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Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique
Université de Monastir
Faculté de Pharmacie de Monastir
Carnet de stage d’internat en
pharmacie hospitalière et clinique
6ème année pharmacie
Nom et prénom : Chaari Yasmine
Encadré par : Dr. R. S. Tabka
Service: service des maladies
infectieuses
CHU : Fattouma Bourguiba Monastir
Responsables du stage :

 Dr. R .S .Tabka chef de service de la pharmacie interne
Pr. Chakroun Mohamed chef de service des maladies infectieuses
Année universitaire 2019-2020
1
Remerciements
J’adresse mes salutations les plus respectueuses à Professeur
Chakroun . M Chef de service des maladies infectieuses et
spécialement au Dr.Toumi pour son encadrement et encouragement
tout au long de la période de stage .
A tous les Professeurs, Professeurs agrégés, assistants, résidents et
internes qui ont été aimables de m’accorder l’aide et l’assistance
dont j’avais besoin, et spécialement à résidente Rebeh Bogossa.
Je tiens à exprimer mes respects les plus distingués ainsi que mes
chaleureux remerciements et ma sincère gratitude à notre maître
de stage Dr .Tabka et à notre maitre assistante Ghedira pour leurs
conseils et encadrement .
Je tiens à remercier les résidents en pharmacologie et Pharmacie
clinque pour leur entière disponibilité et leurs conseils précieux.
Aussi à tout le personnel pharmaceutique et paramédical et à
toute personne qui n’a pas épargné d’effort pour m’aider durant
mon stage.
2
Liste des abréviations
γ-GT: Gamma glutamyl transpeptidase
ALAT: Alanine aminotransférase
ASAT: Aspartate aminotransférase
cp: comprimé
[CO2]: Concentration sanguine en dioxyde de carbone (sang artériel)
CRP: Protéine C réactive
CPEC : complément de prise en charge
DCI: Dénomination commerciale internationale
EP : embolie pulmonaire
elt: élément
GAD: Glycémie au doigt
G2P2A0: Grossesse; Parité; Avortement
GB : globules blancs
[HCO3-]: Concentration sanguine en bicarbonates (sang artériel)
HbA1c: Hémoglobine glyquée
Hb : hémoglobinge
HBPM: Héparine à bas poids moléculaire
HNF: Héparine non fractionnée
HD : hémodynamique
IM/IV: Intramusculaire/ Intraveineuse
IR : insuffisance rénale
inj: injection
j: jour
NFS: Numération de la formule sanguine
ORL: Oto-rhino-laryngologie
PA : paquet année
3
Pa : pression artérielle
PAL: Phosphatases alcalines
PaO2: Pression artérielle en oxygène
PNB/PNE/PNN: Polynucléaires basophiles/ éosinophiles/ neutrophiles
RAS: Rien à signaler
Réa : reanimation
SC: sous cutané
SO2: Saturation de l'hémoglobine en oxygène
T4/ TSH: Thyroxine/ Thyréostimuline
TDM: Tomodensitométrie
TIH: Thrombopénie induite à l'héparine
UGD : ulcère gastro duodénale
VDRL: Venereal disease research laboratory
VHB/VHC: Virus de l'hépatite B/C
VIH: Virus de l'immunodéficience humaine
VWN: Virus West Nile
4
Table des matières
o Partie A : les cas
cliniques……………………….……..6

Cas clinique N°1 : Leishmaniose viscérale

Cas clinique N°2: Candidèmie à candida parapsilosis

Cas clinique N°3 : Infection urinaire chez une personne âgé
o Partie B : Travaux personnels ………
1. Travaux au sein de la pharmacie
2. Mise en place de DJIN dans le service pilote des maladies
infectieuses du CHU-FB
3. Travaux au sein du service clinique
5
4. Annexe
Partie A :
Les cas
cliniques
6
7
Cas clinique n°1 : leishmaniose viscérale
Présentation du patient
-
Nom : M. H
Sexe : masculin
Age : 50 ans
Origine : Jammel
Profession : travail dans les forces de l’ordre
Date d’admission : 16/11/2019
Date de sortie : 31/12/2019
Hygiène de vie :
-
Marié père de 3 enfants
Vie en milieu urbain
Tabagique à 50 P/A sevré il y a 2 semaines
Pas de conduite à risque
Pas de notion de piqure d’insecte suspecte
Pas de contact avec les animaux
Pas de contage tuberculeux
Pas de consommation de lait crue
Pas de scarification ni de tatouage
Antécédents :
o
o
-
Médicaux
Diabète type 2 de découverte récente il y a 1 semaine (Hba1c = 7.5%)
Pas d’allergie médicamenteuse
Chirurgicaux :
RAS
Histoire de la maladie :

