent rapport sur les affections dermatologiques en ORL dirigé par Pierre Fleury et présenté devant la SFoRL en 1976. Cette mine d'informations contenait un chapitre sur la région région buccale et péri-buccale. Rédigé par Jacques Billet déjà sollicité pour sa collaboration, il donnait un premier aperçu sur cette pathologie buccale. Mais aujourd'hui, il s'agit de la collaboration quasi-officielle de plusieurs sociétés scientifiques sous la responsabilité d'un maître d'œuvre connaissant parfaitement les besoins des ressortissants. On ne peut présenter les différentes équipes qui ont œuvré pour l'élaboration de ce rapport. La réputation qu'elles ont acquise dans leur discipline respective constitue le meilleur garant sur la qualité de leur participation. Bien mieux, la plupart de ces équipes sont constituées par des spécialistes d'origine différente mais qui partagent leur savoir au sein de consultations communes, pour le plus grand bien des patients qui leur sont présentés pour avis diagnostic et traitement. Ce rapport n'est pas une encyclopédie sur la pathologie stomatologique, un traité de dermatologie, ou une compilation de photos, mais un outil dans lequel les ORL pourront puiser les meilleures connaissances actuelles sur une pathologie souvent mal connue malgré sa richesse, ou peut-être d'ailleurs à cause de cette richesse. On pourrait regretter que certains chapitres ne se concluent pas par des recommandations. En fait, le principal travail est déjà réalisé et permet d'y puiser les conseils les plus pertinents. Les membres de la SFoRL peuvent remercier les auteurs de ce rapport, et particulièrement son initiateur Claude Beauvillain de Montreuil, d'avoir si bien enrichi la collection déjà impressionnante des rapports à la SFoRL. Le meilleur souhait qu'on puisse formuler serait que son audience dépasse très largement la « sphère » ORL pour permettre à tous les praticiens intéressés par cette pathologie buccale, médecins ou chirurgiens-dentistes, de pouvoir en bénéficier. Pr FrançoiS Legent Membre de l'académie nationale de médecine XVI PréFaCe - FrançoiS Legent avant propos CLaude BeauviLLain de MontreuiL L A PATHoLoGIE DE LA MUqUEUSE bUCCALE est le point de rencontre de trois spécialités médicales, l’oRL, la stomatologie et la dermatologie mais aussi de l’odontologie. Ce thème, proposé aux membres de la société française d’oRL et de CCF, a été choisi à une forte majorité. En effet nous pratiquons chacun annuellement des centaines voire des milliers d’examens de la cavité buccale et il est normal que nous ayons une connaissance de la sémiologie et de la pathologie de cette région. Le sujet est très vaste puisqu’il remplit la totalité d’un rapport et de nombreuses pathologies sont rencontrées. Si nous connaissons bien les cancers de la cavité orale, les états précancéreux font l’objet de nombreuses discussions et en particulier les kératoses et les lichens. De nombreuses anomalies rencontrées au niveau de la cavité buccale sont souvent le témoin de maladies générales qu’il importe de dépister précocement : c’est en particulier le cas d’affections hématologiques, infectieuses ou inflammatoires. Les maladies bulleuses dépistées doivent être adressées sans tarder à des spécialistes compétents. La pathologie iatrogène constitue un important chapitre et une connaissance des médicaments à risque locaux ou généraux est nécessaire, soulignant une fois encore la nécessité d’interroger les patients sur les traitements en cours. Examiner la cavité buccale c’est également examiner les dents ; nous n’avons fait qu’effleurer ce sujet en rappelant que le recours à un spécialiste en odontologie ou en stomatologie est alors nécessaire au moindre doute. Ce rapport se devait d’être illustré par une vaste iconographie. Nous espérons que ce rapport incitera les oRL à examiner avec attention la cavité buccale de leurs patients et leur servira de référence. CLaude BeauviLLain de MontreuiL XVII PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL remerciements CLaude BeauviLLain de MontreuiL C E RAPPoRT a pu être réalisé grâce à la collaboration de la Société Française de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale et de la Société Française de Dermatologie dont les membres ont été désignés par leurs sociétés respectives. Mes remerciements vont d’abord au Dr J. billet qui m’a guidé dans la rédaction de ce rapport qui a rédigé de nombreux chapitres et qui nous a fourni une iconographie très riche. Son soutien a été sans faille lors des périodes de découragement que nous avons pu connaître sur des sujets que nous maîtrisions mal. Merci également aux autres intervenants de la consultation de la muqueuse buccale de l’Hôtel-Dieu de Nantes située dans le service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale du Pr Mercier : Le Dr M.-H. Tessier, le Dr H. Mercier et le Dr C. Vincent. Les Dr R. Kuffer, C. Husson et leur équipe ont rédigé un article très complet concernant les lésions kératosiques et les néoplasies intra-épithéliales. C’est un sujet difficile mais important pour nous oRL. Roger Kuffer toujours passionné par cette pathologie nous transmet ainsi une partie de sa très vaste culture. Le Dr L. ben Slama stomatologiste et chirurgien maxillo-facial coauteur avec notre maître le Dr H. Szpirglas d’un ouvrage consacré à la pathologie de la muqueuse buccale a accepté de rédiger deux chapitres importants consacrés à la pathologie infectieuse et au vaste sujet des lichens. Le Pr L. Vaillant et le Dr b. Hüttenberger du CHU de Tours assurent une consultation commune de pathologie de la muqueuse buccale et ont fait de nombreuses présentations et communications sur ce sujet. Leur vaste expérience en particulier dans la pathologie bulleuse rendait leur collaboration indispensable. Le Dr A. brygo de Lille nous a rappelé les données anatomiques et l’importance des examens cliniques et paracliniques. CLaude BeauviLLain de MontreuiL XIX PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL XX 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 raPPeLS anatoMique et hiStoLogique de La Cavité BuCCaLe aLexandre BrYgo 1 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 2 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe 1 anatomie et histologie de la cavité buccale aLexandre BrYgo E 1.1 La cavité buccale peut être comparée à un cube. elle s’ouvre par sa face antérieure constituée des lèvres, présente deux faces latérales constituées par les joues, une face supérieure correspondant au palais, le plancher de bouche formant sa face inférieure. Sa dernière face postérieure est représentée par l’oropharynx. au milieu du cube, on trouve la langue. La base osseuse est constituée de la mandibule et du maxillaire. anatomie de la cavité buccale Les Lèvres Elles constituent la face antérieure musculo-membraneuse de la cavité buccale. Anatomiquement, on en distingue une supérieure et une inférieure reliées par une commissure de chaque côté. Cliniquement, on distingue 3 zones : • La lèvre blanche qui est le versant cutané pur. La lèvre supérieure y présente une gouttière centrale appelée philtrum. • Le vermillon, qui est la partie externe de la lèvre rouge (encore appelé lèvre sèche) entre la lèvre blanche et la zone de contact interlabiale. • La partie muqueuse de la lèvre rouge est en arrière de la zone de contact entre les lèvres et le vestibule. La vascularisation est assurée par les artérioles coronaires, branches des vaisseaux faciaux, proches du bord libre du versant muqueux de la lèvre rouge. L’innervation sensitive est assurée par les branches du trijumeau : le nerf mentonnier (partie terminale du V3) pour la lèvre inférieure et le nerf infra-orbitaire (branche terminale du V2) pour la lèvre supérieure. La motricité est assurée par les branches du nerf facial (VII). Une coupe sagittale de la lèvre retrouve, d’avant en arrière : La peau, épaisse, avec des follicules pileux et des glandes sébacées, un tissu cellulaire sous cutané inexistant dans les zones médianes et commissurales. Le plan musculaire constitué en superficie par l’orbiculaire externe, en continuité avec les autres muscles peauciers de la face, et en profondeur, par l’orbiculaire interne et le buccinateur. Une couche de glandes salivaires accessoires, adhérent à la dernière couche muqueuse peut lui donner un aspect mamelonnée. La partie muqueuse de la lèvre est constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié, alors que le vermillon est une zone de transition entre une véritable muqueuse et un épithélium corné. aLexandre BrYgo 3 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les joues Elles forment les parois latérales musculo-membraneuses de la cavité buccale, limitées en haut et en bas par les vestibules supérieurs et inférieurs, en avant par la commissure labiale et en arrière par le trigone rétro-molaire. on distingue la zone rétrocommissurale située en arrière de la commissure labiale et l’orifice du canal de Sténon (canal de drainage de la glande parotide) en regard du collet de la première ou de la deuxième molaire maxillaire. Elle est limitée en arrière par la commissure intermaxillaire. Elle peut être traversée par une ligne blanchâtre horizontale légèrement en relief appelée linéa alba (ligne blanche ou ligne occlusale). De la superficie à la profondeur, on trouve le plan cutané, sous cutané, musculaire (buccinateur), glandulaire (principalement autour du canal de Sténon) et muqueux. Le palais dur Il forme la paroi supérieure de la bouche, concave sagittalement et vers le bas. Il présente une ligne médiane sagittale encore appelée raphé médian qui débute, en rétro incisif par une petite élévation : le tubercule palatin (correspondant à l’orifice inférieur du canal palatin). De part et d’autre, on distingue des reliefs encore appelés crêtes palatines. Et enfin, dans ses régions postéro latérales, le palais dur présente une saillie plus ou moins volumineuse appelée tubérosité maxillaire. Sa fibro muqueuse adhère à la paroi osseuse de manière intime par un tissu conjonctif dense. on y retrouve de multiples glandes salivaires accessoires Le voile du palais (palais mou) Il forme la moitié supérieure de la limite postérieure de la cavité buccale. Il s’agit d’une paroi musculo-membraneuse mobile ayant un bord libre inférieur et reliée au palais dur en haut. Son bord libre présente un prolongement médian : la luette et un prolongement bilatéral, chacun se séparant en un pilier antérieur et postérieur délimitant la fosse tonsillaire contenant la tonsille palatine. Le plancher buccal Il forme la limite inférieure de la cavité buccale. on le compare souvent à une pyramide quadrangulaire à base postérieure. Il est séparé en 2 parties par un plan horizontal formé par le muscle mylohyoïdien. Ce muscle est tendu de la corticale postérieure symphysaire et de la ligne oblique interne mandibulaire, à l’os hyoïde. Ce plan est renforcé en avant par le ventre antérieur du digastrique, sous-mylohyoïdien, et par le muscle géniohyoïdien, susmylohyoïdien. En ce qui concerne sa face endobuccale, on distingue 3 zones : celle située en avant du frein de langue, encore appelé plancher buccal antérieur, et les 2 replis situées entre la gencive linguale mandibulaire et le bord latéral de langue appelés sillons pelvilinguaux, à droite et à gauche. La muqueuse du plancher buccal, est fine et recouvre les glandes sublinguales. Dans sa partie antérieure, on distingue 2 saillies de part et d’autre du frein de la langue appelées caroncules sublinguales. A leurs sommets, on peut voir l’orifice du canal de Wharton (drainage des glandes sous-mandibulaires). 4 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe Les vestibules Ils correspondent à la zone de jonction entre les parois musculo-muqueuses antéro-latérales (joues et lèvres) et les arcades dentaires. on en distingue un supérieur et un inférieur. Chacun a une forme de gouttière séparée en deux par le frein de lèvre. Les vestibules supérieurs et inférieurs sont reliés par un pli muqueux vertical lorsque la bouche est grande ouverte, tendu entre la face postérieure de la tubérosité maxillaire et la partie postérieure du vestibule inférieur appelé commissure intermaxillaire. En avant, elle délimite une zone rétromolaire limitée par la tubérosité maxillaire en haut et le trigone rétromolaire en bas. Les arcades dentaires Elles sont constituées des dents et de leur tissu de soutien appelé parodonte. Ce dernier comprend la gencive, l’os alvéolaire et le desmodonte (ou ligament dento alvéolaire) et le cément. La gencive Elle correspond à la muqueuse buccale recouvrant l’os alvéolaire. on distingue une muqueuse vestibulaire (à l’extérieur des arcades dentaires) et une linguale (au niveau mandibulaire) ou palatine (au niveau du maxillaire). Elle présente un bord libre (gencive marginale ou libre), rose pâle, qui se termine au collet des dents par une attache épithéliale et qui présente des renflements entre chaque dent appelé papille inter-dentaire ; la gencive attachée est un peu plus sombre, et adhérente au périoste. Le ligament dento-alvéolaire (desmodonte) Formé de faisceaux fibro-élastiques, il forme le tissu d’attache du cément à l’os alvéolaire Les dents Chaque dent est composée d’une couronne, visible dans la cavité buccale, et d’une racine au sein de l’alvéole. La limite entre ces 2 parties est appelé collet dentaire et correspond à la zone d’attache de la gencive à la dent. La couronne présente plusieurs faces: une face vestibulaire, en rapport avec le vestibule, une face linguale (ou palatine) en rapport avec la langue, une face mésiale en contact avec la dent précédente (ou la ligne médiane pour les incisives centrales), une face distale en contact avec la dent suivante, et une face occlusale en rapport avec les dents du maxillaire opposé et constituant l’articulé dentaire. La partie superficielle de la couronne est composé d’émail, partie acellulaire et fortement minéralisée, puis de dentine composée de cellules quiescentes (les odontoblastes), et enfin de la chambre pulpaire avec son contingent vasculaire et nerveux. L’os alvéolaire Cet os d’origine membraneuse, très bien vascularisé, sert au soutien des dents ; il apparaît et disparaît avec celles-ci. Il est séparé des dents par le desmodonte et leur apporte vascularisation et innervation. aLexandre BrYgo 5 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La langue Elle constitue l’élément central de la cavité buccale. on lui distingue deux faces : une ventrale (inférieure) et une dorsale (supérieure), une pointe (en avant), deux bords latéraux et une base (en arrière). Cette dernière correspond à l’implantation de la langue et permet la réunion de l’ensemble des muscles qui la composent. Elle est arbitrairement séparée de la face dorsale par le V lingual qui est constitué de 9 papilles gustatives circumvallées (les papilles caliciformes les plus grosses) à la jonction ⅓ postérieur de base de langue, ⅔ antérieur de la face dorsale et séparant anatomiquement la cavité buccale de l’oropharynx. La muqueuse de la face dorsale est hérissée de très nombreuses petites papilles filiformes et de papilles fongiformes, plus volumineuses et un peu plus rouge, prédominant sur les bords. Les papilles foliées sont présentes au niveau de la base de langue, en arrière du V lingual, dans le prolongement des bords latéraux. La muqueuse de la face ventrale est lisse, séparée en deux par un repli vertical jusqu’au plancher de bouche appelé frein de langue. De part et d’autre de celui-ci, on peut apercevoir les veines ranines à travers la muqueuse. L’innervation motrice est assurée par le grand hypoglosse (XII). L’innervation sensitive est assurée par 3 nerfs : le trijumeau par l’intermédiaire des 2 nerfs linguaux (V3) pour la langue située en avant du V lingual, le glossopharyngien (IX) pour la partie située en arrière ; seule une petite zone médiane est innervée par le pneumogastrique (X) par l’intermédiaire du nerf laryngé supérieur. L’innervation sensorielle (goût) est assurée par la corde du tympan (branche du nerf facial VII) pour ses ⅔ antérieurs et par le glossopharyngien (IX) pour son ⅓ postérieur. Les glandes salivaires on en distingue 3 principales (les glandes parotides, sous-mandibulaires et sublinguales) et de multiples glandes accessoires réparties dans toute la cavité buccale. La glande parotide est la plus volumineuse des glandes principales. Située dans la loge parotidienne, elle secrète sa salive dans la cavité buccale par le canal de Sténon en regard de la première ou la deuxième molaire supérieure. La glande sous-mandibulaire située dans la loge homonyme, sécrète la salive par le canal de Wharton qui parcourt le plancher de bouche d’arrière en avant et de dehors en dedans pour s’aboucher par la caroncule, de part et d’autre du frein de langue. La glande sublinguale est présente au niveau du sillon pelvi lingual, dans le prolongement antérieur de la glande sous maxillaire, le long du canal de Wharton. Les canaux se jettent directement en surface à travers la muqueuse par un court trajet (canaux de Walther) ou par un seul canal longeant celui de Wharton : canal de Rivinius. Les glandes salivaires accessoires sont réparties dans l’ensemble de la cavité buccale, mais elles prédominent au niveau labio jugal, palatin et lingual. 6 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe 1 a Philtrum B Commissure labiale C orifice du canal de Sténon d Frein de la lèvre supérieure e Palais dur F voile du palais g Base de langue h Bord latéral de langue i Pointe de langue J Commissure intermaxillaire Figure 1 : Schéma de la cavité buccale. 2 h Bord latéral de langue i Pointe de langue K Face ventrale de langue L Frein de langue M relief de la glande sublinguale et sous-mandibulaire n orifice du canal de Wharton o gencive vestibulaire P vestibule Les chiffres indiqués sur les dents correspondent à la numérotation internationale Figure 2 : Schéma de la cavité buccale (langue soulevée). aLexandre BrYgo 7 CLaude BeauviLLain de MontreuiL histologie de la cavité buccale La cavité buccale est recouverte de muqueuse dans sa totalité. Cette muqueuse est constituée d’un épithélium de revêtement en surface séparée d’un tissu conjonctif (encore appelé chorion), par une membrane basale. La base de l’épithélium réalise des reliefs plus ou moins importants réalisant des crêtes épithéliales entourant des papilles conjonctives. L’épithélium Il est pavimenteux et pluristratifié. Le renouvellement de cellules par les divisions mitotiques se fait à partir de l’assise germinative profonde, puis de la migration de ces cellules vers la surface jusqu’à sa desquamation. Il est des zones kératinisées, d’autres qui le sont moins et d’autres pas du tout (cf. chapitre 7). Dans les zones kératinisées on observe, de la profondeur à la superficie : • L’assise germinative (stratum germinatum) au contact de la membrane basale, est composée d’une ou de deux couches de cellules cubiques avec noyau. C’est normalement le seul endroit de l’épithélium où l’on trouve des mitoses. Des mélanocytes et des cellules dendritiques de Langerhans y sont également retrouvées. • Le corps muqueux de Malpighi (stratum spinosum) est formé de 15 à 20 assises de cellules polyédriques s’aplatissant et perdant leur basophilie au fur et à mesure de leur migration vers la surface. • La couche granuleuse (stratum granulosum) (correspond à la maturation des kératinocytes) et la couche kératinisée (stratum cornéum) (constituée de fines squames de kératine, acidophiles) ne sont véritablement présentes qu’au sein d’un épithélium ortho kératosique. Au sein de cette couche, on peut observer la persistance de noyaux résiduels pycnotiques ou d’espaces clairs représentant l’emplacement des noyaux dégénérés (aspect caractéristique de la parakératose, physiologique dans ce cas). Dans les zones non kératinisées La couche granuleuse est absente, les cellules conservent un noyau rond jusqu’en surface et leur cytoplasme renferme un glycogène abondant coloré par le PAS. La membrane basale Elle constitue la limite entre l’épithélium de recouvrement et le chorion sous forme de mince bandelette, très fortement colorée au PAS et respectant les ondulations des crêtes épithéliales. Au microscope électronique, on distingue la lamina densa, la lamina lucida et les fibres d’ancrages. Elle a un rôle important d’échange et d’attache des kératinocytes. Sa rupture caractérise le caractère invasif d’un cancer. 8 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 1.2 ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe Figure 3 : Coupe histologique de la voûte palatine. grossissement fort x 200 Coloration hemalun-eosine-Bleu astra epithélium kératinisé avec un chorion riche en fibres de collagène. 4 3 Figure 4 : Coupe histologique du voile du palais. Faible grossissement (x50) Coloration hemalun-eosine-Bleu astra Muqueuse normale avec un épithelium malpighien, un chorion richement vascularisé et des glandes salivaires accessoires sous forme de lobules en profondeur. aLexandre BrYgo 9 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le chorion Il est constitué d’un tissu conjonctif fibroélastique lâche avec fibroblastes, lymphocytes et plasmocytes. Il est richement vascularisé dans sa partie superficielle. Les glandes salivaires accessoires sont nombreuses dans sa couche profonde. Les formes topographiques de la muqueuse on en distingue 3 principaux types : La muqueuse masticatrice Retrouvée sur les gencives et le palais dur, elle participe à la compression mécanique des aliments. Au niveau du palais, l’épithélium kératinisé présente des crêtes s’insérant profondément dans le tissu conjonctif. L’ensemble est ancré au périoste palatin par un réseau de fibres collagènes lamellaires. L’épithélium gingival est également kératinisé, mais ses crêtes sont grêles et acuminées dans le chorion au sein duquel on retrouve de nombreux histiocytes, lymphocytes et plasmocytes. La muqueuse bordante Elle recouvre la majeure partie de la cavité buccale (lèvre, joue, palais mou, face ventrale de langue, plancher). Elle est non kératinisée et ses crêtes épithéliales sont de faible amplitude. Le chorion, abondamment vascularisé, repose sur une sous-muqueuse lâche avec un plan musculaire sous jacent. La muqueuse de la face dorsale de la langue Il s’agit d’une muqueuse kératinisée dont la particularité est la fonction gustative assurée par différents types de papilles : • Papilles filiformes sont les plus nombreuses, de couleur blanchâtre. Elles sont constituées d’un axe conjonctif mince recouvert d’un épithélium kératinisé desquamant régulièrement. • Papilles fongiformes sont plus massives et peu nombreuses. Elles sont situées en avant du V lingual et de couleur rouge vif due à un réseau capillaire abondant dans le chorion. Leur épithélium est non kératinisé et peut contenir des bourgeons du goût. • Papilles caliciformes ou papilles gustatives circumvallées [1] sont les plus volumineuses. Au nombre habituel de 9, elles siègent au niveau du V lingual qu’elles contribuent à former. Plus larges à leur extrémité inférieure qu’à leur base, elles y délimitent un sillon profond appelé « vallum ». L’épithélium comprend de nombreux bourgeons du goût. En arrière du sommet du V lingual se situe une invagination, le foramen caecum correspondant à l’origine de l’ébauche médiane de la glande thyroïde. • Les papilles foliées(ou corolliformes) : elles sont situées sur le bord latéral postérieur de la langue : on en compte 5 ou 6 par coté, enfouies au niveau de dépressions verticales ; on y trouve des bourgeons du goût pour le saveurs acides. 10 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe Histologie dentaire on distingue la couronne et la racine réunies par le collet. La racine se trouve au sein de l’alvéole dentaire, reliée à ce dernier par le péridonte réalisant le ligament alvéolo dentaire et le cément. Le centre de la dent est creusé par la cavité pulpaire ouverte au niveau de l’apex d’où pénètrent les vaisseaux et les nerfs pour former la pulpe. La dentine forme la masse de la dent qui entoure la cavité pulpaire. Elle est élaborée par les odontoblastes. Elle est constituée par un réseau de canalicules occupés par les prolongements des odontoblastes. L’émail recouvre la dentine de la couronne. C’est la substance calcifiée la plus dure de l’organisme, acellulaire. Elle est élaborée par les adamantoblastes qui disparaissent lors de l’éruption dentaire. Le cément recouvre l’ivoire de la racine. Sa structure se rapproche de l’os, mais en diffère par une structure non lamellaire qui joue un rôle d’attache entre le ligament alvéolo-dentaire et la dent. Les glandes salivaires Figure 5 : Coupe d’une dent. 5 Ce sont des glandes exocrines qui élaborent et déversent la salive dans la cavité buccale. Ce sont des glandes acineuses ou tubulo acineuses entourées d’une capsule fibro conjonctive de laquelle partent des travées pour former des lobes et des lobules. on distingue les unités sécrétoires (acini) et excrétoire (canaux). Chaque acinus est composé de cellules cylindriques et de cellules myoépithéliales. Les cellules cylindriques sont séreuses (de petite taille à noyau rond et en position basale) ou muqueuse (cytoplasme large riche en mucus) qui détermine le type d’acinus (séreux ou muqueux) selon la substance secrétée. on distingue aussi des acinis mixtes séromuqueux composés de cellules mucosécrétantes dans la portion proche du canal excréteur eMaiL et des cellules séreuses dans la portion distale. Les cellules dentine myoépithéliales entourent les Cavite PuLPaire acini et les canaux excréteurs CoLLet pour assurer la sécrétion de salive. Ces cellules jouent aussi un rôle d’échange entre le stroma et les gencive cellules épithéliales. os alvéolaire Parodonte desmodonte Cément Les canaux excréteurs sont composés de voies intralobulaires qui se jettent dans les voies interlobulaires, puis dans les canaux collecteurs qui se jettent dans la cavité buccale. En intralobulaire, la paroi des canaux est d’abord bordée par des cellules aLexandre BrYgo 11 CLaude BeauviLLain de MontreuiL cubiques, puis, avec l’augmentation de diamètre, par une assise de cellules cylindriques caractérisé par une activité métabolique enzymatique intense. Ensuite, en interlobulaire, l’épithélium devient cylindrique stratifié, puis de type malpighien avec un chorion avec fibres musculaires lisses dans sa partie terminale. k références [1] bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL 2e éd. Médecine-sciences Flammarion Paris 2005 [2] Couly G. Anatomie maxillofaciale. Paris : J. Prélat éd 1989 [3] Dadoune JP, Hadjiiski P, biffroi JP, Vendrely E. Histologie. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1990:24754,274-8 [4] Le Charpentier Y, Auriol M. Histologie bucco dentaire et maxillo-faciale. Paris : Masson, 1998 [5] Piette F, Reychler H. Traité de pathologies buccales et maxillo-faciales. bruxelles : de boeck Université, 1991 [6] Rouvière H. Anatomie Humaine. Tome 1. Paris : Masson 1997 [7] Sternberg S. Histology for pathologists. New York : Raven Press, 1992:421-33,457-69 12 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 exaMen CLinique et exaMenS CoMPLéMentaireS de La MuqueuSe BuCCaLe aLexandre BrYgo 13 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 14 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 2 : exaMenS CLinique et exaMenS CoMPLéMentaireS examen clinique et examens complémentaires de la muqueuse buccale 2 aLexandre BrYgo E 2.1 Comme tout examen, celui-ci débutera par l’histoire de la maladie et par les antécédents médicaux, chirurgicaux, thérapeutiques, allergiques et intoxications. Seront également précisés la symptomatologie fonctionnelle et la profession. examen clinique Il débute par l’examen exobuccal, comprenant l’inspection et la palpation de manière comparative avec l’autre hémi-face. En ce qui concerne l’examen endobuccal, il nécessite une lumière homogène (miroir frontal ou scialytique), des écarteurs (abaisse-langue ou autre), des compresses (pour tirer sur la langue et essuyer la muqueuse) et un gant pour la palpation. L’examen sera réalisé sur un patient assis en face du médecin, la bouche ouverte. L’inspection et la palpation déplisseront toutes les régions de manière systématique (lèvres, face interne des joues, vestibule, gencive attachée et libre, palais dur, mou, luette, langue, plancher de bouche antérieur droit et gauche, oropharynx). L’examen dentaire pourra être aidé d’une sonde dentaire et d’un pulvérisateur réfrigérant pour tester la vitalité dentaire. Les dents, au nombre de 32 définitives, sont réparties sur les 2 arcades maxillaire et mandibulaire, en 2 cotés, ce qui différencie 4 quadrants. Selon la nomenclature internationale, chacune est caractérisée par un chiffre : le chiffre des dizaines correspond au quadrant dans lequel elle se situe (dizaine pour le quadrant supérieur droit, vingtaine pour le supérieur gauche, trentaine pour l'inférieur gauche et quarantaine pour l'inférieur droit) et par le chiffre des unités correspondant à la position de la dent au sein de son quadrant. Cet ordre est croissant (de 1 à 8) du centre vers la périphérie pour chaque quadrant. on distingue 1 et 2 les incisives centrale et latérale, 3 la canine, 4 et 5 les deux prémolaires, 6, 7 et 8 les trois molaires (la 8 étant encore appelée dent de sagesse). L'éruption des dents définitives débute à l'âge de 6 ans. Auparavant, les dents lactéales (provisoires) sont présentes au nombre de 5 par quadrants (2 incisives, 1 canine et 2 molaires). Leur numérotation reprend la même logique que les dents définitives, sauf pour le chiffre des dizaines : la cinquantaine correspond au quadrant supérieur droit, la soixantaine au supérieur gauche, soixante-dizaine et quatre-vingtaine aux quadrants inférieurs gauche et droite. En plus de l’aspect des dents, on notera surtout l’articulé dentaire, c’est-à-dire la façon dont s’engrènent les dents, en recherchant un trouble à type de contact prématuré ou d’absence de contact. aLexandre BrYgo 15 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La palpation sera bi digitale, pour le plancher de bouche (endo et exo buccale), la langue, les joues, lèvres. Une palpation cervicale devra également être réalisée à la recherche d’adénopathie. on palpera les aires sous mentales, sous mandibulaires, jugulo-carotidiennes, cervicales transverses et spinales en étant placé derrière le patient, sur un cou détendu. L’ensemble des éléments de l’observation pourra être résumé sur un schéma. examens complémentaires Ils ne sont pas systématiques mais guidés par la clinique. La biopsie Elle consiste à prélever un fragment tissulaire pour examen anatomopathologique afin d’apporter un diagnostic. Celle-ci est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale sous conditions aseptiques, au bistouri froid ou au punch à biopsie en s’aidant d’une pince à disséquer et d’un écarteur. quelques règles sont à respecter : la biopsie est faite à cheval sur la zone saine et sur la zone suspecte (en évitant les zones nécrotiques) ; elle doit être profonde pour obtenir l’ensemble des couches cellulaires ; enfin le prélèvement doit rester indemne de toute manipulation traumatique. La fermeture est assurée par un fil résorbable. Après fixation dans un conservateur, le prélèvement est envoyé à l’examen anatomopathologique. En cas de suspicion de lymphome, de sarcome ou dans tous les cas où une immunofluorescence est nécessaire, un deuxième fragment est envoyé à l’état frais emballé dans une compresse humide et rapidement apporté au laboratoire d’anatomopathologie. L’examen cytologique Il est pratiqué sur un frottis ou sur le liquide d’une ponction. Il aide au diagnostic de pathologies infectieuses (herpès, mycoses) ou immunologiques comme le pemphigus (le frottis de l’intérieur d’une bulle retrouvera des cellules de Tzanck pathognomonique du pemphigus vulgaire). Le prélèvement est étalé sur des lames dégraissées sans écraser les cellules et fixé par séchage ou en utilisant une laque. Des colorations pourront être utilisées (Hémalun-Eosine, Papanicolaou). Dans la plupart des cas, on lui préfère la biopsie qui doit souvent être réalisée en complément pour confirmer le diagnostic. Pour les mycoses, il permet l’identification des spores et leur décompte pour aider au diagnostic clinique. Examen bactériologique mycologique et virologique Ces examens ne sont pas réalisés « à titre systématique », mais toujours guidés par des signes cliniques. Les prélèvements des examens bactériologiques sont réalisés, si possible par ponction, après désinfection localisée, sinon par écouvillonnage puis transportés dans un tube sec stérile. 16 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 2.2 ChaPitre 2 : exaMenS CLinique et exaMenS CoMPLéMentaireS Une partie du prélèvement est placée dans un milieu anaérobie (flacon d’hémoculture anaérobie, tube vacutainer, anaerobic transporter…) puis rapidement ensemencée en milieu aérobie et anaérobie (sinon, le conserver au réfrigérateur à + 4 °C). Toute la quantité disponible doit être envoyée. En cas de recherche de l’Actinomyces, une biopsie complémentaire peut être réalisée. Les prélèvements mycologiques sont réalisés par écouvillonnage sur la langue ou sur toute autre lésion suspecte. Les 2 prélèvements réalisés sont conservés en milieu humide : le premier pour un examen direct au microscope, le second pour une culture sur milieu de Sabouraud. Le résultat ne confirmera la mycose que si plus d’une cinquantaine de colonies sont retrouvées ou si on retrouve une culture en nappe. Les examens virologiques sont beaucoup plus rarement utilisés car le prélèvement est délicat. La qualité du prélèvement est indispensable : il est réalisé à la phase aiguë ; il collecte des cellules infectées intactes et il est rapidement transporté au laboratoire. Il consiste à ponctionner une vésicule ou écouvillonner son fond si elle vient de se rompre, sans désinfection préalable. L’ensemencement doit être immédiat en milieu spécifique (culture cellulaire) fourni par le laboratoire et conservé au congélateur. L’imagerie Le premier examen à réaliser est l’orthopantomogramme (panoramique dentaire). Il permet une visualisation de l’ensemble de la denture et des maxillaires. En cas de doute, des clichés plus spécifiques à type de clichés rétro-alvéolaires (pour mieux visualiser deux ou trois dents adjacentes) ou de films mordus occlusaux (pour appréhender le plancher de bouche). Ces examens peuvent être réalisés pour rechercher une calcification, une lithiase ou un corps étranger. Les autres examens d’imagerie sont la tomodensitométrie (TDM), l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) et plus rarement, l’échographie. La TDM et l’IRM éventuellement associés sont indispensables pour l’exploration de tumeurs bénignes mais surtout malignes ainsi que nous le reverrons dans les chapitres correspondants (chapitre 8 et 14). L’examen de la salive La salive est secrétée par 3 paires de glandes principales (parotide, sous-mandibulaire et sublinguale) et par de multiples glandes salivaires accessoires réparties sur toute la muqueuse buccale. Différents tests peuvent être réalisés pour évaluer la salive. Le plus courant est le test au sucre qui consiste à mettre en place sous la langue un sucre calibré (n° 4) bouche fermée et sans mastication et de chronométrer son temps sa désagrégation (normalement inférieur à 3 minutes). Ce test, à réaliser si possible à jeun, a une bonne spécificité. Un autre examen est réalisé, mais de manière beaucoup moins courante : la sialométrie. Elle mesure le débit salivaire spontané ou après stimulation en mesurant le volume total de salive secrété en un temps donné, mais ses résultats sont controversés. L’autre test qui peut être réalisé de manière courante est la mesure du Ph salivaire à l’aide d’un papier buvard Ph mètre. Il est placé sur la face dorsale de la langue ou à l’orifice de sortie des canaux salivaires. Le résultat est obtenu en comparant la coloration obtenue à une grille de couleur de référence. Le Ph normal est de 6,7. Un Ph inférieur à 6 est évocateur d’une hyposialie. aLexandre BrYgo 17 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] Piette F, Reychler H. Traité de pathologies buccales et maxillo-faciales. bruxelles : de boeck Université, 1991 [2] Szpirglas H, ben Slama L. Pathologie de la muqueuse buccale. Paris. Elsevier. 1999 ; 16-7 [3] Vaillant L, Goga D. Dermatologie buccale. Paris. Doin, 1997 ; 24-30 18 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 SeMioLogie deS LeSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Marie-héLène teSSier iConograPhie J. BiLLet et CLinique de StoMatoLogie et de Chirurgie MaxiLLo-FaCiaLe de nanteS 19 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 20 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe 3 3.1 sémiologie des lésions de la muqueuse buccale Marie-héLène teSSier introduction En pathologie de la muqueuse buccale le diagnostic clinique se base sur l’anamnèse, l’analyse de la lésion élémentaire et sa localisation. Parmi les signes fonctionnels la douleur est souvent au premier plan. Une dysgueusie et la sensation de sécheresse buccale, plus rares, ne sont pas toujours évoquées spontanément par le patient. La lésion élémentaire traduit le plus souvent le processus lésionnel. on distingue classiquement la lésion élémentaire primitive traduisant le processus lésionnel initial (par exemple, une bulle peut traduire un soulèvement de l’épithélium secondaire à une anomalie de la jonction épithélium-chorion) et la lésion élémentaire secondaire représentant l’évolution de ce processus spontanément ou sous l’influence d’une surinfection, d’un traitement, etc… (par exemple l’érosion qui fait suite à la rupture du toit de la bulle). La description des lésions élémentaires utilise la même terminologie qu’en dermatologie avec quelques adaptations mais elle est souvent plus difficile : un très bon éclairage est absolument indispensable pour une bonne analyse des lésions ; la douleur limite parfois l’examen buccal ; certaines lésions élémentaires (par exemple les bulles) sont très fugaces dans la bouche et laissent place à des érosions. La photographie est souvent utile au suivi évolutif mais parfois aussi au diagnostic par son effet « grossissant » et en permettant une discussion anatomoclinique à posteriori sans inconfort pour un patient douloureux. La palpation complète l’examen en définissant l’étendue de l’infiltration d’une lésion. Enfin une pince est utile pour déterminer si la lésion se détache facilement ou non de la muqueuse ou pour rechercher un décollement de l’épithélium en périphérie d’une érosion (voir chapitre consacré aux lésions vésiculo-bulleuses). 3.2 Les lésions élémentaires : définition Nous adoptons une classification simplement descriptive en fonction de l’inspection (altérations de la surface de la muqueuse) et de la palpation des lésions (consistance) [1,3]. Marie-héLène teSSier 21 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les lésions uniquement visibles : les macules (fig. 1) Les macules correspondent à des modifications de couleur sans relief ni infiltration. Elles peuvent être érythémateuses, purpuriques, pigmentées. Ce sont des lésions élémentaires primitives. Elles correspondent à des modifications de l’épithélium ou du chorion (dépôt de pigment, extravasation de sang, dilatation des vaisseaux liée à une inflammation). 1 Les lésions palpables à contenu solide : papules, nodules, végétations Les papules (Fig. 2, 3 et 4) sont des élevures en relief, non infiltrées, ne contenant pas de liquides, bien circonscrites et de petite taille (≤ 10 mm). Elles traduisent une augmentation de la masse épithéliale (hyperplasie) et/ou du chorion (œdème, infiltration cellulaire, surcharge métabolique comme dans l’amylose). Des papules coalescentes aboutissent à la formation de plaques. 22 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure1 : Macule pigmentée de la face interne de la joue. tatouage par inclusion d’amalgame dentaire. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 2 : Papule érythémateuse gingivale supérieure. Psoriasis. Figure 3 : Papule pigmentée. Naevus composé. Figure 4 : Papules vasculaires. Maladie de rendu-osler. 2 3 4 Marie-héLène teSSier 23 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les nodules (Fig. 5) sont des lésions en relief (> 10mm) et surtout infiltrées témoignant d’une augmentation de masse au sein du chorion profond (prolifération cellulaire d’un carcinome). Les gommes (par exemple syphilis) sont des nodules qui évoluent vers le ramollissement et la fistulisation. Les végétations sont des excroissances dues à une prolifération exophytique de l’épithélium. L’aspect papillomateux (Fig. 6) ressemble à la surface d’un chou-fleur (condylomes). Les papules, nodules et végétations sont des lésions élémentaires primitives. 5 6 24 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 5 : nodule de la langue. Figure 6 : Papillome de la langue. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Les lésions palpables à contenu liquide : vésicules, bulles, pustules Les vésicules (Fig. 7) sont des élevures circonscrites de petite taille (1 à 2 mm de diamètre) à contenu liquidien. Elles traduisent des altérations de l’épithélium par œdème intercellulaire ou nécrose kératinocytaire au cours de certaines infections virales. Dans l’herpès, les vésicules « jeunes » ont un contenu clair qui va se troubler (pustulisation) puis évoluer en croûte au niveau de la lèvre cutanée ou de la semi muqueuse. Dans la gingivo-stomatite herpétique, les vésicules de la muqueuse vont très rapidement se rompre laissant place à des érosions rondes. Les vésicules étant nombreuses et coalescentes, les érosions auront des contours polycycliques. Une disposition strictement unilatérale fera évoquer une récurrence herpétique ou un zona. Figure 7 : Bouquet de vésicules herpétiques de l’hémi-palais gauche. noter les contours polycycliques lorsque les vésicules sont confluentes (partie médiane de l’éruption). 7 Les bulles (Fig. 8, 9, 10) sont des élevures circonscrites mesurant plus de 5 mm de diamètre. Leur contenu est transparent, jaunâtre (pemphigoïde bulleuse par exemple) ou hémorragique (Fig. 11) (angine bulleuse hémorragique). Elles peuvent résulter d’un clivage intra-épithélial par mécanisme auto-immun (pemphigus) ou par nécrose kératinocytaire liée à un phénomène immuno-allergique (érythème polymorphe). Le clivage peut se situer à la jonction épithélium-chorion comme dans la pemphigoïde bulleuse ou certaines épidermolyses bulleuses héréditaires. Lorsque la bulle se rompt (Fig. 10) le toit de la bulle s’affaisse avec un aspect de pseudomembrane transitoire laissant place à l’érosion sousjacente entourée d’une collerette plus ou moins marquée d’épithélium. L’aspect de la muqueuse péri bulleuse est également important : plutôt érythémateuse dans la pemphigoïde bulleuse et plutôt normale ou blanchâtre dans le pemphigus (épithélium en état de pré Marie-héLène teSSier 25 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 8 9 26 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 8 : Bulle à contenu liquidien clair, soulevant le réseau lichénien, à la partie inférieure de la joue gauche. Lichen plan-Pemphigoïde. Figure 9 : décollement de l’épithélium gingival lors d’une pemphigoïde cicatricielle. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 10 : Bulles affaissées du bord et de la pointe de la langue : aspect de pseudo-membrane. 10 Figure 11 : Bulles hémorragiques. 11 Marie-héLène teSSier, LoïC vaiLLant 27 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 12 décollement). De même la localisation des lésions (muqueuse attachée ou muqueuse libre) est importante. Les pustules (Fig. 12) sont des lésions en relief, blanches ou jaunâtres, contenant une sérosité trouble ou du pus franc. Elles sont dues à un afflux de polynucléaires dans l’épithélium. Elles peuvent être primitives (impétigo, pyostomatite végétante) ou survenir par infection ou vieillissement de vésicules et bulles. Les altérations de la surface Les aspects cliniques en sont variables : lésions en relief, pertes de substance, atrophie. Les kératoses (voir chapitre 7) (fig. 13 et 14) Elles correspondent à une anomalie de la kératinisation à la surface de l’épithélium muqueux. Histologiquement les kératoses sont orthokératosiques ou parakératosiques. Ces lésions sont blanches plus ou moins épaisses, parfois verruqueuses. Leur surface peut être lisse ou rugueuse, quadrillée. Elles ne se détachent pas à la pince. Elles peuvent dessiner un réseau comme dans le lichen (Fig. 13). Les enduits pultacés et pseudomembranes Ce sont des lésions blanches également mais qui se détachent à la pince laissant apparaître une muqueuse normale (enduits pultacés), rouge (candidose pseudomembraneuse) (Fig. 16) ou érosive (post bulleuse). Elles sont l’équivalent des desquamations et des croûtes sur la peau. Ce sont des lésions secondaires à un œdème important de l’épithélium, soit à un renouvellement rapide de l’épithélium soit post vésiculo-bulleuses (Fig.17). 28 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 12 : Pustules du palais dessinant par endroit des « traces d’escargot ». Pyostomatite végétante. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 13 : Kératoses du dos de la langue dessinant un réseau à larges mailles. Figure 14 : Kératose face interne de la joue. 13 14 Marie-héLène teSSier 29 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 15 Figure 15 : Lésions blanches du bord lingual se détachant en petits lambeaux, correspondant à un tic de mordillement. 16 Figure 16 : Lésions blanches du palais que l’on peut détacher en partie. Candidose aigüe pseudomembraneuse. 30 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe 17 Figure 17 : Lésions pseudo-membraneuses du bord de la langue correspondant à l’évolution spontanée de lésions vésiculo-bulleuses d’un érythème polymorphe. Marie-héLène teSSier 31 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les pertes de substance Les érosions (Fig. 18 et 19) sont des pertes de substance superficielles n’intéressant que l’épithélium et qui guérissent sans cicatrices. Les ulcérations (Fig. 21) sont des pertes de substance plus profondes intéressant l’épithélium et une partie du chorion sous-jacent. Les fissures sont des érosions linéaires que l’on peut observer aux commissures labiales lors des perlèches ou sur le dos de la langue (Fig. 22) dans les langues plicaturées. Les pertes de substance peuvent être primitives (aphte) (Fig. 20) ou secondaires à des lésions vésiculobulleuses. 18 Figure18 : erosions du dos de la langue. noter les dépots fibrineux jaunâtres qui recouvrent les érosions. Lichen plan érosif. noter aussi les nombreux grains de Fordyce des lèvres. 19 32 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 19 : erosions de la gencive palatine post vésiculeuses. noter le contour polycyclique de l’érosion la plus vaste. Le toit des vésicules a disparu. herpès en voie de cicatrisation. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 20 : ulcérations labiales. aphtes. 20 21 Figure 21 : ulcération gingivale à bords kératosiques. Figure 22 : Fissures du dos de la langue. 22 Marie-héLène teSSier 33 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les anomalies de consistance : la sclérose et l’atrophie La sclérose (Fig. 23) se voit et se palpe. La muqueuse s’épaissit et perd sa souplesse. Elle s’observe de manière primitive dans les sclérodermies. Dans le syndrome de CREST elle provoque une limitation de l’ouverture buccale et un épaississement du frein lingual. L’atrophie est un amincissement de la muqueuse (Fig. 24). L’agencement et la topographie des lésions élémentaires Les lésions élémentaires de même nature se regroupent parfois suivant un mode particulier qui oriente le diagnostic : annulaire (Fig. 26) (dessinant un anneau complet), arciforme (anneau incomplet) dans la langue géographique, en réseau (Fig. 25), en feuille de fougère (Fig. 27) pour les lichens, polycyclique (confluence de plusieurs cercles) dans les érosions post-vésiculeuses herpétiques. La localisation des lésions à la muqueuse libre ou attachée, certaines localisations électives, le caractère unilatéral sont autant d’éléments à prendre en compte pour le diagnostic. 34 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 23 Figure 23 : Sclérose. noter le cordon scléreux de la face interne de la joue droite. 24 Figure 24 : atrophie linguale. noter la disparition des reliefs papillaires. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 25 : disposition des lésions kératosiques en réseau à petites mailles. Lichen plan. Figure 26 : diposition annulaire des lésions kératosiques. Lichen plan. 25 26 Marie-héLène teSSier, LoïC vaiLLant 35 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 27 Les lésions élémentaires : classification pratique [2] En pratique, on adopte la classification simplifiée suivante : • Lésions blanches : - détachables (lésions pseudomembraneuses), - non détachables : kératoses et leucoplasies • Lésions rouges • Lésions pigmentées • Lésions vésiculeuses • Lésions bulleuses • Lésions pustuleuses • Erosions et ulcérations non post bulleuses • Tumeurs de la bouche 36 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 27 : disposition dendritique des lésions kératosiques. Lichen plan. 3.3 ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe 3.4 Les variations physiologiques Grains de Fordyce (fig. 28) Il s’agit de petites granulations jaunâtres siégeant à la face interne des joues ou sur la semimuqueuse des lèvres. Elles correspondant à une hétérotopie des glandes sébacées. Ligne blanche (fig. 29) Elle part de la commissure labiale et s’étend à la face interne de la joue, vers l’arrière, horizontalement dans le plan d’occlusion. Cette ligne, en relief, est un reliquat embryonnaire. Elle est plus ou moins marquée suivant les sujets. Leucœdème (fig. 30) Le leucœdème est un voile blanc opalin de la face interne des joues. Il est plus marqué chez les fumeurs et les noirs. Il correspond à une légère augmentation d’épaisseur de l’épithélium et à un œdème intercellulaire. Torus (fig. 31) Le torus est une exostose. Il peut être palatin et se présente alors comme une voussure dure de la ligne médiane du palais dur. Plus rarement il est mandibulaire (versant lingual) et bilatéral. Langue géographique, langue plicaturée, langue villeuse et glossite losangique médiane sont traitées dans le chapitre consacré à la langue. Le tic de mordillement également. Figure 28 : grains de Fordyce de la face interne de la joue. 28 Marie-héLène teSSier 37 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 29 30 38 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 29 : Ligne blanche, accentuée par un tic de mordillement. Figure 30 : Leucœdème. ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 31: torus palatin. 31 k références [1] bernard P, bonnetblanc JM, Crickx b, Lacour JP, Lebbé C, Lipsker D, Stadler JF. Sémiologie dermatologique, Ann Dermatol Venereol 2005 ;132:8S69-88 [2] Callens A. Lesions élémentaires. In : Dermatologie buccale. Doin éditeurs, Paris, 1997,31-4. [3] Lipsker D. Lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée. Encycl Med Chir, (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 2007 ;98-045-A-10. Marie-héLène teSSier 39 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 40 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe : aPhteS et aPhtoSe autreS uLCérationS (à L’exCePtion deS MaLadieS véSiCuLeuSeS et BuLLeuSeS) LoïC vaiLLant Brigitte hüttenBerger 41 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 42 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe 4 érosions et ulcérations de la muqueuse buccale LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 4.1 généralités Définition L’érosion buccale est une perte de substance muqueuse, ne dépassant pas la membrane basale (touchant uniquement l’épithélium). L’ulcération buccale est une perte de substance muqueuse, dépassant la membrane basale (touchant épithélium et chorion). L’aphte n’est qu’une forme particulière d’ulcération de la muqueuse buccale [41]. Aphtes et ulcérations buccales constituent un motif fréquent de consultation. Toute perte de substance de la muqueuse buccale est souvent qualifiée, à tort, d’aphte. De plus, en bouche il est souvent difficile de distinguer une ulcération d’une érosion en particulier secondaire à une maladie virale. Diagnostic différentiel Il faut distinguer les maladies donnant d’emblée des érosions ou ulcérations buccales, des maladies vésiculeuses ou bulleuses dont les lésions élémentaires donnent secondairement des érosions ou des ulcérations. La présence d’une bulle ou d’une vésicule avant l’apparition de l’ulcération exclut le diagnostic d’aphte. Les causes peuvent être virales, dysimmunitaires ou auto-immunes (Tab. I) [32,33,37]. L’ulcération buccale d’emblée, sans bulle préalable, peut évoquer un traumatisme, une infection, une tumeur et une réaction médicamenteuse ; mais il en est également de cause inconnue (Tab. II). Les éléments cliniques importants du diagnostic différentiel sont : • la présence ou non d’une bulle ou d’une vésicule avant l’apparition de l’ulcération, cette situation excluant le diagnostic d’aphte ; • le caractère unique ou multiple des lésions ; • le caractère récidivant ou non de la poussée ; • l’ancienneté de l’ulcération ; • le statut immunitaire du patient ; • la présence d’érosions ou d’ulcérations sur les régions orales kératinisées et/ou sur la région génitale ; • la présence de lésions cutanées. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 43 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Tableau I : Diagnostics différentiels de l’ulcération orale d’emblée sans bulle préalable LESION SOLITAIRE traumatiques (délabrements dentaires, prothèses…) infectieuses Bactériennes : Syphilis, tuberculose Mycosiques : Mycoses profondes ou opportunistes (histoplasmose, Cryptococcose, Paracoccidioidomycose, Blastomycose, Mucormycose, aspergillose) tumorales Carcinome épidermoïde Lymphome Maladie de Kaposi autres Sialométaplasie nécrosante Stomatite ulcérative nécrosante noma (cancrum oris) LESION(S) SOLITAIRE / MULTIPLES Médicamenteuses captopril, sels d’or, nicorandil, ainS (acide niflumique, piroxicam…) phenindione, phénobarbital, ß-bloqueurs Tableau II : Diagnostics différentiels des ulcérations orales post bulles ou vésicules [8,37] VIRALES herpes Simplex virus (gingivo-stomatite de primo-infection, herpès muqueux oral récidivant) virus varicelle - Zona Cytomégalovirus epstein Barr virus Coxsackie (Syndrome « mains-pieds-bouche », Stomatite vésiculeuse, herpangine) TOXIQUES erythème polymorphe Syndrome de Lyell - Syndrome de Stevens-Johnson Lichen plan érosif AUTO-IMMUNITAIRES Lupus érythémateux systémique Pemphigoïdes (cicatricielle) Pemphigus vulgaire aphtes Définitions L’aphte est une ulcération douloureuse et inflammatoire, survenant par poussées. Une lésion buccale qui n’a pas cet aspect doit faire rechercher une autre cause d’ulcération ou d’érosion buccale douloureuse (notamment érythème polymorphe, lichen plan buccal érosif, pemphigus) et une infection buccale (en particulier herpès). Les aphtes sont dus à une vasculite leucocytoclasique. Selon la taille du vaisseau atteint, l’aphte est plus ou moins grand et profond. L’aphtose est caractérisée par des récidives multiples d’ulcérations évoluant par poussées de 3 à 10 jours. La sémiologie clinique et histologique est identique quel que soit le type d’aphtose. L’aphtose peut être idiopathique, secondaire à une maladie générale ou révélatrice d’une maladie de behçet. L’aphte est un symptôme banal, puisque 50 % de la population générale a au moins une fois dans sa vie une poussée d’aphte et la prévalence des aphtes est de 10 à 65 % suivant la population [32]. 44 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 4.2 ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe Clinique L’aphte peut siéger n’importe où dans la bouche, préférentiellement sur les lèvres, les joues ou la langue. À la sensation de cuisson succède une tache érythémateuse, puis une ulcération dont le fond déprimé nécrotique est de couleur grisâtre ou jaunâtre (« beurre frais ») et les bords nets entourés d’un halo érythémateux inflammatoire rouge vif (Fig. 1). Il n’y a pas d’adénopathie satellite. Les aphtes ont habituellement 0,5 à 1 cm de diamètre et guérissent le plus souvent sans cicatrice ; ils peuvent être miliaires ou herpétiformes (quelques millimètres), ou géants (plus de 2 cm, maladie de Sutton [39]), inflammatoires et très douloureux (Fig. 2). Selon leur taille, qui est différente selon la taille du vaisseau atteint par la vasculite, on distingue 3 formes cliniques différentes de poussées d’aphtes (Tab. III). Leur cause est inconnue, mais il existe parfois des facteurs favorisants [30,37]. La disparition des aphtes chez certaines patientes enceintes ou sous contraception orale et la survenue de poussées au moment de la phase lutéale du cycle menstruel chez quelques autres patientes suggèrent une influence des hormones sexuelles féminines par l’intermédiaire de mécanismes inconnus. Certains aliments (gruyère, noix, noisettes,…) sont bien connus pour déclencher des poussées d’aphtes chez certaines personnes. En dépit de cela aucune corrélation positive, à part dans la maladie coeliaque (intolérance au gluten) n’a été démontrée. Néanmoins certains patients répondent bien à une stricte élimination des aliments retrouvés à l’anamnèse ou parfois pour lesquels les tests cutanés d’allergie sont positifs. Une prédisposition génétique est évoquée (plus grande fréquence des aphtes si les parents ont une aphtose, rôle de certains groupe HLA [29,32]. Le stress [11], les traumatismes locaux peuvent provoquer une poussée d’aphtes. Le tabagisme diminue la fréquence des aphtes [7,40]. 1 Figure 1 : aphte de la joue. Figure 2 : aphte géant. 2 Tableau III : Différentes formes cliniques d’aphtoses Pic d’incidence Proportion relative diamètre des aphtes nombre de lésions durée des lésions Cicatrices Mineure Majeure Miliaire 10-20 ans 80 % < 1 cm 1à5 après puberté 10 – 15 % 1 à 5 cm 1à3 jusqu’à 10 2 semaines à 3 mois possible plus tardif 5 – 10 % 1 à 2 mm 5 à 20 jusqu’à 100 7 à 14 jours non 7 à 15 jours non LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 45 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Diagnostic L’aphte est une ulcération nécrotique et inflammatoire dont le diagnostic n’est que clinique : aucun examen biologique n’aide au diagnostic. La biopsie retrouve rarement l’histologie de la vasculite, mais le plus souvent une ulcération non spécifique. La biopsie ne doit être effectuée que si une autre cause d’ulcération est suspectée. Contrairement à une idée reçue, le diagnostic d’aphte est difficile, souvent porté par excès. Un aphte peut être facilement confondu avec une ulcération buccale, une érosion douloureuse (en particulier un érythème polymorphe, un lichen plan, un pemphigus) et toutes les infections orales (cf. Tab. I). Aussi, un examen clinique complet est nécessaire devant toute poussée d’aphtes pour rechercher des lésions cutanées ou muqueuses associées orientant vers un autre diagnostic. En pratique, il faut éliminer les infections virales (en particulier l’herpès récidivant) (Fig. 3 et 4). La récidive des lésions toujours au même endroit de la muqueuse buccale doit faire suspecter l’infection herpétique, qui peut être confirmée par la mise en culture d’un prélèvement virologique d’une lésion récente. 3 Figure 3 : erosion herpétique. Traitements Le but des traitements est de diminuer la douleur, de réduire l’inflammation et d’accélérer la cicatrisation. Il s’agit dans tous les cas de traitements symptomatiques et suspensifs. Traitements de première intention Les antalgiques locaux soulagent rapidement la douleur. Leur durée d’action étant brève, on les utilise surtout avant les repas pour permettre l’alimentation et améliorer le confort. Le plus efficace est la lidocaïne (Xylocaïne visqueuse 2%® en gel oral, Dynexan 2%®) appliqué directement avec le doigt sur l’aphte. Le sucralfate a démontré contre placebo son efficacité en bains de bouche 4 fois par jour en diminuant les douleurs et en raccourcissant la durée de cicatrisation [2]. Les corticoïdes topiques sont les traitements les plus utilisés (consensus d’expert) et agissent en réduisant l’inflammation [42]. Ils sont d’autant plus efficaces qu’ils sont commencés tôt. 46 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 4 Figure 4 : Zona intra-buccal. ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe En pratique, il faut utiliser des dermocorticoïdes de classe I (Diprolène pommade®) dans une pâte adhésive (orabase®) en quantité égale et les appliquer 2 à 4 fois par jour jusqu’à cicatrisation de l’aphte [10,17,24]. En cas de lésions buccales postérieures, les sprays de corticoïdes sont utiles ; le spray de fluticasone (Pulmicort® deux fois par jour) a montré une efficacité supérieure au bain de bouche à la bétamétasone [19]. Les bains de bouche antiseptiques sont couramment utilisés. La chlorexidine et le triclosan diminuent les douleurs et raccourcissent la durée des aphtes [43]. En pratique, on utilise les bains de bouche de chlorhexidine (Eludril®) ou la Listérine® deux fois par jour. Les cyclines sont utilisées en bain de bouche ou par tamponnement 4 fois par jour [43]. on peut utiliser un comprimé de 100 mg de doxycycline dissout dans 10 ml d’eau. De nombreux traitements physiques ont pour but de cautériser l’aphte, c’est-à-dire de transformer une ulcération inflammatoire en une ulcération cicatricielle, moins douloureuse. Ils sont contre-indiqués sur une muqueuse adhérente (gencive, palais) et même sur la langue où la cicatrisation est difficile. L’application de nitrate d’argent a montré contre placebo, une amélioration des douleurs sans amélioration du délai de cicatrisation [43]. Traitements non spécifiques Les antalgiques par voie générale (paracétamol, association paracétamol-dextropropoxyphène ou paracétamol-codéine …) peuvent être employés. on propose aussi l’acide acétylsalicylique en bains de bouche (3 à 4 g dilués), le Pansoral®, le Pyralvex® (dont l’application est douloureuse). Ces derniers n’ont pas démontré une efficacité supérieure aux antalgiques généraux. L’hygiène buccale doit être maintenue, mais on peut être amené à conseiller des brosses à dent de type chirurgical (Inava 7/100®). En cas d’aphtes géants, on peut injecter, après anesthésie locale à la Xylocaine visqueuse, quelques gouttes de Kenacort® retard à 40mg/ml en intralésionnel . Traitements des aphtes graves Lorsque la poussée d’aphtes est étendue, sévère (ou en cas d’aphtes géants) et très douloureuse, des traitements systémiques sont proposés. Un traitement d’une semaine par prednisone (1 mg/kg/j) est souvent utilisé en pratique, bien qu’aucune étude n’ait démontré son efficacité. Le thalidomide a démontré son efficacité dans le traitement des formes sévères d’aphtes du patient VIH+ à la posologie de 200 mg par jour pendant 4 semaines [22]. Stratégies thérapeutiques Dans les poussées mineures, un traitement par antalgique local est parfois suffisant, en privilégiant la lidocaïne gel. Dans les poussées d’aphtes habituels, il faut associer aux antalgiques locaux, les corticoïdes locaux de classe I, éventuellement dans une pâte adhésive (par exemple Diprolène pommade® et orabase® en quantité égale). Dans les poussées plus étendues avec atteinte buccale postérieure, il faut associer aux corticoïdes locaux (sous forme de spray pour les aphtes postérieurs), des bains de bouche au sucralfate 3 à 4 fois par jour. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 47 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Ce n’est que dans les formes les plus sévères avec aphtes géants très invalidants empêchant l’alimentation, qu’est discuté un traitement systémique par thalidomide associé aux corticoïdes locaux et au sucralfate. aphtoses et maladie de Behçet Généralités L’aphtose est définie par le caractère récidivant d’aphtes multiples évoluant par poussées de 3 à 10 jours, récidivant au moins deux fois par an [23]. on doit évoquer une aphtose devant des ulcérations buccales récidivantes. L’aphtose pose 2 problèmes : le premier est diagnostique, car l’aphtose peut-être idiopathique, secondaire à une maladie générale, ou révélatrice d’une maladie de behçet ; le second est thérapeutique, car la fréquence et l’importance des poussées peuvent nécessiter un traitement préventif en raison du retentissement de l’aphtose sur la vie quotidienne du patient (difficultés d’alimentation, douleur, retentissement psychologique). Maladie de Behçet Définition et épidémiologie La maladie de behçet (Mb) est une maladie inflammatoire systémique, qui évolue par poussées aiguës sans signe clinique pathognomonique ni test de laboratoire spécifique. Devant une aphtose caractérisée par des poussées d’aphtes récidivants au moins 3 fois par an, le diagnostic de maladie de behçet doit être envisagé. Le diagnostic de Mb [21] est porté devant l’association d’une aphtose buccale et 2 autres symptômes (Tab. IV). Le diagnostic de Mb est fait 7 ans en moyenne après le début de l’aphtose. Devant toute aphtose, il est donc nécessaire de rechercher une atteinte génitale (Fig. 5), de faire un examen clinique cutané (Fig. 6) et oculaire, et de rechercher une hypersensibilité au point de piqûre (IDR) appelé « test de pathergie »(Fig. 7). Celle-ci est mise en évidence par l’introduction d’une aiguille intradermique (avec ou sans injection de sérum physiologique) à la face antérieure de l’avantbras. Le test est positif si l’IDR entraîne dans les 48 heures une papule érythémateuse. Celle-ci peut être biopsiée pour mettre en évidence histologiquement la vasculite leucocytoclasique. bien que plus fréquente en Extrême orient, au Moyen orient et dans les régions bordant la Méditerranée, la Mb est présente dans toutes les parties du monde. Sa prévalence la plus Tableau IV : Critères diagnostiques de la maladie de Behçet 48 ULCERATIONS BUCCALES RECIDIVANTES et 2 autres symptômes (au moins 3 poussées sur un an) ULCERATION GENITALE RECIDIVANTE (aphte ou cicatrice) ATTEINTE OCULAIRE (uvéite, présence de cellules dans le corps vitré, vasculite rétinienne) HYPERSENSIBILITE AU POINT DE PIQÛRE (lue par un clinicien après 24 à 48 heures) LESIONS CUTANEES (pseudoérythème noueux, pseudofolliculites, papulo-pustules, nodules acnéiformes) PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 4.3 ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe 5 Figure 5 : Maladie de Behçet (atteinte vulvaire). Figure 6 : Maladie de Behçet (atteinte cutanée à type de pustules non folliculaires). Figure 7 : Maladie de Behçet (test de pathergie). 6 7 élevée est en Turquie (150/100 000 habitants) ; celle d’Europe de l’ouest est basse (5/100 000 habitants au Royaume Uni) [36,45]. La maladie apparaît rarement chez l’enfant mais débute généralement entre 20 et 40 ans. Son incidence diminue brutalement après 50 ans [32]. Manifestations cliniques [36] Ulcérations des muqueuses Les ulcérations buccales sont des aphtes typiques. Elles sont présentes chez environ 99 % des patients, sont la manifestation la plus fréquente de la maladie et le signe inaugural dans 80 % des cas. Les ulcérations génitales sont très suggestives de la maladie, lorsque les aphtes sont déjà connus. Elles sont rarement une manifestation inaugurale. Isolée, cette atteinte évoque d’autres diagnostics (maladies sexuellement transmissibles, infections, maladies bulleuses auto-immunes, érythème polymorphe, érythème pigmenté fixe…) qui doivent être exclus. Atteinte oculaire Les manifestations ophtalmologiques sont fréquentes (la moitié des cas). Le risque est la cécité (50% des cas sans traitement en 5 ans). Les atteintes concernent les chambres antérieure (uvéite à hypopion, synéchies cristallines, hypertonie oculaire) et postérieure (nécrose de la choroïde, cataracte, glaucome, atteinte du vitré, déchirure de la rétine) provoquant douleur oculaire, sensation de corps étranger, vision altérée. L’uvéite, l’iritis, la choriorétinite sont les lésions les plus fréquentes ; la kératite, l’épisclérite et la conjonctivite sont plus rares. La vasculite peut entraîner une augmentation de la perméabilité capillaire, des thromboses ou des phlébites. Signes cutanés Les lésions cutanées existent dans 48 % à 88 % des cas. La pseudo folliculite est constituée de pustules, sans follicule pileux central, entourées d’un halo inflammatoire, situées souvent aux membres inférieurs. Elle est considérée comme l’expression pathologique cutanée la plus caractéristique de la maladie. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 49 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’hypersensibilité cutanée est une réactivité cutanée exacerbée, en réponse à un traumatisme mécanique de l’épithélium : piqûre, intradermoréaction, éraflure… Le pourcentage de réactions spontanées d’hypersensibilité cutanée est de 44 % en France. Cette réaction d’hypersensibilité est à l’origine du « test de pathergie ». Les thrombophlébites superficielles, souvent migrantes, se présentent sous forme de nodules palpables érythémateux le long des trajets veineux. L’érythème noueux est composé de nodules douloureux pouvant s’ulcérer. Localisés généralement aux membres inférieurs, ils cicatrisent en quelques semaines, laissant souvent une pigmentation résiduelle. D’autres manifestations (urticaire, purpura, ulcères cutanés) pouvant évoquer une vasculite nécrosante ont été décrites ainsi que des lésions évoquant un syndrome de Sweet ou un pyoderma gangrenosum [32]. Autres manifestations Les manifestations articulaires (arthralgies ou oligoarthrites asymétriques et non déformantes du genou, du poignet, du coude, de la cheville….) sont décrites chez 50 % des patients. Les manifestations vasculaires (7 à 30 % des patients avec une prédominance chez les hommes) sont des thromboses veineuses superficielles ou profondes (notamment veines caves, iléo fémorales, sous clavières, cérébrales, sus-hépatiques) et des anévrismes ou des thromboses artérielles (aorte abdominale, artères rénale, pulmonaire, thoracique, sous clavière, fémorale, poplitée…). La rupture d’une artère avec hémorragie brutale est une complication majeure. Les manifestations neuropsychiatriques (3 à 49 % des patients) apparaissent souvent entre 30 et 45 ans. La méningo-encéphalite, la paralysie des nerfs crâniens, l’atteinte motrice centrale, les troubles sensitifs, le syndrome pyramidal, le syndrome cérébelleux, l’hypertension intracrânienne bénigne sont des complications de la maladie de behçet. Les manifestations cardiaques, pulmonaires, rénales, gastro-intestinales, urogénitales sont rares. Traitement Il n’a pas de traitement curatif, ni de traitement de fond de la maladie de behçet. Le traitement est celui des symptômes. Le traitement préventif est le même que celui des aphtes et des aphtoses idiopathiques et son efficacité est similaire. La sévérité de certaines atteintes viscérales nécessite une corticothérapie générale per os à doses fortes à la phase aiguë. Elle justifie d’utiliser un traitement préventif des poussées par traitement systémique, souvent immunosuppresseur ou interféron [1,36]. Aphtoses Diagnostic Il est fait cliniquement sur la récidive de plusieurs poussées d’aphtes authentifiés par l’examen clinique. Par analogie avec la Mb on parle d’aphtose en cas de poussées d’aphtes récidivants au moins 3 fois par an. 50 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe Il faut éliminer un érythème polymorphe post herpétique (recherche d’atteinte cutanée associée, bien que l’atteinte muqueuse isolée soit possible). Causes d’aphtose secondaire Des aphtes ou des ulcérations buccales sont observées dans plusieurs maladies générales (cf. tab. I et II ). En cas d’aphtose secondaire, des atypies cliniques sont souvent observées : absence de signes inflammatoires (agranulocytose, médicaments), ulcérations étendues en carte de géographie (médicaments), ou superficielles (entérocolopathies, déficits vitaminiques), présence d’autres lésions buccales (langue rouge vernissée des déficits vitaminiques), ulcérations linéaires (maladie de Crohn) avec aspect pavimenteux des joues et ulcérations buccales hémorragiques (recto colite). Des médicaments peuvent induire de vrais aphtes, et certains (nicorandil, …) peuvent être à l’origine d’une aphtose buccale récidivante [6] (cf. tab. I). Dans une étude cas-témoins il a été montré que les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les ß-bloqueurs sont un facteur de risque des aphtes [7]. Ces poussées disparaissent généralement à l’arrêt du traitement. Les ulcérations buccales sont très fréquentes (3 %) au cours de l’infection à VIH [20,34]. La maladie cœliaque [38], la rectocolite ulcéro-hémorragique et la maladie de Crohn sont associées à l’aphtose. Les deux dernières sont néanmoins plus souvent associées à d’autres types d’ulcérations buccales qu’à une véritable aphtose [44]. Les carences nutritionnelles ou vitaminiques, observées chez environ 20 % des patients avec aphtose récidivante, doivent être recherchées en cas d’aphtose atypique par l’anamnèse et un bilan biologique (numération formule sanguine, ferritine, vitamine b12, folates, zinc) pratiqué au début de la poussée [3,8,27]. Une neutropénie explique l’aphtose si elle se normalise en même temps que l’aphtose disparaît [3]. Des syndromes sont plus rares chez l’adulte (polychondrite chronique atrophiante, syndrome de Sweet [31], maladie de Reiter) et chez l’enfant (PFAPA syndrome avec des poussées toutes les 4 à 6 semaines guérissant spontanément en 4 à 5 jours [28], syndrome Hyper IgD, fièvre familiale méditerranéenne). Traitement des aphtoses En cas d’aphtose secondaire, le traitement de la cause, s’il est possible, permet la disparition des aphtes et prévient les récidives. C’est en particulier le cas des aphtes de cause médicamenteuse (qui disparaissent en 2 à 4 semaines et ne récidivent qu’en cas de reprise du médicament) et des aphtes par déficit vitaminique (dont la disparition est obtenue dans les 15 jours suivant la normalisation complète du déficit). En revanche, en cas d’aphtose buccale idiopathique ou d’aphtose de la Mb, le traitement au coup par coup des poussées est souvent insuffisant si elles sont rapprochées ou fréquentes. Un traitement préventif des poussées est donc nécessaire. Les moyens thérapeutiques sont alors identiques, les indications dépendant du rapport bénéfice-risque et du retentissement global de l’aphtose. Il doit être proposé dès que la gêne est importante. Il faut également insister sur l’intérêt des bains de bouche et des détartrages préventifs pour éviter les rechutes. En première intention, on utilise la colchicine, à la dose de 1 à 2 mg/j en 1 à 2 prises [43]. Lors d’une poussée, on peut donner des doses plus importantes (2 à 4 mg/j) utilisées pendant une à deux semaines. Après 2 à 6 mois d’efficacité, la posologie est diminuée à 0,5 ou LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 51 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 1 mg/j. Des études ont montré que la colchicine diminuait la douleur et la fréquence des récidives des aphtes [16]. Ce traitement efficace est généralement bien toléré à court et à long terme et peu contraignant. En cas d’échec de la colchicine, on peut essayer la dapsone (Disulone® 100 mg/j) [43]. Les bains de bouche au sucralfate (4/j) sont toujours bien tolérés, efficaces, mais contraignants dans la vie quotidienne [2,43]. Dans les aphtoses buccales sévères récidivantes et résistantes à ces deux traitements, il est licite de proposer le thalidomide à la posologie de 50 mg par jour pouvant être augmentée à 100 ou 200 mg en traitement d’attaque [13,35]. Le thalidomide, de délivrance hospitalière, est rigoureusement contre-indiqué chez toute femme susceptible d’être enceinte en raison d’une importante tératogénicité. Au long cours, il est responsable d’une neuropathie périphérique axonale à prédominance sensitive due à une toxicité cumulative [4]. quel que soit le traitement, en cas d’efficacité, il faut essayer de l’arrêter (après 3 mois à un an sans poussée d’aphtes). Cette tentative d’arrêt sera faite en diminuant le médicament utilisé. Souvent, les rechutes surviennent, nécessitant la reprise du même médicament au palier posologique précédemment employé. Une nouvelle tentative d’arrêt sera effectuée 3 à 6 mois plus tard. ulcérations aiguës (en dehors des aphtes) Ulcération traumatique (cf. chapitre 17 fig. 14 à 18) Fréquente en bouche, l’ulcération est le plus souvent unique, à surface plane, souvent blanchâtre et non inflammatoire. Elle doit guérir en 7 à 10 jours, une fois la cause traitée. Sa persistance après 2 semaines, impose une biopsie pour éliminer un carcinome épidermoïde. La cause principale est dentaire (morsure, délabrement dentaire, matériaux d’obturation ou prothèses amovibles), mais les causes sont variées (aliments, corps étrangers, rapport sexuel, pathomimie ou auto-mutilation). L’ulcère éosinophilique est une ulcération douloureuse, inflammatoire, de surface irrégulière et aux bords surélevés. Il correspond probablement à l’évolution chronique d’une ulcération traumatique. C’est la biopsie qui permet le diagnostic (infiltrat à éosinophiles du chorion). La cicatrisation est souvent spontanée, parfois aidée par les corticoïdes locaux. Les ulcérations buccales au cours de pathomimies et des auto-mutilations sont plus impressionnantes. Elles surviennent dans un contexte psychologique particulier et nécessitent une prise en charge psychiatrique. Infections Infections bactériennes La gingivite ulcéronécrotique est une ulcération nécrotique de la papille interdentaire et de la gencive marginale, associée à mauvaise haleine, fièvre et adénopathies. Son risque est l’extension latérale et apicale conduisant à la parodontite ulcéronécrotique [5]. D’autres bactéries sont des causes rares d’ulcérations buccales : gonocoque (amygdale et luette), syphilis, tuberculose, lèpre, noma,... 52 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 4.4 ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe Infections mycosiques Les mycoses systémiques à histoplasmes, cryptocoques, aspergilloses et la mucormycose peuvent être responsables de lésions buccales. Elles se caractérisent par un ulcère irrégulier, végétant, souvent unique. Elles surviennent sur un terrain prédisposé (immunodéficit, hémopathies, diabète…). Le prélèvement mycologique et l’examen histologique permettent le diagnostic. Infections virales Elles sont le plus souvent responsables d’érosions superficielles en bouche. Le cytomégalovirus peut donner des ulcérations douloureuses de la gencive et de la langue chez des patients VIH+. Maladies systémiques Des ulcérations buccales peuvent révéler des leucémies et sont associées à des pétéchies, ecchymoses ou hémorragies gingivales. Dans les vasculites nécrosantes on peut observer des ulcérations. Dans le lupus il s’agit d’ulcérations superficielles à bords érythémateux mal limités [25]. Dans la maladie de Wegener, qui associe une atteinte respiratoire et rénale, il s’agit de lésions irrégulières entourées d’une zone inflammatoire. Dans la maladie de Horton les ulcérations nécrotiques sont souvent linguales avec céphalées et claudication massétérine. La polychondrite chronique atrophiante associe des ulcérations à une inflammation du cartilage des oreilles. Entérocolopathies inflammatoires La maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique, la maladie cœliaque sont des causes d’aphtes, mais également d’ulcérations buccales non aphtoïdes [15]. Dans la maladie de Crohn, il existe aussi des ulcérations linéaires à bords hyperplasiques des vestibules, des fissures avec oedème et hypertrophie de la face interne des joues, réalisant parfois un aspect « caillouteux »[18]. L’examen histologique des ulcérations non aphtoïdes peut trouver un granulome giganto-épithéloïde évocateur du diagnostic. Une macrochéilite parfois fissurée doit faire évoquer le diagnostic. La maladie cœliaque avec intolérance au gluten est responsable d’aphtes [9]. La rectocolite hémorragique peut se manifester par des ulcérations buccales hémorragiques ou chroniques ressemblant au pyoderma gangrenosum cutané. La pyostomatite végétante souvent associée à une pathologie gastro-intestinale est exceptionnelle : elle réalise des nappes de muqueuse papillomateuse et fissurée succédant à une miliaire pustuleuse fugace et des micro-abcès intra-épithéliaux à éosinophiles. L’évolution des lésions buccales est habituellement celle des lésions intestinales. Les corticoïdes topiques sont le traitement de première intention. Leur échec fait recourir à la corticothérapie générale et/ou à l’azathioprine. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 53 CLaude BeauviLLain de MontreuiL ulcérations récidivantes (en dehors des aphtoses) 4.5 La neutropénie cyclique idiopathique C’est une maladie génétique caractérisée par un effondrement temporaire de la production des neutrophiles (< 500/mm3 ) survenant en moyenne toutes les 3 semaines ; ce phénomène coïncide avec l’apparition d’aphtes, de surinfections cutanées et de signes généraux [12]. L’existence d’une neutropénie explique l’aphtose et permet le diagnostic de neutropénie cyclique si elle se normalise en même temps que l’aphtose disparaît. Erythème polymorphe L’érythème polymorphe récidivant est d’origine herpétique. Il est responsable d’ulcérations buccales, à tort étiquetées aphtes [12]. Un herpès récurrent (surtout labial) est suivi 7 à 14 jours plus tard d’une poussée d’ulcérations buccales. Le diagnostic est facile en cas d’atteinte cutanée associée, mais l’atteinte muqueuse isolée est possible [26]. Il faut rechercher à l’interrogatoire un herpès labial dans les jours précédents. Ce n’est qu’en cas d’érythème polymorphe post-herpétique que l’acyclovir (Zovirax®) est efficace. ulcérations chroniques Maladies hématologiques Des déficits en fer, en folates ou en zinc peuvent donner des ulcérations buccales ou des aphtes [27,37]. Des ulcérations buccales sont observées en cas d’agranulocytose, quel qu’en soit la cause. Ulcérations médicamenteuses Il a été montré que les médicaments qui pouvaient induire des aphtes étaient en fait plus souvent responsables d’ulcérations buccales ne ressemblant pas à des aphtes (72 % vs 28 % des cas) [7]. Ces poussées disparaissent généralement à l’arrêt du traitement. Carcinome épidermoïde Premier diagnostic à évoquer devant une ulcération buccale unique et chronique, il peut se présenter comme une ulcération superficielle indolore ou sous forme fissuraire. L’ulcération peut s’étendre progressivement, devenir plus profonde, et douloureuse. Son dépistage se fait par la palpation systématique de toute ulcération buccale à la recherche d’une infiltration ou d’une fixation au tissu sous-jacent. Toute ulcération persistante doit être biopsiée largement et profondément. 54 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 4.6 ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe Sialométaplasie nécrosante Elle est responsable d’une ulcération large et profonde du palais, pseudo-tumorale souvent indolore. Elle est due à une nécrose des glandes salivaires accessoires du palais. Le diagnostic est fait par l’examen histologique. Elle guérit spontanément en 2 à 3 mois. [14] Autres tumeurs Le lymphome T angiocentrique (granulome malin centrofacial) donne des lésions ulcéronécrotiques du palais, de la cavité nasale et de la partie médiane du visage. Une ulcération buccale chronique peut révéler un cylindrome, un sarcome, une histiocytose, un carcinome muco-épidermoïde, voire un mélanome. références [1] Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, ozgurel Y, Ermis o, Yazar S, basaran E. Interferon alfa-2a in the treatment of behcet disease: a randomized placebo-controlled and double-blind study. 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Ces virus sont infectants pour l'homme qui est le seul réservoir de virus, la contagion étant strictement interhumaine par contact direct cutané ou muqueux (transmission salivaire possible). L'herpès oro-labial est principalement du à HSV1. À la suite d'un épisode primaire correspondant à la primo-infection, un état de latence s'installe avec persistance du génome viral dans le noyau des neurones sensitifs ganglionnaires ou du ganglion du système nerveux autonome correspondant. Le ganglion trigéminé pour l'herpès oro-labial en est le site le plus fréquent. L'infection ganglionnaire est latente et va durer toute la vie. La réactivation de cette infection ganglionnaire va être à l'origine des récurrences herpétiques cutanées ou muqueuses. Cette infection ganglionnaire latente échappe aux thérapeutiques antivirales qui n'agissent que lors de la réplication du virus. La primo-infection herpétique (fig. 1 et 2) Elle est asymptomatique dans 90 % des cas. Dans les 10 % restants, elle survient surtout chez l'enfant de six mois à cinq ans et prend le tableau clinique d'une gingivostomatite aiguë avec une élévation thermique à 39-40°. La muqueuse buccale est parsemée de multiples érosions atteignant principalement les lèvres et les joues. La dysphagie est intense pouvant confiner à l'aphagie de sorte qu'une réhydratation parentérale est parfois nécessaire chez le tout-petit.Il existe des adénopathies cervicales sensibles. Il peut exister d'autres localisations (muqueuse nasale et pharyngée). Une contamination par auto inoculation reste possible au niveau de l'oeil en particulier. En dehors de la gingivostomatite typique de l’enfant, il existe des formes atypiques par leur siège (pharyngite, laryngite, rhinite), leur présentation clinique (ulcérations), leur survenue à l’âge adulte ou leur association à des atteintes viscérales (méningite, encéphalite, hépatite). L'évolution est spontanément favorable en 10 à 15 jours, l'acyclovir accélérant la guérison. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une aphtose buccale, des érosions bulleuses dans le cadre d'un pemphigus, une stomatite virale, bactérienne ou candidosique. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 59 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 1 2 Figures 1 et 2 : Primoinfection herpétique avec stomatite diffuse ,associée à une localisation génitale. 60 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS 5.2 3 3 L'herpès récurrent (fig. 3, 4 et 5) Figures 3, 4 ,5 : herpès recurrent de la cavité buccale de topographie diverse habituellement identique chez un même patient. 80 à 95 % des adultes de 20 à 40 ans sont séropositifs pour le virus HSV-1, mais seuls 20 à 40 % d’entre eux feront une récurrence herpétique. Les récurrences vont apparaître à la suite d'un facteur déclenchant : une pathologie infectieuse, un traumatisme local (dermabrasion, laser, peeling), un choc émotionnel, une exposition solaire, les menstruations. L'aspect clinique réalise l'aspect du « bouton de fièvre » précédée d'une sensation de cuisson ou prurit ; très rapidement une tâche érythémateuse localisée apparaît sur une partie de la lèvre recouverte en quelques heures de vésicules (cf. chapitre 16) qui siègent le plus souvent sur le versant cutané mais parfois sur le versant muqueux de la lèvre. Les vésicules se rompent rapidement puis se dessèchent se recouvrant d'une croûte. Il n’ y a pas de fièvre ; parfois une adénopathie cervicale peut être retrouvée. La répétition de ces récurrences est très variable d’un patient à l’autre. 4 5 CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 61 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les examens complémentaires Ils sont rarement nécessaires pour confirmer un diagnostic le plus souvent cliniquement évident. Le cytodiagnostic par ponction d’une vésicule retrouve des cellules ballonnisantes non pathognomoniques et doit être abandonné. on utilise la recherche de l’antigène viral par immunoflurescence et surtout la culture virale (technique de référence). L’intérêt de la PCR n’est pas évalué. Une sérologie herpétique positive est le témoin qu’il y a bien eu une primo-infection mais seule une séroconversion indique une infection récente. Le diagnostic virologique direct est recommandé lorsque les lésions ne sont pas typiques, devant des complications ou dans des formes graves (méningo-encéphalite, immunodéprimé) (3 consensus fort). La sérologie n’a pas d’intérêt diagnostique (ref. consensus fort). L'herpès et l'immunosuppression [5 ,6 et 9] Chez les patients immunodéprimés (VIH, greffé rénal ou cardiaque) on peut observer des formes particulières d’herpès chronique (lésions nécrotiques et étendues) avec une gingivostomatite diffuse nécessitant un traitement antiviral prolongé. Des atteintes viscérales (hépatite fulminante, méningo-encéphalite…) sont possibles. Complications Certaines formes sont particulièrement graves par leurs complications (méningo-encéphalite et atteintes systémiques, syndrome de Kaposi-Juliusberg, érythème polymorphe) ou sur certains terrains (nouveau-né, femme enceinte, immunodéprimé, terrain atopique). Traitement de l'herpès Traitement de la primo infection [1,3,11] Le traitement antiviral doit être entrepris dès que le diagnostic clinique est évoqué (dans les 3 premiers jours). L’aciclovir a fait la preuve de son efficacité (ref consensus A). L’acyclovir (Zovirax®), par voie orale chaque fois que cela est possible, (comprimé de 200 mg, 5 fois par jour) ou son dérivé le valacyclovir (Zelitrex®, 500mg 2 fois par jour) est le traitement de choix pendant 10 jours. Chez l’enfant de moins de deux ans la dose est adaptée à l’âge (acyclovir suspension buvable 15 mg/kg 5 fois par jour). Dans les formes sévères ou chez le patient immunodéprimé, la voie intraveineuse est privilégiée. La durée du traitement est de 5 à 10 jours. Ce traitement doit être accompagné si nécessaire de mesures de réhydratation. L’adjonction d’un traitement local n’a pas d’intérêt démontré (3 consensus). 62 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS Traitement de l'herpès récurrent Il faut s’informer de l’histoire naturelle de l’infection HSV, évaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes, assurer si nécessaire un soutien psychologique et prendre en charge la douleur quand elle existe. Traitement curatif Des topiques antiviraux raccourcissent l’évolution de 1 à 2 journées, à condition d’être débutés dès les prodromes. Il n’y a pas d’intérêt à prescrire des traitements topiques acyclovir dans le traitement de l’herpès (en dehors de l’ophtalmologie) (3 consensus). Traitement préventif des récurrences Dans l’Herpès labial solaire les médicaments antiviraux (tant généraux que locaux) n’ont pas fait la preuve de leur utilité. En revanche il est conseillé d’utiliser les photoprotecteurs [12]. Dans l’Herpès labial non induit par le soleil, l’aciclovir (400 mg x 2 par jour) a montré un bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récidives, notamment en cas de cancer [6]. En cas de récurrences fréquentes (au moins 6 fois par an) ou de retentissement socioprofessionnel, son utilisation peut être proposée. L’effet est suspensif, la durée optimale du traitement ne peut être fixée. Une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois. En revanche les traitements locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique. 5.3 varicelle-zona [7] Le virus varicelle zona (VZV) est également un virus à acide désoxyribonucléique appartenant à la famille des herpès viridae ; il est responsable de la varicelle lors de la primo-infection et du zona lors des récurrences. Il s'agit d'une affection bénigne qui peut être toutefois grave chez l’adulte jeune sur les terrains immuno-déprimés. L'infection est transmise par voie aérienne ou par contact cutané. La varicelle (fig 6) Elle survient le plus souvent entre 1 et 14 ans, mais les cas chez l’adulte jeune sont de plus en plus fréquents (jusqu’à 20 %). Après une incubation de 14 jours et une invasion de 2 à trois jours la varicelle et caractérisée par une éruption cutanée maculo érythémateuse sur laquelle apparaissent des vésicules « en gouttes de rosée » qui se troublent rapidement et s’affaissent laissant des lésions ombiliquées. Des localisations buccales peuvent survenir de façon concomitante les vésicules se rompant rapidement pour laisser des érosions arrondies ou ovalaires. L'évolution est spontanément favorable en 10 à 15 jours. Les formes graves (surinfections bactériennes, pneumopathie, troubles neurologiques) de la CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 63 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 6 varicelle sont rares. Elles surviennent chez l’immunodéprimé, chez le nourrisson (5% des cas) mais également.chez l’adulte jeune (fort risque de pneumopathie varicelleuse, notamment chez le fumeur). La mise en évidence du virus peut se faire par PCR mais cette recherche est réservée à des formes graves. Le traitement de la varicelle est un traitement symptomatique, antiseptique local cutané et éventuellement muqueux le danger étant au niveau de la peau des lésions de grattage susceptible de laisser des cicatrices. Les traitements antiviraux sont réservés aux formes graves.L'aspirine est contre-indiquée car elle peut entraîner un gravissime syndrome de Reye associant une encéphalopathie aiguë et une stéatose hépatique. La vaccination n’est pas systématiquement conseillée en France. Elle est réservée aux professionnels (soignants, personnels de crèche), aux adolescents de 12 à 18 ans, et aux femmes en âge de procréer ainsi qu’aux personnes exposées dans les 3 jours précédents à un varicelleux, et qui n’ont pas eu la varicelle. Le zona (fig 7a, 7 b, 8 et 9) Il est l’expression de la récurrence du virus VZV : la réactivation de ce virus à l'intérieur du ganglion sensitif favorise sa migration le long des fibres sensitives jusqu'à la peau ou la muqueuse où se produit l’éruption. Il atteint 20 % de la population. Le vieillissement et (ou) l’immunosuppression favorisent la réactivation du virus. Clinique Le zona a une topographie métamérique strictement unilatérale au niveau du thorax ou des membres. 