Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique Université de Monastir Faculté de Pharmacie de Monastir Carnet de stage d’internat en pharmacie hospitalière et clinique 6ème année pharmacie Nom et prénom : Chaari Yasmine Encadré par : Dr. R. S. Tabka Service: service des maladies infectieuses CHU : Fattouma Bourguiba Monastir Responsables du stage : Dr. R .S .Tabka chef de service de la pharmacie interne Pr. Chakroun Mohamed chef de service des maladies infectieuses Année universitaire 2019-2020 1 Remerciements J’adresse mes salutations les plus respectueuses à Professeur Chakroun . M Chef de service des maladies infectieuses et spécialement au Dr.Toumi pour son encadrement et encouragement tout au long de la période de stage . A tous les Professeurs, Professeurs agrégés, assistants, résidents et internes qui ont été aimables de m’accorder l’aide et l’assistance dont j’avais besoin, et spécialement à résidente Rebeh Bogossa. Je tiens à exprimer mes respects les plus distingués ainsi que mes chaleureux remerciements et ma sincère gratitude à notre maître de stage Dr .Tabka et à notre maitre assistante Ghedira pour leurs conseils et encadrement . Je tiens à remercier les résidents en pharmacologie et Pharmacie clinque pour leur entière disponibilité et leurs conseils précieux. Aussi à tout le personnel pharmaceutique et paramédical et à toute personne qui n’a pas épargné d’effort pour m’aider durant mon stage. 2 Liste des abréviations γ-GT: Gamma glutamyl transpeptidase ALAT: Alanine aminotransférase ASAT: Aspartate aminotransférase cp: comprimé [CO2]: Concentration sanguine en dioxyde de carbone (sang artériel) CRP: Protéine C réactive CPEC : complément de prise en charge DCI: Dénomination commerciale internationale EP : embolie pulmonaire elt: élément GAD: Glycémie au doigt G2P2A0: Grossesse; Parité; Avortement GB : globules blancs [HCO3-]: Concentration sanguine en bicarbonates (sang artériel) HbA1c: Hémoglobine glyquée Hb : hémoglobinge HBPM: Héparine à bas poids moléculaire HNF: Héparine non fractionnée HD : hémodynamique IM/IV: Intramusculaire/ Intraveineuse IR : insuffisance rénale inj: injection j: jour NFS: Numération de la formule sanguine ORL: Oto-rhino-laryngologie PA : paquet année 3 Pa : pression artérielle PAL: Phosphatases alcalines PaO2: Pression artérielle en oxygène PNB/PNE/PNN: Polynucléaires basophiles/ éosinophiles/ neutrophiles RAS: Rien à signaler Réa : reanimation SC: sous cutané SO2: Saturation de l'hémoglobine en oxygène T4/ TSH: Thyroxine/ Thyréostimuline TDM: Tomodensitométrie TIH: Thrombopénie induite à l'héparine UGD : ulcère gastro duodénale VDRL: Venereal disease research laboratory VHB/VHC: Virus de l'hépatite B/C VIH: Virus de l'immunodéficience humaine VWN: Virus West Nile 4 Table des matières o Partie A : les cas cliniques……………………….……..6 Cas clinique N°1 : Leishmaniose viscérale Cas clinique N°2: Candidèmie à candida parapsilosis Cas clinique N°3 : Infection urinaire chez une personne âgé o Partie B : Travaux personnels ……… 1. Travaux au sein de la pharmacie 2. Mise en place de DJIN dans le service pilote des maladies infectieuses du CHU-FB 3. Travaux au sein du service clinique 5 4. Annexe Partie A : Les cas cliniques 6 7 Cas clinique n°1 : leishmaniose viscérale Présentation du patient - Nom : M. H Sexe : masculin Age : 50 ans Origine : Jammel Profession : travail dans les forces de l’ordre Date d’admission : 16/11/2019 Date de sortie : 31/12/2019 Hygiène de vie : - Marié père de 3 enfants Vie en milieu urbain Tabagique à 50 P/A sevré il y a 2 semaines Pas de conduite à risque Pas de notion de piqure d’insecte suspecte Pas de contact avec les animaux Pas de contage tuberculeux Pas de consommation de lait crue Pas de scarification ni de tatouage Antécédents : o o - Médicaux Diabète type 2 de découverte récente il y a 1 semaine (Hba1c = 7.5%) Pas d’allergie médicamenteuse Chirurgicaux : RAS Histoire de la maladie : 30 /11/2019 - Apparition de frissons avec sueurs nocturne + asthénie + pâleur Le patient consulte le dispensaire de Jammel qui s’oriente vers une angine et lui prescrit amoxicilline (Clamoxyl ®) pris pendant 10 jours non amélioration de la symptomatologie et l’AEG + amaigrissement important de 30kg pendant 15jour - 8 15/12/2019 - Le patient consulte un médecin de libre pratique - Prescription d’un bilan hématologique et hépatique objectivant une pancytopénie Paramètre Gb Valeurs 1 600elt / mm3 VU 4 000-10 000elt/mm3 PNN Monocytes 880 elt/ mm3 160 elt/ mm3 2 000- 7 000 elt / mm3 100-1000 elt/mm3 Hémoglobine Plaquettes 10.3 g/dL 61 000 elt / L 12- 16 g/dL 150 000- 400 000 elt / L le patient a été admis au service d’hémato clinique pour suspicion d’hémopathie maligne Un myélogramme fait a objectivé la présence de corps de leishmanies 9 16/ 11 /2019 : Admission du patient dans le service Démarche thérapeutique : 1. Examen clinique : Paramètre Etat général Examen respiratoire Taille Poids Valeur 180cm 90 kg T° Ta FC GSW * 38.5° 120mmHg / 70mmHg 104 bpm 15/15 FR SaO2 20 cpm 97% IMC = 27.8kg/m2 VU IMC normale [18.5-25]kg/m2 36.1°- 37.8 ° 85mmHg / 135mmHg 60-100 bpm Bon état de conscience gravité Evaluation Patient en surpoids Patient fébrile Normale Tachycardie pas de signe de Eupnéique 10 Conjonctives Pales Loge thyroïdiennes Libre Pas d’ADP palpables Etat buccale médiocre Abdomen souple et dépressible Examen SMG à 3TD, mousse mobile à l’inspiration profonde abdominal 2. Biologie (16/12/2019) Tête et cou Diagnostic non spécifique : pancytopénie (anémie, leuco-neutropénie, thrombopénie) NFS IONO SANGUIN + BIOCH Bilan hépatique BILAN INFLAMM ATOIRE Paramètre GB Hb PNN Plaquettes Natrémie Valeur 1 500elt/ mm3 8 g/dL 700 elt/mm3 41 000 elt/mm3 124 mmol / L Valeur usuelle 4 000- 10 000 elt /mm3 12-16 g/dL 1500-7500 elt/mm3 150000-400000elt/mm3 135-145 mmol /L Interprétation Leucopénie Anémie Neutropénie Thrombopénie Hyponatrémie Kaliémie Chlorémie PAL ASAT ALAT VS CRP 4.7 mmol/L 93 mmol/L 132 UI /L 34UI / L 14 UI /L 38mm 100.5 3.5-4.5 mmol / L 95- 105 mmol /L 50-150 UI /L 5-45 UI /L 5-45UI/ L <15 <6 Hyperkaliémie Hypochlorémie Bilan hepatique normale BILAN Urée RENALE Créatinine 4mmol/ L 72µmol/ L 11 3.5-6.5mmol/L 60-120µmol /L Syndrome inflammatoire Fonction rénale correcte 3. Diagnostique retenu : Arguments en faveur : - Endémicité de la Tunisie - Fièvre irrégulière - Splénomégalie - Pancytopénie - Amaigrissement Leishmaniose viscérale - confirmation biologique de présence de corps de leishmanies 12 Rappel sur la pathologie : la leishmaniose viscérale 1. Epidémiologie dans le monde : 2. Physiopathologie : 13 - - - Les leishmanies, parasites responsables des leishmanioses, sont transmises à l’homme par la piqûre d’un insecte (le phlébotome). Elles sont injectées au stade dit « promastigote » (possédant un flagelle) à l’hôte mammifère, dont l’homme, à l’occasion d’une piqûre par la femelle phlébotome. Dans le derme, ces leishmanies sont « avalées » par des macrophages et se transforment en « amastigotes » (stade sans flagelle à développement intracellulaire strict). Les cellules qui les hébergent peuvent ensuite se localiser dans différents tissus ou organes et en fonction de facteurs propres à l’hôte et à l’espèce de leishmanie qui provoque les symptômes de la maladie. 3. Symptômes La leishmaniose viscérale, la forme la plus grave, se manifeste par de : la fièvre, de l’anémie, un amaigrissement, un gonflement du foie et de la rate et des ganglions lymphatiques. Elle est mortelle en l’absence de traitement. 4. Diagnostic : Le diagnostic de certitude est affirmé par l'identification du parasite dans les tissus humains (ou du chien). L'examen le plus simple et le plus rentable est actuellement le myélogramme (ponction de moelle osseuse): l'analyse du frottis médullaire permet de révéler la présence des parasites parfois associée à une réaction histiocytaire. 5. Traitement de la Leishmaniose viscérale en Tunisie 1er intention Antimoniate de méglumine 2eme intention Amphotéricine B liposomale 14 Traitement et déclaration : 1. Traitement prescrit : - contre-indication de la voie IM chez le patient qui présente une thrombopénie sévère le traitement par Amphotéricine B liposomale ( Ambisome ®) est retenu 2. problèmes chez le patient 1er problème Situation DT2 de découverte récente sans traitement Hba1c = 7.5% Solution Avis endocrinologie dépistage des complications dégénératives du diabète 3. Prescription et conduite à tenir : Admission Surveillance Bilan pré – thérapeutique Déclaration obligatoire Prescription : AmphotéricineB liposomale dose cumulative de 24mg/kg reparties sur J1 à J5 puis J 10 Enoxaparine4000UI 1inj/jr 4. Déclaration : La leishmaniose viscérale est une maladie à déclaration obligatoire La déclaration se fait sur une fiche spéciale envers la DSSB 15 Analyse pharmaceutique : Médicament Amphotéricine B liposomale ( Ambisome ®) Enoxaparine 4000UI ( Enoxa ®) Posologie administré Prescrit à une dose de 24mg / kg Dose totale de 2160mg reparties sur J1 à J5 puis J 10 en administrant une Dose de 350 mg par dose /jour Prescrit à une dose de 4000 UI 1inj/jour pendant toute la durée de l’hospitalisation Posologie usuelle Voie d’administration En perfusion intraveineuse stricte sur une durée de 30 à 60 minutes La dose cumulative recommandée est de 18-24 mg/kg en 6 perfusions: une perfusion par jour pendant 5 jours consécutifs et une 6ème perfusion le 10ème jour chez l'enfant et le sujet immunocompéte nt. Posologie correcte 1inj / jour En SC 16 Indication thérapeutique Traitement des leishmanioses viscérales en cas de résistance prouvée ou probable aux antimoniés. ou de contreindication En préventive des thrombophlébites chez les sujets alités Pharmacovigilance Médicament