30 /11/2019
-
Apparition de frissons avec sueurs nocturne + asthénie + pâleur
Le patient consulte le dispensaire de Jammel qui s’oriente vers une angine et lui prescrit
amoxicilline (Clamoxyl ®) pris pendant 10 jours
non amélioration de la symptomatologie et l’AEG + amaigrissement important de 30kg
pendant 15jour
-
8
 15/12/2019
- Le patient consulte un médecin de libre pratique
- Prescription d’un bilan hématologique et hépatique objectivant une pancytopénie
Paramètre
Gb
Valeurs
1 600elt / mm3
VU
4 000-10 000elt/mm3
PNN
Monocytes
880 elt/ mm3
160 elt/ mm3
2 000- 7 000 elt / mm3
100-1000 elt/mm3
Hémoglobine
Plaquettes
10.3 g/dL
61 000 elt / L
12- 16 g/dL
150 000- 400 000 elt / L
 le patient a été admis au service d’hémato clinique pour suspicion d’hémopathie
maligne
 Un myélogramme fait a objectivé la présence de corps de leishmanies
9
16/ 11 /2019 : Admission du patient dans le service
Démarche thérapeutique :
1. Examen clinique :
Paramètre
Etat général
Examen
respiratoire
Taille
Poids
Valeur
180cm
90 kg
T°
Ta
FC
GSW *
38.5°
120mmHg / 70mmHg
104 bpm
15/15
FR
SaO2
20 cpm
97%
IMC =
27.8kg/m2
VU
IMC normale
[18.5-25]kg/m2
36.1°- 37.8 °
85mmHg / 135mmHg
60-100 bpm
Bon état de conscience
gravité
Evaluation
Patient en
surpoids
Patient fébrile
Normale
Tachycardie
pas de signe de
Eupnéique
10
Conjonctives Pales
Loge thyroïdiennes Libre
Pas d’ADP palpables
Etat buccale médiocre
Abdomen souple et dépressible
Examen
SMG à 3TD, mousse mobile à l’inspiration profonde
abdominal
2. Biologie (16/12/2019)
Tête et cou
Diagnostic non spécifique : pancytopénie (anémie, leuco-neutropénie, thrombopénie)
NFS
IONO
SANGUIN
+ BIOCH
Bilan
hépatique
BILAN
INFLAMM
ATOIRE
Paramètre
GB
Hb
PNN
Plaquettes
Natrémie
Valeur
1 500elt/ mm3
8 g/dL
700 elt/mm3
41 000 elt/mm3
124 mmol / L
Valeur usuelle
4 000- 10 000 elt /mm3
12-16 g/dL
1500-7500 elt/mm3
150000-400000elt/mm3
135-145 mmol /L
Interprétation
Leucopénie
Anémie
Neutropénie
Thrombopénie
Hyponatrémie
Kaliémie
Chlorémie
PAL
ASAT
ALAT
VS
CRP
4.7 mmol/L
93 mmol/L
132 UI /L
34UI / L
14 UI /L
38mm
100.5
3.5-4.5 mmol / L
95- 105 mmol /L
50-150 UI /L
5-45 UI /L
5-45UI/ L
<15
<6
Hyperkaliémie
Hypochlorémie
Bilan hepatique
normale
BILAN
Urée
RENALE Créatinine
4mmol/ L
72µmol/ L
11
3.5-6.5mmol/L
60-120µmol /L
Syndrome
inflammatoire
Fonction
rénale correcte
3. Diagnostique retenu :
Arguments en faveur :
- Endémicité de la
Tunisie
- Fièvre irrégulière
- Splénomégalie
- Pancytopénie
- Amaigrissement
Leishmaniose
viscérale
- confirmation
biologique de
présence de corps de
leishmanies
12
Rappel sur la pathologie : la leishmaniose viscérale
1. Epidémiologie dans le monde :
2. Physiopathologie :
13
-
-
-
Les leishmanies, parasites responsables des leishmanioses, sont transmises à l’homme par
la piqûre d’un insecte (le phlébotome).
Elles sont injectées au stade dit « promastigote » (possédant un flagelle) à l’hôte
mammifère, dont l’homme, à l’occasion d’une piqûre par la femelle phlébotome.
Dans le derme, ces leishmanies sont « avalées » par des macrophages et se transforment
en « amastigotes » (stade sans flagelle à développement intracellulaire strict).
Les cellules qui les hébergent peuvent ensuite se localiser dans différents tissus ou organes
et en fonction de facteurs propres à l’hôte et à l’espèce de leishmanie qui provoque les
symptômes de la maladie.
3. Symptômes
La leishmaniose viscérale, la forme la plus grave, se manifeste par de : la fièvre, de
l’anémie, un amaigrissement, un gonflement du foie et de la rate et des ganglions
lymphatiques. Elle est mortelle en l’absence de traitement.
4. Diagnostic :
Le diagnostic de certitude est affirmé par l'identification du parasite dans les tissus
humains (ou du chien).
 L'examen le plus simple et le plus rentable est actuellement le myélogramme (ponction
de moelle osseuse): l'analyse du frottis médullaire permet de révéler la présence des
parasites parfois associée à une réaction histiocytaire.
5. Traitement de la Leishmaniose viscérale en Tunisie
1er intention
Antimoniate de méglumine
2eme intention
Amphotéricine B liposomale
14
Traitement et déclaration :
1. Traitement prescrit :
-
contre-indication de la voie IM chez le patient qui présente une thrombopénie sévère
 le traitement par Amphotéricine B liposomale ( Ambisome ®) est retenu
2. problèmes chez le patient
1er problème
Situation DT2 de découverte récente sans traitement
Hba1c = 7.5%
Solution


Avis endocrinologie
dépistage des complications dégénératives du diabète
3. Prescription et conduite à tenir :
Admission
Surveillance
Bilan pré – thérapeutique
Déclaration obligatoire
Prescription :
AmphotéricineB liposomale dose
cumulative de 24mg/kg reparties sur J1
à J5 puis J 10
Enoxaparine4000UI 1inj/jr
4. Déclaration :
La leishmaniose viscérale est une maladie à déclaration obligatoire
La déclaration se fait sur une fiche spéciale envers la DSSB
15
Analyse pharmaceutique :
Médicament
Amphotéricine
B liposomale (
Ambisome ®)


Enoxaparine
4000UI
( Enoxa ®)
Posologie
administré
Prescrit à une
dose de 24mg /
kg
Dose totale de
2160mg
reparties sur J1 à
J5 puis J 10 en
administrant une
Dose de 350 mg
par dose /jour
Prescrit à une
dose de 4000 UI
1inj/jour pendant
toute la durée de
l’hospitalisation
Posologie usuelle

Voie
d’administration
En perfusion
intraveineuse
stricte sur une
durée
de 30 à 60
minutes
La dose
cumulative
recommandée est
de 18-24 mg/kg
en 6 perfusions:
une perfusion par
jour pendant 5
jours consécutifs
et une 6ème
perfusion le
10ème jour chez
l'enfant et le sujet
immunocompéte
nt.
 Posologie
correcte
1inj / jour
En SC
16
Indication
thérapeutique
Traitement des
leishmanioses
viscérales
en cas de
résistance
prouvée ou
probable aux
antimoniés.
ou de contreindication
En préventive
des
thrombophlébites
chez les sujets
alités
Pharmacovigilance
Médicament
Amphotéricine B
liposomale