64 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 6 : varicelle :éruption linguale limitée associée à l’éruption cutanée caractéristique. ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS 7a 7b Figure 7a et 7 b : Zona de topographie linguale associée à une éruption cutanée faciale dans le territoire du v3. 8 Figure 8 et 9 Zona du v2 avec éruption cutanée et muqueuse. 9 CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 65 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Au niveau de la face l’éruption se situe au niveau des paires crâniennes correspondantes et en particulier au niveau des branches du V et du nerf facial. L’éruption cutanée est caractérisée par des plaques érythémateuses unilatérales rapidement couvertes de vésicules parfois confluentes et se rompant rapidement laissant place à des érosions. Il existe un syndrome infectieux modéré. Le diagnostic de zona est rapidement évoqué sur l’unilatéralité de l’éruption, son caractère métamérique et les douleurs à type de brûlures ou d’élancements. Au niveau du nerf trijumeau le zona ophtalmique est le plus connu avec son risque oculaire justifiant une prise en charge ophtalmologique urgente. Le zona du V2 et du V3 est caractérisé par une éruption cutanée et muqueuse dans le territoire correspondant ; les vésicules au niveau de la muqueuse se rompent rapidement dans la bouche laissant place à des érosions muqueuses sensibles. Le zona du ganglion géniculé est caractérisé par l’association fréquente d’une paralysie faciale périphérique, d’une éruption dans la zone de Ramsay-Hunt et d’une éruption siégeant sur les deux tiers antérieurs de la langue mobile. Les complications immédiates sont les surinfections et à distance les algies post-zostériennes, dont la fréquence est de 50 % à 50 ans et 70 % à plus de 70 ans. Les facteurs de risque de survenue d’algies post-zostériennes sont outre l’âge, la douleur prééruptive, l’intensité des douleurs éruptives et la gravité des lésions cutanées. Traitement du zona Le traitement antiviral est systématique en cas de zona ophtalmique, de zona du ganglion géniculé et de zona survenant chez l’immunodéprimé. La prescription des molécules antivirales chez les autres patients a surtout pour but de prévenir les algies post- zostériennes qui peuvent être particulièrement intenses chez les sujets âgés. Chez les patients de moins de 50 ans l’abstention de tout traitement antiviral sauf s’il existe des facteurs prédictifs de douleurs secondaires (gravité et extension de l’éruption, intensité de la douleur) est préconisé. Chez les patients de plus de 50 ans le traitement antiviral est conseillé de façon systématique (4 niveau de preuve faible) : valaciclovir (Zelitrex®) 1g trois fois par jour 7 jours ou famciclovir (oravir®) 500 mg trois fois par jour 7 jours La prise en charge des douleurs post-zostérienne peut-être dans certains cas particulièrement complexe et nécessite des traitements antidépresseurs et anti épileptique (Rivotril® par exemple ). Le syndrome pied-main-bouche [15] (fig. 10, 11,12 et 13) il est dû à une infection par un virus Cocksackie A 16. L’infection survient surtout chez l’enfant de moins de 10 ans. Après une incubation de trois à six jours apparaissent des lésions muqueuses douloureuses en nombre limité (5 à 10 en moyenne) recouverte de vésicules vite rompues et de lésions cutanées à type de macules et de papules de 2 à 8 mm recouvertes de vésicules prédominant au niveau de la paume des mains, de la face latérale des doigts et des orteils. 66 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS 10 11 Figure 10, 11, 12 et 13 : Syndrome Pied-main-bouche avec association à des lésions buccales discrètes de vésicules limitées des pieds et des mains. 12 13 CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 67 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’herpangine [15] (fig. 14 et 15) C’est une infection due aux cocksackies A [1,6,8,10,22]. Elle survient chez l’enfant de moins de cinq ans ; elle est marquée par une fièvre brutale avec céphalée anorexie et douleur pharyngée ; l’énanthème est marqué par la présence de quelques vésicules gris blanc, de 1 à 2 mm de diamètre, évoluant vers une érosion cernée d’érythème et associé à une hyperhémie pharyngée ; l’atteinte prédomine au niveau du palais mou, de la luette, des piliers et des tonsilles. Des manifestations associées sont inconstantes (adénopathies cervicales, intumescence parotidienne (Fig. 16). 14 15 68 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 14 : herpangine : éruption buccale et pharyngée. Figure 15 : herpangine : éruption buccale et pharyngée. ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS Figure 16 : herpangine et intumescence parotidienne (même patient que Fig. 15). 16 Les autres infections virales Elles sont beaucoup plus rares [10]. Le cyto mégalo virus (CMV) chez l’immunodéprimé, notamment le patient infecté par le VIH peut donner en bouche des érosions ou des ulcérations. Dans le « syndrome en gants et en chaussettes » dû au parvovirus b19, il existe des vésicules ou bulles et des érosions. Les echovirus (en particulier [11]) peuvent être responsables de vésicules de la muqueuse buccale (pharynx, langue). Des vésicules peuvent être observées en dehors des infections de façon contingente : aphtose (notamment dans sa forme miliaire, diagnostic différentiel parfois difficile de l’herpès), maladies bulleuses acquises, épidermolyses bulleuses héréditaires, pseudovésicules des lymphangiomes). k CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 69 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] Amir J. Clinical aspects and antiviral therapy in primary herpetic gingivostomatitis.Paediatr drugs 2001; 3(8):593-97. [2] Arduino PG et Porter SR. Herpex simplex virus type 1 infection : overview on relevant clinico-pathological features. J Oral Pathol Med 2008 ; 37 : 107-21. [3] Conférence de consensus. 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Il faut les distinguer des érosions post-vésiculeuses qui sont de petite taille (1 à 3 mm de diamètre) et le plus fréquemment d'origine virale. Une érosion post-bulleuse est souvent confondue avec des aphtes [2] ou des ulcérations. Un lymphangiome superficiel peut réaliser un aspect pseudo-bulleux avec de petites cavités groupées remplies d’une sérosité claire ou hémorragique. 6.2 Les maladies bulleuses aiguës Les bulles d’origine traumatique Un traumatisme physique (brûlure, morsure) ou chimique donne des bulles, parfois hématiques, qui guérissent en quelques jours. L’interrogatoire retrouve facilement l’épisode déclenchant. L’érythème polymorphe L’érythème polymorphe est une maladie d’hypersensibilité induisant sur la peau et les muqueuses des lésions érythémateuses, bulleuses et nécrotiques (Fig. 1, 2). C’est une maladie peu fréquente, survenant chez l’enfant et l’adulte jeune. Elle est définie cliniquement par l’éruption cutanée dont la lésion caractéristique est la cocarde : lésion arrondie constituée de 3 zones concentriques, en partie papuleuse et à centre bulleux ou nécrotique. La disposition de l’éruption est à prédominance acrale (extrémités des membres et visage). Les lésions cutanées disparaissent en 2 à 6 semaines. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 73 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les lésions buccales sont des érosions recouvertes d’enduit pseudo-membraneux. L’extension des lésions est parfois très importante empêchant toute alimentation. Elles sont souvent associées à une atteinte des lèvres (œdème, ulcérations, croûtes hémorragiques). Les lésions buccales guérissent en une à deux semaines. En l’absence de lésions cutanées le diagnostic n’est pas possible, tant les lésions buccales sont identiques dans l’érythème polymorphe, l’érythème pigmenté fixe, le syndrome de StevensJohnson et le syndrome de Lyell. bien que des formes exclusivement buccales existent [3], le plus souvent des lésions cutanées typiques permettent de faire le diagnostic [4]. Seules les cocardes cutanées papuleuses permettent de faire le diagnostic d’érythème polymorphe avec certitude. En leur absence, la localisation des lésions cutanées aux extrémités et au visage, et respectant le tronc, est un argument de présomption. La cause la plus fréquente d’érythème polymorphe est l’herpès (50-60 %), plus souvent labial que génital. Les prélevements à la recherche d’herpès sont négatifs. De très nombreuses autres infections bactériennes (mycoplasma pneumoniæ…) ou virales sont possibles. Il n’existe pas de traitement curatif reconnu de l’érythème polymorphe. Un traitement préventif des récurrences herpétiques par valacyclovir est parfois proposé dans les érythèmes polymorphes récidivants dont la cause est alors quasi exclusivement l’herpès. 2 74 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 1 Figure 1 : erythème polymorphe : lésion cutanée. Figure 2 : erythème polymorphe : muqueuse labiale. ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe Le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell Ces deux syndromes sont une même maladie qui ne diffère que par l'étendue de l'atteinte cutanée (moins de 10 % de surface décollable dans le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et plus de 30 % dans le syndrome de Lyell) [5]. Cette maladie est une toxidermie bulleuse associant toujours des érosions muqueuses et une éruption cutanée. La muqueuse buccale est quasiment toujours atteinte, mais également souvent les muqueuses génitales, oculaires et nasales. L’ectodermose érosive pluri-orificielle, le syndrome de Fiessinger et Rendu, la stomatite de baader sont les synonymes du syndrome de Stevens-Johnson lorsque les lésions buccales sont au premier plan. Les lésions cutanées sont diffuses à type de macules et de bulles réalisant un érythème souvent généralisé, d’évolution descendante. Des détachements de lambeaux cutanés surviennent spontanément, ou sont provoqués par une discrète pression tangentielle (signe de Nikolski). Les lésions cutanées et muqueuses guérissent en 2 à 6 semaines. La mortalité de cette maladie est de 5 à 30 % selon l'étendue de l'atteinte cutanée. Lorsque les lésions cutanées sont discrètes, ou a fortiori absentes, la distinction avec un érythème polymorphe ou un érythème pigmenté fixe est difficile ou impossible. Les lésions buccales sont identiques cliniquement et histologiquement à celles de l’érythème polymorphe. La cause est habituellement un médicament pris 7 à 21 jours avant le début de la maladie [6], souvent un sulfamide antibactérien, un anti-convulsivant (quel qu’en soit la classe pharmacologique, à l’exception des benzodiazépines), un anti-inflammatoire non stéroïdien de la famille des oxicams [5]. Le traitement comporte l’arrêt immédiat du médicament en cause et un traitement symptomatique en milieu dermatologique spécialisé. L’érythème pigmenté fixe L’érythème pigmenté fixe est toujours d’origine médicamenteuse [6]. Les lésions buccales sont identiques à celles de l’érythème polymorphe ou du SSJ. Elles peuvent être isolées ou associées à des lésions des muqueuses génitales ou cutanées. L’atteinte cutanée permet de faire le diagnostic devant une plaque érythémateuse et bulleuse laissant une pigmentation séquellaire définitive. Les lésions apparaissent dans les 48 heures suivant la prise du médicament inducteur [6]. En cas d’atteinte buccale prédominante, les sulfamides antibactériens, les cyclines et les antalgiques sont souvent en cause. 11 L’angine bulleuse hémorragique (cf. Fig.11, chapitre 3) Elle donne des décollements hémorragiques ou des bulles de grande taille à contenu hématique [7], pouvant siéger n’importe où dans la cavité buccale. Les lésions guérissent en quelques jours mais la récidive est fréquente. Il faut éliminer les anomalies de l’hémostase ou une maladie bulleuse chronique. La cause de cette maladie est inconnue ; ont été incriminés le rôle des corticoïdes locaux ou une fragilité de la muqueuse buccale. p. 27 LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 75 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les maladies bulleuses chroniques et acquises Ce sont principalement les dermatoses bulleuses auto-immunes (DbAI) [8-9] et le lichen plan. Les dermatoses bulleuses auto-immunes sont multiples et liées à la production d’autoanticorps dirigés contre différentes protéines de la jonction chorio-épithéliale [10]. Ce sont des maladies par autoanticorps. Ceux-ci sont directement pathogènes pour leur antigène cible, qui est une protéine d’adhésion dont la perte est responsable du détachement des cellules et de la formation de bulles. Le lichen plan est une maladie inflammatoire médiée par les lymphocytes, sans anticorps pathogène. Le lichen plan buccal est rarement bulleux, mais parfois érosif. Le lichen plan Le lichen plan buccal est une maladie inflammatoire chronique atteignant la peau et la muqueuse buccale. Il est bulleux ou érosif dans moins de 10 % des cas [11]. Le lichen érosif buccal se manifeste par l’association de lésions érosives et de lésions blanches kératosiques, ou par une gingivite érosive [12]. Le diagnostic positif repose sur l'examen histologique. Pour confirmer le diagnostic par l’histologie, la biopsie doit porter sur une zone leucokératosique. En cas d'atteinte gingivale, il faut rechercher une atteinte génitale (vulvaire ou vaginale), qui est associée dans 20 % des cas. En cas de lichen plan buccal érosif isolé, une cause médicamenteuse est retrouvée dans 30 % des cas. L’association d’un lichen plan érosif avec une hépatite C a été rapportée [13]. Le traitement de première intention est la corticothérapie locale (préparation magistrale à base de Diprolène® dans un excipient type orabase®), ou une corticothérapie par voie générale à 1 mg/kg/jour rapidement dégressive. La pemphigoïde cicatricielle La pemphigoïde cicatricielle atteint préférentiellement les muqueuses avec une évolution cicatricielle et synéchiante [12]. Rare, elle touche surtout le sujet âgé (70 ans) et se caractérise par l’atteinte élective des muqueuses buccale, oculaire, génitale (vulvite ou balanite bulleuse ou érosive), et parfois oRL ou œsophagienne. Sa gravité est liée à l’atteinte oculaire (conjonctivite érosive et synéchiante), responsable de cécité par opacification cornéenne (Fig. 3). Elle est due à un autoanticorps dirigé contre une protéine du filament d’ancrage (le plus souvent bP2) [10]. La muqueuse buccale est la plus fréquemment atteinte (Fig. 4, 5) : gingivite érosive, associée ou non à des bulles ou des érosions du palais. La muqueuse mobile est rarement atteinte. Le diagnostic clinique se fait sur le signe de la pince [12] (la pince sans griffe, détache l’épithélium en très larges lambeaux en périphérie des érosions gingivales) (Fig. 6). À l’histologie standard existe une bulle sous-épithéliale, sans acantholyse ni nécrose des 76 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 6.3 ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe 3 Figure 3 : Pemphigoïde cicatricielle : atteinte oculaire. 4 Figure 4 : Pemphigoïde cicatricielle : atteinte gingivale. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 77 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 5 Figure 5 : Pemphigoïde cicatricielle : atteinte du palais dur. 6 Figure 6 : Pemphigoïde cicatricielle : signe de la pince. 78 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe kératinocytes, parfois associée à un infiltrat inflammatoire polymorphe dans le chorion. Il faut rechercher la présence d’anticorps en immunofluorescence directe (IFD), sous forme de dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale (Fig. 7). Le prélèvement buccal sera effectué à distance des lésions érosives, le plus souvent en zone vestibulaire. L’immuno-microscopie électronique directe est souvent nécessaire au diagnostic de certitude, montrant des dépôts immuns dans la lamina lucida, débordant sur la lamina densa (Fig. 8). En effet l’IFD de la pemphigoïde cicatricielle est identique à celle d’autres maladies du groupe des pemphigoïdes [14], et la clinique est parfois insuffisante pour avoir un diagnostic de certitude [15]. Figure 7 : Pemphigoïde cicatricielle : immunofluorescence directe, dépôts de C3 le long de la membrane basale. 7 Figure 8 : Pemphigoïde cicatricielle : immunomicroscopie électronique. 8 LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 79 CLaude BeauviLLain de MontreuiL En cas d’atteinte buccale isolée le traitement de première intention [12] est l’application de dermocorticoïdes (Diprolène pommade® dans l’orabase® en préparation magistrale) souvent associée à la Disulone® (100 mg/j). En cas d’atteinte oculaire le recours aux immunosuppresseurs est impératif (cyclophosphamide). Le pemphigus Les pemphigus sont des maladies auto-immunes rares qui touchent la peau et les muqueuses [15]. Les autoanticorps sont dirigés contre des protéines des desmosomes et sont responsables de l’acantholyse et du clivage intraépithélial épidermique. on distingue trois grands types de pemphigus : le pemphigus vulgaire (PV) où le clivage est profond suprabasal, les pemphigus superficiels (PS) où le clivage est superficiel sous-corné, et le pemphigus paranéoplasique (PPN) [12]. Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune intra-épithéliale, révélée dans plus de la moitié des cas par des érosions buccales [16,17,18] (Fig. 9). 9 Celles ci sont chroniques (plus d’un mois) et sans cause apparente. L'atteinte cutanée (Fig. 10) survient 3 à 6 mois après la première lésion buccale. Les bulles cutanées siègent en peau saine, et sont flasques à contenu clair, fragiles, laissant rapidement place à des érosions postbulleuses cernées par une collerette épidermique. Le signe de Nikolsky est présent en peau péri lésionnelle et parfois en peau saine. L’examen histologique d’une bulle récente cutanée (Fig. 11), ou muqueuse, montre un clivage intra épithélial suprabasal et une acantholyse (kératinocytes détachés). L’IFD de biopsie de peau ou de muqueuse péri bulleuse montre des dépôts d’IgG et de C3 sur la membrane des kératinocytes, prenant un aspect caractéristique en « résille » ou en « mailles de filet ». L’examen du sérum en IFI montre des anticorps circulants de classe IgG dirigés contre la membrane des kératinocytes, appelés « anticorps anti-substance intercellulaire épidermique », dont le titre est corrélé à l’activité de 80 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 9 : Pemphigus vulgaire : lésion buccale. ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS la maladie. Le traitement [10] est la corticothérapie générale à doses fortes dans les pemphigus étendus ou sévères (1 à 1,5 mg/kg/j d’équivalent de prednisone). En cas d’atteinte uniquement buccale, la corticothérapie locale peut être associée à une corticothérapie par voie générale à doses faibles (1mg/kg d’équivalent prednisone), voire associée à des traitements immunosuppresseurs en cas de moindre efficacité. Le pemphigus paranéoplasique est une forme exceptionnelle de pemphigus associée à différents types de proliférations malignes, notamment des hémopathies lymphoïdes. L’atteinte buccale est fréquente. L’aspect clinique peut être celui d’un érythème polymorphe ou d’une pemphigoïde bulleuse [19]. Figure 10 : Pemphigus vulgaire : atteinte cutanée. Figure 11 : Pemphigus vulgaire : histologie d’une bulle. 10 11 LoïC vaiLLant 81 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les autres dermatoses bulleuses (DBAI) sous-épidermiques D’autres DbAI sous-épidermiques peuvent donner des lésions buccales. La pemphigoïde bulleuse C’est la plus fréquente de toutes les DbAI. Elle touche surtout les sujets âgés (moyenne 80 ans). Elle débute par un prurit généralisé, puis des placards cutanés eczématiformes ou pseudo-urticariens L’éruption caractéristique est faite de bulles tendues, à contenu clair, souvent de grande taille, siégeant sur une base érythémateuse. Les lésions sont symétriques avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antérointerne des cuisses et l’abdomen. Le prurit est intense. La muqueuse buccale est atteinte dans 25 % des pemphigoïdes bulleuses[20]. Il existe fréquemment une hyperéosinophilie sanguine. L’histologie et l’IFD sont identiques à celle de la pemphigoïde cicatricielle, mais les critères cliniques de diagnostic sont différents [14]. Les anticorps circulants sont le plus souvent présents : anticorps anti-membrane basale (IgG) détectables dans 80 % des sérums (le titre n’est pas lié à la sévérité ou à l’étendue de la maladie). La dermatite herpétiforme Très rare en France, elle débute habituellement chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Sa physiopathologie fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten, comme la maladie cœliaque (entéropathie au gluten) qui lui est souvent associée de façon asymptomatique. Les signes cliniques sont un prurit diffus et longtemps isolé, des bulles et/ou vésicules à disposition symétrique aux coudes, genoux et fesses, qui se regroupent en anneau ou en médaillon. La maladie évolue par poussées parfois provoquées par une prise excessive de gluten. Le risque évolutif majeur mais rarissime est la survenue d’un lymphome du grêle. Des érosions buccales sont observées dans 40 % des cas [20], mais peu nombreuses et rarement révélatrices. L’histologie d’une lésion cutanée montre un clivage sous-épidermique associé à des micros abcès du derme papillaire à polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. L’IFD montre des dépôts granuleux d’IgA, en mottes, dans les papilles dermiques, sous la jonction dermo-épidermique. La dermatose à IgA linéaire Elle survient à tout âge, en particulier chez l’enfant. Son aspect clinique est proche de celui d’une pemphigoïde bulleuse : bulles de grande taille, associées à des vésicules regroupées (herpétiforme). Ces bulles prédominent sur la moitié inférieure du tronc, sur les cuisses, sur les fesses et sur le périnée. L’IFD montre des dépôts linéaires d’IgA le long de la jonction dermo-épidermique. Chez l’adulte, il existe des formes d’évolution aiguë induites par les médicaments (vancomycine). Les lésions buccales sont présentes dans seulement 25 % des cas [20], mais peu nombreuses et rarement révélatrices. 82 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe L’épidermolyse bulleuse acquise Maladie exceptionnelle de l’adulte jeune, elle est caractérisée par des bulles mécaniques, flasques, en peau saine sur les zones de frottement et les extrémités, laissant des cicatrices atrophiques. Les lésions buccales sont présentes dans 40 % des cas [20]. 6.4 Les épidermolyses bulleuses héréditaires Ces maladies génétiques sont caractérisées par la survenue de bulles au moindre traumatisme. Le diagnostic est suspecté sur la survenue précoce d’érosions, l’association à une fragilité cutanée et les antécédents familiaux. Pour beaucoup d’entre elles la mutation génétique est actuellement isolée [21]. Les lésions de la muqueuse buccale sont constantes dans l’épidermolyse bulleuse dystrophique récessive, posant des problèmes majeurs d’alimentation. Dans les formes graves des complications peuvent être observées à type de brides, d’ankyloglossie et de microstomie, survenant par synéchies muqueuses post-bulleuses. Dans certaines formes une atteinte dentaire avec atteinte de l’émail est possible. 6.5 Le traitement symptomatique En raison des douleurs dues aux érosions post bulleuses, l’alimentation est difficile. Il faut éviter les aliments irritants (épices, agrumes…) et préférer une alimentation mixée ou semi liquide (froide ou glacée). Une supplémentation nutritionnelle avec hydratation, des aliments diététiques riches en calories peuvent être utilisés. Pour permettre l’alimentation, l’utilisation d’anesthésiques locaux (type Xylocaïne visqueuse®, Dynexan®) est préconisée avant le repas, en évitant d’anesthésier la partie postérieure de la cavité buccale (risque de fausse route). Le recours aux antalgiques, est habituellement nécessaire adapté à l’importance des douleurs (opiacés dans les cas sévères). Les bains de bouche alcoolisés sont interdits. Il faut dépister une surinfection candidosique et la traiter par des topiques locaux (Loramyc® comprimé gingival®, Daktarin® gel) ou par voie générale (Triflucan®). Si l’hygiène bucco-dentaire est correcte, la surinfection bactérienne est rare. L’hygiène dentaire quotidienne est primordiale dans toutes ces maladies bulleuses. Elle comprend le brossage des dents après chaque repas, éventuellement avec des brosses souples à usage « post-chirurgical ». Un détartrage régulier est nécessaire même s’il aggrave transitoirement les lésions. LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 83 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] Vaillant L. Lésions bulleuses. In Vaillant L, Goga D. Dermatologie buccale. Doin Ed, Paris : 1997;75-86. [2] Vaillant L, Jan V, Hüttenberger b. Ulcérations de la muqueuse buccale. Ann Dermatol Venereol 1999;126: 853-9. [3] Ayangco L, Rogers RS 3rd. oral manifestations of erythema multiforme. Dermatol Clin. 2003;21:195-205. [4] bastuji-Garin S, Rzany b, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993;129:926. [5] Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994;10:331:1272-85. [6] Vaillant L, Martin L, Machet L. 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C’est vrai, mais en partie seulement, car la réalité est complexe et dépasse le cadre d’un schéma trop simple. La muqueuse buccale à l’état normal est plus ou moins kératinisée, et dans diverses conditions pathologiques il peut apparaître diverses anomalies de la kératinisation ou « kératoses » qui en clinique se traduisent d’ordinaire par un aspect blanc plus ou moins franc, parfois altéré, masqué ou absent. Les notions essentiellement cliniques qui permettent de distinguer les différentes lésions blanches ou affections blanches buccales (ce qui revient au même, les affections étant cause de lésions tissulaires) sont décrites dans la 1re partie de ce chapitre (7.1). Il est important de savoir reconnaître et différencier des lésions dépourvues de tout risque celles qui sont « précancéreuses » c’est-à-dire celles dont l’expérience clinique et l’étude de l’évolution révèlent qu’elles comportent à terme une augmentation plus ou moins élevée mais significative du risque de transformation carcinomateuse [76]. Nous préférons les appeler « lésions à risque » pour les distinguer des « précurseurs « étudiés dans la 2e partie (7.2), l’appellation « lésions précancéreuses » étant trop souvent cause de confusion entre ces deux catégories. Il faut savoir qu’au stade de lésion à risque, la biopsie ne montre aucun caractère histopathologique suspect de malignité, et que c’est au clinicien qu’il appartient de détecter le risque et de juger de son importance. Grâce aux travaux de recherche en biologie moléculaire qui se poursuivent depuis des décennies dans des laboratoires spécialisés, sur les mutations de certains gènes, la détection de protéines anormales, la ploïdie, et d’autres marqueurs que nous ne pouvons aborder ici, peut-être un jour deviendra-t-il possible de disposer d’un test fiable, de coût acceptable et utilisable par tous les laboratoires, qui roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 87 CLaude BeauviLLain de MontreuiL permettra d’évaluer le potentiel de transformation maligne dès le stade des premières modifications moléculaires [111, 81]. Faute d’un tel test, à l’heure actuelle et en pratique courante c’est d’abord sur le prélèvement biopsique que se fait la détection des caractères histopathologiques dont l’apparition graduelle marque le « stade des précurseurs « (« néoplasie intraépithéliale « ou « carcinome in situ » et « dysplasies »), stade intermédiaire entre celui de lésion à risque et celui de carcinome invasif [60]. Après l’étude histolopathogique des précurseurs, nous exposerons les corrélations cliniques qui permettent de suspecter la présence d’altérations dysplasiques et incitent à pratiquer une biopsie, indispensable pour obtenir un diagnostic précis de la nature et du grade des lésions. Kératine, kératinisation et kératose Il est d’abord nécessaire de définir les termes utilisés et de préciser certaines notions. Comme tout épithélium malpighien, l’épithélium buccal produit de la kératine. Le mot kératine (du grec kéras, corne) s’applique à une famille de protéines fibreuses acides ou basiques, comme les cytokératines qui constituent les filaments intermédiaires. Leur densité augmente dans le cytoplasme des kératinocytes du « corps muqueux » (stratum spinosum) au fur et à mesure qu‘en vieillissant ces cellules s’élèvent, puis s’aplatissent et gagnent la surface de l’épithélium malpighien. Les cellules mortes (squames) s’y accumulent et forment le stratum corneum (« couche cornée » ou « kératinisée ») qui protège les tissus sous-jacents. La kératinisation est un processus physiologique dont le type et l’importance varient d’une zone à l’autre de la muqueuse. C’est une orthokératinisation fine identique à celle de la peau voisine pour la demi-muqueuse des lèvres et la muqueuse des papilles fongiformes de la langue, plus épaisse pour celle du palais dur (Fig. 1). Elle forme une couche cornée brusquement dépourvue de noyaux cellulaires après passage par 3 ou 4 assises de « cellules granuleuses » (stratum granulosum) dont le cytoplasme contient des grains très basophiles 1 88 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 1 : orthokératinisation normale de la muqueuse du palais dur. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe de kératohyaline. Ailleurs, c‘est une parakératinisation avec conservation des noyaux pycnotiques et en principe absence de couche de cellules granuleuses, épaisse pour la gencive adhérente, plus fine pour la muqueuse des lèvres (Fig. 2), des joues et de la langue, réduite à l’aplatissement cellulaire sur le voile du palais et le plancher buccal (Fig. 3), et totalement inexistante sur l’épithélium sulculaire (ou créviculaire) du sillon gingivo-dentaire [115, 68]. Figure 2 : Parakératinisation normale de la muqueuse des lèvres, du vestibule, et de la joue. Figure 3 : absence de kératinisation, avec simple aplatissement en surface des cellules de la muqueuse du plancher buccal. 2 3 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 89 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératose et hyperkératose sont des termes aussi bien utilisés en clinique qu’en histopathologie pour désigner une kératinisation anormale en raison de son épaisseur, de son irrégularité (en étendue, épaisseur, forme, ou texture : lisse ou rugueuse, points, stries, lignes, cercles, etc.), de son type, voire de sa simple présence à un endroit inhabituel. Le caractère pathologique est souvent souligné par la présence de signes associés, érythème, érosions, ulcérations, pigmentation. La kératose peut être de type orthokératosique (Fig. 4) avec absence de noyaux et présence de couche granuleuse, ou de type parakératosique (Fig. 5) avec noyaux pycnotiques, absence ou parfois présence de cellules contenant quelques grains de kératohyaline, voire d’un stratum granulosum plus ou moins marqué. 4 5 90 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 4 : orthokératose et couche granuleuse épaisses de la muqueuse du voile du palais. Figure 5 : Parakératose avec absence de granulose et réaction inflammatoire chronique de la muqueuse de la joue. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe La dyskératose, qui affecte de manière individuelle certains kératinocytes ou groupes de kératinocytes, s’oppose à l‘orthokératose et à la parakératose qui touchent l’ensemble des cellules de certaines assises épithéliales. Ce terme est parfois utilisé à tort en clinique pour désigner une « kératose anormale ». Il n’a en fait qu’un sens exclusivement histopathologique : il s’agit d’une forte charge en kératine de certaines cellules, apparaissant précocement dès les assises les plus profondes et se traduisant d’abord par une éosinophilie intense du cytoplasme. Si les kératinocytes atteints sont nombreux, l’épithélium prend un aspect en « peau de léopard ». En devenant plus mature la cellule dyskératosique se rétracte et se sépare de ses voisines par un espace clair, tandis que le noyau devient pycnotique, puis disparaît (Fig. 6). Figure 6 : très nombreuses cellules dyskératosiques dans un carcinome lingual, réalisant un aspect « léopard ». Près du coin inférieur droit, noter la disparition du noyau et l'espace clair autour d'une cellule dyskératosique mature. 6 Muqueuse buccale normale La muqueuse buccale normale observée avec un bon éclairage a une teinte de base rosée qui peut aller jusqu’au rouge sombre en fonction de l’importance de la vascularisation locale. La pigmentation ethnique étant surtout répartie en macules et en plaques, la couleur de fond de la muqueuse varie beaucoup moins que celle de la peau selon l’origine du sujet. Elle n’est pas uniforme, le dos de la langue ayant la teinte gris rose des papilles filiformes, sa face inférieure celle gris bleu des veines superficielles, le palais postérieur celle jaunâtre due à la présence de tissu adipeux. L‘épaisseur de la couche kératinisée normale est un des facteurs de variation : la gencive adhérente est d’un rose plus pâle que la muqueuse vestibulaire (Fig. 7), il en est de même du palais dur, qui contraste avec le voile beaucoup plus rouge. Dans ces 2 exemples, au rôle de la kératinisation s’ajoute celui de l’épais chorion fibreux gingival et palatin qui tire la teinte vers le blanc, comparé à celui de la muqueuse vestibulaire et vélaire, beaucoup plus lâche et plus vascularisé. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 91 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 7 Lésions blanches kératosiques Les lésions blanches kératosiques [54] sont caractérisées par la présence d’une kératose anormale à la surface de l’épithélium (la dyskératose qui est une lésion épithéliale profonde n’est pas visible cliniquement). L’aspect clinique est plus ou moins blanchâtre en fonction de l’épaisseur, et aussi du type ortho- ou parakératosique de la plaque. Plus que la couche cornée, ce sont surtout les grains de kératohyaline de la couche granuleuse qui donnent la couleur blanche : à épaisseur égale, une orthokératose paraît plus blanche qu’une parakératose, à moins que cette dernière ne s’accompagne d’une « granulose » prédominante comme dans le cas du lichen plan buccal au début, qui est très blanc bien que souvent peu kératosique. Si la kératose est très fine, la lésion est infraclinique, et ne peut être distinguée du rose pâle de la kératinisation normale. Un peu plus épaisse, la kératose se traduit par une teinte opaline, parfois un peu bleutée. A partir de cette épaisseur, la plaque plus ou moins bien limitée en périphérie peut présenter une surface parcourue par de fins sillons qui se croisent à angle plus ou moins droit, comme les interstices entre les lames d’un parquet, la kératose est alors dite « parquetée ». Plus épaisse, elle est le plus souvent d’un blanc pur, à surface lisse et brillante, ou mate et plus ou moins granuleuse, parfois un peu jaunâtre ou grisâtre. Elle est dite « verruqueuse » (au sens propre : « qui a les caractères d’une verrue ») si la palpation décèle une rugosité en « langue de chat », correspondant histologiquement à un épithélium acanthosique (et parfois papillomateux) à surface hérissée de saillies « en toit » ou « en clocher d’église ». Très épaisse, elle peut former des masses irrégulières d’aspect rocheux. 92 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 7 : La kératose plus épaisse et le chorion fibreux de la gencive adhérente expliquent sa couleur gris rose qui contraste avec celle de la muqueuse vestibulaire, plus rouge car moins kératinisée et plus richement vascularisée. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Lésions blanches non ou peu kératosiques Il existe des lésions blanches différentes, non ou peu kératosiques [55] (certaines s’accompagnent d’une kératose discrète dont le rôle est secondaire). Très diverses, parfois moins bien connues, il convient de les distinguer des lésions précédentes, car certaines sont curables, et à quelques exceptions près elles ne comportent pas les mêmes risques de transformation carcinomateuse. Leur couleur plus ou moins blanche peut être due soit à diverses anomalies de l’épithélium qui en altèrent la transparence (dilacérations par traumatismes répétés, pustules spongiformes, fente acantholytique, acanthose massive), soit à des altérations du chorion dont la teinte blanchâtre ou un peu jaunâtre transparaît au travers de l’épithélium (fibrose collagène ou élastique, dépôt de substance anormale), ou plus rarement à un défaut de pigmentation qui se traduit plutôt par une pâleur que par une blancheur vraie. Les termes « leucoplasie » et « érythroplasie » Le terme « leucoplasie « (du grec leukos, [leuc(o)-, leuk(o)-] blanc, et plasis, plassein [-plasie], action de façonner, modeler, formation) créé en 1877 par Schwimmer [90] n’avait à l’origine qu’une signification clinique de « plaque blanche de la muqueuse » distinguée de l’ichtyose et du psoriasis, et considérée comme une complication de la syphilis tertiaire précédant l’apparition d’un cancer. Durant les décennies suivantes, d’autres causes de leucoplasie ont été découvertes [75, 12, 87], et l’utilisation inadéquate et mal définie de ce terme a été critiquée [102]. En 1975, la publication d’une série américaine de 3 256 cas montrait que le diagnostic de « leucoplasie » avait été porté dans des cas de dysplasie légère ou moyenne (12,2 %), de dysplasie sévère ou de carcinome in situ (4,5 %), et même de carcinome épidermoïde invasif (3,1 %) [107]. En 1972 [116], puis en 1978, le Groupe d’étude des lésions buccales précancéreuses de l’oMS surtout constitué de cliniciens a introduit une définition clinique et histopathologique de la leucoplasie comme étant un diagnostic d’élimination : « une tache ou une plaque blanche qui ne peut être enlevée par grattage, et ne peut être identifiée cliniquement ou histologiquement comme étant une autre maladie » [119]. Au Séminaire International de 1983 il a été ajouté à la définition, toujours sous forme négative : « et qui n’est associée avec aucun agent causal physique ou chimique, à l’exception de l’usage du tabac » [04], exception qui fut ensuite supprimée au Symposium International de 1994, la « leucoplasie du tabac » devenant distincte de la leucoplasie « idiopathique » : « une lésion principalement blanche qui ne peut être identifiée à aucune autre lésion définissable » [05]. Le Groupe de l’oMS distingue 2 aspects cliniques : la « leucoplasie homogène » à faible risque et la « leucoplasie non-homogène » qui au même titre que l’érythroplasie serait à haut risque de transformation maligne. Il inclut dans la leucoplasie les différents grades de dysplasie, mais il en exclut le carcinome in situ, ce qui n’est guère compatible avec le concept de néoplasie intraépithéliale développé dans la 2e partie de ce chapitre (7.2) [05]. Le Groupe de l’oMS avait en 1972 défini les lésions précancéreuses comme « un tissu morphologiquement altéré sur lequel un cancer a plus de chances d’apparaître que sur le tissu apparemment normal correspondant » [116, 76, 28], et en distinguait 3 variétés : la préleucoplasie (« une plage grise à gris blanchâtre à limites indistinctes », concept qui n’a jamais été développé et a été par la suite abandonné), la leucoplasie et l’érythroplasie. Cette roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 93 CLaude BeauviLLain de MontreuiL dernière, définie comme « une plage d’aspect velouté rouge vif qui ne peut être identifiée cliniquement ou histologiquement comme étant une autre maladie » était ainsi mise en parallèle avec la leucoplasie. or l’analogie n’est qu’apparente, la « leucoplasie » étant une lésion à risque histologiquement bénigne (sauf si l’on y inclut les dysplasies), et l’érythroplasie un carcinome in situ ou une dysplasie sévère avec importante réaction inflammatoire expliquant sa couleur rouge, à étudier avec les précurseurs (infra. Aspect d’« érythème persistant »). Pour notre part, il nous semble que la « leucoplasie » ne soit ni une entité ni un diagnostic, et que ce terme qui recouvre des lésions histologiquement différentes n’ait que la valeur d’une description clinique sommaire. En conséquence nous ne l‘utilisons que dans les appellations souvent anciennes et consacrées par l’usage qu’il est impossible de changer, comme « leucoplasie syphilitique », « leucoplasie villeuse » et « leucoplasie verruqueuse proliférante ». Ailleurs, nous le remplaçons par kératose idiopathique ou de cause indéterminée, et pour faire court nous employons parfois le terme « kératoses » pour désigner l’ensemble un peu disparate des lésions blanches et affections kératosiques [54]. Classification pratique des lésions blanches buccales Il est nécessaire de disposer d’une classification des lésions blanches buccales, même imparfaite comme celle que nous proposons, qui mêle des considérations à la fois étiologiques et nosologiques, et inclut les principales lésions blanches non ou peu kératosiques à titre de diagnostic différentiel. En présence d’un cas difficile, elle permet d’énumérer dans un ordre parfois critiquable une liste de diagnostics à discuter, tantôt surtout par le clinicien, tantôt surtout par l’histologiste. Un grand nombre de lésions sont de nature réactionnelle exogène, l’épithélium réagissant par l’édification d’une couche cornée protectrice à une irritation chronique externe, de nature physique (frottements, chaleur, lumière) ou surtout chimique, avec comme principal exemple le rôle du tabac sous toutes ses formes. Certaines kératoses induites par les radiations ionisantes ou l’action de contact de certains produits se rapprochent des lésions réactionnelles exogènes. Dans d’autres cas il s’agit de lésions réactionnelles endogènes c’està-dire provoquées par une irritation chronique interne. Certaines kératoses paraissent liées à des infections, parmi lesquelles la leucoplasie syphilitique dont la nature réactionnelle endogène est évidente, comme l’est probablement aussi celle des formes hyperkératosiques du lichen plan. Ce dernier est avec diverses lésions lichénoïdes au premier plan des lésions symptomatiques d’affections dermatologiques acquises, qui forment un groupe très important comparé à celui des kératoses congénitales, très diverses mais souvent rares ou exceptionnelles. D’autres kératoses sont liées à des tumeurs, ou des précurseurs de tumeurs. Celles dont l’origine reste indéterminée dans l’état actuel de nos connaissances et de nos moyens d’investigation sont classées dans le cadre d’attente des kératoses idiopathiques. 94 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Kératoses réactionnelles exogènes Tabagisme et alcoolo-tabagisme Les kératoses tabagiques buccales du fumeur qui représentent les « lésions à risque » les plus fréquentes sont dues aux goudrons et substances cancérigènes dont les nitrosamines et le benzopyrène présents dans la fumée. La nicotine qui provoque la libération de dopamine dans le cerveau est responsable de la dépendance physique au tabac mais son rôle direct dans l’apparition des lésions muqueuses est nul ou négligeable [58]. La kératose tabagique est d’aspect histopathologique non spécifique, orthokératosique ou parfois parakératosique, avec un infiltrat lymphocytaire sous-épithélial plus ou moins clairsemé. Très fine et accompagnée d’un discret érythème chez le fumeur débutant, elle peut devenir épaisse et verruqueuse chez le grand fumeur [104]. Elle s’accompagne surtout chez les sujets bruns d’une pigmentation gris noirâtre ou mélanose tabagique, qui correspond à une migration dans le chorion du pigment mélanique de l’assise basale (Fig. 8). L’odeur tabagique de l’haleine est caractéristique, et les dents sont plus ou moins recouvertes d’un enduit goudronneux gris ou noir, qui imprègne de façon indélébile les zones occlusales abrasées et le cément radiculaire dénudé. La topographie des lésions varie en fonction du mode de la consommation tu tabac. Figure 8 : Kératose et mélanose tabagiques de la muqueuse jugale (homme à peau brune). 8 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 95 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératoses du fumeur de cigarettes La kératose en pastille correspond au bout de la cigarette tenu entre les lèvres. C’est une macule opaline centrée sur la zone de contact, à l’union des tiers moyen et externe de la lèvre inférieure, avec quelquefois une lésion « en miroir » sur la lèvre supérieure (Fig. 9). La fumée diffuse dans le vestibule, et chez le sujet denté (ou édenté mais porteur de prothèses) passe dans la cavité buccale proprement dite en arrière des molaires et par le mince « espace 9 10 96 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 9 : Kératose « en pastille » de la lèvre inférieure du fumeur de cigarettes, accompagnée d'une localisation plus rare « en miroir » sur la lèvre supérieure. Figure 10 : Kératose rétrocommissurale du fumeur de cigarettes, étendue vers l'arrière à la muqueuse de la joue. noter les sillons réalisant un aspect « parqueté ». ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe de repos » entre les arcades dentaires, avant d’être inhalée. Au long de ce trajet, elle peut laisser des traces comme la kératose tabagique rétrocommissurale triangulaire à base antérieure et pointe postérieure, parfois prolongée sur la joue de part et d’autre de la linea alba (Fig. 10), une kératose pelvilinguale sur le bord et la face inférieure de la langue (Fig. 11), et le très évocateur « palais de fumeur » (Fig. 12), aspect opalin sur lequel tranchent à la partie postérieure des points rouges correspondant aux orifices excréteurs des glandes palatines [54]. Figure 11 : Kératose verruqueuse pelvilinguale chez un homme de 47 ans, grand fumeur de cigarettes. noter la couleur noire du collet et des zones abrasées des incisives. 11 Figure 12 : « Palais de fumeur » : chez le fumeur de cigarettes, le palais dur se couvre peu à peu d'un voile de kératose opaline, sur lequel tranchent les orifices rouges et dilatés des glandes salivaires palatines (comparer avec la figure 16). 16 12 p. 99 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 97 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératoses du fumeur de pipe Le tuyau de pipe tenu entre les dents dans une position fixe concentre la fumée en un jet dont le point d’impact sur la muqueuse est toujours le même, le plus souvent dans la cavité buccale proprement dite, au dessus ou au dessous de la langue. Les lésions kératosiques de la pipe sont donc moins diffuses, plus focalisées et surtout plus épaisses et plus volontiers verruqueuses que celles de la cigarette, touchant le plus souvent le voile du palais (Fig. 13), 13 14 98 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 13 : Kératose de la muqueuse du voile du palais chez un fumeur de pipe. Figure 14 : Kératose verruqueuse de la « commissure intermaxillaire » et de la muqueuse de revêtement de la branche montante mandibulaire chez un fumeur de pipe. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe la muqueuse de revêtement de la branche montante mandibulaire et de la partie adjacente de la joue ou « commissure intermaxillaire » (Fig. 14), ou la muqueuse pelvi- ou dorsolinguale (Fig. 15). L’« ouranite glandulaire » (Fig. 16) est une forme majeure du palais de fumeur, marquée par une kératose plus épaisse, blanche et parquetée du palais dur, avec des petits nodules saillants centrés par un orifice glandulaire rouge et élargi [67]. Figure 15 : Kératose verruqueuse dorsolinguale chez un fumeur de pipe. 15 Figure 16 : «ouranite glandulaire» chez un fumeur de pipe (comparer avec la figure 12). Les nodules saillants centrés par un orifice élargi sont en rapport avec une réaction inflammatoire chronique péri-canalaire. 12 16 p. 97 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 99 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Stomatite congestive alcoolo-tabagique Lorsque l’éthylisme chronique est associé au tabagisme, la kératose tabagique diminue ou disparaît, la muqueuse buccale est le siège d’un érythème rouge foncé, avec des télangiectasies et des marbrures brunâtres, qui représentent un équivalent intra-buccal de l’érythrose faciale de l’alcoolisme. Les lésions prédominent souvent sur le plancher buccal et la muqueuse pelvilinguale, mais atteignent également le voile et la face interne des joues (Fig. 17). L’odeur très désagréable de l’haleine diffère de celle du tabagisme isolé. Le sevrage d’alcool fait régresser progressivement l’érythème, tandis que la kératose tabagique réapparaît [54]. 17 Kératose de la chique de tabac La chique de tabac est placée durant des heures dans le vestibule inférieur latéral, en regard des prémolaires ou des molaires, ou plus rarement dans le vestibule supérieur. Cette habitude est très répandue dans certaines populations, notamment en Inde, mais aussi en Suède et aux USA, où les produits utilisés sont très variés [86]. En France elle est surtout rencontrée chez des NordAfricains. Elle entraîne l’apparition d’une kératose focale mal limitée intéressant le versant vestibulaire de la gencive, d’abord fine mais qui peut s’épaissir et devenir verruqueuse (Fig. 18). Évolution et traitement Toutes les kératoses tabagiques de la muqueuse buccale comportent à plus ou moins long terme un risque de carcinome épidermoïde. Il est le plus élevé pour la stomatite congestive alcoolotabagique, suivie des kératoses de la cigarette, dans lesquelles le cancer peut apparaître dans la cavité buccale et/ou dans les VADS. Le risque est surtout buccal et pharyngo-laryngé pour la 100 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 17 : Stomatite congestive alcoolo-tabagique : - lésions gingivo-palatines (homme, 58 ans). ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 18 : Kératose de la chique de tabac (homme, 70 ans). L'aspect verruqueux très épais est un peu inhabituel. 18 pipe dont la fumée est moins inhalée, seulement local et faible pour la chique de tabac, dont la kératose est susceptible d’évoluer plutôt vers un carcinome verruqueux. Les zones qui se cancérisent le plus facilement sont (en plus de la lèvre inférieure) la face inférieure et les bords de la langue, le plancher buccal et le voile du palais, et celles qui résistent le plus la face dorsale de la langue et surtout le palais dur, où la présence d’une ouranite glandulaire doit faire rechercher un éventuel carcinome latent des VADS ou des bronches, alors qu’elle-même ne se cancérise presque jamais. La kératose cliniquement visible n’est qu’un marqueur de la souffrance épithéliale, ses cellules mortes ne jouent aucun rôle dans la transformation cancéreuse. Il n’est pas possible à ce stade de prévoir à quel endroit un carcinome pourrait apparaître, il est donc inutile d’enlever chirurgicalement ou de détruire la kératose, sauf si elle est très épaisse, gêne le patient et empêche la surveillance. Le traitement consiste à tenter d’obtenir la suppression du tabac, ce qui peut être très difficile, en expliquant au patient les risques qu’il court et les avantages en matière de santé qu’il tirerait non d’une diminution inefficace mais d’un arrêt complet. outre la dépendance psychologique liée à l’habitude et à certains gestes, la nicotine comme toute drogue entraîne l’assuétude ou dépendance physique, avec besoin irrépressible de fumer dès que baisse le taux de nicotinémie, quelques bouffées de cigarette agissant plus rapidement qu’une injection intraveineuse. C’est pourquoi la prise de nicotine sous forme de patch ou de gomme à mâcher peut aider le sevrage, à condition que le patient ait pris la ferme résolution de cesser de fumer. Le degré de l’addiction est estimé par le test de Fagerström, dont un des éléments essentiel est le temps entre le réveil et la 1re cigarette du matin, qui peut varier de plus d’une heure à moins de 5 minutes en cas de forte dépendance. Il vaut mieux alors confier le patient à un centre anti-tabac où il pourra profiter d’une thérapie de groupe [59, 61, 113], ou bénéficier éventuellement sous le contrôle du tabacologue d’un traitement de l’addiction par le bupropion (Zyban®) [36], ou plus récemment par la varénicline (Champix®) [74]. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 101 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Après arrêt du tabac, les kératoses anciennes et épaisses mettront des années à régresser, et le risque de cancer ne diminuera que très progressivement (le retour au niveau de risque du non fumeur est parfois estimé à une dizaine d’années, mais nous avons observé des carcinomes 15 ans après arrêt, sans autre facteur de risque). qu’il soit obtenu, ou que le patient continue de fumer, il est nécessaire d’exercer une surveillance clinique à vie au moins 1 ou 2 fois par an, et de la compléter par des biopsies dès que se produisent des modifications pouvant faire suspecter l’apparition d’une néoplasie intra-épithéliale. Lésions de la « chique de bétel » (noix d’arec) L’agent nocif est en réalité la noix d’arec fruit d‘un palmier haut et grêle, qui est séchée, râpée, enveloppée dans une feuille fraîche de bétel (une sorte de liane) additionnée de chaux et parfois de tabac ou autres épices pour former la « chique de bétel ». bien que son usage tende à diminuer elle est très répandue en Inde surtout chez les femmes, en Asie du Sud-Est, en Indonésie et à Taïwan. Placée sous la langue ou dans le vestibule, parfois gardée jusque dans le sommeil elle colore la muqueuse, la salive et les dents en rouge, celles-ci pouvant devenir presque noires. La chique traditionnelle tend à être remplacée par des préparations industrielles de noix d’arec en sachets qui en évitant la feuille de bétel permettent l’exportation aux USA et en Grande bretagne, encore peu en France [14]. L’arécoline provoque l’apparition de kératoses réactionnelles qui au début peuvent être fines et lichénoïdes, mais peuvent à la longue prendre l’aspect plus 19 102 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 19 : Fibrose buccale sous-muqueuse chez une indienne de 52 ans, chiqueuse de bétel. Les plages gris noirâtre représentent une pigmentation ethnique masquant en partie la teinte jaunâtre pâle due à la fibrose hyaline du chorion. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe caractéristique de la fibrose buccale sous-muqueuse (oral submucous fibrosis) [63], caractérisée par une couleur blanc-jaunâtre et une perte de souplesse de la muqueuse buccale causée par une fibrose hyaline et un infiltrat inflammatoire chronique profond du chorion (Fig. 19). Avec le tabac très fort des cigarettes locales (bidi), ces lésions expliquent l’atteinte importante des femmes et le 1er rang mondial de l’Inde pour les carcinomes épidermoïdes buccaux. Kératoses buccales du cannabis Le cannabis est une préparation dérivée du Cannabis sativa ou chanvre indien, contenant de nombreuses substances psychiquement actives dont la principale est le tétrahydrocannabinol ou THC. Il en existe 3 formes, dont la plus couramment utilisée est la marijuana, constituée des fleurs, bourgeons et feuilles séchées de la plante femelle; elle est fumée le plus souvent mêlée à du tabac sous forme de cigarettes roulées ou « joints ». Le haschish est une résine tirée de la plante et comprimée en pains, plus riche en THC, qui est émiettée et fumée dans une cigarette ou consommée dans des pâtisseries. L’huile de haschish très épaisse et collante et très concentrée en THC est extraite à l’aide d’alcool ou de divers solvants, et le plus souvent fumée sous forme d’une goutte versée sur le papier du joint. La fumée du cannabis contient beaucoup plus de goudrons, de benzopyrène et de nitrosamine que celle du tabac, et nombre de publications montrent qu’elle peut être cause de lésions buccales kératosiques qui prédominent sur la langue, le plancher antérieur et la gencive, et peuvent devenir dysplasiques et éventuellement carcinomateuses [23]. Kératose thermique Une kératose réactionnelle peut être due à l’application répétée d’une haute température sur une partie de la muqueuse. C’était autrefois la kératose jugale des souffleurs de verre à vitres, celle de la pipe à tuyau court dite « brûle-gueule ». Le rôle de la brûlure s’ajoutant à celui du tabac, ne jeter les cigarettes que lorsqu’elles sont réduites à un mégot très court augmente fortement le risque de carcinome de la lèvre. Dans certains pays (Inde, Amérique du Sud), il n’est pas rare surtout chez les femmes de mettre le bout allumé de la cigarette à l’intérieur de la bouche (reverse smoking), ce qui est cause d’une épaisse kératose palatine et dorsolinguale, avec ouranite glandulaire majeure et fréquente transformation maligne [106]. Cheilite actinique chronique Souvent accompagnée de lésions analogues de la peau voisine, la cheilite actinique chronique qui atteint la demi-muqueuse de la lèvre inférieure apparaît en cas d’exposition habituelle ou répétée à la lumière solaire, surtout en cas de réverbération sur l’eau, ou sur la neige en altitude. La couleur blanc jaunâtre inégale que prend la demi-muqueuse, dont la limite avec la peau devient indistincte, est due surtout à l’élastose actinique du chorion, et pour une part à la kératose de l’épithélium atrophique, qui souvent présente des altérations dysplasiques [72]. Celles-ci pourraient expliquer la beaucoup plus grande fréquence des carcinomes de la lèvre inférieure, par rapport à ceux de la lèvre supérieure. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 103 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératose de friction Des frottements répétés peuvent être à l’origine d’une kératose frictionnelle, le plus souvent peu épaisse et non parquetée (Fig. 20). Contrairement aux variétés précédentes elle régresse rapidement après suppression de la cause, et ne présente aucun risque de cancérisation. 20 Morsicatio buccarum, linguae, et labiorum Il s’agit de lésions blanchâtres uni- ou bilatérales d’aspect inégal et raboteux, mais souples et non rugueuses, observées surtout chez l’adolescent et l’adulte jeune le plus souvent sur la région rétrocommissurale et la muqueuse de la joue (morsicatio buccarum, Fig 21), et/ou sur le bord de la langue (m. linguae, Fig. 22), la muqueuse de la lèvre inférieure, très rarement supérieure (m. labiorum), ces différentes localisations pouvant être associées, ou observées séparément. Souvent prises pour une candidose ou un lichen plan sur la joue, les lésions ressemblent très exactement à une « leucoplasie villeuse » sur la langue. Il ne s’agit pas de kératose, mais d’une simple dilacération de la couche cornée dépourvue de risque, due à un tic de mordillement compulsif (morsicatio), qui ne va jamais jusqu’à faire saigner ou créer des ulcérations, et ne s’étend pas au-delà des zones que peuvent atteindre les dents [33]. En cas de biopsie, les lésions disparaissent aussitôt car mordiller la plaie serait douloureux ; elles réapparaissent rapidement après cicatrisation. 104 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 20 : Kératose de friction de la muqueuse jugale (femme, 49 ans, non fumeuse). ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe 21 Figure 21 : Morsicatio buccarum chez un garçon de 14 ans. 22 Figure 22 : Morsicatio linguae chez une femme de 53 ans (assez rarement observée à cet âge). roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 105 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératoses induites, et/ou iatrogènes Toxidermies lichénoïdes Certains médicaments administrés per os ou par voie parentérale comme par exemple les sels d’or, la D-pénicillamine, l’imatinib, peuvent donner une éruption cutanée ou muqueuse qui ressemble cliniquement et histologiquement à un lichen plan. Cet effet secondaire est considéré tantôt comme une toxidermie lichénoïde, tantôt comme un lichen plan induit (cf. chapitres 12 et 13). Réactions de contact lichénoïdes L’application locale de certains produits ou le contact de certains matériaux comme l’amalgame d’argent peut être à l’origine d’une réaction clinique lichénoïde locale de la muqueuse buccale (cf. chapitres 12 et 13). Kératose arsenicale La kératose arsenicale est devenue très rare, presque toujours professionnelle, sous la forme de kératoses cutanées (en particulier de la paume des mains) et parfois buccales, avec possibilité d’évolution en carcinome épidermoïde, ou baso-cellulaire sur la peau. Kératose de la sanguinarine Cet extrait de Sanguinaria canadensis qui entrait dans la composition de dentifrices et bains de bouche a été récemment reconnu comme étant à l’origine de l’apparition de kératoses plus ou moins épaisses, le plus souvent unilatérales de la gencive et de la muqueuse vestibulaire (Fig. 23), et parfois du versant lingual de la gencive inférieure [22]. Nous n’avons pas observé les dysplasies décrites dans certains articles. Le produit a été depuis lors retiré du commerce. Kératose du clou de girofle Une lésion analogue à celle de la chique de tabac mais probablement sans risque a été observée chez certains sujets qui ont l’habitude de garder un clou de girofle dans le vestibule. Radiomucite chronique outre la fibrose, les télangiectasies et l’atrophie épithéliale, la radiomucite chronique s’accompagne souvent d’une kératose d’épaisseur inégale, et parfois d’ulcérations (Fig. 24). Un cancer radio-induit peut apparaître tardivement, un sarcome plus souvent qu’un carcinome. 106 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe 23 Figure 23 : Kératose gingivale de la sanguinarine (femme, 60 ans). 24 Figure 24 : Kératose linguale au cours d'une radiomucite chronique ulcérée, dans les suites de l'irradiaton post-opératoire d'un carcinome épidermoïde pelvilingual gauche. (Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur). roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 107 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératoses réactionnelles endogènes Ces kératoses dont l’apparition paraît à première vue inexplicable représentent une réaction de l’épithélium à une irritation chronique interne, provenant du chorion sous-jacent dont une anomalie est cause d’une altération de la trophicité. Il peut s’agir d’une tumeur bénigne comme dans le cas de la tumeur à cellules granuleuses de la langue, un des meilleurs exemples car il peut exister non seulement une kératose, mais une hyperplasie pseudo-carcinomateuse de l’épithélium sus-jacent, qui a pu parfois être prise pour un carcinome. Une kératose plus banale et dépourvue de risque peut être observée sur l’épithélium de revêtement d’autres tumeurs ou de pseudo-tumeurs, comme dans l’angiokératome de Mibelli, et certaines malformations vasculaires. La cause peut être aussi la présence d’une fibrose collagène sous-épithéliale comme dans le banal et très bénin nodule d’hyperplasie fibro-épithéliale ou diapneusie. En revanche les kératoses qui apparaissent sur certaines cicatrices fibreuses, celles de la leucoplasie syphilitique (Infra), et de l’état post-lichénien hyperkératosique [52] sont des lésions à risque. Kératoses liées aux infections Infections bactériennes La leucoplasie syphilitique devenue très rare en France (Fig. 25-26) était la cicatrice fibreuse et kératosique d’une glossite de la syphilis tardive, qui autrefois devenait cancéreuse dans près d’un cas sur 5 [25]. Par contre l’aspect des syphilides secondaires opalines n’est pas dû à une kératose, mais à une exocytose de cellules inflammatoires qui s’accumulent dans les assises épithéliales superficielles. La tuberculose verruqueuse blanchâtre de la zone rétrocommissurale qu’on voyait autrefois chez les sujets cracheurs de bacilles a disparu en France. 25 108 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 25 : Leucoplasie syphilitique (homme de 62 ans, ancienne syphilis tertiaire traitée). noter la dépapillation, les sillons dus à la rétraction fibreuse, les plaques de kératose. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 26 : Leucoplasie syphilitique : régression des lésions spécifiques de syphilis, aspect cicatriciel avec hyperkératose, fibrose, atrophie de l'épithélium et du muscle strié. Comme dans toute « lésion à risque », il n'existe aucun caractère suspect de malignité. 26 Infections mycosiques L’aspect blanc de la candidose buccale aiguë ou muguet n’est pas une kératose, mais un feutrage de filaments de Candida et de cellules desquamées, facilement enlevé par raclage avec l’abaisse-langue. Par contre les candidoses chroniques sont des parakératoses inflammatoires très adhérentes avec des micro-abcès et des filaments pseudo-mycéliens, qui dans des localisations comme la région rétrocommissurale (Fig. 27) peuvent devenir verruqueuses, voire végétantes, et évoluer parfois vers un carcinome verruqueux ou épidermoïde habituel, surtout chez le fumeur [78]. Figure 27 : Foyer rétrocommissural de candidose chronique à type de kératose ponctuée sur fond érythémateux, pouvant faire discuter une néoplasie intraépithéliale. 27 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 109 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Infections virales Les papillomes et parfois les condylomes acuminés, lésions papillomateuses exophytiques induites par les HPV (papillomavirus humains) peuvent comporter une couche kératosique blanchâtre. Par contre les lésions endophytiques d’aspect clinique papuleux ou maculeux, hyperplasie épithéliale focale [03], condylomes plans, doivent leur aspect rose blanchâtre plus à l’importante hyperplasie épithéliale qu’à une couche cornée très mince ou inexistante (Fig. 2829). Ces infections sont pour la plupart transitoires et dues à des HPV non oncogènes habituels des muqueuses comme les HPV 6 et 11, ou spécifiques de la cavité buccale comme les HPV 13 et 32. Une infection persistante par un HPV oncogène comme HPV 16 qui est le plus souvent détecté peut par contre induire une transformation carcinomateuse, les protéines codées par les gènes E6 et E7 de ces virus interférant avec les protéines p53 et Rb des kératinocytes. Le rôle des HPV oncogènes, quasi-exclusif dans la carcinogenèse du col utérin est partagé avec d’autres facteurs pour les carcinomes de la tête et du cou. Il reste fréquent pour l’oropharynx, mais paraît moindre pour la muqueuse buccale et pour le larynx (voir « Néoplasies intraépithéliales de la tête et du cou»). La couleur blanche de la « leucoplasie villeuse » infection à virus d’Epstein-Barr (EbV) des bords de la langue des sujets immunodéprimés HIV-positifs, est due à la présence de volumineux kératinocytes à cytoplasme clair plus qu’à celle d’une mince parakératose en surface (Fig. 30-31) [109]. 29 110 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 28 Figure 28 : hyperplasie épithéliale focale (fillette nordafricaine de 6 ans). Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur). Figure 29 : hyperplasie épithéliale focale. importante hyperplasie épithéliale et papillomatose endophytique, qui plus que la kératose inconstante et fine expliquent la couleur rose clair à blanchâtre des éléments maculo-papuleux. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe 30 Figure 30 : « Leucoplasie villeuse » des bords de la langue chez un sujet immunodéprimé hiv-positif. 31 Figure 31 : « Leucoplasie villeuse » du bord lingual. L'aspect clinique blanchâtre est lié à la présence de kératinocytes à cytoplasme clair sous la mince couche parakératosique. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 111 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératoses congénitales et/ou héréditaires Ces affections dont nous ne citons ici que les principales sont très nombreuses, mais beaucoup sont rares ou exceptionnelles, certaines plus connues par leurs signes cutanés ou malformations associées que par les manifestations buccales parfois sommairement décrites. Kératodermies palmo-plantaires (KPP) héréditaires Pachyonychia congenita La pachyonychia congenita (syndrome de Jadassohn-Lewandowsky) transmise en dominance autosomique comporte très tôt après la naissance un épaississement des ongles en barillets ou en griffes et des plaques kératosiques de la langue ou de la muqueuse jugale, auxquels s’ajouteront plus tard une KPP prédominant dans les zones d’appui, et d’autres anomalies. A notre connaissance, aucun cas de transformation carcinomateuse n’a été signalé. Tylosis (syndrome de Howell-Evans) Également transmis en dominance ce syndrome comporte chez l’enfant une KPP en plaques jaunâtres prédominant dans les zones d’appui ou plus rarement diffuses, et des plaques kératosiques buccales blanchâtres. Vers 50 à 60 ans, alors que les lésions buccales ne se cancérisent pas, dans 70 % des cas apparaît un carcinome œsophagien, parfois laryngé ou bronchique [27]. Autres types de KPP héréditaires Les moins rares des nombreux types (sans risque connu de cancérisation) sont : - le syndrome de Thost-Unna : KPP jaunâtre diffuse, hyperidrose, parfois kératose du pli du coude et du creux poplité, kératose linguale, jugale, labiale ; - le syndrome d’Olmsted : KPP, kératose des genoux et des coudes, kératose péri-orificielle des lèvres et narines, de l’anus et de la vulve, kératose buccale (surtout du palais), avec souvent infection chronique et mutilation spontanée des phalanges. Syndrome de Zinsser-Cole-Engman Le syndrome de Zinsser-Cole-Engman (ou « dyskeratosis congenita »), affection grave et moins rare que les précédentes, est le plus souvent mais non constamment transmis en récessivité liée à l’X, d’où une prédominance des cas chez l’homme avec parfois atteinte incomplète chez la femme conductrice. Le début est marqué par l’apparition d’une pigmentation brun grisâtre d’aspect réticulé, mêlée de macules hypochromiques, prédominant sur le cou, le thorax et la racine des membres et de dystrophies des ongles qui peuvent aller jusqu’à leur perte totale. Puis apparaissent des lésions buccales blanchâtres, surtout sur la langue, d’aspect lichénoïde avec atrophie progressive de la muqueuse (Fig. 32). D’autres signes peuvent s’ajouter aux 3 précédents, petite taille, retard mental, alopécie, atrophie épidermique, épiphora, sténose oesophagienne, anomalies osseuses, troubles immunitaires, et surtout anomalies hématologiques graves, comme l’anémie de Fanconi. Les malades décèdent 112 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe souvent entre 15 et 30 ans d’une aggravation des troubles hématologiques (aplasie médullaire), ou plus tard de la cancérisation des lésions buccales, ou d’autres tumeurs malignes (VADS, pancréas, maladie de Hodgkin) [07]. White sponge nevus (WSN) 32 Figure 32 : atrophie muqueuse avec dépapillation marginale symétrique de la langue et plages opalines très lichénoïdes, au cours d'un syndrome de Zinsser-Cole-engman. Figure 33 : Lésions de white sponge nevus de la muqueuse jugale (jeune fille de 19 ans). Le WSN (naevus spongiosus albus mucosæ, hamartome spongieux muqueux) décrit par Cannon, transmis sur le mode dominant autosomique n’est pas vraiment rare, et quand il est possible l’examen des membres de la famille d’un sujet atteint en fait régulièrement découvrir d’autres, dans les 2 sexes et à tout âge. Les lésions complètement indolores débutent parfois très tôt dans l’enfance par un aspect de plaque blanche épaisse de la muqueuse jugale. Elles s’étendent progressivement à toute la surface des 2 joues (Fig. 33), de la muqueuse des lèvres, du voile, de la face inférieure de la langue et du plancher, où elles sont moins épaisses. Les gencives sont respectées ou seulement un peu opalines, alors qu‘ailleurs la surface plus ou moins plissée desquame par lambeaux, mais ne s’ulcère jamais. Le WSN peut aussi s’étendre à l’œsophage, et affecter la muqueuse génitale et anale, mais la peau est toujours normale. La biopsie montre un important épaississement de l’épithélium, dont le corps muqueux est formé de kératinocytes volumineux à cytoplasme clair, qui contiennent des tonofilaments très irrégulièrement répartis sous forme de petits amas éosinophiles parfois disposés en anneau périnucléaire. Le chorion ne contient pas d’infiltrat inflammatoire, et en surface une couche parakératosique plutôt mince qui desquame par lambeaux n’explique pas la couleur blanche, 33 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 113 CLaude BeauviLLain de MontreuiL due surtout à la structure et à l’épaisseur du corps muqueux (Fig. 34) [16]. Il faut rassurer les familles et les sujets atteints, car cette affection due à une mutation des gènes des kératines 4 et 13 ne présente aucun risque d’évolution maligne, et il ne faut pas essayer des traitements inutiles, dont aucun n’est efficace. 34 Autres kératoses congénitales ou héréditaires Dyskératose intra-épithéliale bénigne héréditaire (DIBH) La DIbH ou maladie de Witkop est une affection dominante autosomique rarissime, caractérisée par des lésions buccales ressemblant à celles du white sponge nevus, avec kératinocytes clairs et cellules dyskératosiques, associées à une atteinte conjonctivale à type de plaques d’aspect gélatineux. Hamartome orthokératosique (« nævus orthokératosique ») A côté du WSN à surface parakératosique, un type orthokératosique plus rare avait été décrit par Cooke sous le nom de nævus orthokératosique [18], et repris par Stüttgen [103]. Il s’agissait de lésions blanches plus ou moins étendues du palais, des gencives et des joues, indolores, apparues dès l’enfance sans cause connue, dont la surface était souvent ondulée « comme le sable à marée descendante ». Cette lésion qu’il faudrait renommer « hamartome orthokératosique » a par la suite été oubliée et a disparu de la littérature, car il est difficile d’en retrouver le début et de la distinguer d’une « leucoplasie ». Nous avons observé quelques cas correspondant à cette description, dont certains ont évolué après 50 ans vers un carcinome épidermoïde (Fig. 35- 36). 114 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 34 : White sponge nevus de la joue. L'aspect clinique blanchâtre est dû à l'épaississement important de l'épithélium constitué de kératinocytes à cytoplasme clair, et non à la mince parakératose qui desquame par lambeaux. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe 35 Figure 35 : Lésions gingivo-palatines d'un « hamartome orthokératosique » qui intéresse aussi les joues et la langue depuis l'enfance, chez une femme de 60 ans. 36 Figure 36 : La patiente (cf. Fig.35), qui n'a jamais fumé et ne présente pas d'autre facteur de risque, est revue 4 ans plus tard avec une transformation carcinomateuse des lésions. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 115 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Maladie de Darier (dyskératose folliculaire) Cette génodermatose cutanée transmise en dominance autosomique peut atteindre la muqueuse sous forme de petits éléments cliniquement papuleux blancs ou opalins de 0.5 à 2 mm de diamètre, dispersés ou groupés en plaques d’aspect granité sur le palais, le voile, la muqueuse des lèvres, des joues, de la langue, parfois de l’oropharynx et de l’œsophage, voire de la paroi du canal de Sténon, gênant l’excrétion salivaire. Histologiquement, il existe une fente acantholytique profonde dont le plancher forme des « villi », et des cellules dyskératosiques (« corps ronds » et « grains »). Le risque de cancérisation est quasi nul, et les lésions buccales indolores ne nécessitent pas de traitement [13]. Ichtyoses héréditaires La muqueuse buccale n’est atteinte que dans certaines variétés, comme le KID syndrome (Fig. 37), qui associe kératite (lésions de la cornée), ichtyose et surdité (deafness), l’érythrodermie ichtyosiforme congénitale et l’érythrokératodermie variable de Mendes Da Costa. 37 Figure 37 : Kératose de la muqueuse jugale au cours d'un syndrome Kid (femme de 28 ans). Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur. Localisations buccales rares Il a été décrit quelques cas rares de localisations de lésions kératosiques aux lèvres ou à la muqueuse buccale dans le pityriasis rubra pilaire, la porokératose de Mibelli, et le syndrome de Noonan. 116 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Kératoses des affections dermatologiques acquises Lichen plan Le lichen plan, dont la localisation buccale est la plus fréquente des dermatoses observées dans cette cavité, est étudié au chapitre 13. Il prête à discussion avec diverses « lésions lichénoïdes », dont certaines sont mentionnées dans le présent chapitre. Son évolution très prolongée peut aboutir à un état cicatriciel post-lichénien dont les lésions souvent hyperkératosiques peuvent être difficiles à reconnaître et à rattacher à leur origine, ce qui contribue à entretenir l’idée de l’existence d’une « leucoplasie » entité autonome [52]. Le lichen plan buccal et l’état post-lichénien à l’égal de beaucoup d’autres lésions décrites dans ce chapitre font partie des « lésions à risque », bien que la fréquence de leur transformation carcinomateuse soit encore l’objet de controverses. Lupus érythémateux chronique (LEC) La localisation relativement fréquente du LEC à la muqueuse buccale est une lésion blanche qui peut parfois poser un problème de diagnostic différentiel avec le lichen plan. Cette atteinte muqueuse, contrairement aux localisations à la peau et à la demi-muqueuse labiale du LEC et au lichen plan buccal ne fait pas partie des « lésions à risque ». Elle est étudiée au chapitre 15. Figure 38 : Leucoédème de la muqueuse jugale (homme, 33 ans) d'aspect «mineur» habituel à la partie postérieure, et « majeur » rare à la partie antérieure. Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur. 38 Leucoédème Le leucoédème (prononcer séparément les 2 mots leuco-œdème comme en anglais leukoedema) est dans le type mineur habituel, asymptomatique et d’une extrême fréquence, un aspect opalin en nappe à limites floues observé sur la muqueuse jugale, rarement labiale ou pelvilinguale, qui disparaît à la traction et réapparaît lorsqu’on relâche la muqueuse (Fig. 38). Il s’agit d’un épaississement (acanthose) de l’épithélium dont les kératinocytes ont un cytoplasme clair dû à un œdème intra-cellulaire et une charge précoce et importante de glycogène, avec en surface une mince couche parakératinisée, qui pourrait représenter une simple « exagération » des caractéristiques normales de la roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 117 CLaude BeauviLLain de MontreuiL muqueuse (Fig. 39) [64]. Parfois confondue avec le WSN, ou considérée à tort comme « préleucoplasique », cette anomalie bénigne pourrait être due à des irritations légères mais répétées (aliments, dentifrices, tabac, etc.). Il est assez fréquent de voir un leucoédème juxta-lésionnel, au contact de certaines lésions comme une oIN (cf. La néoplasie intraépithéliale (OIN)) ou un lupus érythémateux chronique. Il existe un type majeur très rare avec parakératose plus épaisse, qui dans les régions très mobiles comme la zone rétrocommissurale peut se fissurer et être cause d’une érosion douloureuse. Le leucoédème n’est pas une lésion précancéreuse et ne nécessite aucun traitement. 39 Autres affections blanches dermatologiques acquises Toutes les lésions qui suivent semblent ne pas présenter de risque de transformation carcinomateuse : Lichen scléro-atrophique (LSA) Localisation rare, à type de petite plaque ivoirine déprimée de la demi-muqueuse de la lèvre (Fig. 40), ou parfois de la muqueuse linguale, vestibulaire, gingivale, jugale ou vélo-palatine, qui semble ne pas être une lésion à risque contrairement au LSA génital beaucoup plus fréquent [65]. Sclérodermies localisées Rare S. en bande de la lèvre et du vestibule [09], exceptionnelle S. en plaque ou morphée de la muqueuse linguale. 118 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 39 : Leucoédème de la muqueuse jugale. L'aspect clinique opalin est dû à l'acanthose et aux kératinocytes à cytoplasme clair, plus qu'à la fine parakératose de surface qui desquame par lambeaux. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 40 : Lichen scléro-atrophique de la lèvre inférieure (garçon de 7 ans, coexistence d'une lésion du prépuce) Figure du livre [54-56], 40 avec la permission de l'éditeur. Dermatomyosite Possibilité de lésions buccales cliniquement lichénoïdes, d’aspect histopathologique non spécifique. Kératose lichénoïde striée Les lésions buccales surtout érythémateuses et érosives sont plus lichénoïdes par leur aspect histopathologique que clinique, et le diagnostic de cette affection rare repose surtout sur les lésions faciales érythémato-squameuses et sur les papules alignées en stries parallèles les membres et du tronc [108]. Diverses cheilites, desquamative, factice, cf. chapitre 16. Affections pustuleuses et altérations épithéliales : - glossite exfoliatrice marginée (langue géographique, exfoliatio areata linguae et mucosae oris) traitée au chapitre 16 ; - psoriasis pustuleux dont les lésions linguales et buccales ne peuvent être différenciées d’une exfoliatio areata que par la coexistence des lésions cutanées ; - syndrome de Reiter dont certaines lésions linguales ressemblent également à une glossite exfoliatrice marginée ; - pyostomatite végétante, et pustulose à IgA intra-épithéliale, rarement isolées, parfois révélatrices d’une colopathie inflammatoire chronique ; - stomatite urémique avec parfois plaques blanchâtres ou aspects lichénoïdes ; - autres altérations : aspect blanc dû à la fente acantholytique du pemphigus, ou à la nécrose épithéliale, par exemple après brûlure, ou application de caustiques. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 119 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Altérations sous-muqueuses : - petites bandes blanc jaunâtre du pseudo-xanthome élastique, surtout sous la muqueuse de la lèvre inférieure ; - dépôts sous-muqueux blanc grisâtre des lèvres et de la langue avec raucité de la voix traduisant l’atteinte laryngée précoce de la hyalinose cutanéo-muqueuse ; - inflammation chronique et dépôts sous-muqueux blanchâtres de fibrine de la gingivoparodontite ligneuse, manifestation buccale du déficit en plasminogène. Kératoses des tumeurs et précurseurs tumoraux Tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs (cf. chapitre 14) Certaines tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs de la muqueuse buccale peuvent comporter une part de kératose soit par réaction de l’épithélium sus-jacent (Supra : Kératoses réactionnelles endogènes), soit dans leur structure propre comme pour les papillomes et autres pseudo-tumeurs liées à l’infection par HPV (Supra : Infections virales). Appartiennent également à cette dernière catégorie le xanthome verruciforme, le dyskératome verruqueux, et le kérato-acanthome. Précurseurs des carcinomes de l’épithélium buccal Les précurseurs des carcinomes de l’épithélium buccal ont pour la plupart un aspect clinique plus ou moins kératosique et inflammatoire. Ils sont décrits dans la 2e partie de ce chapitre (7.2). Carcinomes de l’épithélium buccal (cf. chapitre 8) Carcinome épidermoïde (CE) De type histopathologique habituel : rarement, un carcinome épidermoïde peut se présenter cliniquement sous l’aspect d’une kératose plus ou moins étendue et régulière, mais non ulcérée. L’induration tumorale perçue à la palpation permet généralement de faire le diagnostic, mais elle peut faire défaut si le carcinome est encore très superficiel. Carcinome verruqueux (CV) Cette forme très différenciée du carcinome épidermoïde se présente habituellement sous la forme d’une lésion papillomateuse superficielle, blanche et kératosique. Si les projections papillaires sont courtes et peu saillantes, le CV peut être pris pour une kératose verruqueuse (Fig. 41). Kératoses idiopathiques Les kératoses idiopathiques ou de cause indéterminée sont celles qu’une enquête approfondie sur les plans anamnestique, clinique et histologique menée par des spécialistes expérimentés ne parvient pas à rattacher à l’une des catégories précédentes (Fig. 42). Ce groupe paraît 120 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 41 : Carcinome verruqueux de la gencive mandibulaire et de la muqueuse vestibulaire : une telle lésion pourrait être prise pour une kératose verruqueuse. Figure 42 : Kératose idiopathique pelvilinguale, apparue depuis 5 à 10 ans chez une femme de 82 ans, chez laquelle aucune cause n'a pu être décelée. une large biopsie et l'excision de la zone verruqueuse montrent qu'il s'agit d'une orthokératose simple. Figure du livre [54-56], 41 42 avec la permission de l'éditeur. répondre à la définition initiale de la « leucoplasie », mais il ne s’agit en fait que d’un cadre provisoire, dont les éléments déjà assez peu nombreux sortent au fur et à mesure des progrès des connaissances pour être classés dans une catégorie bien définie. La kératose de la sanguinarine (Supra : Kératose de la sanguinarine) est un bon exemple d’une lésion jadis considérée comme une kératose idiopathique ou une « leucoplasie », et qui maintenant est entrée dans la catégorie des kératoses induites ou iatrogènes. Toute kératose de cause indéterminée doit être systématiquement biopsiée, considérée comme une lésion à risque et périodiquement surveillée. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 121 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Précurseurs des carcinomes épidermoïdes Introduction Le stade de précurseur correspond à la transformation carcinomateuse d’une lésion à risque, dont l’épithélium est déjà altéré sous l’effet d’un ou plusieurs facteurs carcinogènes, par exemple l’épithélium lingual kératosique chez un fumeur. Dans les cas où le précurseur semble apparaître directement sur une muqueuse normale (par exemple dans le cancer induit par un HPV oncogène), il existe des altérations du génome, non détectables par l’examen histopathologique. Le précurseur est caractérisé par l’apparition de caractères histologiques anormaux parfois dits « suspects de malignité », parce qu’ils sont en rapport avec le processus de cancérisation mais doivent atteindre un seuil suffisant en nombre et en « degrés d’atypie » pour que la lésion puisse être reconnue comme maligne, de telle sorte que certains pensent que les précurseurs sont des lésions seulement « pré-malignes ». La malignité devient par contre évidente quand les kératinocytes transformés franchissent la membrane basale et commencent à envahir le chorion de la muqueuse, cette micro-invasion marquant le passage au stade de carcinome épidermoïde invasif. Il semble que cette évolution soit souvent très lente, car dans l’exemple des lésions buccales du tabac qui est un des mieux connus, les kératoses tabagiques (lésions à risque) sont rencontrées en moyenne chez l’homme entre 30 et 50 ans, les « altérations dysplasiques » sur kératoses tabagiques (précurseurs) sont détectées plutôt entre 40 et 60 ans, et les carcinomes épidermoïdes invasifs du fumeur n’apparaissent souvent qu’après 50 à 70 ans. Classifications des précurseurs buccaux Nos connaissances sur les précurseurs des carcinomes épidermoïdes buccaux dérivent des travaux effectués sur l’histopathologie des cancers du col utérin, desquels sont issus tous les concepts qui par la suite ont été adaptés aux autres muqueuses, parfois après plusieurs décennies. La muqueuse buccale a été l’une des dernières à bénéficier de ces progrès, dont l’adaptation présente encore quelques difficultés, puisqu’il existe actuellement trois classifications, dont deux sont usuelles, et la troisième étudiée à part a l’intérêt d’être centrée sur la notion d’hyperplasie épithéliale : « Classification de l’OMS 2005 » Cette classification adoptée par le Groupe d’Étude des Lésions buccales Précancéreuses de l’oMS, la plus répandue [31, 114, 101], est celle du carcinome in situ (CIS) et des dysplasies épithéliales, calquée sur la classification utilisée pour le col utérin avant 1970. « Classification des néoplasies intra-épithéliales » Cette classification est fondée sur le concept de néoplasie épithéliale orale ou oIN (oral intraepithelial neoplasia), et dérive de la classification des CIN (cervical intraepithelial 122 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 7.2 ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe neoplasia) utilisée pour le col utérin depuis les années 1970 [31, 53, 19]. Elle est mentionnée par le Groupe de l’oMS sous l’acronyme SIN (squamous intraepithelial neoplasia), utilisable pour les autres muqueuses malpighiennes, le pharynx et le larynx [30]. « Classification de Ljubljana » Cette classification créée pour les lésions hyperplasiques du larynx est très différente des précédentes et sera décrite plus loin. Description histopathologique des précurseurs Les différentes variétés de précurseurs des carcinomes épidermoïdes qui sont à la base des 3 classifications sont présentées dans l’ordre historique de leur description, ce qui permet de mieux suivre l’évolution des idées. Carcinome in situ (CIS), le modèle du col utérin Le terme « carcinome in situ » (CIS) créé en 1910 par Rubin [88] à propos de lésions du col de l’utérus déjà remarquées au voisinage de carcinomes invasifs [89] désigne un carcinome épidermoïde cantonné à l’intérieur de l’épithélium où il a pris naissance, et donc n’ayant pas encore franchi la membrane basale, bien que sa présence provoque dans le chorion sousjacent une réaction inflammatoire chronique plus ou moins importante, homologue de la stroma-réaction d’un carcinome invasif (Fig. 43-44). L’usage de ce terme ne s’est vraiment répandu qu’après les travaux de broders [11] et de Gricouroff [37], puis la définition en 1953 de critères précis [39], ensuite officiellement confirmés du diagnostic de CIS [43] : Figure 43 : Carcinome in situ (CiS) de la langue. une telle lésion dépourvue de différenciation en surface est classée oin 3 (ou Sin 3), ou oin de haut grade dans la classification des néoplasies intraépithéliales, et parfois aussi appelée « CiS classique ». 43 roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 123 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 1 - prolifération intraépithéliale avec perte de la stratification normale et de la polarité cellulaire horizontale des kératinocytes de l’épithélium ; 2 - variation de taille et de forme des cellules (anisocytose) et de leur noyau (anisocaryose), augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique ; 3 - mitoses fréquentes, haut situées dans l’épithélium, souvent anormales ; 4 - atteinte uniforme, aspect homogène de toute l’épaisseur de l’épithélium ; 5 - absence de différenciation en surface, où seul peut être admis un léger aplatissement des cellules sur quelques assises. Il est important de noter ce dernier point, qui marque le caractère indifférencié ou peu différencié du CIS, fréquent au niveau du col utérin. Mais bientôt certains pathologistes voudront étendre le concept de CIS à des lésions comportant une différenciation épidermoïde avec parfois maturation kératosique en surface [73, 38]. Les cas de CIS de la muqueuse buccale qui commencent à être publiés à partir de cette époque concernent pour la plupart de telles formes différenciées [95, 47, 93, 01, 10] auparavant considérés comme « maladie de bowen » [35], alors que le CIS buccal peu différencié beaucoup plus rare que l’on appellerait maintenant « CIS classique » était plutôt connu comme « érythroplasie » [120]. Figure 44 : CiS de la gencive, montrant la présence des critères classiques, verticalisation des cellules, anisocaryose, mitoses haut situées, absence de différenciation, intégrité de la membrane basale, infiltrat lympho-plasmocytaire réactionnel du chorion. Le diagnostic de CIS sur une biopsie est susceptible d’être changé pour celui de carcinome micro-invasif si une zone de micro-invasion est découverte lors de l’examen histopathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale ; celle-ci doit faire l’objet d’un nombre suffisant de niveaux de coupe pour écarter cette éventualité. Un CIS de l’épithélium buccal peut envahir la paroi de la partie superficielle des canaux excréteurs des glandes salivaires accessoires ou principales, à la faveur d’une métaplasie malpighienne, tout en respectant la membrane basale (Fig. 45). Cette colonisation de certains canaux ne doit pas être confondue avec une micro-invasion. Le stade de CIS est reconnu et considéré comme localement malin dans les 3 classifications des précurseurs buccaux. Dans le système des néoplasies intra-épithéliales, il est associé à la dysplasie sévère considérée comme de gravité égale et représente avec elle le grade d’oIN3. Les dysplasies épithéliales Nous reprenons l’historique des précurseurs au niveau du col utérin avec Glathaar, qui dès 1950 estimait qu’il existait 4 grades d’anomalies épithéliales de sévérité croissante: épithélium anormal, hyperactif (unruhig), atypique, et CIS [34]. 