Amphotéricine B liposomale Effets indésirables Réactions survenant au cours de la perfusion : frissons, fièvre Affections hématologiques et du système lymphatique Myélémie Peu fréquent : thrombocytopénie Fréquence indéterminée : anémie Conduite à tenir Bilan pré therapeutique Surveillance clinique des réactions d'hypersensibilité Contrôle NFS Troubles du métabolisme et de la nutrition Très fréquent : hypokaliémie. Fréquent : hyponatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hyperglycémie. Affections du système nerveux Fréquent : céphalées Affections cardiaques Fréquent : tachycardie Affections gastro-intestinales Très fréquent : nausées, vomissements. Affection hépatobiliaires Fréquent : anomalies des tests hépatiques, hyperbilirubinémie, élévation des phosphatases alcalines. Affections du rein et des voies urinaires Fréquent : élévation de la créatinine, hausse de l'urée sanguine. - Contrôle Ionogramme - ASAT et ALAT avant le début du traitement - Réaliser un dosage de créatininémie et de l’urémie Intervention pharmaceutique L’administration de la forme liposomale de l’amphotericine B ne suit pas un protocole classique d’où la nécessité de l’élaboration d’une fiche explicative des modalités de reconstitution, ainsi que d’administration du médicament 17 18 Evolution clinique et biologique et suivi pharmaceutique : Date J2 J4 J5 Etat Fébrile à 38.5 ° Glycémie au doigt : 1.36 g / L J1 d’Amphotéricine B ( Ambisome® ) à une dose de 350mg ( retard administratif ) Conclusion l J2 de traitement Bilan de suivi Valeur 3 GB elt/mm 1400 Plt elt/mm3 29 000 Hb g/ dL 7.9 Na + mmol /L 120 + K mmol/L 4.9 Cl - mmol/l 80 VU 4000-10000 150000-400000 13-17 135-145 3.5-4.5 95-105 Analyse Leucopénie Thrombopénie Anémie Hyponatrémie Hyperkaliémie Hypo chlorémie Recherche d’un terrain d’immunodépression Bilan : Marqueurs tumoraux Valeur VU CA 19-9 5.21UI/ml 37 UI/ml considéré + CA 125 33.23U/L la valeur-seuil est de 35 U/l. ACE 1.9 ng/ml normalité est comprise entre 3 et 5 ng/ml. PSA 0.2 ng/ml + si 0,6 ng/mL Alpha FP 2.3 ng/10 - si inférieur à 10 ng/ J6 Bilan Test rapide de détection de VIH : négatif Sérologie VIH : négative J3: de traitement Bilan : Iono-sanguine Valeur VU Na+ 135119mmol/L 145mmol/L K+ 4.4mmol/L 3.54.5mmol/L Cl 95-105mmol/L 85mmol/L 19 Interprétation Bilan normale Interprétation Hyponatrémie grave Normale Hypochlorémie Idiopathie de l’immunodépression risque de répercussion neurologique Correction par 5amp NaCl à la PSE 20 min Date J7 Etat Conclusion J4 de traitement par Amphotéricine B Ionogramme de controle : Valeur VU Créatinine 139 50-120 µmol/L Clairance 49.9 ml /min par MDRD Na + 125 135-145 (mmol/L) K+ 3.8 3.5-4.5 (mmol/L) Cl – 93 95-105 (mmol/L) Interprétation IR modérée Hyponatrémie Normale Hypo chlorémie NFS de controle GB Valeur 1 800 elt /mm3 Hémoglobine 5.81 g/dL Plaquettes 18 000elt /mm3 VU 4000-10000 elt / mm3 12-16g/dL 150 000400 000 elt/mm3 interprétation leucopénie Anémie sévère Thrombopénie Réadmission le ( 25/12/ 19) Examen à l’admission Paramètre GB elt /mm3 PNN elt/mm3 Hb Valeur 2880 850 6.29 g/dL VU 4000-10000 2 000-7500 12-16 g/dL Interprétation Leucopénie Neutropénie Anémie sévère Plaquettes elt /mm3 21 600 150000 400000 Thrombopénie 20 Hyponatrémie toujours en place 3em correction Sérum physiologique 500 cc / jr reçu sur 7h + continuer la restriction hydrique Transfert du patient au service de réa-poly pour CPEC au service de réa poly Paramètre Créatinine Clairance (MDRD) Urée ( mmol/L ) Na + ( mmol/L) K + (mmol/L) T° Date J2 après réadmission - J6 Valeur Valeur usuelle 127 µmol/l 50-120 55.4 ml/min 3.3-7 12.4 135-145 124 3.8 3.5-4.5 37 36.7-37.4 Interprétation Insuffisance rénale modérée Hyperurémie Hyponatrémie Normale Apyrétique Etat Patient ayant reçu 5 doses d’amphotéricine B : J1 J5 PEC de l’anémie J10 : dernière dose d’ amphotéricineB amélioration biologique : Paramètre Créatinine (µmol/L ) Na+ (mmol/L) Valeur VU 99 50-120 Intérprétation Fonction rénale correcte 130 135-145 Hyponatrémie GB( elt /mm3 ) 2 440 4 000-10 000 Leucopénie Hb (g/dL) 7.8 12-16 Plaquettes (elt /mm3) 80 800 150 000400000 Anémie (qui s’améliore ) Thrombopénie 21 Conclusion -Indication à une transfusion de sang phénotypé : - Chaque culot globulaire à passer sur 6h - si désaturation/ dyspnée on administre 2 ampoule de furosémide Patient stable sur le plan HD mis sortant le jour suivant Conclusion Evolution à la sortie Patient apyrétique Stable sur le plan hémodynamique respiratoire et neurologique Marqueurs tumoraux ( -) Test rapide de détection de VIH ( - ) Sérologie VIH ( -) Patient sortant ce jour 31/30/2019 Conseils - Rendez- vous dans un mois pour le suivi de son diabète dans le service d’endocrinologie Date Superviseur 22 Signature Cas clinique n° 2 : Candidémie à Candida parapsilosis Présentation du malade : - Nom : BS Kamel Age : 61 ans Sexe : masculin Travail : chômeur Origine : Moknine Date d’admission : 21/11/2019 Date de sortie : 6/12/2019 Antécédents : - Suivi depuis, l’âge de 18ans pour un trouble scizoaffectif type bipolaire nécessitant l’hospitalisation à plusieurs reprises pour décompensation délirantes et maniaques Antécédents d’UGD Hygiène de vie : - Vie en Milieu urbain Marié Tabagique 200 PA sevré depuis 2 mois Chômeur Niveau scolaire bac Pas d’alcoolisme Possède une prise en charge CNAM Motif d’hospitalisation Transféré du service REA pour CPEC d’une candidémie à candida parapsilosis Histoire de la Maladie - - L’Histoire remonte au 25/09/2019 date correspondant à sa dernière hospitalisation en psychiatrie où le patient a présenté une IRA et une EP a été suspectée. Un angio TDM a été faite montrant l’absence de signes en faveur d’EP avec des poumons emphysémateux Devant la polypnée à 98cpm, le balancement thoraco - abdominal , la SO2 à 80% sous 15L d’O2, les crépitants à l’auscultation , les images alvéolo-interstitielles bilatérales à la radiothorax le diagnostic d’une pneumopathie à H.influenzea compliqué de SDRA et d’un EDC septique a été retenu le patient a été transféré en réanimation intubé, ventilé et mis sous ceftazidime , amikacine puis sous cefotaxime à des doses non précisé 23 - le 20/10/19 le patient a présenté un EDC septique nécessitant le recours à la ventilation mécanique et mis sous noradrénaline avec prescriptions d’ Imipenème - Cilastatine pendant 10 jours et Amikacine pendant 3 jour - le 24 /10/19 les HC sont parvenues positives à candida parapsilosis d’où le patient a été mis sous Fluconazole 400mg/ jr ( actuellement j27 ) - le 8/11/2019 le patient a été extubé et un relais par masque venturi a été fait - devant la stabilisation de état HD et respiratoire et son sevrage de l’O2 le 14/11/19 avec une SaO2 correcte à l’air ambiant le patient nous a été transféré pour CPEC Démarche thérapeutique - 1. examen clinique examen tête et cou : conjonctives pales LTL Pas d’adénopathies palpables Patient édenté, hygiène buccale déficiente Examen cardio pulmonaire : TA : 98/50 SaO2 : 94% FC = 96 bpm FR = 18cpm Examen abdominale : Abdomen souple et dépressible Pas de VGM Le reste de l’examen est sans particularité 2. Biologie : NFS paramètre GB Valeur 3800 elt / mm3 Hb VGM 6.7 g/ dL 87.4 fL VU 4000-10000 elt / mm3 12-16 g / dL 76-100 fL TCMH 32 pg/dl 27-33 pg/dl 24 Intérprétation Leucopénie Anémie normochrome normocytaire GDS : Paramètre pH Valeur 7.4 VU paCO2 HCO3- mmol/L SaO2 4.49 KPa 21 97 % 22-26 Paramètre Ureé (mmol / L ) Creat Valeur 6.9 57 VU 3.3-7 50-110 Na + (mmol / L ) K +(mmol / L ) Cl - (mmol / L ) Protides (g /L ) CRP mg/L 130 4.2 94 62 30 135-145 3.5-4.5 95-105 50-65 >6 Interprétation Normale Biochimie Interprétation Normale Fonction rénale normale Normale Normale Normale Normale Syndrome inflammatoire Hemoculture HC = + à candida parapsilosis 3. Diagnostic final : - Devant ce tableau le diagnostic retenu est d’une candidémie à candida parapsilosis dont on retient comme facteur de risque : le séjour prolongé en unité de soins intensifs ( réanimation ) l’antibiothérapie à large spectre le recours à la ventilation invasive 25 Rappel sur la pathologie : - Candida parapsilosis C'est le 2èm Candida responsable de septicémie après C. albicans. Mode de contamination : par la peau ( pose de cathéter, injections intraveineuses, chirurgie ). Cette levure est à l'origine d'infections cutanées ( intertrigo ),d'onyxis ( essentiellement des ongles des pieds ) sans périonyxis associé; il s'agit d'onychomycose latérodistale. Cette levure provoque chez l'immunodéprimé des septicémies et des infections viscérales. Traitement et déclaration 1. Problèmes chez ce patient 1er problème : Une anémie normovhrome normocytaire + leucopénie Solution - Compléter par une NFS + Retic + ferritinémie 2. Instauration du traitement : obtention de l’antifongigramme : candida parapsilosis sensible au Fluconazole , actuellement à J27 conduite proposée : continuer jusqu’à négativation des HC Prescription : Fluconazole 400mg /jr Mopral 40mg / jr Enoxaparine4000UI 1inj/ jour 26 intervention pharmaceutique Revoir la sensibilité : - Le patient a reçu 28 jours de Fluconazole 400mg / jr avec persistance d’une HC (+) les résultats de l’antifongigramme sont à interpréter en fonction du contexte clinique le traitement par Fluconazole semble inefficace l’intervention auprès du médecin traitant consiste à remplacer le Fluconazole par un autre antifongique triazolé : le Voriconazole ( VFend ®) Changement de traitement approuvé par le médecin Intervention accepté 27 - Prévoir 14 jour de Voriconazole à partir de la date de négativation de l’HC Precription : Voriconazole cp 400mg * 2/jr le 1er jour puis 200mg*2/ jr Mopral 40mg 1inj/jour Enoxa4000UI 1inj/jr Analyse pharmaceutique Médicament Posologie Posologie usuelle