Effets indésirables
Réactions survenant au cours de la
perfusion : frissons, fièvre
Affections hématologiques et du système
lymphatique
Myélémie
Peu fréquent : thrombocytopénie
Fréquence indéterminée : anémie
Conduite à tenir
Bilan pré therapeutique
Surveillance clinique des
réactions d'hypersensibilité
Contrôle NFS
Troubles du métabolisme et de la
nutrition
Très fréquent : hypokaliémie.
Fréquent : hyponatrémie, hypocalcémie,
hypomagnésémie, hyperglycémie.
 Affections du système nerveux
Fréquent : céphalées
 Affections cardiaques
Fréquent : tachycardie
 Affections gastro-intestinales
Très fréquent : nausées, vomissements.
 Affection hépatobiliaires
Fréquent : anomalies des tests
hépatiques, hyperbilirubinémie, élévation
des phosphatases alcalines.
 Affections du rein et des voies urinaires
Fréquent : élévation de la créatinine,
hausse de l'urée sanguine.
-
Contrôle Ionogramme
-
ASAT et ALAT avant le
début du traitement
-
Réaliser un dosage de
créatininémie et de
l’urémie
Intervention pharmaceutique

L’administration de la forme liposomale de l’amphotericine B ne suit pas un protocole
classique d’où la nécessité de l’élaboration d’une fiche explicative des modalités de
reconstitution, ainsi que d’administration du médicament
17
18
Evolution clinique et biologique et suivi pharmaceutique :
Date
J2
J4
J5
Etat
Fébrile à 38.5 °
Glycémie au doigt : 1.36 g / L
 J1 d’Amphotéricine B ( Ambisome® ) à une dose de 350mg
( retard administratif )
Conclusion
l


J2 de traitement
Bilan de suivi
Valeur
3
GB elt/mm
1400
Plt elt/mm3
29 000
Hb g/ dL
7.9
Na + mmol /L
120
+
K mmol/L
4.9
Cl - mmol/l
80
VU
4000-10000
150000-400000
13-17
135-145
3.5-4.5
95-105
Analyse
Leucopénie
Thrombopénie
Anémie
Hyponatrémie
Hyperkaliémie
Hypo
chlorémie

Recherche d’un terrain d’immunodépression
Bilan : Marqueurs tumoraux
Valeur
VU
CA 19-9
5.21UI/ml
37 UI/ml
considéré +
CA 125
33.23U/L
la valeur-seuil
est de 35 U/l.
ACE
1.9 ng/ml
normalité est
comprise entre
3 et 5 ng/ml.
PSA
0.2 ng/ml
+ si 0,6 ng/mL
Alpha FP
2.3 ng/10
- si inférieur à
10 ng/
J6
Bilan
Test rapide de détection de VIH : négatif
Sérologie VIH : négative
 J3: de traitement
 Bilan : Iono-sanguine
Valeur
VU
Na+
135119mmol/L
145mmol/L
K+
4.4mmol/L
3.54.5mmol/L
Cl 95-105mmol/L
85mmol/L
19
Interprétation
Bilan normale
Interprétation
Hyponatrémie
grave
Normale
Hypochlorémie
Idiopathie de
l’immunodépression
risque de
répercussion
neurologique
Correction par
5amp NaCl à la PSE
20 min
Date
J7
Etat


Conclusion
J4 de traitement par Amphotéricine B
Ionogramme de controle :
Valeur
VU
Créatinine 139
50-120
µmol/L
Clairance 49.9 ml /min
par
MDRD
Na +
125
135-145
(mmol/L)
K+
3.8
3.5-4.5
(mmol/L)
Cl –
93
95-105
(mmol/L)
Interprétation
IR modérée
Hyponatrémie
Normale
Hypo
chlorémie
NFS de controle
GB
Valeur
1 800 elt /mm3
Hémoglobine
5.81 g/dL
Plaquettes
18 000elt /mm3
VU
4000-10000
elt / mm3
12-16g/dL
150 000400 000
elt/mm3
interprétation
leucopénie
Anémie
sévère
Thrombopénie
 Réadmission le ( 25/12/ 19)
Examen à l’admission
Paramètre
GB elt /mm3
PNN elt/mm3
Hb
Valeur
2880
850
6.29 g/dL
VU
4000-10000
2 000-7500
12-16 g/dL
Interprétation
Leucopénie
Neutropénie
Anémie sévère
Plaquettes elt /mm3
21 600
150000 400000
Thrombopénie
20
Hyponatrémie
toujours en place
 3em correction
Sérum
physiologique
500 cc / jr reçu
sur 7h +
continuer la
restriction
hydrique
 Transfert du
patient au
service de
réa-poly pour
CPEC au
service de réa
poly
Paramètre
Créatinine
Clairance (MDRD)
Urée ( mmol/L )
Na + ( mmol/L)
K + (mmol/L)
T°
Date
J2 après
réadmission -
J6
Valeur
Valeur usuelle
127 µmol/l
50-120
55.4 ml/min
3.3-7
12.4
135-145
124
3.8
3.5-4.5
37
36.7-37.4
Interprétation
Insuffisance rénale
modérée
Hyperurémie
Hyponatrémie
Normale
Apyrétique
Etat
Patient ayant reçu 5 doses d’amphotéricine B : J1  J5
PEC de l’anémie