124 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 44 ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 45 : CiS de la muqueuse jugale, avec colonisation carcinomateuse de la partie superficielle de la paroi d'un canal excréteur salivaire. 45 Reagan en 1953 a été le premier à appliquer le terme de « dysplasie « (du grec dus, mal, et plasis, formation, il signifie « malformation ») à certaines lésions de l’épithélium dont les cellules présentent un noyau anormalement volumineux pour leur hauteur, une croissance désordonnée, et un degré variable de différenciation avec souvent une kératinisation précoce [79,80]. En 1973, puis 1975 l’oMS a officialisé le terme dysplasie, et classé les lésions dysplasiques en 3 grades, dysplasie légère (DL), moyenne (DM), et sévère (DS) [117, 118]. Comme il a été mentionné plus haut, le Groupe spécialisé de l’‘oMS a également officialisé l’adaptation du concept de dysplasie aux lésions de la muqueuse buccale [81, 04, 05, 31], et depuis les publications se sont multipliées [51, 62, 98, 112]. La dysplasie épithéliale présente des critères architecturaux et cellulaires en grande partie communs avec ceux du CIS, mais il existe en surface une zone plus ou moins étendue de différenciation malpighienne et parfois une kératose plus ou moins épaisse. Il est à notre avis important de remarquer que la kératose, une caractéristique fréquente de beaucoup de lésions à risque (les autres étant l’atrophie épithéliale et la fibrose, plus rarement l’inflammation sous-épithéliale et l’incontinence pigmentaire) est inconstamment présente dans les précurseurs, et qu’elle ne joue aucun rôle dans la transformation carcinomateuse. L’épithélium est d’épaisseur irrégulière, parfois atrophique, le plus souvent hyperplasique, avec des crêtes élargies comprimant latéralement les papilles du chorion. Les crêtes peuvent être allongées, à extrémité arrondie parfois renflée « en goutte ». Les kératinocytes sont verticalisés ou disposés sans ordre. Les altérations cellulaires ou « atypies » qui prédominent dans les assises profondes consistent en anisocytose, anisocaryose, et/ou hyperchromatisme nucléaire. Les mitoses sont en nombre variable, plus ou moins haut situées dans l’épithélium, normales ou parfois anormales. La membrane basale est intacte, mais la lésion peut coloniser la paroi des canaux excréteurs glandulaires. Le chorion sous-jacent est le siège d’un infiltrat inflammatoire réactionnel plus ou moins dense. Le grading repose sur le rapport entre l‘épaisseur de la zone profonde riche en atypies et l’épaisseur totale de l’épithélium, et sur l’appréciation de l’importance des atypies et de l’aspect des mitoses : roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 125 CLaude BeauviLLain de MontreuiL - DL : dysplasie légère (mild) : les altérations dysplasiques sont présentes sur moins de ⅓ de l’épaisseur épithéliale totale ; les atypies cellulaires sont le plus souvent discrètes, et les mitoses normales (Fig. 46) ; - DM : dysplasie moyenne (moderate) : les altérations dysplasiques sont présentes sur ⅓ à ⅔ de l’épaisseur épithéliale ; les atypies cellulaires sont souvent modérées, les mitoses normales ou parfois anormales (Fig. 47) ; - DS : dysplasie sévère (severe) : les altérations dysplasiques sont présentes sur plus de ⅔ de l’épaisseur épithéliale totale ; les atypies cellulaires sont souvent marquées, les mitoses normales, ou souvent anormales (Fig. 48). L’emploi de cette méthode demande une certaine habitude : l’épaisseur d’une éventuelle couche kératosique constituée de cellules mortes ne doit pas compter ; l’estimation du grade par le rapport des épaisseurs doit être diminuée d’un point si les atypies sont rares ou discrètes et si les mitoses sont normales, elle doit être augmentée d’autant s’il existe une 46 47 126 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 46 : dysplasie légère (dL), ou oin 1 dans le système de la néoplasie intraépithéliale, ou oin de bas grade. remarquer les crêtes épithéliales élargies à extrémité arrondie « en gouttes », comprimant latéralement les papilles. L'infiltrat inflammatoire est minime Figure 47 : dysplasie moyenne (dM), ou oin 2, considérée comme oin de haut grade dans le système binaire. noter dans cet exemple l'épaisse couche cornée orthokératosique, l'épaisseur irrégulière de l'épithélium, la densité de l'infiltrat inflammatoire. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 48 : dysplasie sévère (dS), ou oin 3 (à l'égal du CiS), ou oin de haut grade. noter dans cet exemple l'épaisseur moindre de la kératose et l'important allongement des crêtes qui rend moins évident leur élargissement et la compression des papilles. 48 dyskératose, si les atypies sont nombreuses et/ou très marquées, ou si les mitoses sont anormales. En outre, le grade peut varier d’un point à l’autre de la lésion, il faut l’évaluer autant que possible sur plusieurs niveaux ce coupe différents, et retenir le plus élevé. Dans l’esprit de nombre d’utilisateurs de cette classification, les dysplasies même sévères sont des lésions « non-malignes » et réversibles, et la malignité n’apparaît qu’avec l’ « anaplasie » (régression de cellules adultes vers un stade primitif indifférencié) qui caractérise le CIS, interprété comme comme une lésion irréversible différente des dysplasies et pouvant résulter de la transformation directe d’une cellule normale. La néoplasie intraépithéliale (OIN) La notion de dysplasie s’est bientôt heurtée à des critiques, concernant surtout le degré de subjectivité du diagnostic et son manque de reproductibilité, difficile à éviter dans un système à 4 grades. Une même lésion présentée à plusieurs pathologistes, ou remontrée au même à plusieurs jours d’intervalle était assez souvent diagnostiquée différemment. Les dysplasies ayant été au début considérées comme moins graves, les diagnostics de DS ou de CIS entre lesquels il était parfois difficile de trancher entraînaient des traitements différents. La séquence théorique DL-DM-DS-CIS n’était pas toujours respectée, et le suivi anatomoclinique des malades montrait parfois qu’une dysplasie de n’importe quel grade pouvait comme un CIS passer directement au carcinome invasif [45, 46]. A partir de 1967 Richart, fondant son raisonnement sur la surveillance clinique des malades, les cultures de tissus et l’analyse des caryotypes, fit la preuve qu’il existait une identité de nature entre les dysplasies et le CIS, et créa le terme de « néoplasie intraépithéliale « ou CIN [83, 84]. Selon ce nouveau concept, devenu pratiquement le seul utilisé pour les lésions du col utérin [17, 24], il n’y a plus deux affections différentes de la muqueuse, CIS et dysplasies, mais une seule maladie due au développement de clones de kératinocytes transformés (malins) qui détruisent et remplacent les cellules normales. Les aspects histopathologiques décrits à propos du concept des dysplasies sont conservés dans les 3 grades de CIN ainsi définis : roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 127 CLaude BeauviLLain de MontreuiL - CIN 1 correspond à la dysplasie légère (DL), avec pratiquement toujours des signes d’infection virale (rappelons qu’il s’agit ici du col utérin) ; - CIN 2 correspond à la dysplasie moyenne (DM) ; - CIN 3 correspond à la fois à la dysplasie sévère (DS) et au CIS. Le système de la néoplasie intraépithéliale a été assez vite adopté pour la muqueuse vulvaire (VIN), les muqueuses pénienne (PIN) et anale (AIN). Il a été également proposé pour les voies aérodigestives supérieures (LIN, laryngeal intraepithelial neoplasia, SIN, squamous intraepithelial neoplasia, oIN, oral intraepithelial neoplasia), où son utilisation avec les 3 mêmes grades que les CIN (oIN 1 (Fig. 46), oIN 2 (Fig. 47) et oIN 3 (Fig. 48) pour les lésions de la muqueuse buccale) est actuellement moins répandue que celle du système des dysplasies et du CIS [31, 53, 19, 20]. Dans l’esprit de la plupart des utilisateurs de ce système, la néoplasie intra-épithéliale est une lésion maligne in situ, au moins dans les grades 2 et 3, le grade 1 étant estimé être de malignité incertaine, ou « pré-malin ». A notre connaissance la réversibilité des lésions due au contrôle du système immunitaire n’est pas contestée, bien qu’elle semble concerner plutôt les lésions de bas grade, sauf pour la vulve (cf. infra). Certaines modifications se sont révélées nécessaires, car : - malgré les progrès apportés par la réduction à 3 grades, il persiste une assez faible reproductibilité du diagnostic des grades 1 et 2 ; - il existe des différences de structure histologique entre l’épithélium du col, et ceux de la vulve, de la cavité buccale et du pharyngo-larynx ; - les signes d’infection virale accompagnant les CIN 1 sont souvent absents dans les SIN 1 des autres muqueuses : - les différences entre les méthodes d’examen et de surveillance de l’assez petite zone de remaniement du col où peuvent apparaître les CIN, et celles en usage pour la vulve et les voies aéro-digestives supérieures aux surfaces plus larges et complexes accroissent les difficultés de l’adoption d‘un système unique ; - bien qu’ils se retrouvent en partie, les facteurs carcinogènes impliqués dans l’étiologie des précurseurs et des carcinomes sont différents d’une muqueuse à l’autre, ce qui peut influer sur la signification des grades. Le cas le plus simple est celui du col, où pratiquement 100 % des précurseurs résultent d’une infection persistante par un HPV de type 16, 18, ou un autre type oncogène, même s’il existe des co-facteurs adjuvants comme une autre infection virale, le tabagisme ou l’immunodépression. Les progrès récents Le système binaire En 1990 Richart a proposé de réduire à 2 les grades des précurseurs au niveau du col, les lésions « débutantes » avec altérations dues à HPV devenant des CIN de bas grade, et les CIN 2 et CIN 3 des CIN de haut grade [85]. En ce qui concerne les précurseurs des cancers buccaux, la grande difficulté est le diagnostic de l’oIN 1, qui consiste à juger si la présence d’atypies basales et parabasales doit faire classer la lésion comme une néoplasie intraépithéliale. Il est aussi souvent malaisé, devant une lésion de hauteur et de sévérité moyennes mais un peu variables d’un niveau de coupe à l’autre, de 128 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe décider s’il faut céder à la facilité en la classant comme oIN 2, alors que pour certaines raisons l’on est tenté de la tirer vers le haut en l’appelant oIN 3, ou vers le bas en l’appelant oIN 1. Depuis la fin de la décennie 1990, dans les rapports histologiques concernant les oIN buccales, tout en continuant de décrire les lésions de la façon la plus exacte selon les 3 grades, dans la conclusion diagnostique nous utilisons le système binaire, « oIN de haut grade « pour oIN 2 ou oIN 3, et « oIN de bas grade « pour oIN 1 [53]. En 2006 Kujan et al. soumettant en double aveugle à 4 pathologistes une série rétrospective de 68 coupes de dysplasies buccales, ont démontré que l’emploi du système binaire améliorait nettement la reproductibilité du diagnostic par rapport à celui de l’oMS 2005 [57]. Le modèle de la vulve La classification des néoplasies intraépithéliales de la vulve (VIN), calquée au début sur celle du col, s’est montrée non satisfaisante quant à la notion de possible progression du grade 1 aux grades 2 et 3. Il faut noter que parmi les carcinomes vulvaires environ 82 % seraient dus aux HPV oncogènes, contre environ 18 % qui seraient dus à la cancérisation de dermatoses à risque, comme le lichen scléro-atrophique et le lichen plan, sans qu’interviennent les HPV [92]. Il est rapidement apparu qu’il existait 2 sortes de VIN, l’une aux « atypies étagées » (réalisant d’emblée un aspect de VIN 3 ou VIN 2), sans rapport avec l’autre aux « atypies basales » (auparavant VIN 1), liée aux dermatoses à risque, de fréquence probablement sousestimée car souvent méconnue, ou même diagnostiquée très tard alors qu’elle est déjà accompagnée d’un carcinome invasif. En 2004 l’ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) a recommandé l’emploi des termes « VIN classique » (usual type) pour le type lié aux HPV, « VIN différenciée » (differentiated type) pour le type lié aux dermatoses, et la suppression du terme VIN 1 [96, 08]. Néoplasies intraépithéliales de la tête et du cou Le principe de la possible progression du grade d‘une dysplasie (DL vers DM-DS) et aussi de sa possible régression, admis pour les lésions du col utérin l’est aussi jusqu’à présent pour celles de la tête et du cou, mais pourrait être bientôt remis en cause. Les études récentes tendent à distinguer les carcinomes de la tête et du cou liés au génome d’un HPV oncogène (type 16 ou plus rarement 18) des carcinomes non liés aux HPV, dus le plus souvent au tabac et à l’alcool, dont la localisation préférentielle, le degré de différenciation, la sensibilité aux radiations ionisantes et le profil des patients atteints sont différents. Les carcinomes et précurseurs liés aux HPV dont l’incidence augmente, identifiés par hybridation in situ et surtout par PCR, seraient plus fréquents dans l’oropharynx et affecteraient plus rarement la bouche et le larynx, où celle des carcinomes non liés aux HPV diminuerait mais resterait prédominante. Dans les études à venir il serait souhaitable de mieux distinguer les prélèvements provenant des différents sites des muqueuses de la tête et du cou. Pour sa part la muqueuse buccale mobile est bien plus proche de celle de la vulve que de celle du col. Les cas assez rares d’invasion carcinomateuse à partir d’une oIN de bas grade plaident en faveur de ce rapprochement. Peut-être faudrait-il vérifier s’il peut exister pour la muqueuse buccale et pour ses voisines une corrélation entre le grade de la néoplasie intraépithéliale et la présence ou non dans le génome de fragments de l’ADN d’un HPV oncogène [69, 42, 49, 32, 105, 02, 15, 91]. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 129 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Diagnostic différentiel des précurseurs Les conditions du prélèvement biopsique Le diagnostic histopathologique des précurseurs des carcinomes buccaux ne présente guère de difficultés pour les lésions de haut grade. Nous avons déjà signalé la distinction entre CIS et DS, qui n’a d’importance que pour le système de l’oMS, et les problèmes posés par la DM ou oIN2, plus facilement résolus avec le système binaire. quel que soit le grade de la lésion, il est nécessaire de faire des coupes nombreuses, étendues sur la totalité d’un prélèvement biopsique, ou sur les différentes zones d’une pièce d’exérèse, afin de ne pas méconnaître les éventuelles variations de grade ou la présence d’un ou plusieurs foyers de micro-invasion, qui obligeraient à changer le diagnostic final, et pourraient modifier le pronostic. Nous insistons à ce propos sur la nécessité de disposer de fragments biopsiques judicieusement choisis, de dimensions suffisantes (une ellipse de 1x 0,5 x 0,5 cm est l’idéal rarement atteint), soigneusement découpés au bistouri à lame en évitant au maximum l’emploi des pinces, ciseaux, et pinces emporte-pièce qui écrasent et déchirent. Les fragments trop petits, écrasés, dissociés ou brûlés par le bistouri électrique ne peuvent permettre qu’une réponse sommaire, insuffisante pour le diagnostic de précurseurs et de lésions dermatologiques. Pour faciliter l’orientation si importante des coupes, nous avions proposé de poser le fragment plat de muqueuse par sa face profonde cruentée sur un rectangle de feuille de plastique, avant de le plonger dans le fixateur. Ayant reçu trop de fragments à la surface arrachée car posés à l’envers, nous préconisons maintenant de faire la biopsie au punch de 0,6 cm comme pour la peau, ce qui en principe permet au moins une orientation correcte dans le sens vertical. Le prélèvement doit être accompagné des renseignements nécessaires, écrits lisiblement et sans abréviations incompréhensibles, et au mieux d’un schéma (cf. chapitre 2). La métaplasie La métaplasie normale de la zone de transformation avait été une source de problèmes de diagnostic avec la DL du col utérin. Un problème analogue dans la cavité buccale ne peut se poser que rarement avec la métaplasie épidermoïde de l’épithélium cylindrique de la paroi d’un canal excréteur salivaire, à distinguer d’une DL ou oIN1. La régénération épithéliale Il s’agit d’un problème difficile, qui peut être source d’erreurs de type surtout « faux positif », surtout si le prélèvement est de qualité médiocre et accompagné de renseignements insuffisants. La réparation d’une plaie, d’une ulcération ou d’une érosion inflammatoire de la muqueuse débute au niveau du tissu conjonctif et se termine par la régénération de l’épithélium de revêtement, à partir des bords et/ou de la paroi des canaux excréteurs sectionnés. Pendant les premières semaines ou plus, l’épithélium régénéré garde une structure plus ou moins désordonnée, avec des mitoses nombreuses et parfois haut situées, des noyaux hyperchromatiques et un infiltrat inflammatoire chronique du chorion sousjacent, soit un ensemble de caractères qui peut simuler une oIN ou dysplasie de haut grade 130 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe (Fig. 49). Le diagnostic repose sur l’absence de mitoses anormales et d’atypies importantes, le caractère unique et le siège parfois inattendu de la lésion, sur l’obtention de renseignements supplémentaires concernant l’histoire et les antécédents, et sur l’évolution. Figure 49 : aspect de régénération épithéliale pouvant simuler une oin (lésion buccale ulcérée de pathomimie chez une femme de 25 ans). 49 La dysplasie lichénoïde Figure 50 : oin de haut grade (oin 2 à 3) de la face inférieure gauche de la langue, à type histologique de «dysplasie lichénoïde» pelvilinguale, chez un femme de 57 ans. 50 Krutchkoff a attiré l’attention sur cette forme particulière de dysplasie dans laquelle l’infiltrat inflammatoire sous-jacent et particulièrement agressif attaque les assises profondes de l’épithélium, réalisant un aspect histopathologique d’exocytose avec corps de nécrose assez semblable à celui d’un lichen plan (Fig. 50) [50]. La différence qui pourrait passer inaperçue à un examen rapide est la présence d’altérations dysplasiques, qu’il faut se garder d’interpréter comme une dysplasie ou oIN sur lichen plan. Selon notre expérience, il est exceptionnel d’observer sur la même coupe à la fois un carcinome ou une oIN et un lichen plan, la transformation maligne qui ne peut être affirmée qu’après vérification anatomo-clinique se produisant sur des lésions anciennes dans lesquelles les signes classiques de lichen ont plus ou moins complètement disparu. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 131 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Lésions virales L’aspect histopathologique de certaines lésions virales comme le condylome dû à HPV 6 ou 11, et surtout l’hyperplasie épithéliale focale (HEF) due à HPV 13 ou 32, qui comporte une hyperplasie importante et des figures pseudo-mitotiques peut ressembler à celui d’une oIN. Ces types d’HPV sont non oncogènes, et l’HEF qui en France n’est guère observée que chez des enfants Africains ne pose pas de problème de diagnostic différentiel. Le problème posé par la papulose bowenoïde (Pb) est plus difficile : il s’agit de multiples papules pigmentées brunâtres à rouge violacé de 1 à 10 mm de diamètre observée chez des adultes jeunes et sexuellement actifs sur la muqueuse vulvaire, le pénis ou la marge anale, s’étendant plus ou moins largement sur la peau voisine. L’aspect histopathologique des localisations génitales et cutanées, d’abord estimé identique à celui d’une maladie de bowen, évoque une néoplasie intraépithéliale de haut grade. La localisation labiale ou buccale, très rare ou méconnue, est représentée par une ou plusieurs petites papules non pigmentées, à surface lisse ou micro-papillaire (Fig. 51). Ces papules buccales ou labiales sont revêtues par un épithélium acanthosique ou papillomateux à type d’oIN 3 d’aspect basaloïde, avec des kératinocytes de petite taille au rapport nucléo-cytoplasmique élevé, et présence de figures mitosoïdes (Fig. 52). bien qu’il s’agisse d’HPV de type 16, dans la plupart des cas, l’évolution est bénigne, les papules régressent spontanément en quelques mois (Pb vulvaire : 12 % de régression spontanée). Dans environ 2,5 % des cas les lésions génitales qui persistent plus de 5 ans peuvent par contre évoluer vers un carcinome épidermoïde (Pb vulvaire : 6,5 % évoluent vers l’invasion). A notre connaissance, aucun cas de cancérisation des lésions buccales n’a été jusqu’à présent signalé [48, 21]. 51 132 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 51 : élément papuleux gingival de papulose bowenoïde, cliniquement micro-papillaire, chez un homme de 30 ans. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 52 : élément de papulose bowenoïde de la commissure labiale, avec anisonucléose et figures mitosoïdes, faisant évoquer histologiquement une oin de haut grade. 52 Corrélations cliniques Nous avons à dessein commencé ce sous-chapitre traitant des précurseurs des carcinomes épidermoïdes par leur description histopathologique, ce qui nous semble naturel puisqu’il s’agit de concepts histopathologiques, et que le diagnostic des différentes variétés repose entièrement sur la biopsie. Il nous faut maintenant répondre à la question des cliniciens : quand, où, et sur quels indices peut-on suspecter la présence d’un précurseur, et décider de faire une biopsie ? Les précurseurs, qui marquent un stade plus ou moins avancé de l’évolution vers le carcinome d’une partie de l’épithélium buccal, sont à rechercher avant tout chez les patients présentant des lésions à risque, que celles-ci soient déjà connues et surveillées, ou qu’il s’agisse d’une découverte lors d’un premier examen. A défaut de lésion évidente, la notion d’exposition à des facteurs carcinogènes, en premier lieu le tabac et l’alcool, doit faire pratiquer un examen complet et méthodique de la muqueuse avec le souci de rechercher plus particulièrement les indices de la présence de précurseurs. Sauf exception rarissime, il n’y a pas de précurseur chez l’enfant. Jadis, il était rare d’en trouver avant 30 ans, leur fréquence augmentait avec l’âge, ils touchaient en majeure partie le sexe masculin. Actuellement il est devenu assez fréquent de rencontrer des carcinomes invasifs chez des sujets de 20 à 30 ans de l’un et l’autre sexe, nous estimons donc raisonnable de commencer le dépistage des précurseurs à l’âge de 18 à 20 ans. Ces lésions peuvent siéger sur n’importe quelle région de la muqueuse buccale, avec par ordre de fréquence décroissante la même répartition que les carcinomes épidermoïdes correspondants : les bords et la face inférieure de la langue, la demi-muqueuse de la lèvre inférieure, le plancher buccal, la muqueuse jugale et vestibulaire, le voile du palais, la gencive vestibulaire, linguale et palatine, puis les autres régions dont l’atteinte est plus rare, et en dernier lieu le palais dur où elle est exceptionnelle. Il n’existe généralement aucun signe subjectif susceptible d’attirer l’attention sur une zone particulière. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 133 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’aspect clinique des précurseurs varie en fonction de l’absence ou de la présence de kératose, de son épaisseur et sa répartition, de l’atrophie ou l’hyperplasie épithéliale avec ou sans papillomatose, et de l’importance de la réaction inflammatoire. Il ne dépend pas du grade de la lésion, qu’il s’agisse d‘une dysplasie, d’un CIS ou d’un carcinome micro-invasif, bien que souvent les limites périphériques de la lésion paraissent d’autant plus nettes qu’elle est de plus haut grade. Selon notre expérience les précurseurs buccaux peuvent se présenter sous 3 aspects cliniques fondamentaux, avec possibilité de quelques variantes mixtes ou intermédiaires, auxquels il faut ajouter la possibilité d’une latence plus ou moins complète, dont la détection pourrait être aidée par certaines techniques [56]. Aspect de « mosaïque » Nous avons retenu le terme de mosaïque emprunté à la terminologie utilisée en colposcopie parce qu’il décrit bien cet aspect clinique particulier, à la fois fréquent et assez caractéristique d’une néoplasie intraépithéliale, qui parfois persiste plus ou moins longtemps à la phase d’invasion. Il s’agit d’une plaque érythémateuse bien limitée, semée de points blancs ou gris pâle très fins et très serrés évoquant une kératose, dont certains peuvent par endroits confluer en petits groupes (Fig. 53-54). La biopsie montre que ces points correspondent aux crêtes épithéliales allongées et souvent renflées « en gouttes « plus qu’à une véritable kératose ponctuée. Le fond rouge de la plaque est dû à l’inflammation du chorion cliniquement visible au travers de l’épithélium aminci qui coiffe le sommet des papilles entre les crêtes épaissies. L’aspect de mosaïque n’est à notre connaissance pas décrit dans la littérature de langue anglaise, à moins d’interpréter ainsi l’expression assez peu fréquente de « leucoplasie tachetée » (speckled leukoplakia). Un aspect voisin bien que moins net pourrait être rencontré dans les lésions buccales de candidose chronique, de lupus érythémateux chronique, ou d’atrophie débutante de la muqueuse dorso-linguale, que la biopsie permettra facilement d’éliminer. 53 134 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 53 : aspect de « mosaïque » de la région rétrocommissurale et jugale droite (homme, 46 ans). Biopsie : oin de haut grade. Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur. ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Aspect de « kératose inflammatoire irrégulière » Cet aspect très fréquent, mais moins caractéristique que le précédent est celui d’une lésion mal limitée constituée de plaques kératosiques de taille, de forme et d’épaisseur irrégulières, blanches et verruqueuses pour les plus épaisses, opalines ou à peine distinctes pour les plus fines, associées à un érythème plus ou moins marqué, visible dans les espaces entre les plaques épaisses, et transparaissant au travers des plaques fines auxquelles il confère une teinte un peu rosée (Fig. 55). Il existe parfois de petites érosions de forme irrégulière à fond fibrineux, qui n’ont d’autre valeur que de marquer une probable atrophie épithéliale. Cet aspect correspond sans doute au terme « érythroleucoplasie » (erythroleukoplakia) de la littérature de langue anglaise, et histologiquement aux inégalités d’épaisseur et de kératinisation de l’épithélium dysplasique et à l’inflammation chronique sous-jacente. Il faut éviter de confondre cet aspect avec celui d’un lichen plan érosif. 54 Figure 54 : aspect de « mosaïque » de la gencive supérieure, avec petite plaque de kératose femme, 65 ans). Biopsie : oin de haut grade. Figure 55 : aspect de « kératose inflammatoire irrégulière » pelvilinguale droite (femme, 51 ans). Biopsie : oin de haut grade. Figure du livre [54-56], 55 avec la permission de l'éditeur. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 135 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Aspect d’« érythème persistant » Cet aspect est le plus rare. Il s’agit d’une plaque érythémateuse souvent étendue, très bien délimitée de la muqueuse voisine par un bord net et quasi-rectiligne que l’on peut suivre au moins d’un côté. La surface lisse, rouge vif, d’aspect velouté, rarement érodée, ne comporte habituellement pas de zones kératinisées (Fig. 56). Souvent prise pour simplement inflammatoire, la lésion résiste à tout traitement médicamenteux et reste identique lors d’examens successifs à des semaines d’intervalle. Elle est due à l’absence plus ou moins complète de kératinisation de l’épithélium lésionnel, qui laisse transparaître une importante réaction inflammatoire du chorion sous-jacent, il s’agit donc d’un carcinome micro-invasif peu différencié, d’un CIS classique ou d’une oIN de haut grade. Un tel aspect clinique avait été décrit en 1911 sur la muqueuse génitale par queyrat sous le nom d’« érythroplasie » [77]. Nous préférons remplacer ce terme parfois mal utilisé au sens d’érythème banal en raison d’une redéfinition récente trop imprécise (supra : Muqueuse buccale normale) par celui d’érythème persistant. 56 Latence clinique du précurseur L’apparition des signes histopathologiques caractéristiques du précurseur peut n’entraîner que des modifications épithéliales et une réaction inflammatoire si discrètes qu’elles resteront cliniquement latentes, ou seront trop faibles pour être remarquées. La connaissance de ces précurseurs infracliniques dont la fréquence est difficile à apprécier résulte de l’étude des bords des pièces d’exérèse de carcinomes épidermoïdes invasifs, sur lesquels le pathologiste découvre parfois des oIN ou dysplasies de divers grades alors que le chirurgien avait cru passer en zone de muqueuse saine. Une dysplasie, un CIS, voire même un carcinome micro-invasif peuvent donc conserver pendant un certain temps l’aspect de leur lésion à risque originelle, par exemple celui d’une kératose tabagique ou d’un « vieux » lichen plan (Fig. 57), ou plus rarement celui d’une muqueuse apparemment saine si la lésion à 136 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 56 : aspect d' "érythème persistant" de la muqueuse jugale gauche (homme, 80 ans). Biopsie : oin de haut grade « indifférenciée » (CiS classique). ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deSCarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe risque était elle-même latente. En pareil cas, les chances très réduites de détecter le précurseur reposent sur la compétence et l’expérience du clinicien, qui doit exploiter les plus minimes anomalies pour décider s’il faut biopsier, et où biopsier. Figure 57 : aspect de lésion lichénoïde pelvilinguale, unilatérale donc suspecte, chez une femme de 30 ans, fumeuse. Figure du livre [54-56], 57 avec la permission de l'éditeur. Les aides possibles à la clinique Certaines techniques pourraient apporter une aide au clinicien dans les cas difficiles. Elles sont peu utilisées, car elles sont peu connues, elles prennent du temps, alors que les consultations sont surchargées, et elles peuvent être très coûteuses, même si nous laissons de côté la détection de marqueurs biologiques qui nécessite un laboratoire spécialisé, alors que l’heure est aux économies. La microscopie clinique Inspirée du modèle de la colposcopie, elle pourrait être combinée avec l’utilisation de colorants vitaux, mais elle n’est qu’exceptionnellement pratiquée, car la surface à examiner très étendue et de configuration plus compliquée que celle du col nécessite un microscope photographique et une installation spéciale, assez coûteuse. A défaut, il est utile d’examiner certaines lésions à la loupe, après séchage. Le test au bleu de toluidine Le bleu de toluidine (bT) est un colorant vital de toxicité nulle ou faible qui colore en bleu foncé le noyau, et en rouge pâle (métachromasie) le cytoplasme des cellules fraîches, non fixées. Le principe du test est de colorer in vivo par le bT à 1 % les noyaux de l’épithélium roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 137 CLaude BeauviLLain de MontreuiL buccal, puis d’examiner la muqueuse après rinçage à l’acide acétique à 1 % puis à l’eau : les carcinomes et les dysplasies étant très riches en noyaux conserveront la couleur bleue, alors que l’épithélium normal sera décoloré. Nous n’avons pas l’expérience de ce test, dont les résultats sont diversement appréciés [97, 110], les essais n’ayant pas toujours étés contrôlés par biopsie. Il serait constamment positif pour les carcinomes, mais peu sensible pour les dysplasies dont les bas grades ne prendraient pas la coloration, et surtout peu spécifique, les érosions du lichen plan et diverses kératoses bénignes retenant le colorant. Test de Schiller Epstein, Scully et Spinelli ont combiné le test au bleu de toluidine avec l’application de solution de lugol, et noté l’amélioration de la sensibilité et de la spécificité apportées par cette méthode [26]. Nous avons de notre côté essayé dans des cas d’oIN plus ou moins difficiles l’application d’acide acétique puis de Lugol (test de Schiller) selon une méthode simplifiée inspirée de celle utilisée en colposcopie [56]. La lésion suspecte est essuyée et badigeonnée pendant 1 minute avec une solution d’acide acétique, qui accentue les contrastes en blanchissant davantage les zones où l’épithélium est plus épais ou dysplasique. Elle est ensuite badigeonnée avec la solution de lugol pendant une minute, rincée, et essuyée. L’épithélium normal qui contient du glycogène est coloré en brun (zone iodo-positive), alors que la zone dysplasique qui en est dépourvue prend une teinte jaune pâle iodo-négative (Fig. 58). L’intérêt principal est de faire apparaître entre les 2 zones une limite très nette qui n’était pas visible sans préparation. Notre expérience est limitée, car avec la prise de photographies successives l’opération est longue, et surtout pénible pour les patients dont certains supportent mal le goût des produits. 58 Figure 58 : - Patiente de la Fig. 57, après application d'acide acétique puis de lugol (test de Schiller), qui révèle la présence d'une zone iodo-négative bien limitée. Biopsie : oin 2 (haut grade). Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur. 138 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Un autre type de précurseur, l’« hyperplasie » Durant des dizaines d’années, les CIS, dysplasies et néoplasies intraépithéliales ont été les seuls précurseurs des carcinomes épidermoïdes. Rappelons que ce concept était né de l’étude d’altérations de l’épithélium malpighien observées à la marge de certains cancers. Depuis quelques années un nouveau candidat au rang de précurseur a fait son apparition, et a été en quelque sorte intronisé au sein de la classification de Ljubljana : l’hyperplasie épithéliale. on peut objecter que l’hyperplasie d’un tissu est définie comme l’augmentation normale ou anormale du nombre des cellules qui le constituent, sans modification de leur aspect, déclenchée par un stimulus identifiable (sécrétion hormonale, adaptation à un besoin, réparation d’une lésion), qu’elle est limitée et régresse si la stimulation cesse. Ces caractères la différencient de la néoplasie, prolifération cellulaire anormale induite par action sur le génome de facteurs dont elle devient autonome, qui édifie un tissu nouveau, plus ou moins semblable au tissu d’origine. En fait, il est parfois difficile de différencier une hyperplasie d’une néoplasie. Certaines oIN sont accompagnées d’un aspect d’hyperplasie épithéliale. A la marge de certains carcinomes, l’épithélium malpighien est parfois hyperplasique, sans caractère dysplasique évident. Classification de Ljubljana Cette classification a été créée en 1971 pour les lésions précancéreuses du larynx et révisée en 1999 par un groupe de travail de l’European Society of Pathology [29, 41, 30]. Elle n’utilise pas les concepts de dysplasie ou de néoplasie intraépithéliale, mais celui d’hyperplasie avec les 4 grades suivants : 1. « Hyperplasie simple « : considérée comme bénigne ; 2. « Hyperplasie basale/parabasale « : anormale, mais toujours bénigne ; 3. « Hyperplasie atypique » ou « épithélium à risque » : lésion à malignité potentielle ; 4. « Carcinome in situ « : lésion franchement maligne ; Ce système permettrait une classification plus fine, mais un peu incomplète des lésions laryngées [101]. Il est malaisé de la comparer avec la classification de l’oMS et celle de la néoplasie intraépithéliale. L’hyperplasie basale/parabasale correspondrait à peu près à DL ou SIN1, et l‘hyperplasie atypique à DM et DS, et à SIN2 et SIN3 (en excluant le CIS). Il serait difficile d’adapter cette classification aux lésions de la muqueuse buccale [31, 114], mais elle a l’intérêt d’attirer l’attention sur les lésions d’aspect hyperplasique. L’hyperplasie verruqueuse L’hyperplasie verruqueuse (HV) de la muqueuse buccale a été décrite en 1980 par Shear et Pindborg [94] qui la définissaient simplement comme une entité auparavant méconnue ressemblant cliniquement et histologiquement au carcinome verruqueux (CV, pour lequel certains utilisent encore le terme de papillomatose orale floride, qui reflète mal la malignité de cette lésion). L’hyperplasie verruqueuse précède le CV ou lui est souvent associée, si bien qu’il est maintenant couramment admis qu’elle est un précurseur de cette forme très différenciée du carcinome épidermoïde (cf. chapitre 8), présentant comme lui un aspect histopathologique d’hyperplasie épithéliale alors qu’il s’agit en fait de néoplasie [100]. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 139 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Il existe une certaine ambiguïté du terme « verruqueux » (cf. Lésions blanches kératosiques) qui désigne en principe une lésion épithéliale acanthosique et plus ou moins papillomateuse, avec présence en surface d’une kératose épaisse et hérissée de saillies arrondies (blunt) ou pointues (sharp), en « langue de chat ». L’HV peut être de ce type, mais ce terme recouvre en fait une série d’aspects différents qui peuvent se succéder ou coexister dans une même lésion : épithélium acanthosique et kératosique avec chorion plus ou moins inflammatoire, papillomatose exo- ou endophytique, avec ou sans couche ortho- ou parakératosique en surface (Fig. 59-60). Le plus souvent, la stratification des assises est conservée, et les kératinocytes ont un aspect normal. Parfois, il existe une hyperplasie basale/parabasale évoquant une oIN 1 (« hyperplasie verruqueuse atypique ») ; des altérations dysplasiques plus importantes feraient classer la lésion comme oIN de haut grade. Cliniquement la lésion se présente chez les sujets âgés comme une plaque plus ou moins épaisse et étendue, bien ou mal limitée, tantôt kératosique à surface verruqueuse, « ridée » ou lisse, parfois parcourue de sillons profonds, tantôt peu ou non kératosique, plus ou moins rouge et finement papillomateuse. Elle diffère du CV plus massif et plus saillant, d’aspect véritablement tumoral et végétant qui parfois l’accompagne (Fig. 61). La distinction histopathologique peut être difficile : une lésion d’épaisseur assez faible et uniforme, un raccordement à l’épithélium voisin par diminution progressive de l’hyperplasie font évoquer une HV, alors qu’un aspect papillomateux exo- et endophytique encore superficiel, mais plus épais et irrégulier, des crêtes massives qui pénètrent profondément le chorion siège d’un dense infiltrat lympho-plasmocytaire, et des bords latéraux qui tendent à s’encastrer sous l’épithélium voisin sont en faveur du CV. Un équivalent de l’HV pour les muqueuses du pharynx et du larynx existe probablement dans les lésions de papillomatose laryngée de l’adulte et les 2 grades d’hyperplasie de la classification de Ljubljana. Il a été récemment décrit sous le nom d’»acanthose vulvaire avec altération de la différenciation » une lésion qui ressemble à l’HV et qui est également considérée comme un probable précurseur du carcinome verruqueux de la vulve [71]. 59 140 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 59 : hyperplasie verruqueuse de la langue. aspect verruqueux «sharp» et papillomateux exo- et endophytique, avec diminution progressive et raccordement à l'épithélium voisin du côté droit de la figure (femme, 50 ans). ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe 60 Figure 60 : hyperplasie verruqueuse gingivo-palatine. aspect papillomateux exophytique, type "blunt" peu kératosique et non vraiment verruqueux, à bord net surplombant à droite l'épithélium voisin sans tendre à s'encastrer au dessous (femme, 83 ans). 61 Figure 61 : deux foyers de carcinome verruqueux développés sur une plaque d'hyperplasie verruqueuse de la muqueuse vestibulaire inférieure et de la joue gauche (homme, 80 ans). La biopsie montre un aspect voisin de celui de la Fig. 60. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 141 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La leucoplasie verruqueuse proliférante La « leucoplasie verruqueuse proliférante « ou PVL (proliferative verrucous leukoplakia), une nouvelle variété de « leucoplasie » décrite en 1985 [40], de cause inconnue, est caractérisée par une évolution particulièrement agressive et rapide. Elle est observée vers la soixantaine ou après, chez la femme 4 fois plus souvent que chez l’homme. Le début est marqué par l’apparition de plaques kératosiques fines et d’aspect banal, qui deviennent rapidement multiples, intéressant surtout la face interne des joues et la langue [99]. En un espace de temps de 7 à 10 ans, ces plaques s’épaississent et prennent les divers aspects de l’hyperplasie verruqueuse (Supra « L’hyperplasie verruqueuse ») (Fig. 62), ou bien apparaissent des altérations dysplasiques, puis une tumeur sur l’une ou plusieurs des lésions de la langue, de la joue et/ou de la gencive. Il peut s’agir d’un carcinome verruqueux ou d’un carcinome épidermoïde, ou des deux simultanément ou l’un après l’autre, le traitement de chaque tumeur étant suivi de l’apparition d’une nouvelle (Fig. 63-64) [70, 82, 06]. Environ 80 % des malades décèdent de leur PVL, les autres décèdent d’une autre cause, mais avec leur PVL. D’après la littérature, près d‘un tiers des malades sont ou étaient des fumeurs, les autres n’ont pas de facteurs de risque connus. Dans plusieurs de nos cas personnels, il existait des antécédents incontestables de lichen plan buccal et parfois extra-buccal. Le diagnostic de PVL ne peut être fait isolément ni par le clinicien, ni par le pathologiste, mais doit résulter de la confrontation des données de chacun. Il ne peut être que tardif, voire même rétrospectif, bien que l’âge et le sexe de la malade, la multiplicité des lésions, les récidives et l’aspect d’HV plus ou moins atypique puissent éveiller plus tôt la suspicion, à défaut de la conviction. La cytométrie de flux montrant une aneuploïdie identique sur tous les prélèvements [44] pourrait apporter une certaine aide. 62 Figure 62 : PvL chez une femme de 80 ans. deux plaques kératosiques symétriques de la langue, nettement limitées, un peu surélevées. La biopsie montre qu'il s'agit d'hyperplasie verruqueuse. Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur. 142 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe 63 Figure 63 : PvL (malade de la Fig. 62, même jour). Foyer de carcinome verruqueux de la gencive inférieure droite. 64 Figure 64 : PvL (malade de la Fig. 62, même jour). autre foyer de carcinome verruqueux de la joue gauche, développé sur une plaque d'hyperplasie verruqueuse dont le bord antérieur est visible en avant de la tumeur. roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 143 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Évolution et traitement des précurseurs Évolution : progression ou régression La possible progression d’une lésion de bas grade vers une lésion de haut grade, admise dès l’origine pour le col, ne l’est plus pour la muqueuse vulvaire. Si comme cela paraît communément admis la progression existe pour la muqueuse buccale, elle est très lente, et paraît être de l’ordre de 6 à 10 ans ou plus pour le passage d’un grade à l’autre. Si l’on pense que cette progression est fictive, et qu’à l’exemple des lésions vulvaires le type ou grade d’oIN est acquis d’emblée, force est d’admettre que le stade de néoplasie intraépithéliale dure au moins aussi longtemps, ou plus. Durant ce long délai, nombre de sujets présentant une oIN et souvent déjà âgés pourront décéder d’une cause intercurrente, et leurs lésions buccales rester non diagnostiquées ou même ignorées. Chez les autres, à partir du moment où des kératinocytes transformés ont franchi la membrane basale, la lésion est devenue un carcinome épidermoïde, appelé micro-invasif tant que l’invasion reste limitée au chorion superficiel. Ce stade est souvent éphémère, car l’évolution s’accélère et en quelques semaines ou mois la tumeur envahit plus ou moins profondément les tissus sous-jacents. Il est habituellement admis qu’un grand nombre de dysplasies ne progressent pas ou régressent spontanément, sous l’effet de la surveillance immunitaire. La dysplasie lichénoïde dont les cellules épithéliales anormales des assises profondes sont attaquées et détruites par l’infiltrat lymphocytaire donne une certaine idée de ce processus. Comme il serait difficilement acceptable de surveiller cliniquement et histologiquement durant des années un grand nombre d’oIN de haut et de bas grade sans les traiter, et qu’il faut tenir compte de certaines incertitudes de la biopsie, il est permis de penser que la régression concerne surtout des lésions de bas grade. Nous n’avons pour notre part jamais observé de régression d’une oIN de haut grade. Traitement Traitement chirurgical L’exérèse de la lésion est le seul traitement dont nous ayons quelque expérience, et le seul qui permette un contrôle histologique de la totalité de la pièce chirurgicale et de ses bords, ce qui permet de confirmer et au besoin de compléter ou de rectifier le diagnostic porté sur la biopsie. L’étude des limites de l’exérèse sur une pièce soigneusement orientée permet d’indiquer les zones où une éventuelle reprise chirurgicale pourrait être nécessaire. Les lésions bien limitées à type de mosaïque ou d’érythème persistant peuvent être excisées avec une marge réduite de 3 ou 4 mm. Les lésions à type de kératose inflammatoire irrégulière mal limitées nécessitent une marge plus étendue, à défaut de pouvoir pratiquer un test de Schiller préopératoire Les lésions étant en principe intraépithéliales et tendant à s’étendre latéralement, l’exérèse doit tendre à être large en surface, et économique en profondeur : une épaisseur de 3 à 5 mm paraît suffisante pour tenir compte d’une éventuelle colonisation des canaux excréteurs glandulaires. 144 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe Traitements destructeurs Le plus utilisé est le laser, qui a remplacé l’électrocoagulation et la cryothérapie. Leur inconvénient est de ne pas permettre le contrôle histologique a posteriori. Il est donc souhaitable avant d’opérer de prélever plusieurs biopsies en divers endroits de la lésion, surtout lorsque celle-ci est d’aspect hétérogène. Traitement biologique Le traitement biologique des précurseurs des carcinomes épidermoïdes buccaux est encore du domaine de la recherche. Une étude randomisée est effectuée depuis 2002 aux USA sur le celecoxib, un inhibiteur de la CoX-2 (cyclo-oxygénase 2) exprimée par les kératinocytes malins, substance qui favorise l’angiogénèse et l’invasion des tissus. Une autre étude américaine effectuée de 2007 à 2008 a porté sur le cetixumab, un anticorps monoclonal dirigé contre l’EGFR (epidermal growth factor receptor) exprimé par les cellules cancéreuses, dont il bloquerait la prolifération. Les résultats de ces études n’ont à notre connaissance pas été publiés. Abstention et surveillance La décision de traiter ou de ne pas traiter et les modalités du traitement doivent être adaptés non seulement à la gravité de la maladie, mais encore à la capacité du malade de supporter un traitement qui peut être particulièrement pénible et invalidant. Si l’indication de traiter une oIN de haut grade et de petite taille ne se discute guère, il n’en va pas de même pour une lésion étendue, voire bilatérale chez un sujet très âgé. Si l’oIN est de bas grade, il est sans doute préférable de n’exercer qu’une surveillance fréquente, et en cas de besoin de se borner à une opération limitée. S’il s’agit d’une lésion de haut grade, il faut mettre en balance le bénéfice escompté d’une exérèse complète, et le risque que les douleurs vives et l’impotence prolongée qui suivront inévitablement l’intervention ne dissuadent définitivement de s’alimenter un vieillard déjà peu enclin à le faire. k roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 145 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [01] Amagasa T, Yokoo E, Sato K, Tanaka N, Shioda Sh, Takagi M. A study of the clinical characteristics of oral carcinoma in situ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:50-55. 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MaLard et C. vinCent généralités Les cancers de la cavité buccale font partie des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS). Ces cancers intéressent les trois étages du pharynx, le larynx, la cavité buccale mais également les fosses nasales et les sinus ; ils ont de nombreux points communs que nous évoquerons dans les sous-chapitres suivants. Les principaux sites atteints sont la cavité buccale(25%), l’oropharynx (25%) le larynx (25%) et l’hypopharynx (15%) Chez l’homme ces cancers arrivent en 4éme position en terme de fréquence après les cancers de la prostate des bronches et du colon. Epidémiologie L’incidence des cancers de la cavité buccale [3] est de 2,8 à 12 pour 100 000 habitants par an en France selon les régions ; il est beaucoup plus faible dans les pays scandinaves (1 à 2,6). Le taux de mortalité en France des patients atteints de cancers de la cavité buccale se situe autour 1500 décès par an. L'intoxication tabagique et (ou) alcoolique est responsable des carcinomes épidermoïdes dans près de 95 % des cas (carcinomes épidermoïdes). L'association de ces deux intoxications potentialise ces risques en les multipliant et non en les additionnant. Une mauvaise hygiène dentaire, un délabrement dentaire responsable de blessures muqueuses chroniques, favorisent la survenue des cancers de la cavité buccale et en particulier de la langue. Le rôle des virus HPV dans les cancers de la cavité buccale n’a pu jusqu’à présent être démontré. Très rares sont les anomalies génétiques de la réparation de l’ADN : - le xeroderma pigmentosum : les carcinomes intéressent les régions exposées au soleil et en particulier le vermillon des lèvres ; - la maladie de Fanconi, anémie chronique, est responsable de cancers multiples dont le traitement est particulièrement difficile puisque la chimio et la radiothérapie sont habituellement contre-indiqués. Deux exceptions concernant les cancers des voies aérodigestives supérieures doivent être rappelées : - les cancers du cavum ou rhino pharynx où la responsabilité du virus d’Epstein-barr a pu être incriminée ainsi que des facteurs ethniques, environnementaux et génétiques ; - les cancers des sinus pour lesquels l’exposition professionnelle aux poussières de bois ou au nickel est reconnue et indemnisée au titre de maladie professionnelle. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 153 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Histologie La variété la plus fréquente est dominée par les carcinomes épidermoïdes bien différenciés. Les lymphomes malins non hodgkiniens se développent principalement au niveau de l'anneau de Waldeyer c'est-à-dire au niveau du tissu lymphoïde pharyngé (tonsilles palatines, pharyngées ou de la base de langue). Les carcinomes glandulaires (adénocarcinomes, carcinomes adénoïdes kystiques) peuvent apparaître au niveau de toute la cavité buccale et se développent aux dépens des glandes salivaires accessoires présentes principalement au niveau de la face interne des lèvres, des joues ,de la langue , du voile du palais et de la voûte palatine. Les sarcomes et les mélanomes (cf. fig. 25) sont des tumeurs très rares ; elles peuvent apparaître dans toutes les sous-régions de la cavité buccale. Le diagnostic est particulièrement difficile lorsque le mélanome est achromique. Les métastases, en particulier maxillaires et mandibulaires, sont très rares, et doivent surtout être suspectées en cas de tuméfaction sous muqueuse avec lyse osseuse en regard à la TDM; il est alors nécessaire d’effectuer une biopsie profonde pour établir le diagnostic. Les état précancéreux Il existe au niveau de la cavité buccale des états précancéreux de diagnostic aisé puisque directement accessibles à la vue (cf. chapitre 7) : il s'agit principalement de kératoses ou des leucoplasies fréquemment consécutives à une intoxication éthylo-tabagique. La responsabilité du lichen érosif est remise en cause actuellement ; les lésions papillomateuses dues au virus HPV sont plus rarement incriminées (cf. chapitres 9 et 13). Il faut rappeler que la plupart de ces états précancéreux (kératoses et leucoplasies) peuvent se retrouver également au niveau des cordes vocales. Caractères cliniques généraux [12,13,14] Les circonstances de découverte sont univoques marquées par une gêne ou une douleur linguale ou buccale permanente localisée majorée lors de l’alimentation. Les hémorragies buccales de faible abondance et récidivantes sont rarement révélatrices. A un stade tardif la tumeur se révèle par une difficulté à la protraction linguale voire même par une dysphagie. Les caractères cliniques des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale sont, dans la majorité des cas, faciles à analyser : La lésion tumorale est typiquement ulcérée ;cette ulcération présente deux particularités qui ne peuvent être appréciées que par la palpation qui doit toujours être systématique : - le saignement au contact ; - l'induration sous-jacente qui déborde plus ou moins largement les berges de l'ulcération. 154 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Ces tumeurs présentent rarement un caractère plus trompeur : - érosion superficielle inchangée malgré plusieurs traitements symptomatiques ; - lésion infiltrante au-dessous d'une muqueuse apparemment saine ; - lésion fissuraire en crevasse difficilement visible ; - lésion kératosique toujours suspecte. Dans tous les cas le recours à une biopsie est indispensable ; cette biopsie peut être faite sous anesthésie locale en spray local complété par une injection sous muqueuse lors de la consultation à condition que le patient ne soit pas sous un traitement anticoagulant.Elle portera sur les berges bourgeonnantes ou à cheval sur une lésion bicolore érythématokératosique (b. Hüttenberger). La biopsie peut être également réalisée lors de l'examen endoscopique mais il est plus logique de disposer d'une certitude histologique avant de faire cet examen endoscopique. Rappelons qu'une biopsie négative ne peut totalement rassurer et qu'en cas de doute clinique une biopsie plus profonde doit être réalisée. La palpation des aires ganglionnaires cervicalesest faite de façon comparative et symétrique. Un schéma daté de la tumeur et des éventuelles adénopathies est réalisé avec des mensurations précises. Les lésions kératosiques doivent être réséquées si possible dans leur totalité afin de permettre un examen anatomo-pathologique complet car la dégénérescence peut être localisée et la biopsie être à tort rassurante (elle peut ne pas avoir intéressé une zone en cours de dégénérescence). Cette notion doit être nuancée lorsque les lésions sont trop étendues et le patient âgé ; il faut alors savoir réaliser une surveillance clinique rigoureuse complétée par des biopsies à la demande. Le bilan d'extension de ces tumeurs Un examen panendoscopique effectué sous anesthésie générale est un examen indispensable pour apprécier au mieux l'extension clinique de la tumeur, mais surtout pour rechercher une deuxième localisation cancéreuse lorsqu'il s'agit de carcinome épidermoïde du à une intoxication alcoolo-tabagique. Le contrôle de la bouche œsophagienne, de l’ensemble de l’œsophage et de l’arbre trachéobronchique fait partie de ce bilan. En effet une 2e localisation synchrone est mise en évidence dans 5 % des cas environ. Elles devront être également recherchées durant toute la surveillance (tumeurs métachrones). L’imagerie [12,16] (cf. fig. 17, 18 19 et 20 ) L'échographie cervicale est intéressante pour rechercher la présence d'adénopathies et en préciser la topographie dans les groupes I, II, III, IV et V. L'imagerie par tomodensitométrie (TDM) complétée éventuellement par la résonnance magnétique nucléaire (IRM) - en particulier pour les tumeurs linguales - est indispensable pour apprécier l'extension de la tumeur et rechercher un envahissement osseux, maxillaire ou mandibulaire (cf. fig. 17 et 18) ainsi que des métastases ganglionnaires susceptibles d'échapper à l'examen clinique. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 155 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’IRM est particulièrement intéressante pour rechercher l’extension d’une tumeur linguale et apprécier l’envahissement de la médullaire lorsque l’os mandibulaire est atteint (cf. fig. 19 et 20). La recherche de métastases Les métastases viscérales sont relativement rares lors du premier examen : la radiographie standard des poumons est délaissée par beaucoup d'auteurs qui privilégient le recours systématique à un examen TDM du thorax. L’échographie hépatique est également proposée, en fonction des équipes soit à titre systématique, soit sur signes d’appel biologique (cytolyse…). Le TEP-SCAN est surtout intéressant pour dépister des métastases, une récidive locorégionale post-thérapeutique ou rechercher la porte d’entrée d’une adénopathie cervicale primitive en apparence (TxN+). Il est en cours d’évaluation dans de nombreuses autres indications. Au terme de l’examen clinique et des examens complémentaires la tumeur peut être classée. La classification TNM ou en stade La classification TNM est univoque pour tous les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale: Classification T tis t1 t2 t3 t4 Carcinome in situ tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimension tumeur comprise entre : 2 cm < t2 <4 cm tumeur > 4 cm tumeur envahissant les structures de voisinage (os, sinus, muscle, peau). Le voile du palais (palais mou) a une classification un peu différente car elle s’apparente à celle de l’oropharynx. Classification N n0 n1 n2 n3 Pas d’adénopathie palpable et absence d’adénopathie à l’imagerie adénopathie unique homolatérale ≤ 3 cm dans son plus grand diamètre n2a adénopathie unique homolatérale comprise entre 3 cm < n2a < 6 cm n2b adénopathies multiples homolatérales : n2b ≤ 6 cm n2c adénopathies bilatérales ou controlatérales : n2c ≤ 6 cm adénopathie > 6 cm Classification M Mx M0 M1 renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance Pas de métastase à distance Présence de métastase à distance La classification AJCC La littérature américaine utilise plus volontiers la classification AJCC ("American Joint Commitee for Cancer staging and results reporting ») qui est moins utilisée en France et en Europe. Elle est couramment utilisée aux Etats-Unis et dans les publications internationales. Elle présente un intérêt pronostique. 156 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Correspondance entre les classifications UICC et AJCC. AJCC UICC Stade 0 tis n0 M0 Stade 1 t1 n0 M0 Stade 2 t2 n0 M0 Stade 3 t3 n0 M0 t1 t2 t3 n1 M0 t4 n0 n1 M0 t indifférent n2 n3 M0 tn indifférent M1 Stade 4 Prise en charge thérapeutique Généralités À la fin de ce bilan, une décision thérapeutique doit être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) dans le respect d’un référentiel thérapeutique validé par un réseau territorial cancérologique. La RCP doit comporter au moins un spécialiste chirurgical, un radiothérapeute et un oncologue médical (la présence d’autres spécialistes est recommandée : médecin radiologue ,anatomo-pathologiste, odontologiste etc..). Le traitement est proposé au patient et un Programme Personnalisé de Soins (PPS) lui est remis. E il faudra bien sûr tenir compte, dans cette proposition, de l'âge, de l'état physiologique et psychologique du patient, de son état général, des tares viscérales associées (cardiovasculaires rénales etc.) et de ses souhaits. Mise en état dentaire de la cavité buccale La mise en état de la cavité buccale est impérative afin de prévenir au mieux les complications dues à la radiothérapie. Tout carcinome de la cavité buccale nécessite une mise en état des dents comportant des soins dentaires appropriés, et l’extraction des dents délabrées ; la discussion porte sur la préservation des dents lorsqu'une irradiation est proposée. La plupart des auteurs proposent actuellement, pour les dents situées dans le champ d'irradiation, une conservation dentaire avec des gouttières fluorées de façon très prolongée à condition que ces dents soient parfaitement saines cliniquement et radiologiquement et que le patient ait une bonne hygiène dentaire. Si l’irradiation intéresse la totalité des glandes salivaires, la sécheresse buccale consécutive à cette irradiation impose également des gouttières fluorées sur les dents laissées en place afin de les protéger contre des caries dentaires. Lorsque des dents sont extraites la radiothérapie ne peut être débutée qu’après une cicatrisation effective des gencives. Les nouvelles techniques d’irradiation - avec modulation d’intensité (IMRT) - tendent à protéger, au moins partiellement, les dents et les glandes salivaires principales. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 157 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le traitement chirurgical [3,12] Il comporte la résection large de la tumeur en passant à plus de 1 cm des berges macroscopiques et davantage encore au niveau de la langue. Cette exérèse chirurgicale est rapidement responsable d’une mutilation importante et d’une gêne fonctionnelle intéressant la phonation et la déglutition. La qualité de la résection chirurgicale est un élément fondamental du contrôle locorégional, de la survie et de la guérison du patient. Elle est appréciée par un examen anatomopathologique si possible extemporané ; l'analyse moléculaire des limites d’exérèse est en cours d'évaluation [12]. Les suites opératoires peuvent être marquées par des complications (infections, désunions des sutures) chez les patients préalablement irradiés ou dénutris ce qui souligne l’intérêt de rechercher et de corriger systématiquement une dénutrition (par l’analyse notamment de l’Indice de masse corporelle (IMC) avant toute intervention. La réparation de la perte de substance chirurgicale est souvent nécessaire ; elle peut être effectuée soit par des lambeaux de voisinage pour les pertes de substance limitées : lambeau nasogénien, lambeau de FAMM (facial artery muscula mucosa), lambeau sous mental, plastie de glandes sub-linguales soit par des lambeaux musculocutanés pédiculés de type lambeau myo-pectoral pour les pertes de substance très étendues de la cavité buccale ; actuellement les lambeaux libres sont préférés par beaucoup pour assurer la réparation du plancher de la bouche ou de la voûte palatine tels le lambeau antibrachial dit « chinois » ou le lambeau de péroné pour réparer les pertes de substance de la mandibule. Ces lambeaux ne restaurent pas les structures nerveuses de sorte que les pertes de substance linguales étendues entraînent, malgré tout, des troubles de la phonation et de la déglutition importants ou majeurs perturbant de façon notable la qualité de vie. Le traitement chirurgical comporte également le traitement chirurgical des aires ganglionnaires qui doit souvent être bilatéral, au niveau de la cavité buccale, car le drainage y est bilatéral, à moins d'une tumeur très latéralisée. Chez les patients N0, la technique du ganglion sentinelle [10,12], actuellement validée pour la cavité buccale, est utilisée systématiquement dans certains centres : l'examen anatomopathologique de ce ganglion repéré après une injection autour de la tumeur de colloïdes marqués au technétium 99, est fait en extemporané : si le ganglion prélevé est positif, un curage ganglionnaire complémentaire est réalisé. Si le prélèvement est négatif aucun traitement complémentaire n’est pratiqué. La radiothérapie La radiothérapie utilise des radiations ionisantes qui ont pour but de détruire les cellules tumorales en cassant leur ADN. La radiothérapie par voie externe en émettant des photons de haute énergie (rayons X de plusieurs méga électrons-volts) produits par des accélérateurs linéaires est la plus fréquemment réalisée. La curiethérapie est encore proposée par certaines équipes pour le traitement local de certains carcinomes limités de la cavité buccale et en particulier de la langue soit d'emblée soit en barrage après traitement chirurgical. 158 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe La radiothérapie par voie externe Elle peut être proposée pour le traitement local et ganglionnaire en première intention. Elle est également réalisée après la chirurgie en adjuvant, lorsque la résection tumorale apparaît limite et(ou) lorsqu'il existe un envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire ou sans rupture capsulaire mais avec plus de deux adénopathies envahies. La radiothérapie fractionnée classique délivre une dose totale de 65 à 70 Gy étalés sur 6 à 7 semaines. Les modifications du fractionnement et de la dose totale ont été proposées avec des résultats assez décevants concernant le contrôle local et la survie. Les associations de radio-chimiothérapie [11] faites de façon concomitante semblent améliorer le pronostic dans les tumeurs étendues, les chimiothérapies les plus utilisées restant le 5 FU et les sels de platine et plus récemment les taxanes souvent associées entre elles. Plusieurs essais randomisés ont montré un avantage pour le contrôle local et la survie en faveur de cette association versus la radiothérapie simple, toutes localisations confondues, au niveau des cancers des voies aérodigestives supérieures. Des essais de réirradiation en cas de récidive après une première irradiation sont actuellement en cours mais ne semblent pas améliorer la survie. Les nouvelles techniques d’irradiation avec modulation d’intensité (IMRT) déjà évoquées protègent partiellement les dents et les glandes salivaires. E En résumé, la chimioradiothérapie concomitante est essentiellement proposée soit dans les formes inopérables (dans un contexte palliatif), soit en postopératoire en cas de facteurs histologiques de mauvais pronostic (engainements péri nerveux, emboles lymphatiques, envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire). La curiethérapie Elle est proposée par certaines équipes pour le traitement exclusif de carcinomes limités de la langue en particulier (la proximité de la mandibule augmente le risque de radionécrose). La taille de la tumeur doit être inférieure à 3 cm de diamètre. Il s'agit d'une curiethérapie interstitielle mise en place sous anesthésie locale ou générale : un tube guide est positionné dans lequel est chargé secondairement le fil d'iridium 192. La durée de l'exposition est de trois à cinq jours en fonction de la radioactivité du fil d'iridium et de la dose souhaitée. Ce traitement ne prend en compte que le traitement local, et un traitement complémentaire des adénopathies doit être réalisé. La curiethérapie peut être également proposée sous la forme « de barrage » après une glossectomie partielle lorsque la tumeur présente des éléments pronostics péjoratifs à l’examen de la pièce opératoire mais aucune amélioration de la survie n’a pu être démontrée par ce procédé. Les complications de la radiothérapie Ce sont principalement les complications de la radiothérapie externe : Durant la période de l'irradiation, la radio-mucite ou la radio-épithélite peuvent altérer la qualité de l’alimentation des patients et être responsable de dénutrition du fait de la douleur et de la surinfection locale : le recours à une alimentation entérale par sonde gastrique ou une gastrostomie peut être nécessaire. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 159 CLaude BeauviLLain de MontreuiL a) La radiomucite : c’est une complication constante de la radiothérapie si la dose délivrée par séance dépasse 2 Gy. Elle est directement liée à la destruction des cellules épithéliales et des cellules souches par les rayons. La radiomucite précoce débute à la fin de la 1re semaine du traitement et est maximale à la 3e semaine. on assiste à une guérison environ 2 à 4 semaines après la fin du traitement. Les signes fonctionnels en sont la douleur, la dysgueusie, la dysphagie et la xérostomie. Les signes physiques sont l’énanthème initial, les plages blancjaunâtres d’une muqueuse atone et les érosions secondairement. Les complications majeures sont l’anorexie, l’amaigrissement avec déshydratation, les surinfections bactériennes ou fongiques. Ces complications peuvent nécessiter un espacement des séances de radiothérapie et donc une diminution de l’effet thérapeutique ; une sonde alimentaire voire une gastrostomie sont souvent nécessaires pour éviter ou limiter la dénutrition du patient. Les protocoles de chimioradiothérapie concomitante proposés dans le traitement de certains cancers majorent encore ce risque. Ces mucites ont été classées en 4 grades selon leur symptomatologie du grade 0 (muqueuse intacte) au grade 4 (mastication impossible). b) Les lésions tardives de la bouche radique Ces lésions tardives sont dominées par la xérostomie, la maladie carieuse et le risque d’ostéoradionécrose. La xérostomie est précoce et survient dès la 2e ou la 3e semaine. Les effets prolongés et irréversibles sont constatés quand la dose d’irradiation totale dépasse 65 Gy et que la totalité des glandes salivaires a été irradiée à cette dose (Fig. 1 et 2). Les nouvelles techniques d’irradiation (IMRT) limitent cette complication en préservant partiellement certaines glandes salivaires. Dans les xérostomies sévères la diminution du flux salivaire confine à l’asialie et s’accompagne d’une diminution du pH salivaire avec ma1 joration du risque de caries, d’infections dentaires et parodontales. Les dents d’« ébène » (dent de baclesse) (Fig. 3 et 4), caractérisées par un enduit noir adhérant aux dents, associées le plus souvent à des caries, sont une conséquence classique de la radiothérapie. Une langue noire est souvent associée (Fig. 5). De même, cette muqueuse fragilisée, au pH bas, sera le siège de surinfections bactériennes et fongiques qu’il faudra traiter systématiquement. L’ostéoradionécrose mandibulaire est souvent une conséquence d’une mauvaise prévention et en particulier d’une extraction dentaire intempestive en territoire irradié sans les précautions habituelles. 160 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 1 : Sécheresse buccale avec une salive épaisse collée sur la langue. ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe 2 Figure 2 : Sécheresse de l’oropharynx avec une muqueuse vernissée. 3 Figure 3 : dents noires (de «Baclesse») après irradiation. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 161 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 4 Figure 4 : aspect de la dent après «grattage» superficiel confirmant la présence d’un enduit chromogène. 5 Figure 5 : Langue et dents noires après radiothérapie. 162 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe c) Prévention et traitement de la bouche radique La prévention de ces complications passe par le respect impératif des règles d’hygiène buccodentaires et l’assainissement de la cavité buccale avec extraction des dents ne pouvant être conservées, traitement des caries, détartrage. Les protections plombées appropriées, les calculs de dosimétrie et de balistique sont indispensables pour limiter les effets indésirables de la radiothérapie. Les nouvelles techniques d’irradiation (IMRT) limitent la xérostomie comme nous l’avons déjà évoqué. L’intérêt de l’administration préventive d’Amifostine (par voie intra-veineuse ou sous-cutanée) est actuellement discuté [1,6,7,20]. Les traitements sialagogues (Pilocarpine Salagen®) sont inefficaces lors que les glandes salivaires sont totalement atrophiées . on peut administrer des salives artificielles au moins 8 fois par jour :Artisial®, Aequasial ® actuellement remboursés. Le bioxtra-gel® peut être également proposé La brosse à dents doit impérativement être souple et les brossages systématiques après chaque repas mais également avant et après l’application des gouttières fluorées. Il n’y a aucun intérêt préventif ou curatif à prescrire des bains de bouche bicarbonatés [19]. La stomatite candidosique est une complication fréquente de la bouche post-radique à un stade précoce ou tardif. Son diagnostic peut être très difficile sur une muqueuse déjà altérée par les rayons. En l’absence de contamination œsophagienne ou d’atteinte disséminée, on prescrira en première intention un traitement antifongique local, à large spectre (recommandations et conférences de consensus : Infectious Disease Society of America 1999 et fédération nationale des centres de lutte contre le cancer SoR 1999) : Les antifungiques privilégies actuellement sont : le Miconazole (sous forme de Loramyc® : 1 pastille au contact de la fosse canine par jour pendant 14 jours ou de Daktarin® d’un usage moins simple) et l’Amphotéricine b (Fungizone®). Les bains de bouche à la Chlorhexidine seront conseillés en cas d’infection bactérienne ou fongique mais ils ne seront pas poursuivis au delà de 14 jours en raison du risque de déséquilibre de la flore commensale de la cavité buccale. La prévention de la maladie carieuse avec sa complication majeure qu’est l’ostéoradionécrose passe par l’application de gel fluoré dans des gouttières de fluoration confectionnées préalablement à l’irradiation et devant être portées matin et soir à vie par le patient. D’autres complications doivent être rappelées : - agueusie par destruction des bourgeons du goût ; - trismus par myosite rétractile des muscles masticateurs. La chimiothérapie La chimiothérapie utilisée dans les carcinomes de voies aérodigestives supérieures comporte principalement l'association du 5FU et les sels de platine (CDDP ou Carbo platine). L'association récente des taxanes pourrait diminuer le risque métastatique, améliorer la réponse thérapeutique et la survie. La chimiothérapie d'induction dans un but de préservation d'organes est proposée pour les carcinomes du larynx et de l'hypopharynx ; aucun essai thérapeutique randomisé n’a, jusqu'à présent, permis de confirmer son intérêt pour les carcinomes de l'oropharynx ou de la cavité buccale. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 163 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La chimiothérapie est principalement associée à la radiothérapie dans des protocoles de chimio-radiothérapies concomitantes pour les tumeurs inopérables ou en postopératoire : cette association est réservée aux formes pour lesquelles il existe des éléments de mauvais pronostic (tumeurs infiltrantes T3 ou T4, adénopathies volumineuses en rupture capsulaire, engainements périnerveux, embols lymphatiques.).Elle expose à des séquelles fonctionnelles souvent notables. La chimiothérapie proposée dans les tumeurs récidivées, déjà traitées par chirurgie, chimiothérapie et (ou) radiothérapie n'a en effet jamais fait preuve de son efficacité et n’a jamais permis d’objectiver une amélioration de la survie. Plus récemment la radiothérapie associée aux anti-EGF semble permettre d'espérer des résultats prometteurs au prix de problèmes de tolérance cutanée. Les antifoliniques (Méthotrexate®) peuvent entraîner des ulcérations buccales liées directement à l’activité antimitotique sur la muqueuse buccale 2 à 3 semaines après le début du traitement. L’association systématique d’acide folinique limite cette complication mais il doit être administré avec un retard de quelques heures afin de ne pas contrecarrer l’action anticancéreuse de cette thérapeutique. Formes topographiques Carcinome des lèvres [4] Généralités Les cancers des lèvres sont relativement rares puisqu'ils représentent entre 1 et 2 % des cancers des voies aérodigestives supérieures (Fig. 6, 7, 8, 9, 10). Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent et se développe principalement au niveau du vermillon de la lèvre inférieure chez l'homme de plus de 60 ans. L’épithélioma basocellulaire siège surtout sur le versant cutané de la lèvre supérieure. Les tumeurs malignes développées aux dépens des glandes salivaires accessoires siègent sur le versant interne des lèvres supérieures et inférieures. Les facteurs de risque concernant principalement les carcinomes épidermoïdes du vermillon de la lèvre inférieure sont : - l'exposition prolongée aux rayons ultraviolets, fréquente dans certaines professions (marins, agriculteurs), favorise la survenue d'une chéilite actinite chronique ; - les traumatismes locaux divers ont pu être incriminés (tics de succion, blessures d'origine dentaire.) ; - le rôle du tabac est primordial : chez les fumeurs de pipe, l'irritation provoquée par le tuyau de pipe à température élevée ; chez les fumeurs de cigarettes c'est le contact avec la chaleur et également les produits de combustion du tabac et du papier ; - une mauvaise hygiène dentaire a pu être également incriminée. 164 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 8.2 ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe 6 Figure 6 : double carcinome épidermoîde du vermillon évoluant sur une kératose labiale tabagique et actinique. 7 Figure 7 : Carcinome épidermoïde de la commissure labiale. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 165 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 8 Figures 8 : Carcinome épidermoïde étendu à la totalité de la lèvre inférieure. 9 Figures 9 : Carcinome labial supérieur récidivé après curiethérapie. 166 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Figure 10 : tracé de la résection chirurgicale avec réparation par un lambeau d’abbe-eslander. 10 Clinique Le carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure présente le plus souvent un aspect infiltrant ou bourgeonnant caractéristique et accessible à une biopsie faite sous anesthésie locale. L'aspect est parfois plus trompeur lorsque la tumeur infiltre la lèvre avec une muqueuse et une peau indemnes. Les carcinomes de la commissure labiale sont également trompeurs lorsqu’ ils présentent un aspect fissuraire pouvant simuler une perlèche mais la tumeur se prolonge sur la muqueuse adjacente. Une kératose ou leucoplasie de la lèvre inférieure doit toujours donner l'alarme ; à moins de lésions de petite taille, il ne faut pas se contenter d'une simple biopsie qui risque de rassurer à tort : la vermillonectomie est souvent nécessaire pour pratiquer l'examen de la totalité de cette lésion qui constitue un état précancéreux et parfois déjà un début de cancer. Cette indication doit toujours être discutée avec soin car ce geste chirurgical est excessif en présence d’un lichen. La palpation des aires ganglionnaires doit être faite de façon bilatérale et symétrique. L'échographie ou la tomodensitométrie permettent d'apprécier l'existence de métastases ganglionnaires, d'en préciser la taille, la topographie et de guider la conduite thérapeutique, bien que la région labiale soit assez peu lymphophile. Dans les carcinomes étendus de la lèvre inférieure, il existe une possibilité d'extension le long du pédicule alvéolaire dans le canal dentaire inférieur, responsable alors d'une anesthésie de la lèvre inférieure (signe de Vincent) ; l'IRM est indispensable pour mettre en évidence une extension de la tumeur le long des branches nerveuses du V3. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 167 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le diagnostic différentiel Il se pose avec les tumeurs bénignes des lèvres : elles sont nombreuses : - le kérato-acanthome constitue un diagnostic différentiel souvent difficile mais il siège plus volontiers au niveau de la peau de la face que sur les lèvres. Il guérit spontanément en quelques semaines. Le doute, y compris sur les biopsies impose parfois qu’une résection chirurgicale soit réalisée ; - les autres tumeurs bénignes des lèvres sont développées aux dépens des glandes salivaires accessoires : ce sont les adénomes pléomorphes ou les kystes muqueux (mucocèles) ; - les naevus mélanocytaires sont des tumeurs pigmentaires bénignes. Traitement Le traitement des carcinomes épidermoïdes des lèvres relève soit de la chirurgie (avec plasties appropriées) soit de la curiethérapie qui semble donner des résultats équivalents à ceux de la chirurgie au prix de séquelles esthétiques parfois plus limitées. Cependant le résultat esthétique doit être évalué après plusieurs années car les séquelles de la radiothérapie (télangiectasies, atrophie cutanée) se majorent au fil du temps. Les tumeurs T1 et T2 ne justifient habituellement pas de traitement ganglionnaire systématique lorsque le patient est N0 aux examens clinique et radiologique. Le risque de métastase ganglionnaire est de l'ordre de 10 % environ et ne justifie donc pas de traitement radiothérapeutique ou chirurgical (les patients sont souvent âgés et leur état général fragile) mais une simple surveillance est nécessaire. Lorsque la tumeur dépasse 4 cm le risque ganglionnaire élevé justifie le traitement systématique des aires ganglionnaires même chez les patients N0. Les tumeurs développées aux dépens des glandes salivaires accessoires sur le versant muqueux des lèvres sont des adénocarcinomes, des carcinomes adénoïdes kystiques, des tumeurs du muco-épidermoïdes ; elle sont traitées par la chirurgie. Les carcinomes de la langue mobile [5, 8-11,15-16] Ce sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes développés aux dépens d’un bord de la langue ; le rôle du tabac et de l'alcool est largement prédominant. La classique dégénérescence d'un lichen érosif est actuellement remise en cause par des études statistiques récentes. L’aspect clinique de ces tumeurs est souvent évocateur avec un bourgeonnement (Fig. 11) une ulcération (Fig. 12) ou une simple érosion muqueuse (Fig. 13 et 14) reposant sur une base indurée et saignant au contact. Le diagnostic se pose avec une ulcération traumatique qui doit guérir en 8 à 10 jours après suppression de la cause offensante.Une biopsie s’impose alors. L’examen est parfois plus difficile en cas de douleurs violentes, de limitation de la mobilité linguale ou de tumeurs infiltrantes. 168 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe 11 Figure 11 : Carcinome lingual épidermoïde bourgeonnant. 12 Figure 12 : Carcinome lingual infiltrant reposant sur une base indurée. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 169 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 13 Figure 13 : Carcinome lingual superficiel associé à une leucoplasie faisant évoquer une dégénérescence d’une leucoplasie préexistante chez un fumeur. 14 Figure 14 : Lichen lingual dégénéré. 170 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Les carcinomes développés aux dépens de la zone de jonction c'est-à-dire à la jonction latérale de la base de langue, de la langue mobile et du pilier antérieur de la tonsille sont d'un pronostic plus péjoratif. Les carcinomes peuvent se développer sur la face inférieure de la langue et beaucoup plus rarement sur sa face supérieure. Rappelons le piège classique du carcinome infiltrant de la langue recouvert d'une muqueuse normale (forme interstitielle diagnostiquée par la palpation) et impliquant une biopsie profonde voire une biopsie exérèse de cette lésion. Le drainage lymphatique ganglionnaire de la langue est bilatéral le plus souvent et le drainage lymphatique se fait d'autant plus bas que la lésion est plus proche de la pointe de la langue. Le bilan d'extension d'un carcinome de la langue implique le recours à l'IRM : pour apprécier l’extension tumorale en profondeur et à la TDM ; pour apprécier l'extension ganglionnaire. Le pronostic des cancers de la langue est souvent difficile à apprécier car il dépend de l’infiltration de la tumeur et de son extension dans la musculature extrinsèque que seule l’IRM permet actuellement d’apprécier. Le diagnostic différentiel se pose avec les tumeurs bénignes de la langue (cf. chapitre 14) et en particulier les tumeurs développées aux dépens des glandes salivaires accessoires (adénomes pléomorphe), la tumeur d’Abrikossoff, ou les tumeurs vasculaires dont l'aspect morphologique est très évocateur. Le traitement du cancer de la langue mobile est dominé par la chirurgie locale (glossectomie adaptée à la taille de la tumeur) associée à un curage ganglionnaire bilatéral des groupes I, II, III et éventuellement IV si la tumeur est proche de la pointe. La technique du ganglion sentinelle [10] est validée pour les N0. La réparation de la perte de substance est discutée [8] et dépend de l’importance de la glossectomie. Une radiothérapie complémentaire est toujours discutée. Certaines équipes préconisent la curiethérapie au lieu de la chirurgie pour les T1 et certains T2. Les cancers de la base de langue n’entrent pas dans le sujet de cet ouvrage la base de langue étant anatomiquement dans l’oropharynx. Les carcinomes du plancher de la bouche [9-10, 13] Le diagnostic des carcinomes du plancher de la bouche est habituellement simple lorsque la tumeur ulcérée ou bourgeonnante est développée dans la partie antérieure du plancher parfaitement visible dès l’ouverture de la bouche. Le diagnostic est plus difficile lorsque la tumeur est postérieure ou dans les formes fissuraires situées à la face interne de la mandibule. (Fig. 15 -16). Le problème est celui d’en apprécier l’extension ; la taille de la tumeur est mesurée en centimètres ; on recherche une extension à la face inférieure de la langue et surtout on précise les rapports avec les gencives ou avec l’os adjacent ; une éventuelle mobilité dentaire en regard de la tumeur fait craindre une extension à l'os alvéolaire voire à l'os mandibulaire. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 171 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 15 16 172 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 15 : Carcinome du plancher de la bouche envahissant la région gingivale et l’os alvéolaire : tdM et irM sont indispensables pour apprécier l’extension tumorale. Figures 16 : Carcinome épidermoïde du plancher buccal chez un édenté. ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Il faut apprécier la topographie de la tumeur par rapport aux orifices des glandes sous mandibulaires, son caractère médian ou latéral, son degré d'infiltration. L’imagerie est indispensable et doit comporter l'association d'un examen TDM et d’une l'IRM pour apprécier l'extension de la tumeur en profondeur mais surtout pour rechercher l'extension osseuse corticale et médullaire (Fig. 17 - 20). 17 18 19 20 Figure 17 : tdM d’un carcinome du plancher buccal avec envahissement massif de la mandibule. Figure 18 : tdM chez le même patient avec injection. Figure 19 : irM du même patient : l’os est noir ; la médullaire n’a pas d’hypersignal caractéristique d’une moëlle osseuse normale présente du côté gauche Figure 20 : irM avec injection de gadolinium objectivant l’étendue de la tumeur. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 173 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le traitement est principalement chirurgical et comporte une résection large de la tumeur et éventuellement, en cas d'envahissement, de l'os mandibulaire adjacent . La résection osseuse est soit interruptrice (et une restauration par un lambeau libre de péroné sera proposée surtout en cas de résection symphysaire), soit limitée avec la possibilité de préservation d’une baguette osseuse. En l’absence d’envahissement osseux, la résection du plancher de la bouche est effectuée avec des marges larges, éventuellement étendues à la face ventrale de la langue mobile ; la réparation est assurée soit par un lambeau local (type FAMM ou nasogénien), une plastie de glande sub-mandibulaire, ou un lambeau libre de la région antibrachiale (lambeau chinois). En cas de suture directe avec la face inférieure de la langue, une greffe de peau peut-être mise en place secondairement sous anesthésie locale ou générale pour rétablir la mobilité linguale. Le traitement chirurgical comporte dans le même temps un curage ganglionnaire bilatéral. La technique du pull-through est proposé pour réaliser en monobloc la résection tumorale et ganglionnaire de la région sous mandibulaire. Une radiothérapie complémentaire postopératoire éventuellement associée à une chimiothérapie concomitante devra être discutée en particulier dans les formes à pronostic péjoratif (Forme infiltante, extension osseuse, métastase ganglionnaire en rupture capsulaire. Les carcinomes de la face interne des joues [2] Ils sont souvent la conséquence du tabac ; l'extension en profondeur se fait vers le muscle buccinateur ou éventuellement au-delà jusqu’à la peau (Fig. 21). L'extension se fait également vers le vestibule buccal supérieur et inférieur et en arrière vers le trigone rétromolaire. L'apparition d'un trismus est le témoin d’ une extension de la tumeur aux muscles masticateurs [2]. Ce trismus peut également apparaître à la suite du traitement chirurgical et (ou) radiothérapique. L'extension en profondeur est appréciée par l’imagerie. Le traitement est principalement chirurgical avec des techniques de réparation adaptées à l'étendue de la perte de substance. Il importe de préciser la position de l'orifice du canal de Sténon et éventuellement en cas de résection de le ré-amarrer à la joue si les conditions carcinologiques le permettent. Le diagnostic différentiel se pose rarement avec une diapneusie, ou avec les tumeurs bénignes développées aux dépens des glandes salivaires accessoires mais la biopsie confirme le diagnostic. 174 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 21 Figures 21 : Carcinome verruqueux de la face interne de la joue et de la commissure labiale. ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Le carcinome de la commissure intermaxillaire et du trigone rétro-molaire La tumeur (Fig. 22) envahit rapidement l’os mandibulaire et les muscles masticateurs avec un trismus volontiers révélateur (rendant difficile l’examen clinique). La TDM et l’IRM sont indispensables pour apprécier l’extension à l’os mandibulaire à la fosse infra-temporale et l’extension ganglionnaire [2,13]. Le traitement est avant tout chirurgical lorsqu’il est possible avec une réparation par lambeaux. Une radio-chimiothérapie complémentaire est souvent nécessaire avec un risque élevé de trismus cicatriciel difficile à distinguer d’une récidive. Figures 22 : Carcinome de la commissure intermaxillaire. 22 Les carcinomes des gencives Leur diagnostic est souvent difficile. Il sont négligés au début car ils peuvent apparaître sous forme d'une hypertrophie gingivale banale; un signe trompeur est l'apparition d'une mobilité dentaire témoin d'une extension à l'os alvéolaire. Au niveau des régions prémolaires et molaires supérieures l'apparition de cette mobilité dentaire doit toujours faire craindre un carcinome développé aux dépens de l'infrastructure du sinus maxillaire correspondant. Une biopsie gingivale est faite sous anesthésie locale. Elle confirme le carcinome épidermoïde et élimine ainsi une localisation gingivale d’une hémopathie (cf. chapitre 11). L’imagerie par TDM est indispensable pour apprécier l'extension osseuse et l’IRM recherche une extension médullaire. A un stade précoce, le diagnostic peut se poser avec certaines parodontopathies. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 175 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les carcinomes des vestibules buccaux supérieur et inférieur Ce sont des carcinomes rares dont le diagnostic peut être difficile lorsqu’ils se présentent comme une lésion fissuraire du fond du cul-de-sac ; l’induration à la palpation, suspecte, oriente la biopsie. L’atteinte osseuse y est fréquente ; évoquée par la palpation, elle sera confirmée par les données de l’imagerie. L'apparition d'un trismus est rapidement le témoin d'une extension aux muscles masticateurs. Les carcinomes de la voûte palatine [2,13] - (Fig. 23 à 27) Les carcinomes épidermoïdes y sont relativement rares et se présentent sous l'aspect habituel ulcéro-infiltrant guidant la biopsie. Les carcinomes développés aux dépens des glandes 23 24 176 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 23 : Carcinome verruqueux de la voûte palatine. Figure 24 : Carcinome limité de la gencive et de la voûte palatine adjacente. ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe Figure 25 : Mélanome de la voûte palatine. 25 Figure 26 : Carcinome adenoïde kystique de la voûte palatine. 26 salivaires accessoires (cf. fig. 26) sont plus fréquents : il sont toujours latéralisés et se présentent sous forme d'une tuméfaction arrondie sous muqueuse au début, mais la muqueuse est rapidement envahie. Le traitement en est chirurgical avec une éventuelle résection osseuse de la voûte palatine ou de l'os alvéolaire adjacent. En cas de communication avec le sinus maxillaire ou avec la fosse nasale, une prothèse obturatrice est confectionnée après une prise d’empreintes. L’idéal est de disposer d’une prothèse immédiate post-opératoire et donc de faire une prise empreinte pré-opératoire ; Des lambeaux de voisinage ou libres sont proposés, par certains, pour colmater la brèche palatine et éviter ainsi le port d’une prothèse. CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 177 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 27 Les carcinomes du voile du palais Ce sont soit des carcinomes épidermoïdes soit des carcinomes développés aux dépens des glandes salivaires accessoires identiques à ceux de la voûte palatine. La tumeur peut être localisée à la luette, au bord libre du voile ou même à la totalité du voile du palais et s'étendre alors aux tonsilles palatines. Ce tumeur présente un double risque : - celui de l'extension ganglionnaire qui existe dans près de 50 % des cas justifiant de façon quasi-systématique le traitement des aires ganglionnaires bilatérales par chirurgie ou radiothérapie ; - celui d'une deuxième localisation très fréquente impliquant une surveillance régulière de ces patients. La papillomatose orale floride [14,17-18] Décrite par Ackermann en 1947, la plupart des auteurs considèrent qu’il s’agit d’un authentique carcinome épidermoïde très différencié (étiqueté par certains carcinome verruqueux). Son précurseur, l’hyperplasie verruqueuse est traité dans le chapitre 7. L’aspect morphologique est initialement rassurant avec des papillomes d’aspect bénin dont l’extension en surface se fait de façon inexorable avec un infiltration profonde de plus en plus marquée. Les biopsies sont souvent trop superficielles et à tort rassurantes de sorte que l’exérèse complète, si elle est possible, s’impose pour confirmer le carcinome. Certains auteurs [17] distinguent 3 grades évolutifs seul le 3e étant le carcinome vrai. Le traitement de la papillomatose orale floride est principalement chirurgical lorsqu’il est 178 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 27 : Carcinome du voile et de la voûte palatine. ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe possible. Des rémissions ont été constaté après des traitements par chimiothérapie (méthotrexate) et (ou) rétinoïdes. La radiothérapie seule a fait la preuve de son inefficacité dans de nombreux cas. 8.3 Conclusion Le mauvais pronostic des cancers de la cavité buccale incite à mettre en route un dépistage le plus précoce possible chez les patients à risques. 4 procédés sont actuellement à l’étude mais déjà validés par certaines équipes [21] : - le bleu de Toluidine : cette technique de coloration utilisée depuis longtemps pour le dépistage des cancers de l’œsophage est proposé pour le dépistage précoce des dysplasies ou de cancers débutants de la cavité orale avec un taux élevé de faux positifs ou négatifs ; - la fluorescence favorise la détection précoce des cancers de la cavité orale et guide éventuellement les limites de l’exérèse chirurgicale ; - le brossage transépithélial est complété par une analyse par un système de traitement d’image permettant de mettre en évidence des anomalies cellulaires et de guider des biopsies ; - la détection moléculaire des tissus constitue sans doute un méthode d’avenir dans le dépistage et l’analyse des pièces opératoires. k CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 179 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] Antonadou D, Pepelassi M, Synodinou M, Puglisi M. 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[21] Journée scientifique de l’INCA (14 janvier 2009) : Comment mieux détecter les cancers de la cavité buccale : Communications des R Kerr (coloration), JC Fricain (fluorescence), S Frist (cytobrossage) et S Tenam (examen moléculaire). 180 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe : MYCoSeS vih SYPhiLiS, tuBerCuLoSe LotFi Ben SLaMa 181 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 182 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe 9 9.1 lésions infectieuses de la cavité buccale LotFi Ben SLaMa Stomatites mycosiques Le diagnostic de mycose s’établit généralement en plusieurs étapes : il est évoqué cliniquement et affirmé par des prélèvements mycologiques et parfois histologiques. Il convient en outre de rechercher une modification transitoire ou permanente des moyens de défense de l’organisme (si elle n’est pas déjà connue), et la présence d'une mycose viscérale, exceptionnelle, dont les manifestations buccales sont simplement les plus observables. La grande majorité des mycoses sont dues au Candida albicans. Candidoses buccales L’agent pathogène Il s'agit le plus souvent de Candida albicans, rarement C. kruseï, C. parakruseï, C. guillermondi, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata [1]. Ce sont des champignons de la catégorie des levures, organismes unicellulaires se reproduisant par bourgeonnement. Ils se présentent sous forme de pseudo-mycéliums et de blastopores arrondis ou ovalaires, souvent bourgeonnants. Ils sont saprophytes du tube digestif et des muqueuses génitales. Candida albicans n’est jamais retrouvé à l’état normal sur la peau. Circonstances d’apparition L'infection candidosique est opportuniste, résultant du passage du saprophytisme au parasitisme, à la faveur d'une modification du terrain par différents facteurs locaux et généraux (Tab. I) [2, 3]. Ainsi, elle peut être secondaire à une antibiothérapie, surtout à large spectre, diminuant la flore saprophyte normale, à une corticothérapie (diminution des défenses normales de l’organisme). Plus rarement, on décrit les candidoses des hyposialies, la candidose néonatale, celle des diabétiques, des dénuris, des hypovitaminoses, des cancéreux, des déficits immunitaires (infections par le VIH, etc.) et celles favorisées par le port de prothèses. Aspects cliniques on distingue les candidoses aiguës et sub-aiguës, les candidoses chroniques, diffuses, isolées et les candidoses accompagnées d’une candidose viscérale [4]. LotFi Ben SLaMa 183 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Tableau I : Facteurs favorisant le développement d’une candidose cutanée ou muqueuse. Facteurs locaux humidité, macération (contacts répétés avec l’eau, occlusion, transpiration, obésité…), Ph acide ; irritations chroniques (prothèses dentaires, muscite post-radique…) ; xérostomie. Facteurs généraux Terrain : - immunosuppression : congénitale, acquise (thérapeutique, vih) ; - diabète ; - grossesse ; - âges extrêmes de la vie. Médicaments : - antibiotiques généraux ; - œtrosprogestifs ; - corticoïdes. Forme aiguë : Le muguet Il s'agit d'une stomatite candidosique aiguë, qui est la manifestation la plus commune des candidoses buccopharyngées. Le muguet touche essentiellement le nourrisson et le jeune enfant, à un moindre degré le vieillard. La phase de début dure 2 à 3 jours et réalise une stomatite érythémateuse diffuse : sensation de sécheresse buccale, de douleurs à type de cuisson, de goût métallique et de gêne à la mastication. Des troubles de la succion sont observés chez le nouveau-né. À l'examen, la muqueuse apparaît desséchée, rouge, douloureuse (Fig. 1). La langue est plus ou moins dépapillée. L’érythème touche la face dorsale de la langue, la voûte du palais et les faces internes des joues (macules coalescentes). La phase d’état correspond au stade des granulations blanchâtres, de la taille d’une tête d’épingle, centrant une macule érythémateuse. La confluence en nappes réalise un aspect de lait coagulé (Fig. 2). Les couches superficielles deviennent gris-jaunâtres et se détachent facilement à l’abaisse-langue. Les signes fonctionnels sont moins intenses, semblables à ceux de la phase de début. L’évolution sous traitement est rapidement favorable. Sans traitement, la guérison spontanée est possible, mais un passage à la chronicité ou une dissémination peut être observé en fonction de l'état du malade. Plusieurs formes cliniques sont décrites : la forme érythémateuse pure (phase de début), la forme pseudo-membraneuse, les formes localisées (ouranite superficielle, glossite dépapillée centrale, forme localisée à la face int. d’une joue), les formes associées à une candidose viscérale ou cutanée, et l'atteinte concomitante du pharynx et du larynx. 184 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 1 Figure 1 : Stomatite érythémateuse candidosique aigüe correspondant à un stade de début de muguet. ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Figure 2 : Candidose aigüe : muguet au stade des pseudomembranes. 2 Formes chroniques en foyers Les différentes formes chroniques de la candidose peuvent être isolées ou associées les unes aux autres (foyers multiples) [4]. La perlèche Il s'agit d'une forme localisée au pourtour buccal et essentiellement aux commissures labiales (chéilite angulaire). Elle est fréquente chez l’édenté, favorisée par la macération dans le pli commissural (en rapport avec un effondrement dentaire). Cliniquement, une rougeur discrètement desquamante ou érosive et fissuraire, est observée, à cheval sur les téguments externes et internes de la commissure labiale (Fig. 3). Elle est souvent entretenue par un tic de léchage. Une forme rétrocommissurale peut être observée, prolongeant la perlèche : lésion blanchâtre plane et souple de forme triangulaire à sommet commissural prenant parfois un aspect verruqueux ou placard érythémateux plus ou moins érosif accompagné de granulations blanchâtres ou de nappes kératosiques de taille inégale. La glossite losangique médiane La glossite losangique médiane siège en avant du V lingual sous forme d'une zone médiane dépapillée, rouge carminée, plus ou moins indurée en superficie. La lésion est légèrement surélevée, mamelonnée mais parfois elle est un peu déprimée. La forme est grossièrement losangique ou ovalaire (Fig. 4). Des lésions semblables peuvent être observées à distance. Une plage érythémateuse palatine postérieure en miroir avec des granulations kératosiques (ouranite) est fréquemment associée à la glossite losangique médiane. Les signes fonctionnels sont nuls ou discrets et se limitent à quelques picotements au contact de certains aliments. LotFi Ben SLaMa 185 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 3 Figure 3 : Candidose chronique : perlèche. 4 Figure 4 : Candidose chronique : glossite losangique médiane. 186 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Le granulome moniliasique Le granulome moniliasique correspond à une candidose cutanée disséminée apparaissant sur un terrain très immunodéprimé (enfant). Il s'agit de papules croûteuses en zone cutanée commissurale. L'évolution se fait parfois vers la dissémination viscérale. Les candidoses hyperkératosiques Les lésions hyperkératosiques bourgeonnantes, indurées, siègent le plus souvent en zone rétrocommissurale sur un fond érythémateux, s'étendant parfois en arrière sur la face interne des joues ou des lèvres (Fig. 5). Un carcinome verruqueux leur est parfois associé, justifiant la nécessité de leur contrôle histologique. Elles sont résistantes aux traitements antifongiques classiques. La langue noire villeuse Il s'agit d'une hyperkératinisation des papilles filiformes linguales considérée à tort comme une candidose (la présence de candida y est fortuite). La couleur, allant du jaune chamois au noir soutenu (Fig. 6), correspond à une imprégnation par des pigments alimentaires ou résultant de leur oxydation. 5 Formes chroniques diffuses Figure 5 : Candidose chronique hyperkératosique. Le muguet chronique Le muguet peut passer à la chronicité, réalisant une stomatite intéressant la langue, le palais et les joues, évoluant par poussées déclenchées par certains aliments ou médicaments (antibiotiques, corticoïdes). L'association à une perlèche est fréquente. Autres formes cliniques - forme érythémateuse ; - forme avec exulcérations (surinfection bactérienne) ; - forme nécrotique (exceptionnelle). Candidose muqueuse au cour du SIDA 6 La candidose est souvent asymptomatique, surtout au début. Les signes fonctionnels sont dominés par la sensation de perte de goût. Au cours de l'infection par le VIH, il existe une concomitance des différentes formes cliniques (formes chroniques à foyers multiples). L'aspect pseudomembraneux est durable. Figure 6 : Langue noire villeuse. LotFi Ben SLaMa 187 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Diagnostic positif L'étude mycologique L’examen mycologique n’est pas toujours pratiqué en routine, en raison d’une présentation clinique souvent évidente et de l’efficacité du traitement d’épreuve anti-fongique local. Il devient souhaitable, lorsque l’aspect clinique est atypique, que les lésions récidivent ou résistent à un traitement adapté [5]. Il s’agit d’un prélèvement mycologique au niveau d’un placard blanchâtre, d'une plaque érythémateuse linguale ou au niveau des sillons d'une perlèche. Un écouvillon porte-coton stérile frotté fortement est généralement suffisant, mais parfois, il est nécessaire de procéder à un raclage appuyé par un abaisse-langue ou une spatule. Le laboratoire procède d'abord à un examen direct puis à l'ensemencement des milieux de culture. L'examen direct peut montrer la présence de filaments mycéliens, mais c'est surtout la culture sur milieu de Sabouraud qui va permettre l'isolement et le typage de l’agent pathogène. Dans certains cas, un antifongigramme peut être demandé. Il ne doit pas être systématique. L'examen histologique L'examen histologique est utile dans les formes chroniques. on y observe le plus souvent une hyperplasie épithéliale avec une réaction inflammatoire discrète du chorion. Une parakératose peut être présente, isolée ou associée à l'hyperplasie épithéliale. Dans les formes papillomateuses, un granulome inflammatoire sous-jacent peut être observé. Une dysplasie ou un carcinome peuvent y être retrouvés. Les levures et les filaments mycéliens ne sont pas directement visibles sur les coupes par les colorations ordinaires, et il est nécessaire de recourir aux colorations de Hotchkiss-Mac Manus (PAS) ou de Grocott pour les mettre en évidence. on les trouve dans les couches de parakératose et dans les assises superficielles de l'épithélium. Le diagnostic étiologique Le diagnostic de candidose buccale doit toujours être assorti d'une recherche de la cause de la maladie au moyen d'un interrogatoire approfondi, d'un examen médical complet et d'examens complémentaires. Il importe en effet de rechercher un déficit immunitaire transitoire ou permanent, dû à une maladie générale (diabète, endocrinopathie, hémopathie maligne), à un traitement médicamenteux (antibiotiques, corticoïdes ou autres immunosuppresseurs, antidépresseurs) ou à une affection locale (xérostomie du sujet âgé, carcinome bucco-pharyngé, mauvais état dentaire, tabagisme). Dans les cas sévères, une mycose viscérale doit être recherchée. Diagnostic différentiel Dans la phase de début du muguet ou dans les formes érythémateuses pures, le diagnostic doit être fait avec toute stomatite érythémateuse diffuse. 188 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Dans la candidose localisée à la langue, le diagnostic doit être fait avec la glossite dépapillante du vieillard. Dans les formes chroniques, on évoquera surtout le lichen plan, la leucoplasie tabagique, le lupus érythémateux, la maladie de bowen ou le carcinome intra-épithélial. La biopsie permet de trancher en cas de doute. Les autres mycoses buccales [6] Dans les géotrichoses, les lésions sont semblables à celles du muguet. Dans les histoplasmoses, on observe le plus souvent des nodules tuberculoïdes ou polypoïdes de la face dorsale de la langue, associées à de larges ulcérations disséminées à fond bourgeonnant, à bords irréguliers. Dans les paracoccidiomycoses, des ulcérations sont associées à des adénopathies satellites évoluant vers la nécrose et la fistulisation. Des ulcérations gingivales prédominent dans les cryptococcoses, accompagnées par des adénopathies satellites dans les sporotrichoses et les céphalosporoses. Les dermatophytes sont kératinophiles ce qui explique l’atteinte possible de la demimuqueuse des lèvres. En revanche, il n’existe pas d’atteinte endobuccale. Traitement des candidoses Traitement préventif Il est nécessaire de rechercher et de supprimer si possible un facteur favorisant général (diabète, maladie systémique, grossesse, cancer, traitement antibiotique, corticoïde ou immunosuppresseur) ou un facteur favorisant local (hyposialie, asialie, mauvais état buccodentaire, anomalies prothétiques, troubles de l'articulé dentaire, tabagisme, radiothérapie cervicofaciale). L’examen clinique doit détecter tous les foyers à traiter simultanément pour éviter les récidives [7]. Traitement curatif Le traitement des candidoses muqueuses est en règle local. Les candidoses muqueuses, étendues, inaccessibles à un traitement local simple ou survenant dans un contexte de déficit immunitaire génétique ou acquis justifient le recours à un traitement antifongique systémique oral. Voie locale on peut utiliser l'amphotéricine b (Fungizone®), la nystatine (Mycostatine®) en suspension buvable ou en ovules gynécologiques à garder en bouche le plus longtemps possible, l'action de ces antifongiques étant due à leur simple contact avec les levures. Les soins seront réalisés à distance des repas. D’autres spécialités peuvent être utilisées : le myconazole (Daktarin® gel buccal), contre indiqué chez les patients sous antivitamine K ou sous sulfamides hypoglycémiants ou l’itraconazole (Sporanox®). LotFi Ben SLaMa 189 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les préparations parfois utilisées, composées d'un antifongique, d'un antiseptique et d'une solution alcalinisante sont inefficaces. Il faut signaler la présence sur le marché d’une nouvelle forme galénique d’administration locale de principes actifs dans la cavité buccale, le comprimé muco-adhésif gingival à base de miconazole (Loramyc®50), permettant une libération précoce et prolongée de concentrations efficaces, indiqué chez les immunodéprimés [8]. Voie générale La voie générale est choisie en deuxième intention, en cas d'inefficacité, de récidives, de faible observance (mauvais goût, troubles gastro-intestinaux, intolérance) ou de formes graves ou étendues. Aucun antifongique per os n’est autorisé chez la femme enceinte. on peut utiliser le kétoconazole (Nizoral® 200 mg/j, à prendre au milieu des repas). Ce médicament a une toxicité hépatique, rénale et hématologique qu'il faut surveiller. Il est contre-indiqué en association avec les anti-acides, la cimétidine, la phénytoïne et la rifampicine. Le fluconazole (Triflucan® 100 à 200 mg/j pour des cures courtes (15 jours)) et discontinues pour éviter l’apparition de souches résistantes. Il est très bien toléré. Il existe des interactions avec la phénytoïne et la rifampicine et il n'a pas d'action sur C. cruzeï et C. guillermondï. Traitement des candidoses chroniques Dans les formes hyperkératosiques, les rétinoïdes (locacid®) peuvent être utilisés. Pour les formes végétantes à potentiel d’évolution carcinomateuse, le traitement est chirurgical. L’infection par le vih Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. Aux premiers stades de l’infection, le sujet ne présente pas de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infections opportunistes. Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est le dernier stade de l’infection à VIH. Il peut se déclarer au bout de 10 à 15 ans. Les antirétroviraux permettent de ralentir son évolution. Le VIH se transmet à l’occasion de rapports sexuels (anaux ou vaginaux) non protégés, d’une transfusion de sang contaminé ou de l’échange de seringues contaminées. Il se transmet aussi de la mère à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement au sein. L’arrivée de thérapeutiques antirétrovirales hautement efficaces (HAART), en particulier les inhibiteurs de protéases et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase, a profondément modifié le paysage de l’infection par le VIH depuis quelques années. Une baisse de l’incidence de la plupart des pathologies opportunistes, complications infectieuses et tumorales, a été enregistrée. Le nombre de décès a considérablement diminué. 190 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 9.2 ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Aspects épidémiologiques En 2007, ce sont 2,7 millions de personnes qui ont été infectées par le VIH dans le monde [9]. Dans le même temps, 2 millions en sont morts, ce qui porte la population des personnes vivant avec le VIH/sida dans le monde à 33 millions de personnes. 67 % des personnes séropositives vivent en Afrique subsaharienne, soit 22 millions. En 2007, dans cette région, 1,5 million de personnes sont mortes du sida. À l’échelle mondiale, les femmes représentent la moitié de toutes les infections à VIH. Ce pourcentage reste stable depuis plusieurs années. on estime que 370 000 enfants (de moins de 15 ans) ont été infectés par le VIH en 2007. Le nombre total d’enfants vivant avec le VIH a passé de 1,6 million en 2001 à 2 millions en 2007. Près de 90 % d’entre eux vivent en Afrique subsaharienne. La discrimination reste un obstacle à l’accès aux services de prévention pour les populations les plus exposées au risque, et inversement, les pays qui protègent ces populations de la discrimination parviennent à toucher une plus grande proportion d’entre elles. Le nombre de nouvelles infections à VIH devance toujours les progrès réalisés dans le nombre des traitements — pour deux personnes placées sous antirétroviraux, cinq autres contractent une nouvelle infection. En France, selon l’institut de veille sanitaire (InVS), environ 150 000 personnes sont séropositives au VIH et 27 000 vivent avec le sida. Chaque année, 6 à 7 000 personnes découvrent leur séropositivité. Près d’un tiers d’entre elles sont des homosexuels [10]. Pathologies inaugurales en France En 2007, 25 % des patients ont présenté une pneumocystose comme pathologie inaugurale de sida, 20 % une tuberculose, 14 % une toxoplasmose cérébrale, 13 % une candidose œsophagienne et 7 % un sarcome de Kaposi [10]. Les pathologies inaugurales de sida non tumorales sont plus fréquentes que les pathologies tumorales (sarcome de Kaposi, lymphomes non hodgkiniens et cancer invasif du col). Manifestations stomatologiques de l’infection par le VIH Les manifestations buccales ou faciales de l'infection par le VIH sont rencontrées à tous les stades et sont quelquefois révélatrices [11-12]. Elles sont provoquées pour leur grande majorité par l'immuno-suppression. Le tableau II montre les pathologies rencontrées dans notre étude sur 350 sujets entre 1987 et 1995 [12]. Elles peuvent être observées, fortuitement, chez un patient consultant pour des soins routiniers et ignorant son infection par le VIH. La découverte de lésions buccales ignorées ou négligées peut alors être rapportée à un contexte pathologique ou au contexte médicosocial particulier des « groupes à risque » : toxicomanie, homosexualité, prostitution, antécédents de transfusions, séjour en zone de forte endémie. En dehors de ces notions, c'est surtout la multiplicité des lésions, leur persistance ou leur récidive qui fera proposer un test sérologique et découvrir l'infection par le VIH. LotFi Ben SLaMa 191 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Tableau II : Fréquence des pathologies buccales liées à l’infection par le vih (Salpêtrière, 250 sujets entre 1987 et 1995) Nombre Candidose Maladie de Kaposi Leucoplasie chevelue aphtes- ulcères gingivite gingivite ulcéronécrotique Pathologie salivaire verrues-condylomes Lymphome herpès Carcinome épidermoïde 155 112 84 71 38 27 19 17 19 13 3 % 45 35 24 20 10 8 5 5 5 4 0,32 A l'inverse, chez un patient séropositif connu, plusieurs circonstances peuvent amener à consulter : - l'établissement d'un bilan muqueux, salivaire, dentaire ou ganglionnaire dans le cadre du bilan général de la maladie ; ce bilan doit être proposé systématiquement et renouvelé régulièrement ; - le traitement spécifique d'une affection stomatologique liée à la maladie ; - la recherche et l'éradication de foyers infectieux dentaires, ligamentaires ou gingivaux chez des malades fragiles car en dépression immunitaire ; - les soins dentaires et le maintien de la denture. Les répercussions importantes des manifestations stomatologiques au cours de l’infection par le VIH sur le confort des malades et leur retentissement sur l’alimentation, en font un motif fréquent de consultation. Adénopathies cervicales Des adénopathies cervico-faciales sont retrouvées lors de la primo-infection par le VIH, quelquefois retardées par rapport aux autres symptômes (fièvre, rash cutané etc.) (Tab. III). Tableau III : Symptomes les plus fréquents au cours de la primo-infection par le vih (revue de la littérature) [14] Fièvre asthénie Perte de poids adénopathies Pharyngite eruption cutanée Myalgies Céphalées nausées Sueurs nocturnes Syndrome méningé 77-96 % 70-92 % 70 % 40-70 % 50-70 % 40-80 % 50-70 % 32-70 % 30-60 % 40-50 % 9-24 % Elles révèlent parfois l’infection par le VIH [13], mais peuvent être présentes aux différents stades de l’évolution de la maladie. Elles sont soit dues à une hyperplasie folliculaire, soit le témoin d’une infection opportuniste ou d’une tumeur. 192 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Infections mycosiques Ce sont surtout des candidoses, parfois favorisées par certains facteurs, comme la diminution du flux salivaire (xérostomie) liée à l’infiltration lymphocytaire des glandes salivaires, à la toxicomanie ou au tabagisme. La candidose oropharyngée par Candida albicans est l’une des infections opportunistes muqueuses les plus fréquentes de l’infection par le VIH. C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, et C. glabrata infectent habituellement les patients à des stades plus avancés de la maladie. Avant l’introduction des trithérapies à base d’inhibiteurs de la rotéase, les candidoses oropharyngées étaient rencontrées chez 4 à 48 % des patients infectés par le VIH, et jusqu’à 98 % chez ceux profondément immunodéprimés [15]. Le développement d’une candidose est un marqueur important de la progression de l’immunodépression, indépendamment du taux de CD4. Près de 75 % des patients développent au moins un épisode d’infection candidosique à un stade ou à un autre de l’évolution de leur maladie. Dans près d’un tiers des cas, l’infection est récidivante et sa sévérité est corrélée à l’immunodépression [16]. La candidose œsophagienne est rencontrée chez 20 à 40 % des sujets infectés par le VIH. L’infection cutanéomuqueuse candidosique est rare avec un nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3, fréquente lorsque ce nombre est < 100 et très difficile à traiter en dessous de 50. La trithérapie a diminué la prévalence des candidoses oropharyngées de 31 à 1 % après 4 ans [15] dans une étude portant sur 99 sujets. Cependant, une augmentation est observée lorsque la charge virale dépasse 30 000 copies/ml [17-18]. La candidose oropharyngée peut être asymptomatique. La forme aiguë, habituelle dite « muguet » ou candidose pseudo-membraneuse, s'annonce par une sensation de cuisson ou une modification du goût, suivie de l'apparition de macules rouges réalisant une stomatite érythémateuse diffuse. A partir du 2e jour apparaissent des efflorescences blanchâtres plus ou moins épaisses et étendues, que le raclage à l'abaisse-langue détache facilement sans faire saigner. La muqueuse est érythémateuse en dessous et plus tard, des érosions, des ulcérations et un saignement peuvent être observés. Cette forme peut être localisée ; d'autres fois, au contraire, à des stades avancés de la maladie, elle est très diffuse. La forme érythémateuse est une forme de muguet dans laquelle seule est observable la stomatite érythémateuse, essentiellement une glossite. Il existe une forme chronique, lésion de forme grossièrement losangique en avant du V lingual ; cette glossite losangique (ou rhomboïde) médiane tranche par sa coloration rouge sur le reste de la langue ; elle peut être légèrement surélevée ou au contraire un peu déprimée ; en décalque on trouve une lésion palatine, plaque ou semis de petites macules rouges. La candidose chronique peut se traduire également par des plaques ou papules blanches adhérentes, non détachables, le plus souvent présentes sur la face dorsale et les bords de la langue. La perlèche ou chéilite angulaire est une localisation cutanéo-muqueuse, de la commissure labiale. Sur le versant cutané, la peau est rouge et parfois fissurée avec des croûtelles jaunâtres. La perlèche se prolonge sur la muqueuse rétro-commissurale de la joue ; dans les cas typiques, il s'agit d'un petit placard triangulaire d'érythème rouge vif, auquel se superpose un semis de petits points blanchâtres. LotFi Ben SLaMa 193 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La forme hyperplasique ou granulome moniliasique est l'aspect pseudo-tumoral de la mycose. La biopsie permet de trancher en cas de doute. La candidose peut déborder la région péri-orale et se traduire par un intertrigo, une onychomycose, une candidose vulvovaginale ou anale ou bien surinfecter une dermatite séborrhéique [19]. Le diagnostic clinique doit être conforté par l'examen mycologique d'un frottis sur écouvillons porte-coton ou par raclage au niveau d'une des lésions observées pour étalement sur une lame (frottis). La culture est réalisée sur milieu de Sabouraud. Une biopsie est rarement réalisée pour le diagnostic d’une candidose : elle peut montrer après colorations spéciales (acide périodique-Schiff (PAS), de Grocott), la présence de Candida albicans. Après l’instauration d’un traitement antifongique, une disparition des signes cliniques peut être obtenue en 7 j dans plus de 90 % des cas. Les plus efficaces sont le fluconazole (100 mg/j), l’itraconazole (100-200 mg/j), le kétaconazole (200 mg/j) ou le clotrimoxazole (10 mg - 4 à 5 fois/j) pendant 7 à 14 j pour un muguet et 14 à 21 j pour une candidose œsophagienne. En cas de résistance aux azolés (absence de réponse à l’itraconazole ou aux doses élevées de fluconazole (400-800 mg/j)) un traitement par l’amphotéricine b en suspension buvable (100-500 mg 4 foi/j) ou injectable peut-être prescrit. Les antifongiques à titre préventif ne sont pas recommandés en raison de l’efficacité des traitements curatifs, du faible danger des infections candidosiques, de la possibilité de développer des résistances, des nombreuses intéractions médicamenteuses et du coût. Cependant, des traitements de longue durée sont possibles en cas d’épisodes récurrents. D’autres mycoses plus rares peuvent accompagner l’infection par le VIH, telle la cryptococcose, l’histoplasmose ou l’aspergillose. Infections virales Virus des papillomes humains (HPV) Les lésions à HPV, en particulier les verrues vulgaires et les vegétations vénériennes (surtout anales), sont plus fréquentes chez les séropositifs pour le VIH. Leur fréquence dans la cavité buccale varie de 1 à 4 % selon les séries. Les sous types 7, 13 et 32 du HPV sont retrouvés dans plus de 60 % des sujets infectés par le VIH contre ⅓ dans la population générale. Les verrues de la muqueuse buccale peuvent être, isolées ou concomitantes de verrues cutanées et se présentent sous forme de condylomes acuminés ou de lésions évoquant une hyperplasie épithéliale focale. Elles affectent surtout les commissures labiales et les lèvres (Fig. 7) mais également la langue et la gencive [20]. De nombreuses études ont montré une augmentation nette des lésions à HPV buccales et anogénitales sous traitement par HAART (traitement anti-rétroviral hautement actif) [20-22]. L’immunité à médiation cellulaire est considérée comme un facteur essentiel dans la régression des verrues, et il existe une relation inversement proportionnelle entre le nombre de CD4 et la présence de verrues. Des cas de régression de verrues ont été observés à l’initiation d’un traitement par HAART. Cependant, dans d’autres cas, elles ont persisté malgré une augmentation significative du nombre de CD4. Il a été suggéré qu’un nombre de CD4 < 120 avant le traitement par HAART était prédictif d’une persistance des verrues malgré l’augmentation des CD4 [22]. 194 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Le traitement des verrues buccales est chirurgical, par cryo, électro ou photo-coagulation au laser Co2. Les récidives sont fréquentes. Figure 7 : verrues buccales au cours de l’infection par le vih. 7 Leucoplasie orale chevelue La leucoplasie orale chevelue (LoC) est une kératose des bords latéraux de la langue. C'est la seule manifestation qui n’était pas connue avant l’épidémie, mais elle a été décrite depuis en dehors de l'infection à VIH chez des patients immunodéprimés, ayant reçu une greffe de rein ou de moelle par exemple. Elle correspond à une réactivation du virus EbV [23]. Elle est rencontrée chez environ 25 % des sujets séropositifs, quels que soient le stade évolutif et le mode de transmission de l’infection à VIH [132]. Elle n’a pas la valeur pronostique péjorative que certains lui ont attribuée au début. Elle disparaît sous traitement antirétroviral efficace [24]. La LoC est constituée par des lésions blanchâtres, mal limitées, irrégulières, disposées verticalement sur les bords latéraux de la langue, s’étendant rarement sur les faces dorsale et ventrale de celle-ci, exceptionnellement sur la muqueuse jugale. Les lésions, qui s’accompagnent rarement de signes fonctionnels et qui ne s’éliminent pas au grattage, sont faites au début, de fines stries verticales à disposition linéaire qui s’épaississent progressivement avec un aspect hérissé (chevelu) (Fig. 8). L’aspect clinique est souvent assez caractéristique pour permettre le diagnostic. L’aspect histologique est proche de certaines lésions épithéliales dues aux papillomavirus humains (PVH), avec hyperacanthose, hyperkératose parakératosique exophytique, papillomatose et surtout la présence de koïlocytes, cellules vacuolisées avec un halo clair LotFi Ben SLaMa 195 CLaude BeauviLLain de MontreuiL périnucléaire, dans les couches moyennes ou superficielles de l'épithélium. Il y a peu ou pas d’infiltrat inflammatoire, et l’élément capital est la présence de très nombreux EbV au sein des cellules épithéliales, détectés par immunohistochimie, microscopie électronique et surtout hybridation in situ et PCR (polymerase chain reaction). En raison de l’absence de gêne fonctionnelle la LoC n’est généralement pas traitée. L’aciclovir à hautes doses permet sa disparition en deux semaines [25]. 8 Herpès Les atteintes anogénitales par HSV sont la deuxième infection sexuellement transmise après le HPV dans la population générale comme chez les patients infectés par le VIH. La séroprévalence pour HSV-2 dans cette population est de 60 à 80 %, que ce soit pour les homosexuels ou les bisexuels [26]. Comme pour la syphilis, il est établi que les lésions à HSV facilitent la transmission du VIH en raison de l’effraction de la barrière épithéliale et de la présence de nombreux VIH dans les lymphocytes des infiltrats sous-lésionnels. La cavité buccale, les lèvres et la région périlabiale sont fréquemment atteintes (cf. illustrations des chapitres 4 et 17). Il s’agit le plus souvent d’une réactivation de virus latents. La forme clinique la plus typique est l'herpès récurrent, « bouton de fièvre », surtout labial, souvent dû au HSV-2. Des sensations de brûlures ou de prurit peuvent le précéder pendant quelques heures. A une tache rouge et chaude succède un bouquet de 5 à 10 vésicules qui se desséchent et guérissent en une à deux semaines sans laisser de cicatrices, même en absence de traitement. Au palais, l'éruption herpétique, assez fréquente, peut être précédée par des douleurs auriculaires, sinusiennes ou oculaires. Elle laisse des érosions post vésiculeuses qui guérissent aussi dans les mêmes délais. on peut observer également des gingivostomatites herpétiques diffuses semblables aux primo-infections herpétiques, mais qui sont dans ce cas particulier, itératives et durables. Le patient est fébrile, toutes les muqueuses buccales, mais surtout les lèvres, les joues et les gencives sont rouges, œdématiées et parsemées d'érosions souvent confluentes en larges 196 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 8 : Leucoplasie chevelue. ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe ulcérations superficielles jaunâtres ; les vésicules initiales sont trop éphémeres en bouche pour être observées intactes, mais on peut quelquefois retrouver un ou quelques éléments cutanés autour des lèvres. L’aspect clinique n’est pas toujours aussi typique et, en cas de doute, un prélèvement virologique sera réalisé permettant, en outre le typage du virus en cause : herpès virus de type 1 ou 2. Les examens sérologiques de l'herpès ne sont pas utiles au diagnostic. Au fur et à mesure que l’immunodépression progresse, les épisodes de réactivation virale deviennent de plus en plus fréquents. Des herpès disséminés cutanés ou viscéraux ont également été rapportés, mais rarement. Il s’agit surtout d’enfants séropositifs au VIH. En dessous de 100 CD4, les ulcérations deviennent persistantes, s’étendent et deviennent progressivement destructives et ne guérissent plus sans traitement [27]. L’aciclovir par voie orale à la dose de 400 mg 3 à 5 fois fois par jour est habituellement efficace. Son administration par voie intraveineuse à la dose de 5 mg/kg toutes les 8 heures est indiquée en cas d’herpès disséminé. Le valaciclovir (500 mg, 2 fois/j) ou le famciclovir (250 mgt, 2 fois/j) sont utiles pour le traitement des récurrences. Une résistance à l’aciclovir a été observée chez les patients recevant des doses curatives, mais également chez ceux recevant des doses préventives et ceux chez lesquels ce traitement n’avait jamais été instauré. Dans ces cas, une réponse peut être obtenue par l’administration intraveineuse de foscarnet, cidofovir ou vidarabine [28]. Plusieurs études ont rapporté une stimulation de la réplication du VIH lors des infections herpétiques, primo-infections ou récurrences, concluant à la nécessité de traiter efficacement les infections herpétiques (doses curatives) pour empêcher le passage au stade SIDA [29]. Les infections herpétiques symptomatiques sont moins fréquentes et moins sévères sous HAART [30]. Varicelle Zona (VZV) La survenue d’une varicelle est une éventualité rare chez les adultes infectés par le VIH. Sa fréquence semble plus importante en Afrique, et quelques cas de varicelle grave disséminée ont été publiés. Le zona est 7 fois plus fréquent chez les sujets infectés par le VIH et a tendance à être plus étendu, plus sévère et propre à se disséminer [31]. Il peut être révélateur de l’infection. Des séquelles algiques et trophiques particulièrement handicapantes et difficiles à traiter sont possibles. L’aspect clinique de la lésion élémentaire reste banal mais l’éruption est souvent étendue, dépassant un dermatome et siège plus volontiers dans la région cervico-faciale en atteignant les nerfs crâniens qui possèdent un ganglion spinal : le facial, le trijumeau, le glosso-pharyngien et le pneumogastrique. C'est l'unilatéralité des lésions, l'association éventuelle à une éruption cutanée dans un territoire nerveux plus ou mois individualisé qui permettent de retenir le diagnostic (cf. illustrations des chapitres 4 et 17). La dissémination hématogène peut être responsable d’encéphalite, d’hépatite ou de pneumopathie. La présence de lésions sur le nez signifie l’atteinte de branches du nerf ophtalmique avec un risque important de conjonctivite, kératite, ulcérations cornéennes, iridocyclites et glaucome. L’atteinte du ganglion géniculé peut entraîner une paralysie faciale et une baisse de l’acuité auditive (syndrome de Ramsay Hunt). Le traitement doit être précoce : famaciclovir (500 mg/j), valacyclovir (1 000 mg, 3 fois/j) ou LotFi Ben SLaMa 197 CLaude BeauviLLain de MontreuiL aciclovir (800 mg, 5 fois/j). Une dissémination de l’infection est traitée par l’aciclovir par voie intraveineuse (10 mg/kg ou 500 mg/m2 toutes les 8 h) en perfusion lente (> 1 h) [32]. Une étude a montré que l’administration intra-rachidienne de bupivacaïne et de méthyl-prednisolone est significativement plus efficace sur les douleurs post-zostériennes à 12 mois que le traitement par aciclovir par voie intraveineuse suivie de prednisolone à hautes doses [33]. Les douleurs post-zostériennes sont une complication commune et peuvent être traitées par l’application de patchs à la lidocaïne ou à la capsaïcine, l’injection intra lésionnelle de corticoïdes, les blocs nerveux et les antalgiques oraux, opioïdes, antidépresseurs tricycliques, carbamazépine ou gabapentine. Cytomégalovirus (CMV) Plus de 75 % des patients infectés par le VIH le sont également pour le CMV, l’infection n’étant symptomatique que dans près de 20 % des cas, lorsque le nombre de CD4 est inférieur à 100/mm3. Les lésions de la muqueuse buccale peuvent être présentes même en absence de manifestations plus fréquentes de l’infection par le CMV, telles que les choriorétinites, l’œsophagite, l’entérocolite ou l’endocardite. Cependant, la présence de lésions muqueuses à CMV indiquent une infection généralisée concomitante. Les lésions les plus fréquentes sont des ulcérations très douloureuses, rondes ou ovalaires, parfois des fissures ou des vésicules ou bulles. L’association à une infection par l’HSV et le VZV est fréquente. La biopsie permet le diagnostic par immunohistochimie. Le traitement repose sur l’administration par voie intraveineuse de ganciclovir, valganciclovir, cidofovir ou foscarnet [34]. Infections bactériennes Infections d’origine dentaire Chez les patients infectés par le VIH, la diminution du flux salivaire (xérostomie), accentuée parfois par la prise de médicaments (neuroleptiques etc.) et la défaillance immunitaire (diminution du taux des IgA salivaires) sont des facteurs aggravants de la carie dentaire. C’est surtout dans le groupe des toxicomanes que les caries sont multiples (polycaries) et qu’elles prennent des formes cliniques particulières, atteignant autant les faces de la couronne dentaire que les collets. Elles sont souvent associées à des parodontites avec récession gingivale. L’évolution des caries peut se faire sur un mode aigu ou chronique vers la nécrose pulpaire, l’abcès apicodentaire ou l’extension de l’infection vers les tissus cellulaires sous-cutanés (cellulite). L’éruption des dents de sagesse vers 18 ans, et jusqu'à 25 ans, peut être douloureuse ; le sac péricoronaire ouvert et la gencive constituent un capuchon oedématié et congestif puis infecté à des degrés variables selon le degré d'immunosuppression. Les sinusites d'origine dentaire sont assez rares. Chez les patients immunodéprimés, on observe une forme particulière de sinusite d'origine dentaire après dépassement de pâte d’obturation canalaire ; cette pâte contenant des corticoïdes favoriserait la constitution d'aspergillomes intra-sinusiens. 198 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Atteintes parodontales [11,35] D’une manière générale, on constate chez les sujets infectés par le VIH, une accélération de l’évolution des maladies parodontales. L’étude des populations microbiennes dans les maladies parodontales du sujet infectés par le VIH montre qu’elles sont identiques à celles des sujets indemnes de l’infection, mais la présence de pathogènes atypiques a été notée : Mycoplasma salivarium, Enterobacter cloacae, et Clostridium (chez les toxicomanes). Gingivite Les gingivites sont des processus « inflammatoires » sans atteinte parodontaIe. La gingivite peut être limitée à un érythème net, bande linéaire régulière rouge vif qui s’étend de 2 à 3 mm dans la gencive attachée, au-delà de la gencive libre. Les patients ne présentent généralement aucun autre signe de l’infection par le virus du Sida et parfois, ignorent qu’ils sont séropositifs. Le saignement diffus au brossage et la non-régression de cette forme de gingivite malgré un bon contrôle de la plaque dentaire, sont des signes caractéristiques. La gingivite érythémateuse linéaire est associée à la présence constante de Candida. alors que dans les maladies parodontales chroniques on note la présence d’actinomyces et de bacterionema. La gingivite érythémateuse linéaire peut évoluer avec apparition de récessions gingivales, de sensibilités au chaud, au froid ou au sucre, en l’absence de carie dentaire, avec à terme la destruction des autres composantes du parodonte. Gingivite ulcéro-nécrotique C’est une ulcération nécrotique des tissus parodontaux superficiels (gencive) sans perte d’attache. Un aspect typique de décapitation des papilles interdentaires souvent recouvertes d’un enduit fibrineux est observé (Fig.9). Les lésions de la gingivite ulcéro-nécrotique peuvent s’étendre à une ou plusieurs papilles interdentaires et la formation de cratères interproximaux. est associée à des douleurs aiguës. Il n’est pas rare que l’examen clinique montre des saignements provoqués et souvent spontanés (gingivorragies), aggravés parfois par la thrombopénie. Une forte halitose est présente, à mettre sur le compte de bactéries anaérobies sur et dans les tissus. on peut quelquefois palper des adénopathies sous angulomaxillaires douloureuses. Certains patients présentent des pertes de poids rapides de l’ordre de quelques kilogrammes en deux ou trois semaines. Plusieurs facteurs sont parfois associés : stress, fatigue, troubles ou déficiences nutritionnelles, tabagisme, respiration buccale, tartre, anxiété et les polycaries habituellement rencontrées chez les toxicomanes. Parodontite nécrotique aiguë Lors de l’examen clinique, il est parfois difficile de différencier une parodontite nécrotique aiguë d’une gingivite ulcéro-nécrotique. Cependant, la destruction de l’ensemble du support parodontal dans la parodontite nécrotique aiguë contraste avec l’atteinte purement gingivale de la gingivite ulcéro-nécrotique. Un des signes particuliers de la parodontite nécrotique aiguë est la rapidité de cette destruction, souvent sans formation de poches parodontales, puisque les tissus mous sont détruits aussi vite que les tissus durs. Dans les cas sévères l’ensemble des arcades dentaires peut être atteint, mais on observe le plus souvent des destructions localisées. LotFi Ben SLaMa 199 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 9 Figure 9 : gingivite ulcéronécrotique au cours de l’infection par le vih. Stomatite nécrotique aiguë d’origine parodontale L’extension au delà des structures parodontales constitue la stomatite nécrotique aiguë. C’est une infection fulminante, et les destructions s’étendent à la muqueuse et à l’os alvéolaire (Fig. 10). Les signes cliniques ressemblent à ceux des stomatites gangréneuses (noma) avec des dénudations extensives de l’os, accompagnées de séquestration, aboutissant parfois au développement de larges fistules et d’une ostéite chronique [36]. 10 200 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 10 : Stomatite nécrotique aiguë au cours de l’infection par le vih. ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Syphilis (infra. 9.3.) Infections des glandes salivaires Peu fréquentes, elles sont dues généralement aux bactéries pyogènes banales. L’infection se produit par voie canaliculaire ascendante. Cliniquement, le début est tantôt brutal par une vive douleur accompagnée de signes généraux infectieux, tantôt progressif par une sensation de tension douloureuse. La douleur est exacerbée par la mastication, et un léger trismus s’installe. La tuméfaction est évidente, rappelant celle des oreillons mais le plus souvent, elle est unilatérale. La peau à son regard est rouge vif, adhérente aux plans profonds. L’examen endo-buccal montre un ostium du canal excréteur rouge et turgescent, laissant sourdre une goutte de salive purulente. L’évolution à la peau avec fistulisation est possible [37] (Fig. 11). Cliniquement la tuméfaction des loges salivaires doit être distinguée des adénopathies, ou des hypertrophies par hyperplasie lymphoïde kystique, éventuellement visibles à l’échographie ou sur un scanner. Figure 11 : Parotidite bactérienne fistulisée. 11 LotFi Ben SLaMa 201 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Infections à Bartonella henselæ L’angiomatose bacillaire est très rare [38]. C’est une affection cutanéo-muqueuse due à Rochalimaea henslae, ressemblant au botriomycome ou au sarcome de Kaposi mais dont le caractère douloureux doit attirer l’attention. L’examen histologique est alors indiqué, mettant en évidence une prolifération vasculaire et surtout, la mise en évidence du germe par la coloration de Warthin-Starry. Ulcérations de la muqueuse buccale Les ulcérations de la muqueuse buccale chez les patients infectés par le VIH peuvent avoir un aspect classique d’aphtes communs : ulcérations unique ou multiples, de diamètre inférieur à 1 cm, de forme ovalaire, au fond jaunâtre, entourées par un halo érythémateux, siégeant au niveau des muqueuses non kératinisées (mobiles). Il s’agit d’aphtes vulgaires, de caractère sporadique, peu invalidant, dont l’apparition est notée dès l’enfance avec une tendance à régresser à l’âge adulte est retrouvée dans l’anamnèse. Parfois, l’aspect observé est celui de miliaire (ulcérations punctiformes de 1 à 2 mm de diamètre) ou d’aphtes géants, mais à l’interrogatoire, des épisodes similaires sont retrouvés avant l’infection par le VIH, et les caractères ainsi que l’évolution restent comparables aux poussées antérieures. L’immunodépression sévère (CD4 < 100 /mm3) prédispose au développement d’ulcérations muqueuses larges, récurrentes, multiples, cicatrisant lentement ou persistantes et très douloureuses [11]. Les lésions sont précédées par des sensations de picotement ou de brulûre pendant 24 à 48 h. Elles sont rondes ou avalaires, cratériformes, à fond jaune grisâtre avec un halo érythémateux périphérique (Fig.12). Toute la muqueuse buccale peut être atteinte. La dysphagie est parfois sévère. La guérison peut laisser des cicatrices muqueuses. Parfois, c’est la coalescence de multiples ulcérations herpétiformes qui forme de larges ulcérations [39]. Le diagnostic différentiel est parfois difficile. L’anamnèse permet d’écarter une ulcération traumatique ou une toxicité médicamenteuse. Les examens complémentaires, particulièrement la biopsie, permettent d’écarter une neutropénie, une étiologie infectieuse (bactérienne, virale, parasitaire) ou tumorale. Différents traitements ont été utilisés, plus ou moins efficaces : couverture par des substances adhésives, anesthésiants de contact, nystatine en suspension, tétracyclines en bains de bouche, anti-acides, clobetasol ou gel de betaméthasone en applications locales, injections sous lésionnelles de triamcinolone acétonide à 5 %, colchicine per os ou corticothérapie systémique. La thalidomide permet une cicatrisation -au moins partielledans 90 % des cas d’ulcérations buccales ou oropharyngées [40]. Dans une étude, la cicatrisation était complète dans 55 % des cas et partielle dans 34 % des cas sous thalidomide, alors qu’elle n’était respectivement que de 7 % et 18 % dans le groupe ayant reçu un placebo [39]. 202 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 12 : ulcérations non spécifique au cours de l’infection par le vih. 12 ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Tumeurs malignes [41] Maladie de Kaposi L’implication d’un nouveau virus du groupe herpès (human herpes virus type 8 ou HHV8) découvert en 1994 est actuellement démontrée dans la maladie de Kaposi (MK) [42]. Le virus peut être retrouvé dans le sang, la salive et le liquide séminal [43]. Sa fréquence, initialement élevée (50 à 60 % des patients au début de l’épidémie) diminue et reste inférieure à 20 % des malades atteints de SIDA. La MK est corrélée avec des taux bas de CD4, et sa prévalence augmente avec l’immunosuppression et la progression de la maladie. Elle reste cependant très rare en Asie du Sud-Est. La lésion élémentaire cutanée de la MK est une macule érythémateuse qui devient progressivement violacée et s’infiltre. Le diagnostic clinique est souvent facile devant l’absence de disparition de la coloration rouge à la vitropression (sauf au tout début), sa persistance et son caractère hémorragique et/ou pigmenté chez les sujets noirs [44]. Il n’y a pas de topographie prédominante, contrairement à la MK classique ou il y a une prédilection pour les membres inférieurs. Le visage et le tronc sont fréquemment atteints. Dans la région cervico-faciale, la pointe du nez, la zone péri-orbitaire et les oreilles sont des localisations préférentielles [45] (Fig.13). Figure 13 : Lésions faciales de maladie de Kaposi. 13 LotFi Ben SLaMa 203 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’atteinte de la muqueuse buccale est retrouvée dans environ 50 % des cas. Elle se traduit très souvent par l’apparition au niveau de la muqueuse d’une ou plusieurs macules rouge sombre ou violacées (formes de début) qui s’étendent progressivement. Le siège est plus fréquemment palatin, vélaire ou gingival supérieur, les localisations à la langue et à la gencive inférieure sont plus rares. L’aspect devient progressivement papuleux puis nodulaire (formes intermédiaires) et tumoral (Fig.14) avec parfois ulcération en surface (formes tardives). Une lésion érythémato-papuleuse unique de la région rétro-molaire peut avoir un aspect de péricoronarite d’évolution d’une dent de sagesse. Dans les stades évolués, une lésion unique tumorale de MK sur la gencive peut avoir un aspect très angiomateux ou celui d’un granulome pyogénique, de même si elle se développe dans une alvéole après une extraction dentaire. 14 Les localisations ganglionnaires sont rapportées dans 30 % des cas. L’atteinte viscérale est présente dans 75 à 80 % des MK du SIDA, en général asymptomatique (estomac, grêle, colon, rectum), parfois représentant l’élément le plus péjoratif de l’évolution de la maladie en cas de localisation pulmonaire. L’histologie de la MK du SIDA montre une prolifération vasculaire constituée de vaisseaux initialement bien différenciés évoluant au fur et à mesure de la progression de la maladie vers une forme dédifférenciée, associées à des cellules endothéliales volumineuses plus ou moins atypiques, une extravasation d’hématites avec dépôt d’hémosidérine (coloration de Perls positive) et une prolifération plus ou moins dense de cellules fusiformes ou cellules de Kaposi (Spindle Cells des anglo-saxon). Un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire avec des globules hyalins éosinophiles (PAS positif) accompagne cette prolifération nodulaire multifocale ou diffuse. Sans traitement, l’évolution se fait vers la dissémination tumorale par voie systémique. Le bénéfice de l’avènement des HAART et de l’utilisation de divers antiviraux dirigés contre la HHV8 a considérablement diminué l’incidence de MK [44]. Cependant, la MK reste la tumeur la plus fréquemment associée à l’infection par le VIH dans le monde. Elle est 204 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 14 : Lésion tumorale vestibulaire de maladie de Kaposi. ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe rarement mortelle, les décès étant habituellement dus aux autres agents opportunistes, exception faite pour l’atteinte pleuropulmonaire où un taux de survie est de six mois sans traitement. En raison du caractère affichant de cette affection et de la crainte de discriminations, les patients atteints de MK sont demandeurs de traitements, même si cette maladie ne met pas directement en jeu le pronostic vital. Le choix du traitement dépend de la localisation, de la taille, du nombre de lésions et du développement de la maladie [46]. Il fait appel à diverses méthodes locales, régionales ou systémiques : abstention thérapeutique, geste local, injection sous-lésionnelle de sclérosants, radiothérapie, interféron alpha, chimiothérapie (bléomycine). Lymphomes [47] Le risque de développer un lymphome malin non Hodgkinien au cours du SIDA est de 60 à 100 fois plus élevé que celui de la population générale. Ces lymphomes sont plus agressifs, diagnostiqués tardivement, moins sensibles aux traitements et donnent plus fréquemment des métastases ganglionnaires. Ce sont en règle des lymphomes de type b ou non b non T (indifférenciés), de haut grade (immunoblastiques, type burkitt ou diffus à grandes cellules), et extra-ganglionnaires (système nerveux central, tractus gastro-intestinal, moelle osseuse, myocarde, tissus sous cutanés). L’atteinte cutanée est rare, mais celle des muqueuses (orale, anale) est fréquente. Dans la région cervico-faciale, l’atteinte ganglionnaire peut intéresser les ganglions intraparotidiens, ceux de la région sous-maxillaire, ou l’anneau de Waldeyer. Lorsqu’il y a atteinte osseuse, elle est surtout mandibulaire et se traduit par une tuméfaction non spécifique, parfois douloureuse et par une image lytique mal limitée. quand aux manifestations cutanéo-muqueuses, elles sont rencontrées sous forme de tumeurs, d’ulcérations et d’abcès résistants aux traitements habituels (parfois confondues avec des infections parodontales) (Fig. 15). Elles peuvent simuler une maladie de Kaposi en début d’évolution, et quelques Figure 15 : Lymphome malin non hodgkinien gingivomaxillaire. 15 LotFi Ben SLaMa 205 CLaude BeauviLLain de MontreuiL fois même coexister avec elle, donner naissance à une infiltration localisée ou diffuse de la fibro-muqueuse du palais (Fig. 16) ou de la crête alvéolaire qui conserve toutefois sa couleur ou prend une teinte rouge sombre. Dans l’ensemble, les lésions lympho-mateuses sont moins foncées, moins étendues et moins nombreuses que celles de la maladie de Kaposi. La destruction du tissu osseux sous-jacent ne survient que tardivement. Le virus Epstein-barr (EbV) est retrouvé dans la moitié des cas par hybridation in situ au sein des lésions. Le pronostic reste sévère malgré les traitements par chimiothérapie. 16 Figure 16 : atteinte du palais par des lésions concomittentes de maladie de Kaposi et de lymphome malin non hodgkinien. Autres tumeurs quelques cas de carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale (le plus souvent au niveau de la langue) ont été rapportés chez des patients infectés par le VIH (Fig. 17). D’autres tumeurs malignes (épithéliomas baso- ou spino-cellulaires, mélanomes malins, sarcomes plasmocytaires, etc.) [48] ont été rapportés chez des patients infectés par le VIH, sans que l’augmentation de leur fréquence par rapport à la population générale ne soit véritablement établie. Leur évolution est souvent plus sévère en raison de l’immunodépression. Autres affections Pathologie des glandes salivaires [11, 49] La sécheresse buccale est rencontrée de manière variable selon les études. Elle est précoce, et peut être aggravée par la prise de médicaments xérostomiants. L’hypertrophie uni ou bilatérale des glandes salivaires principales, intéressant le plus souvent la parotide et parfois la glande sous-maxillaire, est plus fréquente chez les enfants (19 %) que chez l’adulte (0,5 %) où elle semble se développer de préférence en Afrique. Elle correspond au syndrome lymphocytaire CD8. 206 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 17 Figure 17 : Carcinome épidermoïde lingual révélateur d’une infection par le vih. ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe L’hyperplasie lymphoïde kystique des glandes salivaires est une affection rare, apparemment exceptionnelle chez l’enfant, se traduisant par une tuméfaction persistante, indolore, unilatérale ou quelquefois bilatérale des glandes parotides, plus rarement sous-maxillaire, d’aspect hétérogène et polykystique au scanner. Une hypertrophie bilatérale des glandes parotides, fréquente avec les HAART est considérée comme une pathologie de la restauration immune [50]. Atteintes neurologiques Plusieurs cas de paralysie faciale périphérique ont été rapportés au cours de l’infection par le VIH [51]. Leur résolution est spontanée. D’autres atteintes du VIII et du V ont été décrites, rapportées à des encéphalites, des tumeurs, des infections centrales ou périphériques, et lors de l’administration d’alcaloïdes dans les chimiothérapies. La thrombopénie Au cours de l’infection par le VIH, des thrombopénies parfois sévères ont été fréquemment observées et plus rarement des purpuras thrombopéniques idiopathiques ou thrombopéniques thrombogènes. Ces anomalies plaquettaires, probablement d’origine autoimmune, peuvent se traduire par des pétéchies et des ecchymoses sur la muqueuse buccale, des gingivorragies, des hématomes et des hémorragies après extraction dentaire. Toxicité médicamenteuse La fréquence des toxicités médicamenteuses est nettement plus élevée chez les patients infectés par le VIH que dans la population normale [52]. Elle peut se traduire par une éruption maculaire, papulaire ou morbiliforme, une urticaire, un eczéma, une vascularite, un lichen plan, une épidermolyse aiguë (syndrome de Stevens-Johnson), un Lyell, ou des ulcérations de la muqueuse buccale (Fig. 18). De telles ulcérations ont été rapportées avec le foscarnet, l’interféron, la zalcitabine et surtout les sulfamides (Fansidar®) utilisés dans la prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose. Une surveillance rapprochée des patients sous sulfamides est nécessaire. Les réactions médicamenteuses aux antiprotéases sont relativement rares. Parmi d’autres manifestations, l’indinavir a été associée à des chéilites et le saquinavir à des érythèmes pigmentés fixes. La doxorubicine, utilisée dans le traitement de la MK, peut-être responsable de stomatites et d’un syndrome palmoplantaire particulier. Des pigmentations cutanéo-muqueuses peuvent être rencontrées chez les patients infectés par le VIH (Fig. 19). Des médicaments ont été incriminés, tels la zidovudine [53], le kétoconazole ou la clofazimine, et un rôle direct du VIH de Mycobacterium avium intracellulare au niveau des glandes surrénaliennes, a été suggéré. LotFi Ben SLaMa 207 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 18 Figure 18 : ulcérations de la muqueuse buccale dans le cadre d’une toxidermie à la zalcitabine. 19 Figure 19 : Pigmentation muqueuse à l’aZt. 208 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Syndrome lipodystrophique 20 Très rapidement après l’introduction des traitements antirétroviraux par les inhibiteurs de protéase, des lipoatrophies et/ou des lipohypertrophies ont été observées, le plus souvent localisées, associées à des dyslipidémies et du diabète [54]. Leur fréquence est de 49 à 53 % chez les patients traités par HAART, en particulier les antiprotéases [55]. Elle est d’autant plus élevée que les traitements sont prolongés, l’infection par le VIH ancienne et la charge virale élevée. L’âge avancé et des facteurs génétiques semblent également être prédisposants. Cette redistribution de graisse se traduit surtout par une accumulation abdominale, mammaire (gynécomastie chez l’homme), dorsocervicale (buffalo hump) (Fig. 20) et des lipomes. A l’inverse, la graisse se raréfie aux membres, laissant apparaître des veines proéminentes (Fig. 21), aux fesses et au visage, particulièrement les joues avec une dépression importante des sillons nasolabiaux et la fosse temporale (Fig. 22). Ce stigmate facial est socialement très mal toléré, et peut être source de dépression ou d’arrêt des traitements antirétroviraux [56]. Il peut être corrigé par l’injection locale d’acide L-polylactique (New-Fill) [57]. La prise en charge du syndrome lipodystrophique passe par le traitement médical des troubles glucidolipidiques [58], des traitements hormonaux (testostérone, hormone de croissance), des régimes, l’exercice physique, la chirurgie réparatrice (liposuccion, réduction mammaire, abdominoplastie) ou le changement du traitement antirétroviral. Figure 20 : Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases : accumulation de graisse dorsocervicale (buffalo hump ou bosse de bison). LotFi Ben SLaMa 209 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 21 Figure 21 : Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases : fonte de la graisse aux membres supérieurs. 22 Figure 22 : Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases : fonte de la graisse du visage : sillons nasogéniens et tempes. 210 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe 9.3 Syphilis buccale La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) due à un spirochète Treponema pallidum. Il s’agit d’une maladie non immunisante très contagieuse. En France, nous assistons depuis 2000 à une recrudescence des cas de syphilis [59-60]. L’épidémie intéresse principalement les homosexuels masculins dont plus de la moitié est infectée par le VIH. La recrudescence de la syphilis témoigne d’un relâchement dans la prévention des pratiques sexuelles à risque. La transmission de la syphilis est essentiellement sexuelle et elle peut se contracter après tout rapport avec pénétration non protégée y compris la fellation. Ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses (chancre de la syphilis primaire et syphilides érosives de la syphilis secondaire). Cette augmentation d’incidence explique que la syphilis devienne à nouveau un motif non rare de consultation. Syphilis primaire L’incubation est de durée variable, en moyenne de 4 semaines. Le chancre est la lésion de la syphilis primaire (voir illustrations du chapitre 17). Il se présente comme une ulcération arrondie, indolore, à surface lisse, à contours réguliers et à base indurée. La contamination est habituellement oro-génitale. Il siège au point d’inoculation, lèvres, langue, palais ou amygdale. L’ulcération est généralement unique mais des lésions multiples sont possibles. Le chancre buccal s’accompagne de multiples adénopathies cervicales inflammatoires et douloureuses, contrairement à ce qui est observé pour les chancres génitaux où l’adénopathie satellite n’est pas inflammatoire. L’évolution se fait vers la régression spontanée, même en absence de traitement. L’apparence de guérison n’empêche pas l’évolution vers la syphilis secondaire dans 30 % des cas ou les stades de syphilis tardive (neurosyphilis). Syphilis secondaire Après plusieurs épisodes d’éruptions cutanéomuqueuses entrecoupés de phases asymptomatiques, les manifestations de la syphilis secondaires apparaissent. Les plaques muqueuses en sont les manifestations buccales les plus fréquentes. Leur aspect est polymorphe : érosions, ulcérations superficielles recouvertes d’un enduit membraneux blanc grisâtre, dépapillation en aires de la langue (plaques « fauchées ») (voir illustrations du chapitre 17). Une fausse perlèche peut être observée : papule commissurale fendue en deux (et non simple fissure sans relief du fond du pli). Des signes généraux accompagnent les éruptions syphilitiques secondaires : fièvre, céphalées, arthralgies, polyadénopathies etc. Les lésions gommeuses de la syphilis tertiaire sont exceptionnellement observées dans la cavité buccale. Elles peuvent s’ulcérer. LotFi Ben SLaMa 211 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Diagnostic biologique de la syphilis Le diagnostic repose sur l’examen au microscope à fond noir et les tests sérologiques (TPHA, VDRL). L’examen au microscope à fond noir doit être pratiqué sur des lésions érosives (chancre de la syphilis primaire, syphilides érosives muqueuses). Il suppose la proximité d’un laboratoire équipé, ce qui est de plus en plus rare. Au niveau buccal, de faux positifs sont fréquents (présence de spirochètes saprophytes). Le sérodiagnostic de la syphilis est bien standardisé et fiable (Tab. I). Il n’existe aucun test sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponématoses endémiques non vénériennes. L’histologie, lorsqu’elle est pratiquée, montre un infiltrat plasmocytaire dense. Tableau I : interprétation simplifiée de la sérologie de la syphilis. Type Interprétation tPha vdrL - • absence de tréponématose* • tréponématose* très récent (incubation, 5 à 15 premiers jours du chancre) • tréponématose* guérie (traitée précocement) tPha+ vdrL+ ** • tréponématose* traitée ou non, guérie ou non tPha vdrL + • Faux positif tPha + vdrL - • tréponématose guérie • tréponématose* très précoce (premiers jours du chancre) • Syphilis tertiaire très ancienne (rare) * avec impossibilité de différencier la syphilis des tréponématoses non vénériennes. ** quel que soit le titre du vdrL. Traitement Chancre syphilitique - Extencilline® : 2,4 Mu IM en une injection - ou bipénicilline® ou biclinocilline® : 1 Mu IM par jour pendant 10 jours. - ou Tetracyclines ou macrolides per os en cas d’allergie aux pénicillines. A éviter chez la femme enceinte. Syphilis secondaire Certains auteurs préconisent une 2e injection d’Extencilline 2,4 Mu 8 jours après la première. Syphilis au cours de l’infection par le VIH Les mêmes schémas thérapeutiques sont à appliquer s’il n’existe pas de signe clinique ou biologique de neurosyphilis. La ponction lombaire est d’indication large : la neurosyphilis est traitée par Pénicilline G IV 15 à 20 Mu par jour pendant 10 jours. 212 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe Figure 20 : ulcération de tuberculose linguale. 9.4 23 tuberculose buccale De nombreuses localisations extrapulmonaires de la tuberculose ont été décrites. Les atteintes de la cavité buccale sont rares (0,2 à 1,5 % des cas). Il s'agit le plus souvent d'une localisation secondaire à une atteinte pulmonaire, par inoculation des muqueuses buccales par les crachats ou par voie hématogène [61, 62]. L’inoculation directe de la muqueuse peut être favorisée par une irritation ou des soins dentaires. Plus rarement, la localisation buccale est primitive. Cette localisation ne semble pas favorisée par l'immunosuppression, la fréquence de l'atteinte orale chez les patients infectés par le VIH étant identique à celle de la population générale [63]. L’infection tuberculeuse orale est à l'origine le plus souvent d'une ulcèration chronique, indolore, irrégulière avec une bordure fine mal limitée et dont la surface présente des végétations (Fig. 23). Le dos de la langue est le siège le plus fréquent, mais d’autres localisations ont été rapportées : palais, muqueuse jugale et lèvres [64]. La lésion est rarement une fissure [65]. Des adénopathies cervicales sont souvent présentes ainsi qu’une altération importante de l'état général du fait de la gêne alimentaire et de l'amaigrissement qu'elles occasionnent. L’examen histologique montre une nécrose caséeuse au centre de follicules épithélioïdes et gigantocellulaires. La coloration de Ziehl met rarement en évidence les bacilles acidoalcoolorésistants. La culture à la recherche de bacilles tuberculeux est nécessaire. Les diagnostics différentiels à évoquer devant des ulcérations buccales chroniques sont les tumeurs malignes, principalement le carcinome épidermoïde, les lésions traumatiques, les dermatoses buccales (lichen, maladies bulleuses), les infections virales (virus du groupe herpès et VIH), les infections bactériennes (syphilis), les infections fungiques profondes (paracoccidioïdomycose, histoplasmose). Des maladies systémiques peuvent également être LotFi Ben SLaMa 213 CLaude BeauviLLain de MontreuiL à l'origine d'ulcères chroniques oraux comme la maladie de behçet, la sarcoïdose, la maladie de Crohn, ou la maladie de Wegener, ces trois dernières pathologies devant surtout être évoquées en cas de découverte d'un granulome à l'histologie [66]. Le traitement de la tuberculose est d’abord préventif : vaccination par le bCG, lutte contre la tuberculose bovine, ébullition du lait, éviction des sujets contagieux. Le traitement spécifique médical repose sur des protocoles associant plusieurs molécules antibacillaires (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol) administrées par voie orale. Le traitement de base est de 6 mois, adapté en fonction d’un éventuel traitement antérieur par Isoniazide ou de suspicion de contamination par un sujet multitré ou d’une coinfection par le VIH. La mise en route du traitement antituberculeux permet une amélioration rapide de l'ulcération et de l'état général. Un traitement chirurgical peut compléter le traitement médical après plusieurs mois, afin de faire l’exérèse des lésions cicatricielles ou de fistules. k références [1] Hélène Koenig Guide de mycologie médicale. Editions Ellipses. 1998 [2] Akpan A, Morgan R. oral candidiasis. Postgrad Med J 2002 ;78(922):455-9. [3] Aplleton SS. Candidiasis : pathogenesis, clinical characteristics, and treatment. J Calif Dent Assoc 2000 ;28(12):942-8. [4] Liu X, Hua H. oral manifestation of chronic mucocutaneous candidiasis: seven case reports.J Oral Pathol Med. 2007 oct ;36(9):528-32. [5] bonnefoy C, et al. Les candidoses oropharyngées : conduite à tenir. Actualités odonto-stomatologiques 1997 ;200:679-700. [6] Samaranayake LP, et al. Candidiasis and other fungal diseases of the mouth. Dermatol er 2002 ;15:25169. [7] Epstein Jb. Diagnosis and treatment of oropharyngeal candidiasis. 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BiLLet et CLinique de StoMatoLogie du Chu de nanteS 217 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 218 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe 10 10.1 les lésions pigmentées de la muqueuse buccale héLène MerCier et JaCqueS BiLLet Pigmentation physiologique de la muqueuse buccale La muqueuse buccale est constituée d’un épiderme pavimenteux peu ou pas kératinisé et d’un chorion lâche comportant des fibres collagènes, des fibres élastiques, des fibroblastes et de nombreux vaisseaux. L’épithélium est séparé du chorion par la membrane basale sur laquelle reposent les mélanocytes. Ce sont des cellules claires, dendritiques, c'est-à-dire possédant des prolongements cytoplasmiques qui s’insèrent entre les cellules épidermiques ;ils sont très peu nombreux au niveau de la muqueuse buccale, c’est donc essentiellement l’hémoglobine qui confère la coloration rosée de la muqueuse buccale normale. La pigmentation physiologique de cette muqueuse est donc à peine visible. Les mélanocytes sécrètent des corpuscules plus ou moins volumineux et plus ou moins nombreux, les mélanosomes, lesquels se chargent en mélanine et migrent entre les cellules de l’épiderme, à la faveur des prolongements dendritiques des mélanocytes. Ils sont alors tranférés dans les kératinocytes puis éliminés avec la desquamation de la muqueuse. 10.2 Modifications de la pigmentation de la muqueuse buccale La pigmentation mélanique La coloration argentique de Fontana-Masson permet d’objectiver la nature mélanique du pigment. Cette pigmentation varie suivant le phototype du sujet, et peut être stimulée par des sécrétions hormonales (ACTH, MSH, œstrogènes,) mais également par certains médicaments. La modification de la pigmentation peut se traduire par des lésions pigmentées maculaires, tumorales ou diffuses dont l’histologie montre une augmentation du nombre des mélanocytes (hypermélanocytoses) ou de la quantité de mélanine dans les mélanosomes (hypermélaninose). Lorsque les mélanocytes ou les mélanosomes s’accumulent dans le chorion, cette pigmentation prend une coloration bleutée appelée cérulodermie. héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 219 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La pigmentation ferrique La surcharge ferrique du sang dans l’hémochromatose favorise une pigmentation gris ardoisée de la peau et des muqueuses. Accumulation de pigment anormal Elle peut être d’origine externe, incorporée dans la muqueuse par effraction de celle-ci, c’est l’origine des tatouages (cf. fig. 6, 7, 8). L’accumulation peut être endogène, provoquée par certains médicaments ou certaines intoxications par des métaux. Devant une modification de la pigmentation de la muqueuse buccale, il conviendra donc d’analyser les lésions qui seront uniques, très peu nombreuses ou multiples, planes nodulaires ou lenticulaires, mal limitées ou diffuses. Il faudra rechercher une atteinte cutanée associée, révélatrice ou non d’une dermatose cutanéo muqueuse, d’une maladie générale, et interroger le patient sur ses prises médicamenteuses éventuelles. Les lésions pigmentées uniques Le mélanome malin [10,13] (fig. 1) La muqueuse orale est le siège de moins de 1 % de l’ensemble des mélanomes ; ces mélanomes de la cavité orale sont souvent regroupés avec les mélanomes des fosses nasales et des sinus qui sont plus fréquents (52 à 60 % de cet ensemble) ; ils ne constituent que 0,5 % de tous les cancers de la cavité buccale [3] et sont plus fréquents chez les asiatiques ou les noirs. Ce sont des tumeurs d’apparition tardive, de la 4e à la 7e décennie, siégeant le plus souvent sur le palais ou les gencives, notamment supérieures ; souvent asymptomatiques, elles peuvent n’être remarquées qu’au cours d’un examen de la muqueuse buccale pour des soins dentaires ou pour toute autre lésion buccale. A son début il s’agit d’une petite tache de forme irrégulière, très pigmentée ou polychrome, ou d’un nodule pigmenté de petite taille. L’exérèse à ce stade précoce est indispensable pour éviter l’évolution vers une forme évoluée (Fig. 1), plus étalée ou nodulaire pouvant s’ulcérer ultérieurement et pour éviter la diffusion métastatique. Le mélanome malin est en effet une tumeur à haut pouvoir métastatique ganglionnaire et viscéral favorisé par la riche vascularisation de la muqueuse buccale. L’examen histologique montrera la prolifération des mélanocytes anormaux groupés en amas ou en thèques, leur ascension dans les couches plus superficielles de l’épiderme (mélanome in situ), leur présence éventuelle dans le chorion ; toutefois l’indice de breslow (épaisseur de la tumeur exprimée en mm) utilisé dans les mélanomes cutanés ne peut être retenu pour les mélanomes des muqueuses tant de la cavité orale que des sinus. De même la classification de Clarke basée sur une distinction dermique ne s’applique pas aux muqueuses. La coloration de Fontana, la recherche de la protéine 100 exprimée par les mélanocytes ou de l’antigène HMb45 peuvent aider à confirmer le diagnostic, surtout pour les formes très peu pigmentées, voire achromiques. 220 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 10.3 ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe Le bilan d’extension de ces mélanomes nécessite le recours à l’imagerie pour apprécier leur extension en profondeur et en surface, mais également la recherche d’éventuelles métastases ganglionnaires par la TDM cervico-faciale, et de métastases viscérales par une TDM thoracoabdominale, une échographie abdomino-pelvienne et une TDM cérébrale. Le TEP-scan n’est pas demandé de façon systématique du fait d’un certain nombre d’erreurs mais garde des indications spécifiques en particulier pour la recherche de métastases. Le pronostic de ces tumeurs est très sombre, la survie à 5 ans se situant dans de nombreuses statistiques entre 10 et 20 %. Le traitement chirurgical de première intention le plus large possible passant à plus de 2cms de la lésion constitue le traitement idéal mais pas toujours réalisable en raison de l’extension tumorale. Une radiothérapie complémentaire discutée [14] est préconisée par de nombreux auteurs ; des protocoles de chimiothérapie complémentaire sont en cours d’évaluation dans les mélanomes des muqueuses mais ils ne semblent pas avoir le même intérêt que dans les mélanomes cutanés. Le traitement des aires ganglionnaires n’est pas aussi systématique que dans les carcinomes épidermoïdes et dépend de l’extension appréciée par l’examen clinique et la TDM. En cas de contre-indication opératoire liée à l’état général du patient ou à l’étendue de la tumeur, les traitements par radiothérapie et (ou) chimiothérapie sont purement palliatifs. La radiothérapie à l’ion carbone (Hadronthérapie) semble en améliorer notablement le pronostic et la survie [15]. 1 Figure 1 : Mélanome évolué. héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 221 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le nævus nævocellulaire Peu fréquent, d’apparition plus précoce ( 3 e ou 4 e décennie), il se situe essentiellement sur le palais, les joues, parfois les gencives et la muqueuse labiale (Fig. 2 et 3) ; il se présente comme une macule pigmentée ou un nodule de 3 moins de 10 mm de diamètre qu’il convient d’enlever pour éliminer le diagnostic de mélanome débutant ou prévenir un évolution vers celui-ci. Histologiquement, les cellules mélanocytaires sont régulières, regroupées en nappes ou en thèques, souvent situées au niveau de la membrane basale et dans le chorion. Le nævus bleu (Fig. 4) est un nævus naevocellulaire fait de cellules fusiformes exclusivement situées dans le chorion, cette profondeur lui donne sa coloration bleutée. Il se présente sous forme maculaire ou nodulaire bleutée souvent situé sur le palais ; bien que sa particularité soit de ne pas dégénérer , son exérèse est conseillée étant donné les difficultés d’interprétation de la pigmentation de la muqueuse. 2 Figure 2 : nævus de la lèvre inférieure. 222 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe 3 Figure 3 : nævus de la voûte palatine. 4 Figure 4 : nævus bleu de la voûte palatine. héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 223 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La macule mélanotique unique ou lentigo [11] Fréquentes à l’âge adulte, ces macules de 3 à 10 mm de diamètre, parfois polycycliques de coloration brune ou brun noir apparaissent sur la demi muqueuse labiale, le plus souvent la lèvre inférieure (lentigo bénin), dans la seconde décennie, plus tardivement sur la langue, le palais, chez les sujets à peau brune, mais elles peuvent être congénitales et plusieurs cas ont été décrits sur la langue des nouveaux-nés (Fig. 5). Ce sont des lésions bénignes avec, à l’histologie, une surcharge pigmentaire de la membrane basale et de nombreux mélanophages dans le chorion. quand ces macules sont multiples, il s’agit de la maladie de Laugier. Une lésion unique fait préférer une exérèse de sécurité pour éliminer un mélanome [3,12]. 5 Le nævus de Ota Congénital, il peut apparaître dès la naissance,dans la petite enfance ou même à l’âge adulte. Il est limité au territoire innervé par les 1ère et 2ème branche du nerf trijumeau; il concerne essentiellement la race asiatique en particulier les japonais (0,2 à 8 % en sont atteints). La pigmentation variant du brun foncé au bleu ardoisé peut atteindre la muqueuse oculaire, la muqueuse nasale et le palais dur. La dégénérescence serait plus fréquente chez les sujets à peau blanche que chez les asiatiques [8]. 224 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 5 : Macule mélanotique chez un nourrisson. ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe Les tatouages (fig. 6, 7, 8) Ce sont des taches pigmentées souvent de forme asymétrique ou allongée, situées sur les gencives vestibulaires ou les joues, résultant d’une effraction muqueuse avec dépôt intramuqueux de matériel de traitement dentaire. En cas de doute, une exérèse est conseillée pour éliminer un naevus naevocellulaire ou un mélanome débutant. Parfois, il peut s’agir d’un tatouage décoratif, facilement identifiable par sa forme, sa localisation et le contexte culturel. Figure 6 : tatouages iatrogènes de la cavité buccale. 6 héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 225 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 7 8 Figure7 et 8 : tatouages iatrogènes de la cavité buccale. 226 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe Les lésions vasculaires uniques Elles peuvent parfois évoquer une lésion mélanique. Il s’agit essentiellement des angiomes, notamment sur la lèvre inférieure où ils peuvent se présenter comme une tache ou une papule noire pouvant simuler une lésion mélanique ; la variation de volume selon les moments de la journée (chaleur locale, alimentation…), leur effacement à la vitropression sont des indices du caractère vasculaire de la lésion. Le botryomycome (cf. chapitre 14) est une tumeur nodulaire d’origine vasculaire qui apparaît à la faveur d’une effraction muqueuse. Certaines lésions de la maladie de Kaposi peuvent en imposer, par leur coloration très foncée, pour des tumeurs d’origine mélanique ; elles peuvent être maculeuses ou nodulaires, et ubiquitaires. 10.4 Les macules pigmentées lenticulaires multiples En l’absence de métastases locorégionales d’un mélanome, ces pigmentations multiples sont généralement bénignes et imposent de rechercher une affection systémique ; Le syndrome de Laugier-Hunzinker 9 Il s’agit de taches pigmentées,brunes, plus ou moins foncées, souvent nombreuses, et disséminées sur la muqueuse gingivale, jugale ou labiale, la langue (Fig. 9), plus rarement sur le palais. Ce syndrome rare, apparaît vers la 3e décennie, plus souvent chez la femme et peut s’accompagner de lésions identiques de la région génitale, et d’une pigmentation des ongles (Fig. 10) le plus souvent à type de mélanonychies multiples. L’histologie montre des mélanocytes normaux mais très actifs dans la membrane basale, et de nombreux macrophages et mélanosomes dans le chorion. Le traitement, à visée esthétique peut-être essayé sur les lèvres avec des séances de laser. Figure 9 : Maladie du Laugier héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 227 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 10 Le syndrome de Peutz-Jeghers Il s’agit d’une génodermatose rare à caractère autosomique dominant qui peut associer des lésions pigmentées lenticulaires à une polypose digestive. Les macules pigmentées brun sépia, très nombreuses et de taille inférieure à 5 mm apparaissent dès l’enfance et se situent essentiellement sur la demi muqueuse labiale, parfois sur la muqueuse jugale et gingivale, et les régions péri-orificielles du visage ; ces lentigines peuvent se voir également sur la muqueuse génitale et anale. L’histologie fait état d’une augmentation du nombre des mélanocytes au niveau de la membrane basale et d’un grand nombre de mélanophages dans le derme papillaire ou le chorion. Ces lésions sont souvent associées à des polypes multiples du tube digestif, en particulier de l’intestin grêle et doivent conduire à des explorations digestives régulières et à une destruction des polypes pour éviter leur dégénérescence. Le syndrome de Carney Au cours de ce syndrome rare, à transmission autosomique dominante, les lésions cutanées lenticulaires pigmentées sont le plus souvent centro-faciales et péri-orificielles, pouvant atteindre les muqueuses labiales et les conjonctives. Elles apparaissent au cours de la 1re décennie ; ce sont des lentigines, mais aussi des éphélides, des naevus bleus. on retrouve fréquemment un myxome cardiaque et des anomalies endocriniennes (hypophyse, testicules, glande mammaire…). 228 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 10 : Maladie de Laugier. Pigmentation unguéale ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe Les autres génodermatoses Ils ne comportent que très rarement des lésions pigmentées de la muqueuse buccale : Le syndrome LEOPARD ou syndrome des lentigines multiples Cette appellation acronyme (multiples Lentigines, Electrocardiographic conduction abnormalities, Ocular hypertelorism, Pulmonary stenosis, Abnormality of genitalia, Retardation of growth, Deafness) peut donc associer de très nombreuses lentigines de petite taille (inférieure à 5 mm), de couleur brun noir disséminées surtout sur l’extrémité céphalique et le haut du corps, à des anomalies électrocardiographiques, des anomalies oculaires, une sténose pulmonaire, des anomalies génitales, un retard de croissance, un hypertélorisme et une surdité de perception. La lentiginose neurodysraphique de Touraine qui associe une lentiginose centrofaciale, à des anomalies du raphé médian (spina bifida, coalescence des sourcils, palais ogival), un retard mental, des troubles psychiques et parfois des crises comitiales. 10.5 Lésions pigmentées diffuses Cette pigmentation a un caractère non plus lenticulaire mais diffus, en plaques plus ou moins bien limitées, et de coloration allant du brun clair au très foncé. Lésions pigmentées diffuses Elles sont le plus souvent limitées à la cavité buccale. La pigmentation ethnique Ce sont des macules ou des plages le plus souvent très pigmentées, peu homogènes et mal limitées très fréquentes chez les sujets de race noire (40 % en sont atteints) ou chez les Caucasiens de carnation foncée. Ces lésions bénignes se situent habituellement sur les gencives (Fig.11) ou le palais, plus rarement sur les joues ou la langue (Fig. 12). Elles traduisent une hyperactivité des mélanocytes de la membrane basale, avec une surcharge pigmentaire des kératinocytes et du chorion. L’hyperpigmentation liée à la nicotine Cette pigmentation du fumeur se localise le plus souvent au niveau des papilles interdentaires et elle peut diffuser à toute la gencive attachée vestibulaire antérieure ;en plages diffuses de coloration brunatre ou ardoisée elle est mal limitée. Cette hypermélanose héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 229 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 11 Figure11 : Pigmentation ethnique. 12 Figure12 : Pigmentation ethnique. 230 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe gingivale est liée à une activitée mélanocytaire qui pourrait être induite par le tabac ; elle est réversible quelques années après l’arrêt du tabac Le lichen plan pigmentogène Il s’agit d’une forme post inflammatoire du lichen buccal. Rare par rapport à la fréquence de la pathologie lichénienne buccale ; elle se sittue principalement sur la muqueuse jugale, ou elle se superpose au réseau blanchâtre lichénien sous jacent (Fig. 13) ; sa coloration brun bleuté traduit la surcharge pigmentaire du chorion. Et se superpose au réseau blanchâtre du lichen sous-jacent. 13 Figures 13 : Lichen pigmentogène La langue noire villeuse (fig14) 14 Elle est due à des bactéries chromogènes qui colonisent les papilles filiformes du dos de la langue ; ces microbactéries sont favorisées par la sécheresse buccale. La pigmentation est associée à une hyperkératose des papilles filiformes et le traitement de cette pigmentation consiste en des brossages quotidiens de la langue avec une solution de vitamine A acide. on peut y associer des traitements augmentant le flux salivaire comme la Pilocarpine. Figures 14 : Langue noire villeuse héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 231 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les pigmentations diffuses Elles sont associées le plus souvent à une atteinte cutanée. Pigmentations diffuses de cause endocrinienne C’est l’hypersécrétion des hormones mélanotropes hypophysaires telles que l’ACTH ou la MSH qui favorise cette pigmentation diffuse de la muqueuse buccale, mais aussi du tégument. La maladie d’Addison en est la cause la plus fréquente. Cette insuffisance surrénale lente entraine par effet feed-back une hypersécrétion d’ACTH qui stimule l’activité des cellules mélanocytaires. L’atteinte de la muqueuse buccale,est fréquente. Les plaques brunes ou bleutées irrégulières (Fig. 15 et 16), sont souvent situées sur la face interne des joues, le palais, les gencives, la langue, les lèvres. Elle s’accompagne d’une pigmentation d’aspect sale des plis et des zones photo-exposées. on retrouve les signes de l’insuffisance surrénale lente avec notamment une asthénie importante et une hypotension. Le dosage du cortisol est effondré. D’autres causes d’hypersécrétion d’ACTH ou de MSH peuvent présenter une pigmentation pseudo addisonnienne, telles que la maladie de Cushing, le syndrome de Cushing paranéoplasique, directement lié à la sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur carcinoïde le plus souvent pulmonaire, ainsi que l’épithélioma bronchique anaplasique à petites cellules. Dans tous les cas, la cortisolémie est considérablement augmentée. L’acanthosis nigricans avec ses lésions pigmentées hyperkératosiques le plus souvent situées dans les grands plis ne s’accompagnent pas de lésions de la muqueuse buccale sauf parfois dans les acanthosis nigricans paranéoplasiques qui dans la majorité des cas sont en rapport avec un adénocarcinome digestif. 