Voriconazole (VFend ®) 400mg *2 / jr puis 200mg*2 par jour Remarque : la durée du traitement doit être la plus courte possible en fonction de la réponse clinique et mycologique observée chez le patient Omeprazole (Mopral ® 40mg ) Enoxaparine 4000 UI ( Enoxa ®) 40 mg/jr 400mg*2/jr Dose de charge (pendant les premières 24 heures) puis 200mg*2 par jour Dose d’entretien (après les premières 24 heures) Posologie respecté 20 à 40 mg /jour 4000UI 1inj/ jr 1inj/ jour posologie respecté 28 Voie d’administr ation Orale Indication thérapeutique IV prévention de récidive d’UGD SC prévention des risques thrombo- emboliques chez les patients alités pour une affection médicale aiguë Traitement des candidémies chez les patients non neutropéniques. Pharmacovigilance Médicament Voriconazole Effet indésirable atteintes visuelles - hypoglycémie, hypokaliémie, hyponatrémie Conduite à tenir transitoires et totalement réversibles examen ophtalmologique en cours de traitement - contrôle de la glycémie au doigt - NFS de contrôle Agranulocytose Neutropénie fébrile Neutropénie Thrombocytopénie Pancytopénie Intéraction médicamenteuse Médicaments Voriconazole orale + Oméprazole (40 mg une fois par jour)* [inhibiteur du CYP2C19 ; substrat du CYP2C19 et du CYP3A4] Mécanisme Oméprazole Cmax 116 % Oméprazole ASC 280 % Voriconazole Cmax 15 % 41 % D’autres inhibiteurs de la pompe à protons, substrats du CYP2C19, peuvent également être inhibés par le voriconazole et ce qui peut entraîner des augmentations des concentrations plasmatiques de ces médicaments. 29 Solution Aucune adaptation de la posologie du Voriconazole n’est recommandée. Lorsqu’un traitement par voriconazole est initié chez un patient recevant déjà de l’oméprazole à des doses de 40 mg ou plus il est recommandé de diviser par deux la dose d’oméprazole. Suivi et évolution de la maladie Date (22 /11/2019) - J1 de traitement 400mg* 2/jr (25/11/2019) - J4 du traitement 200mg*2/jr (26/11/2019) - J5 de traitement Evolution - Biologie Valeur 7 830 VU Interprétation 4000Normale 10000 150000- Normale 400 000 GB (elt/mm3) Plaquettes 494 000 (elt / mm3) CRP 57 <6 Sundrome (mg/L ) inflammatoire Hb (g/dL) 8.48 12-16 Anémie - Réalisation d’une HC sur M.sabouraud - L’HC : revient négative Conduite à tenir - Pas d’indication de transfusion - - (29/11/2019) - (2/12/20) - J11 de traitement - Examen ophtalmo à la recherche d’une endophtalmie BEG , apyrétique , stable sur le plan HD resp et neurologique Le traitement par Voriconazole est hypoglycémiant Bon état général et stable sur le plan HD, respiratoire et neurologique Biologie de contrôle Paramètre Valeur 3) GB (elt/mm 7 200 VU 4 00010 000 Neutrophile ( elt/mm3) Hb (g/dL) Plaquettes ( elt/mm3) 4 700 1500Normale 7000 12-16 Anémie 150000- Normale 400000 CRP g/L 25 8.49 423000 <6 30 Interprétation Normale Léger Syndrome inflammatoire - comptabiliser 15jr de traitement à partir de la date du prélèvement de l’HC Examen ophtalmologique normale ETT : normale Solution : contrôle de la glycémie au doigt (6/12/ 19) - J 14 HC( - ) - Date Patient apyrétique Stable sur le plan HD respiratoire et neurologique Superviseur 31 Patient sortant ce jour Signature Cas clinique n°3 : Infection urinaire chez un sujet âgé Présentation du patient - Nom et prénom : Z.A Age : 75 ans Origine : Moknine Profession : femme au foyer Sexe : féminin Date d’admission : 8/2/20 Date de sortie 17/2/20 Antécédents : Médicaux : - Dyslipidémie depuis 2010 mal suivi - Dysthyroïdie depuis 2017 mal suivi - pas d’HTA - Pas de diabète - Pas d’allergie médicamenteuse Chirurgicaux : - Pas d’acte chirurgicaux Gynéco- obstétrique : - G15P10A5 Hygiène de vie : - Pas de comptage TBC dans l’entourage Pas de scarification ni tatou Notion de consommation de produits laitiers non pasteurisés Contact avec les animaux Histoire de la maladie L’HDM remonte au 3/1/20 : - installation de signes urinaires à type de brulures mictionnelles dysurie et pollakiurie - La patiente consulte les urgences de Moknine : ECBU + écho-rénale objectivant une IU - patiente adressé vers le service d’urologie de Monastir - elle a été mise sous ATB en IV non précisé et mise sortante sous Ciprofloxacine 500mg 1cp x 2 pris pendant 14 jour 32 une légère amélioration - devant l’aggravation des symptômes elle reconsulte les urgences de Monastir ou l’ECBU montre une K.pneumoniae BLSE sensible au fosfomycine - La patiente a été mise sous fosfomycine- trométamol ( Monuril®) sachet 1 seule prise avec ECBU de contrôle dans les 48H L’ECBU montre Paramètre Valeur VU Interprétation 3 3 160 / mm < 10/ mm L’ECBU Leucocytes confirme 10/ mm3 <1 / mm3 Hematies l’infection ( + ) à Klebsiella Culture urinaire à K.P pneumoniae D’où la patiente nous a été adressée pour complément de prise en charge Motif d’hospitalisation : - IU à Klebsiella pneumoniae Démarche thérapeutique : 1. Examen clinique : Examen tête et cou Cardiopulmonaire Examen abdominopelvien Examen Membre inférieur Paramètre Valeur VU T° 37.4 ° C 36.1-37.8 GAD 0.98 g/ L 1.1g/L Conjonctives normo colorées LTL Gorge propre Mauvaise hygiène bucco-dentaire Ta 130 / 80 140/90 mmHg mmHg Abdomen souple et dépressible Sensibilité diffuse surtout au niveau de l’hypogastre Giardano + des 2 cotés - Homens( -) - Onychomychoses ( - ) - Fissues talonnières( - ) 33 Interprétation Apyrétique Normale 2. Biologie : ( 8/2 /20) le jour de l’admission Paramètre Valeur VU 4.2 <6 CRP mg/L Créatinine Clairance ( MDRD) Urée 122µmol/L 40ml /min 53-120 µmol/L Interprétation Pas de syndrome inflammatoire IR rénale modérée 7.8mmol/l 3.3-7 mmol/L Hyperurémie Paramètre GB Ht VGM fl CCMH g/dl Plaquettes Na+ (mmol/L) K+ mmol/L( Cl- mmol/L Valeur 7 030elt / mm3 42.39% 93.32 32.67 240 200 140 4.5 102 VU 4 000-10 000 39-49% 80-100 27-33 150 000-400000 136-145 mmol/L 3.5-4.5 mmol/L 95-105 mmol/L Interprétation Bilan hématologique sans anomalie Ionogramme normale 3. Discussion diagnostique : Infection urinaire chez un sujet âgé sans signe de gravité - L’âge > 65 ans Vitesse de marche lente / faiblesse / activité physique réduite ) PNA : Cystite : -les signes urinaires - l’absence de fièvre - la vessie neurologique et les faits urinaires Devant ce tableau brulures mictionnelles , dysurie , pollakiurie et douleurs lombaires on évoque : - sensibilité hypogastrique 34 - - Signes urinaires Douleurs lombaires + Giardano Pas de fièvre Pas de SIB le diagnostic retenu était d’une cystite aigue à BLSE remarque : Les FDR d’une BLSE : - Antibiothérapie dans les 3 mois - Hospitalisation dans les 6 mois Les FDR d’une acquisition d’une souche résistante au FQ : - Age 50 ans - Antibiotique dans les 3 à 6mois - Hospitalisation récente - Exposition aux Fluoroquinlones 4. Conduite à tenir : - Admission Bilan : NFS / urée / creat / iono / CRP Préscription Amikacine 1g/ jour pendant 5 jour Enoxaparine4000UI 1inj /jour Réhydratation au sérum physiologique 500cc *3 /jour Intervention pharmaceutique : - L’amikacine est un médicament nephrotoxique qui nécessite une adaptation posologique en cas d’une IR La patiente a une Cl = 40 / L (30< >59 ) il s’agit d’une insuffisance rénale modérée Proposition d’un protocole d’adaptation posologique au médecin traitant selon les recommandations suivante 35 Tableau de l’adaptation : Clairance de la créatinine ( ml/min ) 90-60 60-40 40-20 RCP Délai entre deux injections 24h 36h 48h Analyse pharmaceutique : Médicament Posologie Posologie usuelle Amikacine 1g ( Amiklin) 1g toutes les 48h une dose de 7,5 mg/kg toutes les 48h Posologie respectée Enoxaparine 4000UI 1inj/jour 1inj/jour Posologie respectée 36 Indication thérapeutique En monothérapie, elles sont limitées aux infections à bacille Gram négatif définis comme sensibles, notamment dans leurs manifestations rénales et urologiques. Prévention des risques thromboemboliques chez les patients alités Evolution de la maladie : Jour J1 Etat Patiente apyrétique prise de la 1er prise d’Amikacine 2eme dose avant adaptation ECBU de contrôle Leucocytes 12/ < 10/ 3 mm mm3 Hématies 0/mm3 <1 / mm3 Culture (-) J2 3eme prise d’Amikacine 4eme prise d’Amikacine 5eme et dernière prise d’Amikacine J4 J6 J8 Conclusion Négativation de l’ECBU ECBU ( -) Patiente mise sortante Conseils et éducation thérapeutique : - Orientation vers le service d’endocrinologie pour la prise en charge de son hyperthyroïdie et sa dyslipidémie - Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j) Mictions non retenues S’essuyer d’avant en arrière Date Superviseur 37 Signature Partie B : Les Travaux personnels 38 1. Travaux au sein du service de Pharmacie a. Responsabilités 1. Assurer quotidiennement la validation des ordonnances en provenance du 1er et 2ème service (maladie infectieuses et ophtalmologie ) 2. Assurer la dispensation élaborée au sein du service : DJIN 3. Assurer les astreintes de façon périodique au sein de la pharmacie interne, et externe avec un autre agent du service (Préparateur en pharmacie) 4. Assister au staff pharmaceutique 5. Réaliser l'inventaire annuel b. Validation pharmaceutique J'ai assuré la validation des ordonnances journalières individuelles en binôme pour le service des M. infectieuses La validation se fait à partir du DMI : Vérification des posologies et de la durée de traitement Détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses et contres indications. - Certains médicaments nécessitent des renseignements supplémentaires : la plupart des antibiotiques : Invanz , Targocide , Amiklin , et les nouveaux antifongiques : nécessite un antibiogramme ainsi qu’une lettre explicative du médecin prescripteur et de son sénior les HBPM nécessitent des renseignements clinique : le poids et la clairance et l'âge. - Quelques exemples d’ordonnance où on a trouvé des problèmes : 39 Intervention 1 : Patiente K.A âgée de 25 ans, est admise au service des maladies infectieuses pour complément de prise en charge d'un abcès musculaire à la suite de la vaccination par BCG, elle rapporte la notion d'intolérance digestive lors de la prise d'Augmentin® par voie oral avant son hospitalisation. Au cours de son hospitalisation, elle a été mise sous Augmentin® 1g x 3/ jour et Bactall®500mg: 1cp x 2/ jour, j'ai proposé aux médecins d'ajouter un inhibiteur de pompe à proton, tel que mopral®20 mg, 1 gélule par jour le matin à jeun. Intervention 2 : Patiente J.R âgée de 57 ans, aux antécédents: épileptiques sous dépakine®, est admise au service des maladies infectieuses pour prise en charge d'une tuberculose ganglionnaire qui nécessite l'utilisation d'Akurit® pendant 6 mois. J'ai signalé aux médecins le risque d'interaction médicamenteuse entre la rifampicine et l'acide valproïque. En effet, la rifampicine, inducteur enzymatique, augmente le métabolisme de l'acide valproïque ce qui diminue son efficacité d'où le risque de crise convulsive est majoré. Intervention 3 : Patiente L.K âgée de 62 ans, ayant un poids de 113 Kg, consulte au service des maladies infectieuses pour complément de prise en charge d'une dermo-hypodermite du membre inférieur gauche. Le médecin l'a mis sous Enoxa® 8000 UI: 1 injection/ jour pour prévenir la survenue d'un accident thromboembolique. J’ai proposé de substituer par Enoxa® 6000UI vu son poids > 100 Kg. 40 c. Les astreintes - - J'ai assuré des astreintes au sein du guichet de la pharmacie interne, de 14h à 19h det de la pharmacie externe de 13:30 à 16h :30 de façon périodique, avec l’agent de garde. J’ai alors validé et dispensé les ordonnances des malades hospitalisés et externes Notre tâche était surtout de dispenser les médicaments et les dispositifs médicaux urgents aux patients hospitalisés tout en assurant la validation pharmaceutique des prescriptions médicales. Ces gardes ont été très bénéfiques pour ma formation : J'ai pu mettre en pratique mes connaissances scientifiques et apprendre à engager ma responsabilité en tant que pharmacienne. Par ailleurs, en cas de doute ou d'incapacité à prendre une décision face à une situation délicate, j'ai pu compter sur l'aide des pharmaciens séniors qui étaient tout le temps disponibles. d. Les staff pharmaceutique - A raison d’une fois par semaine J'ai participé à la présentation d'un exposé au staff pharmaceutique traitant : des nouveaux antifongiques ( voir annexe 1 ) 41 e. Inventaire annuel - - À la fin du mois de décembre 2019, nous avons participé au déroulement de l’inventaire annuel (comptage des médicaments dans le dépôt central, le dépôt des spécialités). Nous avons effectué un comptage des médicaments par famille tout en vérifiant les dates de péremption, la révision des quantités trouvées par rapport à celles existantes dans le stock informatisé (Logiciel STKMED) et la mise à jour des étiquettes des étagères sur lesquelles sont rangés les médicaments puis on a fait un inventaire à l’aveugle. 42 2. Mise en place de la DJIN dans le service pilote des maladies infectieuses du CHU-FB 43 MISE EN PLACE DE LA DISPENSATION JOURNALIERE INDIVIDUELLE NOMINATIVE (DJIN) DANS UN SERVICE PILOTE AU CHU FATTOUMA BOURGUIBA DE MONASTIR (LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES) JAMLI Sirine a, HAMMAMI Zeineb a, CHABAANE Yasmine a ZOUARI Nadine a CHAARI Yasmine a Donia Ghedira a, Raoudha Tabka Stambouli a a Service de pharmacie, CHU Fattouma Bourguiba de Monastir INTRODUCTION : - Etat actuel CHU Fattouma Bourguiba de Monastir : l’approvisionnement des services cliniques en médicaments s’effectue selon le modèle de dispensation nominative globale (DNG). - Informatisation de la prescription à l’hôpital (le Dossier Médical Informatisé, DMI) : depuis 2017 (deux services cliniques) - Généralisation de l’informatisation à tous les services cliniques : depuis fin 2019 - Toutefois : la dispensation aux services cliniques continue à se faire selon le modèle DNG, faute de moyens humains et financiers. OBJECTIF : Nous, les cinq internes affectés au service des maladies infectieuses, avons entrepris l’instauration de la Dispensation Journalière Individuelle Nominative (DJIN) au sein de ce service clinique. MATERIELS ET METHODES : 44 Ressources humaines : Cinq internes en pharmacie et un technicien Ressources matérielles : - STKMED® : l’application STKMED® (rubrique Dossier Médical Informatisé) est consultée régulièrement afin de pouvoir répondre à temps aux demandes de médicaments parvenant à notre service : nouvelle prescription, prolongation de traitement, changement ou arrêt de traitement. - Boites en cartons : portant le nom et numéro du lit sur chaque boite Méthodologie de travail : - Le stock en médicament préexistant dans le service clinique a été récupéré au préalable afin d’assurer le bon déroulement de la DJIN. - Répartition des tâches selon un organigramme élaboré en concertation : la commande du service des maladies infectieuses est préparée à l’avance par le technicien selon la DNG en se basant sur la base de données STKMED. La prescription de chaque patient est ensuite validée par l’interne : ce dernier étant affecté au service, il est parfaitement au courant des mises à jour du traitement. Les médicaments sont ensuite répartis dans les boites. L’infirmière passe ensuite récupérer la commande, sous forme de boites individuelles nominatives. 