J10 : dernière dose d’ amphotéricineB
amélioration biologique :
Paramètre
Créatinine
(µmol/L )
Na+ (mmol/L)
Valeur VU
99
50-120
Intérprétation
Fonction rénale correcte
130
135-145
Hyponatrémie
GB( elt /mm3 )
2 440
4 000-10
000
Leucopénie
Hb (g/dL)
7.8
12-16
Plaquettes (elt
/mm3)
80 800 150 000400000
Anémie
(qui s’améliore )
Thrombopénie
21
Conclusion
-Indication à une
transfusion de
sang phénotypé :
- Chaque culot
globulaire à passer
sur 6h
- si désaturation/
dyspnée on
administre 2
ampoule de
furosémide
Patient stable
sur le plan HD
mis sortant le
jour suivant
Conclusion
Evolution à la sortie


Patient apyrétique
Stable sur le plan hémodynamique respiratoire et neurologique
 Marqueurs tumoraux ( -)
 Test rapide de détection de VIH ( - )
 Sérologie VIH ( -)
 Patient sortant ce jour 31/30/2019
Conseils
-
Rendez- vous dans un mois pour le suivi de son diabète dans le service d’endocrinologie
Date
Superviseur
22
Signature
Cas clinique n° 2 : Candidémie à Candida parapsilosis
Présentation du malade :
-
Nom : BS Kamel
Age : 61 ans
Sexe : masculin
Travail : chômeur
Origine : Moknine
Date d’admission : 21/11/2019
Date de sortie : 6/12/2019
Antécédents :
-
Suivi depuis, l’âge de 18ans pour un trouble scizoaffectif type bipolaire nécessitant
l’hospitalisation à plusieurs reprises pour décompensation délirantes et maniaques
Antécédents d’UGD
Hygiène de vie :
-
Vie en Milieu urbain
Marié
Tabagique 200 PA sevré depuis 2 mois
Chômeur
Niveau scolaire bac
Pas d’alcoolisme
Possède une prise en charge CNAM
Motif d’hospitalisation
Transféré du service REA pour CPEC d’une candidémie à candida parapsilosis
Histoire de la Maladie
-
-
L’Histoire remonte au 25/09/2019 date correspondant à sa dernière hospitalisation en
psychiatrie où le patient a présenté une IRA et une EP a été suspectée.
Un angio TDM a été faite montrant l’absence de signes en faveur d’EP avec des poumons
emphysémateux
Devant la polypnée à 98cpm, le balancement thoraco - abdominal , la SO2 à 80% sous
15L d’O2, les crépitants à l’auscultation , les images alvéolo-interstitielles bilatérales à la
radiothorax
 le diagnostic d’une pneumopathie à H.influenzea compliqué de SDRA et d’un EDC
septique a été retenu
le patient a été transféré en réanimation intubé, ventilé et mis sous ceftazidime ,
amikacine puis sous cefotaxime à des doses non précisé
23
-
le 20/10/19 le patient a présenté un EDC septique nécessitant le recours à la ventilation
mécanique et mis sous noradrénaline avec prescriptions d’ Imipenème - Cilastatine
pendant 10 jours et Amikacine pendant 3 jour
-
le 24 /10/19 les HC sont parvenues positives à candida parapsilosis d’où le patient a été
mis sous Fluconazole 400mg/ jr ( actuellement j27 )
-
le 8/11/2019 le patient a été extubé et un relais par masque venturi a été fait
-
devant la stabilisation de état HD et respiratoire et son sevrage de l’O2 le 14/11/19 avec
une SaO2 correcte à l’air ambiant le patient nous a été transféré pour CPEC
Démarche thérapeutique
-
1. examen clinique
 examen tête et cou :
conjonctives pales
LTL
Pas d’adénopathies palpables
Patient édenté, hygiène buccale déficiente
 Examen cardio pulmonaire :
TA : 98/50
SaO2 : 94%
FC = 96 bpm
FR = 18cpm
 Examen abdominale :
Abdomen souple et dépressible
Pas de VGM
Le reste de l’examen est sans particularité
2. Biologie :
NFS
paramètre
GB
Valeur
3800 elt / mm3
Hb
VGM
6.7 g/ dL
87.4 fL
VU
4000-10000 elt /
mm3
12-16 g / dL
76-100 fL
TCMH
32 pg/dl
27-33 pg/dl
24
Intérprétation
Leucopénie
Anémie
normochrome
normocytaire
GDS :
Paramètre
pH
Valeur
7.4
VU
paCO2
HCO3- mmol/L
SaO2
4.49 KPa
21
97 %
22-26
Paramètre
Ureé (mmol / L )
Creat
Valeur
6.9
57
VU
3.3-7
50-110
Na + (mmol / L )
K +(mmol / L )
Cl - (mmol / L )
Protides (g /L )
CRP mg/L
130
4.2
94
62
30
135-145
3.5-4.5
95-105
50-65
>6
Interprétation
Normale
Biochimie
Interprétation
Normale
Fonction rénale
normale
Normale
Normale
Normale
Normale
Syndrome
inflammatoire
Hemoculture
HC = + à candida parapsilosis
3. Diagnostic final :
-
 Devant ce tableau le diagnostic retenu est d’une candidémie à
candida parapsilosis dont on retient comme facteur de risque :
le séjour prolongé en unité de soins intensifs ( réanimation )
l’antibiothérapie à large spectre
le recours à la ventilation invasive
25
Rappel sur la pathologie :
-
Candida parapsilosis
C'est le 2èm Candida responsable de septicémie après C. albicans.
Mode de contamination : par la peau ( pose de cathéter, injections intraveineuses,
chirurgie ).
Cette levure est à l'origine d'infections cutanées ( intertrigo ),d'onyxis ( essentiellement
des ongles des pieds ) sans périonyxis associé; il s'agit d'onychomycose latérodistale.
Cette levure provoque chez l'immunodéprimé des septicémies et des infections
viscérales.
Traitement et déclaration
1. Problèmes chez ce patient
1er problème :
Une anémie normovhrome
normocytaire + leucopénie
Solution
-
Compléter par une NFS + Retic +
ferritinémie
2. Instauration du traitement :
obtention de l’antifongigramme :
candida parapsilosis sensible au Fluconazole , actuellement à J27
conduite proposée : continuer jusqu’à négativation des HC
Prescription :
Fluconazole 400mg /jr
Mopral 40mg / jr
Enoxaparine4000UI 1inj/ jour
26
intervention pharmaceutique
 Revoir la sensibilité :
-
Le patient a reçu 28 jours de Fluconazole 400mg / jr avec persistance d’une HC (+)
les résultats de l’antifongigramme sont à interpréter en fonction du contexte clinique
le traitement par Fluconazole semble inefficace
l’intervention auprès du médecin traitant consiste à remplacer le Fluconazole par un
autre antifongique triazolé : le Voriconazole ( VFend ®)
Changement de traitement approuvé par le médecin  Intervention accepté
27
-
Prévoir 14 jour de Voriconazole à partir de la date de négativation de l’HC
Precription :
Voriconazole cp 400mg * 2/jr le 1er jour puis
200mg*2/ jr
Mopral 40mg 1inj/jour
Enoxa4000UI 1inj/jr
Analyse pharmaceutique
Médicament
Posologie
Posologie
usuelle
Voriconazole
(VFend ®)
400mg *2 / jr puis
200mg*2 par jour
Remarque : la durée
du traitement doit être
la plus courte possible
en fonction de la
réponse clinique et
mycologique observée
chez le patient
Omeprazole
(Mopral ®
40mg )
Enoxaparine
4000 UI (
Enoxa ®)
40 mg/jr
400mg*2/jr
Dose de charge
(pendant les
premières 24
heures)
puis 200mg*2
par jour Dose
d’entretien
(après les
premières 24
heures)
 Posologie
respecté
20 à 40 mg /jour
4000UI 1inj/ jr
1inj/ jour
 posologie
respecté
28
Voie
d’administr
ation
Orale
Indication
thérapeutique
IV
prévention de récidive
d’UGD
SC
prévention des risques
thrombo- emboliques
chez les patients alités
pour une affection
médicale aiguë
Traitement des
candidémies chez les
patients non
neutropéniques.
Pharmacovigilance
Médicament
Voriconazole