15 232 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 15 : Maladie d’addison ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe Figure 16 : Maladie d’addison 16 Pigmentation de cause métabolique L’hémochromatose peut favoriser une pigmentation le plus souvent brun rougeâtre du palais, de la face interne des joues ou des gencives, due au dépôt d’hémosidérine dans le chorion. L’alcaptonurie, rare déficit enzymatique entraine une accumulation d’acide homogentisique et provoque une pigmentation cutanée bleu-noir s’accompagnant parfois de plages pigmentées des muqueuses conjonctivales buccales et génitales. Les pigmentations diffuses de cause carentielle Les carences en folates et en vitamine b12 favorisées par la dénutrition (chez le sujet âgé ou œnolique par exemple) ou par malabsorption (maladie cœliaque, maladie de Crohn), peuvent s’accompagner d’une pigmentation pseudo addisonnienne de la muqueuse orale et des téguments. héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 233 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les pigmentations médicamenteuses ou d’origine métallique Les pigmentations médicamenteuses De nombreux médicaments ont été décrits comme responsables de pigmentation cutanéomuqueuse ; toutefois cette pigmentation est cependant rare au niveau de la muqueuse buccale si on considère la fréquence de prescription de ces médicaments. La nature de la pigmentation n’est pas facile à déterminer ; il peut s’agir soit d’une accumulation du pigment mélanocytaire ou d’une accumulation du médicament ou de son métabolite. Le Synacthène, corticostimuline de synthèse a pu entrainer une pigmentation pseudo addisonnienne. Les antipaludéens de synthèse (dérivés de la chloroquine) et la quinidine (antiarythmique) peuvent être responsables d’une pigmentation endobuccale en nappes brunes ou bleutées diffuses, souvent situées sur le palais (Fig. 17), la muqueuse jugale ou la langue parfois associée à des mélanonychies ; cette pigmentation rare survient après plusieurs mois de traitement et régresse lentement après l’arrêt du médicament. [6] La minocycline peut exceptionnellement provoquer une pigmentation des lèvres, des gencives et du palais ; au niveau cutané, on peut observer des macules bleu-noir post inflammatoires situées au niveau des cicatrices d’acné ou d’interventions chirurgicales, ou d’une pigmentation plus diffuse des zones insolées en particulier la face antérieure des jambes. Les anticonvulsivants comme la phénytoïne (Di-hydan®), les antipsychotiques dont la chlorpromazine (Largactil®) ont été exceptionnellement reconnus comme inducteurs d’une pigmentation de la muqueuse buccale. 17 234 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 17 : Pigmentation palatine due aux antipaludéens de synthèse. ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe Les antirétroviraux comme la zidovudine (Retrovir®) sont parfois responsables de pigmentation en nappes de la muqueuse buccale. Ces pigmentations surviennent après des traitements prolongés et sont lentement régressives après leur arrêt. Les antimitotiques comme le cyclophosphamide (Endoxan®), le busulban, la doxorubicine, le 5 fluoro-uracile sont plus souvent responsables d’une pigmentation cutanée que muqueuse. Plusieurs cas de pigmentation linguale ont été récemment décrits au cours du traitement de l’hépatite C par l’Interféron alpha pégylé [5]. La phénolphtaléine, l’antipyrine, les barbituriques sont dans quelques cas responsables d’un érythème pigmenté fixe, lésions inflammatoires parfois bulleuses, souvent uniques qui se réactivent à chaque prise médicamenteuse et qui deviennent pigmentées à la suite de ces poussées inflammatoires. Ces lésions se localisent plus souvent sur les muqueuses génitales que buccales. Pigmentation d’origine métallique L’absorption prolongée professionnelle, thérapeutique ou domestique de métaux peut entrainer une hyperpigmentation de la peau et des muqueuses. Ces pigmentations sont devenues très rares. L’intoxication par le plomb ou saturnisme, professionnelle (imprimerie) ou accidentelle en particulier chez les enfants par ingestion de la peinture des crayons contenant du plomb. Cette intoxication provoquait une stomatite érythémateuse diffuse s’accompagnant d’un liseré ardoisé ou liseré de burton de la fibromuqueuse, le long des collets dentaires (Fig 18); cette coloration est due aux bactéries présentes à ce niveau qui libèrent de l’hydrogène sulfuré lequel réagit avec le plomb. Ces intoxications étaient responsables d’atteintes neurologiques graves. Les sels de bismuth, utilisés avant la pénicilline dans le traitement de la syphilis, entraînaient aussi des stomatites érythémateuses et un liseré gingival bleu ainsi que des taches bleutées de la muqueuse, par accumulation métallique (Fig 19). L’intoxication par le mercure, provoquait une pigmentation de la muqueuse orale avec en particulier un liseré gingival brun des collets dentaires. L’intoxication chronique par l’argent (argyrisme) professionnelle (bijoutiers, photographes…) ou médicamenteuse avec les collyres, gouttes nasales, pommades et pansements argentiques utilisés comme antiseptiques, sont responsables d’une coloration gris métallique de la peau, des viscères et des muqueuses notamment oculaires et buccales, définitive même après l’arrêt du contact responsable. héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 235 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 14 18 Figure 18 : Saturnisme. Liseré de Burton. 14 19 Figure 19 : Liserai gingival en rapport avec un traitement par bismuth pour syphilis. 236 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe 10.6 Les pigmentations d’origine tumorale Elles sont à la limite du diagnostic différentiel. Les métastases des mélanomes peuvent se révéler sous forme d’une tumeur pigmentée sousmuqueuse. Il faut citer les métastases d’autres tumeurs malignes en particulier les hépatomes malins (Fig. 20 et 21). 20 Figure 20 : Métastase d’un hépatome malin avec coloration brune sous-muqueux Figure 21 : Métastase d’un hépatome malin avec lyse osseuse de la branche horizontale de la mandibule. 21 héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 237 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] ben Slama L. Lésions pigmentées. In : Pathologie de la muqueuse buccale. Szpirglas H. ben Slama L. EMC 1999. [2] bonnet J et al. Manifestations cutanéo-muqueuses extra intestinales des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Hepato-gastro, 1999 ; 6 :113-22. [3] Dohil MA, billman G, Pransky S, Eichenfield LF. e congenital lingual melanotic macule. Arch Dermatol. 2003 ;139:767-70. [4] Georgescu EF, Stanescu L,Simionescu C, Georgescu I, Ionesco R, Florescu G. Peuz-Jeghers syndrome: case report and literature Rev. Rom J Morphol Embryol, 2008 ; 49(2):41-5. 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International Journal of radiation oncology biology physics : Sous presse 2008. 238 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 LeS ManiFeStationS BuCCaLeS deS héMoPathieS CLéMentine vinCent Brigitte hüttenBerger LoïC vaiLLant JaCqueS BiLLet iConograPhie dr J. BiLLet et CLinique de StoMatoLogie du Chu de nanteS 239 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 240 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS 11 E 11.1 les manifestations buccales des hémopathies CLéMentine vinCent, Brigitte hüttenBerger, LoïC vaiLLant, JaCqueS BiLLet Les manifestations buccales des hémopathies se doivent d’être connues du praticien en raison de leur possible précocité. Leurs répercussions locales douloureuses et fonctionnelles en sont particulièrement invalidantes. Leur analyse sémiologique n’a aucun caractère pathognomonique. Seul le laboratoire peut permettre le diagnostic d’une hémopathie. Ces manifestations buccales sont soit isolées soit associées, car la majorité des affections hématologiques portent directement ou indirectement sur les différentes lignées cellulaires. Les lésions les plus fréquemment reconnues sont les ulcérations neutropéniques, les stomatorragies des syndromes hémorragiques, les glossites atrophiques des syndromes anémiques et enfin les hypertrophies muqueuses des syndromes prolifératifs. Les ulcérations neutropéniques La neutropénie est définie par la diminution du taux de polynucléaires neutrophiles en dessous de 1,5 G/l. quand ce taux est inférieur à 0,5 G/l, on parle d’agranulocytose. Cette neutropénie entraîne des ulcérations buccales par exacerbation de la virulence des germes saprophytes de la cavité buccale, sur un système immunitaire défectueux. Elles sont fréquentes, précoces et parfois révélatrices de la neutropénie. Ces ulcérations bien que d’origine infectieuse, cicatrisent parallèlement à la remontée du taux de neutrophiles. L’administration d’une antibiothérapie à large spectre est de mise, pour limiter l’extension de l’ulcération en attendant la fin de la neutropénie. Cliniquement, ces ulcérations sont profondes et larges, nécrotiques à fond fibrineux grisâtre, et extrêmement douloureuses (Fig. 1). Elles sont rarement entourées d’un halo rouge inflammatoire péri-lésionnel comme les ulcérations aphtoïdes. Elles s’accompagnent de la dysphagie et de l’hypersialorrhée liées à la douleur. La forme ou la taille de ces ulcérations ne donnent aucune orientation clinique quant à l’étiologie de la neutropénie. Toutes les étiologies des neutropénies peuvent être responsables de ces ulcérations, qu’elles soient centrales ou périphériques (caractère défini par le myélogramme). Les leucémies aiguës (cf. Fig. 8, 9, 10, 11, 12 et 13) sont principalement pourvoyeuses d’ulcérations buccales, mais également toutes les étiologies d’insuffisance médullaire aux dépens de la lignée granuleuse ou les aplasies médullaires. Les étiologies centrales acquises les plus souvent rencontrées sont les agranulocytoses médicamenteuses (Pyramidon®, antimitotiques, sulfamides, sels d’or, barbituriques...) et les aplasies médullaires radiques et chimiothérapiques. Les étiologies périphériques sont souvent auto-immunes : mononucléose infectieuse où des pétéchies buccales sont associées à une angine érythémateuse ou CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 241 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 1 érythémato-pultacée, lupus érythémateux disséminé. La neutropénie peut entrer dans le cadre rarissime d’une forme de polyarthrite (syndrome de Felty) (cf. chapitre 15) Il est à noter l’existence d’une entité particulière, la neutropénie cyclique[1] idiopathique ou constitutionnelle, qui peut être responsable d’ulcérations buccales uniques ou multiples, récurrentes, et cicatrisant spontanément en quelques jours à la fin de la crise neutropénique. Le diagnostic sera fait sur la numération formule sanguine, réalisée lors des tous premiers jours de la survenue des ulcérations, alors qu’un dosage effectué à la fin ou en dehors des poussées montrera un taux normal de neutrophiles [2]. Les diagnostics différentiels des ulcérations buccales neutropéniques se font essentiellement avec toutes les étiologies possibles d’ulcérations buccales (cf. chapitre 4), notamment les infections virales, en particulier sur terrain immunodéprimé (herpès et CMV) et les étiologies carentielles [4] pouvant par ailleurs coexister. Il convient également de ne pas omettre les diagnostics de tuberculose et de syphilis en recrudescence actuelle. (cf chapitre 9). Les ulcérations torpides d’origine mycosiques non candidosiques, comme les histoplasmoses ou les alternarioses, sont rarissimes et controversées, et surviennent sur des terrains débilités [3]. Enfin l’interrogatoire s’attache à retrouver une origine médicamenteuse toujours possible chez ces patients souvent pluri-médiqués. (cf. chapitre 12) Leur traitement est double, symptomatique et étiologique. Le versant symptomatique, pour permettre l’alimentation, comprend des antalgiques par voie générale de niveau 1 à 3 en fonction de la douleur, des pansements cicatrisants buccaux type Sucralfate (Ulcar® ou Kéal Gé® : ½ sachet dans ½ verre d’eau 4 fois par jour en bains de bouche) et des anesthésiques locaux de type Xylocaïne visqueuse®, Dynexan 2%® en préprandial. Les bains de bouche 242 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 1 : ulcération neutropénique. ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS alcoolisés seront proscrits pendant l’acmé de la période douloureuse. L’alimentation conseillée est molle ou mixée, froide voire glacée. L’alimentation par sonde naso-gastrique peut parfois être nécessaire pendant quelques jours. La thérapeutique étiologique est spectaculaire : les ulcérations neutropéniques cicatrisent parallèlement à la remontée du taux de polynucléaires neutrophiles. Cependant, il faut réaliser des prélèvements bactériologiques, virologiques et éventuellement mycosiques de ces ulcérations afin de ne pas méconnaître un authentique germe pathogène dont la guérison neutropénique ne permettrait pas l’éviction. Selon les équipes médicales et en fonction de l’orientation diagnostique, les protocoles d’antibiotiques à large spectre sont associés à des traitements anti-viraux et/ou antifongiques, mais tous couvrent largement les germes couramment impliqués dans les infections de la cavité buccale. 11.2 Les manifestations buccales des syndromes hémorragiques Introduction Le terme de stomatorragie implique que l’origine du saignement soit buccale, et permet d’éliminer les étiologies des épistaxis postérieures, des hémoptysies et des hématémèses. Ces stomatorragies peuvent être spontanées ou provoquées après tout geste invasif de la cavité buccale, extraction dentaire par exemple. Elles peuvent présenter un volume important et encombrer la bouche de caillots sanguins [4]. Un nettoyage buccal soigneux permet de visualiser l’origine du saignement, localisé à l’alvéole d’extraction, ou plus diffus lors des gingivorragies qui sont les manifestations hémorragiques les plus fréquentes des hémopathies. Mais le syndrome hémorragique peut également engendrer des lésions sous-muqueuses, punctiformes telles les pétéchies, un purpura, des ecchymoses, des hématomes voire même des bulles hémorragiques qui sont un signe de gravité. Les étiologies de ces manifestations pathologiques de l’hémostase concernent donc soit les facteurs de l’hémostase primaire (thrombopénies, thrombopathies, maladie de Willebrand), soit ceux de la coagulation (hémophilie). Les thrombopénies et les thrombopathies La thrombopénie se définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 G/L. D’origine centrale ou périphérique elle doit être soupçonnée devant l’existence d’un purpura ou de gingivorragies, ces dernières pouvant paradoxalement exister lors des hyperplaquettoses. Les thrombopathies sont dominées par la maladie de Glanzmann (gens du voyage) et les atteintes iatrogènes médicamenteuses. Ce sont des anomalies plaquettaires qualitatives et le nombre de plaquettes peut demeurer normal. Le diagnostic est plus simple lorsque les atteintes plaquettaires s’intégrent dans de plus vastes syndromes (anémies réfractaires, syndromes myéloprolifératifs, dysglobulinémies, voire thrombopathie de l’insuffisance rénale). Les gingivorragies surviennent après tout geste invasif de la cavité buccale mais aussi lors d’un CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 243 CLaude BeauviLLain de MontreuiL geste minime irritant tel le simple brossage dentaire. Lors d’une thrombopénie le saignement gingival est diffus, en nappe, atteignant parfois la totalité des deux arcades (Fig. 2). Il peut être majoré par une gingivite préexistante. Ainsi l’existence des ces lésions, en particulier les gingivorragies, doit faire pratiquer en urgence une numération formule sanguine (NFS), même si le patient est sous traitement anti-agrégant plaquettaire. 2 La maladie de Willebrand Elle atteint à la fois l’hémostase primaire et la coagulation, puisque le facteur de Willebrand sert d’une part à l’adhésion des plaquettes et d’autre part au transport du facteur antihémophilique A ou facteur VIII. C’est la maladie hémorragique la plus fréquente, atteignant 1% de la population. Elle est le plus souvent révélée par un saignement buccal anormal après extraction dentaire simple ou tonsillectomie. Elle est authentifiée par un allongement du TCA, mais surtout par un allongement du temps d’obturation (PFA). Les anomalies de la coagulation Acquises, elles sont fréquentes et d’origines médicamenteuses par prise d’anti vitamine K ou de traitements héparinés. L’interrogatoire est donc primordial à la recherche de ces thérapeutiques. Héréditaires, récessives liées à l’X, les hémophilies peuvent également survenir de novo. Ces déficits principalement en facteurs VIII ou IX sont classés en majeurs, moyens ou mineurs selon le taux de facteur présent. Elles se révèlent par des hématomes disproportionnés à la cause, ou des hémarthroses. Au niveau buccal le saignement persistant révélateur peut survenir lors de la perte des dents de lait surtout par mobilisation de la gencive, mais aussi lors des chutes de l’enfant responsables de plaies labiales ou gingivales. Les fragilités capillaires Dans ces cas particuliers, tous les tests explorant l’hémostase et la coagulation sont normaux. D’origine constitutionnelle, un syndrome d’Ehlers-Danlos peut être évoqué devant une hyperlaxité linguale avec absence de frein de langue [5] et rapidement exploré. quant au déficit en vitamine C, il entraîne une fragilité capillaire acquise révélée par des pétéchies muqueuses associées à une gingivite hyperplasique hémorragique. 244 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 2 : gingivorragies chez un patient ayant une thrombopénie. ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS Les moyens thérapeutiques Ils sont applicables soit lors de la découverte sémiologique, soit lors de la programmation de gestes buccaux sur ces terrains pathologiques connus. La reprise du site buccal incriminé, dont la visualisation immédiate peut être aidée par un bain de bouche à l’eau froide voire glacée, comprend l’aspiration des caillots, la révision alvéolaire et la reprise des sutures éventuellement sur une éponge hémostatique. quant aux gestes buccaux programmés, ils sont réalisés de préférence en matinée et en début de semaine. Ils doivent être le moins traumatisants possible. En anesthésie locale, la pratique d’injections intra-ligamentaires et surtout de tronculaires ou locorégionales est à proscrire en raison de risques de nécrose osseuse et d’hématomes compressifs. Lorsque la compression manuelle est insuffisante, les hémostatiques locaux sont utilisés en complément des sutures les plus hermétiques possible : ouate non résorbable d’alginate de calcium pour les petites hémorragies (Coalgan®), compresses résorbables de collagène (origine bovine) Pangen®, gaze résorbable de cellulose oxydée régénérée (Surgicel®). L’usage des colles biologiques (Tissucol®) a pu être proposée. La CIA (compression intermittente à l’acide tranexamique) doit être systématiquement utilisée. Elle allie la compression aux propriétés antifibrinolytiques de l’Exacyl®, qui sont plus 80 fois plus importantes en local qu’en employant les formes injectables [6]. La compresse imprégnée du contenu de l’ampoule buvable est maintenue par le patient dix minutes par heure le premier jour, dix minutes toutes les deux heures le deuxième jour et dix minutes toutes les trois heures le troisième jour. Simplicité et innocuité contrebalancent le versant contraignant de cette pratique qui permet néanmoins d’éviter les tics de décollement des caillots par la pointe de langue. Toute autre forme thérapeutique de bains de bouche est proscrite, et l’alimentation froide est moulinée. La confection de gouttières de compression est actuellement abandonnée, en raison des traumatismes muqueux surajoutés dus à une fréquente mauvaise adaptation. Tous ces « petits moyens » sont également employés lors des gestes buccaux programmés chez les patients sous antiagrégants plaquettaires (APP) ou anti-vitamine K (AVK). L’attitude est un compromis d’équilibre entre chirurgie et hémorragie d’une part, et pathologie et thrombose d’autre part. Le risque hémorragique, faible modéré ou élevé, est défini en fonction du geste opératoire. Le risque lié à la pathologie sous-jacente peut être multifactoriel. Le cumul de plusieurs facteurs de risque peut conduire à une prise charge hospitalière. Aucun test biologique ne permet de prévoir le risque hémorragique lié à la prise d’APP. Les APP seront donc arrêtés avant la pratique d’un geste buccal seulement s’il existe un risque hémorragique élevé. De même les AVK seront poursuivis ou diminués avec adaptation de l’INR, sauf s’il existe un risque hémorragique ou thrombotique élevé imposant le relai par l’héparine. En dehors de la thérapeutique propre à chaque pathologie (culots plaquettaires, perfusions de facteurs), la desmopressine est utilisée en pratique courante pour le traitement d’un saignement modéré ou en prévision d’un saignement minime des maladies de Willebrand et des hémophilies modérées. En raison d’un effet immédiat mais transitoire, et variable pour chaque patient, un test de réponse préalable doit être effectué permettant de définir les patients comme « bons répondeurs ». La forme en spray nasal octim® est souvent préférée par les patients, mais plus onéreuse que la forme injectable Minirin®. CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 245 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les manifestations buccales du syndrome anémique Introduction L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 13g/dL chez l’homme, 12g/dL chez la femme et 11g/dL chez le sujet âgé. Le raisonnement étiologique est basé sur la valeur du volume globulaire moyen (VGM) qui définit son caractère microcytaire (VGM < 80fL), normocytaire (VGM entre 80 et 100 fL) ou macrocytaire (VGM > 100 fL), et sur le taux sanguin de réticulocytes pour son origine centrale (arégénératif) ou périphérique (régénératif). Lors d’une anémie microcytaire, les taux de fer et de ferritine seront obligatoirement dosés. Les anémies ferriprives Dans ces anémies microcytaires, les taux de fer sérique et de ferritinémie sont abaissés et la capacité totale de fixation de la transferrine augmentée [7]. À la pâleur cutanéo-muqueuse classique des anémies, s’associent une atrophie de la muqueuse buccale et œsophagienne, une langue dépapillée douloureuse [8] (Fig. 3 et 4), et une perlèche bilatérale. Les ongles sont minces, mous, fragiles et striés, concaves par relèvement des bords (aspect en « cupule » ou en « cuillère »). outre cette koïlonychie acquise, les troubles des phanères comportent également des cheveux secs et cassants. Les étiologies sont dominées d’une part par les insuffisances d’apport en fer (carences alimentaires), et d’autre part par les augmentations des besoins en fer lors des grossesses répétées et les allaitements, mais surtout lors des hémorragies chroniques gynécologiques ou digestives. La responsabilité d’Helicobacter pylori se doit également d’être évoquée. Dans les anémies microcytaires à taux de fer sérique et ferritinémie élevés, la surcharge en fer est responsable de dépôts pigmentaires. Le classique mais rarissime et tardif liseré de burton du saturnisme témoigne d’une intoxication sévère et prolongée au plomb. Il est très rare chez l’enfant et plus fréquent chez l’adulte gravement intoxiqué. Ce liseré est alors associé à des douleurs abdominales, des troubles neurologiques pouvant aller jusqu’à l’encéphalopathie et on note une anémie sévère. Les thalassémies et certaines maladies de système seront également recherchées. Les anémies macrocytaires carentielles Les carences en vitamine b12 et en folates (vitamine b9) sont habituellement caractérisées par une anémie macrocytaire arégénérative. Toutefois, l’installation tardive de ces signes sur la NFS implique leur dosage plasmatique devant toute suspicion clinique. Si les carences d’apport en vitamine b12 sont exceptionnelles, celles d’absorption sont plus fréquentes (gastrectomie, résection iléale). En folates, les carences d’apport sont fréquentes par dénutrition ou malnutrition (sujets âgés, éthylisme chronique) et peuvent entrer dans un syndrome polycarentiel. Les carences de malabsorption en folates concernent surtout les MICI (maladies chroniques inflammatoires de l’intestin), et les excès d’utilisation surtout les grossesses multiples et les allaitements prolongés. 246 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 11.3 ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS Figure 3 : atrophie de la muqueuse linguale par anémie ferriprive . Figure 4 : anémie ferriprive avec glossite atrophique. 3 4 CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 247 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le teint est pâle, cireux lié à un subictère et il existe des signes de sécheresse buccale. Dans l’anémie de biermer (avitaminose b12), la classique glossite de Hunter (langue rouge, brillante, lisse, dépapillée et douloureuse) (Fig. 5) est exceptionnelle car d’apparition tardive. Cette anémie est plutôt suspectée devant l’aspect de plages érythémateuses buccales disséminées chroniques dans un contexte d’auto-immunité. Les signes cliniques s’amendent rapidement sous traitement. 5 L’anémie de Fanconi La maladie ou anémie de Fanconi est une insuffisance médullaire héréditaire rare, son incidence étant estimée à 1/350 000 naissances. Sa transmission autosomique récessive est associée à une instabilité chromosomique et son phénotype est très hétérogène. Les recherches actuelles mettent en évidence des gènes mutés responsables de l’aplasie et de la kératose. Le tableau clinique classique associe un retard staturo-pondéral (qui débute pendant la vie intra-utérine), des anomalies osseuses crânio-céphaliques avec dysmorphie faciale, malformations des pouces et des radius, des anomalies cutanées associant des tâches cutanées achromiques et des tâches café au lait. La pancytopénie est d’apparition secondaire et s’aggrave avec l’âge [9] vers l’aplasie médullaire. Au niveau buccal il existe une alvéolyse diffuse, responsable de malpositions et d’expulsions de dents dyschromiques. Cette affection prédispose à des leucémies et des cancers multiples dont la prise en charge est particulièrement difficile car la radiothérapie y est habituellement contre indiquée. 248 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 5 : glossite atrophique de l’anémie de Biermer. ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS Les anémies hémolytiques congénitales Les plus fréquentes sont les hémoglobinopathies, thalassémie et drépanocytose. Les thalassémies sont des anomalies constitutionnelles de la synthèse des chaînes de globine. Au retard staturo-pondéral, s’associent une importante dysmorphie faciale avec hypertélorisme, saillies des zygomatiques, des os frontaux et pariétaux, élargissement du maxillaire et de la mandibule. La radiographie révèle un épaississement de la voûte du crâne associé à de fines striations réalisant un aspect « en poil de brosse ». De transmission autosomique récessive, le gène thalassémique est largement répandu parmi les populations des rebords méditerranéens. Ces dernières sont également concernées, ainsi que le continent africain, par la plus fréquente drépanocytose. Le gène codant de la chaîne béta de l’hémoglobine est impliqué. L’anémie de la drépanocytose est régénérative. Les hématies sont reconnaissables en forme de faucille. Elles sont fragiles, se rompant facilement, expliquant ainsi l’anémie hémolytique. En raison de leur perte d’élasticité, elles obstruent les capillaires et entraînent des phénomènes ischémiques aigus douloureux, en particulier au niveau buccal avec des douleurs dentaires inexpliquées. 11.4 Les manifestations buccales des syndromes prolifératifs Elles sont principalement révélatrices des leucémies aiguës, des lymphomes ou d’une maladie de système (histiocytose ou amylose ) (cf. chapitre 15). Les leucémies aiguës Il s’agit d’une prolifération monoclonale maligne de progéniteurs hématopoïétiques médullaires, bloqués à un stade précoce de l’hématopoïèse. Son passage sanguin s’exprime par une aberration au niveau de la NFS, avec l’apparition d’une blastose supérieure à 20 %. En dessous de 20 % de blastes, on parlera de syndromes myélodysplasiques. La prolifération cellulaire existe dans tous les organes hématopoïétiques y compris ceux qui ne l’ont été que pendant la vie embryonnaire (moelle, foie, rate, ganglions). La classification récente de l’oMS intègre les données génétiques et cliniques aux données morphologiques et immunophénotypiques déjà utilisées (lymphoblastiques, myéloblastiques, monoblastiques, promyélocytaires). Les lésions leucosiques spécifiques sont dues à l’infiltration tissulaire par les cellules leucémiques. L’infiltration parotidienne est cliniquement difficile à distinguer des adénopathies intra-glandulaires. L’infiltration leucosique des gencives est fréquente, sous forme d’une hypertrophie localisée (épulis) ou plus généralisée, volontiers hémorragique au moindre traumatisme. L’hypertrophie gingivale très inflammatoire peut être le seul signe précoce révélateur d’une leucémie aiguë myéloïde monocytaire (Fig. 6 et 7) qui représente 8 à 15 % des leucémies aiguës myéloïdes[10], ou monoblastiques. Les autres étiologies gingivales seront facilement éliminées (cf. chapitre 17). La coexistence lésionnelle peut également être CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 249 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 6 7 Figures 6 et 7 : Leucémies aiguës monoblastiques avec hypertrophie gingivale. 250 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS évocatrice avec les fréquentes ulcérations nécrotiques neutropéniques (Fig. 8, 9, 10, 11, 12 et 13), ou avec un purpura ecchymotique. Au stade thérapeutique peuvent se surajouter les lésions muqueuses des chimiothérapies. Figure 8 : nécrose gingivale très localisée : leucémie aiguë. Figure 9 : Leucémie aiguë : nécrose gingivale et érythème jugal 8 13 9 CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 251 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 10 11 Figures 10 et 11 : Stomatite nécrotique révélatrice d’une leucémie aiguë. 252 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS 12 Figure 12 : nécrose gingivale inférieure à proximité du plancher de bouche associée à une leucémie aiguë. 13 Figure 13 : nécrose gingivale localisée et leucémie aiguë. CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 253 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les lymphomes malins non hodgkiniens Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont des proliférations cellulaires malignes monoclonales de cellules lymphoïdes, à partir des éléments des organes lymphoïdes secondaires. Leur traduction clinique est dominée par la présence d’adénopathies cervicofaciales et l’existence de tuméfactions buccales localisées préférentiellement au niveau postérieur du palais dur, du palais mou et des gencives. Plus rare est l’ulcération muqueuse trompeuse, simulant celle du carcinome épidermoïde (Fig. 14). Le LMNH peut être primitif, sans facteur prédisposant, ou compliquer l’évolution d’une infection par le VIH (risque supérieur de 60 à 100 % par rapport au risque de la population générale). La surveillance des syndromes de Gougerot-Sjögren doit déceler la survenue d’un LMNH des glandes salivaires principales dont le risque relatif est 40 fois supérieur à celui de la population générale. Le diagnostic histologique est effectué sur pièce fixée. Le prélèvement conjoint d’une pièce fraîche qui sera conservée congelée, permet de réaliser une biologie moléculaire pour la recherche de monoclonalité au niveau des récepteurs des lymphocytes b et T. 14 Les myélomes et plasmocytomes Le myélome multiple est une hémopathie lymphoïde maligne de la lignée b de cause inconnue, définie par l’association d’une prolifération d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique, et de la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale. Le tableau classique du myélome multiple (maladie de Kahler) associe des 254 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 14 : ulcération et hypertrophie gingivale dans le cadre d’un lymphome malin non hodgkinien. ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS lyses osseuses, une hypercalcémie, une anémie et une insuffisance rénale. Le pronostic reste sévère. La prolifération plasmocytaire peut se développer dans les tissus mous : on parle alors de plasmocytomes extra-médullaires. Ils peuvent se localiser au niveau buccal, au niveau de la fibromuqueuse adhérente, réalisant alors une hypertrophie gingivale lisse ou bourgeonnante, localisée ou diffuse (Fig. 15 ). C’est la biopsie qui permet le diagnostic. L’examen peut retrouver une macroglossie, due à une amylose qui peut compliquer le myélome dans 10 % des cas [11]. Figure 15 : Prolifération tumorale d’un myélome multiple. 15 La maladie de Waldenström est caractérisée par une prolifération de plasmocytes envahissant la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques et la rate avec production excessive d’IgM responsable d’une hyperviscosité sanguine. Une chute du taux des plaquettes peut entraîner un syndrome hémorragique buccal parfois révélateur ou des infiltrats hémorragiques à l’emporte-pièce au niveau du palais (Fig. 16), des joues et de la langue. Le plasmocytome solitaire constitue un diagnostic d’élimination après avoir écarté toute manifestation hématologique associée. La résection chirurgicale ou au laser peut alors être proposée. CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 255 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 16 Les histiocytoses langerhansiennes Les histiocytoses langerhansiennes sont des affections polymorphes liées à la prolifération de cellules du système phagocytaire mononucléé ayant le même précurseur médullaire et se différenciant secondairement en monocytes dans le sang et en histiocytes dans les tissus. Il s’agit d’une prolifération clonale de cellules présentatrices d’antigènes ayant les caractéristiques phénotypiques et ultrastructurales des cellules de Langerhans. L’atteinte peut être limitée à un organe ou être disséminée. La diffusion des lésions et l’existence d’atteintes organiques conditionnent le pronostic qui peut être sombre. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une prolifération faite de cellules de Langerhans CDA1 positives. L’étiologie de ces proliférations clonales est inconnue. Le granulome éosinophile est une lacune osseuse de découverte assez souvent fortuite. Elle donne au niveau de l’os alvéolaire une ostéolyse plus ou moins étendue avec une atteinte gingivale d’allure parodontopathique. Le syndrome de Hans-Schuller-Christian associe chez l’adulte jeune et le grand enfant des lacunes osseuses, une exophtalmie et un diabète insipide par lésion post-hypophysaire. La maladie de Letterer-Siwe atteint le nourrisson et comporte une dermatose diffuse, des infections sur lésions osseuses spécifiques (mastoïdites), des lésions pulmonaires et souvent des lésions osseuses maxillaires avec envahissement gingival diffus et expulsion des germes dentaires temporaires et des follicules des dents permanentes. 256 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 16 : Prolifération tumorale d’une maladie de Waldenström. ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS 11.5 La « graft versus host desease » ou gvhd Il s’agit d’une complication majeure des greffes de moelle allogéniques et de cellules souches au cours de laquelle les cellules immunocompétentes du donneur reconnaissent comme étrangères les cellules du receveur. Des manifestations cutanées et/ou muqueuses sont présentes dans plus de 80 % des cas[12]. L’incidence de la GVHD chronique après transplantation médullaire allogénique varie de 30 à 50 % des cas. L’atteinte muqueuse est superposable à celle du lichen plan buccal idiopathique. Les lésions peuvent être réticulées, annulaires, atrophiques ou érosives. Elles se présentent souvent sous la forme d’un réseau blanchâtre leucokératosique des joues ou de la langue, associé à des plages érythémateuses, érosives voire ulcérées en fonction du degré d’activité du lichen (Fig. 17 et 18 ). La sévérité de l’atteinte muqueuse révèle la sévérité de l’atteinte systémique. L’association à une xérostomie et à une xérophtalmie est de règle. L’aspect histologique de ces lésions lichéniennes ne permet pas de différencier l’origine du lichen[13]. on en différencie une forme aiguë et une forme chronique. Dans cette dernière, l’aspect scléro-atrophique de la muqueuse domine avec une sclérose du chorion. La transformation carcinomateuse est possible. Figure 17 : Lésions leucokératosiques labiales inférieures chez un patient atteint de gvhd chronique 17 CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 257 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 18 références [1] Dale DC, bolyard AA, Aprikya A. Cyclic neutropenia. Semin Hematol 2002;39(2):89-94. [2] Zaromb A, Chamberlain D, Schoor R, Almas K, F. b. Periodontitis as a manifestation of chronic benign neutropenia. J Periodontol 2006;77(11):1921-6. [3] Viviani MA, Tortorano AM, Laria G, Giannetti A, G. b. Two new cases of cutaneous alternariosis with a review of literature. Mycopathologia 1986;96:3-12. [4] Mhalla S, Revuz J. 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BiLLet 259 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 260 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 12 : StoMatiteS toxiqueS et MédiCaMenteuSeS 12 12.1 E Pathologie iatrogène et caustique de la muqueuse buccale JaCqueS BiLLet généralités Les manifestations iatrogènes au niveau de la muqueuse buccale sont un vaste sujet qui pour le praticien est fréquemment source d’interrogation du fait de la multiplicité toujours croissante des causes. L'interrogatoire du patient permettra de préciser : • le mode de début ; • les signes fonctionnels ; • et surtout il fera souvent avec beaucoup de difficultés une véritable enquête sur les antécédents pathologiques et les thérapeutiques prises par le patient, sachant que les réponses manquent souvent de précision et sont plus ou moins confuses. L'examen clinique analysera les lésions élémentaires (pigmentation, érythème, kératose, œdème, vésicule, ulcération, suffusion hémorragique, nécrose). il précisera également leur nombre et la distribution des lésions. on recherchera une atteinte éventuelle du revêtement cutané et l'on précisera si possible la chronologie entre la date d’apparition des lésions et d’éventuelles prises médicamenteuses. Les examens complémentaires seront orientés en fonction de ces données cliniques : tests allergologiques, numération formule sanguine, bilan de coagulation, recherche immunitaire, etc. Le pronostic vital peut être en jeu en présence de lésions vésiculeuses ou bulleuses pouvant révéler une nécrolyse épidermique et imposant alors une hospitalisation d’urgence. JaCqueS BiLLet 261 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les principales causes 12.2 Le diagnostic étiologique est relativement facile lorsque la cause est locale, mais il est plus délicat lorsque les causes sont générales. Les causes locales Elles sont avant tout en rapport avec la pratique des soins dentaires. Anesthésie locale La nécrose secondaire aux vasoconstricteurs associés à l’anesthésie locale (Fig. 1) est souvent localisée à la fibromuqueuse palatine, tissu inextensible ; les recommandations d’utilisation (technique, choix de molécule, terrain du patient) ont été publiées [4]. Il faut savoir différencier cette nécrose de la Sialométaplasie nécrosante qui est une ulcération inflammatoire des glandes salivaires accessoires d'origine ischémique apparaissant au niveau du palais chez des patients présentant une intoxication alcoolo-tabagique. L'ulcération est à bords nets, avec un halo érythémateux périphérique, ne saignant pas au contact, peu douloureuse et s'étendant jusqu'à l'os ; elle n'a aucun caractère malin et elle guérit spontanément en 3 à 10 semaines. Les autres effets indésirables des anesthésiques locaux sont fréquents mais leur origine allergique exceptionnnelle (moins de 1 % de réaction allergique vraie). 1 262 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 1 : nécrose localisée de la voûte palatine après anesthésie locale comportant un vasoconstricteur. ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe L’allergie au latex C’est une allergie de contact le plus souvent avec les gants d’examen ou chirurgicaux ; elle justifie un interrogatoire systématique préalable du patient et la recherche d’allergie croisée. Récurrences herpétiques Elles peuvent apparaître lors des soins dentaires notamment lors d'un dépassement de pâte d’obturation dans le canal dentaire inférieur ; dans ce cas la lésion siège au niveau du versant labial muqueux de la lèvre inférieure et il existe une anesthésie labiale. Les produits utilisés pour les soins dentaires a) Les pansements arsénieux (Fig. 2) sont de moins en moins utilisés : déposés au contact de la pulpe dentaire, ils entraînent une nécrose pulpaire progressive ; si la cavité d'obturation n'est pas étanche, la fuite du produit arsenical peut entraîner une nécrose gingivale et même une nécrose osseuse associée. Figure 2 : nécrose arsenicale. 2 b) Le mercure contenu dans l'amalgame : longtemps accusé, il est admis actuellement que sa toxicité n'est pas à retenir. Les mercuriels peuvent par contre être responsables de lésions lichenoïdes. c) La pigmentation : Au cours des traitements dentaires, des projections accidentelles de débris d’amalgame au niveau de la muqueuse jugale ou de la fibro-muqueuse gingivale peuvent entraîner une pigmentation bleue noirâtre ou gris-bleue localisée en regard de la dent traitée (cf. chapitre 10) réalisant un véritable tatouage ; de même une obturation radiculaire avec un cône d'argent (Fig. 3 et 4) a pu entraîner la pigmentation d'une éventuelle fistule apicale. Cette pigmentation sera à différencier d’un nævus bleu ou d'une tache mélanique. JaCqueS BiLLet 263 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 3 Figure 3 : Coloration sous-muqueuse due à un cône d’argent utilisé pour obturer le canal dentaire. 4 Figure 4 : radiographie rétro-alvéolaire du même patient montrant le dépassement apicol par le cône d’argent 264 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe Les prothèses a) L'allergie aux prothèses est exceptionnelle (Fig. 5 et 6) : il s'agit d'une plaque érythémateuse avec sensation de brûlure, puis oedémateuse qui se recouvre secondairement de vésicules laissant place à des érosions. Ces lésions intéressent toutes les régions muqueuses au contact de la prothèse y compris le vestibule buccal. Si la composition des prothèses est souvent incriminée (résine, nickel-chrome) il faut également faire la part d'une éventuelle candidose sous une plaque prothétique mal polymérisée ou de l'utilisation d'adhésifs. En fait c'est essentiellement le micro traumatisme occlusal qui est responsable de la rougeur palatine, la lésion dessinant scrupuleusement la surface portante de la prothèse (Fig. 7 et 8). Signalons que toute prothèse peut par ailleurs être responsable d’un traumatisme muqueux prenant l’aspect soit d’une ulcération qui doit cicatriser en quelques jours après la suppression de l'élément agressif soit d’un bourrelet muqueux (Fig. 9) résultant d'un phénomène d’aspiration par une prothèse inadaptée. 5 6 Figures 5 et 6 : allergie à une prothèse adjointe en résine intéressant la totalité de la surface muqueuse en contact avec la résine. 7 8 Figures 7 et 8 : troubles trophiques consécutifs à des microtraumatismes répétés dus à la prothèse mobile. JaCqueS BiLLet 265 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 9 b) La perlèche : La prothèse peut également être responsable d'une perlèche commissurale si la hauteur de l'occlusion est insuffisante ; les plis commissuraux se trouvent accentués réalisant une véritable pathologie des plis favorisant le développement de candida et de bactéries. c) quant au bimétallisme, classique mais exceptionnel, il se caractérise par des lésions muqueuses kératosiques qui se développent entre deux éléments prothétiques antagonistes de nature différente (exemple amalgame-nickel chrome, or-amalgame.). quelques cas de stomatite de contact ont été rapportés suite au recouvrement de certaines dents par une couronne en or. Les bains de bouche et dentifrices (fig. 10 et 11) Les manifestations varient en fonction des composants : Il peut s’agir de réactions allergiques (essences végétales, antiseptiques, colorants, conservateurs etc..), caustiques (dilution non respectée) ou dues à la présence d’antibiotiques ou de corticoïdes : les plus fréquentes sont : a) La langue noire ; la couleur pouvant aller du jaune chamois au noir soutenu. Elle résulte des phénomènes d'oxydation favorisant le développement de micro organismes chromogènes. b) Les antibiotiques incorporés sont parfois responsables d'un déséquilibre de la flore buccale favorisant le développement de candidas (glossite dépapillée des candidoses buccales), de réactions de type allergique (oedème de la muqueuse voire œdème de quincke). c) Les corticoïdes incorporés : ils favorisent également le développement de candidoses buccales à type de muguet. d) La causticité de certains antiseptiques lorsque la dilution n’est pas respectée peut en- 266 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 9 : Bourrelet muqueux traumatique au niveau du vestibule buccal supérieur. ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe traîner un véritable décollement muqueux qu’il est parfois difficile de distinguer de réactions allergiques (chlorhexidine par exemple cf Fig. 10). Signalons la responsabilité du « sanguinaria canadensis » utilisé dans les bains de bouche et les dentifrices, dans des lésions kératosiques (non commercialisé actuellement). Figure 10 : Brûlures de la muqueuse due à l’utilisation de bains de bouche à la chlorexidine non diluée. 10 Figure 11 : allergie au laurylate de méthyle contenu dans un dentifrice. 11 JaCqueS BiLLet 267 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les applications locales sur les lèvres (batons à lèvre, crêmes etc.) Elles peuvent être responsables de chéilites le plus souvent allergiques dont l’un des composants est responsable; l'allergène est alors déposé directement sur les lèvres; les lésions siègent essentiellement sur le vermillon avec un débordement possible sur la zone périorale. La chéilite peut parfois être sèche, exsudative et fissuraire; il faut savoir différencier cette chéilite allergique de la chéilite exfoliatrice de Crocker, caractérisée par une desquamation, par des croûtes épargnant le versant muqueux prédominant toujours à la lèvre inférieure (cf. chapitre 16). Les lésions cutanées lichénoïdes de cause locale Divers matériaux de restauration dentaire ont été incriminés (résine composites cobalt et mercuriels) mais la sensibilisation aux composants mercuriels des amalgames a pu être mis en cause. Des tests épicutanés (patchs tests) positifs augmentent la probabilité diagnostique. Les lésions caustiques iatrogènes Au simple érythème de départ succèdent des bulles éphémères parfois hématiques évoluant rapidement en ulcérations douloureuses. La cicatrisation est spontanée en moins de 8 jours. Elle peut être rétractile exposant à la survenue de brides pouvant gêner l’appareillage. Des pansements gastriques en bain de bouche( (sucralfate) et anesthésiques locaux (Xylocaîne visqueuse ®, Dynexan®) peuvent soulager les formes sévères. a) l'application locale d’un comprimé d'aspirine peut entraîner une ulcération muqueuse localisée (Fig. 12). 12 268 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 12 : Brûlure de la face interne de joue chez un patient ayant laissé fondre un comprimé d’aspirine à son contact. ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe b) les comprimés de biphosphonates (Fosamax®, Fosavance®) gardés en bouche au lieu d’être dilués entrainent des nécroses linguales invalidantes ; c) l'application locale d'alcool peut être responsable d’un décollement muqueux ; d) les brides cicatricielles éventuelles secondaires aux interventions endobuccales et aux caustiques ; e) on peut en rapprocher les lésions dues à l’ingestion accidentelle ou volontaire de caustiques ménagers ou professionnenels : les lésions buccales diffuses érythémateuses immédiates sont rapidement ulcérées à fond nécrotique, hyperalgique. La gravité tient aux lésions associées de la margelle laryngée de l’oro de l’hypopharynx mais surtout de l’œsophage et de l’estomac justifiant dans la plupart des cas un examen endoscopique systématique. Autres causes a) la sécheresse buccale secondaire aux collyres bêtabloquants ; b) à titre historique, rappelons la ré-inoculation buccale de la vaccination antivariolique entraînant une ulcération vésiculo-nécrotique comparable à celle de l'élément vaccinal primaire. Les causes générales La multiplication des molécules chimiques utilisées en thérapeutique augmente les risques iatrogènes. De nombreux traitements peuvent modifier par exemple le milieu buccal, les défenses immunitaires, l’hémostase ou devenir allergène, entraînant alors de façon directe ou indirecte des lésions buccales. Certaines sont parfois assez typiques pour établir une relation de cause à effet incontestable ; sinon une enquête rigoureuse est nécessaire et le problème se complique car les manifestations peuvent être variées et entrer dans l’un ou l’autre tableau que nous allons décrire. Cette classification proposée est certes discutable mais nous semble correspondre au mieux à la clinique. Les hypertrophies gingivales iatrogènes [2] Trois médicaments sont principalement responsables des hypertrophies gingivales iatrogènes. Dans tous les cas l’hypertrophie est indolore, ferme, rose, débutant au niveau des papilles interdentaires ; le mauvais état dentaire et le manque d’hygiène buccale sont des facteurs favorisants. Ces hypertrophies sont à différencier de celles des carences en vitamine C, des hémopathies, tumorales voire congénitales. L’azythromycine (Zithromax®) [3] permet dans de nombreux cas d’obtenir une réduction de cette hypertrophie mais ce traitement n’a pas d’AMM dans cette indication. Des gingivectomies sont proposées lors des hypertrophies majeures. a) Le Phenytoïne (Dihydan®)( Fig. 14 et 15) [6] : cette molécule, utilisée dans le traitement des épilepsies des tachycardies paroxystiques ou des névralgies du trijumeau, entraîne une hypertrophie ferme, indolore, sans réaction inflammatoire Elle débute au niveau des papilles ; elle est d’intensité variable pouvant aller jusqu'à recouvrir progressivement les surfaces dentaires mais elle ne s’observe jamais en territoire édenté. Cette complication conduit à JaCqueS BiLLet 269 CLaude BeauviLLain de MontreuiL l’interruption de ce traitement si possible. Les facteurs favorisants sont le dosage et la durée du traitement ainsi que la carence en acide folique induite par ce traitement b) La Ciclosporine (Fig. 13)(Néoral®, Sandimmun ®) [1] est un immunosuppresseur couramment utilisé chez le transplanté et dans certaines pathologies auto-immunes et dermatologiques. L’hypertrophie gingivale apparaît dans 10 à 15 % des cas vers le 3e mois du traitement ; elle est dose-dépendant ; seules les papilles inter-dentaires sont touchées et elles peuvent recouvrir les surfaces dentaires. c) La Nifedipine ( Adalate®) [5] inhibiteur calcique utilisé dans le traitement de l’angor et de l’hypertension artérielle ou du syndrome de Raynaud, peut-être également responsable d’une hypertrophie gingivale cédant au changement de classe thérapeutique. Cette hypertrophie est plus modérée mais plus gênante du fait de son caractère hémorragique d) La gingivite des contraceptifs oraux (Fig. 16) : le tableau est voisin de celui de la gingivite gravidique marginale hyperplasique et hémorragique et peut être, à long terme responsable d'une alvéolyse. 270 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 13 Figure 13 : hypertrophie gingivale due à la ciclosporine (greffé rénal). 14 Figure 14 : hypertrophie gingivale due à la phénytoïne (dihydan®). ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 15 : hypertrophie gingivale due à la phénytoïne ( dihydan®). 14 Figure 16 : gingivite chronique due aux contraceptifs oraux. 16 Les ulcérations Il faut en préciser le nombre, les caractères, la distribution ; elles peuvent être plus ou moins profondes, étendues, nécrotiques ou superficielles, ou correspondre à la rupture de bulles (on retrouve alors le plus souvent le toit de la bulle en périphérie) ; ces signes orienteront la recherche étiologique. JaCqueS BiLLet 271 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les ulcérations nécrotiques doivent faire penser à une leucopénie sévère (par exemple à la suite de chimiothérapies). La glibenclamide (Daonil®) utilisé dans le traitement du diabète non insulino- dépendant peut aussi être responsable d'une agranulocytose sévère. Le Méthotrexate (Fig. 17) peut aussi entraîner des ulcérations d’apparence plus banale, superficielles, douloureuses, en relation moins avec la neutropénie qu’avec l'activité antimitotique sur la muqueuse. 17 Figure 17 : ulcération due au méthotrexate. La Griséfulvine® (Fig. 18) (antifongique grisefuline®), les sels d’or, l’indométacine (indocid®), l’imurel® peuvent être également responsables de telles ulcérations (Fig.19). 18 272 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 18 : ulcération du palais consécutive à la prise de grisefulvine (grisefuline®). ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 19 : ulcération du palais consécutive à la prise d’azathioprine ( imurel®). 19 De connaissance plus récente, les ulcérations dues à un antiangoreux le nicorandil (Fig. 20) (Adancor®, Ikorel®) sont superficielles, très douloureuses, à fond atone ; ces ulcérations disparaissent uniquement à l’arrêt du traitement après un long délai. Figure 20 : ulcérations linguales dues à la prise de nicorandil (adancor®, ikorel®). 20 JaCqueS BiLLet 273 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les toxidermies bulleuses Le syndrome de Stevens-Jonhson et le syndrome de Lyell [8 et 10] donnent des bulles et des érosions post-bulleuses buccales extrêmement douloureuses, siégeant principalement sur les lèvres, les joues et la langue rarement plus postérieures (voile, pharynx). La survenue d’une stomatite bulleuse doit déclencher un interrogatoire médicamenteux (notamment ceux pris 7 à 21 jours auparavant) et une recherche d’atteinte cutanée (érythème) et des autres muqueuses (conjonctivale, nasale, génitale). Les médicaments les plus souvent mis en cause sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens de la famille des oxycans, les sulfamides antibactériens et les antiépileptiques (barbituriques, carbamazépine, hydantoïnes). on peut également citer d’autres thérapeutiques : bulle hémorragique due à un traitement par la phénolphtaleïne (laxatifs)(Fig. 24), bulles consécutives à un traitement par sels d’or (Fig. 21), par la tiopronine (Acadione ®) (Fig. 23) ou par le furosemide (Lasilix®)(Fig. 22) L’érythème pigmenté fixe est une autre toxidermie bulleuse [8]. L’atteinte muqueuse est plutôt isolée rarement multifocale. Les lésions inflammatoires de la phase initiale débutent moins de 48h après la prise du médicament inducteur (érythème, bulle, érosion). Fréquemment localisées sur les lèvres et le dos de la langue, elles disparaissent en quelques jours en laissant des macules brunes ou ardoisées. À chaque nouvelle prise du médicament de nouvelles lésions surviennent toujours au même endroit. Certains médicaments sont fréquemment incriminés et en particulier de nombreux anti-inflammatoires non stéroïdiens (profènes, oxicams, acide niflumique), les sulfamides, les cyclines. 21 274 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 21 : erythème pigmenté fixe consécutif à la chrysothérapie. ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe Dans les toxidermies le degré d’imputabilité de chaque médicament [8] pris par le patient est mesuré par le score qui intègre les données chronologiques (la chronologie est différente selon les toxidermies) et des données sémiologiques. Mais l’enquête peut s’avérer difficile en raison de nombreux pièges dans l’interrogatoire médicamenteux : omission de ce qui n’est pas considéré comme médicament (analgésiques ou sommnifères pris occasionnellement, édulcorants de synthése, produits de « médecines » parallèles.), ou attribution par excès d’un événement à un médicament(s) pris de façon concomitante. 23 Figure 23 : Pemphigus induit par l’ acadione®. 22 Figure 22 : erythème pigmenté fixe due au lasilix (furosemide®). Figure 24 : Bulle hémorragique labiale due à la phénolphtaleïne. 24 JaCqueS BiLLet 275 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les syndromes hémorragiques Les stomatorragies ou les hématomes spontanés de la cavité buccale sont un excellent signe d'une hypocoagulabilité grave lors d'un traitement anticoagulant ; les thérapeutiques thrombopéniantes favorisent également cette symptomatologie. Rappelons que l'Isoniazide peut diminuer l'efficacité du facteur XII de la coagulation. Les stomatites œdémateuses et érythémateuses Elles sont souvent d’origine allergique ; nous avons déjà évoqué les causes allergiques locales. C’est le type des accidents de l'antibiothérapie : il faut opposer les formes aiguës d'origine allergique associant un œdème de quincke pouvant mettre en jeu le pronostic vital par atteinte laryngée et nécessitant un traitement d’urgence aux formes chroniques caractérisée par une stomatite érythémateuse diffuse liée au développement de Candidas saprophytes opportunistes de la cavité buccale ; c’est la glossite dépapillante érythémateuse qui peut prendre un caractère érythémato-érosif avec un voile blanchâtre associé très évocateur du rôle du candida de même que l’existence d’une perlèche commissurale ; la prise d’immunosuppresseurs, de cytostatiques, de corticoïdes par voie locale ou générale doit également être recherchée. Parfois sur un fond érythémateux des éléments blancs crémeux feront évoquer un muguet. Les stomatites iatrogènes lichénoïdes L’apparition de réactions lichénoïdes est un fait connu depuis l’utilisation des sels d’or. De nombreux médicaments sont incriminés parmi lesquels des antibiotiques et antifungiques (Cyclines, Griseofulvine), des antihypertenseurs (Thiazides, Spirolactones Furosemide) des psychotropes.Les lésions sont cliniquement mais aussi histologiquement très comparables à celles du lichen plan. Elles disparaissent progressivement à l’arrêt de traitement. Actuellement ce sujet est dominé par la maladie du greffon contre hôte (GVH) (Fig. 25) dans sa forme chronique (cf. chapitre 11) ; cette pathologie iatrogène pose le problème de la pathogénie du lichen (cf. chapitre 13). 25 Figure 25 : aspect lichénoîde des lèvres due au gvh. Les pigmentations (cf chapitre 10) Les causes exogènes locales ont été évoquées (cf. tatouage). Certains médicaments [9] donnent des pigmentations étendues diffuses ou multifocales iatrogène. 276 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe Métaux L’intoxication par les sels d’argent (collyre, gouttes nasales) induit un tableau d’argyrisme. À la pigmentation gris ardoisée de la peau, prédominant sur les zones exposées à la lumière, s’associent des macules buccales ardoisées aux reflets métalliques, débutant sur les rebords gingivaux, et s’étendant à la face interne des joues et au voile du palais. Certains sels d’or sont de nouveau employés comme anti-rhumatismaux. L’hyperpigmentation des zones exposées cutanées est également diffuse, tachetée gris-bleu. Une rougeur de la muqueuse buccale (stomatite aurique), un aspect violacé des gencives et un goût métallique peuvent être observés. Les sels de bismuth (liseré gingival bleu ardoisé), et les sels de mercure (pigmentation bleu-gris de la muqueuse buccale) ne sont plus utilisés en thérapeutique. Non métalliques L’antipaludéen de synthèse, l’hydroxychloroquine (Plaquenil®), est très utilisé en thérapeutique rhumatologique ou dermatologique. Après plus de quatre mois de traitement, il peut entraîner des hyperpigmentations cutanéo-muqueuses. Les macules de couleur jaune-brun à bleu-gris, peuvent siéger en n’importe quel point de la muqueuse buccale, et ne s’estomperont que très lentement après l’arrêt thérapeutique. Une pigmentation comparable a été observée au cours d’un traitement par la quinidine. De nombreux agents antimitotiques peuvent également induire une pigmentation cutanée. Les pigmentations muqueuses sont alors plus rares : liseré gingival brun avec l’Endoxan®, coloration pseudoaddisonienne avec le Misulban®, liseré blanchâtre gingival avec le cisplatine. Une pigmentation brun-noir (minocycline, azidothymidine), pseudoaddisonienne (tétracosactide, Synactène ®), orangée (clofazimine, Lamprène®, traitement de la lèpre), gris-bleu (chlorpromazine, Largactil®), et des macules pigmentées (zidovudine, Retrovir®, antiviral du VIH)) ont également été décrites. Enfin, l’érythème pigmenté fixe, toxidermie bulleuse vue précédemment, peut donner des pigmentations cicatricielles ardoisées. Les chéilites La chéilite des patients traités par les rétinoïdes (isotrétinoïne ou Roacutane®) survient dans 80 à 90 % des cas au 10 e jour du traitement de l'acné.Elle prédomine à la demi- muqueuse inférieure d'abord érythémato-squameuse pouvant devenir plus ou moins érosive et fissuraire; elle s'accompagne d'une sécheresse buccale nasale et oculaire. Les lésions analogues sont observées lors d'un traitement du psoriasis par l'acitrétine (soriatane®). Les médicaments photo-sensibilisants (cycline, quinolone de deuxième génération ) peuvent donner également une chéilite phototoxique. Rappelons la chéilite ulcéro hémorragique des cytotoxiques due par exemple au méthotrexate. Mucites iatrogènes (cf. chapitre 8) Les xérostomies iatrogènes (cf. chapitre 19) De nombreux médicaments sont responsables de xérostomies par leur effet pharmacologique associé à une susceptibilité individuelle : anti-cholinergiques, psychotropes, antidépresseurs, bêtabloquants, antihypertenseurs et diurétiques. JaCqueS BiLLet 277 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Lorsque l’éviction du médicament responsable n’est pas possible et dans les cas d’hyposialies définitives, les substituts salivaires (Artisial®, Aequasya®, bioXtra gel®) sont appliqués pluri quotidiennement. La prescription de Pilocarpine, dont l’efficacité a été démontrée, permet de relancer la sécrétion salivaire (préparation magistrale de gélule dosée à 3 mg, pour un traitement quotidien de 9 à 18 mg). Les agueusies et les dysgueusies iatrogènes Elles sont souvent très invalidantes ; là aussi la liste des médicaments est importante : antiinfectieux, anti-inflammatoire, anticoagulant, antimitotique etc. La récupération après l’arrêt de la prise médicamenteuse est très lente. Nous demandons au lecteur de se référer au rapport de la société française d’oRL et de CCF de 1999 consacré aux troubles du goût et de l’odorat. Les nécroses osseuses Les diphosphonates utilisés dans le traitement des hypercalcémies paranéoplasiques et de certaines ostéoporoses peuvent être responsables de complications graves dominées par des nécroses maxillaires ou mandibulaires. Conclusion Il apparaît qu'aucune prescription n'est anodine. La pathologie iatrogène est complexe du fait du nombre toujours croissant des molécules utilisées, de la multiplicité des manifestations mêmes pour un seul médicament. Il faut y penser systématiquement notamment lorsque le tableau clinique paraît atypique. Il faut penser à consulter le « Vidal », demander l'avis de confrères dermatologues, allergologues et interroger éventuellement le centre de pharmacovigilance. La règle du « primum non nocere » reste toujours une règle d'or. références [1] Aimetti M, Romano F, Priotto D, Dubernardi C. Non surgical periodontal therapy of cyclosporine A gingival overgrowth in transplant patients. Clinical results at 12 mouths Minerva stomatol 2005 May; 54(5) :311-319. [2] boisnic S, Pascal F, ben Slama L. Gingivites et hypertrophies gingivales In Dermatologie buccale. Paris. Doin ED 1997; 22 :150-156. [3] Condé SA, Aaressrup FM, Vieira bJ, bastos MG. Roxithrocine reduces cyclosporine-induced gingival hyperplasia in renal transplant patients. Transplant Pro 2008 Jun; 40(5) :435-8. [4] Emploi des vasoconstricteurs en odontostomatologie: recommandations. Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale. Médecine buccale et chirurgie buccale. 2003; 9; 65-94. [5] Jones CM. 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Drug eruption reference manual -Taylor and Francis London and New-York 2008 278 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 12.3 3 5 7 9 11 1315 17 19 21 LiChen PLan BuCCaL LotFi Ben SLaMa 279 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 280 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL 13 E 13.1 lichen plan buccal LotFi Ben SLaMa Le lichen plan (LP) est une maladie inflammatoire d’évolution chronique et récidivante, généralement bénigne, atteignant la peau, les phanères et les muqueuses malpighiennes [1]. Le lichen plan buccal (LPB) est la forme muqueuse la plus fréquente. Physiopathologie Les données de la littérature orientent vers l’origine auto-immune du LP, mais le processus inflammatoire et les interactions cellulaires conduisant au développement des lésions de LPb ne sont pas encore élucidés [2]. Dans le LP, une réaction cytotoxique lymphocytaire T est dirigée contre les kératinocytes épithéliaux [3]. Les lymphocytes de l’infiltrat du LP sont cytotoxiques (CD8) et mémoires (CD4), et expriment le T cell receptor. Il existerait un antigène spécifique du LP reconnu par ces lymphocytes. Il serait associé au complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de type I des kératinocytes impliqués [4]. La nature de cet antigène est inconnue. Il pourrait s’agir d’un peptide autoréactif, d’un antigène exogène (protéine altérée), d’un médicament, d’un allergène de contact ou d’un agent infectieux. L’activation des lymphocytes cytotoxiques conduit à une prolifération et à une libération de cytokines (interleukines 2, 4 et 10, interféron γ, TNFα), tantôt pro-inflammatoires expliquant les poussées de LP, tantôt anti-inflammatoires rendant compte des périodes de rémission. C’est le TNF-α qui provoquerait l’apoptose des kératinocytes [5]. Des taux élevés de métalloprotéinases MMP-1 et 3, intervenant dans l’altération de la membrane basale et l’induction du processus apoptotique ont été retrouvés dans les formes sévères de LP [6]. Une corrélation entre angiogenèse et expression du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) a été observée dans les différentes formes cliniques de LPb selon leur sévérité [7]. Une hyperexpression du Ki67 et de la protéine p53 y existerait par ailleurs. Elle serait due à une forte activité proliférative et à une instabilité chromosomique des cellules des lésions lichéniennes sévères, rendant compte du potentiel de transformation maligne [8]. Un « mécanisme humoral auto-immun » est possible : les taux sériques d’autoanticorps dirigés contre les antidesmogléines 1 et 3 étaient plus élevés dans le LP érosif que dans le LP réticulaire ou les sujets témoins, ce qui pourrait rendre compte d’un mécanisme humoral auto-immun [9]. 13.2 etiologie Selon le mécanisme auto-immun proposé, on distingue une forme idiopathique de LP et une forme secondaire, médicamenteuse ou associée à d’autres pathologies immunitaires. LotFi Ben SLaMa 281 CLaude BeauviLLain de MontreuiL LPB primitif idiopathique Le LPb survient plus fréquemment sur des terrains émotifs, anxieux, dépressifs, la première poussée pouvant être déclenchée par un choc psychoaffectif (émotion violente, grande douleur morale) et les exacerbations suivantes par le stress, les traumatismes ou les facteurs irritatifs locaux [10]. Il existe des formes familiales de LPb [11], apparaissant plutôt avant l’âge de 20 ans et d’évolution plus longue. Les lésions y sont plus sévères, érosives ou atypiques. Le groupe HLA type b7 y est retrouvé majoritairement [12]. Une prédisposition génétique liée au HLA-b57 est observée chez plusieurs patients porteurs de LPb [13]. Une sévérité du LP cutané idiopathique, avec ou sans lésion muqueuse, est associée à l’antigène HLA-DR1, sans que cette susceptibilité ne soit retrouvée dans le LP muqueux isolé [13]. LPB secondaire Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) La GVH correspond à l’attaque par des cellules de l’hôte par celles du greffon. C’est une complication des greffes allogéniques. on en distingue classiquement deux formes : la GVH aiguë qui apparaît dans les cent premiers jours et la GVH chronique au-delà. Des manifestations dermatologiques sont présentes chez plus de 80 % des patients [14, 15]. Les manifestations cutanées sont de type lichénien ou sclérodermiforme. Elles peuvent débuter spontanément ou être déclenchées par une irradiation aux rayons ultraviolets, un traumatisme physique [14, 15]. Dans la GVH, on observe souvent des lésions buccales qui ressemblent cliniquement et histologiquement au LPb idiopathique. Elles sont retrouvées dans 33 à 75 % des cas pendant la phase aiguë et chez 85 % des patients pendant la phase chronique de la GVH [16]. Les patients ayant bénéficié d’une greffe allogénique présentent un risque élevé de développer une leucémie ou un lymphome, mais également un carcinome de la muqueuse buccale [17]. Hépatite chronique C L’association avec les hépatopathies chroniques (hépatite chronique active auto-immune, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite virale chronique active, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine, hémochromatose) est rapportée [18]. Elle serait en rapport avec la pathologie hépatique ou avec ses traitements. La frontière entre l'hépatite chronique active auto-immune et l'hépatite active postvirale est difficile à tracer et rend problématique l'identification de la nature des hépatopathies associées au lichen. Les données sont contradictoires en ce qui concerne le lien entre virus de l'hépatite C (VHC) et lichen [19]. Dans les pays européens, la fréquence de cette association est confirmée, en particulier dans le pourtour méditerranéen ; au Japon, il existe aussi une relation significative entre les sérologies positives pour l’hépatite C et le LPb [19-21]. Le LP survient dans 5 % des hépatites chroniques C et il existe des perturbations des fonctions hépatiques au cours du LP variant de 21 à 34 % des cas [22]. Cependant, l’intérêt du dépistage de l’hépatite C chez les patients atteints de LPb reste controversé [23]. 282 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL L’apparition ou l’aggravation du LP sous interféron au cours d’une hépatite chronique C a également été rapportée [24]. Chez les patients co-infectés HCV/HIV, il n’a pas été observé de LPb, probablement en rapport avec le déficit en CD4 + de l’immunodépression [25]. Autres infections Des associations du LPb avec la syphilis, l’herpès simplex virus 2, HIV, HPV, l’amibiase, les infections vésicales chroniques ou à Helicobacter pylori [26], les germes de la plaque dentaire [27] ont été parfois rapportées et semblent fortuites. Tumeurs Des cas d’associations d’un thymome et de LPb ont été rapportés, la particularité étant la régression du lichen après résection du thymome, faisant envisager une corrélation entre ces pathologies [28]. L’aspect clinique est celui d’érosions de la muqueuse buccale. L’association de telles érosions à une tumeur solide doit faire penser en premier à certaines formes de pemphigus paranéoplasiques. Autres maladies De nombreuses associations ont été rapportées entre le LPb et des maladies auto-immunes ou inflammatoires : thyroïdite d'Hashimoto, syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérodermie systémique, myasthénie, pemphigus superficiel et profond, vitiligo, lupus érythémateux, diabète. La preuve formelle de ces associations n’est pas établie [29]. Matériel dentaire Les associations entre LPb et hypersensibilité aux mercuriels [30] ou autres matériaux métalliques (or, chrome, sulfate de cuivre) ou non métalliques (résines composites) de prothèses dentaires semblent confirmées. Les traumatismes et les facteurs irritatifs locaux liés à ces restaurations, quelle que soit leur composition, semblent intervenir dans la prévalence des lésions, dites alors lichénoïdes. Celles-ci sont souvent localisées, limitées à la zone de contact avec le matériau de restauration. L’aspect peut être réticulé hyperkératosique ou érosif [31, 32]. Les patch-tests aux mercuriels donnent des résultats aléatoires [33] et témoignent d’une réaction d’hypersensibilité retardée. Cependant, leur positivité devrait faire recommander le remplacement du matériel dentaire imputable, des améliorations significatives ayant été observées dans ce cas [34]. Plus généralement, devant un lichen buccal symptomatique isolé (sans atteinte cutanée) mettant en cause des matériaux dentaires, leur remplacement peut être préconisé [34]. Des cas de transformation maligne ont été rapportés sur des lichens liés au matériel de restaurations dentaires [35]. Ce risque est considéré comme très faible [36]. LotFi Ben SLaMa 283 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Médicaments De nombreux médicaments peuvent être responsables de réactions lichéniennes, le plus souvent cutanées, parfois de la muqueuse buccale (Tab. I) [37, 38]. Au plan histologique, la présence d'éosinophiles dans le derme orienterait vers ce diagnostic [30]. Le délai entre l'introduction du médicament et l'éruption varie de 1 semaine à quelques mois (2 mois à 3 ans pour la D-pénicillamine, 1 an pour les β-bloquants, 3 à 6 mois pour les inhibiteurs de l'enzyme de conversion) [38]. La régression des lésions survient dans un délai variable après l'arrêt du médicament (1 mois pour certains β-bloquants, plus de 1 an pour les sels d'or). Des régressions et une évolution par poussées successives ont également été décrites en cas de poursuite du médicament responsable [30]. Tableau I. Médicaments responsables de lichen médicamenteux. allopurinol amiphenazole ainS Captopril Carbamazépine Carbimazole Chloral hydrate Chloroquine Chlorothiazide Chlorpropamide Clofibrate Colchicine d-pénicillamine dapsone dipyridamole ethambutol Flunarizine gaunocolor griséofulvine hydrochlorothiazide interféron alpha Kétoconazole Labétalol lincomycine Lithium Lorazépam Mépacrine Mercure Metformine Méthyldopa Métronidazole niridazole oxprenolol Pénicilline Phénylbutazone Phenindione Phenothiazines Phénytoïne Piroxicam Practolol Prazosin Procainamide Propranolol Propylthiouracile Prothionamide Pyriméthamine quinidine quinine rifampicine Sulfonamides Streptomycine tétracycline tocainide tolbutamide trihexyphénidyle triprolidine aspects cliniques Epidémiologie Le LPb touche 1 à 2 % de la population et survient plus chez la femme (ratio : 2/1), en moyenne à l’âge de 57 ans et presque dix ans plus tôt chez l’homme [39]. Il est rare chez l’enfant, les sujets noirs et asiatiques. Une atteinte cutanée est associée dans 20 à 34 % des cas de LPb [26]. Les lésions cutanées sont typiquement des papules localisées aux zones de flexion des membres. Une atteinte muqueuse génitale (syndrome vulvovaginogingival ou penogingival) est associée dans 40 % des cas [40]. Les localisations œsophagiennes sont assez fréquentes [41], contrairement à celles laryngées, gastriques, anales et oculaires, notamment conjonctivales, exceptionnelles. 284 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 13.3 ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL Formes cliniques Le LPb peut toucher toutes les régions de la muqueuse buccale, les formes localisées étant plus fréquentes que les formes diffuses [42]. La région postéro-inférieure de la face interne de la joue est le siège le plus fréquemment atteint. Les lésions sont bilatérales et grossièrement symétriques. Par ordre décroissant de fréquence, les localisations sont ensuite la face dorsale de la langue, la gencive et les replis vestibulaires gingivo-jugaux, le palais, la face ventrale de la langue, les lèvres, y compris la demi- muqueuse labiale, et le plancher buccal. Les signes fonctionnels sont absents en dehors des poussées. Ils sont très variables : sensation de reliefs muqueux, perte de la souplesse jugale ou linguale, gène, douleur ou sensation de brûlures selon l’intensité de la poussée. L'organisation mondiale de la santé a regroupé en 1997 les formes cliniques de LPb et n’en distingue que trois : réticulée, érosive et atrophique [43]. Nous préférons en décrire sept, parfois associées entre elles : 1 • la forme réticulaire (Fig. 1) est la plus fréquente. Elle est en général asymptomatique de découverte fortuite lors d’un examen buccal. Il s’agit d’un réseau linéaire blanc avec des renflements nodaux aux ponts d'intersection, formant des mailles plus ou moins serrées (stries de Wickman) au centre desquelles la muqueuse paraît normale. Il prédomine à la face interne des joues. L’aspect peut être dendritique ou en anneaux. Ces lésions évoluent de façon inconstante vers une forme érythémateuse et/ou érosive lors des poussées. Celles-ci sont sous l’influence de facteurs tels que le stress, les affections et soins dentaires (prothèses), une maladie systémique intercurrente, l’alimentation, une forte consommation d’alcool ou de tabac. Figure 1 : lichen réticulé. • la forme érosive (Fig. 2 et 3) est constatée en atteinte initiale dans 40 % des cas [44]. Elle se manifeste par des exulcérations de taille variable, de forme parfois arrondie ou ovalaire ou plus irrégulière, dont le fond plat est recouvert d'un enduit fibrineux ; le bord est plat, non décollé parfois marqué par un fin sillon. Les lésions sont généralement symétriques [26]. L'exulcération est habituellement bordée par des lésions lichéniennes caractéristiques (réseau, plaques, atrophie). Elle s’accompagne de douleurs, de sensation de cuisson, de gêne pour l’alimentation et les soins buccodentaires habituels, d’irritation ou de saignement lors du brossage. Un phénomène de Koebner est constaté au niveau muqueux, les traumatismes exacerbant les lésions érosives. LotFi Ben SLaMa 285 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Figure 2 : lichen érosif. 2 3 Figure 3 : lichen érosif œsophagien (Photo du dr Billet). 286 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL 4 • la forme érythémateuse (Fig. 4) est souvent diffuse : l'érythème, assez intense, occupe de vastes zones, parfois la quasi totalité de la muqueuse. Il est parfois observé avant une poussée bulleuse ou érosive ou après la cicatrisation des érosions. Au niveau des gencives, l’érythème peut être associé à un œdème de la gencive marginale et attachée, essentiellement sur sa face vestibulaire, avec une desquamation épithéliale et formation de vésicules hémorragiques et de zones ulcérées superficielles [45]. Cet aspect de gingivite desquamative est peu spécifique et peut faire errer le diagnostic. Le LPb gingival peut être associé à un lichen vulvaire dans le cadre du syndrome vulvo-vagino-gingival. L’érythème est également fréquemment associé à la forme atrophique. Figure 4 : lichen érythémateux. • la forme hypertrophique (Fig. 5) est constituée de lésions blanches papuleuses de 1à 3 mm de diamètre, plus ou moins en relief, isolées ou en périphérie des autres lésions. Elles peuvent être disposées en réseau ou avoir un aspect ponctué (avec ébauche de stries radiées à la périphérie). Parfois, il s’agit de plaques plus ou moins étendues et irrégulières d'aspect opalescent ou blanc grisâtre uniforme (plus fréquent sur le dos de la langue). De petites saillies verruqueuses peuvent y être observées. Un aspect plus étendu, en nappe, peut être observé 5 sur la face dorsale de la Figure 5 : lichen hypertrophique. langue • la forme bulleuse (Fig. 6) est souvent confondue avec la forme érosive. Parfois, c’est au cours d'un lichen érythémateux et atrophique ou érosif, que de petites bulles à contenu clair, vite rompues et suivies d'érosions apparaissent de temps à autre. D’autres fois, c’est une véritable poussée bulleuse où les bulles éphémères laissent vite place à de vastes exulcérations irrégulières rouges et douloureuses. Le toit de la bulle est quelquefois retrouvé en périphérie. LotFi Ben SLaMa 287 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 6 Figure 6 : lichen bulleux. • la forme atrophique (Fig. 7) se traduit cliniquement par un aspect lisse et légèrement déprimé de la muqueuse qui est brillante ou un peu opaline quand elle est tendue. A la palpation, la muqueuse est souple. L’atrophie favorise le développement d’érosions et de saignements par des traumatismes mineurs. Des rétractions muqueuses (sclérose) peuvent être associées, limitant l’ouverture buccale et la protraction de la langue. Cette forme présente un risque accru de transformation carcinomateuse. 7 Figure 7 : lichen atrophique. 288 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL • la forme pigmentaire (Fig. 8) peut être primitive (lichen nigricans) ou secondaire, postinflammatoire. La pigmentation primitive du lichen buccal est en rapport avec la résorption macrophagique du pigment mélanique de la basale de l'épithélium. Le développement de la forme secondaire est favorisé par la fréquence et l’intensité élevées des poussées inflammatoires. Il existe une forme de lichen buccal scléroatrophique exceptionnelle. Citons également des variantes de formes cliniques qui ont été parfois individualisées : lichen plan érythrodermique, lichens aigu, hypertrophique, verruqueux, folliculaire, zoniforme, etc. 8 13.4 Figure 8 : lichen pigmenté. diagnostic différentiel Dans le cas des lésions typiques et classiques, en particulier la forme réticulée, le diagnostic de lichen plan est facile à établir à partir de la seule observation clinique. La symptomatologie et le mode évolutif contribuent au diagnostic. Le LPb devra être différencié cliniquement d’autres lésions blanches, en particulier une leucoplasie, une candidose, un lupus érythémateux, une maladie bulleuse, des syphilides ou des lignes blanches de morsure. 13.5 histopathologie L'examen anatomopathologique affirme le diagnostic dans les formes atypiques (exclusion d’une kératose ou d’une leucoplasie, d’une maladie bulleuse ou d’un lupus), évalue l'activité et le retentissement du LPb dans un but thérapeutique et de suivi et, surtout, dépiste la transformation maligne de lésions suspectes. Il faut rappeler que le diagnostic par la cytologie exfoliative (frottis) ou les colorations au bleu de toluidine ou fluorescentes reste aléatoire et trop peu spécifique. LotFi Ben SLaMa 289 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Examen microscopique (fig. 9) Le prélèvement biopsique doit être effectué en périphérie des lésions, si possible en muqueuse périlésionnelle présentant des lésions blanches réticulées associées ou à cheval sur le tissu sain et sur la lésion. Deux aspects majeurs caractérisent le LPb : l’infiltrat inflammatoire en bande sous-épithéliale, dans le derme superficiel, à limite inférieure nette, à majorité lymphocytaire, et l’atteinte des kératinocytes basaux due au « grignotage » de la membrane basale par les lymphocytes. Les cellules basales sont détruites par l’infiltrat qui creuse de petites cavités contenant les corps hyalins ou colloïdes (corps de Civatte) témoignant de l’apoptose kératinocytaire. L’épithélium sus-jacent est le siège d’une hyperkératose parakératosique avec îlots orthokératosiques, foyer d’hypergranulose et d’hyperacanthose avec prolongements interpapillaires effilés en dents de scie [46]. Les différentes formes de LP ont des spécificités histopathologiques. Les lésions blanches réticulées ou punctiformes se traduisent par une parakératose de surface, un épaississement ou amincissement ou effilochage des crêtes interpapillaires, présence d’une couche granuleuse irrégulière et un infiltrat inflammatoire nodulaire. La forme érosive se traduit par une ulcération de la muqueuse tapissée de fibrine et de polynucléaires. Les poussées d'activité sont marquées par une diminution de la kératose de surface, la présence éventuelle d'érosions, d'une spongiose, d'une exocytose, d'une augmentation du nombre de corps hyalins et d'une augmentation de la densité de l'infiltrat inflammatoire. Dans les lichens anciens la membrane basale tend à devenir rectiligne. Dans la forme atrophique, l'épithélium est aminci, la membrane basale rectiligne et la kératose est intense. Le chorion est le siège d'une sclérose diffuse avec des bandes de collagène. L'infiltrat inflammatoire peut être absent (disparition). Des dépôts de pigments mélaniques peuvent également être trouvés dans les formes pigmentaires ou chez les patients à peau pigmentée. L’infiltrat peut être riche en histiocytes et éosinophiles dans les formes induites par les médicaments. Immunofluorescence directe Elle n’est pratiquée que lorsque l’examen histologique n’est pas typique de LPb et permet d’éliminer les autres diagnostics possibles, tels que la pemphigoïde cicatricielle, le pemphigus vulgaire ou le lupus érythémateux [47]. Elle montre de nombreuses cellules apoptotiques à la jonction dermoépidermique, avec dépôts d’IgM et occasionnellement IgG, IgA et C3. Un dépôt linéaire de fibrine à la jonction dermoépidermique est habituel. 290 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 9 Figure 9 : histologie microscopique du LPB. ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL Immunohistochimie L’étude de l’infiltrat révèle une prédominance de lymphocytes T activés HLA-DR +. Il existe dans les lésions récentes et actives, une plus forte densité de cellules de Langerhans et des histiocytes. Des études à la recherche de marqueurs des phénomènes cytologiques du LPb sont en cours : télomérase [48], marqueurs de l’apoptose, protéines exprimées du choc thermique, involucrine, suppression de la protéine p53, etc [49]. 