45 RESULTATS ET DISCUSSION : - DMI : une des composantes d'un système d'information en réseaux. Il concerne l'élaboration des suivis de diagnostic, les traitements et les échanges écrits entre les professionnels de santé. Il est donc constitué d'informations administratives et médicales nominatives qui forment une base de données dans le sens où il s'agit d'un "recueil d'œuvres, de données, ou d'autres éléments indépendants, disposés de manière systématique ou méthodique et individuellement accessibles par des moyens électroniques ou par tout autre moyen". - Le modèle DGN actuellement applicable dans notre service de pharmacie a ses avantages, mais aussi inconvénients : - Ne nécessite pas beaucoup de moyens, humains et logistiques simple à mettre en œuvre (préparation de caisses en vrac) - la validation de la prescription médicale ne se fait pas au fur et à mesure de la dispensation iatrogénies médicamenteuses - Le dispatching du contenu de la caisse par le personnel infirmier : source d’erreurs médicamenteuses et d’administration - Sur-stockage des médicaments dans les services cliniques source de gaspillage, usage irrationnel et détourné de médicaments - DJIN : acte pharmaceutique qui consiste, sur la base d'une prescription médicale individuelle analysée par le pharmacien, à préparer les doses de médicament, prise par prise, pour chacun des patients, en identifiant celui auquel elles seront administrées, puis à les délivrer à l'unité de soins en renseignant sur les modalités de prise de ces médicaments le cas échéant. - Journalière : soit chaque jour, par patient, et ce pour les différentes heures d’administrations de la journée 46 -Sécurise au mieux la dispensation et l’administration : -Nécessite beaucoup de moyens, diminution des risques iatrogénes humains, et logistiques - Gain de temps pour les infirmiers - Réclame beaucoup de temps - Economie en matière de médicaments - Nécessite un personnel qualifié pour Pas de sur-stockage, moins (voire pas) de périmés dans les la validation : pharmacien services de soins - Validation de la prescription au fur et à mesure -Améliore la communication entre différents personnels de santé (médecins-pharmaciens, pharmacien-infirmier). - Valorise la place du pharmacien au sein du service clinique -Moyen efficace de rationaliser les pratiques professionnelles autours du médicament et améliorer la PEC thérapeutique du Patient Les rôles clefs sont : le pharmacien responsable de la mise en place de la DN, un préparateur (ou le cadre de santé de la pharmacie), un prescripteur et les soignants. Conclusion : - L’instauration de la DJIN au service des maladies infectieuses dans notre CHU était une expérience très bien réussie. - On a pu minimiser énormément le sur-stockage des médicaments : gain économique - Cette expérience sera relayée par les prochains internes et l’expérience sera généralisée dans d’autres services de l’hôpital. - Il est primordial de concevoir la mise en place de la DJIN vue les avantages qu’elle présente. Il s’agit d’un projet complexe, faisant intervenir une multitude d’acteurs et qui induit un changement des pratiques professionnelles et organisationnelles. Disposer d’une culture de conduite de projet et de conduite du changement sera indispensable pour une meilleure acceptabilité. 47 3. Travaux au sein du service clinique 1. Assister au staff et à la visite tous les jours 2. Vérification de la correspondance entre les prescriptions médicales et les pancartes aux lits des malades du service clinique 3. Faire l’interrogatoire des patients (historique médicamenteux, automédication, observance et habitudes alimentaires) 4. Vérifier l’observance du traitement des patients hospitalisés. 5. Adaptation des doses selon l’état physiopathologique des patients 6. Gestion des interactions médicamenteuses 7. Éducation thérapeutique des malades 8. Développement de l’informatisation du dossier médical (DMI) 9. Notification des effets indésirables médicamenteux et établissement des enquêtes de pharmacovigilance 10. communication service – pharmacie - service 13. Gestion du stock au sein du service - la boite d’urgence - médicament du réfrigérateur 14. Assister aux staffs de bibliographie : et assurer des présentations ( annexe 2 ) 48 49