Effet indésirable
atteintes visuelles
-

hypoglycémie, hypokaliémie,
hyponatrémie
Conduite à tenir
transitoires et totalement
réversibles
examen ophtalmologique
en cours de traitement
-
contrôle de la glycémie au
doigt
-
NFS de contrôle


Agranulocytose
Neutropénie fébrile

Neutropénie
Thrombocytopénie

Pancytopénie
Intéraction médicamenteuse
Médicaments
Voriconazole orale +
Oméprazole (40 mg une
fois par jour)*
[inhibiteur du CYP2C19 ;
substrat du CYP2C19 et du
CYP3A4]
Mécanisme
Oméprazole Cmax 116 %
Oméprazole ASC 280 %
Voriconazole Cmax 15 %
41 %
D’autres inhibiteurs de la
pompe à protons, substrats du
CYP2C19, peuvent également
être inhibés par le voriconazole
et ce qui peut entraîner des
augmentations des
concentrations plasmatiques de
ces médicaments.
29
Solution
Aucune adaptation de la
posologie du Voriconazole
n’est recommandée.
Lorsqu’un traitement par
voriconazole est initié chez
un patient recevant déjà de
l’oméprazole à des doses de
40 mg ou plus
 il est recommandé
de diviser par deux la
dose d’oméprazole.
Suivi et évolution de la maladie
Date
(22 /11/2019)
- J1 de
traitement
400mg*
2/jr
(25/11/2019)
- J4 du
traitement
200mg*2/jr
(26/11/2019)
- J5 de
traitement
Evolution
-
Biologie
Valeur
7 830
VU
Interprétation
4000Normale
10000
150000- Normale
400 000
GB
(elt/mm3)
Plaquettes 494 000
(elt /
mm3)
CRP
57
<6
Sundrome
(mg/L )
inflammatoire
Hb (g/dL) 8.48
12-16
Anémie
- Réalisation d’une HC sur M.sabouraud
- L’HC : revient négative
Conduite à tenir
- Pas d’indication
de transfusion
-
-
(29/11/2019)
-
(2/12/20)
- J11 de
traitement
-
Examen ophtalmo à la recherche d’une
endophtalmie
BEG , apyrétique , stable sur le plan HD resp et
neurologique
Le traitement par Voriconazole est
hypoglycémiant
Bon état général et stable sur le plan HD,
respiratoire et neurologique
Biologie de contrôle
Paramètre
Valeur
3)
GB (elt/mm
7 200
VU
4 00010 000
Neutrophile
( elt/mm3)
Hb (g/dL)
Plaquettes (
elt/mm3)
4 700
1500Normale
7000
12-16
Anémie
150000- Normale
400000
CRP g/L
25
8.49
423000
<6
30
Interprétation
Normale
Léger
Syndrome
inflammatoire
-
comptabiliser
15jr de
traitement à
partir de la date
du prélèvement
de l’HC
Examen
ophtalmologique
normale
ETT : normale
Solution :
contrôle de la
glycémie au
doigt
(6/12/ 19)
- J 14 HC( - ) -
Date
Patient apyrétique
Stable sur le plan HD respiratoire et neurologique
Superviseur
31
Patient sortant ce
jour
Signature
Cas clinique n°3 : Infection urinaire chez un sujet âgé
Présentation du patient
-
Nom et prénom : Z.A
Age : 75 ans
Origine : Moknine
Profession : femme au foyer
Sexe : féminin
Date d’admission : 8/2/20
Date de sortie 17/2/20
Antécédents :
 Médicaux :
- Dyslipidémie depuis 2010 mal suivi
- Dysthyroïdie depuis 2017 mal suivi
- pas d’HTA
- Pas de diabète
- Pas d’allergie médicamenteuse