13.6 evolution Dans la très grande majorité des cas, le LPb est une dermatose chronique bénigne. Les lésions sont présentes des années durant, avec des poussées inflammatoires aiguës. Il est rare d’observer une résolution spontanée. Dans quelques cas, les exacerbations peuvent être invalidantes et/ou rebelles aux traitements conventionnels. La transformation carcinomateuse, objet de controverses, est le risque évolutif le plus redouté et celui qui pose d’importants problèmes de prise en charge et de suivi. De nombreuses études ont rapporté l’apparition de cancers oraux chez des patients atteints de LPb (Fig. 10) (Tab. II), mais plusieurs critiques ont été opposées : - il n’y a pas d’études prospectives portant sur de larges séries ; - les données sont insuffisantes pour étayer le diagnostic initial de LPb (critères cliniques et histologiques discutables, différents types de LPb inclus, date de début et période de suivi inconnues) ; - le carcinome épidermoïde se développe bien après l’apparition des lésions du LPb ; - l’anamnèse comporte des notions insuffisantes sur l’exposition aux carcinogènes classiques, le tabac et l’alcool. Figure 10 : histologie microscopique du LPB. 10 LotFi Ben SLaMa 291 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Cependant, au moins trois études avec des critères stricts ont montré une augmentation du risque de carcinome épidermoïde dans le LPb [50-52], et les études moléculaires récentes illustrent la relation entre les médiateurs chimiques des cellules T de l'inflammation et le processus de la cancérogenèse [53, 54]. Certains caractères des carcinomes épidermoïdes sur LPb sont spécifiques : absence fréquente des facteurs carcinogènes classiques, localisations différentes, plurifocalité [55], prédominance de la forme différenciée, passage fréquent par le stade de carcinome verruqueux [56]. Le taux de transformation maligne rapporté varie entre 0,4 et 5,6 % selon les auteurs (Tab. II). Sur la base de deux études rétrospectives cas-témoins portant sur 2 071 et 404 patients [50, 57] et d’une approche « evidence based » de la littérature [51, 58], le taux de transformation est de 1 % sur 5 ans, soit 0,2 % par an. or ce taux n’est compatible ni avec l’épidémiologie du LPb dans la population générale, ni avec celle des cancers de la muqueuse buccale : chaque cancer buccal diagnostiqué devrait être observé sur un LPb. Il persiste donc de multiples biais dus à la grande variété des critères diagnostiques, aux multiples formes cliniques, à la difficulté de distinguer cliniquement et histologiquement les lichens plans dysplasiques des autres lésions précancéreuses telles que la leucoplasie ou l’érythroplasie d’aspect dit lichénoïde, aux facteurs de risque associés (tabac, alcool) etc.), et le taux de transformation maligne devrait être bien inférieur à 0,2 % par an. Cette évidence nourrit l’opposition au classement du LPb par l’organisation Mondiale de la Santé en 1997 dans les états précancéreux (precancérous conditions) puisque le taux de transformation est très faible, comparable à ce qui est observé pour l’ulcère chronique de jambe et l’épidermolyse bulleuse dystrophique, par exemple. La dégénérescence survient le plus souvent après plusieurs années d’évolution, parfois après seulement quelques mois. Le délai moyen serait de 10 ans après le diagnostic de LPb [50]. Toutes les formes cliniques de LPb sont susceptibles de transformation maligne [51]. Pour certains auteurs, ce sont surtout les formes chroniques les plus anciennes, atrophiques ou érosives qui présentent le risque le plus élevé [59, 60]. Une revue de 1985 plaçait les lésions érosives en tête pour le risque de transformation carcinomateuse, suivies des formes hypertrophiques puis réticulaires [61]. Une approche plus récente -qui nécessite d’être confirmée- permet d’isoler les LPb à risque de transformation carcinomateuse des formes bénignes. Elle repose sur l’application stricte des critères cliniques et histologiques de l’oMS [62] et distingue le « lichen plan buccal » des « lésions lichénoïdes » : les deux critères cliniques du « lichen plan buccal » sont la présence de lésions bilatérales et symétriques et un aspect réticulé. Les érosions, bulles, atrophie et plaques ne sont acceptées que s’il y a présence d’un aspect réticulé. Dans tous les autres cas, le terme retenu est « cliniquement compatible » avec un LPb. Trois critères histologiques sont nécessaires pour le diagnostic : la présence bien définie d’un infiltrat lymphocytaire en bande dans le chorion superficiel, les signes de liquéfaction (boules hyalines et corps colloïdes) et l’absence de dysplasie. Dans tous les cas où ces critères ne sont pas évidents, le terme retenu est « histologiquement compatible » avec un LPb. Le diagnostic final retiendra « lichen plan buccal » lorsque tous les critères cliniques et histologiques sont réunis et « lésion lichénoïde » (LL) lorsque les critères cliniques et/ou histologiques sont « compatibles » (Tab. III). Il est intéressant de rapporter les termes d’une des rares études prospectives de suivi de LPb sur la base de cette classification. Van der Meij et al. [63] étudient 192 sujets qu’ils catégorisent selon les critères de l’oMS en 67 LPb et 125 LL. Le suivi est de 55,9 mois en 292 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL Tableau II. Etudes sur une possible transformation maligne du lichen plan buccal (1970-2006) Auteurs Année Pays patients Cancer avec LPB Shklar 1972 uSa 600 Fulling 1973 danemark 225 Kovesi et Banoczy 1973 hongrie 274 Silverman et al. 1985 uSa 570 Murti et al. 1986 inde 702 holmstrup et al. 1988 danemark 611 Salem 1989 arabie Saoudite 72 Silverman et al. 1991 uSa 214 Sigurgeirsson et Lindelöf 1991 Suède 2071 voûte et al. 1992 hollande 113 Barnard et al. 1993 royaume uni 241 Moncarz et al. 1993 israël 280 gorsky et al. 1996 israël 157 Markopoulos et al. 1997 grèce 326 Silverman et Bahl 1997 uSa 95 Lo Muzio et al. 1998 italie 263 rajentheran et al. 1999 royaume uni 832 Mignogna et al. 2001 italie 502 Chainani-Wu et al. 2001 uSa 229 eisen 2002 uSa 723 Lanfranchi et al. 2003 argentine 719 van der Meij et al. 2003 hollande 173 rödström et al. 2003 Suède 1028 xue et al. 2005 Chine 674 Laeijendecker et al. 2005 hollande 200 Bornstein et al. 2006 Suisse 145 LPB = lichen plan bucca TM = transformation maligne Taux de TM Suivi Taux de TM/an n du LPB % (années) % 3 1 1 7 3 9 4 5 0,5 0,4 0,4 1,2 0,4 1,5 5,6 2,3 inconnu 3,6 inconnu 5,6 5,1 7,5 3,2 7,5 inconnu 0,12 inconnu 0,22 0,88 0,20 1,74 0,31 8 3 8 6 2 4 3 13 7 18 4 6 32 3 5 4 3 4 0,4 2,7 3,3 2,1 1,3 1,3 3,2 4,9 0,8 3,6 1,7 0,8 4,5 1,7 0,5 0,6 1,5 2,8 9,9 7,8 inconnu inconnu 1,5 4,8 6,1 5,7 11,0 inconnu inconnu 4,5 inconnu 2,7 6,8 inconnu 4,3 inconnu 0,04 0,34 inconnu inconnu 0,85 0,26 0,52 0,86 0,07 inconnu inconnu 0,18 inconnu 0,65 0,07 inconnu 0,35 inconnu Tableau III. Critères cliniques et histologiques de diagnostic du lichen plan buccal Critères cliniques - Lésions bilatérales et symétriques - aspect réticulé - Les érosions, bulles, atrophie et plaques ne sont acceptées que s’il y a présence d’un aspect réticulé dans tous les autres cas, le terme retenu est « cliniquement compatible » avec un LPB Critères histologiques - Présence bien définie d’un infiltrat lymphocytaire en bande dans le chorion superficiel - Signes de liquéfaction (boules hyalines et corps colloïdes) - absence de dysplasie dans tous les cas où ces critères ne sont pas évidents, le terme retenu est « histologiquement compatible » avec un LPB Diagnostic final de LPB ou de LL LPB : Présence de tous les critères cliniques et histologiques LL : 3 possibilités : - Cliniquement typique de LPB mais histologiquement « compatible avec LPB » - histologiquement typique de LPB mais cliniquement « compatible avec LPB » - Cliniquement « compatible avec LPB » et histologiquement « compatible avec LPB » LPB : lichen plan buccal ; LL : lésion lichénoïde LotFi Ben SLaMa 293 CLaude BeauviLLain de MontreuiL moyenne (7,6 - 96,9) et une estimation du nombre de cancers attendus dans chaque groupe (nombre, âge, sexe, période de suivi) en comparaison avec la population générale est réalisée. quatre sujets, deux hommes et deux femmes ont développé un carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale. Tous étaient dans le groupe LL. Le taux de transformation maligne est de 0,71 % par an. Le nombre de cancers attendus est comparable à la population générale pour le groupe LP, multiplié par 142 pour le groupe LL. La conclusion est que seules les lésions lichénoïdes peuvent être considérées comme ayant un potentiel dégénératif. Si elle était confirmée, cette approche permettra des études épidémiologiques cohérentes et simplifierait la prise en charge des patients. Il n’existe actuellement aucun moyen de prévenir la survenue d’un carcinome épidermoïde sur des lésions lichéniennes. Un suivi semestriel est conseillé, et un rythme plus soutenu n’apporte pas de bénéfice [63]. Le diagnostic précoce des cancers buccaux en diminue la morbidité et la mortalité. Prise en charge thérapeutique Le premier temps de la prise en charge d’un lichen plan buccal est celui des explications : nature immunitaire de la maladie, son caractère non infectieux et non contagieux, la difficulté de son traitement qui peut s’étaler sur plusieurs mois ou années, les facteurs déclenchants des poussées et la nécessité de leur traitement et le suivi à long terme. Les aspects psychologiques sont soulignés, et un traitement psychotrope type anxiolytique ou antidépresseur est à discuter, éventuellement associé à un suivi psychologique [64]. Le caractère « précancéreux » de cette affection, souvent rapporté par les profanes et source d’anxiété, est expliqué en rassurant sur le caractère bénin de la maladie dans la grande majorité des cas. L’arrêt de l’intoxication tabagique (rarement associée) et alcoolique ainsi qu’une mise en état de la denture avec détartrages réguliers et incitation à l’hygiène seront demandés et contrôlés à chaque visite de suivi [46]. Lorsque le LPb est secondaire et qu’il est induit par un médicament ou par des matériaux d’obturations ou de prothèses dentaires, la suppression de l’agent causal est indiquée comme décrit plus haut. La disparition ou l’amélioration franche des signes cliniques peuvent nécessiter plusieurs mois. Le LPb est très polymorphe dans son expression clinique. Les traitements sont essentiellement symptomatiques, parfois palliatifs. Les options thérapeutiques sont discutées en fonction de la forme clinique, de la sévérité de la maladie et du terrain. Ce sont les formes érosives, très douloureuses et parfois invalidantes, retentissant sur la qualité de vie par la gêne alimentaire, qui sont particulièrement difficiles à traiter. Les effets secondaires des traitements sont à prendre en considération. Une méta-analyse [65] et une revue récente [66] ont évalué les thérapeutiques du LPb. La corticothérapie locale reste le traitement de première intention de tous les LPb. Les études ne permettent pas d’établir des modalités claires concernant les formes galéniques, les posologies et les durées à utiliser, et chaque équipe possède ses protocoles. Les corticoïdes systémiques sont utilisés en première intention dans les formes étendues et sévères de LPb, et en seconde intention en cas d’inefficacité des corticoïdes locaux. Les rétinoïdes et les inhibiteurs de la calcineurine topiques constituent la deuxième ligne thérapeutique. Les 294 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 13.7 ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL autres traitements tels que l’hydroxychloroquine ou les immunosuppresseurs systémiques sont à considérer selon la balance bénéfice/risque. La photothérapie n’est pas recommandée en raison de son potentiel oncogénique [66]. La corticothérapie locale Le lichen muqueux asymptomatique ou peu symptomatique ne nécessite le plus souvent aucun traitement mais un suivi régulier. Il s’agit le plus souvent des formes réticulées. Dans l’atteinte, assez rare, de la demi-muqueuse des lèvres, on utilise les dermocorticoïdes en crème ou pommade de niveau II type bétaméthasone (betneval®, Diprosone®, Nérisone®, Eficort®), ou butyrate d’hydrocortisone 0,1 % (Locoïd®). les dermocorticoïdes de niveau I (Dermoval®, Diprolène®) sont généralement réservés aux formes plus sévères et évolutives [67]. Dans les formes très modérées, généralement érythémateuses pures ou avec très peu d’érosions, peu symptomatiques et peu invalidantes, on peut utiliser les comprimés à délitement salivaire (glossettes) de 17 valérate de bétaméthasone 0,1 mg (buccobet®, qui a remplacé le betneval buccal®) ou le pivalate de tixocortol et bacitracine (oropivalone®), association d’un corticoïde faible et d’un antibiotique. Deux glossettes sont placées au contact des lésions et sont renouvelées 3 à 5 fois/jour. Ce traitement est à poursuivre une dizaine de jours, à prolonger si nécessaire, et à renouveler à chaque poussée. Dans les formes plus sévères, la prednisolone (Solupred®) en comprimés orodispersibles de 20 mg est utilisée en bain de bouche après délitement dans un demi verre d’eau. Un à 3 comprimés sont utilisés à chaque bain de bouche, deux à trois fois par jour selon l’intensité de la poussée. Le patient devra éviter d’avaler le produit, de boire ou de rincer la bouche dans l’heure qui suit. La compréhension du patient est indispensable afin d’éviter la déglutition et le passage systémique de la molécule. L’adjonction d’une cuillerée à café d’un antiseptique buccal (Eludril®) renforce l’attention à ne pas déglutir [68]. Ce mode présente l’avantage de moduler la posologie à souhait et d’assurer une décroissance lente de la corticothérapie locale. La prednisolone a été remplacée par du triamcinolone acétonide 0,5 % (Aftach®, non commercialisé en France) avec une même efficacité et un taux significativement plus faible de complication candidosique locale [69]. Dans les formes plus érosives et douloureuses, des dermocorticoïdes d’activité forte ou très forte, bétaméthasone ou clobétasol (Diprolène®, Dermoval®), peuvent être utilisés, sous forme de crème, pommade ou gel, à appliquer à l’aide d’un coton-tige ou par massage avec un doigt propre sur les lésions isolées à traiter. Plus généralement, ils sont mélangés à une pâte adhésive type orabase® (gélatine, pectine et carboxyméthylcellulose), ce qui permet de prolonger le temps de contact du principe actif [68]. Lorsque les lésions sont essentiellement localisées à la gencive (syndrome vulvovaginogingival), cette préparation peut être mise en place dans une gouttière moulée en polyuréthane, confectionnée à partir d’empreintes dentaires. Le clobétasol (Dermoval®) améliore plus rapidement les lésions muqueuses [70]. Le clobétasol propionate à 0,025 % utilisé sous la forme de microsphères lipidiques semble mieux absorbé par la muqueuse buccale avec un effet antalgique [71]. Plus rarement, des suspensions pour inhalation buccale à 250 mg type béclométhasone (bécotide®) ou budésonide (Pulmicort® 100) ou fluticasone propionate (Sérétide®) peuvent été utilisées chez des sujets compliants à raison de trois à quatre fois par jour en évitant d’inhaler le spray [72]. L’injection sous-lésionnelle d’acétonide de triamcinolone (Kénacort retard® : 40 mg) 2 ml une fois par mois pendant trois mois ou de paraméthasone (Dilar®), doit LotFi Ben SLaMa 295 CLaude BeauviLLain de MontreuiL rester exceptionnelle. En effet, les microcristaux de corticoïdes laissent des dépôts blanchâtres gênant le suivi ultérieur des lésions muqueuses. L’action immunosuppressive des corticoïdes topiques sous forme de crèmes, pommades, gels ou sprays peut favoriser le développement des infections, notamment fongiques. Celuici est cependant peu fréquent [68]. L’association à un traitement antifongique et antiseptique (miconazole gel + chlorhexidine 0,12 %) peut s’avérer utile [73]. quelques cas d’insuffisance surrénalienne ont été rapportés avec l’utilisation de corticoïdes locaux en bains de bouche pour une durée généralement supérieure à 6 mois [74]. La corticothérapie générale La corticothérapie systémique est indiquée, seule ou en association avec un traitement local, dans les formes sévères, invalidantes, érosives étendues, multifocales (œsophage, peau) ou en cas d’échec de la corticothérapie locale. En raison de ses complications iatrogènes, elle ne doit être utilisée que si elle était nécessaire, aux doses les moins élevées et pour des durées les plus courtes possible (5 à 7 jours est l’idéal). Elle suppose un bilan préalable à sa prescription : glycémie à jeun, bilan biologique lipidique, hépatique, rénal, contrôle de la tension artérielle, radiographie pulmonaire et examen parasitologique des selles. Les contre-indications sont : l’hypertension artérielle sévère, l’ulcère gastro-duodénal évolutif, le diabète insulino-dépendant, l’insuffisance rénale ou hépatique, la goutte, une infection évolutive, l’âge, les états psychiatriques. La prednisone (Cortancyl®) est prescrite à la dose de 0,5 à 1 mg/kg par jour jusqu’à disparition des lésions, puis rapidement dégressive sur un à deux mois, avec un éventuel relais par une corticothérapie locale afin d’éviter les récidives à l’arrêt. Une corticodépendance à doses élevées (> 25 mg) peut être observée [75], difficilement compatible avec une administration prolongée du fait des complications iatrogènes. D’autres modalités d’administration sont possibles: dexaméthasone (Soludecadron®) 4 à 12 mg/j en intraveineuse ou en intramusculaire ou corticothérapie retard par l’acétonide de triamcinolone (Kénacort Retard®) en injection intramusculaire de 80 mg toutes les 3 ou 4 semaines. La corticothérapie en bolus, à 1 g de méthylprednisolone (Solumédrol®), répétée trois jours de suite chaque mois pendant trois mois, est réservée aux formes diffuses, invalidantes, plurimuqueuses et en cas d’échec de tous les autres moyens thérapeutiques. Un électrocardiogramme et la kaliémie sont réalisés quotidiennement pendant la durée du bolus. Une étude comparative récente n’a pas trouvé de différence dans la réponse entre une corticothérapie systémique (prednisone 1 mg/kg/j), une corticothérapie locale par clobétasol seul (Dermoval® 2/j) ou par clobétasol associé à une base adhésive locaux (Dermoval® dans orabase® 2/j) [76]. Les effets secondaires étaient largement supérieurs dans le groupe traité par voie systémique. La candidose orale est la complication la plus souvent rapportée lors de corticothérapies systémiques. L’association d’un traitement préventif antifongique ne doit pas être systématique mais indiquée selon le terrain (antécédents de candidose, âge, traitements associés). Elle prévient efficacement le risque fongique mais ne modifie pas la réponse aux traitements des lésions lichéniennes [77]. 296 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL Les rétinoïdes Les rétinoïdes, dérivés de la vitamine A, agissent sur la prolifération et la différenciation cellulaire et possèdent un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. Ils comportent : 1 - la vitamine A acide, à usage local: acide rétinoïque ou trétinoïne (Aberel® solution à 0,05 %, 0,1 %, 0,2 %, 0,3 %, Locacid® solution 0,1 % ; 2 - l’isotrétinoïne (Roaccutane® gel) ; 3- les arotinoïdes : acitrétine (Soriatane® gélules 10 et 25 mg) et tazarotène (Zorac® gel). Les rétinoïdes topiques constituent la deuxième ligne thérapeutique [66], leur efficacité ayant été montrée en particulier dans les formes atrophiques ou érosives de LPb. Les rétinoïdes topiques L’efficacité de l’isotrétinoïne a été établie dans trois études randomisées en double insu [7880] à deux mois de traitement. L’excipient alcoolisé peut entraîner des sensations transitoires de brûlures immédiates au moment de l’application et des épisodes de sécheresse buccale, jugés acceptables par les patients. La trétinoïne (acide tout-trans rétinoïque), appliquée localement deux fois par jour pendant quatre mois, a permis une amélioration significative (94 % vs 21 % avec placebo) sur les lésions de LPb érosif, avec des effets secondaires à type de brûlures minimes [81]. L’effet est suspensif et l’efficacité moindre que les corticoïdes locaux [82]. Le tazarotène gel 0,1 % a été appliqué deux fois par jour pendant huit semaines sur des formes hyperkératosiques de LPb avec une amélioration des lésions et des effets secondaires à type de brulûres et de troubles gustatifs [83]. Les rétinoïdes systémiques Une étude a montré l’efficacité des rétinoïdes per os à forte dose sur les formes érosives (93 % d’amélioration contre 5 % chez les témoins [84]). La prescription habituelle pour la voie systémique est l’acitrétine (Soriatane®) ½ ou 1 mg/kg/j pendant deux mois, avec diminution progressive pour atteindre une dose d’entretien variable selon le patient, habituellement 10 à 30 mg [46]. Les rémissions sont toutefois partielles et les récidives fréquentes. Ses effets secondaires sont presque constants : chéilite parfois douloureuse, sécheresse cutanéomuqueuse et perte de cheveux. Elle est contre-indiquée en cas de troubles des fonctions supérieures, d’insuffisance hépatique ou rénale. Elle exige une surveillance biologique régulière des fonctions hépatiques et des constantes lipidiques (augmentation du cholestérol et des triglycérides). La prescription de ce produit chez la femme en période d’activité génitale suppose que toute grossesse soit exclue jusqu’à deux ans après l’arrêt du traitement, en raison de l'importante tératogénicité des rétinoïdes. LotFi Ben SLaMa 297 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les inhibiteurs de la calcineurine La ciclosporine A La ciclosporine A (Sandimmun®, Néoral®) possède des effets immunosuppresseurs et modulateurs sur les lymphocytes T (inhibition de la production de cytokines proinflammatoires) utilisés dans la prévention des rejets des greffes d’organes. Ces propriétés sont utilisées dans certains processus auto-immuns comme le LPb. Elle est utilisée en deuxième intention thérapeutique sous forme topique, le plus souvent chez les sujets atteints de lichens graves évoluant depuis plus de 6 mois, cortico-dépendants ou résistants aux autres thérapeutiques [46]. Plusieurs études contrôlées ont montré une amélioration du LPb après un traitement par ciclosporine topique sous forme de solution aqueuse, de bain de bouche, de solution huileuse ou de gel adhésif, rarement en double aveugle. Les résultats sont très variables, fonction de la sévérité des lésions initiales, de la compliance et des méthodes d’évaluation. L’efficacité est généralement moindre que les corticoïdes locaux [85, 86]. L’effet peut être initialement satisfaisant [87], avec souvent une perte de l’efficacité après plusieurs mois de traitement. Un contrôle du passage systémique de ces médicaments est indispensable avec mesure bimensuelle de la créatinine sérique ainsi que de la tension artérielle. Le tacrolimus et le pimécrolimus topiques Le tacrolimus est un macrolide immunosuppresseur ayant un mécanisme d’action proche de celui de la ciclosporine. Le tacrolimus topique (Protopic®), en bains de bouche ou en crème 0,1 %, à deux à quatre applications par jour, a été utilisé dans de nombreuses études ouvertes. La plus large compte 37 sujets suivis pendant 15 mois en moyenne [88]. Les résultats sont satisfaisants, mais l’effet est purement suspensif. Des sensations de brûlure ou d’irritation locale et une pigmentation réversible de la muqueuse buccale [89] ont été observées. Le tacrolimus accélère la carcinogénèse cutanée chez la souris [90] et un cas de carcinome oral a été rapporté sur des lésions de LPb traités par ce médicament avec une forte imputabilité [91]. Le pimécrolimus a les mêmes mécanismes d’action cellulaire que le tacrolimus avec une efficacité similaire. Une étude randomisée chez 40 sujets comparant cet inhibiteur de la calcineurine (crème à 0,1 % au triamcinolone acétonide) n’a pas trouvé de différence d’efficacité sur les formes érosives de LPb [92]. La PUVathérapie Plusieurs études ont rapporté l’utilisation de la PUVathérapie dans le traitement du lichen plan buccal associé à une atteinte cutanée. Une lampe UVA de longueur d’onde de 320-400 m est utilisée pendant 5 à 10 mn, deux heures après administration de 0,6 mg/kg de 8-méthoxypsoralène. Les séances sont hebdomadaires ou bihebdomadaires totalisant en fin de traitement 6,1 J/cm2. Une régression notable des signes subjectifs est obtenue en 1 mois et celle des signes cliniques en 2 mois. Des rémissions complètes cliniques et histologiques ont été observées au-delà de 24 mois [93], et les effets secondaires sont mineurs (érythème). 298 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL Cette thérapeutique ne semble pas sans danger (carcinogénèse) [94] et les dernières recommandations la contre-indiquent [66]. La photochimiothérapie extracorporelle La photochimiothérapie extracorporelle a été utilisée dans le LPb érosif sévère et résistant aux autres thérapeutiques (25 cas rapportés au total). Des rémissions complètes [95] ou partielles sont obtenues en quelques séances, mais parfois avec des récidives à l’arrêt [96]. Ce traitement d'exception entre cependant plutôt dans le cadre des traitements de la maladie du greffon contre l'hôte (GVH) [97]. Autres thérapeutiques médicales De nombreux traitements d’épargne cortisolique, immunosuppresseurs ou autres, ont été utilisés sur des cas isolés. Une amélioration ou une guérison du lichen sévère a été rapportée : hydroxychloroquine (Plaquenil®), azathioprine (Imurel®), mycophénolate mofétil (Cellcept®), méthotrexate, tétracycline en bains de bouche, griséofulvine (Griséfuline®), dapsone (Disulone®), thalidomide, efalizumab (Raptiva®), étanercept (Enbrel®), sirolimus (Rapamune®), basiliximab (Simulect®), eiconol, enoxaparine (Lovenox®), glycyrrhizine, interferon alpha (Viraféron®), levamisole. Les études sont de faible niveau, non randomisées et à population trop faible. L’évaluation de certains est toujours en cours (sirolimus). Signalons également nos travaux sur le bénéfice des cures thermales (Avène) en termes de diminution de la consommation médicamenteuse, de diminution de l’anxiété et d’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de LPb [98]. La chirurgie L’ablation des plaques lichéniennes ou des érosions persistantes a été recommandée pour traiter des lésions isolées [99], mais les données restent insuffisantes. Des greffes libres de peau ont été utilisées pour couvrir des érosions de LPb [100] ainsi que des greffes de gencive (rémission complète avec 3 ans et demi de recul) [101]. Cependant, la chirurgie parodontale est connue également pour déclencher des poussées de LPb [102]. La cryochirurgie a été utilisée dans le LPb érosif résistant aux traitements, mais les lésions récidivaient dès la cicatrisation [103]. Les lasers ont également été utilisés dans le traitement du LPb. Le laser Co2 a été utilisé pour traiter des lésions multiples ou difficiles d’accès [104106]. Trois études portant sur un nombre réduit de sujets ayant été traités par laser excimer 308-nm semblent prometteuses [107-108] et nécessitent d’être confirmées, tout comme l’utilisation de la photothérapie dynamique [109]. La surveillance A la lumière des données rapportées, il semble prudent d’assurer un suivi régulier de long terme (2 fois/an). LotFi Ben SLaMa 299 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F, Giannotti K, A prospective study of findings and management in 214 patients with oral previous termlichennext term planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:665-70. [2] Sugerman Pb, Savage NW, Zhou X, Walsch LJ, bigby M. oral lichen planus. Clin Dermatol 2000 ; 18:533-9. [3] Edwards PC, Kelsch R. oral lichen planus: clinical presentation and management. J Can Dent Assoc 2002; 68:414-9. [4] Sugerman Pb, Satterwhite K, bigby M. Autotoxic T-cell clones in previous termlichen planus. Br J Dermatol 2000 ;142:449-56 [5] Prpic Massari L, Kastelan M, Gruber F, Laskarin G, Sotosek Tokmadzic V, Strbo N, et al. Perforin expression in peripheral blood lymphocytes and skin-infiltrating cells in patients with lichen planus. Br. J. Dermatol 2004;151:433-9. 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LotFi Ben SLaMa 303 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 304 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 LeS tuMeurS BénigneS de La MuqueuSe BuCCaLe JaCqueS BiLLet CLaude BeauviLLain de MontreuiL iConograPhie dr J. BiLLet et CLinique de StoMatoLogie du Chu de nanteS 305 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 306 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe 14 E 14.1 les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale peuvent être développées aux dépens de la muqueuse elle-même, ou de tissus plus profonds, la tumeur soulevant alors la muqueuse de façon parfois exubérante, dans les tumeurs osseuses par exemple. La présence de glandes salivaires accessoires et de la glande sublinguale est particulière à cette localisation Le diagnostic repose sur les données cliniques parfois évocatrices mais principalement sur les données de l'examen anatomopathologique. Cet examen est indispensable pour confirmer la bénignité de la tumeur, et pour distinguer tumeur bénigne et hyperplasie dont l’ association est fréquente. dans des indications relativement limitées, le recours à des examens d'imagerie pourra être nécessaire. nous ne traiterons pas les tumeurs d’origine dentaire tels les kystes odontogènes, les accidents infectieux chroniques ou les fistules d’origine dentaire. Les hyperplasies épithéliales Les papillomes [2, 8 et 13] Ce sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la cavité buccale, développées à partir de l'épithélium (Fig.1). Ils sont souvent d'origine virale en relation avec le virus HPV dont une cinquantaine de types a été individualisée actuellement. Ils se présentent sous la forme d'une prolifération superficielle polycyclique d’aspect framboisé avec toutefois un reflet blanchâtre témoin d'une kératose superficielle plus ou moins développée. Chez l'enfant, ces papillomes sont souvent dus à une autoinoculation à partir de verrues des doigts portés à la bouche. Chez l'adulte ces papillomes sont habituellement localisés. Ils peuvent proliférer de façon exubérante chez le patient immunodéprimé et en particulier chez les patients infectés par le VIH. Rappelons pour mémoire la fréquence des papillomes développés aux dépens du bord libre du voile du palais ou de la luette, souvent de découverte fortuite. Les condylomes sont des verrues vénériennes développées dans la région ano-génitale ; ils peuvent être retrouvés au niveau de la cavité buccale. Les relations entre carcinome des voies aérodigestives supérieures et virus HPV. : la responsabilité du virus semble plus fréquente dans les cancers des tonsilles palatines que dans les cancers de la cavité buccale peut-être à la suite d’une infection ou d’une inflammation chronique pouvant sièger à ce niveau. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 307 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 1 Figure 1 : Papillome de la voûte palatine. L’hyperplasie épithéliale focale ou maladie de Heck Cette affection décrite chez les amérindiens et chez les patients originaires du Maghreb est rare ; elle est caractérisée par la présence de koïlocytes dans les couches superficielles de l'épithélium. Une facteur génétique en est probablement responsable. Le syndrome de Goltz De multiples papillomes se retrouvent au niveau gingival, labial et buccal associés à une atrophie cutanée, une hyperpigmentation cutanée linéaire, des anomalies unguéales et dentaires. La papillomatose orale floride Elle se caractérise par la prolifération de lésions papillomateuses dans la cavité buccale de façon souvent diffuse et exubérante. Il s’agit en fait le plus souvent d’un carcinome authentique très différencié (cf. chapitre 8). Les tumeurs de tissu conjonctif Elles sont, à des degrés divers, associées à une hyperplasie du tissu conjonctif et peuvent réaliser des pseudo-tumeurs. Leurs caractéristiques varient en fonction du degré d’inflammation (botriomycome, fibrome). 308 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 14.2 ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Le botriomycome (fig 2) C’est une prolifération exubérante de tissu conjonctif (bourgeon charnu) consécutive à une plaie muqueuse pouvant passer inaperçue. C’est une tumeur rouge, molle, pédiculée, saignant au moindre contact, recouverte d'une muqueuse inflammatoire avec un contingent vasculaire plus ou moins développé. Figure 2 : Botriomycome de la langue. 2 Les diapneusies Ce sont des nodules fibro-épithéliaux bénins induits par des phénomènes d’ aspiration, de succion ou de pulsion répétés de la muqueuse buccale le plus souvent au niveau de la face interne des joues (Fig. 3) mais également du bord de la langue (Fig. 4) ou du plancher de la bouche. Elles se développent aux dépens d'une zone d’édentation ou d’un diastème interdentaire. Elles sont constituées de tissu conjonctif recouvert d'une muqueuse normale. Leur guérison passe par l’exérèse de la tumeur et la suppression de la cause. Les fibromes Comme pour les diapneusies , leur cause est le plus souvent mécanique. Ces lésions fibroépithéliales plus ou moins volumineuses apparaissent en regard des bords d'une prothèse instable ; c'est ainsi que cette hyperplasie fibreuse se retrouve au niveau des vestibules buccaux, parfois au bord antérieur du voile mou sous forme d'un sillon transversal plus ou moins ulcéré, bordé par un repli muqueux surélevé correspondant au bord postérieur de la prothèse. Ce type de tumeur prend au niveau du palais un caractère papillomateux : c'est « l'hyperplasie papillaire inflammatoire ». CLaude BeauviLLain de MontreuiL 309 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 3 Figure 3 : diapneusie de la joue. 4 Figure 4 : diapneusie de la langue. 310 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Les épulis L’épulis, tumeur hyperplasique 5 Figure 5 : epulis gingivale. C’est une pseudo-tumeur de la muqueuse gingivale (Fig. 5 et 6), plus fréquente chez la femme correspondant sur le plan histologique à une hyperplasie développée à la suite d’un facteur irritatif local. Elle se présente comme une lésion bourgeonnante, sessile ou pédiculée de coloration rouge vif arrondie ou ovalaire le plus souvent au niveau de la région incisivo- canine inférieure plus rarement entre les incisives supérieures et plus rarement encore dans la région molaire. Elle siège plus fréquemment sur la gencive vestibulaire mais elle peut déborder sur le versant palatin ou lingual pouvant alors aggraver un diastème préexistant. En fonction de l'intensité de l'inflammation, on décrit des épulis simples, inflammatoires, angiomateuses et fibreuses. La guérison se fait le plus souvent spontanément avec suppression de la cause ; sinon une résection chirurgicale ou au laser peut être proposé avec toutefois un risque de récidive dont il faut prévenir le patient. Les épulis à cellules géantes 6 Ces cellules géantes constituent un mode de cicatrisation. Les épulis ont une coloration brunâtre ; la radio rétro alvéolaire montre une décalcification localisée du rebord alvéolaire. Il faut penser à la possibilité d’une hyperparathyroïdie. Figure 6 : epulis gingivale en cours d’épithélialisation. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 311 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’épulis gravidique Au cours de la grossesse, il existe presque toujours une stomatite érythémateuse. Cette inflammation gingivale apparaît dès le deuxième mois et se réduit à partir du huitième mois. Compliquant cette gingivite, l'épulis gravidique se présente comme une tumeur rouge violacée saignant au moindre contact et située au niveau des espaces interdentaires. Cette tumeur s’épithélialise après l'accouchement laissant un nodule fibreux résiduel pouvant justifier son exérèse s'il est gênant. Par contre il faut éviter d’intervenir au cours de la grossesse car l’acte opératoire sera très hémorragique et la récidive inévitable. L’épulis congénitale [4] L'épulis congénitale survient de façon quasi exclusive chez la fille ; elle siège le plus souvent au niveau de la crête alvéolaire supérieure sur le versant labial. C'est un nodule rond ou ovale sessile plus rarement pédiculé. De croissance habituellement limitée ou même susceptible de régresser spontanément, elle peut prendre un caractère exubérant responsable d’une gène alimentaire voire même respiratoire justifiant alors en urgence une résection au laser. Cette tumeur possède des caractères histologiques proches de celles de la tumeur d’Abrikossoff et elle se distingue aisément des tumeurs angiomateuses. Les hypertrophie gingivales Elles s’associent à un certain degré d'hyperplasie et ne sont pas de véritables tumeurs. Les hypertrophies gingivales sont souvent la conséquence d'une insuffisance d'hygiène buccale et en particulier de brossage . Elles peuvent être également une réaction à une irritation prothétique due à une prothèse traumatisante. Les hypertrophies gingivales médicamenteuses (cf. chapitre 12). La fibromatose gingivale génétique (fig. 7) C'est une prolifération fibreuses non inflammatoire de la gencive surtout localisée aux régions molaires et rétromolaires supérieures mais atteignant parfois la totalité des arcades dentaires et pouvant recouvrir les couronnes. Elle se transmet selon un mode autosomique dominant ou récessif. Cette fibromatose peut être isolée ou associée à d'autres pathologies : - syndrome de Rutherford associant à la fibromatose gingivale, des anomalies dentaires, une dystrophie cornéenne et un retard mental ; - le syndrome de Laband associant à la fibromatose gingivale, des anomalies des oreilles du nez des ongles, des anomalies squelettiques et une hépatosplénomégalie ; - syndrome d'Anderson avec une hypertrichose, un retard mental avec épilepsie ; - le syndrome de Gross avec retard mental et microphtalmie. 312 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe 7 Figure 7 : hypertrophie gingivale génétique. Les autres tumeurs conjonctives La sarcoïdose L’atteinte des glandes salivaires principales est classique mais sort du cadre de notre rapport. Au niveau de la cavité buccale la sarcoïdose [13] se révèle le plus souvent par la mobilité des dents due à la résorption rapide de l’os alvéolaire. Plus rarement, l'atteinte buccale comporte des nodules violacés, palatins , plus exceptionnellement linguaux ou labiaux pouvant être associés à une macrocheïlite. La biopsie de la glande salivaire labiale est souvent décevante [1] pour confirmer le diagnostic et certains auteurs proposent la biopsie de la glande sublinguale pour mieux objectiver les nodules sarcoïdosiques. Cette biopsie peut même être positive en l'absence d'atteinte buccale visible, chez un patient ayant d'autres localisations sarcoïdosiques (en particulier pulmonaire). Les manifestations buccales de la maladie de Crown ou de la maladie de Cowden Elles sont traitées dans le chapitre 16 consacré à la pathologie linguale. Les tumeurs nerveuses [15] Le schwannome bénin se présente sous forme d’une tumeur aspécifique, sous muqueuse, de consistance molle à ferme, dont la surface est lisse parfois polypoïde. L’examen histologique permet le diagnostic. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 313 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La maladie de Recklinghausen (NF1) se caractérise par des schwannomes parfois multiples (Fig. 8) associés entre autres à des taches cutanées café au lait (Fig. 9) et à des anomalies du squelette . Il en existe des formes frustes associant à une hypertrophie tumorale des tissus mous, une hypertrophie des structures osseuses sous-jacentes. 8 9 314 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 9 : taches café au lait d’une nF1. Figure 8 : Localisations linguales d’ une nF1. ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Les tumeurs d’Abrikossoff ou tumeurs à cellules granuleuses Ce sont des tumeurs habituellement uniques de coloration jaune ou blanchâtre, sous muqueuses, visibles en transparence à travers l'épithélium. La topographie élective se situe sur la face dorsale et les bords de la langue. La biopsie exérèse confirme le diagnostic ; l’histogenèse en est controversée (Fig. 10). Figure 10 : tumeur d’abrikossoff de la langue 10 Les lipomes Les lipomes peuvent siéger en tout point de la cavité buccale ; leur coloration jaune, visible en transparence, leur consistance molle permettent d’en évoquer aisément le diagnostic qui sera confirmé par l’exérèse. Des inclusions épidermiques (perles d’Epstein) peuvent siéger en tout point de la muqueuse et se caractérisent par des tuméfactions sousmuqueuses dont l’exérèse en confirme la nature. 14.3 Les tumeurs osseuses ces tumeurs ne sont pas de véritables tumeurs muqueuses ; toutefois la muqueuse est déformée parfois de façon importante par la tuméfaction osseuse ; c’est la raison pour laquelle nous conservons ce chapitre dans la pathologie de la muqueuse buccale alors qu'il s’agit en fait d'un diagnostic différentiel. La tomodensitométrie peut être nécessaire pour évaluer l'extension d’un kyste et guider un traitement chirurgical. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 315 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les exostoses gingivales (fig. 11) C'est une prolifération osseuse idiopathique développée le plus souvent aux dépens du versant vestibulaire de la gencive à l’union fibromuqueuse gingivale-muqueuse vestibulaire souvent de façon bilatérale et symétrique. Ces exostoses évoluent lentement mais débutent chez le patient jeune ; elles surplombent de façon plus ou moins importante les dents, sont indolores sans aucun signe fonctionnel. Rappelons pour mémoire l’exceptionnel syndrome de Fitzgerald-Gardner associant exostoses et polypose intestinale. Ces exostoses peuvent se développer à la suite d’autogreffes gingivales [9]. Figure 11 : exostose gingivale située à la jonction muqueuse-fibromuqueuse. Le torus palatin (fig. 12) C’est une exostose développée aux dépens du processus palatin maxillaire, sur la ligne médiane du palais dur [3]. Il est indolore, de surface lisse ou lobulée et recouvert d'une muqueuse saine. Le torus mandibulaire (fig. 13) C'est une exostose située sur le versant lingual de la mandibule de la région prémolaire-molaire toujours au-dessus de la ligne oblique interne, également à l'union fibromuqueuse gingivale, muqueuse du plancher buccal ; il est en règle bilatéral et plus ou moins volumineux. 316 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Ces exostoses n’impliquent normalement aucun geste thérapeutique, leur résection par fraisage [7] se justifie lorsqu’elle est responsable d’une gêne pour une prise d’empreintes ou pour la pose d’une prothèse. Les autres tumeurs osseuses sont traitées au chapitre 18 (cf. p. 415-16.) Figure 12 : torus palatin. Figure 13 : torus mandibulaire. 12 13 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 317 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Pathologie infectieuse et inflammatoire 14.4 La Candidose papillomateuse typerkératosique (ancien granulome moniliasique) (cf. chapitre 9) Il s'agit d'une kératose nodulaire se présentant comme une plaque blanche surélevée bien limitée parfois bordée par une zone érythémateuse ou érosive, localisée au niveau de la zone muqueuse rétro commissurale, pouvant déborder sur le versant cutané de la commissure ou sur le dos de la langue. L'examen anatomopathologique confirme la présence de filaments mycéliens intra tumoraux. L’exérèse chirurgicale est conseillée du fait des risques de dégénérescence. Les réactions inflammatoires pseudo-tumorales Elles se situent au niveau des papilles foliées de la langue, ou au niveau de la partie antérieure du voile mou en regard du crochet de l'aile interne des ptérygoïdes. Les tumeurs d'origine embryonnaire Le kyste du tractus thyréoglosse Il peut s'extérioriser au niveau du foramen caecum lingual (cf. chapitre 17). L'ostéome D'autres tumeurs sont plus exceptionnelles tel l'ostéome siégeant également au niveau du foramen caecum, véritable carrefour embryonnaire (cf. chapitre 17). Le kyste naso palatin (fig. 15) C'est un kyste médian [10] correspondant à l'absence de fermeture de la communication entre la cavité buccale et nasale au début de la vie intra-utérine. Ce kyste est dû à l'occlusion tardive de la lumière du canal naso-palatin et à la prolifération des débris épithéliaux dans ce canal . Il est est classé parmi les kystes épithéliaux non odontogèniques. Cliniquement latent, il se manifeste à l'occasion d'un épisode infectieux ou sous forme d'une tuméfaction rétro incisive supérieure d'évolution lente. L‘examen clinique lorsque le kyste est évolué retrouve une tuméfaction de la partie antérieure des 2 fosses nasales. La vitalité des incisives supérieures centrales est préservée. La radio rétro alvéolaire ou le film mordu mettent en évidence une lacune rétro incisive médiane de forme ovoïde ou de carte à jouer. La TDM objective une masse arrondie à contenu liquidien centrée sur le canal incisif. Lorsque ce kyste est sous-muqueux sans traduction radiologique abstraction faite de la fossette incisive on parle de kystes de la papille palatine (Fig. 14). 318 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 14.5 ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Figure 14 : Kyste de la papille palatine. Figure 15 : Kyste nasopalatin : le film mordu montre le kyste refoulant les apex dentaires des incisives et conférant le classique aspect de carte à jouer. 14 15 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 319 CLaude BeauviLLain de MontreuiL les kystes du seuil narinaire (fig. 16 et 17) C'est une tuméfaction labiale siégeant au fond du vestibule buccal supérieur et soulevant le plancher nasal. A l’examen radiographique, la convexité de la partie antéro-latérale du plancher des fosses nasales est remplacée par une concavité. 16 Figure 16 : Kyste du seuil narinaire. 17 Figure 17 : vue per-opératoire du même kyste du seuil narinaire 320 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Le kyste épidermoïde du plancher de la bouche (fig. 18) Il se développe dans la gouttière formée entre les muscles génio- hyoïdiens. Il est de topographie médiane et de croissance lente ; il peut soulever progressivement la masse linguale bridée alors par le frein lingual. Ce kyste dit ad-génien sus mylo-hyoïdien s'oppose au kyste épidermoïde adhyoïdien, qui se développe au dessous du muscle mylohyoïdien et donc sans extériorisation endobuccale. Figure 18 : Kyste épidermoïde du plancher de la bouche sus mylo-hyoïdien. 14.6 18 tumeurs des glandes salivaires accessoires [2, 13] outre la glande sublinguale, on retrouve des glandes muqueuses accessoires au niveau du versant muqueux des lèvres, des joues en particulier autour de l'orifice du canal de Sténon, de la face ventrale de la pointe de la langue, au niveau du voile mou surtout à la partie antérolatérale de celui-ci (fossette de Verga). Au niveau de la voûte palatine ces tumeurs sont plus rares, la muqueuse étant une fibromuqueuse comparable au périoste et pauvre en glandes salivaires accessoires. Les kystes mucoïdes et les grenouillettes (ranulas) Les kystes mucoïdes Ils se présentent sous forme d'une néo- formation translucide plus ou moins volumineuse, bleutée, contenant à liquide mucoïde visqueux. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 321 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Ils se rompent facilement mais récidivent.on retrouve ces kystes au niveau des sites des glandes salivaires accessoires, versant muqueux des lèvres (Fig. 20), face ventrale de la pointe de langue (Fig. 19) le plus fréquemment. Au niveau de la glande sublinguale, ces kystes mucoïdes prennent le nombre de grenouillette. 19 20 322 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 19 : Kyste mucoïde de la face inférieure de la langue. Figure 20 : Kyste mucoïde de la lèvre. ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Les grenouillettes ou ranulas (fig. 21, 22, 23 et 24) Leur développement se fait habituellement au-dessus du muscle mylo-hyoïdien de sorte que la tuméfaction apparaît sous forme d'une masse translucide bleutée dans le plancher de la bouche qu'elle déforme parfois de façon importante. Elle devient bilobée lorsqu'elle s'infiltre sous le frein de la langue. Parfois elle s’étend à travers les fibres du muscle mylo-hyoïdien et son développement est alors mixte sus et sous mylo-hyoïdien, dans la loge sousmandibulaire (Fig. 23). Le recours à l'imagerie et en particulier à la tomodensitométrie est indispensable pour apprécier l'extension de ce kyste et guider la thérapeutique. Le traitement des grenouillettes est chirurgical : le risque principal est la récidive du kyste étant donné le risque de rupture de la paroi du fait de sa finesse : deux techniques ont été proposées : - la technique idéale : l’ablation de la totalité de la grenouillette et de la glande sublinguale responsable si possible en monobloc est habituellement réalisable par voie endobuccale (Fig. 24), même dans les formes mixtes sus et sous mylo-hyoïdienne ; - la marsupialisation, avec ou sans suture des berges de la grenouillette à la paroi muqueuse, est exposée à un taux d’échec important, car l’ouverture réalisée se referme souvent spontanément malgré la suture muqueuse et le kyste se reforme . La méconnaissance d’un prolongement sous mylohoidien est également un facteur de récidive. Figure 21 : grenouillette sublinguale. 21 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 323 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 22 Figure 22 : volumineuse grenouillette sublinguale. 23 Figure 23 : Prolongement inférieur sous-mandibulaire d’une grenouillette sublinguale. 324 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Figure 24 : Pièce opératoire voie endobuccale. 24 Les grenouillettes congénitales (fig. 25) Chez le nouveau-né, l’imperforation du canal de Wharton est responsable d’un kyste rétentionnel centré sur un pseudo mamelon correspondant à l'orifice du canal. La simple section de cet orifice entraîne la guérison. Les tumeurs des glandes salivaires accessoires Il s’agit le plus souvent d’adénomes pléomorphes, tumeurs bénignes de croissance lentement progressive et susceptible de dégénérescence lorsque que la tumeur est négligée et laissée en place. Si ces tumeurs peuvent siéger en tout point de la muqueuse du fait de la dissémination des glandes salivaires accessoires, leur localisation élective est cependant la lèvre supérieure (Fig. 26) le voile mou plus rarement la voûte palatine (Fig. 27), sous forme d'une tuméfaction arrondie, indolore soulevant la muqueuse dont la surface reste normale ; l’augmentation de taille se fait très lentement mais inexorablement. La ligne médiane est habituellement épargnée du fait de l’absence de glandes salivaires sur le septum médian du voile. Le diagnostic différentiel se pose avec les autres tumeurs des glandes salivaires et en particulier les tumeurs malignes dont la plus fréquente dans cette localisation est le carcinome adénoïde kystique. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 325 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 25 Figure 25 : grenouillette congénitale. 26 Figure 26 : adénome pléomorphe de la lévre supérieure. 326 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Figure 27 : adénome pléomorphe de la voute palatine 27 L’imagerie par TDM ou IRM n’est pas significative pour établir un diagnostic histologique. La ponction cytologique faite en transmuqueuse oriente souvent le diagnostic mais la certitude n’est obtenue que par la biopsie exérèse avec examen extemporané ; si le diagnostic d'adénome pléomorphe est confirmé l’intervention se termine soit par une suture de la brèche muqueuse soit par une cicatrisation spontanée, la continuité du voile pouvant être habituellement préservée. En cas de carcinome adénoïde kystique une résection chirurgicale plus large devra être proposée interrompant éventuellement la continuité de la muqueuse vélaire avec si possible une plastie locale afin de fermer la brèche constituée et une radiothérapie sera ensuite discutée (cf.chapitre 8). Tumeurs et hyperplasies vasculaires [12] Elles peuvent siéger en tout point de la cavité buccale. Les hémangiomes caverneux (fig. 28, 29 et 30) Ils sont caractérisés par une déformation de la muqueuse plus ou moins étendue ; la muqueuse est soulevée par une tuméfaction violacée molle à la palpation, sans caractère pulsatile ; la déformation parfois impressionnante contraste avec la bonne tolérance et il s'agit souvent d'une découverte fortuite lors de l’examen clinique de la cavité buccale. Ils ne justifient habituellement pas de traitement approprié du fait de la parfaite tolérance et de l'absence d’évolutivité. Dans les formes évolutives des injections sclérosantes in situ peuvent être proposées avec un risque d’œdème et de trachéotomie provisoire. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 327 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 28 Figure 28 : hémolymphangiome de la langue. 29 Figure 29 : angiome limité de la lèvre inférieur. 328 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe Figure 30 : angiome de la face interne de la joue. 30 Les lymphangiomes ou les hémolymphangiomes (cf. chapitre 17) Ils siègent volontiers au niveau de la langue, la muqueuse linguale étant recouverte de multiples petites pseudovésicules translucides et rosées. Elles peuvent être responsables de macroglossie justifiant alors à titre préventif une glossectomie partielle de réduction en raison des troubles de l’articulé dentaire qu’ elles peuvent entraîner. Citons pour mémoire les lymphangiomes très étendus parfois monstrueux congénitaux déformants la face et infiltrant la cavité bucco-pharyngée mais également le larynx est nécessitant des gestes thérapeutiques urgents au premier rang desquels une trachéotomie. Les angiomes à haut débit artériel Ils sont évoqués cliniquement sur leur caractère soufflant et expansif nécessitent une prise en charge par une équipe spécialisée. 14.7 Les lithiases des glandes salivaires Les lithiases du canal de Wharton ou de l’extrémité du canal de Sténon peuvent se révéler sous la forme d’une tuméfaction sous-muqueuse éventuellement inflammatoire siégeant sur le trajet du canal correspondant. Les épisodes de rétentions et de douleurs a type de colique salivaire sont fréquents mais peuvent survenir de façon plus tardive. CLaude BeauviLLain de MontreuiL 329 CLaude BeauviLLain de MontreuiL La radio sans préparation confirme le diagnostic et guide l’exérèse le plus souvent par voie endobuccale et endoscopique. La lithiase des glandes salivaires accessoires est rare et se traduit par un nodule inflammatoire dur sur le versant muqueux de la lèvre supérieure le plus souvent ; l’exérèse chirurgicale sous anesthésie locale en constitue le traitement. k références [1] bacteman C, Guyot L, bouverot J, Chassegros C, Cheynet F, Loudot C, Serratrice J, Attarian S. Should minor salivary gland biopsy still be performed. Rev Stomatol Chir maxillofac. 2008 Jun;109(3):143-7. [2] beauvillain de Montreuil C, Dreno b, Tessier MH. Tumeurs bénignes et malignes des lèvres. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Oto-rhino-laryngologie, 20-625-A-10,1998,13p. [3] Capuzzi P, Stea S. Palatine torus; clinical picture and etiopathology. Dent Cadmos 1990 Jan 31;58(1):60-4. [4] Lapid o, Ruthy Shaco-levy, Y Krieger et al. Congenital epulis. Pediatrics vol 107 N°2 Feb 2001 p.22. [5] Le Charpentier Y, Auriol Y. Anatomie pathologique des lésions tumorales de la cavité buccale des glandes salivaires et des maxillaires. 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L’atteinte diffuse est chronique, de type inflammatoire, touchant tous les éléments d’un même système histologique. La pathogénie est probablement de type autoimmun. Les lésions (infiltrats ou nécrose) sont souvent centrées autour ou dans les petits ou moyens vaisseaux. Les signes biologiques sont plus ou moins spécifiques mais toujours en rapport avec un « trouble » immunitaire (auto-anticorps, complexes immuns circulants...). Certains antigènes du système d'histocompatibilité (hLa) étant plus volontiers présents au cours de certaines d’entre elles, le rôle favorisant d'un facteur génétique est évoqué. L’atteinte inflammatoire (ou granulomateuse) et/ou nécrotique (vascularite) concerne plusieurs organes, en particulier la peau et les articulations. L'issue de ces maladies dépend principalement de l'atteinte des organes vitaux. Leur identification repose sur l’association d’un faisceau d’arguments en particulier cliniques, fréquents mais non spécifiques. Le diagnostic est devenu plus précoce dans les formes pauci-symptomatiques grâce à l’utilisation de critères diagnostiques définis à partir de grandes séries, et étayé par les sensibilités et spécificités des examens complémentaires. Les lésions buccales font partie des principaux critères diagnostiques d’un certain nombre de maladies telles le syndrome de gougerot-Sjögren, le lupus ou la sclérodermie. Ces atteintes buccales ont donc un intérêt diagnostique, voire pronostique. L’analyse précise de la lésion élémentaire buccale en est la clé. Syndrome de gougerot-Sjögren (SgS) La symptomatologie liée à la sécheresse buccale et/ou à ses complications est au premier plan [21], largement représentée dans les critères de Vitali [23]. Aux signes fonctionnels (dysgueusie, stomatodynies) s’associent les signes physiques (érythème, glossite). Les complications sont fréquentes (délabrement dentaire, parodontopathies, ulcérations, candidoses récidivantes). La xérostomie est souvent associée à une sécheresse cutanéo-muqueuse généralisée (cf. chapitre 19). L’interrogatoire recherche des signes d’une autre connectivite (SGS secondaire ou associé), polyarthrite rhumatoïde (25 à 50 %), sclérodermie (5 à 15 %), lupus érythémateux disséminé. Si les anticorps anti Ro/SS-A sont couramment détectés dans les SGS primaires et secondaires, ils sont présents dans 30 % des lupus érythémateux systémiques (LES) [25]. L’anomalie sanguine de répartition des sous-populations de lymphocytes b, caractéristique du SGS, sera alors absente [14]. Brigitte hüttenBerger et LoïC vaiLLant 333 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Lupus érythémateux 15.2 Des lésions buccales, observées dans 1 % à 45 % des lupus cutanés ou systémiques, sont parfois révélatrices. Lupus chronique Les kératoses buccales lupiques sont cliniquement et histologiquement très proches de celles d’un lichen plan buccal [18]. Elles se caractérisent par une zone centrale atrophique érythémateuse, et une bordure périphérique kératosique formée de stries blanchâtres radiaires discrètement surélevées. La localisation la plus fréquente est la muqueuse jugale, mais les lèvres inférieures et le palais peuvent être atteints [4]. Histologiquement, il existe une hyperorthokératose avec destruction étendue caractéristique de la membrane basale (vacuolisation et atrophie des papilles) [11]. L’infiltrat lymphocytaire du chorion est peu dense et sans corps de Civatte. Le diagnostic est confirmé par la présence d’un lupus-band test en immunofluorescence directe (dépôt granuleux d’immunoglobulines et de complément le long de la membrane basale) observé dans 75 % des cas. Le traitement est la corticothérapie locale en cas de lésion unique, l’hydroxycloroquine en cas de lésions multiples, pouvant être responsable d’une pigmentation muqueuse. Lupus érythémateux systémique Les ulcérations buccales constituent le quatrième critère diagnostique du lupus érythémateux aigu disséminé de l’ACR (American College of Rheumatology) [6]. Constatées par un médecin, il ne s’agit pas d’aphtes, mais d’ulcérations superficielles, à bord érythémateux et mal limité. Elles peuvent mimer les érosions buccales d’origine bulleuse, mais sont typiquement indolores. Leur présence témoigne d’une poussée de la maladie. De nombreuses lésions muqueuses ont également été décrites : pétéchies, purpura, érosions voire simple érythème isolé souvent entouré d’un halo rougeâtre ou blanchâtre (Fig 1). Ces lésions peuvent affecter la quasi-totalité de la muqueuse buccale mais également la muqueuse nasale et pharyngée. Un syndrome sec peut compliquer le lupus systémique dans 10 % des cas. Le trouble du goût est une manifestation rare du lupus [20]. Un déficit en inhibiteur de la C1 estérase favorise la survenue de lupus érythémateux. Il est responsable d’œdème de quincke touchant langue, gencives, voile du palais, loges amygdaliennes et surtout larynx et pharynx [20]. 1 Figure 1 : Lupus érythémateux systémique : lésion palatine. 334 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 15 : ManiFeStationS BuCCaLeS deS MaLadieS SYtéMiqueS 15.3 Polyarthrite rhumatoïde La présence des signes de sécheresse buccale laisse supposer un SGS associé. L’atteinte articulaire migratrice de ce rhumatisme chronique débute aux petites articulations, mais l’articulation temporo-mandibulaire est rarement touchée. Des ulcérations buccales peuvent être présentes dans le syndrome de Felty qui associe polyarthrite rhumatoïde, splénomégalie et neutropénie. 15.4 Sclérodermie systémique La formation excessive de tissu collagène engendre un facies télangiectasique caractéristique : le teint est cireux et la peau tendue sur le front, les joues et le nez qui est « en bec d’oiseau », et les lèvres sont pincées. Des plis cutanés radiaires partent d’une muqueuse labiale raccourcie, qui peut évoluer vers une microstomie à un stade plus tardif, (Fig 2). La muqueuse buccale est atteinte : pâle, parsemée de télangiectasies, amincie, et particulièrement résistante lors de l’injection des anesthésiques locaux. Le frein de la langue est court. Les parodontopathies sont fréquentes : déchaussements dentaires indolores et sans saignement, en raison de la résorption alvéolaire et de l’épaississement fibreux des ligaments alvéolodentaires. La sclérose de ces ligaments est responsable d’un élargissement de l’espace périodontal. L’orthopantomogramme (panorex) montre cet élargissement dans 30 % des cas : c’est le signe de Stafné, (Fig 3). Ce signe, assez précoce, a une bonne valeur diagnostique. Les signes de sécheresse sont présents dans 20 à 90 % des cas, par SGS associé. Les anticorps anti Ro/SS-A et anti La/SS-b sont alors souvent présents et leur taux semble évoluer parallèlement à la maladie. Le CREST syndrome est une forme lente, progressive et limitée de sclérodermie systémique. Le terme CREST est un acronyme des symptômes : Calcinose, phénomène de Raynaud, troubles moteurs de l’oEsophage (dysphagie), Sclérodactylie, Télangiectasies. Les anticorps anti-centromères sont associés à ce syndrome dans 95 % des cas. 2 Figure 2 : Sclérodermie : microstomie. 3 Figure 3 : Sclérodermie : signe de Stafné Brigitte hüttenBerger et LoïC vaiLLant 335 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Maladie de Crohn 15.5 Les lésions buccales au cours de la maladie de Crohn sont bien connues (6 à 20 % des patients) surtout chez les enfants. Le diagnostic peut être difficile, si la maladie digestive est asymptomatique, si les signes buccaux précédent les manifestations digestives de quelques années et s’il existe un polymorphisme lésionnel buccal. Les ulcérations buccales sont une manifestation de la maladie de Crohn. Réalisant les lésions élémentaires d’aphtes, elles peuvent être associées à des ulcérations anales ou génitales, voire à une uvéite, posant alors le diagnostic différentiel avec la maladie de behçet. Elles évoluent parallèlement aux poussées évolutives. outre l’aphtose uni-ou bipolaire, les lésions dermatologiques sont également similaires (pseudo-folliculites, nodules dermiques, érythème noueux…). La malabsorption peut aussi engendrer une carence en fer responsable d’ulcérations buccales. L’orientation diagnostique est plus aisée si les ulcérations sont linéaires, à bords infiltrés et siégeant au fond des vestibules, s’il existe une chéilite œdémateuse fissuraire ± accompagnée d’une perlèche, une gingivite hyperplasique granulomateuse ou un aspect « pavé » de la muqueuse dû au quadrillage par des fissures de zones hypertrophiques œdematiées ou polypoïdes. L’étude histologique montre un infiltrat lympho-plasmocytaire souvent sous forme de nodules lymphoïdes. Les granulomes lympho-épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse, sont retrouvés dans 67 à 100 % des cas selon les séries [16], et sont très évocateurs de l’affection. Le diagnostic différentiel de ces lésions granulomateuses buccales se fait essentiellement avec une chéilite granulomateuse de Miescher (isolée ou dans le cadre du syndrome de Melkersson-Rosenthal) ou avec une sarcoïdose. vasculites leucocytoclasiques Elles sont responsables d’ulcérations buccales. La classification de Chapel Hill distingue les vascularites selon la taille des vaisseaux atteints : vaisseaux de petit calibre (behçet, Wegener), de moyen calibre (périartérite noueuse, Kawasaki) ou gros calibre (Horton) [8]. Maladie de Wegener L’atteinte buccale ou nasale de la granulomatose de Wegener, est l’un des quatre critères de classification proposés par l’ARC [10], auxquelles s’associent des lésions pulmonaires et rénales. L’existence de lésions buccales a été longtemps contestée, considérées comme l’expression de lésions rhino-pharyngées. Les manifestations buccales (ulcérations et/ou hyperplasie gingivale papillaire) sont maintenant bien décrites mais restent encore trop méconnues [24]. La localisation palatine d’ulcérations buccales est évocatrice. L’hyperplasie gingivale papillaire pourpre, granuleuse et friable dite « framboisée » est spécifique mais non pathognomonique. La preuve histologique de l’inflammation granulomateuse peut être difficile à obtenir, car les biopsies associent rarement la triade caractéristique (granulome tuberculoïde, nécrose et vascularite). La présence d’ANCA à titre élevé avec une spécificité antiprotéinase 3 est un argument de poids pour le diagnostic, mais la négativité des ANCA 336 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 15.6 ChaPitre 15 : ManiFeStationS BuCCaLeS deS MaLadieS SYtéMiqueS ne doit pas faire rejeter le diagnostic, en particulier dans les formes limitées lors desquelles ils sont moins fréquemment décelables (seulement 50-78 %) [14]. Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki, ou syndrome cutanéo-muco-ganglionnaire, touche les enfants de moins de cinq ans. En raison d’une fréquence plus élevée chez les japonais, sa prédisposition génétique est suspectée. L’atteinte ganglionnaire cervicale (75 %) comporte le plus souvent une adénopathie cervicale unique, ferme et non douloureuse, d’au moins 1,5 cm de diamètre, plutôt que des adénopathies multiples et sensibles. L’atteinte des lèvres et de la cavité buccale est également l’un des cinq critères qui doit être associé à la fièvre continue depuis une à deux semaines et résistante aux antibiotiques [9]. En effet, plus de 90 % des enfants présentent des anomalies de la muqueuse buccale. La macro chéilite est érythémateuse, croûteuse ou fissuraire, L’énanthème buccal est diffus, pouvant comporter des petites ulcérations. La langue est saburrale, classique des états fébriles, recouverte d’un enduit blanc jaunâtre. Sous cet enduit, son aspect framboisé peut rendre le diagnostic difficile avec la scarlatine. Mais ces enfants présentent, en association avec la chéilite, la stomatite et la glossite, une conjonctivite et des œdèmes périphériques. Maladie de Horton 4 Figure 4 : horton : ulcération linguale. La maladie de Horton (MH) est la plus fréquente des vascularites systémiques chez les sujets âgés de plus de 50 ans. Des antigènes infectieux peuvent déclencher le mécanisme lésionnel inflammatoire (parvovirus b19, human parainfluenza, clamydia, mycoplasmia pneumoniæ), sur un terrain génétique prédisposant. La MH atteint les artères de gros et moyen calibre, dont l’aorte et ses branches principales, avec une atteinte préférentielle des branches extra-crâniennes des carotides externes, et une affinité particulière pour l’artère temporale superficielle. Son risque majeur est la cécité après des épisodes d’amaurose transitoire. L’ulcération linguale (cf. chapitre 17, fig 40 et 41) peut être un signe révélateur de cette artérite à cellules géantes [3]. Elle est de grande taille, extensive et nécrotique sur fond de glossite, (Fig 4). Un autre symptôme caractéristique (35 à 45 %) est la claudication des muscles masticatoires [1], la douleur obligeant le patient à faire une pause. Peuvent s’y associer des céphalées rebelles aux antalgiques classiques, une hyperesthésie du cuir chevelu (signe du peigne) voire une nécrose du scalp. Le diagnostic n’est pas toujours confirmé par les biopsies des artères temporales qui montrent une infiltration par des polynucléaires ou une inflammation granulomateuse avec ou sans cellules géantes. L’échographie peut potentialiser le choix du site de biopsie. L’écho-doppler n’a montré une spécificité que pour certains auteurs (halo hypo-échogène péri-artériel et modifications du flux) et reste opérateur-dépendante. Il existe un syndrome biologique inflammatoire banal, mais aucun critère diagnostique biologique n’est actuellement disponible. La présence d’ANCA semble plutôt prédictive d’une rechute plus précoce [5]. Brigitte hüttenBerger et LoïC vaiLLant 337 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Polychondrite atrophiante 15.7 La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une maladie auto-immune inflammatoire, dont les poussées occasionnent une destruction du tissu cartilagineux. La présence d’anticorps anticollagène de type II a été rapportée chez certains patients. Classiquement les localisations des chondrites sont auriculaires, nasales et laryngo-trachéales. Les ulcérations buccales et les aphtes existent dans la PCA. Sarcoïdose (cf. chapitre 16, fig. 29 à 31) La sarcoïdose est une granulomatose multisystémique de l'adulte jeune (70 % des cas avant 40 ans) et de localisations buccales peu fréquentes. Cette maladie inflammatoire est bénigne, d’étiologie inconnue, et serait liée à une altération de l’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire. L’atteinte buccale est souvent latente. L’expression lésionnelle est riche mais les lésions aspécifiques : nodules [2], papules ou ulcérations indolores rouge sombre [15]. Les localisations buccales sont diverses : langue [13], joue en tableau de cellulite [7]. Si la présence muqueuse de nodules est exceptionnelle, leurs localisations au niveau des lèvres [17], (Fig 5) et du palais [2] est révélatrice. La sarcoïdose est également responsable d’un syndrome sec oculo-buccal. Les parotidites et sous-maxillites réalisent le syndrome de Mikulicz. Le syndrome d’Heerfordt est classique : il associe une uvéo-parotidite (syndrome sec) fébrile à une paralysie faciale périphérique. Les atteintes de la sarcoïdose sont volontiers polyviscérales, mais préférentiellement médiastinales, ganglionnaires et pulmonaires, responsables dans 20 % des malades de graves complications respiratoires. Le diagnostic nécessite la présence des granulomes giganto-épithélioïdes, sans nécrose caséeuse. Il faut éliminer toutes les causes d’infiltrats giganto-épithélioïdes : inflammatoires (Wegener, Crohn), infectieuses (tuberculose, mycobactéries atypiques, mycoses profondes), toxiques (granulomes sur corps étrangers) ou médicamenteuses [22], voire un lymphome sarcoïd-like. Les biopsies de glandes salivaires labiales accessoires ont une sensibilité estimée à 30 %. histiocytose langerhansienne L’histiocytose langerhansienne (ancienne histiocytose X) touche préférentiellement les enfants. Il s’agit d’une prolifération clonale de cellules à phénotype langerhansien mais non fonctionnelles. L’aspect histologique étant variable, la certitude repose sur le marquage en immunohistochimie par les anticorps anti CD1a. Les histiocytoses langerhansiennes ont des expressions cliniques bien différentes en fonction de leur extension; d'autres noms ont été utilisés et le sont parfois encore : 338 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 15.8 5 Figure 5 : Sarcoïdose : nodules cutanéo-muqueux de la lèvre inférieure. 15.9 ChaPitre 15 : ManiFeStationS BuCCaLeS deS MaLadieS SYtéMiqueS - dans la forme sévère et souvent fatale de la maladie de Letterer-Siwe, survenant chez l’enfant de moins de trois ans, les lésions buccales comportent un envahissement gingival diffus, à partir de localisations osseuses maxillaires, responsable de l’expulsion des germes dentaires temporaires et des follicules des dents permanentes ; - la maladie de Hand-Schüller-Christian, de pronostic réservé (mortalité 15 %), survient chez l’enfant de plus d’un an. Elle associe des tumeurs osseuses crâniennes (granulomes éosinophiles), une exophtalmie et un diabète insipide par lésion post-hypophysaire ; - le granulome éosinophile, qui atteint l’enfant plus âgé et l’adulte jeune, est d’extension limitée et bon pronostic. Sa localisation ostéolytique le plus souvent solitaire, est fréquente au niveau du crâne (os plats 45 %), mais n’est que de 8 % au niveau mandibulaire. La lacune osseuse est souvent de découverte radiologique fortuite. Elle est à bord géographique sans liseré d’ostéocondensation périphérique. S’il existe une masse cliniquement palpable, c’est l’IRM qui apprécie au mieux l’extension aux parties molles après injection de Gadolinium. Au niveau de l’os alvéolaire elle peut simuler une ostéolyse d’origine parodontale. La symptomatologie peut être une douleur buccale localisée résistante aux antalgiques, une tuméfaction gingivale dure et non mobilisable, ou au contraire molle et douloureuse d’aspect inflammatoire pouvant égarer le diagnostic. La fracture pathologique est rarissime. La scintigraphie osseuse recherche d’autres localisations multifocales possibles. La surveillance est clinique et radiologique. 15.10 Syndrome d’ehlers-danlos Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) regroupe un ensemble de maladies congénitales du tissu conjonctif, hétérogènes sur le plan génétique. Les complications systémiques sont dues à la fragilité des vaisseaux sanguins, pouvant être responsable de la rupture catastrophique d’une artère de gros calibre. Il existe une hyperextensibilté cutanée et articulaire. L’hyperlaxité linguale est connue depuis longtemps, qui permet de toucher la pointe du nez avec la pointe de langue (signe de Gorlin). outre le critère mineur de récession gingivale, l’absence de frein lingual, (Fig 6) ou labial inférieur est un signe sensible et spécifique d’orientation diagnostique en particulier dans les familles d’EDS vasculaires dès l’enfance [12]. 6 Figure 6 : ehlers-danlos : absence de frein de langue 15.11 Pseudoxanthome élastique Le pseudoxanthome élastique est une maladie héréditaire du tissu élastique, multisystémique. Le diagnostic peut être méconnu dans les formes paucisymptomatiques, exposant principalement aux complications cardiovasculaires liées à la calcification du tissu élastique (angor d’effort ou infarctus du sujet jeune sans facteur de risque). Brigitte hüttenBerger et LoïC vaiLLant 339 CLaude BeauviLLain de MontreuiL L’atteinte muqueuse buccale est fréquente par localisation des lésions élémentaires : papules jaunâtres localisées sur le versant muqueux des lèvres et à la face ventrale de la langue. Au niveau cutané elles siègent principalement au niveau des plis de flexion. L’analyse histologique retrouve la fragmentation et l’agglutination des fibres élastiques, faisant la différence avec les grains de Fordyce (glandes sébacées hétérotopiques). références k [1] becourt-Verlomme C, barouky1 R, Alexandre C et al. Symptômes inauguraux de la maladie de Horton sur une série de 260 patients. Rev Méd Interne 2001;22:631-7. [2] Compadretti GC, Nannini R, Tasca I. Isolated tonsillar sarcoidosis manifested as asymmetric palantine tonsils. Am J Otolaryngol 2003;24 :187-90. [3] Estève E, Trigo P, barre I, Vaillant L. Sur le bout de la langue (quel est votre diagnostic? Nécrose linguale révélant une maladie de Horton). 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Chaque lèvre comprend une partie cutanée (lèvre blanche) et une partie muqueuse (lèvre rouge) La lèvre rouge comprend 2 parties : - la lèvre muqueuse en contact avec la face antérieure des dents a une surface légèrement irrégulière correspondant à la présence de glandes salivaires accessoires sous-muqueuses ; - le vermillon (demi-muqueuse ou zone de Klein) est une zone de transition entre la peau et la muqueuse La jonction des 2 vermillons des lèvres supérieures et inférieures constitue de chaque côté la commissure labiale. Les muscles de lèvres L’orbiculaire des lèvres constitue l’armature musculaire des lèvres avec un plan musculaire superficiel et un plan profond. au niveau de la commissure labiale convergent d’autres muscles peauciers de la face (les petits et grands zygomatiques, le canin, le risorius) formant avec l’orbiculaire le modiolus). Innervation : le nerf facial assure l’innervation motrice. L’innervation sensitive dépend du v (v2 pour la lèvre supérieure et v3 pour la lèvre inférieure) Vascularisation : la vascularisation artérielle est assurée par les artères coronaires supérieures et inférieures branches de l’artère faciale. Le drainage veineux n’est pas satellite et les troncs veineux pénètrent dans la veine faciale en dehors de la pommette Le drainage lymphatique est bilatéral : - lèvre supérieure : drainage vers les nœuds lymphatiques sub-mandibulaires puis sous-digastriques ; - lèvre inférieure : drainage bilatéral vers les nœuds sous-mentaux sub-mandibulaires et sous digastriques. Le versant muqueux est très lymphophile et il faudra en tenir compte lors des pathologies tumorales malignes qui, suivant le trajet des lymphatiques accompagnant le nerf alvéolaire, peuvent évoluer vers le canal dentaire, le nerf mandibulaire puis éventuellement la base du crâne. Nous n’évoquerons pas ici les anomalies labiales des fentes labio-palatines JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 343 CLaude BeauviLLain de MontreuiL anomalies anatomiques des lèvres 16.1 La double lèvre traumatique Elle est souvent consécutive à un défaut de suture avec une cicatrice muqueuse en regard. La double lèvre congénitale (fig. 1) Elle est caractérisée par une duplication horizontale située à la partie muqueuse interne de la lèvre ; non visible au repos, elle apparaît quand le patient parle ou sourit. Elle peut être isolée ou s'intégrer dans un syndrome d’Ascher qui associe à une double lèvre, un blépharochalasis et dans sa forme complète un goitre. L'hypoplasie du muscle triangulaire (fig. 2) Il doit être différenciée d'une paralysie faciale partielle ; cette anomalie doit faire rechercher des malformations rénales ou cardiaques. Les fistules labiales ou commissurales Citons le syndrome de Van der Woude (Fig. 3) associant à ces fistules une division palatine ou une fente labio-palatine. La maladie de Fordyce (fig. 4) Cest une affection congénitale constituée de glandes sébacées hétérotopiques, siégeant fréquemment sur le versant muqueux de la lèvre supérieure, se présentant sous forme de granulations jaunâtres plus ou moins nombreuses. C’est une affection congénitale apparaissant plus ou moins rapidement dans la vie et devenant plus fréquente avec l’âge. 1 344 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 1 : double lèvre congénitale apparaissant lors du sourire. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Figure 2 : hypoplasie du muscle triangulaire d’une lèvre à distinguer d’une paralysie faciale partielle (dans le doute une eMg doit être pratiquée). Figure 3 : Syndrome de van der Woude associant une fistule labiale inférieure médiane à une fente labio palatine Figure 4 : granulations de la maladie de Fordyce. 2 3 4 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 345 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les chéilites 16.2 Les chéilites mécaniques Le tic de mordillement Il siège sur le versant muqueux principalement au niveau de la lèvre inférieure La macération Du fait de la perte de la hauteur d'occlusion due à l’édentation, notamment chez le vieillard et de la flaccidité des tissus à cet âge, la lèvre inférieure en occlusion vient recouvrir le versant cutané de la lèvre supérieure entraînant une humidification permanente de celle-ci qui prend alors un aspect pseudo muqueux. Cela favorise la constitution d’une perlèche souvent surinfectée par le Candida albicans. Le tic de léchage Il est surtout rencontré chez l’enfant ; la lèvre prend un aspect érythémato-squameux débordant sur la lèvre blanche. Il peut compliquer également un eczéma atopique ou survenir en cas de sécheresse buccale. Les diapneusies Ils correspondent à une hernie muqueuse en rapport soit avec une édentation soit avec des troubles de l'articulé dentaire avec des prothèses dentaires inadaptées. La chéilite factice [1,12] Véritable pathomimie, elle correspond à un tic d’arrachage, de frottement des lèvres par des dents ou les ongles avec un aspect de squames et des fissures qui n’ont aucune tendance à la guérison du fait des micros traumatismes répétés (Fig. 5). Elle se rencontre chez les gens anxieux et la prise en charge psychiatrique des patients est souvent nécessaire. 5 346 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 5 : Chéilite factice. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS La chéilite exfoliatrice (ou desquamative) [5,15] Elle est souvent difficile à distinguer de la forme précédente. Les lèvres sont recouvertes d'une épaisse couche de squames et de croûtes qui se constituent peu à peu, les patients laissant leur salive s'écouler pour humidifier l'ensemble ; cette sorte de carapace est facile à détacher ; la muqueuse sous-jacente est normale ou légèrement érythémateuse. Cette déformation est parfois spectaculaire ; elle se rencontre chez les patients anxieux inhibés, parfois dépressifs et fuyant les contacts sociaux. Les chéilites dues à des mécanismes physiques La chéilite actinique aiguë Elle est secondaire à une exposition intense aux rayons ultraviolets : elle se caractérise par un oedème et un érythème des lèvres, avec en cas de brûlures plus profondes la présence de vésicules et d'érosions. Elle est souvent localisée au vermillon ; elle présente un risque de passage à la chronicité avec une possibilité de dégénérescence non négligeable justifiant en cas de doute le recours à une vermillonectomie. Le traitement préventif est fondamental dominé par les crèmes protectrices appropriées La chéilite actinique chronique [2-3,7,16] (fig. 6) Elle se rencontre chez les professions exposées (marin, agriculteurs). Elle est souvent hypertrophique et elle s’additionne à l’effet nocif du tabac. Elle constitue un état précancéreux avec un risque de transformation maligne élevé (estimé selon les statistiques entre 5 et 10 %). Elle donne une sensation de lèvre sèche au début mais peu gênante fonctionnellement. Le vermillon se recouvre progressivement de squames et prend une coloration jaunâtre liée à l’atrophie et à l’élastose actinique du chorion ; la limite entre vermillon et versant cutané devient floue. Figure 6 : Chéilite actinique chronique. 6 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 347 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le quadrillage normal de la lèvre inférieure disparaît, remplacé par un épiderme mince et lisse sur lequel des squames adhérentes se développent sur le vermillon dont l’arrachement laisse apparaître des érosions superficielles à bords squameux. De nombreuses modalités thérapeutiques sont proposées : Cryothérapie, pommade au 5 FU ou à l’imiquimod et plus récemment la thérapie photodynamique [26] ; la vermillonectomie est le traitement privilégié par beaucoup car elle permet un examen anatomo-pathologique de la totalité de la pièce opératoire [7]. Les chéilites Liées au froid entraînent le plus souvent une fissure médiane de la lèvre inférieure associée à une sécheresse de celle-ci. Les brûlures électriques des lèvres Peuvent aboutir à des destructions labiales nécessitant le recours à la chirurgie réparatrice. Les chéilites d'origine chimique Les chéilites professionnelles (fig. 7) Elles sont devenues rares depuis les mesures de prévention prises dans l'industrie. 7 348 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 7 : Brûlure par caustique des lèvres et de la cavité buccale. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Les accidents ménagers Ils restent encore d'actualité et l’on observe encore des brûlures des lèvres à la suite de contacts accidentels avec des produits contenant de la soude, des acides, etc. Les causes iatrogènes La Photosensibilisation [20,21,30]. Elle peut être de cause locale (cosmétiques, topiques locaux). La photo-sensibilisation est surtout de cause médicamenteuse consécutive à la prise per os ou parentérale de nombreux médicaments (antibiotiques, antiinflammatoires, antidépresseurs, diurétiques, etc.). La chéilite des rétinoïdes (principalement prescrits dans l’acné) est un signe d’imprégnation par le produit et elle peut survenir en dehors de l’exposition solaire qui l’aggrave toutefois de même que l’augmentation de la dose. Le vermillon devient alors érythématosquameux, plus ou moins érosif et fissuraire ; il s’y associe une sécheresse buccale conjonctivale et nasale. Le Methotrexate peut être responsable d’ulcérations muqueuses, le Lasilix® d’érosions muqueuses et les sels d’or de taxidermie bulleuse (Fig. 8). Figure 8 : taxidermie bulleuse due à une chrysothérapie. 8 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 349 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les chéilites allergiques L’eczéma aigu Il est évocateur avec oedème, érythème, suintement local par rupture de vésicules. La chéilite allergique Elle est souvent chronique et constitue un authentique eczéma chronique : la lèvre est sèche avec un aspect desquamant et fissuraire. La dermite atopique La localisation labiale et péribuccale est une localisation élective notamment chez l'enfant avec souvent une lichénification en bordure du vermillon ; elle peut-être majorée lorsqu'il existe un tic de léchage. L'eczéma de contact [6,19,25,28,30] Les principaux responsables sont le bâton à lèvres, le vernis à ongles, le dentifrice etc. Le bâton à lèvres :l’allergène est déposé sur le vermillon avec un débordement possible périoral ; plusieurs agents peuvent être responsables tels les agents conservateurs, les parfums, les excipients gras. Le dentifrice : les lésions se situent au niveau des lèvres et de la région péribuccale. Les agents sensibilisants possibles sont également nombreux : antiseptiques, parfums, détergents. Les topiques médicamenteux : Les antibiotiques locaux (bacitracine, pénicilline), les antiseptiques (chlorhexidine) les crèmes antivirales (principe actif ou excipient). L’œdème de Quincke (angioedema des anglo-saxons) Il est une réaction d’hypersensibilité immédiate consécutive à le prise de nombreux médicaments et en particulier des antibiotiques dont l’œdème de la glotte fait toute la gravité. L’œdème angioneurotique héréditaire Il n’est pas véritablement allergique; il se caractérise par des œdèmes récidivants (parfois assez proches de l’œdème de quincke) favorisés par des infections rhino-pharyngées ou des stress. Il est dû à un déficit en inhibiteur de la C1-estérase dont le dosage assure le diagnostic. 350 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Les chéilites infectieuses (cf. chapitres 4, 5, 6, 9) Les chéilites infectieuses bactériennes L’impétigo C'est l’impétigo à streptocoques ou à staphylocoque avec des lésions bulleuses rapidement croûteuses. Ces lésions se rencontrent particulièrement dans l'enfance et débutent souvent à un angle commissural. Il faut toutefois se méfier de l'impétigo labial résistant à une antibiothérapie générale et évoquer alors un herpès chronique de l'immunodéprimé. L’infection à staphylocoque Pathogène au niveau d’un poil de la lèvre supérieure peut être responsable de furoncle (Fig. 9) ou d’anthrax avec le risque de staphylococcie maligne de la face. Figure 9 : Furoncle de la commissure labiale 9 Le chancre d’inoculation de la syphilis Peut siéger au niveau des lèvres avec ses adénopathies satellites. Les chéilites virales L'herpès (Fig. 10 et 11) Le bouquet d'herpès simple cutané est bien connu. La primo-infection herpétique s'intègre dans le cadre d'une stomatite herpétique plus diffuse; les lésions d’herpès siègent alors sur le versant muqueux avec des signes généraux marqués; la guérison se fait en 10 jours environ. La varicelle Avec ses lésions cutanées caractéristiques qui en permettent le diagnostic. Le zona Il peut atteindre le V2 avec atteinte de l’hémi-lèvre supérieure et le V3 avec atteinte de l’hémi-lèvre inférieure. JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 351 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 10 Figure 10 : Bouquet d’herpès de la lèvre cutanée. 11 Figure 11 : herpès de la lèvre muqueuse. 352 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS La rougeole et la rubéole Ils s'associent un érythème généralisé. Le syndrome main-bouche-pied Dû au virus Cocksakie est caractéristique avec des lésions vésiculeuses et ulcérées des lèvres et une atteinte de la paume des mains et de la plante des pieds. Le virus HPV Il est responsable de lésions papillomateuses localisées ou de verrues situées sur le versant cutané (Fig. 12 et 13). Figure 12 : Papillomes du versant cutané de la lèvre. Figure 13 : Papillomatose de la lèvre supérieure. 12 13 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 353 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Autres virus D'autres virus peuvent être en cause tel le molluscum contagiosum dû à un pox-virus. Les chéilites candidosiques (cf. Chapitre 9) La perlèche commissurale (Fig. 14) avec un aspect rouge oedématié des 2 commisssures est favorisée par la macération de la salive, par la perte de hauteur d’occlusion et par un éventuel déficit immunitaire (diabète, VIH) ; elle est souvent associée à une infection candidosique (Fig.15). 14 15 354 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 14 : Perlèche commissurale. Figure 15 : Perlèche avec surinfection candidosique. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Le muguet peut atteindre également le versant muqueux de la lèvre inférieure (Fig.16). Figure 16 : Muguet de la lèvre inférieure. 16 La candidose papillomateuse hyperkératosique (Ancien granulome moniliasique) rétro-commissurale avec une hyperplasie verruqueuse impose le plus souvent une résection chirurgicale (Fig.17). Figure 17 : Candidose papillomateuse hyperkératosique retro-commissurale. 17 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 355 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les chéilites glandulaires [2,20-21,23] Très rares elles ont été décrites sous des termes différents mais elles sont en fait très voisines les unes des autres (Fig. 18) : - la chéilite glandulaire simple de Puente ; - la chéilite suppurée superficielle de baelz ; - la chéilite glandulaire profonde ou « apostémateuse » de Volkmann. Elles prédominent dans les régions tropicales chez les noirs et les métis qui ont une biprotusion labiale. Les orifices de certains canaux excréteurs situés sur la demi-muqueuse sont exposés à l’air libre et à la dessiccation ce qui a pour effet d’entraîner des altérations de ces orifices avec dilatation et métaplasie malpighienne de la paroi. Elles sont toutes trois caractérisées par une macrochéilie siégeant principalement au niveau de la lèvre inférieure avec des orifices des glandes salivaires accessoires béants entourés d'un halo leucoplasique au niveau d’une muqueuse érodée parfois hémorragique et souvent recouverte de croûtes adhérentes. La palpation retrouve une induration des glandes salivaires accessoires et un écoulement muqueux ou mucopurulent par les orifices de ces glandes. Elles constituent, pour certains auteurs, un état précancéreux avec un risque de dégénérescence non négligeable. 18 356 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 18 : Chéilite glandulaire avec éversion de la lèvre inférieure œdématiée. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Les chéilites associées à une anomalie de la kératinisation Le kératoacanthome La lésion est constituée par une hyperplasie d’un follicule pileux et la métaplasie kératinisante des glandes sébacées annexes. Il se développe après la cinquantaine sur le versant cutané de la lèvre, plus rarement sur le vermillon sur l’épithélium ou peut-être sur un grain de Fordyce. Cette lésion kératosique centrée sur une ulcération croûteuse pose le problème du diagnostic différentiel avec un carcinome épidermoïde. C’est cliniquement une masse labiale rouge inflammatoire arrondie sensible mais non douloureuse. L’évolution présente un caractère particulier marqué par une phase de croissance parfois inquiétante puis une phase de résorption spontanée de quelques semaines. Dans le doute une biopsie ou mieux l’exérèse chirurgicale s’imposent avec parfois des difficultés à l’examen anatomopathologique nécessitant une bonne orientation de la pièce. La leucoplasie due au tabac et les chéilites kératosiques du lichen plan Ìls ont été traitées dans les chapitres 7 et 13 (Fig. 19, 20, 21). Figure 19 : Leucoplasie en miroir des 2 lèvres, développée au contact de la cigarette. 19 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 357 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 20 Figure 20 : Kératose de la lèvre inférieure avec ulcération suspecte. 21 Figure 21 : vermillonectomie réalisée chez le patient précédent; la plaie chirurgicale est recouverte dans le même temps par une plastie de muqueuse labiale. 358 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS La chéilite du Lupus érythémateux (chapitre 15). Elle se développe principalement au niveau de la lèvre inférieure (Fig. 22 et 23) dans les lupus photosensibles ; elle se présente sous forme de plaques bien délimitées à centre déprimé d’aspect atrophique rouge violacé avec une bordure sillonnée de petites arborisations blanches (Degos). Plus souvent c’est un aspect de chéilite sèche souvent kératosique avec un aspect en réseau pouvant évoquer un lichen (Fig. 24). L’aspect peut être également celui d’une chéilite actinique rouge oédémateuse parfois érosive : ce peut être alors le premier signe d’une rare transformation en un carcinome épidermoïde. Figure 22 : Lésions utanées d’un lupus. 22 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 359 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 23 Figure 23 : Lupus : Kératose de la lèvre et de la langue chez le même patient. 24 Figure 24 : Chéilite sèche d’un lupus. 360 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS L'angiokératome de Mibelli Il est transmis de façon autosomique dominante avec une pénétrance variable principalement dans le sexe féminin. Les lésions se développent en 10 à 15 ans et se caractérisent par de petites papules rosées discrètes devenant foncées plus saillantes et progressivement kératosiques. Elles se localisent le plus souvent sur les faces dorsales et latérales des doigts et des orteils, sur le dos des mains, sur le coude et le genou et plus rarement à la face et en particulier au niveau de la muqueuse labiale. 16.3 Les tumeurs des lèvres Les tumeurs bénignes (cf. chapitre 14) Elles ont été traitées au chapitre 14 ; nous rappellerons les tumeurs les plus fréquentes au niveau des lèvres. Les kystes mucoïdes (pseudo-kyste salivaires) Ils ont un aspect pseudo-tumoral. Ils sont développés sur le versant muqueux des lèvres aux dépens des glandes salivaires accessoires (Fig. 25 et 26). Figure 25 : Kyste mucoïde de la lèvre inférieure. 25 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 361 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 26 L’adénome pléomorphe Il est la tumeur bénigne la plus fréquente ; il est développé à partir des glandes salivaires accessoires siégeant sur le versant muqueux des lèvres. Après exérèse chirurgicale, l’examen histologique en confirme le diagnostic et le distingue des autres tumeurs beaucoup plus rares. Les tumeurs nerveuses Elles sont rares : schwannomes ou névrome plexiforme dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen. Pour mémoire Nous citons pour mémoire les lipomes superficiels et les tumeurs d’Abrikossoff plus fréquentes sur la langue. Le kyste du seuil narinaire Il n’est pas une tumeur labiale mais il déforme la lèvre supérieure en regard avec une voussure du plancher nasal. 362 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 26 : Kyste mucoïde exceptionnel chez un nourrisson. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Les tumeurs vasculaires bénignes Le botriomycome (granulome pyogénique) [2,26] C’est une lésion papuleuse framboisée très hémorragique d’extension rapide habituellement post-traumatique (Fig.27). L’excision sous anesthésie locale en permet la guérison mais des récidives sont possibles justifiant alors un examen anatomopathologique afin d’éliminer une tumeur maligne et en particulier un mélanome achromique. Figure 27 : Botriomycome ou granulome pyogénique. 27 L’hémangiome [2] C’est une prolifération tumorale bénigne de cellules endothéliales formant des capillaires, survenant dès la naissance ou dans les jours qui suivent. on en distingue 3 formes cliniques : - l’hémangiome superficiel avec une surface légèrement mamelonnée, framboisée de siège dermique ; il présente des poussées évolutives qui à la lèvre peuvent justifier une corticothérapie générale transitoire ; l’évolution se fait vers une régression rapide avec persistance inconstante d’une poche séquellaire pouvant justifier une exérèse chirurgicale ; - l’hémangiome sous-cutané pur est dermique profond ; la peau est normale parfois légèrement bleutée ; elle est refoulée par la masse profonde plus dense et plus chaude ; - la forme mixte associe les 2 composantes précédentes. Devant ces hémangiomes se discute la question d’une malformation vasculaire sous-jacente et 2 examens peuvent être proposés : - l’échodoppler couleur qui montre une masse à flux rapide avec une hyper vascularisation de type veineux ou artériel ; - l’IRM qui apprécie l’extension en profondeur de l’hémangiome. L’involution spontanée est la règle de sorte qu’aucun traitement n’est nécessaire à l’exception d’une corticothérapie lors des poussées évolutives. JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 363 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le traitement chirurgical a sa place au stade des séquelles à partir de l’âge de 5-6 ans. Les lasers à colorant pulsé peuvent accélérer l’involution d’un hémangiome superficiel. Les malformations capillaires à type d’angiomes plans et de télangiectasies L’angiome plan est la malformation capillaire la plus fréquente : c’est une lésion plane érythémateuse, étendue en nappe et débordant souvent les limites anatomiques de la lèvre. Le traitement a été très amélioré par le recours au Laser à colorant pulsé. La maladie de Rendu-Osler-Weber Maladie héréditaire à transmission autosomique dominante est caractérisée par des télangiectasies diffuses intéressant la muqueuse nasale (avec un risque d’épistaxis parfois redoutables), la langue, les lèvres, la peau mais également la muqueuse digestive. Les malformations veineuses et artérielles Les malformations artérielles sont rarement limitées aux lèvres ; elles se présentent sous forme d’une masse tumorale rouge très inflammatoire battante et soufflante à l’auscultation. L’échodoppler et l’IRM montrent l’hypervascularisation. L’évolution spontanée se fait vers l’aggravation progressive avec nécrose des tissus superficiels et parfois hémorragie massive. Le traitement est chirurgical souvent mutilant et nécessitant des procédés de réparation complexes ; il est toujours précédé par une embolisation. Les cancers des lèvres (cf. chapitre 8) Le mélanome de Dubreuilh (Fig. 28) est un mélanome in situ, il peut envahir à partir de la peau, le vermillon et même la muqueuse buccale ; il nécessite une exérèse chirurgicale avec des berges de 5 mm. 28 364 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 28 : Mélanome in situ (dubreuilh) du versant muqueux de la lèvre supérieure étendu à la gencive adjacente. ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS 16.4 Les macrochéilites granulomateuses Elles sont définies par la présence d'une inflammation avec un granulome gigantoépithélioïde sans nécrose cellulaire à l'histologie lorsqu’une biopsie est réalisée. Cliniquement il s'agit d'une macrochéilite chronique d'évolution progressive ou par poussées pouvant toucher au départ une seule hémi-lèvre. Elles peuvent s'accompagner d’œdèmes récurrents asymétriques installés au visage ce qui fait utiliser par certains auteurs le terme de granulomatose oro-faciale. La maladie de Crohn [14] la macrochéilite peut précéder de plusieurs mois ou années l'atteinte digestive. La sarcoïdose (cf. chapitre 15) Au niveau des lèvres, la sarcoïdose peut revêtir trois tableaux dans lesquels on retrouvera toujours une coloration violacée prédominante : - macrochéilite (Fig. 29) ; - panniculite nodulaire cutanée labiale (Fig.30) ; - atteinte cutanée labiale survenant sur une cicatrice prenant une coloration violacé (Fig. 31). Une biopsie des glandes salivaires accessoires à condition d’être suffisante ou mieux pour certains une biopsie des glandes sublinguales s'impose ; elle confirme le diagnostic en retrouvant les nodules sarcoïdosiques. Par ailleurs un bilan général s'impose à la recherche d'autres manifestations de la sarcoïdose : localisation cutanéo-muqueuses, atteinte des glandes salivaires principales, des glandes lacrymales, atteinte ganglionnaire, nerveuses etc. Car la sarcoïdose est une granulomatose multiviscérale. Figure 29 : Sarcoïdose : macrochéilite. 29 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 365 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 30 Figure 30 : Sarcoïdose : panniculite cutanée de la lèvre supérieure qui prend une coloration un peu violine. 31 Figure 31 : Sarcoïdose développée sur une cicatrice labiale cutanée. 366 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Le syndrome de Melkersson-Rosenthal [ 10, 14, 22, 29] Il comporte dans sa forme complète l’association d’une langue plicaturée, d’une macrochéilite granulomateuse (Fig. 32) et d’une paralysie faciale (ces symptômes peuvent s’installer progressivement sur plusieurs années). Figure 32 : Macrochéilite d’un syndrome de Melkersson-rosenthal. 32 La cause en est inconnue. La rareté de cette pathologie bénigne rend difficile toute évaluation thérapeutique. La Clofazimine (Lamprène®), antibiotique actif contre le bacille de Hansen est le traitement de première intention. L’Hydroxychloroquine, le metrodinazole, la minocycline, la thalidomide et la corticothérapie générale sont parfois proposés. La chéiloplastie de réduction n’est envisagée qu’après stabilisation de la maladie. La macrochéilite de Miescher [20] est considérée comme une forme monosymptomatique de ce syndrome débutant dans l’enfance et évoluant par poussées principalement au niveau de la lèvre supérieure. Les causes rares Elles sont la syphilis, la tuberculose, la lèpre ou les mycoses profondes. 16.5 Les vésicules et les bulles (cf. chapitre 5 et 6). Elles peuvent s’intégrer dans un érythème polymorphe (Fig. 33), un pemphigus (Fig. 34) ou une pemphigoïde. JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 367 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 33 Figure 33 : erythème polymorphe des lèvres. 34 Figure 34 : Pemphigus des lèvres. 368 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS 16.6 Les aphtes (cf. chapitre 4). Il peut s’agir d’un aphte simple (Fig. 35), d’un aphtose géante (Fig. 36) ou d’une aphtose buccale récidivante. A l’inverse de l’herpès il n’existe jamais d’adénopathie satellite. Figure 35 : aphte. Figure 36 : aphte géant. 35 36 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 369 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les lésions pigmentées des lèvres 16.7 Les lésions pigmentées sont traitées au chapitre10. Nous rappelons pour mémoire : Le naevus mélanocytaire acquis 3 types en sont distingués selon la migration des mélanocytes dans le derme ou la jonction dermo-épidermique. La macule mélanique essentielle et la maladie de Laugier La maladie d'Addison L’hémochromatose L’argyrie Les éphélides Les tatouages Le mélanome de Dubreuilh et le mélanome malin La chéilite commissurale ou perlèche [11, 16] 16.8 C'est un intertrigo du pli commissural des lèvres ; elles souvent bilatérale le plus souvent microbienne ou mycosique. • Une candidose est favorisée par un déficit immunitaire, un diabète, une anémie carentielle, une xérostomie, la prescription de corticoïdes et d'antibiotiques. • La surinfection du pli commissural accentué survient principalement chez les édentés avec une diminution de la hauteur d'occlusion et un relâchement de la peau. • L’eczéma ou l’herpès peuvent atteindre également cette région. Les causes diverses La maladie de Cowden (fig. 37) C’est une maladie héréditaire autosomique dominante caractérisée par de multiples hamartomes localisés au pourtour de la bouche, du nez et des oreilles. Ces hamartomes multiples peuvent s’associer à des lipomes, des angiomes, des tumeurs nerveuses et à des tumeurs malignes du sein, de la thyroïde, des ovaires et du tube digestif. Le diagnostic différentiel à l’examen anatomopathologique se pose avec une verrue. 370 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 16.9 ChaPitre 16 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : LèvreS Figure 37 : Maladie de Cowden : noter la présence d’hamartomes au dessus du sillon nasogénien au niveau des joues. 37 La sclérodermie Dans une forme localisée (Fig. 38 et 39), en coup de sabre, elle peut faire évoquer, lorsqu’elle est très évoluée, des rapports avec l’hémiatrophie faciale progressive de Romberg. Il existe une autre forme de sclérodermie localisée en bande de la lèvre qui échancre cette dernière et va jusqu’à la gencive où elle provoque la rhizalyse progressive d’une dent. Dans sa forme généralisée, elle se caractérise par des lèvres amincies et raccourcies avec des plis radiaires. Figure 38 : Sclérodermie localisée avec encoche labiale supérieure. 38 JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 371 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 39 k références [1] Aydin E Gokoglu o, ozcurumez G, Aydin H. Factitious cheilitis : a case report. J Med Case Reports 2008 Janv 29 ;2 :29. [2] beauvillain de Montreuil C, Dréno b, Tessier MH. Tumeurs bénignes et malignes des lèvres. Encycl Méd Chir(Elsevier, Paris), Oto-Rhino-Laryngologie, 20-625-A-10, 1998,13p. [3] Cavalcante AS, Anbinder AL, Carvalho YR. Actinic cheilitis: clinical and histological features. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Mar ;66(3) :498-503. [4] Casoriego Z, Pombo T, Perez H, Patterson P Eruptive cheilitis: a new adverse effect in reactive HIV-positive patients subjected to high activity antiviral therapy (HAART). Presentation of 6 clinical cases. Med Oral 2001 jan-feb;6 (1):19-30. [5] Crothy CP, Dicken CH. Factitious lip crusting. Arch dermatol 1981 Jun;117(-):338-40. [6] Freeman S, Stephens R. 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JaCqueS BiLLet, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 373 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 374 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 PathoLogie LinguaLe JaCqueS BiLLet iConograPhie du dr JaCqueS BiLLet 375 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 376 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 17 E 17.1 Pathologie linguale JaCqueS BiLLet La langue est un organe complexe : - Par son anatomie (17 muscles : huit paires et un impair) ; son innervation motrice est assurée par le nerf grand hypoglosse, son innervation sensitive dépend du nerf lingual branche du trijumeau en avant du v lingual, du nerf glosso pharyngien pour sa partie postérieure et, accessoirement du nerf laryngé postérieur branche du pneumogastrique pour une petite zone postérieure médiane, - Par sa physiologie car elle joue un rôle majeur dans la gustation, la déglutition, la phonation et l'harmonie des maxillaires : elle assure d'une part le développement du maxillaire en sollicitant les sutures palatines et d'autre part celui de la mandibule en assurant sa propulsion. toutes les anomalies anatomiques ou fonctionnelles de la langue retentiront donc sur la morphologie faciale qui dépend de l'équilibre entre la musculature interne (langue) et la musculature externe représentée par le système musculo- aponévrotique facial. Formations physiologiques 1 - le V lingual est constitué des papilles circumvallées gustatives (caliciformes) dont les extrémités latérales se situent à proximité du pilier des tonsilles palatines ; - les papilles foliées (Fig. 1) sont des formations lymphoïdes entrant dans le cadre de l'anneau de Waldeyer au même titre que les tonsilles linguales, pharyngées et palatines; en cas d'irritation mécanique ou inflammatoire par infection des voies aérodigestives supérieures, ces papilles peuvent devenir douloureuses et prendre un caractère inflammatoire ; - les varices linguales se rencontrent chez le sujet âgé au niveau principalement de la face ventrale de la langue. Figure 1 : Papilles foliées hypertrophiques du bord gauche de la base de langue. JaCqueS BiLLet 377 CLaude BeauviLLain de MontreuiL anomalies anatomiques Le frein de la langue 17.2 C’est une formation physiologique qui par son hypertrophie (Fig. 2 et 3) peut entraîner une limitation de la propulsion linguale voire induire un diastème inter-incisif inférieur. Une simple section, ou une plastie en « Z », se justifient en ayant soin de libérer les muscles génioglosse. À l'extrême il peut se constituer une véritable ankyloglossie [8]. 2 Figures 2 et 3 : Brièveté du frein de langue avec limitation de la protraction linguale. 3 Les syndromes malformatifs Le syndrome orodigitofacial de type I (syndrome de Papillon Léage et Psaume) Il est caractérisé par des anomalies craniofaciales (hypertélorisme, saillie des bosses frontales, nez aquilin à base large, hypoplasie des cartilages alaires, cheveux rares et secs), par des brides multiples entraînant une lobulation de la langue et par des anomalies des doigts : bradydactylie, syndactylie, clinodactylie Les malformations dues à la thalidomide Elles sont nombreuses ; une aglossie a pu être décrite, associée à de nombreuses autres malformations. Le syndrome de Pierre Robin Il associe une glossoptose, une micrognathie et une division palatine avec souvent une détresse respiratoire néonatale nécessitant un geste urgent (intubation ou mieux 378 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue labioglossopexie [2] avec suture de la langue à la lèvre inférieure). D’autres malformations associées doivent être recherchées. Les macroglossies observées entre autres dans le myxœdème, la trisomie 21 ou l’acromégalie, elles peuvent entraîner une béance antérieure. 17.3 Les glossites La langue saburrale Elle est souvent banale, le caractère saburral de la langue se définit par la présence d'un dépôt blanchâtre sur sa face dorsale partiellement nettoyée par grattage. Les causes en sont multiples, souvent mécaniques par diminution du décapage physiologique intra buccal (alimentation molle, sécheresse buccale, blocage inter-maxillaire, tumeur, paralysie etc.) ; elle peut traduire un trouble digestif. La langue noire villeuse et la langue chevelue Elles relèvent des mêmes causes, la pigmentation étant liée au développement de bactéries et de levures chromogènes. Elles sont particulièrement fréquentes lors de l'utilisation de bains de bouche oxydant mais surtout après irradiation cervicale du fait de la xérostomie lorsque les glandes salivaires ont été irradiées mais aussi après des traitements médicaux responsables de xérostomie. Cette langue noire peut s'associer en cas d’irradiation à une pigmentation noire des dents : il s'agit alors d'un enduit et non d'une carie (dent de baclesse des patients irradiés), (cf. chapitre 8). La glossite marginée exfoliatrice (langue géographique) (fig. 4 et 5) C'est une dystrophie linguale, transmissible sur le mode autosomique dominant irrégulier, caractérisée par des zones dépapillées fréquemment cernées par un liseré blanc et par sa variabilité changeant d’aspect, de siège et de forme d'un jour à l'autre. Elle peut être associée à un psoriasis. Elle se transforme habituellement en langue plicaturée au bout de quelques années. La langue plicaturée (langue scrotale) (fig. 6) Elle a un aspect cérébriforme ; elle peut devenir douloureuse du fait de l’inflammation et (ou) de l’infection de ces plis souvent relativement profonds. Cet aspect se rencontre aussi dans le syndrome de Melkersson-Rosenthal, la sarcoïdose, la maladie de Crohn et la trisomie 21. JaCqueS BiLLet 379 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 4 5 6 380 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 4 : glossite marginée exfoliatrice plus localisée. Figure 5 : glossite marginée exfoliatrice intéressant la totalité de la face dorsale de la langue. Figure 6 : Langue plicaturée (langue « scrotale »). ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue La glossite losangique médiane (de Brocq-Pautrier) [4 et 16] Elle est caractérisée par une surface linguale dépapillée médiane grossièrement losangique ou ovalaire, située en avant du V lingual (Fig. 7). Sa surface est parfois mamelonnée et légèrement indurée. Elle constitue un foyer de candidose chronique (Fig. 8) tantôt isolé tantôt associé à d’autres foyers : ouranite candidosique (lésion palatine en décalque) (Fig. 9), perlèche et lésions rétrocommissurales ; une réaction inflammatoire confère à la lésion un aspect laiteux et entraîne des signes subjectifs. La glossite triangulaire postérieure en est une variante (Chevalier). Figure 7 : glossite losangique médiane. Figure 8 : glossite losangique médiane et surinfection par une candidose. 7 8 JaCqueS BiLLet 381 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 9 Langue et kératose (cf. chapitre 7) Les leucoplasies et les kératoses Consécutives au tabagisme. L'arrêt de l'intoxication tabagique entraîne une disparition rapide de l'érythème alors que la kératose s'efface très progressivement et souvent partiellement mais une surveillance stricte et prolongée s'impose. Les kératoses entrant dans le cadre d’affections dermatologiques Le lichen (cf. chapitre 13) (fig. 10, 11, 12, 13 ) C'est une affection cutanéo-muqueuse chronique dont il existe de nombreuses formes cliniques : réticulé et dendritique, pointillé, en plaques (pain à cacheter ou en tache de bougie), en nappes, bulleux, pigmenté (lichen ancien). Il est souvent associé à d'autres localisations muqueuses : jugale, gingivale, labiale génitales ou cutanées. Citons le syndrome de Grinspan associant lichen érosif ou plan, diabète, hypertension artérielle. Son authenticité est discutée par certains. Les lichens à risque de transformation maligne : actuellement controversé : ce sont les lichens atrophiques, les lichens atrophiques et érosifs ainsi que les lichens hyperkératosiques (Fig 13). 382 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 9 : Lésion en miroir de la voûte palatine. 17.4 ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 10 11 Figure 11 : Lichen atrophique de la langue. Figure 10 : Lichen plan de la langue et de la joue. 12 Figure 12 : Lichen de la langue avec zone pigmentée. 13 Figure 13 : Lichen érosif de la langue associé à une hyperkératose. JaCqueS BiLLet 383 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Il faut connaître la possibilité de lichen érosif associé à localisation œsophagienne à haut potentiel dégénératif justifiant une fibroscopie s’il existe des manifestations oesophagiennes associées. Il existe également des réactions lichénoïdes d’ origine iatrogène : sels d’or, bétabloquants, antipaludéens, GVH (réaction du greffon contre l'hôte compliquant les greffes de moelle osseuse). Les lésions kératosiques du lupus érythémateux Elles ont été décrites au chapitre 7. Les kératoses tumorales • Les papillomes dus au virus HPV. • La papillomatose orale floride est le plus souvent un authentique carcinome verruqueux et a été traité au chapitre 8. Langue et traumatismes Les traumatismes d’origine dentaire Ils sont les plus fréquents. Ils entraînent une ulcération (Fig. 14) unique, douloureuse, creusante mais souple ne saignant pas au contact ,dessinant les contours du facteur causal. Si le traumatisme est ancien (Fig. 15), un liseré périphérique hyperkératosique est fréquent. La suppression du facteur étiologique entraîne la guérison en 10 jours ; au-delà de ce délai une biopsie s'impose.Une macroglossie relative par une tumeur intralinguale par exemple peut entraîner une ulcération sur un élément dentaire. Les morsures linguales lors des crises d’épilepsie [11] sont particulièrement agressives. Les autres traumatismes • Les ulcères de décubitus chez les cachectiques (Fig 16a et 16b). • Les empreintes dentaires sur la langue sans blessure associée (Fig. 17). • Les diapneusies, hernies muqueuses en regard d’une zone d’édentation (voir chapitre 14). • La maladie de Riga-Fede (Fig. 18) chez le nourrisson [1 et 7] : il s'agit d'une ulcération de la face inférieure de la pointe de langue sur un élément dentaire incisif inférieur. • Le piercing [5] de la langue expose à des complications infectieuses locales et générales mais aussi à des réactions oedémateuses et/ou allergiques. 384 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 17.5 ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 14 15 Figure 15 : ulcération linguale chronique avec début de kératose entourant l’ulcération. Figure 14 : Morsure linguale. 16a 16b Figures 16a et 16b : ulcération linguale chronique chez un grabataire. 17 Figure 17 : empreinte linguale due à un tic de pulsion linguale. 18 Figure 18 : ulcération linguale chez un nourrisson (maladie de riga-Fede). JaCqueS BiLLet 385 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Langue et ulcération 17.6 Les ulcérations des tumeurs malignes (chapitre 8) Leur aspect est caractéristique : c’est une ulcération reposant sur une base indurée débordant les limites de la lésion, saignant au contact. Elles peuvent présenter de nombreux aspects morphologiques évocateurs : ulcéré, végétant, infiltrant ; plus trompeur est l’aspect érosif sans induration ou la forme interstitielle recouvert par une muqueuse normale. La biopsie s’impose sous anesthésie locale. Elle doit être suffisamment profonde et éventuellement répétée en cas de doute. Les ulcérations bénignes Les aphtes (chapitre 4) • L’aphte simple avec son fond beurre frais et un liseré inflammatoire périphérique sans adénopathie satellite guérit en quelques jours. Leur nombre est variable et évolue fréquemment par poussées ; des signes œsophagiens associés peuvent exister évoquant une localisation œsophagienne associée imposant une fibroscopie. • L’aphtose géante (ancienne périadénite de Sutton) se caractérise par ses dimensions , ses signes fonctionnels, la lenteur de sa cicatrisation. • L’aphtose buccale récidivante. L’herpès on distingue l’herpès simple avec un bouquet caractéristique et la stomatite herpétique (Fig. 19) avec son cortège infectieux et fonctionnel guérissant en une dizaine de jours. 19 386 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 19 : herpès lingual. ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue Le zona du V3 (fig 20a et 20b) Il est caractéristique par sa topographie unilatérale radiculaire Figures 20a et 20b : Zona du v3 avec éruption linguale et cutanée. 20a 20b JaCqueS BiLLet 387 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Langue et pathologie infectieuse (chapitre 9) 17.7 La syphilis Le chancre d’inoculation (Fig. 21a) : c’est une lésion érosive superficielle reposant sur une base légèrement indurée et associée à des adénopathies satellites, dont l’une d’elles est toujours plus volumineuse. La syphilis secondaire : il peut s'agir de syphilides érythémateuses non infiltrées de la face dorsale de la langue tranchant sur le fond saburral et donnant l'aspect de « prairie fauchée » (Fig. 21b). Les syphilides secondaires tardives infiltrées (Fig. 21c) ne débordent pas la lésion et ne saignent pas. La syphilis tertiaire avec sa gomme réalisant une glossite scléreuse avec un aspect de langue « ficelée » (Fig. 21d). 21a 388 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 21c Figures 21 : quatre aspects de Syphilis. 21a : Chancre syphilitique. 21b : aspect de langue en « prairie fauchée » (Syphilis ii). 21c : Syphilides (Syphilis ii). 21b 21d : gomme et langue « ficelée » d’une syphilis tertiaire (avec perforation palatine). 21d JaCqueS BiLLet 389 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le sida dont les aspects linguaux évocateurs sont : - la leucoplasie villeuse (chevelue) du bord latéral ; - la candidose particulièrement fréquente et ; - le sarcome de Kaposi. La varicelle Elle associe aux lésions cutanées des érosions linguales bordées d'un halo érythémateux (Fig. 22). La rougeole 22 Avec un érythème diffus de la langue. La scarlatine Figure 22 : Langue de la varicelle. L’énanthème lingual se caractérise par une desquamation linguale centripète (le V rouge circonscrivant le V blanc) associée à une desquamation cutanée (Fig. 23). 23 La stomatite ulcéreuse Elle est habituellement localisée à la sertissure gingivale, ne dépassant pas la canine du côté opposé, mais dans les formes graves les ulcérations peuvent intéresser la totalité des arcades dentaires et se retrouver aussi au niveau des muqueuses jugale et linguale. 390 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 23 : Langue de la scarlatine (classique v rouge circonscrivant le v blanc). ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue Il existe des adénopathies satellites. L'étiologie en est locale (évolution des dents de sagesse) mais favorisée par des facteurs généraux : hygiène buccale insuffisante ,tabac, immunosuppression et en particulier Sida. Les candidoses (chapitre 9) (fig. 24 et 25) Le muguet avec ses taches blanches confluant en plage est adhérant à la muqueuse. Les lésions peuvent prendre une coloration jaunâtre et un aspect pseudo-membraneux. Une candidose extensive doit toujours faire penser au Sida. La glossite dépapillante érythémateuse (Fig. 24) : cette forme érosive érythémateuse est essentiellement secondaire à la prise d'antibiotiques et fréquemment associée à une perlèche (Fig. 25). La candidose chronique cutanéo-muqueuse (ancien granulome moniliasique) est une affection grave débutant dans l’enfance ; elle est à rapprocher mais à distinguer de la candidose chronique hyperkératosique ou verruqueuse de l’adulte de localisation médiane en avant du V lingual très rebelle aux antifongiques. Figure 24 : Candidose linguale (glossite dépapillante érythémateuse due aux antibiotiques). 24 Figure 25 : Candidose et perlèche. 17.8 25 Pathologie linguale et bulles (chapitre 5 et 6) (fig. 26, 27 et 28) Le pemphigus (fig. 26) C’est une maladie bulleuse auto-immune dont le début est buccal dans deux tiers des cas. Les bulles prédominent au niveau des zones de frottement, se rompent et laissent place à des érosions douloureuses entourées de lambeaux épithéliaux. Le diagnostic de certitude repose sur l’anatomopathologie et l’immunofluorescence, les immunoglobulines se fixant au niveau des cellules épithéliales. JaCqueS BiLLet 391 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 26 Figure 26 : Pemphigus. La pemphigoïde (fig. 27) Elle est une autre maladie bulleuse auto-immune dont il existe deux formes : - la pemphigoïde bulleuse dont l'atteinte muqueuse est rarement révélatrice. Les ulcérations muqueuses bulleuses ont un fond blanc fibrineux entourées d'un halo inflammatoire. Les lésions cutanées prédominent au niveau de l'abdomen et des plis de flexion. Le diagnostic repose sur l'examen anatomopathologique et l’immunofluorescence : les immunoglobulines se fixent niveau de la membrane basale (il s'agit de bulles sous épidermiques) ; 27 392 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 27 : Pemphigoïde. ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue - la pemphigoïde cicatricielle la plus fréquente surtout chez la femme en période de ménopause. L'atteinte muqueuse est très caractéristique notamment au niveau de la gencive attachée, réalisant le tableau d'une gingivite desquamative superficielle (signe de la pince). Des formes étendues aux autres muqueuses sont plus rares (nasale, œsophagienne, oculaire, laryngotrachéale) mais graves car des synéchies cicatricielles à l'origine de graves séquelles fonctionnelles peuvent survenir au niveau de ces muqueuses. L’érythème polymorphe (fig. 28), le syndrome de stevens Johnson et le syndrome de Lyell L’atteinte muqueuse est diffuse, caractérisée par des bulles se rompant précocement, faisant place à des érosions superficielles. Les signes fonctionnels sont intenses. Les lésions cutanées sont érythémato-bulleuses en cocarde, caractéristiques. Si certaines formes sont mineures localisées à la cavité buccale, le syndrome de Stevens Johnson se caractérise par l'intensité de l'atteinte muqueuse, le retentissement général et la possibilité d’atteinte oculaire, pulmonaire, cardio-vasculaire, articulaire et neurologique. L’enquête étiologique recherche des causes infectieuses (herpès, pneumopathie à mycoplasmes) médicamenteuse (sulfamides, anti-inflammatoires, acide acétylsalicylique, anti-convulsivant, etc.). La forme extrême en est le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET). 28 Figure 28 : érythème polymorphe de la langue induit par une infection pulmonaire à Mycoplasma pneumoniae. JaCqueS BiLLet 393 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Langue et maladie du sang (chapitre 11) 17.9 Les manifestations linguales des hémopathies peuvent en constituer un signe révélateur ou survenir lors de leur évolution. Les syndromes anémiques Il faut les évoquer devant toute atrophie de la muqueuse linguale se traduisant par une langue dépapillée fréquemment associée à des paresthésies, à un certain degré de sécheresse buccale, à un voile opalin et à une perlèche. Il peut s'agir : - d'une anémie sidéropénique ou ferriprive (syndrome de KellyPetersen) ; - d'une anémie de biermer auto-immune (Fig. 29) (glossite de Hunter) ; - une atrophie de la muqueuse linguale se retrouve également dans les hypovitaminoses du groupe b. Les polyglobulies sont marquées par un érythème diffus cutanéo- muqueux de la cavité buccale prédominant à la langue qui prend une couleur pourpre. 29 Figure 29 : glossite atrophique (type glossite de hunter). Les syndromes hémorragiques Ils sont en relation avec un déficit d’un facteur de coagulation ou d’une cause médicamenteuse (prise d’antivitamine K). Les localisations linguales (Fig. 30) de la maladie de Rendu-osler ( maladie génétique transmissible sur le mode autosomique dominant) sont des télangiectasies souvent caractéristiques cliniquement d’autant qu’elles sont associées à des télangiectasies des lèvres ou de la peau faciale et en particulier des joues .Les hémorragies buccales y sont très rares. La gravité de cette affection est dominée par des épistaxis récidivantes et abondantes mais aussi par la présence d’autres localisations gastriques ou pulmonaires en particulier dont la recherche doit être systématique. Il faut rappeler le crest syndrome de la sclérodermie qui peut donner au niveau de la langue des angiomes évoquant ceux de la maladie de Rendu-osler. Figure 30 : Localisations linguales d’une maladie de rendu-osler. 394 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 30 ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue Les lymphomes malins non hodgkiniens Les localisations linguales sont rares : ce sont des lésions mal limitées parfois ulcérées reposant sur une base inflammatoire ; le diagnostic se fait grâce à l'examen anatomopathologique. L’amylose Elle peut être primitive et infiltrer la langue de façon partielle nodulaire ou globale. La langue y est volumineuse dépapillée de couleur orangée ou jaunâtre. 17.10 Langue et tumeurs bénignes (chapitre 14) Les hyperplasies épithéliales les papillomes linguaux sont fréquents ; ils sont souvent d’origine virale (virus HPV) (Fig. 31). La papillomatose orale floride caractérisée par la prolifération de lésions papillomateuses dans la cavité buccale est le plus souvent un authentique carcinome verruqueux (chapitre 8). Figure 31 : Papillomes linguaux et leucoplasies. 31 JaCqueS BiLLet 395 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les tumeurs du tissu conjonctif La plupart des tumeurs de la cavité buccale Peuvent être retrouvées au niveau de la langue : botriomycome, diapneusies, fibromes. Les chondromes primitifs de la langue [13] posent le problème de leur origine embryologique. Les tumeurs nerveuses • Le schwannome bénin [6] se présente sous forme d’une tumeur aspécifique sous-muqueuse de consistance molle ou ferme ; le diagnostic est fait à l’examen anatomopathologique. • La maladie de Recklinghausen (NF1) [3] se caractérise par des schwannomes multiples, associée à des taches café au lait et à d’autres manifestations cutanées oculaires osseuses etc. La tumeur d’Abrikossoff (fig. 32) Elle est la plus fréquente au niveau de la langue ; c’est une tumeur unique de coloration jaune ou blanchâtre sous une muqueuse normale siégeant sur la face dorsale ou les bords de la langue. 32 Un lipome Il peut être évoqué devant une tumeur sous-muqueuse de coloration jaunâtre de consistance molle ou ferme. Les tumeurs et les malformations vasculaires Tous les types de tumeurs ou malformations vasculaires peuvent se rencontrer au niveau de la langue (Fig. 33). 396 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe Figure 32 : tumeur d’abrikossoff de la pointe de langue. ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue La plus fréquente est l’hémolymphangiome (Fig. 34) réalisant une hypertrophie en masse avec de petites tumeurs molles , mûriformes , irrégulières de la muqueuse linguale. Cette macroglossie peut entraîner des déformations osseuses avec des troubles de l'articulé dentaire (Fig. 35) justifiant à titre préventif une glossectomie partielle de réduction. Certaines formes hémorragiques rares peuvent être traitées par radiofréquence [9]. 33 34 35 Figure 33 : angiome veineux. Figure 34 : infiltration de la langue par un lymphangiome. Figure 35 : trouble de l’articulé dentaire consécutif à un hémolymphangiome. JaCqueS BiLLet 397 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les tumeurs (ou pseudo-tumeurs) Développées aux dépens des glandes salivaires accessoires : ce sont les kystes mucoïdes toujours localisés au niveau de la face inférieure de la pointe de la langue (Fig. 36) et les adénomes pléomorphes. 36 Figure 36 : Kyste mucoïde médian de la face inférieure de la langue. Les autres tumeurs La maladie de Crohn : C’est une iléïte segmentaire granuleuse avec des localisations buccales rares se présentant sous forme de lésions nodulaires donnant un aspect carrelé généralement associée à une macrochéilite granulomateuse. La maladie de Cowden (Fig. 37) ou syndrome des hamartomes multiples : c'est une maladie génétique à transmission autosomique dominante. Elle est caractérisée par de multiples et petites tuméfactions développées sur la face, les gencives, la langue et la possibilité de tumeurs malignes à distance ; l'interprétation anatomopathologique en est parfois difficile. 37 Figure 37 : Maladie de Cowden. 398 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 17.11 Malformations congénitales Un kyste du tractus (Fig. 38) peut être extériorisé à proximité du foramen cæcum. D’autres tumeurs peuvent également se développer à ce niveau et en particulier des ostéomes (Fig. 39). Figure 38 : ébauche de kyste du tractus thyréoglosse avec ulcération localisée au niveau du sommet du v lingual. Figure 39 : ostéome ectopique de la base de langue. 38 39 JaCqueS BiLLet 399 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Langue et nécrose 17.12 Les brûlures électriques Elles ont un aspect différent selon qu'elles sont déterminées par une prise mâle ou femelle. Elles posent des problèmes d’urgence immédiate et de réparation plastique secondaire.Des brûlures linguales ont pu être décrites après une laryngoscopie [10]. La maladie de Horton ou artérite temporale Un des signes révélateurs classiques en est une nécrose partielle spontanée de la langue (Fig. 40) ; il faut savoir évoquer ce diagnostic et faire une biopsie de l’artère temporale (Fig. 41) qui permet de l’affirmer. 400 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 40 Figure 40 : nécrose linguale révélatrice d’une maladie de horton. 41 Figure 41 : dilatation de l’artére temporale superficielle chez le même patient. ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 17.13 Langue et pigmentations (cf. chap. 10) Les tatouages par amalgame au cours de soins dentaires La maladie de Laugier Elle se caractérise par des taches brun foncé en nombre variable plus ou moins diffuses de la muqueuse buccale avec une pigmentation unguéale en bande parfois associée. La maladie d’Addison Avec les taches ardoisées ou marrons évocatrices. L’Hémochromatose génétique ou acquise Associé un diabète sucré, une cirrhose hépatique et une hyperpigmentation cutanéomuqueuse de coloration gris marron. 17.14 Langue et pathologie iatrogène (cf. chap. 12) Contact local prothèse en nickel chrome, irritation par produits chimiques (pipette), bains de bouche excessifs (chlorhexidine). Causes médicamenteuses L’œdème de Quincke Dû aux béta-lactamines a déjà été évoqué. Le Nicorandil (Adancor®, Ikorel®) Il entraîne une vaste ulcération (Fig. 42), très douloureuse, atone, imposant l'arrêt immédiat du traitement. La Chrysothérapie Elle entraîne des lésions bulleuses, des ulcérations ou des lésions lichénoïdes imposant l'arrêt du traitement et un bilan sanguin (risque de neutropénie). JaCqueS BiLLet 401 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 42 Figure 42 : ulcération linguale due au nicorandil (adancor®). La quinidine et le phénobarbital Ils peuvent entraîner des érythèmes polymorphes. Le methotrexate : des ulcérations De nombreux anti-inflammatoires peuvent entraîner une agueusie ou une dysgueusie Les causes iatrogènes sont multiples et il faut interroger le patient sur les traitements en cours et tâcher de voir les ordonnances concernant les traitements prescrits et ne pas hésiter à consulter le Vidal. Langue et xérostomie • La respiration buccale nocturne chez le vieillard aggrave la xérostomie due à l’atrophie des glandes salivaires en rapport avec l’âge. • Les causes iatrogènes après irradiation ou après prise de médicaments à effet atropinique utilisés en particulier en psychiatrie ont déjà été évoquées. • Le syndrome sec auto-immun s'intégrant dans le syndrome de Gougerot Sjögren : le diagnostic est confirmé par la biopsie des glandes salivaires et en particulier de la glande sublinguale qui permet un prélèvement de meilleure qualité. 402 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 17.15 ChaPitre 17 : PathoLogie SPéCiFique à La toPograPhie : Langue 17.16 Langue et nerfs Les atteintes motrices Ce sont les paralysies du XII : - les paralysies unilatérales sont le plus souvent en rapport avec une pathologie tumorale maligne ou iatrogène après une section chirurgicale du XII ; - les paralysies bilatérales peuvent être également le fait de tumeurs malignes évoluées, de séquelles de radiothérapie pouvant survenir plusieurs années plus tard, ou de maladie neurologique dégénérative (sclérose latérale amyotrophique). Les atteintes sensitives Ce sont des atteintes principalement du nerf lingual lors de lésions tumorales du plancher de la bouche ou iatrogène après section chirurgicale du nerf. 17.17 Langue et glossodynies (cf. chap. 20) Ce sont des manifestations psychosomatiques caractérisées par des sensations anormales de brûlures de picotements à rémission nocturne ou soulagée par les repas ; l’examen clinique est strictement normal. 17.18 Les macroglossies La macroglossie est observée dans de nombreuses affections déjà évoquées :Trisomie 21, Hypothyroïdie, Amylose linguale, Infiltration par une malformation vasculaire et en particulier lymphatique (lymphangiome, hémolymphangiome). La macroglossie est également un symptôme de l’acromégalie. Elle peut enfin être constitutionnelle. Les effets néfastes de la macroglossie sont multiples : - retentissement sur le sommeil avec un syndrome d’apnée du sommeil qui sera apprécié par un enregistrement approprié ; - retentissement sur la position des dents avec une possible proalvéolie voire même un prognathisme ; - troubles de la phonation. Le traitement de la macroglossie est chirurgical en dernier recours et comporte alors une glossectomie partielle. k JaCqueS BiLLet 403 CLaude BeauviLLain de MontreuiL références [1] baroni A, Capristo C, Rossiello L, Faccenda F, Satriano RA. Lingual traumatic ulceration (Riga-Fede disease). Int J Dermatol 2006 sept ;45(9) : 1096-7. [2] bedhet N, Mercier J, Gordeef A, Mouzard A, Delaire J. La labioglossopexie dans le syndrome de Pierre Robin. Notre expérience à propos de 70 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1990;91(5): 326-34. [3] bongiorno MR, Pistone G, Arico M. Manifestations of the tongue in Neurofibromatosis type 1. Oral Dis 2006 Mar;12(2):125-9. [4] Carter LC. 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La gencive constitue une localisation préférentielle de certaines maladies générales (auto-immunes, endocriniennes, carentielles, réactions médicamenteuses) ou plus rarement métastatiques. rappel anatomo-histologique Anatomie gingivale La gencive recouvre les arcades dentaires au niveau des os maxillaires, et entoure les dents. Elle est constituée par la réflexion de la muqueuse alvéolaire vestibulaire (jugale et labiale) et du plancher buccal, et par la continuité de la muqueuse palatine. Anatomiquement la gencive est divisée en plusieurs secteurs : gencive libre, papille inter-dentaire, et gencive attachée. La gencive libre ou marginée entoure la dent et détermine un espace potentiel, le sillon gingivo-dentaire ou sulcus, dont le fond est limité par l’attache épithéliale. La protection du sillon est assurée par la tonicité tissulaire gingivale et par le bombement de la couronne dentaire sus-jacente. La gencive marginée épouse de façon harmonieuse le collet des dents et réalise le liséré gingival. La gencive inter-dentaire ou papille inter-dentaire est le territoire triangulaire de gencive libre situé entre deux collets dentaires. La largeur et la profondeur du col (partie non visible reliant papille vestibulaire et papille linguale ou palatine) sont fonction de la surface de contact entre les dents. La gencive attachée ou adhérente est intimement liée au périoste des structures osseuses sous-jacentes par de nombreux trousseaux fibreux. La lame osseuse sous-jacente est généralement plus mince en zone vestibulaire labiale ou jugale qu’en zone linguale. La gencive saine est de coloration rose pâle, plus claire que la muqueuse alvéolaire mais peut être le siège de pigmentation mélanique plus ou moins intense selon l’ethnie (rarement chez les caucasiens). Elle est de consistance variable, mais ne peut être mobilisée. Histologie gingivale L’épithélium de la gencive est de type pavimenteux stratifié (malpighien) et tend à se kératiniser au niveau des points de friction importants, la kératinisation étant plus Brigitte hüttenBerger, LoïC vaiLLant 407 CLaude BeauviLLain de MontreuiL importante au niveau marginé. La muqueuse gingivale surmonte directement l’os et la sousmuqueuse est extrêmement dense et fibreuse, dépourvue de glandes salivaires. La ligne mucogingivale (linea girlandiformis) est la ligne de transition histo-clinique entre gencive adhérente kératinisée et muqueuse alvéolaire non kératinisée. Elle n’existe pas au niveau du palais, la muqueuse gingivale y étant en parfaite continuité avec la muqueuse palatine kératinisée. L’épithélium du sillon gingival est également non kératinisé. Au fond du sulcus il se termine par un épithélium jonctionnel (attache épithéliale) qui entoure le collet de la dent. L’épithélium du sulcus assure ainsi la continuité de l’étanchéité du recouvrement, mais sa finesse facilite le passage, en particulier des métabolites de la plaque dentaire. En profondeur, la jonction entre épithélium gingival kératinisé et tissu conjonctif (cellules de soutien et matrice extracellulaire) est sinueuse. L’alternance des digitations épithéliales et des papilles conjonctives explique l’aspect granité de la surface gingivale. Les fibres collagènes du chorion des gencives libres et adhérentes sont fermement attachées au périoste des arcades alvéolaires et à la dent. Au niveau de la muqueuse alvéolaire les fibres collagènes sont plus lâches et associées à des fibres élastiques et musculaires. outre les éléments de vascularisation et d’innervation, le tissu conjonctif renferme les cellules « résidentes » les fibroblates et les cellules « migrantes » macrophages, plasmocytes, mastocytes et lymphocytes. hypertrophies et hyperplasies gingivales L’hypertrophie est un accroissement tissulaire dû à l’augmentation de la taille des cellules, tandis que l’hyperplasie est une conséquence de l’augmentation du nombre de cellules [9]. L’augmentation gingivale diffuse est le plus souvent d’origine acquise, iatrogène ou endocrinienne. Les atteintes dentaires (malpositions, caries) et parodontales en constituent les principales complications. Congénitales L’hyperplasie gingivale congénitale est une entité rare dont les caractéristiques sont d’apparaître au moment de la première ou de la deuxième dentition, d’augmenter progressivement et de ne pas régresser spontanément [4]. Cliniquement, l’hypertrophie des gencives attachées et marginales est volumineuse, de consistance ferme et de couleur rosefoncé. Les anomalies dentaires sont fréquentes (retards d’éruption et malpositions) engendrées par la présence d’une gencive fibreuse, épaisse, et infranchissable. L’aspect histologique est caractérisé par une sclérose collagène. Le traitement est chirurgical par gingivectomies itératives précoces, préventives des malpositions dentaires. La prévention des complications carieuses et parodontales repose sur une hygiène bucco-dentaire stricte. L’hyperplasie gingivale congénitale est rencontrée dans l’hyperplasie gingivale diffuse héréditaire (intéressant souvent les régions maxillaires postérieures), dans la fibrohyalinose juvénile et dans l’histiocytose X congénitale. Les cas de hyalinose systémique infantile rapportés semblent incriminer une anomalie congénitale de la synthèse de collagène [8]. 408 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 18.2 ChaPitre 18 : PathoLogie gingivaLeS Hormonales L’hypertrophie gingivale de la grossesse apparaît généralement au deuxième mois, s’aggrave régulièrement jusqu’au huitième mois et régresse le plus souvent totalement après l’accouchement. Sa fréquence est diversement appréciée. Il s'agit le plus souvent d’une hypertrophie diffuse, rouge-vif, de consistance molle et friable, saignotante. Plus rarement elle réalise une hypertrophie localisée bénigne de la gencive, l’épulis, d’une forme pseudotumorale de consistance ferme [3]. Ces lésions sont habituellement indolores. L’histologie révèle une importante néogenèse vasculaire associée à quelques infiltrats inflammatoires. La régression spontanée après l’accouchement incite à ne prescrire que des bains de bouche antiseptiques. L’exérèse de l’épulis, exceptionnellement proposée pendant la grossesse, peut être nécessaire en l’absence de régression après l'accouchement. L’hypertrophie gingivale peut également survenir lors de la puberté et lors de la prise d’œstro-progestatifs. Iatrogènes Les médicaments sont la cause la plus fréquente des hyperplasies gingivales. La phenytoïne (Dihydan®) présente l’incidence la plus élevée des anticonvulsivants responsables d’hyperplasies gingivales. Certains cas ont également été rapportés avec le phénobarbital (Gardenal®), l’acide valproïque (Depakine®) et la primidone (Mysoline®). L’hyperplasie apparaît deux à trois semaines après le début du traitement et régresse en 4 mois après son arrêt. Ferme et rose, elle est généralisée, mais prédomine dans les zones antérieures et ne se développe qu’en zone dentée. Histologiquement, elle est caractérisée par une prédominance de la sclérose avec parfois quelques éléments inflammatoires. L’importance de la flore bactérienne sous-gingivale dans l’induction de l’hypertrophie gingivale est soulignée [14]. L’impossibilité de changer de traitement impose une hygiène dentaire rigoureuse et des gingivectomies itératives pour prévenir l’apparition des caries du collet et les malpositions dentaires. La ciclosporine A est un immunosuppresseur responsable d’hyperplasie gingivale, localisée essentiellement au niveau des papilles inter-dentaires, de couleur rose pâle et de consistance ferme. Elle se caractérise histologiquement par l’association d’une fibrose et d’infiltrats inflammatoires lympho-plasmocytaires. Elle apparaît trois à quatre mois après le début du traitement avec une intensité dépendante de la dose [13]. Une gingivectomie peut être proposée mais la récidive est inéluctable si le traitement est poursuivi. L’association de l’azithromycine à la cyclosporine a été proposée pour limiter l’hyperplasie gingivale [15]. L’incidence totale des hyperplasies gingivales attribuées à la classe des antagonistes calciques est de 0,5 à 3 %. Celle de la nifédipine (Adalate®) est nettement la plus élevée (15 à 83 % selon les séries). Sont également concernés le vérapamil (Isoptine®), le diltiazem (Tildiem®), le nitrendipine (baypress®), la felodipine (Flodil®), l’amlodipine (Amlor®) et plus récemment la nicardipine (Loxen®) [9]. Les hyperplasies observées [10] sont soit molles avec un liseré gingival érythémato-hémorragique, soit fermes et lobulées. Histologiquement les infiltrats inflammatoires lymphocytaires prédominent, associés à une sclérose. L’hypertrophie apparaît deux à quatre mois après le début du traitement et reste modérée, ne gênant que par son caractère hémorragique. Elle régresse complètement en moins de 3 mois après l’arrêt du traitement, mais récidive dès les premiers jours de la reprise. Si le traitement ne peut être Brigitte hüttenBerger, LoïC vaiLLant 409 CLaude BeauviLLain de MontreuiL arrêté, le remplacement de la molécule responsable par un autre inhibiteur calcique peut être proposé. Une relation directe entre la prise d’amphétamine et l’apparition d’une hypertrophie gingivale a été mise en évidence, sur une étude portant sur 40 sujets [6]. tumeurs gingivales Les causes des proliférations tumorales isolées de la gencive sont variées. L’imagerie complémentaire est nécessaire. Kystes épithéliaux Les kystes épithéliaux gingivaux sont encore appelés perles d’Epstein sont visibles sur la gencive du nouveau-né. Ces granulations de quelques millimètres, volontiers multiples, blanchâtres ou jaunâtres, arrondies et régulières, enchâssées dans la muqueuse gingivale, siègent le plus souvent sur la crête alvéolaire, et sont plus fréquentes chez l’enfant né à terme. Epulis L’épulis congénital ou tumeur congénitale à cellules granuleuses, est une tumeur bénigne très rare du nouveau-né. La pathogénie exacte de cette tumeur bénigne est encore imprécise, bien que le ratio 1 garçon pour 10 filles soit en faveur de la théorie endocrinienne [12]. La lésion est ferme, pédiculée ou sessile, développée aux dépens de la gencive maxillaire ou mandibulaire, le plus souvent unique en zone antérieure. Son volume peut être très important, de 0,5 à 10 cm de diamètre, pouvant gêner la respiration et l’alimentation, avec possibilité de survenue d’un hydramnios. Le diagnostic est alors évoqué par l’échographie en anténatal [17] et le risque hémorragique par arrachement du pédicule peut justifier une césarienne. Le traitement en est simple et chirurgical. Les épulis non congénitaux sont de différents types histologiques : épulis fibreux (ou fibrome localisé de croissance lente, dont les irritations de la gencive marginée sont une cause supposée), épulis à cellules géantes, et épulis granulomateux (granulome pyogénique) localisés le plus souvent au niveau des papilles inter-dentaires. Le traitement consiste en une simple excision. Les épulis à cellules géantes ayant tendance à récidiver, l’excision devra être complétée par une révision de la surface osseuse et de la racine dentaire. Autres tumeurs bénignes Elles sont variées et de diagnostic histologique. La plupart des tumeurs bénignes épithéliales gingivales sont exophytiques et principalement d’origine virale. Par contre la lésion du kératoacanthome est bien circonscrite, plus ou moins surélevée, à bordure indurée et à centre cratériforme. Sa fréquence est augmentée chez les sujets immunodéprimés. L’examen histologique doit être réalisé sur la totalité de la tumeur, en raison de sa similitude clinique avec un carcinome épidermoïde. Le xanthome verruciforme est également de localisation préférentielle gingivale, d’aspect clinique papillomateux. 410 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 18.3 ChaPitre 18 : PathoLogie gingivaLeS Les tumeurs bénignes conjonctives sont polymorphes, également exophytiques, et sont recouvertes d’un épithélium normal. Les plus fréquentes sont les épulis (qS). La coloration jaunâtre des lipomes superficiels peut simuler celle d’une tumeur bénigne d’Abrikossof (tumeur à cellules granuleuses d’origine nerveuse). Infections à HPV Les papilloma virus humains (HPV) infectent exclusivement les épithéliums cutanés et muqueux. Sur la centaine de génotypes actuellement identifiés, une trentaine est détectée dans la cavité buccale. on distingue les HPV à haut risque (oncogènes) et à bas risque (non oncogènes) qui sont les plus nombreux. Parmi les HPV muqueux à haut risque, les types 16, 18, 31, 33, 45 sont les plus fréquents [2]. Histologiquement la lésion papillomateuse se distingue par la présence de koïlocytes (kératinocyte à vacuole centrale et noyau pycnotique). La localisation gingivale du papillome est également moins fréquente que sa localisation labiale, linguale ou palatine. Cliniquement la lésion fait saillie sur la muqueuse, de forme végétante et exophytique, les excroissances de surface lui conférant un aspect typique « en chou-fleur » de couleur blanche ou parfois grisâtre. Histologiquement le papillome associe une hyperkératose, une hyperacanthose et une hyperpapillomatose créée par l’allongement très sinueux de la couche basale de l'épithélium malpighien. La limite basale de l’épithélium qui prolifère est respectée. L’hyperplasie épithéliale focale ou maladie de Heck est une infection buccale chronique à HPV, qui touche principalement certains groupes ethniques (Esquimaux, Amérindiens) et certaines populations du bassin méditerranéen (Turcs et Arabes surtout) et des Antilles. Les formations sont multiples, papulaires ou nodulaires, confluant en petites masses polypoïdes étalées rosâtres. Les HPV responsables sont HPV 13 et 32. 18.4 atteintes gingivales des maladies générales La gencive peut être le siège d’une atteinte générale : inflammatoire ou nécrotique dans le cadre d’une maladie de système comme la sclérodermie, la maladie de Crohn ou le Wegener (cf. chapitre 15), pseudo tumorales lors des hémopathies (leucémie aiguë, lymphome malin non hodgkinien) (cf. chapitre 11). Dans la maladie de Cowden les gencives sont couvertes de petites papules rosées donnant un aspect de pavés (cobblestone). L’examen recherche les lésions cutanées associées, kératosiques du visage et du cou, verruqueuses du dos des mains, qui sont précoces (âge de 10 ans). Cette affection héréditaire, due à une mutation génique, doit être évoquée en raison du risque accru de cancer du sein (25 à 50 %), de la thyroïde et de l’endomètre. Brigitte hüttenBerger, LoïC vaiLLant 411 CLaude BeauviLLain de MontreuiL gingivites Les gingivites sont des lésions inflammatoires localisées à la gencive par irritation locale. Gingivite tartrique Les gingivites induites par la plaque dentaire bactérienne (biofilm) restent la forme la plus répandue des atteintes parodontales. C’est une réaction inflammatoire à la flore microbienne de la plaque (actinomyces et streptococcus). La gencive attachée est érythémateuse au contact du tartre dentaire (plaque dentaire calcifiée), légèrement hypertrophiée, inflammatoire et saignotante au moindre contact. Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau des dents mal brossées, et en regard de l’émergence buccale des canaux salivaires des glandes salivaires principales, en particulier au collet lingual des incisives inférieures et au collet vestibulaire des molaires supérieures. Certains facteurs locaux favorisent la gingivite tartrique : - hygiène bucco-dentaire médiocre, abondance de tartre, existence de malpositions dentaires ou de reconstructions dentaires mal adaptées responsables de tassements alimentaires et de rétention de plaque. Aucune perte d’attache épithéliale n’a été relevée et l’examen radiographique ne montre aucune atteinte osseuse. Seul le parodonte superficiel est affecté (épithélium et tissus conjonctif gingival). Le traitement associe hygiène dentaire (brossages réguliers, utilisation de détecteur de plaque dentaire, de fil dentaire et de brossettes inter-dentaires) et détartrages. Il faut rechercher et traiter les caries du collet, rectifier les obturations débordantes afin de rétablir les points de contacts dentaires, et contrôler les prothèses. Après traitement, la gencive retrouve un aspect clinique normal en 8 à 15 jours. En l’absence de traitement de cette affection réversible, les signes fonctionnels peuvent se majorer, et l’atteinte progresser vers le parodonte profond. Gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) Elle survient surtout sur un terrain immunodéprimé (traitements immuno supresseurs, hémopathies et SIDA). Elle se traduit par la présence, sur une gencive érythémateuse et turgescente, d’ulcérations de taille variable, à bords déchiquetés et à fond nécrotique gris sanieux. Ces ulcérations nécrotiques amputent les papilles inter-dentaires et s’étendent rapidement à la gencive adhérente, pouvant découvrir l’os sous-jacent. La simple ouverture buccale peut suffire à déclencher le saignement. Les signes associés permettent d’orienter le diagnostic. Une gingivorragie, des pétéchies ou une pâleur anormale de la muqueuse sont en faveur d’une pancytopénie. Une hypertrophie gingivale touchant l’ensemble de la gencive et plus précisément les papilles inter-dentaires orientera vers une leucémie. La présence d’une candidose, d’une maladie de Kaposi ou d’une leucoplasie chevelue font évoquer une infection par le VIH. Une NFS et une sérologie HIV sont quasi systématiques. La flore bactérienne est caractérisée par la présence de prevotella intermedia et de spirochètes. L’association pénicilline-métronidazole permettra une guérison rapide. 412 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 18.5 ChaPitre 18 : PathoLogie gingivaLeS Gingivite et VIH Diverses lésions buccales constituent souvent la première expression clinique de l’infection par le VIH. A côté de la GUN précédemment décrite, une forme particulière est la gingivite marginée caractérisée par un liseré rouge, bien délimité, parfois associé à des pétéchies. L’érythème est intense et peut s’étendre à la gencive attachée, voire au delà de la ligne mucogingivale. Gingivite érosive chronique L’existence d’une gingivite érosive chronique de la gencive marginale ne doit pas systématiquement faire conclure à son origine tartrique, et ce d’autant que l’hygiène dentaire est alors souvent défectueuse car douloureuse. La pratique des études en immunofluorescence a permis de démontrer la fréquence des dermatoses bulleuses acquises : plus de 8 gingivites érosives chroniques sur 10 sont dues à une pemphigoïde cicatricielle ou à un lichen plan [16]. 18.6 atteintes gingivales et parodontales Les atteintes parodontales se caractérisent par la destruction des quatre tissus qui constituent le parodonte : la gencive, le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte, le cément et l’os alvéolaire. Elles peuvent succéder à une atteinte isolée gingivale, soit incriminer d’emblée la totalité du parodonte. Les maladies parodontales sont multifactorielles. Diverses classifications ont été proposées, la dernière étant celle de Armitage en 1999 [1]. Parodontite chronique D’origine bactérienne, la parodontite chronique est l’atteinte inflammatoire infectieuse responsable d’effets irréversibles : - perte de l’attache épithéliale avec constitution de poches parodontales par alvéolyse ; - mobilités et chutes dentaires. Sa prévalence et sa gravité augmentent avec l’âge et le manque d’hygiène. La plaque bactérienne en reste la principale étiologie, avec présence de tartre sous-gingival. Elle peut être aggravée par des facteurs locaux (tartre, malpositions dentaires, soins ou prothèses mal adaptées), des facteurs d’atteinte générale (diabète, immunodépression) et des facteurs environnementaux (tabac, alimentation). Sa classification est basée d’une part sur l’étendue de la lésion (localisée avec moins de 30 % de sites atteints, généralisée si plus de 30 % de sites sont concernés), d’autre part sur la sévérité de la maladie parodontale mesurée à l’aide d’une « sonde » millimétrée (débutante avec une perte d’attache entre 1 et 2 mm, modérée avec une perte d’attache entre 3 et 4 mm, sévère si la perte d’attache est supérieure ou égale à 5 mm). Brigitte hüttenBerger, LoïC vaiLLant 413 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Parodontite agressive La parodontite agressive (anciennement appelée « juvénile ») est une entité spécifique. Elle affecte 16 % des sujets jeunes avec atteinte préférentielle des zones des incisives et des premières molaires permanentes. Elle se distingue de la parodontite chronique par sa vitesse et sa rapidité d’évolution, sur des sujets cliniquement sains, et son caractère familial. Les pertes d’attache et les alvéolyses sont rapides, leur survenue et leur localisation imprévisibles, et l’arrêt spontané de l’évolution des destructions parodontales possible. Parodontite ulcéro-nécrotique (PUN) La parodontite ulcéro-nécrotique (PUN) est l’extension du processus de GUN aux autres tissus parodontaux. Une immunodépression ou une malnutrition doivent être systématiquement recherchées. Les sujets infectés par le virus VIH présentent un risque plus élevé de développer des parodontites, par rapport aux sujets non séropositifs, mais moins de 5 % d’entre eux développent une PUN [7]. Parodontite diabétique Les parodontites sont des complications caractéristiques du diabète de type I et II. Parodontite carentielle Les exemples les plus flagrants sont le désordre nutritionnel souvent retrouvé lors des GUN, ou l’atteinte parodontale présente lors des anorexies. La carence en vitamine C ou scorbut, se voit encore actuellement. Elle entraîne une gingivite érythémateuse ou érosive (ulcérations), aggravée par les pertes des attaches épithéliales responsables des mobilités puis des pertes dentaires. Manifestations d’origine dentaire Eruptions dentaires Les manifestations d’éruption dentaires concernent les deux dentitions, lactéale et définitive, par gonflement du sac péricoronaire de la dent concernée. Elles sont facilement évoquées en fonction de l’âge et de la localisation. Le nourrisson est agité et à l’hypersalivation s’ajoute des signes généraux plus ou moins marqués ; la voussure sensible de la crête gingivale est régulière et de coloration bleutée. À l’âge adulte les accidents d’éruption des dents de sagesses inférieures sont les plus fréquents. Une mauvaise disposition dentaire peut entrainer des localisations d’éruption plus ectopiques. En cas de doute, la simple radiographie dentaire ou l’orthopantomogramme (panorex) sont alors utiles. 414 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 18.7 ChaPitre 18 : PathoLogie gingivaLeS Abcès et kystes La dent et son parodonte forment une unité biologique fonctionnelle. Toute atteinte de l’une entraîne un dysfonctionnement de l’autre. Cliniquement, les abcès parodontaux se localisent soit au niveau de la gencive marginale et/ou des papilles inter-dentaires, soit plus profondément entrainant des lésions du ligament dentaire et de l’os alvéolaire. Les abcès péricoronaires résultent de l’infection du sac péricoronaire restant autour d’une dent en cours d’éruption. Les kystes apicaux sont des processus infectieux dentaires chroniques localisés à l’extrémité intra-osseuse de la racine dentaire. Leur développement peut se manifester par une voussure le plus souvent vestibulaire en raison de la moindre épaisseur osseuse, d’augmentation progressive pouvant se fistuliser (parulie). Tumeurs odontogènes Les tumeurs odontogènes proviennent des différents tissus de l’organe dentaire et sont spécifiques des maxillaires. En réalité peu fréquentes (6,2 % des tumeurs des maxillaires) [5], elles sont exceptionnellement malignes. Elles représentent un groupe hétérogène, et la classification de l’oMS de 1992 répartit ces tumeurs en trois groupes : - les tumeurs purement épithéliales rappelant la structure de l’émail, - les tumeurs associant structures épithéliales et tissu conjonctif, et pouvant également inclure émail, dentine et cément par induction et ; - les tumeurs purement conjonctives. Le diagnostic repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et surtout histologiques. L’améloblastome est rare. Dérivé de l’émail, ou des débris épithéliaux de Malassez, ou des kystes péri-coronaires auxquels il peut être associé, il réalise une tuméfaction de l’angle mandibulaire. Son aspect radiologique est celui d’un kyste multiloculaire, d’aspect aréolaire, typiquement en « nid d’abeille » ou « en bulles de savon ». La disparition de la corticale externe est visible au scanner, mais sans signe de malignité. L’histologie tranchera avec le kyste dentigère ou le kératocyste qui présentent les mêmes tableaux cliniques et radiologiques. Le fibrome cémento-ossifiant se situe à la frontière des lésions odontogènes et ostéogènes. Manifestations osseuses Toute voussure inexpliquée de la gencive doit faire rechercher une origine osseuse sousjacente. L’exostose est un épaississement bénin de l’os sous-jacent qui prend naissance sur la plaque corticale [11]. Unique, uni ou bilatéral, parfois polylobé, le torus mandibulaire siège à la partie antérieure linguale de la mandibule. Généralement multiples, ces nodules durs siègent dans les versants jugaux des crêtes alvéolaires maxillaires. D’évolution lente, ils ne sont pas douloureux et sont non mobilisables à la palpation. Il n’existe pas d’atteinte dentaire associée. La radiographie montre une simple radio opacité. Histologiquement il s’agit d’une masse dense d’os lamellaire ou cortical accompagnée d’une quantité minimale de moelle fibreuse et adipeuse. Brigitte hüttenBerger, LoïC vaiLLant 415 CLaude BeauviLLain de MontreuiL En dehors des tumeurs odontogènes qui leur sont spécifiques, les tumeurs osseuses des maxillaires regroupent l’intégralité des lésions tumorales bénignes et malignes d’origines osseuses, comparables à celles des os longs. Toutes les variétés peuvent être rencontrées (fibrome ossifiant, kyste anévrismal, tumeur à myéloplaxe…) mais restent exceptionnelles. Elles sont histologiquement classées selon leur origine tissulaire et leur spécificité (cémentoossifiant, riches en cellules géantes, histiocytose). Le sarcome est rare et de symptomatologie caractéristique : augmentation rapide (en quelques semaines) de volume de l’angle mandibulaire et de la joue chez un sujet jeune, pouvant être précédée d’une anesthésie brutale du nerf alvéolaire inférieur (lèvre inférieure) quelques mois auparavant. La mobilité des dents postérieures, le trismus et l’évolution extrêmement douloureuse s’installent progressivement. La radiographie panoramique est décevante, l’image au double contour caractéristique souvent absente. Le scanner montre la lésion d’aspect polylobé avec les classiques images en feu d’herbe au contact des parties molles. La biopsie sous anesthésie générale est indispensable au diagnostic. Le traitement est urgent et débute en règle générale par plusieurs cycles de chimiothérapie, suivis après stabilisation des lésions et apparition de calcifications dans la tumeur, par l’exérèse chirurgicale complète si possible de la lésion résiduelle. L’analyse de la pièce détermine le traitement complémentaire : chimiothérapie seule en l’absence de cellules tumorales résiduelles, radiothérapie si l’exérèse est incomplète ou s’il reste du tissu tumoral dans la pièce d’exérèse. Son pronostic reste très mauvais (90 % de décès). Métastases En dehors des cas d’atteinte primitive locale, la cavité buccale n’est pas le site usuel d’un processus métastatique, si ce n’est lors d’une large diffusion. Cependant 23 % des métastases orales sont un signe révélateur d’une tumeur maligne à distance. Les métastases buccales se rencontrent plus facilement dans les cancers primitifs du poumon, du rein, du foie et de la prostate chez l’homme, du sein, des organes génitaux, du rein et colorectaux chez la femme. Il existe donc plus de publications sur les localisations osseuses. La métastase osseuse se révèle par une voussure d’augmentation progressive et douloureuse. Les métastases muqueuses sont cliniquement plus facilement détectables que les lésions osseuses. Parmi les sites muqueux, la gencive attachée est le site privilégié du processus métastatique. Le plus souvent la lésion se présente cliniquement comme un épulis. Plus rarement il s’agit d’une tumeur sous-muqueuse ou dans quelques cas d’une ulcération. La surprise est donc histologique. k références [1] Armitage GC. Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontol 2000 2004 ; 34: 921. [2] Aubin F, Pretet J-L, Mougin C, Riethmuller D. Infection à Papillomavirus humains. Ann Dermatol Venereol 2007 ; 134 : 94-9. [3] barak S, oettinger-barak o, oettinger M, Machtei EE, Peled M, ohel G. Common oral manifestations during pregnancy : a review. Obstet Gynecol Surv. 2003 ;58 :624-8. 416 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 18 : PathoLogie gingivaLeS [4] Doufexi A, Mina M, Ioannidou E. Gingival overgrouth in children : epidemiology, pathogenesis, and complications. 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Elle doit être systématiquement recherchée devant toute plainte buccale, permettant dépistage et traitement précoces d’une affection sous-jacente. Fréquence et épidémiologie La fréquence de la sécheresse buccale est très diversement appréciée dans la littérature (0,5 à 20 % de la population générale) selon que sont considérés le symptôme ou la mesure du débit salivaire [5,18]. La sécheresse buccale est plus fréquente chez la femme et augmente avec l’âge. Près de 30 % des patients de plus de 65 ans se plaignent de xérostomie et cette fréquence est corrélée à la prise de certains médicaments [13]. Physiopathologie La sécrétion salivaire est assurée par 3 paires de glandes principales (parotides, sousmaxillaires et sub-linguales), et par un grand nombre de glandes salivaires accessoires réparties sur l’ensemble de la muqueuse oro-pharyngée. Si la sécrétion des glandes accessoires est continue, la sécrétion des glandes principales est un phénomène réflexe sous la dépendance du système nerveux sympathique, responsable d’une salive peu abondante, et du système parasympathique responsable d’une salive fluide et abondante [21]. Diagnostic d’une xérostomie Signes fonctionnels La xérostomie peut être totalement asymptomatique, entraînant un simple inconfort, une sensation de brûlures ou des douleurs buccales invalidantes. La sensation subjective de bouche sèche n’est pas spécifique d’une xérostomie [22] ; elle n’évoque une xérostomie que si elle survient au cours de l’alimentation. Les questions qui permettent de dépister avec fiabilité une xérostomie sont : avez-vous la bouche sèche lorsque LoïC vaiLLant et Brigitte hüttenBerger 421 CLaude BeauviLLain de MontreuiL vous mangez ? Prenez-vous des gorgées de liquide pour avaler les aliments secs ? Avez-vous la sensation de bouche sèche quotidiennement depuis plus de 3 mois ? Une dysphagie, une dysgueusie ou des troubles de l’élocution peuvent révéler une xérostomie. À l’inverse, certains patients, n’ayant pas de xérostomie, se plaignent de bouche sèche: sensation de soif (en cas de diabète sucré ou insipide mal équilibré), sécheresse buccale nocturne et au réveil (traduisant une respiration buccale due à une obstruction nasale), stomatodynie… Signes Physiques L’hyposialie est responsable de signes physiques : la muqueuse buccale est rouge vif, sèche, notamment celle de la langue qui est vernissée, souvent dépapillée. La salive est épaisse, rare, filamenteuse ou mousseuse. Il n’y a pas de réserve de salive à la base de la langue et l’abaisselangue colle souvent à la muqueuse. on ne voit pas de gouttelettes de salive perler à la partie postérieure du palais (siège de glandes accessoires) ni aux orifices des canaux de Sténon et de Wharton après massage. À l’inverse, une hypersialorrhée paradoxale peut également révéler une xérostomie; la salive est alors épaisse, mousseuse et inefficace. L’hypertrophie des glandes salivaires principales peut également révéler une xérostomie. Elle est souvent intermittente, bilatérale et indolore et est particulièrement évocatrice du syndrome de Goujerot-Sjögren (SGS) [22]. Sécheresse de la peau et des autres muqueuses Sécheresse oculaire La recherche d’une sécheresse oculaire doit être systématique car le patient ne s’en plaint pas forcément et les complications (kératites, ulcère de cornée) peuvent être graves. Les signes fonctionnels tels que sensation de « sable ou poussière » dans les yeux, brûlures oculaires, photophobie, conjonctivites récidivantes sont parfois révélateurs. De la même façon que pour la salive, il peut exister un hyperlarmoiement paradoxal. Le test de Shirmer (insertion de bandelette de papier buvard gradué dans les culs de sacs conjonctivaux) permet d’objectiver la xérophtalmie si moins de 5 mm de papier sont humidifiés après 5 minutes. Ce test à de bonnes sensibilité et spécificité (58 %) [12]. Des examens plus spécialisés devront ensuite être réalisés : le test au vert de Lissamine (atteinte des cellules cornéennes ou conjonctivales) et le temps de rupture du film lacrymal (Break-Up Time). Sécheresse nasale Certains patients se plaignent d’une rhinite croûteuse, sans fétidité ni anosmie. Sécheresse des muqueuses génitales La sécheresse vulvaire et vaginale est fréquemment observée chez les femmes, mais elle doit être recherchée systématiquement à l’interrogatoire et à l’examen. Elle est fréquemment responsable de prurit et de brûlures. Une dyspareunie orificielle et profonde est souvent associée. 422 La PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 19 : SéChereSSe BuCCaLe Sécheresse de la peau La sensation de sécheresse cutanée ou xérose, probablement sous évaluée, est une plainte fréquente (23-67 %) des patients atteints de syndrome de Gougerot-Sjögren [1]. Cette xérose est souvent responsable d’un prurit (plus de 50 % des cas), exceptionnellement révélateur du SGS. Certains patients atteints de SGS se plaignent d’une sécheresse des cheveux. La cause de la xérose est controversée. Certains la rattachent à une altération de la sudation [22]. D’autres n’ont pas trouvé d’anomalie de la sudation, et suggèrent l’existence d’un trouble de la sécrétion sébacée ou une altération fonctionnelle du stratum corneum (couche cornée la plus superficielle de l’épiderme) assez proche de ce qui est observé dans la peau sénile [1]. Exploration fonctionnelle d’une xérostomie Test au sucre Ce test est un bon test de dépistage qui permet d’objectiver rapidement en consultation une xérostomie [22]. Il consiste à laisser fondre sous la langue un sucre de calibre n°4. Normalement, ce sucre fond en moins de 3 minutes. La sensibilité de ce test est de 64 % et sa spécificité de 87 %. La variante que nous utilisons consiste à laisser fondre la moitié d’un sucre n°4 et à comparer son temps de fonte à celui d’un témoin. Il doit normalement être inférieur au double du témoin. Autres Examens Mesure du flux salivaire La collection de salive totale obtenue par crachats ou par absorption sur une compresse est une technique utilisée dans les pays anglo-saxons. La plupart des études montrent qu’on peut retenir le diagnostic de xérostomie pour un flux salivaire total non stimulé < 0,1 ml/min avec une sensibilité entre 52 et 93 % et une spécificité entre 68 et 92 % [6]. Scintigraphie salivaire La scintigraphie des glandes salivaires permet de mesurer la fixation d’un radio-isotope, le technétium 99 sélectivement capté par les glandes salivaires, et son élimination dans la salive. C’est un examen bien toléré et dont les résultats sont reproductibles. Il permet d’avoir une approche quantitative de la fonction et de l’excrétion des quatre glandes salivaires majeures. Le résultat attendu dans le cas de xérostomie est une fixation diminuée de l’isotope et une sécrétion diminuée et ralentie. Les études semblent montrer qu’il existe une bonne corrélation entre les modifications scintigraphiques et les données histologiques dans le syndrome de Gougerot-Sjögren [2]. Cependant, alors que la valeur diagnostique négative de la scintigraphie est bonne (90 %), il y a beaucoup de faux positifs puisque la valeur diagnostique positive n’est que de 25 % [9]. LoïC vaiLLant et Brigitte hüttenBerger 423 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Complications buccales 19.2 L’hyposialie chronique est responsable de complications buccales parfois révélatrices. Candidoses buccales récidivantes La xérostomie favorise la croissance de candida albicans, naturellement présent dans la cavité buccale, engendrant du fait une diminution du pH salivaire, une réduction du flux salivaire et une diminution des immunoglobulines A sécrétoires. Cliniquement, il s’agit essentiellement d’une perlèche bilatérale et récidivante et d’une candidose chronique atrophique surtout chez les porteurs de prothèses dentaires. Complications dentaires La plaque dentaire et le tartre sont plus abondants. L’existence d’une gingivite tartrique peut révéler une xérostomie. L’émail dentaire est grisâtre, les caries sont fréquentes et la parodontopathie secondaire à la gingivite tartrique conduit à la résorption de l’os alvéolaire et à la chute précoce des dents. Autres complications La dégradation dentaire expose la muqueuse assèchée à des traumatismes responsables d’ulcérations. L’intolérance subjective aux prothèses dentaires, les troubles du goût et les difficultés de mastication secondaires à la xérostomie peuvent être à l’origine de modification du régime alimentaire et parfois de dénutrition. Des stomatodynies peuvent révéler une sécheresse buccale [10]. Un syndrome sec est responsable de stomatodynies dans 10 à 33 % des cas. etiologies Les causes de sécheresse buccale sont nombreuses, dominées par le syndrome de GougerotSjögren et la xérostomie d’origine médicamenteuse. Causes médicamenteuses Les médicaments sont une cause fréquente de xérostomie surtout chez le sujet âgé souvent polymédicamenté (75 % des personnes de plus de 65 ans prennent au moins un médicament responsable d’une baisse du flux salivaire) [13]. 80 % des médicaments les plus fréquemment prescrits ont été rapportés comme pouvant donner une sensation de bouche sèche, une dysgueusie ou une stomatite, et 400 d’entre eux ont été décrits comme pouvant être responsables de dysfonctionnement salivaire. Une symptomatologie buccale secondaire à un traitement médicamenteux est plus fréquente chez les groupes de malades traités pour hypertension artérielle, pathologie psychiatrique ou pathologie urinaire [14]. 424 La PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 19.3 ChaPitre 19 : SéChereSSe BuCCaLe La xérostomie est due à un effet pharmacologique. Le plus connu et le plus fréquent est l’effet anticholinergique (sur le récepteur muscarinique M3). Mais l’action des sympathomimétiques, des opiacés, des antiprotéases, des antihistaminiques H1 et H2, est aussi probablement lié à une action sur leurs récepteurs présents sur les glandes salivaires. Le retour à une sécrétion salivaire normale après l’arrêt du médicament en cause est souvent long (plusieurs mois) si le médicament a été administré de façon chronique. Les médicaments décrits comme pouvant induire de la xérostomie sont : - anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques), antagonistes des récepteurs muscariniques (vessie hyperactive), antagonistes des α récepteurs (rétention urinaire), antipsychotiques (phénothiazines), diurétiques, antihistaminiques ; - sympathomimétiques : agents antihypertenseurs, antidépresseurs (agonistes de la sérotonine ou de la noradrénaline), suppresseurs de l’appétit, décongestionnants du nez, bronchodilatateurs ; - divers : relaxants musculaires, antimigraineux, benzodiazépines, hypnotiques, opioïdes, antagonistes de H2, inhibiteurs de la pompe à protons, cytotoxiques, rétinoïdes, traitement du VIH, cytokines… Syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) La xérostomie est un critère majeur du diagnostic du syndrome de Gougerot-Sjögren [22]. Le diagnostic de cette maladie auto-immune, caractérisée par un infiltrat lymphoïde et une destruction des glandes exocrines, est difficile en raison de son polymorphisme clinique. Signes cliniques Les manifestations articulaires et musculaires sont souvent au premier plan dans le SGS. Les douleurs articulaires sont souvent symétriques, réalisant habituellement des polyarthralgies inflammatoires périphériques (mains, pieds). Les douleurs musculaires peuvent réaliser une myosite proximale douloureuse. Celle-ci est habituellement isolée sans augmentation des enzymes musculaires, ni anomalies à l’EMG. Une diminution de la force musculaire est parfois présente. La vascularite est présente dans près du tiers des SGS, particulièrement s’il existe des anticorps anti-SSA [4]. Elle se manifeste dans la majorité des cas par un purpura palpable des membres inférieurs. Elle est alors souvent associée à un facteur rhumatoïde, une hypergammaglobulinémie ou parfois à une cryoglobulinémie. De multiples manifestations viscérales (neurologiques, pulmonaires, digestives, rénales, psychiatriques) peuvent être observées dans le SGS. Diagnostic Les experts européens et américains ont établi par consensus des critères de classification [23] pour le syndrome de Gougerot-Sjögren (Tab. I). Ces critères permettent d’établir le diagnostic de SGS avec une spécificité de 95 % et une sensibilité de 84 à 90 % [23]. Dans ce consensus, il faut noter que la présence d’un auto-anticorps de type anti-SSa (Ro) ou SSb (La) (et non pas simplement d’anticorps anti-noyaux) ou l’existence d’un focus à la biopsie d’une LoïC vaiLLant et Brigitte hüttenBerger 425 CLaude BeauviLLain de MontreuiL de glandes salivaires accessoires est impérative pour faire le diagnostic. De plus, il a été décidé d’exclure les infections virales par hépatite C ou HIV dont les atteintes salivaires sont très voisines de celles du SGS. Tableau I : Critères consensuels européens et américains du syndrome de gougerot-Sjögren (vitali 2002) [23] 1. Symptômes oculaires au moins un des 3 critères ci-dessous : - avez-vous tous les jours une sensation persistante et gênante d'yeux secs depuis plus de 3 mois ? - avez-vous une sensation fréquente de "sable dans les yeux" ? - utilisez-vous des larmes artificielles plus de 3 fois par jour ? 2. Symptômes buccaux au moins un des 3 critères ci-dessous : - avez-vous une sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 mois ? - avez-vous eu à l'âge adulte, des épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien ? - prenez-vous fréquemment des liquides pour avaler les aliments secs ? 3. Signes objectifs d’atteinte oculaire au moins un des 2 tests ci-dessous positifs : - test de Schirmer < 5 mm à 5 minutes - Score de van Bijsterveld > 4 (après examen au vert de Lissamine) 4. Signes objectifs d’atteinte salivaire au moins un des 3 tests ci-dessous positifs : - scintigraphie salivaire anormale - sialographie parotidienne (présence d’ectasies diffuses sans obstruction) - flux salivaire sans stimulation < 1.5 ml/15 minutes (0,1 ml/mn) 5. Signes histologiques - Sialadénite avec au moins 1 focus sur la biopsie de glandes salivaires accessoires, (focus = agglomérat d’au moins 50 cellules mononucléées par 4 mm2 de tissu glandulaire) 6. Auto-anticorps - Présence d’anticorps anti-SSa (ro) ou anti-SSa (La) Critères d’exclusion : - antécédents d’irradiation cervicale - infection par le vhC ou le vih - Lymphome pré-existant - Sarcoïdose - réaction du greffon contre l’hôte - utilisation de médicaments anti-cholinergiques (après une période dépassant de 4 fois la demi-vie) Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren primitif est porté devant : - la présence de 4 sur 6 items avec présence obligatoire de l’item 5 (histologie) ou de l’item 6 (sérologie) - ou la présence de 3 des 4 items objectifs (items 3 à 6) Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire est porté devant : - la présence de l’item 1 ou 2, associé à 2 des items 3, 4, 5, associé à une maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus…) En France, l’atteinte salivaire objective est rarement recherchée par l’intermédiaire des trois tests proposés. En pratique, on le remplace par le test au sucre qui est un bon test de dépistage, validé et suffisant en routine [22]. La scintigraphie salivaire était considérée dans le SGS comme dans les xérostomies en général, comme peu fiable, car souvent anormale et peu spécifique. Récemment nous avons proposé l’utilisation d’un critère quantitatif, objectif, et reproductible : une valeur d’index pré-sécrétoire inférieure à 40 % permet le diagnostic de SGS avec une probabilité de 79 % [2]. ont également été proposés des critères échographiques des glandes salivaires en remplacement de la sialographie [15]. 426 La PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 19 : SéChereSSe BuCCaLe En dehors des examens nécessaires pour établir la classification d’un SGS [23], il faut demander un bilan biologique incluant la recherche d’une hyper-gammaglobulinémie, d’une immunoglobuline monoclonale (10-15 %), d’une cryoglobulinémie mixte (5-15 %), d’une hypocomplémentémie (C3, C4, CH50), d’un facteur rhumatoïde (50-80 %) et d’anticorps anti-noyaux (50-80 %). Les critères d’exclusion [23] imposent de rechercher par sérologie une hépatite C et une infection par le VIH. Les examens biologiques usuels sont parfois perturbés : lymphopénie (20-30 %) et parfois thrombopénie ou neutropénie, augmentation de la créatininémie et protéinurie. Il n’existe pas habituellement de syndrome inflammatoire (CRP normale) ; en cas de VS accélérée il faut rechercher une hypergammaglobulinémie à l’électrophorèse des protides [22]. Pronostic et évolution La présentation initiale du SGS détermine l’évolution. Ainsi l’apparition d’une atteinte systémique n’est pas liée à l’ancienneté de la maladie, et l’existence d’un syndrome sec isolé sans aucune manifestation extra-glandulaire est de bon pronostic. La diminution du C4 est associée de façon significative à une augmentation du risque de neuropathie périphérique, de vascularite cutanée, de cryoglobulinémie, de présence d’un facteur rhumatoïde et de lymphome [20]. Il existe une surmortalité chez les patients atteints de SGS due à la survenue d’un lymphome [20]. Cette surmortalité ne s’observe que chez les patients ayant au moment du diagnostic de SGS un purpura, une diminution du C4 ou une cryoglobulinémie [20]. Le meilleur marqueur de risque de mortalité dans le SGS est l’hypocomplémentémie (en particulier la diminution de C4). Le risque de survenue de lymphome est de 5 % dans le SGS (44 fois celui de la population générale). bien que la prolifération lymphocytaire observée dans le SGS porte sur les lymphocytes T, les lymphomes sont tous de type b. L’anomalie de distribution des souspopulations de lymphocytes b dans le sang constitue une véritable signature du SGS, car elle ne se retrouve pas dans les autres pathologies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde (PR) ou le lupus érythémateux disséminé (LED) [11]. Ces lymphomes se développent en dehors des ganglions, au sein des glandes salivaires ou plus rarement des autres muqueuses (lymphome de type MALT) [7], ou dans les ganglions (lymphome de bas grade de malignité, notamment lymphome de la zone marginale). on considère que la survenue d’un lymphome fait partie d’un processus très progressif conduisant d’une prolifération lymphocytaire polyclonale à une lymphoprolifération monoclonale b, puis à un lymphome de type MALT pouvant évoluer ensuite vers un lymphome de haut grade de malignité. En cours d’évolution, l’apparition de parotidomégalie, splénomégalie, d’adénopathies périphériques, mais aussi d’un infiltrat pulmonaire ou d’une vascularite doit faire rechercher un lymphome. biologiquement une hypergammaglobulinémie, une diminution du C4, l’apparition d’une cryo-globulinémie et l’augmentation rapide du taux de β2 microglobulines est en faveur de ce diagnostic. Le problème clinique le plus fréquent est celui de la prise en charge d’une parotidomégalie. Celle-ci est plus souvent due au SGS qu’à un lymphome salivaire. L’échographie des parotides et surtout l’IRM sont d’une grande utilité en visualisant au sein du tissu parotidien un ou plusieurs nodules qu’il faut alors biopsier. LoïC vaiLLant et Brigitte hüttenBerger 427 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Autres causes La xérostomie est fréquente dans les infections virales, en particulier au cours de l’infection par le virus de l’hépatite C où elle est retrouvée dans 12 % des cas [3], et dans l’infection VIH, quel que soit le stade, ou dans l’infection HTLV1 où elle peut mimer un SGS [19]. La sarcoïdose peut comporter une hyposialie et une hypertrophie des glandes salivaires principales. Le diagnostic est fait par la biopsie des glandes salivaires accessoires. De même, l’amylose, l’hémochromatose et la maladie du greffon contre l’hôte peuvent être révélées par une xérostomie. La xérostomie radio-induite des irradiations cervico-faciales, est fréquente et irréversible. Différentes stratégies thérapeutiques cherchent à minimiser le risque de xérostomie dans le traitement des cancers de la tête et du cou [16] : radiothérapie épargnant les glandes salivaires, cytoprotecteurs (amifostine). Une hyposialie peut également être observée après un traitement par iode radio-actif des cancers thyroïdiens. Les principales causes de xérostomie sont rassemblées dans le tableau II. Tableau II : Causes de xérostomie [14,22] 1- Hyposialie iatrogène médicaments (psychotropes, anticholinergiques, bêtabloquants, diurétiques, alphabloquants…) radiothérapie cervico-faciale et iode radioactif 2- Syndrome de Goujerot-Sjögren 3- Maladies systémiques Sarcoïdose hémochromatose amylose Sialadénose infection par le vih hépatites C Maladie du greffon contre l’hôte Sclérodermie 4- Xérostomie des sujets âgés 5- Affections congénitales aplasie ou dysfonctionnement des canaux salivaires principales, imperforation des glandes salivaires, syndrome sec néonatal congénital héréditaire 6- Déficits transitoires déshydratation cellulaire (diabète, fièvre…) Parotidite et sous-maxillite infectieuses Botulisme Scorbut 7- Affections chroniques diverses asialies neurologiques (sclérose en plaques, Parkinson, diabète insipide post-traumatique…) thalassémie majeure 428 La PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 19 : SéChereSSe BuCCaLe 19.4 traitement de la xérostomie Les traitements étiologiques Les seuls médicaments ayant prouvé leur efficacité dans les études randomisées du syndrome sec sont le chlorhydrate de pilocarpine et la cémivéline [8]. Seul le premier peut être utilisé en France, dans sa forme commercialisée (Salagen®) ou en préparation magistrale. La posologie de 20 mg/j permet une amélioration de 50 % des SGS [24]. En pratique courante l’efficacité au long cours n’est guère probante [2]. Les effets secondaires sont fréquents (40 %) conduisant souvent à l’arrêt du traitement (29 % à un an) [2]. Ces effets secondaires sont peu graves : hypersudation et hypersécrétions (15-25 %), nausées (12-15 %), frissons, bouffées de chaleur (8-15 %), pollakiurie (12 %), céphalées (30 %). Le mauvais rapport bénéficerisque est probablement à l’origine des fréquents arrêts spontanés observés en pratique. En revanche les xérostomies médicamenteuses et radio-induites sont une bonne indication de la pilocarpine. La parotidomégalie, lorsqu’elle évolue par poussées, peut être traitée par des cures courtes de corticothérapie, de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour pendant 15 jours. Lorsque la parotidomégalie est prolongée ou résiste à la corticothérapie, un traitement par azathioprine (Imurel®) ou chlorambucil (Chloraminophène®) peut être utilisé après avoir éliminé un lymphome. Les traitements substitutifs Ils sont utilisés sans restriction, en fonction de la gêne, pour leur efficacité sur les symptômes. on utilise des salives artificielles en spray contenant mucines ou carboxyméthyl-cellulose (Artisial® sous la forme d’une double pulvérisation au moins 8 fois/j, et surtout avant et après chaque repas ainsi que le matin au lever et le soir au coucher ou Aequasial® 3 à 6 fois/j), ou en gel (bioXtra Gel® trois fois par jour). Ces substituts ont une action brève. Le chewing-gum (sans sucre !) a montré dans une étude randomisée [17] qu’il augmentait la sécrétion salivaire à condition d’être mâché pendant au moins trente minutes matin et soir ; de plus il prévient la carie [18]. Des larmes artificielles sans conservateur (Refresh®, Celluvisc®), ou des gels à base de carbomère sans conservateur (Lacrivisc®, Gel-Larmes®), d’action un peu plus prolongée, sont prescrits en unidoses. L’occlusion des canaux lacrymaux par des bouchons siliconés peut être efficace poue éviter la résorption du film lacrymal. Traitements associés Il est indispensable d’éviter tous les médicaments responsables de sécheresse buccale (anticholinergiques, anti-dépresseurs tricycliques, neuroleptiques, bêtabloqueurs, …). Les soins dentaires et la prévention des caries sont essentiels. Il faut renforcer l’hygiène gingivodentaire, augmenter la fréquence des détartrages et proposer des dentifrices fluorés. Pour le traitement des candidoses buccales, les traitements antifongiques topiques (Loramyc® cp gingival 1/j ou Daktarin® gel buccal 4 fois/j) sont plus efficaces et mieux tolérés que les LoïC vaiLLant et Brigitte hüttenBerger 429 CLaude BeauviLLain de MontreuiL traitements par voie générale. En cas de perlèche candidosique, on prescrit une crème dermique antimycosique ; il n’est pas utile de faire un traitement d’entretien préventif des candidoses buccales récidivantes au long cours. Dans la plupart des cas, le traitement ne guérit pas la sécheresse buccale de ces patients mais permet une nette amélioration de leur qualité de vie et prévient les complications odontologiques. k références [1] bernacchi E, Amato L, Parodi A, Cottoni F, Rubegni P, De Pita o, et al. Sjogren's syndrome: a retrospective review of the cutaneous features of 93 patients by the Italian Group of Immunodermatology. Clin Exp Rheumatol. 2004;22:55-62. [2] bernez A, Le Dû S. 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Arch Intern Med 1999;159:174-81. 430 La PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 StoMatodYnieS Brigitte hüttenBerger LoïC vaiLLant 431 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 432 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 20 : StoMatodYnieS 20 E 20.1 stomatodynies Brigitte hüttenBerger - LoïC vaiLLant Le terme stomatodynie désigne une douleur de la cavité buccale, sans substrat organique et de faible intensité. C’est l’équivalent du « burning mouth syndrome » des anglo-saxons. La stomatodynie ne préjuge pas de la localisation ni de la cause de la douleur. La glossodynie est une forme topographique particulière de stomatodynie, ayant les mêmes caractéristiques mais localisée à la langue. Les paresthésies buccales psychogènes sont une cause particulière de stomatodynie. il ne faut pas confondre le retentissement psychologique quasi-constant des stomatodynies même de cause organique, avec une cause psychogène. généralités Historique Etymologiquement le terme stomatodynie signifie « douleur de la bouche ». La localisation douloureuse peut se situer au niveau du palais (ouranodynie), des gencives (gingivodynie), des lèvres (chéïlodynie) ou préférentiellement de la langue (glossodynie). Au « rhumatisme linguæ » employé par Vigier en 1620, ont succédé les termes de « glossalgie » par breschet en 1817, de « névralgie linguale » en 1841, d’ « ulcération douloureuse imaginaire de la langue » en 1887, et c’est Kaposi qui crée en 1885 le terme de « glossodynie ». Définition La stomatodynie est donc avant tout un signe fonctionnel. Pour certains le terme de stomatodynie inclut par définition l’absence d’anomalie clinique de la cavité buccale. En pratique, la stomatodynie est une sensation douloureuse de la cavité buccale sans lésion organique décelable à l’examen clinique pouvant en être responsable (par exemple une ulcération). Cette définition inclut donc le caractère chronique de la douleur et l’absence de cause évidente à l’examen de la cavité buccale. A l’inverse une langue géographique ou un lichen plan ne sera considéré comme responsable des douleurs buccales que si la guérison coïncide avec la disparition de la stomatodynie. 20.2 Clinique Description La stomatodynie atteint le plus souvent les femmes (plus de 85 % des cas) entre 50 et 70 ans. Cette prévalence féminine n’est pas expliquée et peut en partie être due à certaines causes Brigitte hüttenBerger - LoïC vaiLLant 433 CLaude BeauviLLain de MontreuiL de stomatodynie, comme les sécheresses buccales (syndrome de Gougerot-Sjögren) [12]. Les stomatodynies n’ont jamais été décrites chez l’enfant. La patiente incrimine parfois un facteur déclenchant de la stomatodynie, en particulier des soins dentaires ou un changement de prothèse dentaire. Ce facteur favorisant est d’autant moins souvent en cause, que la patiente y croit « dur comme fer ». Il s’agit le plus souvent d’une sensation de brûlure, localisée à une partie de la cavité buccale, le plus souvent la pointe de la langue. Parfois le patient décrit plutôt des picotements ou des dysesthésies, ou encore une douleur mais en général peu intense, même si son retentissement peut être très important. L’intensité de cette brûlure et sa chronicité retentissent toujours sur la vie quotidienne. Il est important d’apprécier la chronologie des stomatodynies, ce qui Tableau I – Stomatodynies : les types de douleurs permet d’en préciser le type (Tab. I). Le type I est une stomatodynie Type I (35 %) présente tous les jours, mais absente le matin au réveil, apparaissant dans • quotidienne la journée, augmentant progressivement d’intensité dans la journée pour • absente le matin, maximale le soir • Calmée par les repas être maximale le soir et disparaître la nuit, et calmée par les repas : ce type correspond à 35 % des cas. Le type II correspond à une stomatodynie Type II (55 %) présente toute la journée, et tous les jours : ce type représente 55 % des • Présente toute la journée cas. Le type III correspond à une douleur présente simplement certains Type III (10 %) jours et de localisation inhabituelle : ce type correspond à seulement 10 % des cas. [15, 4] • Présente seulement certains jours La stomatodynie se localise à la langue dans 80 % des cas, surtout au niveau de sa pointe qui est deux fois plus souvent atteinte que les bords ou la face dorsale. La stomatodynie atteint également le palais (60 %), les gencives (40 %) et les lèvres (35 %). Les douleurs du pharynx, du plancher de la bouche ou de la muqueuse jugale sont très rares (moins de 10 % des cas). La douleur est en général bilatérale et symétrique; une douleur franchement unilatérale de façon constante est très atypique. Des signes fonctionnels peuvent être associés à la stomatodynie : une sensation de bouche sèche (63 %), un trouble du goût (60 %) ou plus rarement une sensation de soif ou de difficulté de la déglutition, ou encore des signes extra-buccaux (yeux secs, œdème de la face) [1]. Il faut penser à demander au patient s’il a une sensation de brûlure, de douleur ou de démangeaison dans les régions anale ou génitale [8], ou s’il a présenté d’autres douleurs chroniques résistantes aux traitements médicamenteux. En effet, ce type de symptômes est beaucoup plus fréquent chez les patients atteints de stomatodynie, mais ceux-ci ne s’en plaignent pas spontanément. Examen L’examen de la cavité buccale est normal. Il retrouve parfois les variantes physiologiques de la muqueuse buccale qui doivent être expliquées au patient : ligne de morsure, grains de Fordyce, torus, papilles linguales, orifices des canaux salivaires de Wharton et de Sténon. L’examen de la sensibilité montre une diminution de la tolérance au chaud. L’évaluation de la douleur peut se faire par une échelle analogique visuelle graduée de 0 à 10, la médiane se situant aux alentours de 8 [8]. 434 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 20 : StoMatodYnieS 20.3 Causes Les causes de stomatodynie sont variées et souvent difficiles à affirmer. La cause doit être différenciée d’un facteur concomitant, précipitant ou révélant la stomatodynie. on ne peut donc retenir un facteur comme cause d’une stomatodynie, que si son traitement permet sa disparition (ceci est vrai pour une dépression comme pour une maladie organique). De rares études ont étudié de façon prospective les causes des stomatodynies [5,12]. Les principales causes sont rassemblées dans le tableau II. Les plus fréquentes sont les paresthésies psychogènes (28 à 40 %), les xérostomies (12 à 31 %), et les intolérances prothétiques allergiques ou non (5 à 25 %). La recherche de la cause peut être orientée par le type de la stomatodynie. Le type I est plus souvent d’origine psychogène à type de paresthésies buccales psychogènes (PbP), mais des causes non psychogènes peuvent être trouvées (déficits vitaminiques). Le type II est parfois l’évolution d’une PbP mais des causes organiques sont fréquemment trouvées (xérostomie, causes locales) ; une anxiété chronique semble un facteur favorisant. Le type III peut être rattaché à une anxiété intense (cancérophobie), à une névralgie ou une allergie (alimentaire ou à un composant d’une prothèse). Tableau II – Principales causes des stomatodynies Lamey et Lamb Morère et Vaillant Psychogène 38 % 27 % xérostomie 12 % 33 % Prothèse 22 % 6% glossites 12 % 15 % hypovitaminose B1, B2, B6 6% nF troubles de l’articulé dentaire nF 11 % nF : non fait Causes locales Intolérance prothétique L’intolérance au port des prothèses adjointes (amovibles ou « dentiers ») est fréquente. Souvent due à un excès de pression de la prothèse sur la cavité buccale [8], elle peut également survenir lors d’une désadaptation de la prothèse à l’anatomie buccale, par modification avec l’âge d’un de ces deux composants. Cette intolérance se manifeste par une sensation de gêne, une brûlure plus rarement une douleur, siégeant de préférence au niveau du palais, avec atteinte facultative de la langue et des lèvres. Le diagnostic est évoqué systématiquement en raison de la chronologie : la stomatodynie survient dans les jours ou quelques semaines suivant le port de la nouvelle prothèse. Elle apparaît quelques minutes après l’insertion de la prothèse et disparaît avec son éviction. En l’absence de disparition de la stomatodynie après avoir retiré la prothèse, le diagnostic d’intolérance prothétique ne Brigitte hüttenBerger - LoïC vaiLLant 435 CLaude BeauviLLain de MontreuiL doit pas être retenu. Dans une étude portant sur 150 patients, 60 % des patients porteurs de prothèse avaient des prothèses inadaptées, mais moins de la moitié d’entre eux ont été améliorés par le changement de prothèse [5]. La modification ou le remplacement de la prothèse doivent prendre en compte le respect de la dimension verticale d’occlusion ainsi que la meilleure répartition des charges lors de la mastication. Allergie de contact L’allergie de contact aux matériaux utilisés dans la confection des prothèses dentaires amovibles a été rapportée avec une fréquence pouvant aller jusqu’à 20% [3]. En fait elle semble rare en pratique courante. Elle peut être due à de nombreux allergènes dont les plus fréquents sont les résines (résine époxy, méthacrylate) [17]. Le diagnostic se fait par la disparition de la stomatodynie après le retrait de la prothèse, en 2 à 4 jours (hypersensibilité retardée) et non pas immédiatement après. L’exploration allergologique par des tests épicutanés, avec une batterie de produits, dite « des dentistes », permet de retrouver le ou les allergènes responsables. Elle est indispensable au diagnostic, mais également au choix des matériaux de la prothèse de remplacement. En dehors des prothèses adjointes, des allergies de contact de la muqueuse buccale responsables de stomatodynies ont également été rapportées, mais restent rares [9,2]. Les allergènes sont les métaux présents dans les prothèses conjointes (fixes, couronnes ou bridges), le matériel d’orthodontie, les piercings, ou les allergènes contenus dans les topiques à usage buccal ou les aliments. Les principaux allergènes incriminés sont les métaux (nickel, palladium), les résines (époxy, acrylates), les produits de dentisterie (toluidine, peroxyde de benzoyle …), certains composants alimentaires (acide sorbique, cinnamate, cacahuète, acide nicotinique, métabisulfite …) et éventuellement des composants de dentifrices ou de médicaments inhalés [11]. L’allergie de contact se manifeste par une stomatodynie diffuse, parfois accompagnée d’un érythème de la muqueuse buccale. La particularité de cette stomatodynie est d’être de type III (stomatodynie survenant certains jours, et affectant des sites inhabituels) [11]. Une cause allergique existait chez 50 % de ces patients, l’autre moitié étant due à des facteurs émotionnels [7]. L’enquête allergologique ne doit donc pas être systématique chez les patients atteints de stomatodynies de type I ou II. Elle peut être utile dans les stomatodynies de type III, ou lorsqu’une dermite de contact au matériel bucco-dentaire ou aux aliments est suspectée [11]. Ces tests incluent la batterie standard des allergènes, ainsi que la batterie des dentistes, la batterie des métaux et les produits personnels du patient (en particulier son dentifrice). Troubles de l’occlusion Les troubles de l’occlusion dentaire retentissent au niveau des articulations temporomandibulaires, accompagnés ou non de gêne à la mastication ou des craquements articulaires. Ces douleurs sont souvent étiquetées d’emblée et trop rapidement d’origine psychosomatique. Pourtant les douleurs du syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation (SADAM) peuvent être corrigées par rééquilibration de l’occlusion. 436 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 20 : StoMatodYnieS Les troubles de l’articulé dentaire peuvent être responsables de frottement de la langue contre les dents, ou de mouvements inconscients de serrement ou d’écrasement des arcades dentaires, qui occasionnent des stomatodynies. Ils sont plus fréquents chez les patients porteurs de prothèses ou même édentés. La charge occlusale est alors excessive et doit être corrigée. on en rapproche les stomatodynies observées au cours du bruxisme, suspecté devant des facettes d’usure inhabituelles des dents naturelles ou artificielles, ou chez les personnes anxieuses présentant des tics linguaux de frottement de la pointe de la langue contre les rebords incisifs entraînant une inflammation des papilles fungiformes. Glossites physiologiques Les variations physiologiques du dos de la langue ne doivent pas être tenues pour responsables de stomatodynies. La langue fissuraire ou scrotale peut être douloureuse par accumulation alimentaire dans les sillons. Le conseil est de les brosser matin et soir avec une brosse à dents très souple et simplement humidifiée. La langue géographique est due à une desquamation synchrone d’une plage de papilles filiformes. La gêne douloureuse localisée peut exister lors des premiers jours surtout lors de l’alimentation acide ou épicée, et être calmée par un anesthésique local. Causes générales Xérostomie La xérostomie est une cause fréquente de stomatodynie. 40 % des patients atteints de stomatodynies se plaignent d’une sécheresse buccale et 12 % d’entre eux ont une diminution du flux salivaire [5]. Dans une étude prospective la xérostomie est la cause de 68% des stomatodynies [12]. La quantité de salive présente en bouche n’est pas toujours le reflet de son efficacité : les modifications de sa composition sont responsables de xérostomie même si son débit est conservé, voire même augmenté par hypersalivation paradoxale au début. Il est montré que la composition de la salive parotidienne des patients stomatodyniques est modifiée [14]. La symptomatologie se résume habituellement à une stomatodynie de type I. Certains patients peuvent se plaindre d’emblée d’une sécheresse buccale : le diagnostic est alors posé après réponses à certaines questions et pratique du test au sucre (cf. chapitre 19). Carences Les déficits en fer, vitamine b12 ou acide folique peuvent être responsables d’une sensation de brûlure de la cavité buccale, principalement localisée à la langue [13]. Ce sont des causes rares mais certaines de stomatodynies. Cliniquement la glossite inflammatoire peut être dépapillée ou s’accompagner d’ulcérations. Le déficit en vitamines b1, b2 ou b6 pourrait être responsable de stomatodynies [6]. Leur dosage n’est pas de pratique courante. En cas de doute, le test thérapeutique utilisant vitamine b1 (300 mg/j) vitamine b2 (20 mg/j) et vitamine b6 (150 mg/j) peut être réalisé, et permet le diagnostic si les douleurs disparaissent après trois mois de traitement. Brigitte hüttenBerger - LoïC vaiLLant 437 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Causes neurologiques Les névralgies responsables de douleurs buccales par atteinte du glossopharyngien ou du trijumeau sont de diagnostic clinique. La névralgie essentielle du trijumeau (V) [10] est responsable de crises fulgurantes, brèves et insoutenables, avec une zone déclenchante dans la sphère buccale, alors que les algies dites vasculaires sont de topographie moins précise, avec des crises plus longues et un fond douloureux permanent [16]. Les névralgies du nerf dentaire inférieur peuvent être déclenchées par la mastication, lors de l’appui de la prothèse sur une crête alvéolaire diminuée de hauteur. Le siège atypique, le type (éclair ou élancement), la chronologie (fugace) de la douleur et son intensité permettent de distinguer une névralgie d’une stomatodynie. Paresthésies buccacles psychogènes L’origine psychogène des stomatodynies est probablement la plus fréquente. Ce diagnostic très délicat, ne doit pas être d’élimination et surtout pas de facilité. La première étape est de distinguer l’origine psychique de la stomatodynie, de son retentissement dû à la chronicité et à l’intensité de la douleur, les deux pouvant coexister. Il faut rechercher les signes cliniques permettant d’affirmer cette origine psychique, et il est souvent nécessaire d’avoir recours à une consultation psychiatrique qui retrouvera dans l’histoire du sujet, le ou les éléments déclenchant de la stomatodynie, celle-ci révélant un état psychopathologique préexistant. Les psychoses (hypochondrie, paranoïa, schizophrénie) sont exceptionnellement à l’origine de stomatodynies. Le psychotique est un délirant dont la stomatodynie est intermittente et atypique ; son délire englobe toute sa personnalité. Le diagnostic clinique est aisé (sauf dans certains cas d’hypochondrie) et impose une prise en charge psychiatrique immédiate. Les névroses sont la cause la plus fréquente des paresthésies buccales psychogènes. Cliniquement les patientes se plaignent de glossodynies diurnes, ne les réveillant jamais la nuit. Les douleurs sont souvent de type I et elles s’atténuent ou disparaissent pendant les repas. Dans les formes plus sévères les douleurs sont de type II, dans un contexte d’anxiété marquée. L’intensité de la douleur est importante, décrite comme « insupportable, épouvantable », et motive souvent une consultation « d’urgence » (« vous êtes mon dernier recours ») auprès d’un nième thérapeute. L’anxiété, l’insatisfaction de la vie et le sentiment d’incurabilité sont les traits habituels de cette stomatodynie. Les signes de dépression sont rares (insomnie du milieu de la nuit ou du petit matin, tristesse, désintérêt et surtout perte de l’estime de soi), associés à une fatigabilité anormale, un ralentissement psychomoteur et psychique, des troubles de la concentration et de la mémoire. Le traitement des stomatodynies est une psychothérapie, qui seule permettra au sujet de verbaliser les conflits internes et de faire le lien entre le symptôme et son histoire. La stomatodynie psychogène est liée à l’existence d’un deuil dans la vie du sujet. Ce deuil est souvent ancien et non relié spontanément à la stomatodynie qui est récente mais d’apparition tardive. Le deuil est réel : il s’agit de la perte physique d’un être cher, par décès ou par éloignement géographique ou affectif. Le deuil est habituellement celui du père ou d’un enfant (fausse-couche, avortement, décès brutal). Vécu fort douloureusement, il a été 438 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 20 : StoMatodYnieS peu ou pas verbalisé. Sa simple évocation lors de la consultation peut raviver des troubles psychologiques. L’action psychothérapique est souvent décevante, la demande du patient étant d’être soulagé physiquement de sa stomatodynie, afin de ne pas revivre la douleur morale. La cancérophobie est fréquente dans les stomatodynies (20 % des cas). L’anxiété est souvent majeure, et l’auto-examen de la langue pluriquotidien. Ce sujet doit systématiquement être abordé par le praticien lors de la consultation, et les explications simples et orientées du praticien permettent une guérison rapide. Devant la persistance des symptômes, il faut rechercher une dépression sous-jacente ; les anxiolytiques peuvent être alors associés à une psychothérapie de soutien. Se rapprochent de la cancérophobie, la peur du SIDA ou d’une maladie sexuellement transmissible. Il s’agit plus souvent de sujets jeunes ayant eu des rapports oro-génitaux. Ce sujet doit être également abordé lors de la consultation, et les explications dédramatisent souvent la situation. 20.4 Conclusion La stomatodynie est un motif fréquent de consultation, relevant de causes multiples, dont la principale est psychogène. L’interrogatoire tient une place importante afin d’en préciser les caractères et de la classer en un type connu. Il doit être conduit sans a priori, toutes les stomatodynies n’étant pas d’origine psychogène. L’examen de la cavité buccale permet d’éliminer une cause organique évidente, ainsi qu’un trouble de l’occlusion et de rassurer face à des anomalies physiologiques ou une phobie incriminée. Si l’examen est normal il faut effectuer un test au sucre afin de rechercher une sécheresse buccale qui est en cause dans un tiers des cas. Dans les stomatodynies de type III, une cause allergique de contact peut être recherchée. Dans certains cas le bilan biologique sanguin de débrouillage peut être demandé. Dans les cas de paresthésies buccales psychogènes, la prise en charge est psychothérapique. Mais il s’agit d’une pathologie chronique nécessitant de nombreuses années de suivi. k références [1] Grushka M, Silverman S, Chinn H. burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:306. [2] Helton J, Storrs F. e burning mouth syndrome : lack of a role for contact urticaria and contact dermatitis. J Am Acad Dermatol 1994;31:201-5. [3] Kaaber S, ulin H, Nielse N. 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[17] Van Goost T, Van Ulsen J, Van Loon L. Contact allergy to denture materials in the burning mouth syndrome. Contact Dermatitis 1988;18:97-9. 440 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Le LaSer en PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe CLéMentine vinCent noéMie dutot Benoît Piot CLaude BeauviLLain de MontreuiL 441 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 442 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 21 : Le LaSer en PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe 21 21.1 le laser en pathologie de la muqueuse buccale CLéMentine vinCent, noéMie dutot, Benoît Piot et CLaude BeauviLLain de MontreuiL introduction Laser signifie “Light amplification by stimulated emission of radiation”. Il s’agit de sources de lumière qui n’émettent qu’une seule longueur d’onde. Selon le milieu actif et le mode de fonctionnement de la source lumineuse, on obtiendra différents types de lasers avec des rayonnements dont la longueur d’onde et l’intensité conditionneront l’effet obtenu sur le tissu cible et par conséquent les indications médicales. Les indications du laser en pathologie de la muqueuse buccale sont directement liées aux interactions laser-tissu. Même si la nature de l’interaction entre la lumière et la matière est bien connue dans les milieux homogènes, le comportement exact des photons en milieu hétérogène, tel que la muqueuse de la cavité buccale n’est pas parfaitement clair. Il découle de ces interactions quelques indications de prise en charge par laser des lésions de la muqueuse buccale. Les différents lasers disponibles auront des effets sur les tissus qui seront fonction des paramètres utilisés pour leur fonctionnement. En fonction de l’énergie employée et de la fréquence des impacts laser, différentes interactions entre les photons et les tissus pourront se produire. on pourra donc voir des effets photochimiques, photothermiques, photoablatifs et photodisruptifs, qui seront fonction de l’irradiance et de la durée d’émission. 21.2 Les indications des lasers en pathologie de la muqueuse buccale L’expérience dans la pathologie de la muqueuse buccale se limite à l’utilisation de laser dits ablatifs notamment laser Co2, laser Erbium-YAG et le laser Néodyme-YAG [6]. Le laser Er-YAG ainsi que d’autres laser comme le laser YAG-KTP ont bien d’autres indications dans la cavité buccale comme les gestes de dentisterie ou la prise en charge de la pathologie parodontale mais notre propos se limitera à l’utilisation des lasers sur les lésions de la muqueuse buccale. Ces lasers dits ablatifs permettront notamment la réalisation de gestes sur les tissus mous tels la freinectomie, l’ablation de plaques leucokératosiques (lichen plan buccal leucokératosique notamment), les gingivectomies. Notre expérience, empirique, du traitement des plaques leucokératosiques de lichen plan buccal nous a montré une réussite mitigée avec une bonne efficacité à 1 an dans de nombreux cas (Fig. 1, 2 et 3) mais une récidive rapide et totale de l’épaisseur de la plaque dans d’autres cas. CLéMentine vinCent, noéMie dutot, Benoît Piot, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 443 CLaude BeauviLLain de MontreuiL 1 2 3 Figures 1, 2 et 3 : Plaque de leucokératose d’un lichen plan de la face interne de la joue droite traité par un Laser er-Yag avec un résultat favorable et prolongé. iconographie : Clinique de stomatologie - nantes. 444 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe ChaPitre 21 : Le LaSer en PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe on pourra ainsi réaliser des sections muqueuses, l’élimination de tissu de granulation, la diminution de la pigmentation mélanique gingivale voire même le traitement des dyschromies gingivales [2]. L’excision par laser Co2 de plaques de dysplasies pré-cancéreuses après biopsies a été évaluée et montre une diminution de la morbidité post-opératoire par rapport aux techniques traditionnelles sans majoration du risque de récidive [5 et 8]. Des études comparatives entre le laser Néodyne-Yag et le laser Co2 [9] dans le traitement de tumeurs bénignes ou des leucoplasies de la cavité orale ont confirmé la rapidité et la qualité de la cicatrisation obtenue par ces 2 lasers. D’autres indications, au fur et à mesure de l’expérience acquise, se sont avérées utiles. on pourra dans certains cas utiliser le caractère coagulant de ces lasers pour permettre l’hémostase sans changer d’outil. Il est à noter une particularité du laser Er-YAG : il serait impliqué dans la diminution de la stimulation nociceptive en cas de geste invasif après stimulation de la zone par irradiation laser Er-YAG. Une étude des dermatologues du CHU de Tours, non publiée à ce jour, aurait montré l’efficacité du laser Er-YAG dans la prévention des récurrences herpétiques par stimulation photoniques des zones de récurrences en l’absence de poussées. Le laser Argon est également proposé pour traiter les malformations vasculaires limitées de la peau mais également de la muqueuse buccale. 21.3 Le laser à faible énergie hélium-néon Il est proposé dans la prévention et le traitement d’inflammations muqueuses d’origine variée ; l’activation de la cicatrisation épithéliale a été confirmée par des études in vivo et in vitro au niveau moléculaire et enzymatique. Une étude de phase III randomisée [1] a été réalisée pour prévenir la radiomucite chez des patients irradiés pour un cancer des voies aérodigestives supérieures. Dans le groupe des patients traités par ce laser, la douleur était moins importante et la réaction de la mucite réduite. Cette étude devra être confirmée par d’autres essais. 21.4 Le laser photodynamique : la photodynamic therapy (Pdt) [2 et 4] Il est proposé par certaines équipes pour le traitement de carcinomes in situ ou de carcinomes limités et superficiels de la cavité buccale de première intention ou récidivés. Le principe comporte l’injection intra-veineuse d’un produit photosensibilisant (Photofrin puis mTHPC ou foscan). quelques jours plus tard la tumeur est illuminée par un laser de longueur d’onde correspondante (652 nm pour le Foscan) et les cellules tumorales qui ont fixé le produit sont détruites progressivement. L’inconvénient de ce traitement est la survenue d’une réaction inflammatoire souvent violente sur le site tumoral nécessitant des antalgiques à doses élevées et la nécessité de protéger les patients de la lumière du jour pendant plusieurs semaines. L’avantage est une bonne qualité de la cicatrisation obtenue quelques semaines plus tard. CLéMentine vinCent, noéMie dutot, Benoît Piot, CLaude BeauviLLain de MontreuiL 445 CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le recours à la PDT a été proposé pour le traitement des leucoplasies de la cavité buccale en utilisant un photosensibilisant [5] en topique : l’acide delta-aminolevulinique. Au total la PDT constitue probablement un traitement d’avenir mais un certain nombre des inconvénients que nous avons décrits devront être atténués en utilisant en particulier des topiques locaux ou de nouveaux produits photosensibilisants. 21.5 Conclusion Les lasers se multiplient avec chacun des avantages et une spécificité de plus en plus précise ce qui peut justifier de véritables plateformes laser. L’usage de ces lasers ne doit pas faire oublier les méthodes thérapeutiques traditionnelles (la chirurgie par exemple) qui ont fait leurs preuves avec un recul nettement supérieur. En France, un problème majeur qui se pose actuellement quant au développement de ces lasers est la très faible cotation en termes de CCAM de la prise en charge des lésions de la cavité buccale par rapport à leur destruction selon les méthodes traditionnelles, rendant illusoire la rentabilité d’une plate-forme Laser. k références [1] bensadoun RJ, Franquin JC,Ciais G Darcourt V,Schubert MM, Viot M et al. Low-energy HE/Ne laser in the prevention of radiation-induced mucositis. A multicenter phase III randomized study in patients with head and neck cancer. Support Care Cancer, 1999 Jul;7(4):217-8 [2] Hopper C,Kübler A, Lewis H, Tan Ib, Putman G. mTHPC- mediated photodynamic therapy for early oral sqamous cell carcinoma. Int J cancer, 2004 Aug 10; 111(1):138-46 [3] Ishikawa I, Aoki A, AA. T. Potential applications of Erbium:YAG laser in periodontics. J Periodonal Res. 2004:275-85. [4] Kûbler AC, de Carpentier J, Hupper C, Leonard AG, Putman G. treatment of sqamous cell carcinoma of the lip using Foscan-mediated photodynamic therapy. Int J Oral maxill fac Surg 2001 dec; 30():504-9 [5] Meltzer C. Surgical management of oral and mucosal dysplasias: the case for laser excision. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:293-295. [6] Pick RM, MD. C. Current status of lasers in so tissue dental surgery. J Periodontol 1993; 64(7):589-602. [7] Sieron A, Adamek M,Kowczyk-Krupka A, Mazur S, Ilewicz L. 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Fin 446 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe taBLe deS MatièreS 447 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 448 taBLeS deS MatièreS taBLeS deS MatièreS Pathologie de la muqueuse buccale 2009 Sommaire Liste des auteurs Préface François Legent Avant propos Remerciements Claude Beauvillain de Montreuil PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 449 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 1 Rappels anatomique et histologique de la cavité buccale Anatomie et histologie de la cavité buccale alexandre Brygo 1.1 - Anatomie de la cavité buccale Les Lèvres Les joues Le palais dur Le voile du palais (palais mou) Le plancher buccal Les vestibules Les arcades dentaires La gencive Le ligament dento-alvéolaire (desmodonte) Les dents L’os alvéolaire La langue Les glandes salivaires 1. 2 - Histologie de la cavité buccale L’épithélium dans les zones kératinisées dans les zones non kératinisées La membrane basale Le chorion Les formes topographiques de la muqueuse La muqueuse masticatrice La muqueuse bordante La muqueuse de la face dorsale de la langue histologie dentaire Les glandes salivaires références 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 8 8 8 8 8 10 10 10 10 10 11 11 12 Chapitre 2 Examen clinique et examens complémentaires de la muqueuse buccale alexandre Brygo 2.1 - Examen clinique 2. 2 - Examens complémentaires La biopsie L’examen cytologique examen bactériologique mycologique et virologique L’imagerie L’examen de la salive références 450 taBLeS deS MatièreS 15 16 16 16 16 17 17 18 taBLeS deS MatièreS Chapitre 3 Sémiologie des lésions de la muqueuse buccale Marie-hélène tessier 3.1 - Introduction 3.2 - Les lésions élémentaires : définition Les lésions uniquement visibles : les macules Les lésions palpables à contenu solide : papules, nodules, végétations Les lésions palpables à contenu liquide : vésicules, bulles, pustules Les altérations de la surface Les kératoses (voir chapitre 7) Les enduits pultacés et pseudomembranes Les pertes de substance Les anomalies de consistance : la sclérose et l’atrophie L’agencement et la topographie des lésions élémentaires 3.3 - Les lésions élémentaires : classification pratique 3.4 - Les variations physiologiques grains de Fordyce Ligne blanche Leucœdème torus références 21 21 22 22 25 28 28 28 32 34 34 36 37 37 37 37 37 39 Chapitre 4 Érosions et ulcérations de la muqueuse buccale : Aphtes et aphtose Autres ulcérations (à l’exception des maladies vésiculeuses et bulleuses) Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 4.1 - Généralités définition diagnostic différentiel 4.2 - Aphtes définitions Clinique diagnostic traitements traitement de première intention traitements non spécifiques traitement des aphtes graves Stratégies thérapeutiques 4.3 - Aphtoses et maladie de Behçet généralités Maladie de Behçet définition et épidémiologie Manifestations cliniques ulcérations des muqueuses 43 43 43 44 44 45 46 46 46 47 47 47 48 48 48 48 49 49 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 451 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL atteinte oculaire Signes cutanés autres manifestations traitement aphtoses diagnostic Causes d’aphtose secondaire traitement des aphtoses 4.4 - Ulcérations aiguës (en dehors des aphtes) ulcération traumatique infections infections bactériennes infections mycosiques infections virales Maladies systémiques entérocolopathies inflammatoires 4.5 - Ulcérations récidivantes (en dehors des aphtoses) La neutropénie cyclique idiopathique erythème polymorphe 4.6 - Ulcérations chroniques Maladies hématologiques ulcérations médicamenteuses Carcinome épidermoïde Sialométaplasie nécrosante autres tumeurs références 49 49 50 50 50 50 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 54 54 54 55 55 55 Chapitre 5 Les vésicules Claude Beauvillain de Montreuil, Loïc vaillant Photos : Jacques Billet, Marie-hélène tessier 5.1 - L'herpès La primo-infection herpétique 5.2 - L'herpès récurrent Les examens complémentaires L'herpès et l'immunosuppression Complications traitement de l'herpès traitement de la primo infection traitement de l'herpès récurrent traitement curatif traitement préventif des récurrences 5.3 - Varicelle-zona La varicelle Le zona Clinique traitement du zona Le syndrome pied-main-bouche 452 taBLeS deS MatièreS 59 59 61 62 62 62 62 62 63 63 63 63 63 64 64 66 66 taBLeS deS MatièreS L’herpangine Les autres infections virales références 68 69 70 Chapitre 6 Affections bulleuses de la cavité buccale Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 6.1 - Généralités 6.2 - Les maladies bulleuses aiguës Les bulles d’origine traumatique L’érythème polymorphe Le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell L’érythème pigmenté fixe L’angine bulleuse hémorragique 6.2 - Les maladies bulleuses chroniques et acquises Le lichen plan La pemphigoïde cicatricielle Le pemphigus Les autres dermatoses bulleuses (dBai) sous-épidermiques La pemphigoïde bulleuse La dermatite herpétiforme La dermatose à iga linéaire L’épidermolyse bulleuse acquise 6.3 - Les épidermolyses bulleuses héréditaires 6.4 - Le traitement symptomatique références 73 73 73 73 75 75 75 75 76 76 76 80 82 82 82 82 83 83 83 84 Chapitre 7 Lésions blanches kératosiques et précurseurs des carcinomes épidermoïdes de la muqueuse buccale roger Kuffer Corinne husson-Bui tommaso Lombardi Françoise Plantier 7.1 - Lésions blanches kératosiques et lésions à risque introduction Kératine, kératinisation et kératose Muqueuse buccale normale Lésions blanches kératosiques Lésions blanches non ou peu kératosiques Les termes « leucoplasie » et « érythroplasie » Classification pratique des lésions blanches buccales Kératoses réactionnelles exogènes tabagisme et alcoolo-tabagisme Kératoses du fumeur de cigarettes 87 87 88 91 92 93 93 94 95 95 96 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 453 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Kératoses du fumeur de pipe Stomatite congestive alcoolo-tabagique Kératose de la chique de tabac évolution et traitement Lésions de la « chique de bétel » (noix d’arec) Kératoses buccales du cannabis Kératose thermique Cheilite actinique chronique Kératose de friction Morsicatio buccarum, linguae, et labiorum Kératoses induites, et/ou iatrogènes toxidermies lichénoïdes réactions de contact lichénoïdes Kératose arsenicale Kératose de la sanguinarine Kératose du clou de girofle radiomucite chronique Kératoses réactionnelles endogènes Kératoses liées aux infections infections bactériennes infections mycosiques infections virales Kératoses congénitales et/ou héréditaires Kératodermies palmo-plantaires (KPP) héréditaires Pachyonychia congenita tylosis (syndrome de howell-evans) autres types de KPP héréditaires Syndrome de Zinsser-Cole-engman White sponge nevus (WSn) autres kératoses congénitales ou héréditaires dyskératose intra-épithéliale bénigne héréditaire (diBh) hamartome orthokératosique (« nævus orthokératosique ») Maladie de darier (dyskératose folliculaire) ichtyoses héréditaires Localisations buccales rares Kératoses des affections dermatologiques acquises Lichen plan Lupus érythémateux chronique (LeC) Leucoédème autres affections blanches dermatologiques acquises Lichen scléro-atrophique (LSa) Sclérodermies localisées dermatomyosite Kératose lichénoïde striée Les lésions buccales surtout érythémateuses et érosives diverses cheilites, desquamative, factice, cf. chapitre 16. affections pustuleuses et altérations épithéliales altérations sous-muqueuses Kératoses des tumeurs et précurseurs tumoraux tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs (cf. chapitre 14) Précurseurs des carcinomes de l’épithélium buccal 454 taBLeS deS MatièreS 98 100 100 100 102 103 103 103 104 104 106 106 106 106 106 106 106 108 108 108 109 110 112 112 112 112 112 112 113 114 114 114 116 116 116 117 117 117 117 118 118 118 119 119 119 119 119 120 120 120 120 taBLeS deS MatièreS Carcinomes de l’épithélium buccal (cf. chapitre 8) Kératoses idiopathiques Carcinome épidermoïde (Ce) de type histopathologique habituel Carcinome verruqueux (Cv) 7.2 - Précurseurs des carcinomes épidermoïdes introduction Classifications des précurseurs buccaux « Classification de l’oMS 2005 » « Classification des néoplasies intra-épithéliales » « Classification de Ljubljana » description histopathologique des précurseurs Carcinome in situ (CiS), le modèle du col utérin Les dysplasies épithéliales La néoplasie intraépithéliale (oin) Les progrès récents Le système binaire Le modèle de la vulve néoplasies intraépithéliales de la tête et du cou diagnostic différentiel des précurseurs Les conditions du prélèvement biopsique La métaplasie La régénération épithéliale La dysplasie lichénoïde Lésions virales Corrélations cliniques aspect de « mosaïque » aspect de « kératose inflammatoire irrégulière » aspect d’« érythème persistant » Latence clinique du précurseur Les aides possibles à la clinique La microscopie clinique Le test au bleu de toluidine test de Schiller un autre type de précurseur, l’« hyperplasie » Classification de Ljubljana L’hyperplasie verruqueuse La leucoplasie verruqueuse proliférante évolution et traitement des précurseurs évolution : progression ou régression traitement traitement chirurgical traitements destructeurs traitement biologique abstention et surveillance Classification t Classification n Classification M La classification aJCC références 120 120 120 120 120 122 122 122 122 122 123 123 123 124 127 128 128 129 129 130 130 130 130 131 132 133 134 135 136 136 137 137 137 138 139 139 139 142 144 144 144 144 145 145 145 156 156 156 156 146 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 455 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 8 Cancers de la cavité buccale Claude Beauvillain de Montreuil olivier Malard Clémentine vincent 8.1 - Généralités epidémiologie histologie Les état précancéreux Caractères cliniques généraux Le bilan d'extension de ces tumeurs La classification tnM ou en stade Classification n Classification M La classification aJCC Prise en charge thérapeutique généralités Mise en état dentaire de la cavité buccale Le traitement chirurgical La radiothérapie La radiothérapie par voie externe La curiethérapie Les complications de la radiothérapie La chimiothérapie 8.2 - Formes topographiques Carcinome des lèvres généralités Clinique Le diagnostic différentiel traitement Les carcinomes de la langue mobile Les carcinomes du plancher de la bouche Les carcinomes de la face interne des joues Le carcinome de la commissure intermaxillaire et du trigone rétro-molaire Les carcinomes des gencives Les carcinomes des vestibules buccaux supérieur et inférieur Les carcinomes de la voûte palatine Les carcinomes du voile du palais La Papillomatose orale floride 8.3 - Conclusion références 456 taBLeS deS MatièreS 153 153 154 154 154 155 156 156 156 156 157 157 157 158 158 159 159 159 163 164 164 164 167 168 168 168 171 174 175 175 176 176 178 178 179 180 taBLeS deS MatièreS Chapitre 9 Lésions infectieuses de la cavité buccale : Mycoses VIH Syphilis, tuberculose Lotfi Ben Slama 9.1 - Stomatites mycosiques Candidoses buccales L’agent pathogène Circonstances d’apparition aspects cliniques Forme aigüe : Le muguet Formes chroniques en foyers La perlèche La glossite losangique médiane Le granulome moniliasique Les candidoses hyperkératosiques La langue noire villeuse Formes chroniques diffuses Le muguet chronique autres formes cliniques Candidose muqueuse au cour du Sida diagnostic positif L'étude mycologique L'examen histologique Le diagnostic étiologique diagnostic différentiel Les autres mycoses buccales traitement des candidoses traitement préventif traitement curatif voie locale voie générale traitement des candidoses chroniques 9.2 - L’infection par le VIH aspects épidémiologiques Pathologies inaugurales en France Manifestations stomatologiques de l’infection par le vih infections mycosiques infections virales virus des papillomes humains (hPv) Leucoplasie orale chevelue herpès varicelle Zona (vZv) Cytomégalovirus (CMv) infections bactériennes infections d’origine dentaire atteintes parodontales 183 183 183 183 183 184 185 185 185 187 187 187 187 187 187 187 188 188 188 188 188 189 189 189 189 189 190 190 190 191 191 191 191 193 194 194 195 196 197 198 198 198 199 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 457 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL gingivite gingivite ulcéro-nécrotique Parodontite nécrotique aiguë Stomatite nécrotique aiguë d’origine parodontale Syphilis infections des glandes salivaires infections à Bartonella henselæ ulcérations de la muqueuse buccale tumeurs malignes Maladie de Kaposi Lymphomes autres tumeurs autres affections Pathologie des glandes salivaires atteintes neurologiques La thrombopénie toxicité médicamenteuse Syndrome lipodystrophique 9.3 - Syphilis buccale Syphilis primaire Syphilis secondaire diagnostic biologique de la syphilis traitement Chancre syphilitique Syphilis secondaire Syphilis au cours de l’infection par le vih 9.4 - Tuberculose buccale références 199 199 199 200 201 201 202 202 203 203 205 206 206 206 207 207 207 207 209 211 211 211 212 212 212 212 213 214 Chapitre 10 Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale hélène Mercier Jacques Billet 10.1 - Pigmentation physiologique de la muqueuse buccale 10.2 - Modifications de la pigmentation de la muqueuse buccale La pigmentation mélanique La pigmentation ferrique accumulation de pigment anormal 10.3 - Les lésions pigmentées uniques Le mélanome malin Le nævus nævocellulaire La macule mélanotique unique ou lentigo Le nævus de ota Les tatouages Les lésions vasculaires uniques 10.4 - Les macules pigmentées lenticulaires multiples Le syndrome de Laugier-hunzinker Le syndrome de Peutz-Jeghers Le syndrome de Carney Les autres génodermatoses 458 taBLeS deS MatièreS 219 219 219 220 220 220 220 222 224 224 225 227 227 227 228 228 229 taBLeS deS MatièreS Le syndrome LeoPard ou syndrome des lentigines multiples La lentiginose neurodysraphique de touraine 10.5 - Lésions pigmentées diffuses Lésions pigmentées diffuses La pigmentation ethnique L’hyperpigmentation liée à la nicotine Le lichen plan pigmentogène La langue noire villeuse Les pigmentations diffuses Pigmentations diffuses de cause endocrinienne Pigmentation de cause métabolique Les pigmentations diffuses de cause carentielle Les pigmentations médicamenteuses ou d’origine métallique Les pigmentations médicamenteuses Pigmentation d’origine métallique 10.6 - Les pigmentations d’origine tumorale références 229 229 229 229 229 229 231 231 232 232 233 233 234 234 235 237 238 Chapitre 11 Les manifestations buccales des hémopathies Clémentine vincent Brigitte hüttenberger Loïc vaillant Jacques Billet 11.1 - Les ulcérations neutropéniques 11.2 - Les manifestations buccales des syndromes hémorragiques introduction Les thrombopénies et les thrombopathies La maladie de Willebrand Les anomalies de la coagulation Les fragilités capillaires Les moyens thérapeutiques 11.3 - Les manifestations buccales du syndrome anémique introduction Les anémies ferriprives Les anémies macrocytaires carentielles L’anémie de Fanconi Les anémies hémolytiques congénitales 11.4 - Les manifestations buccales des syndromes prolifératifs Les leucémies aiguës Les lymphomes malins non hodgkiniens Les myélomes et plasmocytomes 11.5 - La « graft versus host desease » ou GVHD références 241 243 243 243 244 244 244 245 246 246 246 246 248 249 249 249 254 254 257 258 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 459 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 12 Pathologie iatrogène et caustique de la muqueuse buccale Jacques Billet 12.1 - Généralités 12.1 - Les principales causes Les causes locales anesthésie locale L’allergie au latex récurrences herpétiques Les produits utilisés pour les soins dentaires Les prothèses Les bains de bouche et dentifrices Les applications locales sur les lèvres (batons à lèvre, crêmes etc.) Les lésions cutanées lichénoïdes de cause locale Les lésions caustiques iatrogènes autres causes Les causes générales Les hypertrophies gingivales iatrogènes Les ulcérations Les toxidermies bulleuses Les syndromes hémorragiques Les stomatites œdémateuses et érythémateuses Les stomatites iatrogènes lichénoïdes Les pigmentations (cf. chapitre 10) Métaux non métalliques Les chéilites Mucites iatrogènes (cf. chapitre 8) les xérostomies iatrogènes (cf. chapitre 19) Les agueusies et les dysgueusies iatrogènes Les nécroses osseuses 12.1 - Conclusion références 261 262 262 262 263 263 263 265 266 268 268 268 269 269 269 271 274 276 276 276 276 277 277 277 277 277 278 278 262 278 Chapitre 13 Lichen plan buccal (LPB) Lotfi Ben Slama 13.1 - Physiopathologie 13.2 - Etiologie LPB primitif idiopathique LPB secondaire réaction du greffon contre l’hôte (gvh) hépatite chronique C autres infections tumeurs autres maladies 460 taBLeS deS MatièreS 281 281 282 282 282 282 283 283 283 taBLeS deS MatièreS Matériel dentaire Médicaments 13.3 - Aspects cliniques epidémiologie Formes cliniques 13.4 - Diagnostic différentiel 13.5 - Histopathologie examen microscopique immunofluorescence directe immunohistochimie 13.6 - Evolution 13.7 - Prise en charge thérapeutique La corticothérapie locale La corticothérapie générale Les rétinoïdes Les rétinoïdes topiques Les rétinoïdes systémiques Les inhibiteurs de la calcineurine La ciclosporine a Le tacrolimus et le pimécrolimus topiques La Puvathérapie La photochimiothérapie extracorporelle autres thérapeutiques médicales La chirurgie La surveillance références 283 284 284 284 285 289 289 290 290 291 291 294 295 296 297 297 297 298 298 298 298 299 299 299 299 300 Chapitre 14 Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale Jacques Billet CLaude Beauvillain de Montreuil iconographie dr J. Billet et clinique de stomatologie du Chu de nantes 14.1 - Les hyperplasies épithéliales Les papillomes L’hyperplasie épithéliale focale ou maladie de heck Le syndrome de goltz 14.2 - Les tumeurs de tissu conjonctif Le botriomycome Les diapneusies Les fibromes Les épulis L’épulis, tumeur hyperplasique Les épulis à cellules géantes L’épulis gravidique L’épulis congénitale Les hypertrophie gingivales Les hypertrophies gingivales médicamenteuses (cf. chapitre 12). Les autres tumeurs conjonctives La sarcoïdose 307 307 308 308 308 309 309 309 311 311 311 312 312 312 312 313 313 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 461 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les manifestations buccales de la maladie de Crown ou de la maladie de Cowden Les tumeurs nerveuses Les tumeurs d’abrikossoff ou tumeurs à cellules granuleuses Les lipomes des inclusions épidermiques (perles d’epstein) 14.3 - Les tumeurs osseuses Les exostoses gingivales Le torus palatin Le torus mandibulaire 14.4 - Pathologie infectieuse et inflammatoire La Candidose papillomateuse typerkératosique (ancien granulome moniliasique) (cf. chapitre 9) Les réactions inflammatoires pseudo-tumorales 14.5 - Les tumeurs d'origine embryonnaire Le kyste du tractus thyréoglosse L'ostéome Le kyste naso palatin les kystes du seuil narinaire Le kyste épidermoïde du plancher de la bouche 14.6 - Tumeurs des glandes salivaires accessoires Les kystes mucoïdes et les grenouillettes (ranulas) Les kystes mucoïdes Les grenouillettes ou ranulas Les grenouillettes congénitales Les tumeurs des glandes salivaires accessoires tumeurs et hyperplasies vasculaires Les hémangiomes caverneux Les lymphangiomes ou les hémolymphangiomes (cf. chapitre 17) Les angiomes à haut débit artériel 14.7 - Les lithiases des glandes salivaires références 313 313 315 315 315 315 316 316 316 318 318 318 318 318 318 318 320 321 321 321 321 323 325 325 327 327 329 329 329 330 Chapitre 15 Manifestations buccales des maladies systémiques Brigitte hüttenberger Loïc vaillant 15.1 - Syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) 15.2 - Lupus érythémateux Lupus chronique Lupus érythémateux systémique 15.3 - Polyarthrite rhumatoïde 15.4 - Sclérodermie systémique 15.5 - Maladie de Crohn 15.6 - Vasculites leucocytoclasiques Maladie de Wegener Maladie de Kawasaki Maladie de horton 15.7 - Polychondrite atrophiante 15.8 - Sarcoïdose 15.9 - Histiocytose langerhansienne 462 taBLeS deS MatièreS 333 334 334 334 335 335 336 336 336 337 337 338 338 338 taBLeS deS MatièreS 15.10 - Syndrome d’Ehlers-Danlos 15.11 - Pseudoxanthome élastique références 339 339 340 Chapitre 16 Lésions cutanéo-muqueuses des lèvres Jacques Billet Claude Beauvillain de Montreuil 16.1 - Anomalies anatomiques des lèvres La double lèvre traumatique La double lèvre congénitale L'hypoplasie du muscle triangulaire Les fistules labiales ou commissurales La maladie de Fordyce 16.2 - Les chéilites Les chéilites mécaniques Le tic de mordillement La macération Le tic de léchage Les diapneusies La chéilite factice La chéilite exfoliatrice (ou desquamative) Les chéilites dues à des mécanismes physiques La chéilite actinique aiguë La chéilite actinique chronique Les chéilites Les brûlures électriques des lèvres Les chéilites d'origine chimique Les chéilites professionnelles Les accidents ménagers Les causes iatrogènes La photosensibilisation Les chéilites allergiques L’eczéma aigu La chéilite allergique La dermite atopique L'eczéma de contact L’œdème de quincke (angioedema des anglo-saxons) L’œdème angioneurotique héréditaire Les chéilites infectieuses (cf. chapitres 4, 5, 6, 9) Les chéilites infectieuses bactériennes L’impétigo L’infection à staphylocoque Le chancre d’inoculation de la syphilis Les chéilites virales L'herpès La varicelle Le zona La rougeole et la rubéole 344 344 344 344 344 344 346 346 346 346 346 346 346 347 347 347 347 348 348 348 348 349 349 349 350 350 350 350 350 350 350 351 351 351 351 351 351 351 351 351 353 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 463 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Le syndrome main-bouche-pied Le virus hPv autres virus Les chéilites candidosiques (cf. chapitre 9) La perlèche Le muguet La candidose papillomateuse hyperkératosique Les chéilites glandulaires Les chéilites associées à une anomalie de la kératinisation Le kératoacanthome La leucoplasie due au tabac et les chéilites kératosiques du lichen plan La chéilite du Lupus érythémateux (cf. chapitre 15). L'angiokératome de Mibelli 16.3 - Les tumeurs des lèvres Les tumeurs bénignes (cf. chapitre 14) Les kystes mucoïdes (pseudo-kyste salivaires) L’adénome pléomorphe Les tumeurs nerveuses Le kyste du seuil narinaire Les tumeurs vasculaires bénignes Le botriomycome (granulome pyogénique) L’hémangiome Les malformations capillaires à type d’angiomes plans et de télangiectasies La maladie de rendu-osler-Weber Les malformations veineuses et artérielles Les cancers des lèvres (cf. chapitre 8) 16.4 - Les macrochéilites granulomateuses La maladie de Crohn La sarcoïdose Le syndrome de Melkersson-rosenthal Les causes rares 16.5 - Les vésicules et les bulles (cf. chapitre 5 et 6). 16.6 - Les aphtes (cf. chapitre 4). 16.7 - Les lésions pigmentées des lèvres (cf. chapitre 10). Le naevus mélanocytaire acquis La macule mélanique essentielle et la maladie de Laugier La maladie d'addison L’hémochromatose L’argyrie Les éphélides Les tatouages Le mélanome de dubreuilh et le mélanome malin 16.8 - La chéilite commissurale ou perlèche 16.9 - Les causes diverses La maladie de Cowden La sclérodermie références 464 taBLeS deS MatièreS 353 353 354 354 354 355 355 356 357 357 357 357 357 359 361 361 361 361 362 362 362 363 363 363 364 364 364 364 365 365 365 367 367 367 369 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 371 372 taBLeS deS MatièreS Chapitre 17 Pathologie linguale Jacques Billet 17.1 - Formations physiologiques 17.2 - Anomalies anatomiques Le frein de la langue Les syndromes malformatifs Le syndrome orodigitofacial de type i (syndrome de Papillon Léage et Psaume) Les malformations dues à la thalidomide Le syndrome de Pierre robin Les macroglossies 17.3 - Les glossites La langue saburrale La langue noire villeuse et la langue chevelue La glossite marginée exfoliatrice (langue géographique) La langue plicaturée (langue scrotale) La glossite losangique médiane (de Brocq-Pautrier) 17.4 - Langue et kératose (cf. chapitre 7) Les leucoplasies et les kératoses Les kératoses entrant dans le cadre d’affections dermatologiques Le lichen (cf. chapitre 13) Les lésions kératosiques du lupus érythémateux Les kératoses tumorales 17.5 - Langue et traumatismes Les traumatismes d’origine dentaire Les autres traumatismes 17.6 - Langue et ulcération Les ulcérations des tumeurs malignes (cf. chapitre 8) Les ulcérations bénignes Les aphtes (cf. chapitre 4) L’herpès Le zona du v3 17.7 - Langue et pathologie infectieuse (chapitre 9) La syphilis Le sida La varicelle La rougeole La scarlatine La stomatite ulcéreuse Les candidoses (cf. chapitre 9) 17.8 - Pathologie linguale et bulles (cf. chapitre 5 et 6) Le pemphigus La pemphigoïde L’érythème polymorphe, le syndrome de Stevens Johnson et le syndrome de Lyell 17.9 - Langue et maladie du sang (cf. chapitre 11) Les syndromes anémiques Les polyglobulies Les syndromes hémorragiques 377 378 378 378 378 378 378 379 379 379 379 379 379 381 382 382 382 382 384 384 384 384 384 386 386 386 386 386 387 388 388 390 390 390 390 390 391 391 391 392 393 394 394 394 394 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 465 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Les lymphomes malins non hodgkiniens L’amylose 17.10 - Langue et tumeurs bénignes (cf. chapitre 14) Les hyperplasies épithéliales Les tumeurs du tissu conjonctif Les tumeurs nerveuses La tumeur d’abrikossoff un lipome Les tumeurs et les malformations vasculaires Les tumeurs (ou pseudo-tumeurs) Les autres tumeurs 17.11 - Malformations congénitales 17.12 - Langue et nécrose Les brûlures électriques La maladie de horton ou artérite temporale 17.13 - Langue et pigmentations (cf. chapitre 10) Les tatouages par amalgame au cours de soins dentaires La maladie de Laugier La maladie d’addison L’hémochromatose génétique ou acquise 17.14 - Langue et pathologie iatrogène (cf. chapitre 12). Contact local Causes médicamenteuses L’œdème de quincke Le nicorandil ( adancor®, ikorel®) La chrysothérapie La quinidine et le phénobarbital Le methotrexate anti-inflammatoire 17.15 - Langue et xérostomie 17.16 - Langue et nerfs Les atteintes motrices Les atteintes sensitives 17.17 - Langue et glossodynies 17.18 - Les macroglossies références 395 395 395 395 396 396 396 396 396 398 398 399 400 400 400 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 402 402 402 402 402 403 403 403 403 403 404 Chapitre 18 Pathologies gingivales Brigitte hüttenberger Loïc vaillant 18.1 - Rappel Anatomo-Histologique anatomie gingivale histologie gingivale 18.2 - Hypertrophies et Hyperplasies gingivales Congénitales hormonales 466 taBLeS deS MatièreS 407 407 407 408 408 409 taBLeS deS MatièreS iatrogènes 18.3 - Tumeurs gingivales Kystes épithéliaux epulis autres tumeurs bénignes infections à hPv 18.4 - Atteintes gingivales des maladies générales 18.5 - Gingivites gingivite tartrique gingivite ulcéro-nécrotique (gun) gingivite et vih gingivite érosive chronique 18.6 - Atteintes gingivales et parodontales Parodontite chronique Parodontite agressive Parodontite ulcéro-nécrotique Parodontite diabétique Parodontite carentielle 18.7 - Manifestations d’origine dentaire eruptions dentaires abcés et kystes tumeurs odontogènes Manifestations osseuses Métastases références 409 410 410 410 410 411 411 412 412 412 413 413 413 413 414 414 414 414 414 414 415 415 415 416 416 Chapitre 19 Sécheresse buccale Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 19.1 - Généralités définition Fréquence et épidémiologie Physiopathologie diagnostic d’une xérostomie Signes fonctionnels Signes Physiques Sécheresse de la peau et des autres muqueuses Sécheresse oculaire Sécheresse nasale Sécheresse des muqueuses génitales Sécheresse de la peau exploration fonctionnelle d’une xérostomie test au sucre autres examens Mesure du flux salivaire Scintigraphie salivaire 19.2 - Complications buccales Candidoses buccales récidivantes 421 421 421 421 421 421 422 422 422 422 422 423 423 423 423 423 423 424 424 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 467 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Complications dentaires autres complications 19.3 - Etiologies Causes médicamenteuses Syndrome de gougerot-Sjögren Signes cliniques diagnostic Pronostic et évolution autres causes 19.4 - Traitement de la xérostomie Les traitements étiologiques Les traitements substitutifs traitements associés références 424 424 424 424 425 425 425 427 428 429 429 429 429 430 Chapitre 20 Stomatodynies Brigitte hüttenberger Loïc vaillant 20.1 - Généralités historique définition 20.2 - Clinique description examen 20.3 - Causes Causes locales intolérance prothétique allergie de contact troubles de l’occlusion glossites physiologiques Causes générales xérostomie Carences Causes neurologiques Paresthésies buccales psychogènes 20.4 - Conclusion références 468 taBLeS deS MatièreS 433 433 433 433 433 434 435 435 435 436 436 437 437 437 437 438 438 439 439 taBLeS deS MatièreS Chapitre 21 Le laser en pathologie de la muqueuse buccale Clémentine vincent noémie dutot Benoît Piot Claude Beauvillain de Montreuil 21.1 - Introduction 21.2 - Les indications des lasers en pathologie de la muqueuse buccale 21.3 - Le laser à faible énergie Hélium-Néon 21.4 - Le laser photodynamique : la photodynamic therapy (PDT) 21.5 - Conclusion références 443 443 445 445 446 446 Table des matières - 449 Table des iconographies - 471 Index - 481 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 469 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 470 taBLe deS iConograPhieS Credit PhotoS © Dr ben Slama Lotfi © Dr billet Jacques © Dr brygo Alexandre © Hôpitaux de Nantes Hôtel-Dieu CHU de Nantes © Dr Hüttenberger brigitte © Dr Kuffer Roger Kuffer R, Lombardi T, Husson-bui C, Courrier b, Samson J. La Muqueuse Buccale : de la Clinique au Traitement. MED´CoM Ed. Paris. Ch. 5 - Lésions Blanches Kératosiques (sous presse). Kuffer R, Lombardi T, Husson-bui C, Courrier b, Samson J. La Muqueuse Buccale (opus cit.). Ch. 6 - Lésions Blanches Non ou Peu Kératosiques (sous presse). Kuffer R, Lombardi T, Husson-bui C, Courrier b, Samson J. La Muqueuse Buccale (opus cit.). Ch. 15 - Tumeurs malignes de l’épithélium de revêtement, et précurseurs (sous presse). © Dr Mercier Hélène © Pr Vaillant Loïc © Dr Vincent Clémentine 471 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL 472 taBLe deS iConogaPhieS taBLe deS iConogaPhieS Chapitre 1 rappel anatomique et histologique de la cavité buccale alexandre Brygo 1 - Schéma de la cavité buccale 2 - Schéma de la cavité buccale (langue soulevée). 3 - Coupe histologique de la voûte palatine. 4 - Coupe histologique du voile du palais. 5 - Coupe d’une dent. 7 7 9 9 11 Chapitre 3 Semiologie des lesions de la muqueuse buccale Marie-hélène tessier Loïc vaillant 1 - Macule pigmentée de la face interne de la joue. 2 - Papule érythémateuse gingivale supérieure. Psoriasis. 3 - Papule pigmentée. Naevus composé. 4 - Papules vasculaires. Maladie de rendu-osler. 5 - nodule de la langue. 6 - Papillome de la langue. 7 - Bouquet de vésicules herpétiques de l’hémi-palais gauche. 8 - Bulle à contenu liquidien clair, soulevant le réseau lichénien, à la partie inférieure de la joue gauche. Lichen plan-Pemphigoïde. 9 - décollement de l’épithélium gingival lors d’une pemphigoïde cicatricielle. 10 - Bulles affaissées du bord et de la pointe de la langue : aspect de pseudo-membrane. 11 - Bulles hémorragiques. 12 - Pustules du palais dessinant par endroit des « traces d’escargot ». Pyostomatite végétante. 13 - Kératoses du dos de la langue dessinant un réseau à larges mailles. 14 - Kératose face interne de la joue. 15 - Lésions blanches du bord lingual se détachant en petits lambeaux, correspondant à un tic de mordillement. 16 - Lésions blanches du palais que l’on peut détacher en partie. Candidose aigüe pseudomembraneuse. 17 - Lésions pseudo-membraneuses du bord de la langue 18 - erosions du dos de la langue. 19 - erosions de la gencive palatine post vésiculeuses. 20 - ulcérations labiales. aphtes. 21 - ulcération gingivale à bords kératosiques. 22 - Fissures du dos de la langue. 23 - Sclérose. 24 - atrophie linguale. 25 - disposition des lésions kératosiques en réseau à petites mailles. Lichen plan 26 - diposition annulaire des lésions kératosiques. Lichen plan. 27 - disposition dendritique des lésions kératosiques. Lichen plan. 28 - grains de Fordyce de la face interne de la joue 30 - Leucœdème. 29 - Ligne blanche, accentuée par un tic de mordillement. 31 - torus palatin 22 23 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 29 29 30 30 31 32 32 33 33 33 34 34 35 35 36 37 38 38 39 Chapitre 4 érosions et ulcérations de la muqueuse buccale : aphtes et aphtose autres ulcérations (à l’exception des maladies vésiculeuses et bulleuses) Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 1 - aphte de la joue 2 - aphte géant 3 - erosion herpétique 4 - Zona intra-buccal 5 - Maladie de Behçet (atteinte vulvaire) 6 - Maladie de Behçet (atteinte cutanée à type de pustules non folliculaires) 7 - Maladie de Behçet (test de pathergie) 45 45 46 46 49 49 49 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 473 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 5 Les vésicules Claude Beauvillain de Montreuil Loïc vaillant 1 et 2 - Primoinfection herpétique avec stomatite diffuse, associée à une localisation génitale. 3, 4 et 5 - herpès recurrent de la cavité buccale de topographie diverse habituellement identique chez un même patient. 6 - varicelle : éruption linguale limitée associée à l’éruption cutanée caractéristique. 7a et 7b - Zona de topographie linguale associée à une éruption cutanée faciale dans le territoire du v3. 8 et 9 - Zona du v2 avec éruption cutanée et muqueuse. 10 à 13 - Syndrome Pied-main-bouche avec association à des lésions buccales discrètes de vésicules limitées des pieds et des mains. 14 et 15 - herpangine : éruption buccale et pharyngée. 16 - herpangine et intumescence parotidienne (même patient que Fig. 15). 60 61 64 65 65 67 68 69 Chapitre 6 affections bulleuses de la cavité buccale Loïc vaillant Brigitte hüttenberger 1 - erythème polymorphe: lésion cutanée 2 - erythème polymorphe: muqueuse labiale 3 - Pemphigoïde cicatricielle: atteinte oculaire 4 - Pemphigoïde cicatricielle: atteinte gingivale 5 - Pemphigoïde cicatricielle: atteinte du palais dur 6 - Pemphigoïde cicatricielle: signe de la pince 8 - Pemphigoïde cicatricielle: immunomicroscopie électronique 7 - Pemphigoïde cicatricielle: immunofluorescence directe, dépôts de C3 le long de la membrane basale 9 - Pemphigus vulgaire: lésion buccale 11 - Pemphigus vulgaire histologie d’une bulle 10 - Pemphigus vulgaire atteinte cutanée 74 74 77 77 78 78 79 79 80 81 81 Chapitre 7 Lésions blanches kératosiques et précurseurs des carcinomes épidermoïdes de la muqueuse buccale roger Kuffer, Corinne husson-Bui tommaso Lombardi Françoise Plantier 1 - orthokératinisation normale de la muqueuse du palais dur. 3 - Parakératinisation normale de la muqueuse des lèvres, du vestibule, et de la joue. 3 - absence de kératinisation, avec simple aplatissement en surface des cellules de la muqueuse du plancher buccal. 4 - orthokératose et couche granuleuse épaisses de la muqueuse du voile du palais. 5 - Parakératose avec absence de granulose et réaction inflammatoire chronique de la muqueuse de la joue. 6 - très nombreuses cellules dyskératosiques dans un carcinome lingual, réalisant un aspect « léopard ». 7 - La kératose plus épaisse et le chorion fibreux de la gencive adhérente qui contraste avec celle de la muqueuse vestibulaire 8 - Kératose et mélanose tabagiques de la muqueuse jugale (homme à peau brune). 9 - Kératose « en pastille » de la lèvre inférieure, accompagnée d'une localisation plus rare « en miroir » sur la lèvre supérieure. 10 - Kératose rétrocommissurale du fumeur de cigarettes, étendue vers l'arrière à la muqueuse de la joue. 11 - Kératose verruqueuse pelvilinguale chez un homme de 47 ans… 12 - « Palais de fumeur » : chez le fumeur de cigarettes, le palais dur se couvre peu à peu d'un voile de kératose opaline, 13 - Kératose de la muqueuse du voile du palais chez un fumeur de pipe. 14 - Kératose verruqueuse de la « commissure intermaxillaire » et de la muqueuse de revêtement de la branche montante mandibulaire 16 - « ouranite glandulaire » chez un fumeur de pipe (comparer avec la figure 12). 15 - Kératose verruqueuse dorsolinguale chez un fumeur de pipe. 17 - Stomatite congestive alcoolo-tabagique - lésions gingivo-palatines (homme, 58 ans). 18 - Kératose de la chique de tabac (homme, 70 ans). L'aspect verruqueux très épais est un peu inhabituel. 19 - Fibrose buccale sous-muqueuse chez une indienne de 52 ans, chiqueuse de bétel. 20 - Kératose de friction de la muqueuse jugale (femme, 49 ans, non fumeuse). 21 - Morsicatio buccarum chez un garçon de 14 ans. 22 - Morsicatio linguae chez une femme de 53 ans (assez rarement observée à cet âge). 23 - Kératose gingivale de la sanguinarine (femme, 60 ans). 24 - Kératose linguale au cours d'une radiomucite chronique ulcérée, dans les suites de l'irradiaton post-opératoire d'un carcinome épidermoïde pelvilingual gauche. 25 - Leucoplasie syphilitique (homme de 62 ans, ancienne syphilis tertiaire traitée). 26 - Leucoplasie syphilitique : régression des lésions spécifiques de syphilis, aspect cicatriciel avec hyperkératose, fibrose, atrophie de l'épithélium et du muscle strié. 27 - Foyer rétrocommissural de candidose chronique à type de kératose ponctuée sur fond érythémateux, pouvant faire discuter une néoplasie intraépithéliale. 474 taBLe deS iConogaPhieS 88 89 89 90 90 91 92 95 96 97 96 97 98 98 99 99 100 101 102 104 105 105 107 107 108 109 109 taBLe deS iConogaPhieS 29 - hyperplasie épithéliale focale. importante hyperplasie épithéliale et papillomatose endophytique, qui plus que la kératose 28 - hyperplasie épithéliale focale (fillette nord-africaine de 6 ans). 31 - « Leucoplasie villeuse » du bord lingual. 30 - « Leucoplasie villeuse » des bords de la langue chez un sujet immunodéprimé hiv-positif. 33 - Lésions de white sponge nevus de la muqueuse jugale (jeune fille de 19 ans). 32 - atrophie muqueuse avec dépapillation marginale symétrique de la langue et plages opalines très lichénoïdes, au cours d'un syndrome de Zinsser-Cole-engman. 34 - White sponge nevus de la joue. 35 - Lésions gingivo-palatines d'un « hamartome orthokératosique » 36 - La patiente (cf. Fig. 35), 4 ans plus tard avec une transformation carcinomateuse des lésions. 37 - Kératose de la muqueuse jugale au cours d'un syndrome Kid (femme de 28 ans) 38 - Leucoédème de la muqueuse jugale (homme, 33 ans) d'aspect « mineur » 39 - Leucoédème de la muqueuse jugale. 40 - Lichen scléro-atrophique de la lèvre inférieure (garçon de 7 ans) 41 - Carcinome verruqueux de la gencive mandibulaire et de la muqueuse vestibulaire 42 - Kératose idiopathique pelvilinguale, apparue depuis 5 à 10 ans chez une femme de 82 ans, 43 - Carcinome in situ (CiS) de la langue. Classée oin 3 (ou Sin 3), ou oin de haut grade dans la classification des néoplasies intraépithéliales, et parfois aussi appelée « CiS classique ». 44 - CiS de la gencive 45 - CiS de la muqueuse jugale 46 - dysplasie légère (dL), ou oin 1 dans le système de la néoplasie intraépithéliale, ou oin de bas grade. 47 - dysplasie moyenne (dM), ou oin 2, considérée comme oin de haut grade dans le système binaire. 48 - dysplasie sévère (dS), ou oin 3 (à l'égal du CiS), ou oin de haut grade. 49 - aspect de régénération épithéliale pouvant simuler une oin (lésion buccale ulcérée de pathomimie chez une femme de 25 ans). 50 - oin de haut grade (oin 2 à 3) de la face inférieure gauche de la langue, à type histologique de « dysplasie lichénoïde » pelvilinguale, 51 - élément papuleux gingival de papulose bowenoïde, cliniquement micro-papillaire, chez un homme de 30 ans. 52 - élément de papulose bowenoïde de la commissure labiale, avec anisonucléose et figures mitosoïdes, faisant évoquer histologiquement une oin de haut grade. 53 - aspect de « mosaïque » de la région rétrocommissurale et jugale droite (h, 46 ans). Biopsie - oin de haut grade. 55 - aspect de « kératose inflammatoire irrégulière » pelvilinguale droite (f, 51 ans). Biopsie - oin de haut grade. 54 - aspect de « mosaïque » de la gencive supérieure, avec petite plaque de kératose f, 65 ans). Biopsie - oin de haut grade. 56 - aspect d' "érythème persistant" de la muqueuse jugale gauche (h, 80 ans). Biopsie - oin de haut grade « indifférenciée » (CiS classique). 57 - aspect de lésion lichénoïde pelvilinguale, unilatérale donc suspecte, chez une femme de 30 ans, fumeuse. 58 - Patiente de la Fig. 57, après application d'acide acétique puis de lugol (test de Schiller), Biopsie - oin 2 (haut grade). 59 - hyperplasie verruqueuse de la langue. aspect verruqueux « sharp » et papillomateux exo- et endophytique, avec diminution progressive et raccordement à l'épithélium voisin du côté droit de la figure (femme, 50 ans). 61 - deux foyers de carcinome verruqueux développés sur une plaque d'hyperplasie verruqueuse de la muqueuse vestibulaire inférieure et de la joue gauche (homme, 80 ans). La biopsie montre un aspect voisin de celui de la Fig. 60. 60 - hyperplasie verruqueuse gingivo-palatine. aspect papillomateux exophytique, type "blunt" peu kératosique et non vraiment verruqueux, à bord net surplombant à droite l'épithélium voisin sans tendre à s'encastrer au dessous (femme, 83 ans). 62 - PvL chez une femme de 80 ans. deux plaques kératosiques symétriques de la langue, nettement limitées, un peu surélevées. La biopsie montre qu'il s'agit d'hyperplasie verruqueuse. 64 - PvL (malade de la Fig. 62, même jour). autre foyer de carcinome verruqueux de la joue gauche, développé sur une plaque d'hyperplasie verruqueuse dont le bord antérieur est visible en avant de la tumeur. 63 - PvL (malade de la Fig. 62, même jour). Foyer de carcinome verruqueux de la gencive inférieure droite. 110 110 111 111 113 113 114 115 115 116 117 118 119 121 121 123 124 125 126 126 127 131 131 132 133 134 135 135 136 137 138 140 141 141 142 143 143 Chapitre 8 Cancers de la cavité buccale Claude Beauvillain de Montreuil olivier Malard Clémentine vincent iconographie de la clinique orL de nantes, du service de radiologie (dr gayet) et du dr Billet 1 - Sécheresse buccale avec une salive épaisse collée sur la langue 3 - dents noires (de « Baclesse ») après irradiation 2 - Sécheresse de l’oropharynx avec une muqueuse vernissée 5 - Langue et dents noires après radiothérapie 4 - aspect de la dent après « grattage » superficiel confirmant la présence d’un enduit chromogène 7 - Carcinome épidermoïde de la commissure labiale. 6 - double carcinome épidermoîde du vermillon évoluant sur une kératose labiale tabagique et actinique. 8 - Carcinome épidermoïde étendu à la totalité de la lèvre inférieure 9 - Carcinome labial supérieur récidivé après curiethérapie 10 - tracé de la résection chirurgicale avec réparation par un lambeau d’abbe-eslander 12 - Carcinome lingual infiltrant reposant sur une base indurée 11 - Carcinome lingual épidermoïde bourgeonnant 14 - Lichen lingual dégénéré. 13 - Carcinome lingual superficiel + leucoplasie faisant évoquer une dégénérescence d’une leucoplasie préexistante chez un fumeur. 16 - Carcinome épidermoïde du plancher buccal chez un édenté 15 - Carcinome du plancher de la bouche envahissant la région gingivale et l’os alvéolaire tdM et irM sont indispensables pour apprécier l’extension tumorale. 160 161 161 162 162 165 165 166 166 167 169 169 170 170 172 172 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 475 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL 17 - tdM d’un carcinome du plancher buccal avec envahissement massif de la mandibule. 18 - tdM chez le même patient avec injection. 19 - irM du même patient : l’os est noir ; la médullaire n’a pas d’hypersignal caractéristique d’une moëlle osseuse normale présente du côté gauche 20 - irM avec injection de gadolinium objectivant l’étendue de la tumeur. 21 - Carcinome verruqueux de la face interne de la joue et de la commissure labiale 22 - Carcinome de la commissure intermaxillaire 24 - Carcinome limité de la gencive et de la voûte palatine adjacente 23 - Carcinome verruqueux de la voûte palatine 26 - Carcinome adenoïde kystique de la voûte palatine 25 - Mélanome de la voûte palatine 27 - Carcinome du voile et de la voûte palatine 173 173 173 173 174 175 176 177 178 Chapitre 9 Lésions infectieuses de la cavité buccale : Mycoses, vih, Syphilis, tuberculose Lotfi Ben SLaMa 1 - Stomatite érythémateuse candidosique aigüe correspondant à un stade de début de muguet 2 - Candidose aigüe - muguet au stade des pseudomembranes 4 - Candidose chronique - glossite losangique médiane 3 - Candidose chronique - perlèche 6 - Langue noire villeuse 5 - Candidose chronique hyperkératosique 7 - verrues buccales au cours de l’infection par le vih 8 - Leucoplasie chevelue 9 - gingivite ulcéronécrotique au cours de l’infection par le vih 11 - Parotidite bactérienne fistulisée 10 - Stomatite nécrotique aigue au cours de l’infection par le vih 12 - ulcérations non spécifique au cours de l’infection par le vih 13 - Lésions faciales de maladie de Kaposi 14 - Lésion tumorale vestibulaire de maladie de Kaposi 15 - Lymphome malin non hodgkinien gingivomaxillaire 17 - Carcinome épidermoïde lingual révélateur d’une infection par le vih 16 - atteinte du palais par des lésions concomittentes de maladie de Kaposi et de lymphome malin non hodgkinien 19 - Pigmentation muqueuse à l’aZt 18 - ulcérations de la muqueuse buccale dans le cadre d’une toxidermie à la zalcitabine 20 - Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases - accumulation de graisse dorsocervicale (buffalo hump ou bosse de bison) 22 - Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases - fonte de la graisse du visage - sillons nasogéniens et tempes 21 - Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases - fonte de la graisse aux membres supérieurs 20 - ulcération de tuberculose linguale 184 185 186 186 187 195 196 200 201 201 202 203 204 205 206 208 208 209 210 210 213 Chapitre 10 Les lésions pigmentées de la muqueusebuccale hélène Mercier Jacques Billet 1 - Mélanome évolué. 2 - nævus de la lèvre inférieure. 3 - nævus de la voûte palatine. 4 - nævus bleu de la voûte palatine. 5 - Macule mélanotique chez un nourrisson. 6 - tatouages iatrogènes de la cavité buccale. 7 - tatouages iatrogènes de la cavité buccale. 8 - tatouages iatrogènes de la cavité buccale. 9 - Maladie de Laugier. 10 - Maladie de Laugier - Pigmentation unguéale 11 - Pigmentation ethnique. 12 - Pigmentation ethnique. 13 - Lichen pigmentogène 14 - Langue noire villeuse. 15 - Maladie d’addison. 16 - Maladie d’addison. 17 - Pigmentation palatine due aux antipaludéens de synthèse. 18 - Saturnisme. Liseré de Burton. 19 - Liserai gingival en rapport avec un traitement par bismuth pour syphilis. 20 et 21 - Métastase d’un hépatome malin avec lyse osseuse de la branche horizontale de la mandibule. 476 taBLe deS iConogaPhieS 221 222 223 223 224 225 226 226 227 228 230 230 231 231 232 233 234 236 236 237 taBLe deS iConogaPhieS Chapitre 11 Les manifestations buccales des hémopathies Clémentine vincent Brigitte hüttenberger Loïc vaillant Jacques Billet 1 - ulcération neutropénique. 2 - gingivorragies chez un patient ayant une thrombopénie. 3 - atrophie de la muqueuse linguale par anémie ferriprive. 4 - anémie ferriprive avec glossite atrophique 5 - glossite atrophique de l’anémie de Biermer 6 et 7 - Leucémie aiguë monoblastique avec hypertrophie gingivale 8 - nécrose gingivale très localisée : leucémie aiguë 9 - Leucémie aiguë : nécrose gingivale et érythème jugal 10 et 11 - Stomatite nécrotique révélatrice d’une leucémie aiguë. 12 - nécrose gingivale du plancher antérieur et leucémie aiguë 13 - nécrose gingivale palatine et leucémie aiguë. 14 - ulcération et hypertrophie gingivale dans le cadre d’un lymphome malin non hodgkinien 15 - Prolifération tumorale d’un myélome multiple 16 - Prolifération tumorale d’une maladie de Waldenström 17 - Lésions leucokératosiques labiales inférieures chez un patient atteint de gvhd chronique 18 - Lésions leucokératosiques jugales chez le même patient 242 244 247 247 248 250 251 251 252 253 254 255 256 257 258 Chapitre 12 Pathologie iatrogène et caustique de la muqueuse buccale Jacques Billet 1 - nécrose localisée de la voûte palatine après anesthésie locale comportant un vasoconstricteur 2 - nécrose arsenicale 4 - radiographie rétro-alvéolaire du même patient montrant le dépassement apicol par le cône d’argent 3 - Coloration sous-muqueuse due à un cône d’argent utilisé pour obturer le canal dentaire 7 et 8 - troubles trophiques consécutifs à des microtraumatismes répétés dus à la prothèse mobile 5 et 6 - allergie à une prothèse adjointe en résine intéressant la totalité de la surface muqueuse en contact avec la résine 9 - Bourrelet muqueux traumatique au niveau du vestibule buccal supérieur 11 - allergie au laurylate de méthyle contenu dans un dentifrice 10 - Brûlures de la muqueuse due à l’utilisation de bains de bouche à la chlorexidine non diluée 12 - Brûlure de la face interne de joue chez un patient ayant laissé fondre un comprimé d’aspirine à son contact 13 - hypertrophie gingivale due à la ciclosporine (greffé rénal) 14 - hypertrophie gingivale due à la phénytoïne ( dihydan®) 16 - gingivite chronique due aux contraceptifs oraux 15 - hypertrophie gingivale due à la phénytoïne ( dihydan®) 18 - ulcération du palais consécutive à la prise de grisefulvine (grisefuline®) 17 - ulcération due au méthotrexate 20 - ulcérations linguales dues à la prise de nicorandil (adancor®, ikorel®) 19 - ulcération du palais consécutive à la prise d’azathioprine ( imurel®) 21 - erythème pigmenté fixe consécutif à la chrysothérapie 23 - Pemphigus induit par l’acadione® 22 - erythème pigmenté fixe due au lasilix (furosemide®) 24 - Bulle hémorragique labiale due à la phénolphtaleïne 25 - aspect lichénoîde des lèvres due au gvh 262 263 264 264 265 265 266 267 267 268 270 270 271 271 272 273 273 274 275 275 275 276 Chapitre 13 Lichen plan buccal Lotfi Ben Slama 1 - lichen réticulé 2 - lichen érosif 3 - lichen érosif œsophagien 5 - lichen hypertrophique 4 - lichen érythémateux 7 - lichen atrophique 6 - lichen bulleux 8 - lichen pigmenté 9 - histologie microscopique du LPB 10 - histologie microscopique du LPB 285 286 286 287 287 288 288 289 290 291 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 477 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL Chapitre 14 Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale Jacques Billet CLaude Beauvillain de Montreuil 1 - Papillome de la voûte palatine 2 - Botriomycome de la langue 3 - diapneusie de la joue 4 - diapneusie de la langue 5 - epulis gingivale 6 - epulis gingivale en cours d’épithélialisation 7 - hypertrophie gingivale génétique 8 - Localisations linguales d’ une nF1 9 - taches café au lait d’une nF1 10 - tumeur d’abrikossoff de la langue 11 - exostose gingivale située à la jonction muqueuse-fibromuqueuse 12 - torus palatin 13 - torus mandibulaire 14 - Kyste de la papille palatine 15 - Kyste nasopalatin 16 - Kyste du seuil narinaire. 17 - vue per-opératoire du même kyste du seuil narinaire 18 - Kyste épidermoïde du plancher de la bouche sus mylo-hyoïdien 19 - Kyste mucoïde de la face inférieure de la langue 20 - Kyste mucoïde de la lèvre 21 - grenouillette sublinguale 22 - volumineuse grenouillette sublinguale 23 - Prolongement inférieur sous-mandibulaire d’une grenouillette sublinguale 24 - Pièce opératoire voie endobuccale 25 - grenouillette congénitale 26 - adénome pléomorphe de la lévre supérieure 27 - adénome pléomorphe de la voute palatine 28 - hémolymphangiome de la langue 29 - angiome limité de la lèvre inférieur 30 - angiome de la face interne de la joue 308 309 310 310 311 311 313 314 314 315 316 317 317 319 319 320 320 321 322 322 323 324 324 325 326 326 327 328 328 329 291 Chapitre 15 Manifestations buccales des maladies systémiques Brigitte hüttenberger Loïc vaillant iconographie des drs B. hüttenberger, L. vaillant et C. vincent 1 - Lupus érythémateux systémique : lésion palatine 2 - Sclérodermie : microstomie 3 - Sclérodermie : signe de Stafné 4 - horton : ulcération linguale 5 - Sarcoïdose : nodules cutanéo-muqueux de la lèvre inférieure 6 - ehlers-danlos : absence de frein de langue 334 335 335 337 338 339 Chapitre 16 Lésions cutanéo-muqueuses des lèvres Jacques Billet Claude Beauvillain de Montreuil 1 - double lèvre congénitale apparaissant lors du sourire 2 - hypoplasie du muscle triangulaire d’une lèvre à distinguer d’une paralysie faciale partielle (dans le doute une eMg doit être pratiquée). 3 - Syndrome de van der Woude associant une fistule labiale inférieure médiane à une fente labio palatine 4 - granulations de la maladie de Fordyce 5 - Chéilite factice 6 - Chéilite actinique chronique 7 - Brûlure par caustique des lèvres et de la cavité buccale 8 - taxidermie bulleuse due à une chrysothérapie 9 - Furoncle de la commissure labiale 10 - Bouquet d’herpès de la lèvre cutanée 11 - herpès de la lèvre muqueuse 12 - Papillomes du versant cutané de la lèvre 478 taBLe deS iConogaPhieS 344 345 345 345 346 347 348 349 351 352 352 353 taBLe deS iConogaPhieS 13 - Papillomatose de la lèvre supérieure 14 - Perlèche commissurale 15 - Perlèche avec surinfection candidosique 16 - Muguet de la lèvre inférieure 17 - Candidose papillomateuse hyperkératosique retro-commissurale 18 - Chéilite glandulaire avec éversion de la lèvre inférieure œdématiée 19 - Leucoplasie en miroir des 2 lèvres, développée au contact de la cigarette 20 - Kératose de la lèvre inférieure avec ulcération suspecte 21 - vermillonectomie réalisée chez le patient précédent 22 - Lésions utanées d’un lupus 23 - Lupus - Kératose de la lèvre et de la langue chez le même patient 24 - Chéilite sèche d’un lupus 25 - Kyste mucoïde de la lèvre inférieure 26 - Kyste mucoïde exceptionnel chez un nourrisson 27 - Botriomycome ou granulome pyogénique 28 - Mélanome in situ (dubreuilh) du versant muqueux de la lèvre supérieure étendu à la gencive adjacente 29 - Sarcoïdose - macrochéilite 30 - Sarcoïdose - panniculite cutanée de la lèvre supérieure qui prend une coloration un peu violine 31 - Sarcoïdose développée sur une cicatrice labiale cutanée 32 - Macrochéilite d’un syndrome de Melkersson-rosenthal 33 - erythème polymorphe des lèvres 34 - Pemphigus des lèvres 35 - aphte 36 - aphte géant 37 - Maladie de Cowden de la lèvre inférieur 38 - Sclérodermie localisée avec encoche labiale supérieure 39 - Sclérodermie; le meme patient avec brides au niveau du vestibule buccal supérieur 353 354 354 355 355 356 357 358 358 359 360 360 361 362 363 364 365 366 366 367 368 368 369 369 371 371 372 Chapitre 17 Pathologie linguale Jacques Billet 1 - Papilles foliées hypertrophiques du bord gauche de la base de langue. 2 et 3 - Brièveté du frein de langue avec limitation de la protraction linguale. 4 - glossite marginée exfoliatrice plus localisée. 5 - glossite marginée exfoliatrice intéressant la totalité de la face dorsale de la langue. 6 - Langue plicaturée (langue « scrotale »). 7 - glossite losangique médiane. 8 - glossite losangique médiane et surinfection par une candidose. 9 - Lésion en miroir de la voûte palatine 10 - Lichen plan de la langue et de la joue 11 - Lichen atrophique de la langue 12 - Lichen de la langue avec zone pigmentée 13 - Lichen érosif de la langue associé à une hyperkératose 14 - Morsure linguale 15 - ulcération linguale chronique avec début de kératose entourant l’ulcération 16a et 16b - ulcération linguale chronique chez un grabataire 17 - empreinte linguale due à un tic de pulsion linguale 18 - ulcération linguale chez un nourrisson (maladie de riga-Fede) 19 - herpès lingual 20a et 20b - Zona du v3 avec éruption linguale et cutanée 21 - 4 aspects de Syphilis 21a - Chancre syphilitique 21b - aspect de langue en « prairie fauchée » (Syphilis ii) 21c - Syphilides (Syphilis ii ) 21d - gomme et langue « ficelée » d’une syphilis tertiaire 22 - Langue de la varicelle. 23 - Langue de la scarlatine (classique v rouge circonscrivant le v blanc). 24 - Candidose linguale (glossite dépapillante érythémateuse due aux antibiotiques). 25 - Candidose et perlèche. 26 - Pemphigus. 27 - Pemphigoïde. 28 - érythème polymorphe de la langue induit par une infection pulmonaire à Mycoplasma pneumoniae. 29 - glossite atrophique (type glossite de hunter) 30 - Localisations linguales d’une maladie de rendu-osler 31 - Papillomes linguaux et leucoplasies. 32 - tumeur d’abrikossoff de la pointe de langue. 33 - angiome veineux. 34 - infiltration de la langue par un lymphangiome. 377 378 380 380 380 381 381 382 383 383 383 383 385 385 385 385 385 386 387 388 388 389 389 389 390 390 391 391 392 392 393 394 394 395 396 397 397 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 479 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 35 - trouble de l’articulé dentaire consécutif à un hémolymphangiome. 36 - Kyste mucoïde médian de la face inférieure de la langue. 37 - Maladie de Cowden 38 - ébauche de kyste du tractus thyréoglosse avec ulcération localisée au niveau du sommet du v lingual. 39 - ostéome ectopique de la base de langue 40 - nécrose linguale révélatrice d’une maladie de horton. 41 - dilatation de l’artére temporale superficielle chez le même patient. 42 - ulcération linguale due au nicorandil (adancor®). 397 398 398 399 399 400 400 402 Chapitre 21 Le laser en pathologie de la muqueuse buccale Clémentine vincent noémie dutot Benoît Piot Claude Beauvillain de Montreuil 1, 2 et 3 - Plaque de leucokératose d’un lichen plan de la face interne de la joue droite traité par un Laser er-Yag- résultat favorable et prolongé 480 taBLe deS iConogaPhieS 444 index a abcès 415 acanthosis nigricans 232 adénome pléomorphe 362 — pléomorphes168, 325 allergie263 — aux prothèses 265 — de contact 436 anémie de Fanconi 248 — ferriprives 246 — hémolytiques 249 — macrocytaires carentielles 246 anesthésie locale 262 angine bulleuse hémorragique 75 angiokératome de Mibelli 361 aphtes 44, 369, 386 aphtoses 48, 50 argyrie, agyrisme 235, 370 atrophie 34 B bimétallisme 266 biopsie16,130, 155, 290 biphosphonates 269 bleu de toluidine (cf. test) 179 botriomycome 309,363 bulle 25, 391 chéilites 268, 277, 346, 348, 349 — actinique aiguë 347 — actinique chronique 347 — allergiques268 — allergiques350 — glandulaires356 — mécaniques346 congénitales cf. hyperplasie gingivale 408 cyto mégalo virus 69 d dermatoses bulleuses (dBai) sous-épidermiques 82 diapneusies 309, 384 diphosphonates 278 dysplasies épithéliales 124 e épidermolyses bulleuses héréditaires 83 épulis 311, 410 épulis311 érosions32, 43 eruptions dentaires 414 érythème pigmenté fixe 75 érythème polymorphe 54, 73, 393 érythroplasie 93 examen cytologique 16 exostose 316, 415 C caliciformes voir papilles circumvallées gustatives 377 candidose(s) 183,187, 318, 391, 424 — buccale aiguë 109 — chroniques 109 carcinome de la commissure intermaxillaire et du trigone rétro-molaire 175 — des lèvres 164 — épidermoïde 54,120 164,291 — verruqueux 120 — de la face interne des joues 174 — de la langue mobile 168 — de la voûte palatine 176 — des gencives 175 — des vestibules buccaux 176 — du plancher de la bouche 171 — du voile du palais 178 — épidermoïdes 168 — glandulaires 154 F fibromatose gingivale génétique 312 fibromes 309 fissures 32 frein de la langue 6, 378 g gingivite 199 — tartrique 412 — ulcéro-nécrotique 199, 412 glandes salivaires 11 glossite 379 — de hunter 248, 394 — exfoliatrice marginée 119, 379 — losangique médiane185 glossodynies 403 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 481 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL granulome moniliasique187 grenouillettes ou ranulas323 gvh 276 gvhd graft versus host desease 257 h hémangiome363 — caverneux327 hémochromatose233,370, 401 hémolymphangiome 397 hémophilies 244 hépatite chronique C282 herpangine68 herpès 59, 196, 351, 386 histiocytose langerhansienne 256, 338 hPv 110, 194, 384, 411 hPv-13 ou hPv-32 132 hPv-6 132 hPv non oncogènes110 hPv oncogènes 110 hyperplasie verruqueuse139 hypertrophie gingivales 269, 312 i imagerie 17 immunofluorescence 79, 290 K kératinisation 88 kérato-acanthome 168, 357,410 kératose 88, 98,108,167,382 kératoses congénitales et/ou héréditaires 112 kystes 415 kyste du seuil narinaire 320, 362 — du tractus 399 — du tractus thyréoglosse 318 — épidermoïde 321 — naso palatin 318 — mucoïdes 321,361 L langue fissuraire 437 langue noire 266,379 langue noire villeuse 187,231 langue plicaturée 379 laser 443 laser photodynamique 445 lentigo 224 leucémies aiguës 249 leucœdème 37,117 leucoplasie 93,167,357 — verruqueuse proliférante 142 lichen 382 — plan 17, 76 — scléro-atrophique 118 lithiases 329 482 index lupus 53,384 lupus 117 lupus érythémateux 334,359 — érythémateux chronique 117 lymphangiomes 329 lymphomes 205 — malins 154, 254, 395 M macroglossies 379, 397, 403 macules 22 maladie d’addison 232, 401 — de Behçet 48 — de Cowden 313, 370, 398, 411 — de Crohn 53, 233, 336, 365, 398 — de Crown 313 — de darier 116 — de Fanconi 153 — de Fordyce 344 maladie de horton 53, 337, 400 — de Kaposi 203 — de Kawasaki 337 — de Laugier 401 — de recklinghausen 314,362,396 — de rendu-osler 394 — de riga-Fede 384 — de Waldenström 255 — de Wegener 53, 336 — de Willebrand 244 mélanome 154, 220 métastases 154,156, 237, 416 méthotrexate 272, 277, 349, 402 myélomes 254 n nævus de ota 224 — nævocellulaire 222 néoplasie intraépithéliale 127 neutropénie cyclique idiopathique 54 nodule 22 o œdème angioneurotique héréditaire 350 — de quincke 266, 276, 350, 401 ostéome 318, 399 P papilles circumvallées 377 — foliées 6, 377 — gustatives circumvallées 6 papillomatose orale floride 178, 308, 384 papillomes 110, 307 papules 22 parodontite 413 — nécrotique aiguë 199 pemphigoïde 392 index pemphigoïde cicatricielle 76 pemphigus 80, 391 perlèche 185, 266, 354 pigmentation ethnique 229 plasmocytomes 254 polyarthrite rhumatoïde 335 polychondrite atrophiante 338 précurseurs des carcinomes épidermoïdes 122 prothèses 265 — adjointes 435 pseudoxanthome élastique 339 pustule 25 tuberculose 108, 213 tumeur d’abrikossoff 315, 396 — odontogènes 415 r varicelle 351 varicelle (La) 63 varicelle-zona 63, 197 végétations 22 vésicule 25, 29 vih 190,207,413 virus hPv 353 (cf. HPV) radiomucite (et mucite) 160 (cf. laser 445) réaction du greffon contre l’hôte (gvh) 282 rendu-osler-Weber 364 S sarcoïdose 313, 338 365 sarcome 154, 416 saturnisme 235 scarlatine 390 schwannome 313, 362, 396 sclérodermie 118, 335, 371 sclérose 34 Sialométaplasie nécrosante 55,262 Sida 390 stomatite ulcéreuse390 — mycosique 183 stomatodynies 433 syndrome d’ehlers-danlos 244, 339 — de Laugier-hunzinker 227 — de gougerot-Sjögren 333, 425 — de Lyell 75,274,393 — de Melkersson-rosenthal 367 — de Peutz-Jeghers 228 — de Pierre robin 378 — de stevens-Johnson 75, 393 — de Stevens-Jonhson 274 — LeoPard 229 — pied-main-bouche 66, 353 — malformatifs 378 syphilis 108, 201, 211, 351, 388 u ulcération traumatique 168 ulcérations 32,43,241,271,386 — aiguës 52 — buccales 242 v x xérostomie 2, 77, 160,402,421, 437 Z zona 64, 351, 387 t tatouages 225, 263, 370 test au bleu de toluidine 137 test au sucre 423 thrombopathie 243 thrombopénie 243 torus 37, 316 toxidermies bulleuses 274 traumatique (bulle) 73 traumatismes 384 trismus163 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL 483 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL Composé en Minion et Myriade Pro Conception graphique - Franck Chevallier L’Européenne d’ÉDITIONS 326, Bureaux de la Colline 92213 Saint-Cloud Cedex Achevé d’imprimer le 8 août 2009 PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE - CLAUDE BEAUVILLAIN DE MONTREUIL L'EUROPEENNE D'EDITIONS Couverture : Madelpierre PHOTOS J. BILLET ET CLINIQUE DE STOMATOLOGIE DU CHU DE NANTES