Chirurgicaux :
- Pas d’acte chirurgicaux

Gynéco- obstétrique :
- G15P10A5
Hygiène de vie :
-
Pas de comptage TBC dans l’entourage
Pas de scarification ni tatou
Notion de consommation de produits laitiers non pasteurisés
Contact avec les animaux
Histoire de la maladie
L’HDM remonte au
 3/1/20 :
- installation de signes urinaires à type de brulures mictionnelles dysurie et
pollakiurie
- La patiente consulte les urgences de Moknine : ECBU + écho-rénale objectivant
une IU
- patiente adressé vers le service d’urologie de Monastir
- elle a été mise sous ATB en IV non précisé et mise sortante sous Ciprofloxacine
500mg 1cp x 2 pris pendant 14 jour
32
 une légère amélioration
- devant l’aggravation des symptômes elle reconsulte les urgences de Monastir ou
l’ECBU montre une K.pneumoniae BLSE sensible au fosfomycine
- La patiente a été mise sous fosfomycine- trométamol ( Monuril®) sachet 1 seule
prise avec ECBU de contrôle dans les 48H
 L’ECBU montre
Paramètre
Valeur
VU
Interprétation
3
3
160 / mm
< 10/ mm
L’ECBU
Leucocytes
confirme
10/ mm3
<1 / mm3
Hematies
l’infection
( + ) à Klebsiella
Culture
urinaire à K.P
pneumoniae
 D’où la patiente nous a été adressée pour complément de prise en charge
Motif d’hospitalisation :
-
IU à Klebsiella pneumoniae
Démarche thérapeutique :
1. Examen clinique :
Examen tête
et cou
Cardiopulmonaire
Examen
abdominopelvien
Examen
Membre
inférieur
Paramètre
Valeur
VU
T°
37.4 ° C
36.1-37.8
GAD
0.98 g/ L
1.1g/L
Conjonctives normo colorées
LTL
Gorge propre
Mauvaise hygiène bucco-dentaire
Ta
130 / 80
140/90
mmHg
mmHg
Abdomen souple et dépressible
Sensibilité diffuse surtout au niveau de l’hypogastre
Giardano + des 2 cotés
- Homens( -)
- Onychomychoses ( - )
- Fissues talonnières( - )
33
Interprétation
Apyrétique
Normale
2. Biologie : ( 8/2 /20) le jour de l’admission
Paramètre
Valeur
VU
4.2
<6
CRP mg/L
Créatinine
Clairance (
MDRD)
Urée
122µmol/L
40ml /min
53-120 µmol/L
Interprétation
Pas de syndrome
inflammatoire
IR rénale modérée
7.8mmol/l
3.3-7 mmol/L
Hyperurémie
Paramètre
GB
Ht
VGM fl
CCMH g/dl
Plaquettes
Na+ (mmol/L)
K+ mmol/L(
Cl- mmol/L
Valeur
7 030elt / mm3
42.39%
93.32
32.67
240 200
140
4.5
102
VU
4 000-10 000
39-49%
80-100
27-33
150 000-400000
136-145 mmol/L
3.5-4.5 mmol/L
95-105 mmol/L
Interprétation
Bilan
hématologique sans
anomalie
Ionogramme
normale
3. Discussion diagnostique :
Infection urinaire chez un sujet âgé sans
signe de gravité
-
L’âge > 65 ans
Vitesse de marche lente /
faiblesse / activité physique
réduite )
PNA :
Cystite :
-les signes urinaires
- l’absence de fièvre
- la vessie neurologique et
les faits urinaires
Devant ce tableau brulures
mictionnelles , dysurie ,
pollakiurie et douleurs lombaires
on évoque :
- sensibilité hypogastrique
34
-
-
Signes urinaires
Douleurs
lombaires +
Giardano
Pas de fièvre
Pas de SIB
 le diagnostic retenu était d’une cystite aigue à BLSE
 remarque :
 Les FDR d’une BLSE :
- Antibiothérapie dans les 3 mois
- Hospitalisation dans les 6 mois
 Les FDR d’une acquisition d’une souche résistante au FQ :
- Age 50 ans
- Antibiotique dans les 3 à 6mois
- Hospitalisation récente
- Exposition aux Fluoroquinlones
4. Conduite à tenir :
-
Admission
Bilan : NFS / urée / creat / iono / CRP
Préscription
Amikacine 1g/ jour pendant 5 jour
Enoxaparine4000UI 1inj /jour
Réhydratation au sérum physiologique 500cc *3 /jour
Intervention pharmaceutique :
-
L’amikacine est un médicament nephrotoxique qui nécessite une adaptation
posologique en cas d’une IR
La patiente a une Cl = 40 / L (30< >59 ) il s’agit d’une insuffisance rénale modérée
Proposition d’un protocole d’adaptation posologique au médecin traitant selon les
recommandations suivante
35
Tableau de l’adaptation :
Clairance de la créatinine ( ml/min )
90-60
60-40
40-20
RCP
Délai entre deux injections
24h
36h
48h
Analyse pharmaceutique :
Médicament
Posologie
Posologie usuelle
Amikacine 1g (
Amiklin)
1g toutes les 48h
une dose de 7,5
mg/kg toutes les 48h
 Posologie
respectée
Enoxaparine
4000UI
1inj/jour
1inj/jour
 Posologie
respectée
36
Indication
thérapeutique
En monothérapie,
elles sont limitées aux
infections à bacille
Gram négatif définis
comme sensibles,
notamment dans leurs
manifestations rénales
et urologiques.
Prévention des risques
thromboemboliques
chez les patients alités
Evolution de la maladie :
Jour
J1
Etat
Patiente apyrétique
prise de la 1er prise d’Amikacine
2eme dose avant adaptation
ECBU de contrôle
Leucocytes 12/
< 10/
3
mm
mm3
Hématies
0/mm3
<1 /
mm3
Culture
(-)
J2
3eme prise d’Amikacine
4eme
prise d’Amikacine
5eme et dernière prise d’Amikacine
J4
J6
J8
Conclusion
Négativation de
l’ECBU
ECBU ( -)
Patiente mise
sortante
Conseils et éducation thérapeutique :
-
Orientation vers le service d’endocrinologie pour la prise en charge de son
hyperthyroïdie et sa dyslipidémie
-
Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j)
Mictions non retenues
S’essuyer d’avant en arrière
Date
Superviseur
37
Signature
Partie B :
Les
Travaux
personnels
38
1.
Travaux au sein du service de
Pharmacie
a. Responsabilités
1. Assurer quotidiennement la validation des ordonnances en provenance du
1er et 2ème service (maladie infectieuses et ophtalmologie )
2. Assurer la dispensation élaborée au sein du service : DJIN
3. Assurer les astreintes de façon périodique au sein de la pharmacie
interne, et externe avec un autre agent du service (Préparateur en
pharmacie)
4. Assister au staff pharmaceutique
5. Réaliser l'inventaire annuel
b. Validation pharmaceutique




J'ai assuré la validation des ordonnances journalières individuelles en binôme pour le
service des M. infectieuses
La validation se fait à partir du DMI :
Vérification des posologies et de la durée de traitement
Détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses et contres indications.
- Certains médicaments nécessitent des renseignements supplémentaires :
la plupart des antibiotiques : Invanz , Targocide , Amiklin , et les nouveaux antifongiques : nécessite un antibiogramme ainsi qu’une lettre explicative du médecin
prescripteur et de son sénior
les HBPM nécessitent des renseignements clinique : le poids et la clairance et l'âge.
- Quelques exemples d’ordonnance où on a trouvé des problèmes :
39
Intervention 1 :
Patiente K.A âgée de 25 ans, est admise au service des maladies infectieuses
pour complément de prise en charge d'un abcès musculaire à la suite de la
vaccination par BCG, elle rapporte la notion d'intolérance digestive lors de la
prise d'Augmentin® par voie oral avant son hospitalisation. Au cours de son
hospitalisation, elle a été mise sous Augmentin® 1g x 3/ jour et Bactall®500mg:
1cp x 2/ jour, j'ai proposé aux médecins d'ajouter un inhibiteur de pompe à
proton, tel que mopral®20 mg, 1 gélule par jour le matin à jeun.
Intervention 2 :
Patiente J.R âgée de 57 ans, aux antécédents: épileptiques sous dépakine®, est
admise au service des maladies infectieuses pour prise en charge d'une
tuberculose ganglionnaire qui nécessite l'utilisation d'Akurit® pendant 6 mois.
J'ai signalé aux médecins le risque d'interaction médicamenteuse entre la
rifampicine et l'acide valproïque. En effet, la rifampicine, inducteur
enzymatique, augmente le métabolisme de l'acide valproïque ce qui diminue son
efficacité d'où le risque de crise convulsive est majoré.
Intervention 3 :
Patiente L.K âgée de 62 ans, ayant un poids de 113 Kg, consulte au service des maladies
infectieuses pour complément de prise en charge d'une dermo-hypodermite du membre
inférieur gauche. Le médecin l'a mis sous Enoxa® 8000 UI: 1 injection/ jour pour prévenir la
survenue d'un accident thromboembolique. J’ai proposé de substituer par Enoxa® 6000UI vu
son poids > 100 Kg.
40
c. Les astreintes
-
-
J'ai assuré des astreintes au sein du guichet de la pharmacie interne, de 14h à 19h det
de la pharmacie externe de 13:30 à 16h :30 de façon périodique, avec l’agent de garde.
J’ai alors validé et dispensé les ordonnances des malades hospitalisés et externes
Notre tâche était surtout de dispenser les médicaments et les dispositifs médicaux
urgents aux patients hospitalisés tout en assurant la validation pharmaceutique des
prescriptions médicales.
Ces gardes ont été très bénéfiques pour ma formation : J'ai pu mettre en pratique mes
connaissances scientifiques et apprendre à engager ma responsabilité en tant que
pharmacienne. Par ailleurs, en cas de doute ou d'incapacité à prendre une décision face
à une situation délicate, j'ai pu compter sur l'aide des pharmaciens séniors qui étaient
tout le temps disponibles.
d. Les staff pharmaceutique
-
A raison d’une fois par semaine
J'ai participé à la présentation d'un exposé au staff pharmaceutique traitant : des
nouveaux antifongiques
( voir annexe 1 )
41
e. Inventaire annuel
-
-
À la fin du mois de décembre 2019, nous avons participé au déroulement de
l’inventaire annuel (comptage des médicaments dans le dépôt central, le dépôt des
spécialités).
Nous avons effectué un comptage des médicaments par famille tout en vérifiant les
dates de péremption, la révision des quantités trouvées par rapport à celles existantes
dans le stock informatisé (Logiciel STKMED) et la mise à jour des étiquettes des
étagères sur lesquelles sont rangés les médicaments puis on a fait un inventaire à
l’aveugle.
42
2.
Mise en place de
la DJIN dans le
service pilote
des maladies
infectieuses du
CHU-FB
43
MISE EN PLACE DE LA DISPENSATION
JOURNALIERE INDIVIDUELLE NOMINATIVE (DJIN)
DANS UN SERVICE PILOTE AU CHU FATTOUMA
BOURGUIBA DE MONASTIR (LE SERVICE DES
MALADIES INFECTIEUSES)
JAMLI Sirine a, HAMMAMI Zeineb a, CHABAANE Yasmine
a
ZOUARI Nadine a CHAARI Yasmine a Donia Ghedira a,
Raoudha Tabka Stambouli a
a
Service de pharmacie, CHU Fattouma Bourguiba
de Monastir
INTRODUCTION :
- Etat actuel CHU Fattouma Bourguiba de Monastir :
l’approvisionnement des services cliniques en
médicaments s’effectue selon le modèle de dispensation
nominative globale (DNG).
- Informatisation de la prescription à l’hôpital (le Dossier
Médical Informatisé, DMI) : depuis 2017 (deux services
cliniques)
- Généralisation de l’informatisation à tous les services
cliniques : depuis fin 2019
- Toutefois : la dispensation aux services cliniques
continue à se faire selon le modèle DNG, faute de
moyens humains et financiers.
OBJECTIF :
Nous, les cinq internes affectés au service des maladies
infectieuses, avons entrepris l’instauration de la Dispensation
Journalière Individuelle Nominative (DJIN) au sein de ce
service clinique.
MATERIELS ET METHODES :
44
 Ressources humaines : Cinq internes en pharmacie et un
technicien
 Ressources matérielles :
- STKMED® : l’application STKMED® (rubrique Dossier
Médical Informatisé) est consultée régulièrement afin de
pouvoir répondre à temps aux demandes de
médicaments parvenant à notre service : nouvelle
prescription, prolongation de traitement, changement ou
arrêt de traitement.
- Boites en cartons : portant le nom et numéro du lit sur chaque
boite
 Méthodologie de travail :
- Le stock en médicament préexistant dans le service clinique
a été récupéré au préalable afin d’assurer le bon
déroulement de la DJIN.
- Répartition des tâches selon un organigramme élaboré en
concertation :
 la commande du service des maladies infectieuses est
préparée à l’avance par le technicien selon la DNG en se
basant sur la base de données STKMED.
 La prescription de chaque patient est ensuite validée par
l’interne : ce dernier étant affecté au service, il est
parfaitement au courant des mises à jour du traitement.
Les médicaments sont ensuite répartis dans les boites.
 L’infirmière passe ensuite récupérer la commande, sous
forme de boites individuelles nominatives.
45
RESULTATS ET DISCUSSION :
- DMI : une des composantes d'un système d'information en réseaux.
Il concerne l'élaboration des suivis de diagnostic, les traitements et les
échanges écrits entre les professionnels de santé. Il est donc constitué
d'informations administratives et médicales nominatives qui forment une
base de données dans le sens où il s'agit d'un "recueil d'œuvres, de données,
ou d'autres éléments indépendants, disposés de manière systématique ou
méthodique et individuellement accessibles par des moyens électroniques ou
par tout autre moyen".
- Le modèle DGN actuellement applicable dans notre service de pharmacie a
ses avantages, mais aussi inconvénients :

- Ne nécessite pas beaucoup de moyens,
humains et logistiques
 simple à mettre en œuvre
(préparation de caisses en vrac)

- la validation de la prescription médicale ne se fait
pas au fur et à mesure de la dispensation 
iatrogénies médicamenteuses
- Le dispatching du contenu de la caisse par le
personnel
infirmier
:
source
d’erreurs
médicamenteuses et d’administration
- Sur-stockage des médicaments dans les services
cliniques  source de gaspillage, usage irrationnel et
détourné de médicaments
- DJIN : acte pharmaceutique qui consiste, sur la base d'une prescription
médicale individuelle analysée par le pharmacien, à préparer les doses de
médicament, prise par prise, pour chacun des patients, en identifiant celui
auquel elles seront administrées, puis à les délivrer à l'unité de soins en
renseignant sur les modalités de prise de ces médicaments le cas échéant.
- Journalière : soit chaque jour, par patient, et ce pour les différentes heures
d’administrations de la journée
46

-Sécurise au mieux

la dispensation et l’administration : -Nécessite
beaucoup
de
moyens,
diminution des risques iatrogénes
humains, et logistiques
- Gain de temps pour les infirmiers
- Réclame beaucoup de temps
- Economie en matière de médicaments
- Nécessite un personnel qualifié pour
 Pas de sur-stockage, moins (voire pas) de périmés dans les
la validation : pharmacien
services de soins
- Validation de la prescription au fur et à mesure
-Améliore la communication entre différents personnels de santé
(médecins-pharmaciens, pharmacien-infirmier).
- Valorise la place du pharmacien au sein du service clinique
-Moyen efficace de rationaliser les pratiques professionnelles
autours du médicament et améliorer la PEC thérapeutique du
Patient
Les rôles clefs sont : le pharmacien responsable de la mise en
place de la DN, un préparateur (ou le cadre de santé de la
pharmacie), un prescripteur et les soignants.
Conclusion :
- L’instauration de la DJIN au service des maladies
infectieuses dans notre CHU était une expérience très
bien réussie.
- On a pu minimiser énormément le sur-stockage des
médicaments : gain économique
- Cette expérience sera relayée par les prochains internes
et l’expérience sera généralisée dans d’autres services de
l’hôpital.
- Il est primordial de concevoir la mise en place de la DJIN
vue les avantages qu’elle présente. Il s’agit d’un projet
complexe, faisant intervenir une multitude d’acteurs et
qui induit un changement des pratiques professionnelles
et organisationnelles. Disposer d’une culture de conduite
de projet et de conduite du changement sera
indispensable pour une meilleure acceptabilité.
47
3.
Travaux au sein du service
clinique
1. Assister au staff et à la visite tous les jours
2. Vérification de la correspondance entre les prescriptions médicales et les pancartes aux lits
des malades du service clinique
3. Faire l’interrogatoire des patients (historique médicamenteux, automédication, observance
et habitudes alimentaires)
4. Vérifier l’observance du traitement des patients hospitalisés.
5. Adaptation des doses selon l’état physiopathologique des patients
6. Gestion des interactions médicamenteuses
7. Éducation thérapeutique des malades
8. Développement de l’informatisation du dossier médical (DMI)
9. Notification des effets indésirables médicamenteux et établissement des enquêtes de
pharmacovigilance
10. communication service – pharmacie - service
13. Gestion du stock au sein du service
- la boite d’urgence
- médicament du réfrigérateur
14. Assister aux staffs de bibliographie : et assurer des présentations ( annexe 2 )
48
49
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